Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А. П. РОМОДАНОВА

УДК: 616.831-001

ТРАВМАТИЧНІ УРАЖЕННЯ СТОВБУРА

ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ШАМАЄВ ОЛЕКСІЙ МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, на кафедрі нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії, Заслужений діяч науки і техніки України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра неврології і нейрохірургії післядипломної освіти, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться 3 жовтня 2006 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (04050 м. Київ, вул.Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано 1 вересня 2006 року

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Чеботарьова Л.Л.



АНОТАЦІЯ

Шамаєв О.М. „Травматичні ураження стовбура головного мозку”. -- Рукопис. травма черепний хірургічний мозок

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації лікувальної тактики, визначенню показів та проти показів до хірургічних втручань та прогнозуванню наслідків ураження стовбура мозку при важкій ЧМТ на основі дослідження їх клінічних проявів та структурних особливостей.

За даними клінічних спостережень та морфологічних досліджень 115 випадків травматичного ушкодження стовбурових відділів мозку було встановлено характерні особливості клінічних проявів первинних (81) та вторинних (34) уражень. Методом клініко-статистичного аналізу було визначено частоту, вираженість та сполучення симптомів порушення життєво важливих функцій у співставленні з локалізацією вогнища у стовбурі мозку, морфологією та строком виникнення цих уражень (первинністю чи вторинністю). Встановлення взаємозалежності між рівнем та ушкодженням різних відділів стовбура мозку, динамікою та сполученням важких функціональних порушень дозволило прогнозувати подальший перебіг захворювання та визначити діагностичні стандарти та алгоритми профілактичних та лікувальних заходів.

Ключові слова: ЧМТ, стовбур головного мозку, первинні та вторинні ураження, діагностика, лікування, прогноз, профілактика.



АННОТАЦИЯ

Шамаев А.М. „Травматические поражения ствола головного мозга”. -- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации лечебной тактики, определению показаний и противопоказаний к оперативному лечению и прогнозирования последствий повреждений ствола мозга при тяжелой черепно-мозговой травме на основе исследования их клинических проявлений и структурных особенностей.

На основании результатов всестороннего комплексного клинического обследования 115 случаев тяжелой ЧМТ и морфологических исследований 95 из них, окончившихся летально, были изучены характерные особенности и динамика клинических проявлений травматических повреждений ствола головного мозга в сопоставлении с их морфологическими изменениями.

Из общего числа 115 наблюдений в 81 случае были диагностированы первичные (67 очаговых и 14 диффузных аксональных) и в 34 вторичные повреждения стволовых отделов мозга. Установлено что изолированные травматические повреждения ствола, как первичные, так и вторичные чаще всего располагаются в среднем мозге и мосте, так же как и сочетанные. Повреждения продолговатого мозга, как изолированные, так и в сочетании с вышележащими отделами ствола встречаются значительно реже (21%) и наблюдаются только в случаях первичных их поражений.

Методом клинико-статистического анализа были установлены частота, выраженность и сочетание симптомов нарушений жизненно важных функций ствола мозга в сопоставлении с локализацией, морфологией и сроком (первичностью или вторичностью) возникновения этих поражений. Показано, что при первичных очаговых повреждениях ствола летальный исход чаще всего наступал в промежуток от 1 часа до 3 суток с момента поступления в стационар, при диффузных аксональных -- от 1 до 14 суток. Явления вторичного геморрагического пропитывания структур ствола при первичных его ушибах чаще всего (89%) возникали в промежуток от 7 часов до 6 суток.

Установление взаимозависимости между уровнями поражения разных отделов ствола, динамикой и сочетаниями тяжелых функциональных нарушений позволило прогнозировать дальнейшее течение заболевания и определить диагностические стандарты и алгоритмы профилактических и лечебных мероприятий.

Установлен четкий параллелизм между сердечно-сосудистыми и респираторными нарушениями в остром периоде стволовых поражений и их локализацией в дорзальных отделах продолговатого мозга и дне водопровода.

Показатель послеоперационной летальности больных с первичными повреждениями ствола составил 90,9%, а при вторичных -- 62,5%. Средняя послеоперационная летальность составила 82,4% и независимо от характера оперативного вмешательства её показатель в 1,45 раза (р=0,006) выше при первичных поражениях ствола.

При консервативном лечении показатель послеоперационной летальности в случаях первичных повреждений ствола составил 90,3%, а при вторичных -- 60%.

Подтверждено соматическое проявление вторичных травматических поражений ствола головного мозга в виде возникновения кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца. Определен более благоприятный прогноз при поражении среднего мозга в сравнении с мостом и продолговатым мозгом, а также при вторичных травматических повреждениях в сопоставлении с первичными.

