Хірургічне лікування бульозної емфіземи легенів та її ускладнень

Етапне хірургічне лікування із застосуванням послідовних торакотомій повинне проводитися у хворих з гігантськими буллами двобічної локалізації й низьких дихальних резервів (ОФВ₁ менше 50% від належного). Така тактика дозволяє виключити імовірність розвитку двобічного пневмотораксу в післяопераційному періоді, дає можливість пацієнтові адаптуватися до змін біомеханіки дихання й перерозподілу дихальних об'ємів після кожної операції, а також спрощує корекцію можливих післяопераційних ускладнень.

Розроблені нами методики булоплікації лінії шва (Патент 58724 А, Україна), пластики дефекту легені і герметизація шва легені аутоплеврою (Патент 56733 А, Україна) застосовані в цілому в 26 пацієнтів. У післяопераційному періоді факт витоку повітря по дренажах протягом 7 діб і більше не спостерігався в жодному випадку. Використання різних запропонованих методик, спрямованих на створення аеростазу, дозволило нам твердо переконатися в необхідності цих маніпуляцій у даної групи хворих, особливо при одномоментних білатеральних резекціях булл. Надія хірурга на самостійне закриття легенево-плевральних фістул після резекції булл нерідко приводить до тривалого (25-30 доби) колапсу легені з розвитком емпієми плеври і формування ригідної легені. Застосування розроблених способів герметизації лінії шва дозволило зменшити тривалість існування легенево-плевральної фістули з 8,36±1,35 до 5,61±1,4 доби.

Ускладнення в післяопераційному періоді відзначені в 21 (18,10%) пацієнта із ГБЕЛ. З них у двох випадках вони були пов'язані безпосередньо з технічними помилками під час операції (сформувався зсілий гемоторакс через недостатньо ретельний гемостаз). У трьох спостереженнях розвинулися гнійно-запальні процеси (обмежена емпієма плеври, остеомієліт ребра і пневмонія). І три ускладнення не були прямо пов'язані із втручанням (інсульт, виразкова шлунково-кишкова кровотеча, поліорганна недостатність). Тривалу негерметичність шва легені ми спостерігали в 13 пацієнтів (11,20%). Її причина крилася в дистрофічних змінах паренхіми легені й плеври. В 13 (11,20%) спостереженнях відзначалася підвищена ексудація в плевральній порожнині й розвивалася вона здебільшого в тих хворих, у яких до операції довгий час дренувалася плевральна порожнина. Один прооперований хворий (0,86%) помер на 18 добу після операції від рецидивуючої виразкової кровотечі.

Аналіз результатів лікування 393 хворих із ЛБЕЛ показав що найчастіше локальна форма бульозної емфіземи ускладнюється пневмотораксом (98,47%), який в 38,75% випадків рецидивує і в 9,81% спостережень виникає з контралатерального боку. Ця обставина, а також формування стійкої легенево-плевральної фістули (21,11%), виникнення небезпечних внутрішньоплевральних кровотеч (2,79%), запальних змін у плевральній порожнині з ексудацією (23,4%) і розвиток ригідної легені диктує необхідність активної хірургічної тактики в такої групи хворих (табл. 4).

Таблиця 4

Структура ускладнень локальної бульозної емфіземи легень

Показаннями до оперативного лікування в наших спостереженнях служили: рецидив СП, внутрішньоплевральна кровотеча, переміжний або двобічний пневмоторакс, стійка легенево-плевральна фістула зі скиданням газу дренажем більше трьох діб, формування ригідної легені.

З 387 хворих з ускладненими формами ЛБЕЛ радикально прооперовано 190 пацієнтів (49,09%), зроблено 199 втручань; в 195 випадках лікування на різних етапах обмежувалося дренуванням плевральної порожнини й у двох спостереженнях пристінковий пневмоторакс дійшов розв'язки пункційним шляхом (табл. 5).

Таблиця 5

Кількість і вид доступів, використаних при оперативному лікуванні хворих з локальною бульозною емфіземою легень

З одного боку прооперовано 162 пацієнта, 28 - виконано двобічне втручання (із них у 18 - одномоментне). З кола оперативних доступів застосовувалися: аксилярна мініторакотомія (78), з них 47 - за розробленою методикою в II міжребір'я (Патент 66144 А, Україна), передньобокова торакотомія (68), відеоендоскопічний (26) і трансторакальний трансмедіастинальний (Патент 47787 А, Україна) (17), передня торакотомія (8), верхня серединна стернотомія (2). Застосування стандартної аксилярної мініторакотомії і запропонованого способу сприяє зниженню травматичності операції, забезпечує сприятливий косметичний ефект, швидко відновлює функціональну активність верхнього плечового пояса з боку втручання. Розроблена методика операції створює максимальну експозицію купола плеври, яка можлива при мініторакотомії, що має неабияке значення у хворих з рецидивними пневмотораксами, коли спайковий процес локалізується там найчастіше. Невеликі розміри доступу дозволяють відмовитися від накладення блокоподібного шва на ребра, що виключає утворення лігатурних свищів.

Передньобокову й передню торакотомію виконано 68 хворим 76 разів (8 пацієнтам послідовно з обох боків). Передня торакотомія застосовувалася тільки в жінок (6 спостережень, 8 операцій), з метою досягнення максимального косметичного ефекту (дугоподібний розріз під молочною залозою). Необхідно зауважити, що переважна більшість передньобокових доступів (76,42%) припала на період до 2001 року, тобто на контрольну групу. З огляду на невідповідність між невеликим обсягом втручання на легені і плеврі й травматичністю передньобокової торакотомії у хворих з ускладненими формами ЛБЕЛ, цей доступ повинен, на нашу думку, застосовуватися тільки за строгими показаннями - внутрішньогрудній кровотечі і сформованій ригідній легені. У решті випадків перевагу варто віддавати малоінвазивним доступам: аксилярній мініторакотомії і відеоторакоскопічному.