Выяснено неблагоприятное прогностическое значение распространения первичного травматического очага вследствие геморрагического пропитывания окружающих нейрональных структур. Выяснены патогенетические механизмы возникновения и развития вторичных поражений ствола мозга при тяжелой ЧМТ, их источники и локализация в среднем мозге и передних отделах моста. Обоснованы профилактические мероприятия по предупреждению этого поражения.

Ключевые слова: ЧМТ, ствол головного мозга, первичные и вторичные поражения, диагностика, лечение, прогноз, профилактика.



SUMMARY

Shamayev O.M. “The traumatic defeats of barrel of cerebrum” -- Manuscript.

Dissertation on the receipt of scientific degree of candidate of medical sciences after speciality 14.01.05 -- neurosurgery. Institute of neurosurgery named after A.P.Romodanov, Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev, 2006.

Dissertation is devoted the problem of optimization of medical tactic, to determination of indications and contraindications to surgical interferences and to prognostication of consequences of defeats of barrel of brain at heavy cerebral traumatism jn the basis of research of their clinical displays and structural features.

115 cases of primary (81) and second (34) traumatic defeats of departments of researches characteristic features of clinical displays of these defeats. By the method of clinic-statistical analysis frequency, expressiveness and connection of symptoms lesion of vitally importand functions of barrel of brain, was certain in comparison with localization, morphology and term (by priority or secondary) of origin of these defeats.

Establishment of interdependence between the levels of defeat of different departments of barrel, dynamics and connection of heavy functional violations allows forecasting subsequent motion of disease and defining diagnostic standards and algorithms of prophylactic and medical measures.

Key words: craniocerebral injury, brainstem, primary and secondary lesions, diagnostics, treatment, prognosis, preventive measures.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невпинно зростаюча технізація суспільства, значне прискорення темпу життя, розширення комунікацій, зростання кількості та швидкості транспортних засобів неминуче призвели до підвищення рівня та ускладнення всіх видів травматизму. На перше місце вийшла черепно-мозкова травма (ЧМТ) (Лихтерман Л.Б., 2000), що уражує, в основному, осіб молодого та середнього віку (Langfitt T.W, Gennarelli T.A., 1982; Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1984; Егунян М.А., 1998; Лебедев В.В., 2000). За даними різних авторів вона складає від 25 до 40% усіх видів травми, летальність при важкій ЧМТ досягає 60-70% (Олешкевич Ф.А., Олешкевич А.Ф., Король И.М., 1999). В Україні частота ЧМТ становить в середньому 4-4,2% (Педаченко Є.Г., Морозов А.М., 1993; Поліщук М.Є., Педаченко Г.О., 1996; Морозов А.М., 1998). За даними ВООЗ частота ЧМТ невпинно зростає, збільшуючись в середньому на 2% за рік. Водночас зі збільшенням числа ЧМТ зростає кількість важких випадків, що в свою чергу призводить до зростання числа летальних наслідків, які у осіб молодого віку становлять 22%, після 60 років -- 57% (Saul T.G., Ducker T.B., 1982). Наслідком важкої ЧМТ в тих випадках, коли вона не закінчилася летально, майже завжди буває тяжка інвалідизація (Ромоданов А.П., 1986) -- через рік після травми до 78% випадків (Teasdale G., 2000). Серед причин ЧМТ на перше місце в останній час поряд з виробничою і побутовою виходить автодорожня травма (Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1984). Змінюється структура травми, її важкість. Серед травматичних уражень головного мозку різного ступеня тяжкості особливе місце займають дифузні аксональні ушкодження. Вони не супроводжуються значним руйнуванням мозкових структур, для них характерними є розриви нервових волокон в місці прикладання руйнівної сили і виникнення там дрібно-крапчастих крововиливів, що зазвичай розташовані в парамедіальних відділах стовбуру і великого мозку (Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Касумова Л.Б. и соавт., 1990; Зозуля І.С., 1997; Лебедев В.В., Волков П.В., 2005).

До числа найбільш важких форм ЧМТ слід віднести ураження стовбура головного мозку (Полякова В.Б., 1988). Серед випадків ЧМТ, що скінчилися летально, у 3,6% було встановлено первинне ураження стовбура (Simpson D. et al., 1989).

Клінічні прояви уражень стовбура мозку не завжди можуть бути чітко розпізнані у зв'язку з конче важким коматозним станом таких хворих. Нейровізуальне та лабораторне обстеження не завжди буває можливим, через що досить часто не можна чітко встановити зону ураження, обсяг і ступінь зацікавленості життєво важливих стовбурових структур. Разом з тим для своєчасного надання необхідної допомоги і попередження розвитку ускладнень необхідно своєчасне розпізнавання локалізації і ступеня виразності цих уражень. Враховуюче вищенаведене проведення всебічних досліджень клінічних проявів у співставленні з особливостями топографії і характером структурних змін зони ураження стовбура головного мозку є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як індивідуальна тема „Травматичні ураження стовбура головного мозку” на кафедрі нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, № держреєстрації 0106U005377, та як індивідуальний фрагмент науково-дослідної теми Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України „Дослідити особливості розвитку, діагностики і лікувальної тактики при відстрочених проявах травматичних уражень головного мозку” № держреєстрації 0105U000911 (2005-2007 рр.).

Мета дослідження -- оптимізація лікувальної тактики, визначення показів та протипоказів до хірургічних втручань та прогнозування наслідків ЧМТ на основі дослідження клінічних проявів травматичних уражень стовбура мозку у співставленні з їх морфологічними особливостями.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів первинних і вторинних травматичних уражень стовбура мозку та обґрунтувати критерії їх диференційної діагностики;

2. Дослідити особливості топографії первинних та вторинних травматичних уражень стовбура головного мозку, характер структурних змін нейрональних структур і провідних шляхів стовбуру мозку;

3. Дослідити характерні особливості морфології первинних і вторинних уражень стовбура, їх патогенез, зв'язок з механізмом травми;

4. Визначити критерії ушкодження стовбурових структур, що можуть бути використані для встановлення показів і протипоказів до хірургічного лікування;

5. Розробити прогностичні критерії щодо наслідків травматичних уражень стовбура головного мозку.

0б'єкт дослідження -- черепно-мозкова травма з первинними і вторинними ураженнями стовбура головного мозку.

Предмет дослідження -- клінічні прояви та морфологічні особливості травматичних уражень стовбура головного мозку.

Методи дослідження: 1) методи клінічного дослідження, в тому числі клініко-неврологічного; 2) загальні клініко-лабораторні дослідження; 3) нейровізуалізуючі методи: рентгенологічні, комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ); 4) морфологічні: макроскопічні, макромікроскопічні, гістологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі порівняльного аналізу ступеня і характеру ушкодження стовбура мозку з вираженістю неврологічних порушень визначено клінічні особливості перебігу первинних і вторинних уражень стовбура головного мозку.

Вперше визначено особливості топографії первинних травматичних уражень мозкового стовбура у співставленні з характером і видом ЧМТ, деструктивні зміни нейрональних утворень і провідних шляхів стовбура головного мозку.

Встановлено характерні особливості морфології первинних і вторинних травматичних уражень стовбура головного мозку, їх патогенез, зв'язок з механізмом травми.

Визначено особливості патогенезу вторинних судинних порушень на рівні стовбура мозку при важкій ЧМТ.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених клініко-морфологічних досліджень визначено покази до хірургічного лікування важкої ЧМТ з різними видами травматичних уражень стовбура мозку. Визначено профілактичні заходи щодо виникнення і розвитку вторинних судинних порушень в стовбурі мозку при важкій ЧМТ.

Визначені прогностичні критерії наслідків первинних та вторинних травматичних ушкоджень стовбура головного мозку. Комплекс запропонованих діагностичних критеріїв та профілактичних заходів запроваджено в клінічну практику відділення нейротравми та її наслідків Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, відділення нейротравми Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги, використовується при викладанні курсу нейрохірургії на кафедрі нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована і систематизована література за темою дисертаційної роботи, разом з науковим керівником член-кореспондентом АМН України, професором М.Є. Поліщуком сформульовані мета і задачі дослідження. Дисертантом самостійно проведено аналіз клінічних спостережень і морфологічні дослідження, клініко-статистичний аналіз отриманих результатів травматичних уражень стовбура мозку, сформульовано особливості діагностики та лікування, написано всі розділи, підсумок, висновки і рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на 1-му (Київ, листопад 1993 р.) та 3-му (Алушта, вересень 2003 р.) з'їздах нейрохірургів України. Апробація дисертації проведена 9 червня 2006 на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України та кафедр нейрохірургії, неврології №№ 1, 2 та невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України (протокол № 8).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 11 наукових друкованих праць, у тому числі 4 журнальні статті в провідних фахових виданнях, 1 авторське свідоцтво на винахід (SU 16783689 A1/1991), 6 тез доповідей на конференціях та з'їздах нейрохірургів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел, що включає 205 джерел (з них 161 -- кирилицею та 44 латиницею), додатку. Робота викладена на 175 сторінках тексту, ілюстрована 63 рисунками та 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Матеріал дисертаційного дослідження склали результати клінічних спостережень 115 випадків важкої черепно-мозкової травми, в яких клінічно та інтроскопічно було діагностовано травматичне ураження стовбурових відділів головного мозку.

Зі 115 досліджених хворих чоловіків було -- 101, жінок 14. Розподіл за віком (у відповідності з класифікацією Інституту геронтології АМН України).

Більшість постраждалих з ушкодженнями стовбура мозку були особи чоловічої статі (87,8%), працездатного віку (70,3%) (Р=0,001).

За видом травматичного ушкодження переважну кількість становили випадки побутового (68-59,1%) травматизму та дорожньо-транспортні пригоди (ДТП) (32-27,8%).