У наших спостереженнях після діагностичного етапу 26 хворим виконувалися ті або інші відеоендоскопічні оперативні втручання. До атипової резекції першого сегмента за допомогою ендостеплерів ми вдалися у 7 випадках, в 14 випадках зроблено відеоасистовані резекції. В 5 хворих з невеликими одиничними буллами обмежувалися паліативними втручаннями у вигляді ендолігування булл з їх висіченням, коагуляцією, прошиванням.

Оперативні можливості відеоторакоскопічної техніки при ЛБЕЛ практично не відрізняються від можливостей відкритої хірургії. Типова операція апікальної резекції з коагуляційним плевродезом не відрізняється особливою складністю, доступна більшості торакальних хірургів, котрі володіють принципами ендоскопічних операцій, не вимагає спеціальної підготовки хворого й складних методів передопераційного обстеження. Однак застосування ендостеплерів значно впливає на вартість видаткових матеріалів.

28 хворим із двобічною ЛБЕЛ було зроблено 37 операцій. Серед них одномоментні білатеральні втручання виконано в 19 пацієнтів: в 17 випадках застосовано розроблений нами трансторакальний трансмедіастинальний доступ (Патент 47787 А, Україна) і у двох спостереженнях використовувалася часткова поздовжня стернотомія. Послідовна передньобокова й передня торакотомія з різними інтервалами часу (залежно від строків виникнення пневмотораксу з протилежного боку) виконана у 8 пацієнтів (16 операцій). Ще одному хворому зроблено аксилярну мініторакотомію по обидва боки. Вважаємо, що двобічні одномоментні операції при ЛБЕЛ мають виконуватися лише у хворих з переміжним пневмотораксом. Доступом вибору в цих ситуаціях є запропонований нами трансторакальний трансмедіастинальний. У разі необхідності виконання послідовних втручань перевагу слід віддавати аксилярному або відеоендоскопічному доступу.

У післяопераційному періоді ускладнення розвинулися в 10 спостереженнях (5,02%). Серед усіх застосованих оперативних доступів найбільший відсоток ускладнень спостерігали при відеоендоскопічному (7,69%). Однак ця обставина анітрохи не зменшує його достоїнств. Високий відсоток ускладнень в абсолютних цифрах виглядає набагато скромніше (2 спостереження). При застосуванні передньобокового доступу ускладнення траплялися в 5,37%, при великій кількості операцій (93). У їхній структурі переважали ускладнення запального характеру, що обумовлено травматичністю доступу й виконанням втручання в пізній термін. Набагато рідше ускладнення відзначалися у хворих, яким виконувалася аксилярна мініторакотомія (3,84%). Цьому сприяла мінімальна травма грудної стінки в поєднанні з адекватним хірургічним втручанням.

Оцінка ефективності застосовуваної діагностичної і хірургічної тактики, що базується на глибокому вивченні клінічних і морфофункціональних змін, обумовлених БЕЛ і її ускладненнями, можлива тільки на основі аналізу результатів лікування хворих контрольної групи й групи порівняння. Для цього ми виокремили групу, яка складалася з пацієнтів з різними формами БЕЛ і СП, що перебували на лікуванні в 1993-2000 р. (контрольна). Група порівняння включала хворих з цією ж патологією, госпіталізованих з 2001 по 2005 р. Контрольна група складалася з 765 клінічних спостережень і містила в собі 228 випадків з локальною бульозною емфіземою легенів, 115 - з генералізованою формою і 422 - зі спонтанним пневмотораксом. Група порівняння включала 477 спостережень і складалася з 283 випадків ЛБЕЛ, 110 - із ГБЕЛ, 84 - зі СП.

При порівняльному аналізі матеріалу виявлено ось що. Запропонований нами діагностичний алгоритм, який передбачає обов'язкове застосування торакоскопії у хворих з колапсом легені й виконання КТ після його розправлення дозволив домогтися практично дворазової точності щодо встановлення правильного діагнозу у хворих з БЕЛ. Установлення правильного діагнозу істотно вплинуло на хірургічну тактику при даній патології і, в остаточному підсумку, на результати лікування. Виявлення морфологічного субстрату хвороби при спонтанному колапсі легені - бульозної трансформації його паренхіми - дозволило застосувати активну хірургічну тактику в цієї категорії пацієнтів. Діагностика контралатеральних бульозних уражень обумовила необхідність двобічної корекції патології, як за допомогою одномоментних білатеральних втручань, так і послідовних операцій, залежно від виду БЕЛ і її ускладнень.

Практично всі хворі в групі контролю прооперовані зі стандартного передньобокового доступу. Оперативна активність у цій групі склала 15,42%. Це свідчить про недиференційований підхід до вибору доступу за тієї чи іншої поширеності бульозного процесу. Відсутність обліку масштабу бульозної трансформації легені до операції при виборі доступу було результатом безсистемної діагностичної тактики в цей період. Інакше кажучи, пацієнтів прооперовано на підставі симптомів хвороби (пневмоторакс і т.д.), не беручи до уваги її причини.

Оперативна активність у групі порівняння зросла майже втричі, значно змінилася й структура проведених операцій, простежується чітка тенденція до застосування малоінвазивних технологій у хірургії бульозної емфіземи й прагнення до одномоментної білатеральної корекції патології при двобічних бульозних ураженнях легенів. Це набагато чіткіше проступає при аналізі даних з виділенням підгрупи локальної і генералізованої форм бульозної емфіземи легенів.

У хворих з ЛБЕЛ відзначається збільшення оперативної активності в другій групі майже в півтора рази в порівнянні з першою. Це обумовлено декількома причинами. По-перше, у групі контролю тільки в 30,13% діагностовано булли, що стали причиною пневмотораксу (а, власне кажучи, хірургія ЛБЕЛ є хірургією спонтанного пневмотораксу). Тобто, основним приводом до оперативного лікування був пневмоторакс, який довгий час не розв'язувався консервативними методами (чи паліативними операціями) або ж його рецидив. У групі порівняння булли до операції виявлено в половини хворих (49,20%). Наявність морфологічного субстрату хвороби дає потужну психологічну підтримку хворому при згоді на хірургічне втручання. Те ж саме стосується і хірурга, який має чіткий план дій у ситуації, що склалася. По-друге, встановлення правильного діагнозу дає хірургові змогу використати мініінвазивні технології (відеоендоскопічний і аксилярний доступ), які нівелюють недоліки стандартної торакотомії і пов'язані з нею ускладнення при даній патології. От чому 82,56% операцій у групі порівняння виконані через ці доступи.

Та ж динаміка убік підвищення оперативної активності (більш ніж у півтора рази) зберігалася й у хворих з генералізованою формою захворювання. Хоча основним оперативним доступом при поширених бульозних ураженнях легені була передньобокова торакотомія, у другому періоді намітилася тенденція до проведення одномоментних білатеральних операцій з переважним використанням трансторакального трансмедіастинального доступу. Показання до оперативного лікування в другому періоді стосувалися й хворих із двобічною ГБЕЛ з великими ураженнями легенів і вкрай низькими функціональними показниками. У більшості випадків багато морфофункціональних змін, які раніше вважалися протипоказаннями, навпаки, мали характер показань до хірургічної корекції, тому що були, по суті, не причиною, а наслідком хвороби. Це положення одержало відбиток у нашій хірургічній тактиці, що застосовувалася відносно хворих із двобічною ГБЕЛ. Основними показаннями до білатеральних втручань були хронічна дихальна недостатність, обумовлена наявністю гігантських булл і бульозна емфізема, ускладнена переміжним пневмотораксом. У контрольній групі прооперовано тільки п'яту частину хворих (10 з 50), які перенесли втручання з обидвох боків. При цьому в першій групі всі контралатеральні операції були в якійсь мірі вимушені: вони виконувалися або через неможливість розправити контралатеральну легеню при переміжному пневмотораксі шляхом дренування плевральної порожнини або у зв'язку з кількаразовими рецидивами пневмотораксу з протилежного боку. У цій же групі превалювали послідовно виконані торакотомії (8 хворих проти 2). Лише в 2 пацієнтів зроблено одномоментні операції через стернотомний доступ.

У групі порівняння, у зв'язку зі змінами в лікувально-діагностичній тактиці, ситуація складалася з точністю до навпаки: превалювали одномоментні втручання (30 хворих проти 10) і переважна більшість послідовних торакотомій планувалася у зв'язку зі встановленим діагнозом. Серед одномоментних операцій значно переважали втручання з використанням розробленого нами трансторакального трансмедіастинального доступу, що зарекомендував себе, як технічно простий і, найголовніше, - дозволяє надійно розмежувати плевральні порожнини, що немаловажно при негерметичності лінії шва одного з боків.

Порівняльний аналіз загальної тривалості лікування (включаючи всі випадки госпіталізації) при одномоментних білатеральних операціях і послідовних, значно коротше, коли втручання проводиться через трансторакальний трансмедіастинальний доступ. Середня тривалість госпіталізації при цьому доступі становила 20,20±1,99 доби, тоді як при послідовних торакотоміях вона дорівнювала 35,87±1,70 днів. Тривалість післяопераційного періоду була практично однаковою (12,85±1,21 і 13,68±1,32 доби відповідно).

Зрозуміло, наведені дані зовсім не означають, що всі двобічні операції повинні виконуватися із трансторакального трансмедіастинального доступу. Для їхнього виконання необхідна певна локалізація бульозного процесу. Булли в контралатеральній легені повинні мати верхньочасткову (бажано у верхівковому сегменті) локалізацію. У тих випадках, коли булли гігантські - по обидва боки, припускається тривала негерметичність лінії шва легені, й за функціональними даними, хворому може знадобитися адаптація до зменшення об'єму легені. Необхідно обрати варіант хірургічного лікування із застосуванням послідовних торакотомій.

Всі ускладнення у хворих із ЛБЕЛ загалом були пов'язані з оперативним доступом і в кожному періоді мали свою специфіку. Якщо в контрольній групі вони частіше виникали через травматичність доступу, то в групі порівняння були викликані обмеженням можливостей дій хірурга. Порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень у хворих із ЛБЕЛ показав, що в групі порівняння у відсотковому співвідношенні їх спостерігалося менше (3,96% проти 6,84%). Це зайвий раз підтверджує переваги мініінвазивних доступів у хірургії ЛБЕЛ.

При хірургічному лікуванні хворих із ГБЕЛ основним і специфічним ускладненням для даної патології була тривала негерметичність лінії шва легені й нерозривно пов'язане з нею тривале скидання газу по плевральних дренажах. У свою чергу, відсутність герметизму викликало каскад інших внутрішньоплевральних реакцій, таких як ексудація в плевральну порожнину. Справедливості заради треба сказати, що в цих пацієнтів вона дуже рідко реалізується в емпієму плеври. Проводячи порівняння між першою і другою групами за характером і кількістю ускладнень, слід зауважити, що відсутність аеростазу в групі контролю відзначалася частіше як в абсолютних, так і у відносних цифрах. Це свідчить про ефективність застосування розроблених нами методик герметизації лінії шва. Впровадження цих способів дозволило знизити кількість таких ускладнень із 17,77% до 7,04%, що, врешті-решт, вплинуло на тривалість усього післяопераційного періоду. Гнійно-запальні ускладнення й зсілий гемоторакс у кількісному відношенні були однакові в обох групах, а у відсотковому співвідношенні меншими в групі порівняння (2,81% проти 4,44%). І, нарешті, ускладнення прямо не пов'язані з хірургічним впливом, але, можливо, побічно ним обумовлені (інсульт, поліорганна недостатність, кровотеча з виразки 12-палої кишки), були приблизно однакові в обох групах (2,22% у групі контролю й 2,81% у групі порівняння).