За характером ЧМТ, що була отримана на нашому матеріалі, переважала закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) -- 82 (71,3%); відкрита черепно-мозкова травма (ВЧМТ) була у 33 випадках (28,7%), з них відкрита проникаюча -- у 6 (18,2%).

У 95 випадках, що скінчилися летально, структурні особливості ураження стовбура мозку були всебічно досліджені з використанням комплексу морфологічних методів, наступними клініко-морфологічними співставленнями. Хворі з важкою ЧМТ знаходилися на лікуванні у відділеннях: Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги та Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Це в першу чергу стосується випадків ДТП (23 з 34 хворих), виробничих травм (5 з 5) та вогнепальних поранень (3 з 3). Постраждалих від побутової травми в цей термін було доставлено лише 11 з 68, а решту -- у більш пізні терміни -- 1-3 та більше 3 діб. Пізня госпіталізація після побутових травм зумовлена переважно несвоєчасним звертанням за медичною допомогою, тільки після різкого погіршення загального стану, досить часто ці травми були отримані на тлі алкогольного сп'яніння.

Серед досліджених випадків у 81 постраждалого діагностовано первинні ушкодження стовбура мозку: вогнищеві -- у 67, дифузно-аксональні -- у 14; у 34 постраждалих -- вторинні ушкодження стовбурових відділів мозку. У 19 випадках, що скінчилися летально, було сполучення ушкоджень: первинного з наступним геморагічним просочуванням -- 10, та вогнищевих з дифузно-аксональними -- 9. Вогнища ушкоджень локалізувалися в середньому мозку -- 29 спостережень, мості -- 25, довгастому мозку -- 5. В 51 випадку було сполучене ураження: середнього мозку та мосту -- 44, мосту і довгастого мозку -- 7, з них у 5 випадках -- всіх трьох відділів стовбуру.

Клініко-діагностичне обстеження включало: збір анамнезу, огляд хворого, загальні лабораторні дослідження (сечі, ліквору, крові, у тому числі на алкоголь), огляд суміжних фахівців, рентгенографію черепа та ушкоджених відділів скелета, аксіальну комп'ютерну томографію (АКТ) (90 спостережень), спіральну комп'ютерну томографію (СКТ) (16), МРТ (6), ультразвукову доплероскопію (УЗДС) (10), електроенцефалографію (ЕЕГ) (у 2 спостереженнях первинних вогнищевих та 1 аксональному ушкодженню стовбура). Для визначення стану свідомості використовували шкалу ком Глазго. Комп'ютерне підтвердження забою стовбура було отримано у 14 спостереженнях.

Діагностичне обстеження виконували за допомогою: томографа СРТ 1010 та Somatom CR, Somatom Volume Zoom -Siemens; МРТ-Flexart (Toshiba) та „Образ-1” (Росія); УЗДС-Logia 400 PRO series (General Elektric), Multigon 500 (Multigon Industries); ЕЕГ -- ДХ 2000 (Україна), нейрограф 18 (Biomedica, Італія)/

Морфологічні дослідження летальних випадків включали судово-медичний розтин у присутності та за участю нейропатоморфолога з ретельним описом усіх макроструктурних змін черепа, оболонок мозку, його рельєфу, дислокацій і вклинень, фронтальних, сагітальних, парасагітальних зрізів мозку та його стовбура з наступними макромікроскопічним та мікроскопічним дослідженням гістологічних препаратів, забарвлених за оглядовими методиками тіоніном за Ніслем, за Кульчицьким, імпрегнованих азотно-кислим сріблом за Гоморі. Фотореєстрацію здійснювали на системі IBAS-2000 (Opton) та цифровою фотокамерою Olympus Ultra-750. Просторову реєстрацію локалізації уражень здійснювали за допомогою комп'ютерної графіки.

Статистична обробка даних проведена за допомогою пакету програм STATISTICA-6. Аналіз якісних показників -- за допомогою методик порівняння відносних частот, довірчих інтервалів (ДІ), оцінка мір статистичних зв'язків між групами -- за методиками непараметричної кореляції. Розрахунок довірчих інтервалів для різниці між двома середніми здійснювали методом рівності дисперсії в двох популяціях (Armitage P., Bene G., 1994), розрахунок ДІ -- методом шкали Вільсона без поправки на безперервність. Аналіз кількісних показників виду (нормальності) їх розподілу -- за критеріями Колмогорова-Смірнова, Ліллієфорса, Шапіро-Уілка, методики порівняння довірчих інтервалів для різності середніх, t-критерій Ст'юдента -- для незалежних груп, непараметричні методи (критерії Манна-Уітні, Вальда-Вольфовіца, Колмогорова-Смірнова). Висновки щодо результатів обробки інформації враховували різницю між групами порівнюваних показників на рівнях статистичної значущості: Р=0,001,б=0,1%; Р=0,01,б=1,0%; Р=0,05,б=5,0%.