Рецидив пневмотораксу після оперативного лікування виявлений нами в одному випадку в обох групах. Це склало 0,84% для контрольної групи й 0,5% для групи порівняння. Загалом, для всіх прооперованих хворих виникнення повторного колапсу легені після оперативного лікування склало 0,63%. В одному випадку рецидив був обумовлений нерадикальністю операції (відеоторакоскопічно виконані коагуляція й ендолігування булл без резекції підлягаючої паренхіми), в іншому - відсутність плевродезу в нижніх відділах плевральної порожнини з оперованого боку.

Післяопераційний ліжко-день був значно нижче в групі порівняння, чим у контрольній. Так, для хворих із ЛБЕЛ ця різниця склала 5,29 доби, а для пацієнтів з генералізованою формою захворювання - 11,87 днів. Таке скорочення середніх строків післяопераційного лікування, на наш погляд, було можливим за рахунок успішного впровадження в клінічну практику розроблених і вдосконалених нами способів та інструментарію, застосовуваних для оперативного лікування хворих з даною патологією.

І, нарешті, одним з об'єктивних і економічно важливих показників, важливих у загальній оцінці розробленої лікувально-діагностичної тактики, є загальна тривалість стаціонарного лікування. Відзначено скорочення тривалості лікування в групі порівняння в прооперованих хворих. Для пацієнтів із ГБЕЛ різниця становить 13,42 доби, а для хворих із ЛБЕЛ - 6,12 днів.

Для об'єктивізації порівняння за тривалістю лікування між першою й другою групами ми назвали показники з урахуванням повторних госпіталізацій у клініку, що має на увазі включення в загальний ліжко-день термін стаціонарного лікування до операції з приводу рецидивних і переміжних форм пневмотораксу. При цьому тенденція до зниження загальної тривалості стаціонарного лікування в другій групі зберігалася. Однак різниця в строках перебування в стаціонарі між групами ще більше зростала на користь другої групи. Для пацієнтів із ГБЕЛ різниця становить 15,24 доби, а для хворих із ЛБЕЛ - 7,15 днів. Це пов'язано із впровадженням більш активної хірургічної тактики в другому періоді, особливо стосовно пацієнтів з БЕЛ, ускладненої рецидивним і переміжним пневмотораксом.

Для вивчення ефективності хірургічного лікування пацієнтів з БЕЛ ми обрали такий інтегративний показник, як визначення якості життя (ЯЖ). Застосовувався один з найбільш популярних загальних опитників - SF-36. Обробка отриманих даних опитника SF-36 проводилася в 62 хворих із ГБЕЛ і 108 із ЛБЕЛ. Проаналізувавши матеріали, ми дійшли висновку: ГБЕЛ значно (р>0,001) знижує рівень ЯЖ хворих за всіма показниками опитника SF-36, у першу чергу, це стосується зрослої ролі фізичних і емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності й зниженої життєздатності. Так, до операції захворювання викликало різке зниження фізичної активності пацієнтів, вони відзначали різного роду больові реакції. Оцінка загального самопочуття була також знижена. У різний термін післяопераційного періоду в більшості хворих зберігалися скарги, однак, їх ступінь був менш виражений. При порівняльному аналізі ЯЖ до й після операції відзначається поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Навпаки, щодо цього показника, то пацієнти відзначають зростання частоти й інтенсивності больового синдрому. Поліпшення ЯЖ після хірургічного втручання у хворих із ГБЕЛ за іншими критеріями відбувалося переважно за рахунок збільшення фізичної активності, зниження ролі фізичних проблем у процесі життєдіяльності, поліпшення показників загального здоров'я. Соціальна активність, роль емоційних проблем і психічне здоров'я, хоч і мали позитивну динаміку, але істотно не відрізнялися від доопераційної. Хоча більшість виявлених розбіжностей не можуть визнаватися достовірними (р>0,05), проте, післяопераційні показники можна вважати більш сприятливими, чим до втручання.

Аналіз якості життя у хворих із ЛБЕЛ до операції також виявив деяке зниження показників у порівнянні з контрольною групою, але значно меншою мірою, чим у пацієнтів із ГБЕЛ. У післяопераційному періоді істотних змін якості життя у хворих із ЛБЕЛ нами також не встановлено. Відзначалося деяке поліпшення у фізичній активності, емоційній сфері (очевидно, за рахунок зникнення страху повторення пневмотораксу після операції) і загального здоров'я. Незначне зростання ролі фізичних проблем обумовлено зростанням показників болю.

Таким чином, істотних змін у показниках ЯЖ до й після операції, згідно з опитником SF-36, у пацієнтів із ЛБЕЛ не виявлено. Зовсім протилежна картина спостерігається у хворих з генералізованою формою захворювання. ГБЕЛ здатна значно знижувати рівень ЯЖ за всіма показниками опитника SF-36. При порівняльному аналізі ЯЖ до й після операції відзначається поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Поліпшення ЯЖ після втручання здебільшого відбувалося за рахунок зростання фізичної активності, зниження ролі фізичних проблем у процесі життєдіяльності, поліпшення показників загального здоров'я.

В більшості хворих, оперованих з приводу ЛБЕЛ, у віддалений термін після операції, за даними обстеження, відзначається поліпшення стану щодо швидкісних і об'ємних показників функції зовнішнього дихання. У хворих із ГБЕЛ у віддалений термін після операції також відзначається позитивна динаміка, хоча перебудова біомеханіки дихання на кшталт гіперінфляції з явищами бронхіальної обструкції зберігається. Це свідчить про тяжкість процесу в бронхолегеневій системі й виразність бульозного та емфізематозного процесу, виявленого під час оперативного лікування.