Результати дослідження та їх обговорення. На основі співставлення клінічної картини та морфологічних змін було виділено дві групи: 81 хворий з первинними ушкодженнями стовбура мозку (70,4%) та 34 хворих (29,6%) з вторинними ушкодженнями стовбура. В першу групу ввійшли 67 (82,7%) випадків первинно-вогнищевих ушкоджень: забої, розтрощування стовбура та 14 (17,3%) випадків дифузно-аксональних ушкоджень (ДАУ) різних відділів стовбура мозку.

Первинні вогнищеві ушкодження стовбура головного мозку у 67 хворих виникли в момент травми у випадках ДТП, побутових, спортивних та виробничих травм з прикладанням сили по вісі та дотично. Як правило, уражаються всі відділи стовбура. Такі ураження супроводжуються ушкодженнями кісток черепа, крововиливами, забоями великого мозку.

У 14 випадках первинні ДАУ виникли в момент травми. Частіше ДАУ спостерігаються у випадках ДТП та побутової травми при закритій, рідше -- відкритій ЧМТ зі спрямуванням сили по вісі. Такі ушкодження розташовані в присередніх відділах стовбура та мозолястого тіла, гіпоталамусі.

Вторинні ушкодження стовбура завжди поєднуються з наявністю великих вогнищ забою півкуль великого мозку, їх набряком, гематомами -- в наших дослідженнях вони склали 34 випадки. Виникають вторинно через 1-3-5 діб після травми внаслідок дислокацій стовбура і венозних порушень стовбурового кровообігу. Локалізуються лише у межах середнього мозку та передніх відділах моста.

Первинні ушкодження стовбура мозку (81) розглядалися як основна група досліджень, вторинні ушкодження стовбура мозку (34) -- як група контролю.

Із загальної кількості постраждалих в 70 (60,9% випадків) мали місце переломи кісток черепу. Встановлено певні закономірності: первинні ушкодження стовбура мозку у своїй переважній більшості (58 з 81-71,6%) супроводжуються переломами кісток черепа: лінійними -- 67,2%, осколковими -- 32,8% випадків. При вторинних ушкодженнях стовбура мозку такі переломи спостерігалися в 12 з 34 випадків. (35,3%).

У 83,3% випадків первинних ушкоджень стовбура мозку спостерігалися переломи кісток основи черепа (Р=0,05).

В усіх випадках ушкоджень стовбура мозку було відмічено контактний феномен -- зіткнення травмуючого агента і голови, який призводив як до локальних ушкоджень скальпа, черепа, головного мозку, так і до дистанційних ушкоджень. При невеликих розмірах травмуючого агента, але значній механічній силі, спостерігалися вдавлені переломи, при більших розмірах травмуючого агента -- лінійні переломи кісток покрівлі та основи черепа.

При завданні травми ушкодження мозку могли бути локалізовані як у місці прикладання сили, так і на відстані від нього.

Ізольовані і сполучені ушкодження стовбура мозку частіше локалізувалися в середньому мозку та у мості. Ушкодження довгастого мозку, як ізольовані, так і у сполученні з мостом та з середнім мозком і мостом спостерігались лише при первинних ушкодженнях стовбура мозку.

Виживаність хворих з вторинними ушкодженнями стовбура мозку в 3,6 рази вища ніж з первинними ушкодженнями (Р=0,0009). При первинних ушкодженнях стовбура з 81 постраждалого вижило 8. При вторинних -- з 34 постраждалих вижили 12.

У більшості випадків первинних вогнищевих ушкоджень стовбура мозку -- 53 з 67 тривалість життя після травми становила від 1 год до 3 діб з моменту поступлення постраждалого в стаціонар. До 4-6 доби після отримання травми залишились живими біля 10% (7 з 67). Первинні ДАУ стовбура мозку закінчувалися летально у терміни від 1 до 14 доби (10 випадків з 14). Ті з постраждалих, хто залишався живим понад 14 діб продовжували жити (3 з 4).

Вторинні геморагічні просочування на тлі первинних вогнищ забою стовбура мозку виявлено в тих випадках, де смерть настала в період від 7 год до 6 діб, після травми. Факт вторинного геморагічного просочування є абсолютно несприятливим щодо виживаності даної категорії хворих.

Абсолютна більшість постраждалих: 80 (98,8%) з первинними та 29 (85,3%) з вторинними ушкодженнями стовбура мозку поступили до стаціонару у тяжкому стані, з порушеннями свідомості на рівні коми І-Ш за шкалою ком Глазго. Клінічно виявляли ознаки ураження стовбурових відділів мозку, і зокрема, центрів дихання та кровообігу. Неефективне самостійне дихання, що потребувало штучної вентиляції легень (ШВЛ), спостерігалося в 65,7% випадків первинних вогнищевих уражень стовбура мозку, 64,3% ДАУ стовбура і лише у 38,2% вторинних уражень стовбура. Патологічна тахікардія спостерігалася у 55,5% випадків первинних уражень стовбура мозку та у 38,2% вторинних уражень.