Завдяки проведеним оперативним втручанням при ЛБЕЛ і ГБЕЛ значно поліпшилися показники систолічної функції серця. У пацієнтів обох груп зменшилися об'ємні й швидкісні навантаження. Намітилася тенденція в ремоделюванні міокарда лівого шлуночка в групі з генералізованою бульозною емфіземою легень. У хворих із ЛБЕЛ відзначається позитивна динаміка за даними фракції передсердного наповнення (1,01±0,02 м/с і 0,86±0,06 м/с відповідно, р<0,05). Знизилася максимальна швидкість викиду крові з лівого передсердя (0,72±0,01 м/с і 0,54±0,02 м/с, відповідно, р<0,05). Час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка не змінився. Співвідношення тривалості фаз систоли передсердь повертається до нормальних величин (1,59±0,05 од і 1,42±0,03 од відповідно, р<0,05).

У хворих із ЛБЕЛ виражений позитивний гемодинамічний результат щодо діастолічної функції ЛШ отримано в 91,4% хворих. У групі з ГБЕЛ виражений позитивний результат, за даними проспективного спостереження, відзначається в 69,5% хворих. В 4 (17,4%) хворих діастолічна функція ЛШ залишилася без змін. Відносно середньостатистичних величин явища застійної серцевої недостатності у вигляді ригідності міокарда під час діастолічного наповнення значно зменшилися (з 0,8±0,04 м/с до 0,68±0,05 м/с, відповідно, р<0,05). Зріс час уповільнення раннього діастолічного наповнення (з 190,7±6,32 мс до операції, до 210,2±7,21 мс після втручання). Це свідчить про перехід “рестриктивного” типу серцевої недостатності до більш сприятливої гемодинамічної перебудови на зразок “уповільненої” релаксації лівого шлуночка.

Після проведеного оперативного лікування віддалені результати гемодинаміки малого кола кровообігу (МКК) свідчать про зниження навантаження на праві камери тиском. У групі із ГБЕЛ I ступінь легеневої гіпертензії встановлено в 13 (72,2%) обстежених, II ступінь - в 3 (16,6%), а в групі ЛБЕЛ I ступінь легеневої гіпертензії - у 4 (12,9%) хворих. У групі хворих із ЛБЕЛ, при порівнянні з даними до оперативного лікування, показники гемодинаміки МКК покращилися. Отримані результати гемодинаміки МКК після операції свідчать про наявність різних механізмів перебудови скорочувальної здатності міокарда обох шлуночків серця в групах хворих із ЛБЕЛ і ГБЕЛ, порушення ж насосної функції лівого шлуночка корелює з виразністю дисфункції правого. Таким чином, застосування запропонованого діагностичного алгоритму дозволило істотно поліпшити діагностику БЕЛ, а також виявити причини колапсу легені у хворих, доправлених у стаціонар з діагнозом “спонтанний пневмоторакс”. Розробка і впровадження в клінічну практику мініінвазивних доступів, удосконалення хірургічного інструментарію, застосування оригінальних методик герметизації лінії шва, використання запропонованого трансторакального трансмедіастинального доступу при одномоментних білатеральних резекціях легенів дозволило істотно скоротити як строки післяопераційного лікування, так і загальну тривалість перебування у стаціонарі, підвищити ЯЖ хворих із ГБЕЛ, поліпшити функціональні результати лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми - діагностики і лікування бульозної емфіземи легень. На підставі оцінки клінічних даних, морфологічних, біохімічних і функціональних змін додано відомості про патогенез, удосконалено класифікацію хвороби, розроблено раціональний діагностичний алгоритм, оперативні способи й хірургічний інструментарій, що дозволило підвищити ефективність діагностики, скоротити термін лікування й поліпшити якість життя.

1. Локальна форма БЕЛ найчастіше ускладнюється пневмотораксом (98,47%), що в 38,75% випадків рецидивує і в 9,81% спостережень виникає з контралатерального боку. Найчастішим ускладненням генералізованої форми БЕЛ є хронічна дихальна недостатність (96,4%), пневмоторакс же відзначається в 60,8% хворих. Його рецидив виникає в 53,5%, а переміжний варіант в 17,9% спостережень.

2. При локальній формі БЕЛ виявляється синдром гіперінфляції легенів без ознак порушення бронхіальної прохідності. Генералізована форма характеризується більш вираженим ступенем перероздуття легенів з погіршенням бронхіальної прохідності, різким збільшенням внутрішньогрудного об'єму й аеродинамічного опору.

3. У хворих з БЕЛ систолічна дисфункція міокарда лівого шлуночка проявляється у вигляді гіперкінетичного синдрому. В 74,1% хворих з локальною БЕЛ розвивається гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка. У пацієнтів з генералізованою БЕЛ функціональні ознаки серцевої недостатності у вигляді “уповільненої” релаксації діагностуються в 33,3% хворих, “рестриктивний” тип - у 26,7% випадків. У післяопераційному періоді відбулося поліпшення показників систолічної функції серця. Виражений позитивний гемодинамічний результат щодо діастолічної функції лівого шлуночка отримано в 91,4% хворих з локальною БЕЛ і в 69,5% хворих з генералізованою БЕЛ.

4. Генетично детермінована недостатність антипротеаз на системному рівні не є обов'язковою умовою формування булл. Субнормальний рівень антипротеаз виявлено нами лише у 0,96% обстежених хворих. Дисбаланс у системі протеази-антипротеази при лізисі еластичного каркаса легені носить локальний характер у вогнищі запалення.

5. Запальні зміни в тканині легені із залученням нейтрофільних лейкоцитів і продукцією ними еластази й інших протеіназ є провідною патогенетичною ланкою при обох типах БЕЛ. Виявлено істотні відмінності в морфології легенів у хворих з виділеними формами бульозної емфіземи, що свідчить про відмінності генезу булл. При ЛБЕЛ частіше, ніж при генералізованій формі захворювання, зустрічаються макрофаги з активною кислою фосфатазою, які є продуцентами інгібіторів протеїназ, знижуючи процес утворення булл. ГБЕЛ частіше, ніж локальна бульозна емфізема, виникає на тлі хронічного бронхіту, дифузійної емфіземи, інтерстиціального запалення легенів, васкуліту й фіброзу, міофіброзу стінок судин, постзапального й пилового пневмосклерозу.