Всі хворі з патологічними видами дихання (що знаходились на ШВЛ), тахікардією та артеріальною гіпотензією загинули.

В більшості випадків ушкодження стовбура мозку тривалість втрати свідомості сягала понад 6 год.

Клінічні прояви ЧМТ при ураженнях стовбура мозку були нестабільними. Якщо відсутність реакції зіниць на світло на тлі коматозного стану тривало утримується, це є абсолютно несприятливим прогностичним критерієм щодо виживаності хворого.

Пригнічення або відсутність окулоцефалічного рефлексу є патогноманічними для первинних та вторинних ушкоджень мезенцефально-понтинних відділів стовбура мозку. Повна відсутність окулоцефалічного рефлексу на тлі тривалого тяжкого коматозного стану хворих є абсолютно несприятливою клінічною ознакою щодо виживаності -- всі такі хворі померли.

В процесі проведених досліджень було встановлено соматичні прояви вторинних травматичних уражень стовбура мозку у вигляді появи крововилива під ендокард лівого шлуночку серця.

Якщо дозволяв стан хворого, виконували КТ-дослідження мозку. При первинних ушкодженнях стовбура мозку в 12,4% випадків виявлено зміни в стовбурових відділах у вигляді зниження або підвищення щільності мозкової речовини, в 8,6% -- виявлено забої або травматичні крововиливи у стовбур. При вторинних ураженнях стовбура мозку КТ-зміни щільності речовини мозку виявлено в 28,6% випадків; забої або травматичні крововиливи у стовбур -- в 28,6%. Зміщення серединних структур мозку як наслідок травматичного мас-ефекту було виявлено у 56 спостереженнях (48,7%).

КТ- та МРТ-дослідженнями найбільш чітко виявлялися і мали характерні діагностичні ознаки дифузні вогнища контузії в речовині мозку, оболонкові, внутрішньомозкові та внутрішньошлуночкові гематоми супратенторіальної локалізації, зміщення серединних структур мозку. Лише в поодиноких випадках були відмічені зміни у ділянці стовбура головного мозку.

Тактика лікування хворих з травматичними ушкодженнями стовбурових відділів головного мозку базувалась на засадах етапності надання допомоги. Хірургічна тактика, насамперед, була спрямована на усунення чинників компремуючої дії. У разі відсутності показів до хірургічного втручання хворим з травматичними ушкодженнями стовбурових відділів головного мозку проводили консервативно-медикаментозну терапію в умовах реанімаційного відділення. Основними принципами консервативного лікування були: забезпечення стабільних показників гемодинаміки та дихання (в більшості випадків -- ШВЛ), дегідратаційно-протинабрякова, гемостатична та симптоматична терапія. Корекцію медикаментозного лікування проводили з урахуванням даних сомато-неврологічного, лабораторно-біохімічного та інтраскопічного моніторингу стану хворих.

Показник післяопераційної летальності хворих з первинними ушкодженнями стовбурових відділів головного мозку склав 90,9%, з вторинними ураженнями -- 62,5%. Незалежно від характеру оперативного втручання показники післяопераційної летальності при первинних ушкодженнях стовбура мозку були вищими у 1,45 рази. Середня післяопераційна летальність склала 82,4%. При консервативному лікуванні первинних ушкоджень стовбура мозку показник летальності склав 90,3%, а при вторинних -- 60%.При первинних ураженнях стовбура мозку і консервативному лікуванні показники летальності були вищими, ніж при вторинних у 1,51 рази. Середній показник летальності при консервативному лікуванні склав 82,9%.

Дані клінічних спостережень, клініко-лабораторної і нейровізуалізуючої діагностики співставляли з результатами морфологічних досліджень. Виявлено чітку взаємозалежність між серцево-судинними і респіраторними порушеннями в гострому періоді стовбурових уражень і їх локалізацією в дорзальних відділах довгастого мозку та центральній сірій речовині середнього мозку. Зростання та поглиблення клінічної симптоматики є наслідком розповсюдження вогнища ушкодження за рахунок зростання в його зоні судинної недостатності і геморагічного просочування довколишніх нейрональних структур. Загальносоматичні нейродистрофічні ушкодження набувають свого розвитку вторинно внаслідок розповсюдження перифокальних розладів і набряку середнього мозку на прилеглі утворення підзгір'я.

Зменшити ризик виникнення і розвитку вітальних ускладнень дозволяє застосування сучасних методів профілактики несприятливих судинних реакцій з метою запобігання геморагічного просочування в довкілля зони первинного травматичного ушкодження стовбура мозку (особливо його мезенцефальних відділів). Своєчасне вжиття заходів, спрямованих на усунення дислокації та компресії мезенцефально-понтинних відділів стовбура мозку, в значній мірі сприяють запобіганню виникнення та розвитку вторинних ушкоджень стовбура мозку при важкій ЧМТ та роблять її прогноз більш сприятливим.