6. Запропонована класифікація БЕЛ відображає морфологічні й функціональні аспекти захворювання, його можливі ускладнення й дозволяє розробити оптимальну лікувальну тактику.

7. Стандартні рентгенологічні методи дозволяють виявити булли в 48,79% хворих з БЕЛ, комп'ютерна томографія - в 80,52% випадків, торакоскопія - в 91,03% спостережень. Комплексне застосування КТ і торакоскопії дозволило встановити правильний діагноз в 93,02% обстежених пацієнтів.

8. Застосування запропонованого способу аксилярної мініторакотомії дозволяє знизити травматичність операції, забезпечує сприятливий косметичний ефект, швидко відновлює функціональну активність верхнього плечового пояса. Оперативні можливості відеоторакоскопічної техніки і відеоасистовані операції при локальній БЕЛ не відрізняються від можливостей „відкритої” хірургії.

9. Впровадження розроблених методик герметизації лінії шва дозволило знизити кількість ускладнень після операцій з 17,77% до 7,04%, а строки негерметичності шва легені - з 8,36±1,35 до 5,61±1,4 доби.

10. Генералізована БЕЛ значно знижує якість життя пацієнтів. Після оперативного лікування відзначається поліпшення за всіма критеріями, крім болю.

11. Впровадження розробленої лікувально-діагностичної тактики дозволило скоротити загальні строки стаціонарного лікування при генералізованій БЕЛ - на 15,24 доби, а у хворих з локальною БЕЛ - на 7,15 днів, зменшити тривалість післяопераційного перебування в хірургічному відділенні на 11,87 і 5,29 днів відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Спонтанний пневмоторакс - патогномонічний симптом бульозної емфіземи легенів, навіть у тих випадках, коли відсутня рентгенологічна картина, і бульозні зміни не виявляються при комп'ютерній томографії і торакоскопії. Якщо при цьому вдається виключити інтерстиціальні захворювання легенів, можна з упевненістю констатувати наявність бульозних змін у легені, оскільки лише вони можуть призвести до настільки частих рецидивів спонтанного пневмотораксу.

2. Торакоскопія повинна бути обов'язковим дослідженням у пацієнтів з БЕЛ, ускладненої пневмотораксом. Після реекспансії легені, з метою виявлення інтрапаренхіматозних булл, а також оцінки стану протилежної легені необхідно виконувати КТ ОГП. Такий комплекс діагностичних заходів є максимально ефективним у виявленні, уточненні локалізації і поширеності бульозного процесу. У програмі обстеження хворих з БЕЛ для виявлення функціональних порушень обов'язковим є бодиплатизмографія і спірографія.

3. Перфузійна сцинтиграфія позбавлена самостійної діагностичної цінності, проте може успішно застосовуватися для оцінки масштабів ураження легені й правильного вибору тактики та обсягу хірургічного втручання.

4. Диференціальний діагноз між бульозною емфіземою й іншими тонкостінними повітряними порожнинами легенів, незважаючи на застосування найбільш сучасних методів дослідження, залишається складним розділом пульмонології. За даними досліджень, варто рекомендувати застосування комплексного методу обстеження. В алгоритмі досліджень при даній групі захворювань основне місце займає КТ, що превалює над усіма іншими променевими методами. Стандартні рентгенологічні методи дослідження є початковим етапом діагностики тонкостінних порожнин легенів, після чого вирішується питання про подальшу діагностичну тактику.

5. При генералізованій БЕЛ показаннями до оперативного лікування служать: наявність булл діаметром більше 10 см і резидуальним обсягом легенів більше 50% від належного, розвиток будь-якого варіанту пневмотораксу, прогресивне збільшення булли в об'ємі, гемоторакс.

6. Часткову поздовжню стернотомію необхідно застосовувати, якщо булли локалізуються тільки у верхніх частках, і вони мають екстрапаренхіматозну локалізацію або розташовуються інтрапаренхіматозно в межах декількох сегментів, коли є можливість їхньої апаратної резекції. У цьому випадку технічно можна одномоментно обробити всі бульозно змінені ділянки легені з найменшою травматичністю для пацієнта. За такого варіанту генералізованої бульозної емфіземи, як правило, тривалої негерметичності шва легені не виникає, й післяопераційний період характеризується сприятливим перебігом.

7. Трансторакальний трансмедіастинальний доступ показаний хворим зі сформованими гігантськими буллами, з одного боку, й осередковими бульозними ураженнями верхньої частки - з іншого боку. У цих випадках торакотомія виконується з боку гігантських булл, а після їхнього видалення передня медіастинотомія дозволяє резектувати повітряні бульбашки верхньої частки протилежної легені, що особливо важливо для пацієнтів з переміжним пневмотораксом в анамнезі. Ушита наглухо медіастинальна плевра дозволяє роз'єднати плевральні порожнини, і негерметичність шва легені з одного боку не приводить до двобічного колапсу легені.

8. Етапне хірургічне лікування із застосуванням послідовних торакотомій повинне проводитися у хворих з гігантськими буллами двобічної локалізації і низьких дихальних резервів. Така тактика дозволяє виключити можливість розвитку двобічного пневмотораксу в післяопераційному періоді, дає можливість пацієнтові адаптуватися до змін біомеханіки дихання й перерозподілу дихальних об'ємів після кожної операції, а також спрощує корекцію можливих післяопераційних ускладнень.

9. Органозберігаючі операції зі збереженням функціонуючої легеневої паренхіми, на нашу думку, є методом вибору в хірургічному лікуванні генералізованої бульозної емфіземи легенів. До часткової резекції слід вдаватися у виняткових випадках.