Таким чином, в результаті проведених досліджень та у співставленні з даними літератури нами визначено особливості клінічного перебігу первинних і вторинних травматичних ушкоджень стовбура головного мозку, їх диференціальна діагностика та ступінь ураження стовбурових структур. Визначені покази до хірургічного і консервативного лікування та прогностичні критерії травматичних уражень стовбура головного мозку.



ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення задачі морфологічного обґрунтування особливостей клінічного перебігу ЧМТ на основі аналізу первинних та вторинних травматичних ушкоджень стовбура головного мозку, прогнозу, показів та протипоказів до хірургічного лікування.

2. Основними причинами травматичного ушкодження стовбурових структур мозку були побутовий травматизм у 59,1% випадків та ДТП -- у 27,8% (Р=0,01). Абсолютну більшість серед постраждалих з травматичними стовбуровими ушкодженнями складають чоловіки (87,8%) працездатного віку (70,3%) (Р = 0,01).

3. Первинні травматичні ушкодження стовбурових відділів головного мозку: вогнищеві, дифузні аксональні ушкодження виникають у момент травми в результаті безпосереднього впливу травмуючого агенту на мозкові структури або гідродинамічного удару; вторинні травматичні ушкодження стовбура мозку виникають пізніше внаслідок дислокації серединних структур мозку та порушень гемодинаміки, які обумовлені дислокацією. Первинні ушкодження стовбура можуть локалізуватися в усіх його відділах відповідно до напрямку дії та місця прикладання травмуючого агенту, вторинні ушкодження стовбура локалізуються виключно у мезенцефально-понтинних відділах стовбура в зоні вторинних гемодинамічних порушень.

4. Ізольовані травматичні ушкодження стовбура мозку найчастіше локалізуються в середньому мозку -- 49,1% та у мості -- 42,4%. Серед поєднаних ушкоджень стовбура найбільш чисельні поєднані ушкодження середнього мозку та мосту -- 78,6% випадків. Травматичні ушкодження довгастого мозку, ізольовані та в поєднанні з іншими відділами стовбуру, спостерігаються виключно при первинних ушкодженнях стовбурових відділів мозку і пов`язані, у першу чергу, зі значною механічною дією травматичного агенту.

5. В клінічній оцінці стану хворого з травматичними ушкодженнями стовбура мозку окрім загально прийнятних сомато-неврологічних методів дослідження доцільним є використання шкали Льєж; а визначення окулоцефалічних, фотомоторних та вестибуло-кохлеарних рефлексів слід вважати обов`язковим в динаміці лікування потерпілих з тяжкою ЧМТ.

6. При закритій ЧМТ переважають первинні ушкодження стовбура мозку -- 62,2% випадків (Р=0,05)), при відкритій ЧМТ вони складають 90,9% (Р = 0,05) внаслідок того, що в більшості випадків відкритої ЧМТ механічна сила травмуючої дії більша, ніж при закритій ЧМТ незалежно від виду чинника травми. Травматичні ушкодження стовбура мозку в 60,9% всіх випадків супроводжуються переломами кісток черепа (Р=0,05).

7. КТ-дослідження головного мозку при поступленні хворого з тяжкою ЧМТ до стаціонару є обов`язковим, як і динамічний КТ (МРТ) контроль з метою остаточної верифікації діагнозу. Пріоритет в ургентній нейровізуалізуючій діагностиці стовбурових травматичних ушкоджень головного мозку слід надавати спіральній КТ, оскільки ця методика (на відміну від аксіальної КТ) дозволяє більш чітко візуалізувати структури стовбурових відділів мозку в 3-D режимі.

8. Лікувальна тактика при травматичних ушкодженнях стовбура головного мозку повинна базуватися на засадах етапності надання допомоги і бути спрямованою, насамперед, на нормалізацію дихання та гемодинаміки. Хірургічна тактика передбачає якомога швидке усунення чинників компремуючої дії на супратенторіальні структури мозку.

9. Прогноз наслідків травматичного ушкодження стовбура мозку більш сприятливий при розташуванні вогнища в межах середнього мозку, ніж в нижніх відділах стовбура, а також при вторинних ушкодженнях порівняно з первинними. При первинних травматичних ушкодженнях стовбура мозку показники виживаності хворих не залежать від анатомічної локалізації ушкодження окремих його відділів і складають в середньому 9,9%, що в 3,6 разів нижче (Р=0,0009) показників виживаності в групі хворих зі вторинними ушкодженнями. Факт вторинного геморагічного просочування є абсолютно несприятливим щодо виживаності хворих з травматичними ушкодженнями стовбуру мозку (Р=0,05).

Практичні рекомендації

1. При підозрі на ураження стовбурових відділів мозку у постраждалих з важкою ЧМТ з метою всебічної клінічної оцінки стану хворого необхідно використовувати шкалу Льєж та визначення окулоцефалічних, фотомоторних та вестибуло-кохлеарних рефлексів.

2. Хворим з важкою ЧМТ при підозрі на ураження стовбура мозку при поступленні в стаціонар поряд з обов'язковим та при можливості динамічним КТ (МРТ) дослідженнями доцільно робити спіральну комп'ютерну томографію, яка дозволяє більш чітко візуалізувати структури стовбура мозку.

3. Лікувальна тактика при травматичних ушкодженнях стовбура головного мозку має базуватися на засадах етапності допомоги яку слід спрямувати у першу чергу на нормалізацію дихання і гемодинаміки, хірургічну тактику -- на якнайшвидше усунення чинників компресії супратенторіальних відділів мозку.

4. З метою зменшення ризику вітальних ускладнень внаслідок геморагічного просочування в довкіллі первинного травматичного вогнища при підозрі на ураження стовбура мозку в усіх випадках важкої ЧМТ необхідно застосування сучасних заходів профілактики виникнення несприятливих судинних реакцій.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лісовий А.С., Шевчук В.А., Шамаєв О.М. Судово-медична та клінічна оцінка крововиливів в стовбур мозку при черепно-мозковій травмі // Укр. вісник психоневрології. -- 1996. -- Т.4, вип. 3(10). -- С.196-198.

(Особистий внесок дисертанта полягає в збиранні та аналізі клінічного матеріалу, проведенні клініко-морфологічних співставлень).

2. Поліщук М.Є., Зозуля І.С., Короткоручко А.О., Комарницький В.В., Поліщук Л.Л., Шамаєв О.М., Сомик К.І., Литвиненко А.Л., Гринів Ю.М., Скляр Р.А. Лікувальна тактика при поєднаній черепно-мозковій травмі // Зб.наук.пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -- 2000. -- Вип.9, кн.1. -- С.274-278.

(Особистий внесок дисертанта полягає в збиранні клінічного матеріалу травматичних уражень стовбура мозку та проведенні клініко-морфологічних співставлень).

3. Способ диагностики вторичных кровоизлияний в ствол мозга при смерти от черепно-мозговой травмы: А.с. 1683689, 19 SU 11 1683689 А1. / Лесовой А.С., Шевчук В.А., Шамаев А.М., Тищенко В.Г., Локтева М.И. -- № 4665688/14; Заявл. 05.12.88; Опубл. 15.10.91, Бюл. №38. -- 4 с.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, морфологічних досліджень та клініко-морфологічних співставлень).

4. Шамаєв О.М. Вторинні ураження стовбура мозку при важкій черепно-мозковій травмі // Укр.нейрохірург.журн. -- 2006. -- № 2. -- С.24-28.

5. Комарницький С.В., Синицький С.І., Осипчук П.Ф., Скляр Р.А., Шамаєв О.М., Сомик К.І., Литвиненко А.Л. Аналіз хворих з ЧМТ відділення спецтравми ЛШМД за 1999р. // Зб.наук.пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -- 2000. -- Вип.9, кн.1. -- С.188-190.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі клінічних спостережень випадків важкої ЧМТ з ураженнями стовбурових відділів мозку та проведенні клініко-морфологічних співставлень).

6. Шамаев А.М., Лессовой К.А. Отдаленные последствия тяжелой черепно-мозговой травмы (клинические аспекты) и возможность нейропсихологической диагностики их // Матеріали наук.-практ. конф. „Актуальне вопрсы теории и практики судебной медицины”. -- К., 1991. -- С.77-78.

7. Шамаєв О.М. Механізми судинних порушень в стовбурі мозку при важкій черепно-мозковій травмі // Перший з'їзд нейрохірургів України (24-26 листопада 1993 р.): Тези доп. -- К., 1993. -- С.200-201.

8. Лісовий А.С., Шевчук В.А., Шамаєв О.М. Судово-медичні та клінічні аспекти вивчення патогенезу важкої черепно-мозкової травми // Перший з'їзд нейрохірургів України (24-26 листопада 1993 р.): Тези доп. -- К., 1993. -- С.60-61.

9. Шамаєв О.М. Прогнозування наслідків важкої ЧМТ при наявності стовбурової симптоматики // Матеріали наук.-практ.конф. „Актуальні проблеми надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах” (20-21 квітня 1995 р.). -- К., 1995. -- С.97.

10. Шамаєв О.М. Патогенетичні механізми вторинних травматичних уражень стовбура мозку // Матеріали Ш з'їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта 23-25 вересня 2003 р.). -- К., 2003. -- С. 49-50.

11. Шамаєв О.М. Первинні травматичні ураження стовбура мозку // Матеріали Ш з'їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта 23-25 вересня 2003 р.). -- К., 2003. -- С.88.

Размещено на Allbest.ru