10. Використання різних запропонованих методик, спрямованих на створення аеростазу, необхідне у хворих із ГБЕЛ, особливо при одномоментних білатеральних резекціях. Надія хірурга на самостійне закриття легенево-плевральних фістул після резекції булл нерідко приводить до тривалого (25-30 доби) колапсу легені з розвитком емпієми плеври й формування ригідної легені.

11. Показаннями до оперативного лікування хворих з ускладненою локальною БЕЛ служать: рецидив пневмотораксу, внутрішньоплевральна кровотеча, формування ригідної легені, переміжний або двобічний пневмоторакс, стійка легенево-плевральна фістула зі скиданням газу дренажем упродовж трьох діб і більше.

12. З огляду на невідповідність між невеликим обсягом втручання на легені та плеврі й травматичністю передньобокової торакотомії у хворих з ускладненими формами локальної БЕЛ, цей доступ має, на нашу думку, застосовуватися тільки за строгими показаннями - при внутрішньогрудній кровотечі і сформованій ригідній легені. У решті випадків перевагу слід віддавати малоінвазивним методикам: аксилярній мініторакотомії і відеоторакоскопічним (відеоасистованим) операціям.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Висоцький А.Г., Гюльмамедов С.І., Грінцов Г.О. Торакоскопія в діагностиці і лікуванні бульозної емфіземи легень і її ускладнень // Шпитальна хірургія. - N 2. - 2001. - С.158-160.

2. Висоцький А.Г., Гюльмамедов С.І., Грінцов Г.О. Нові аспекти в хірургічному лікуванні бульозної емфіземи легень // Галицький лікарський вісник. - 2002.- N 3.- С.49-50.

3. Висоцький А.Г., Сорокіна Л.Б., Грінцов Г.О. Особливості патогенезу та нові хірургічні технології в лікуванні бульозної емфіземи легень // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т. 3. - N 2. - С.275-277.

4. Василенко И.В., Сорокина Л.Б., Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Новые аспекты патогенеза буллезной эмфиземы легких // Хірургія України. - 2002. - N 3. - С.50-52.

5. Грінцов О.Г., Висоцький А.Г. Нові хірургічні технології в лікуванні бульозної емфіземи легень // Галицький лікарський вісник. - 2002. - N 3. - С.76-77.

6. Гринцов А.Г., Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. К вопросу о классификации буллезной эмфиземы легких и показаниях к ее оперативному лечению // Хірургія України. - 2002. - N 3. - С.36-37.

7. Грінцов О.Г., Висоцький А.Г., Піщанський Р.Є., Гюльмамедов С.І., Грінцов Г.О. Шляхи зниження травматичності операцій при двобічних захворюваннях і ушкодженнях легень // Шпитальна хірургія. - N 2. - 2003. - С.90-92.

8. Высоцкий А.Г., Першин Е.С., Гринцов Г.А. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении буллезной эмфиземы легких // Хірургія України. - 2003.- N 3 (7). - С.61-63.

9. Сорокина Л.Б., Высоцкий А.Г. Ультраструктурные и гистохимические изменения респираторного тракта при буллезной эмфиземе легких // Вісник морфології. - 2003. - Т. 9. - N 2. - С.281-283.

10. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А., Ороховский В.И., Ярошенко О.В., Осинкина И.Н. Диагностика и хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких и ее осложнений // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5. - N 1. - С.21-23.

11. Высоцкий А.Г. Роль малоинвазивных доступов в лечении спонтанного пневмоторакса как осложнения буллезной эмфиземы легких // Вісник Вінницького національного мед. університету. - 2004. - N 8 (1). - С.168-170.

12. Кузнецова И.В., Егоров А.А., Высоцкий А.Г. Применение параметров вариабельности сердечного ритма в изучении реакций автономной нервной системы в оперативной пульмонологии // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - N 2-Д. - С.476-478.

13. Висоцький А.Г., Грінцов О.Г., Грінцов Г.О., Ярошенко О.В., Вегнер Д.В. Порівняльна оцінка аксилярного і відеоторакоскопічного доступів у лікуванні локальних форм бульозної емфіземи легень // Шпитальна хірургія. - 2004. - N 2. - С.155-157.

14. Висоцький А.Г. Особливості діагностичної і хірургічної тактики при різних формах бульозної емфіземи легень // Шпитальна хірургія. - 2005. - N 2. - С.49-52.

15. Высоцкий А.Г. Хирургическая тактика при солитарных буллах и односторонних генерализованных буллезных поражениях легких // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6. - N 2. - С.360-363.

16. Висоцький А.Г. Ендоскопічні методи досліджень при спонтанному пневмотораксу і бульозній емфіземі легенів // Шпитальна хірургія. - 2005. - N 2 (додаток).- С.150-152.

17. Высоцкий А.Г. Хирургическая тактика при осложненой локальной буллезной эмфиземе легких // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т. 6. - Вип. 1-2 (13-14). - С.352-356.

18. Высоцкий А.Г. Роль компьютерной томографии в диагностике буллезной эмфиземы легких // Український журнал телемедицини та медичної телематики. - 2006. - Т. 4. - N 1. - С.71-75.

19. Высоцкий А.Г. Клинико-анамнестическая характеристика больных с буллезной эмфиземой легких и спонтанным пневмотораксом // Хірургія України. - 2006.- N 2. - С.37-41.

20. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Новый способ лечения двухсторонней буллезной эмфиземы легких // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ. - 2001. - Вип. 10. - Кн. 4.- С.114-118.

21. Кравець В.М., Гюльмамедов С.І., Тахтаулов В.В., Висоцький А.Г., Сергейчук С.М. Клініка, діагностика і патофізіологічні механізмі спонтанного пневмомедіастинума // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ. - 2001. - Вип. 10.- Кн. 4. - С.172-175.

22. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А., Вегнер Д.В. Аксиллярная миниторакотомия в хирургическом лечении локальной буллезной эмфиземы легких и спонтанного пневмоторакса // Збірник статей наук.-прак. конф., присвяч. 40-річчю відкриття від. торакальної хірургії в Херсонській області (23-24 жовтня 2003 р). - Херсон: “ООО Телерадиокомпания “ВИК”. - 2003. - С.64-66.

23. Высоцкий А.Г. Состояние антипротеазной системы крови у больных с буллезной эмфиземой легких и спонтанным пневмотораксом // “Питання експериментальної та клінічної медицини”: Збірник статей. - Донецьк. - 2004. - Вип. 8. - Т. 2. - С.241-245.

24. Высоцкий А.Г., Ступаченко О.Н., Агапченко И.В., Тахтаулов В.В., Ярошенко О.В. Органосберегающие операции при буллезной эмфиземе легких // Збірник трудів та тез доповідей науково-практичної конференції „Проблеми сучасної торакальної хірургії” (26-27 квітня 2005 р.) Сімеїз - Кривий Ріг. - 2005.- С.8-11.

25. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Сидоренко Ю.А., Ярошенко О.В., Якименко А.А. Показания и противопоказания к оперативному лечению при генерализованной буллезной эмфиземе легких // Збірник трудів та тез доповідей науково-практичної конференції „Проблеми сучасної торакальної хірургії” (26-27 квітня 2005 р.) Сімеїз - Кривий Ріг. - 2005.- С.11-15.

26. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Гринцов Г.А., Якименко А.А. Малоинвазивные доступы в хирургии локальной формы буллезной эмфиземы // “Розвиток наукових досліджень 2005”: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, м. Полтава, 7-9 листопада 2005 р.: - Полтава: Вид-во „Інтерграфіка”, 2005.- Т. 7.- С.19-21.

27. А.с. 1560129 СССР, МКИ А 61 В 17/04. Аппарат для сшивания плоских костей / А.Б.Миненко, В.И.Ороховский, В.Г.Михальский, А.Г.Высоцкий (СССР). - N4392445/28-14; Заявлено 15.03.88; Опубл. 30.04.90, Бюл. N 16. - 3 с.

28. Патент 47787 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб лікування двобічної бульозної емфіземи легень / А.Г.Висоцький, С.І.Гюльмамедов, Г.О.Грінцов (Україна). - Заявлено 17.09.01; Опубл. 15.07.02; Бюл. N 7. - 2 с.

29. Патент 58724 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб булоплікації лінії шва при резекції булл у хворих на генералізовану бульозну емфізему легень / А.Г.Висоцький, Г.О.Грінцов (Україна). - Заявлено 28.08.02; Опубл. 15.08.03; Бюл. N 8. - 2 с.

30. Патент 56733 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб герметизації лінії шва у разі атипової резекції легень у хворих на бульозну емфізему легень / А.Г.Висоцький, Г.О.Грінцов (Україна). - Заявлено 28.08.02; Опубл. 15.05.03; Бюл. N 7.- 2 с.

31. Патент 56881 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб трансторакальної передньої медіастинотомії / О.Г.Грінцов, А.Г.Висоцький, Ю.Ю.Євич, Р.Є.Піщанський (Україна). - Заявлено 22.10.02; Опубл. 15.05.03; Бюл. N 5. - 2 с.

32. Патент 61719 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/02. Стернальний ретрактор / А.Г.Висоцький, Є.С.Пєршин, Ю.Ю.Євич, Д.О.Ступаченко, Г.А.Грінцов (Україна). - Заявлено 07.04.03; Опубл. 17.11.03; Бюл. N 11. - 2 с.

33. Патент 66144 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб бічної аксилярної мініторакотомії / А.Г.Висоцький, В.Й. Ороховський, Г.О.Грінцов, Ю.А.Сухомлін (Україна). - Заявлено 04.08.03; Опубл. 15.04.04; Бюл. N 4. - 2 с.

34. Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 13697: учбовий відеофільм „Оперативне лікування спонтанного пневмотораксу і бульозної емфіземи легень” / А.Г.Висоцький, Я.Г. Колкін, О.М.Дудін (Україна). - Заявлено 25.05.05; Дата реєстрації 20.07.05. - 1 с.

35. Сорокина Л.Б., Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Изменения в сосудах разного калибра при буллезной эмфиземе легких // Матеріали 2-ої міжнародної конференції (Київ, 22-24 травня 2002 р.) Мікроциркуляція та її вікові зміни. - Київ: ІВЦ “Алкон”. - 2002. - С.291.

36. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Гринцов Г.А. Торакоскопическая поддержка - путь к малоинвазивным вмешательствам по поводу двухсторонней буллезной эмфиземы легких // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т. 2. - С.101-103.

37. Высоцкий А.Г., Сорокина Л.Б., Гринцов Г.А. Роль воспалительной реакции в патогенезе буллезной эмфиземы легких. // “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны”: Сборник научно-практических и учебных тезисов. - Донецк. - 2003. - С.56-57.

38. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Пути профилактики послеоперационных осложнений при лечении буллезной эмфиземы легких // “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны”: Сборник научно-практических и учебных тезисов. - Донецк. - 2003. - С.57-58.

39. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Осложнения буллезной эмфиземы легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - N 2. - С.138.

40. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А., Сухомлин Ю.А. Современные взгляды на классификацию буллезной эмфиземы легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - N 2. - С.138-139.

41. Гринцов А. Г., Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И. Показания к оперативному лечению буллезной эмфиземы легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - N 2. - С.151-152.

42. Высоцкий А.Г. Новые способы герметизации линии шва при атипичных резекция легких у больных с буллезной эмфиземой // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р.). - Запоріжжя. - 2005. - Том 2. - С.445-446.

43. Высоцкий А.Г., Якименко А.А. Профилактика послеоперационных осложнений при резекции гигантских булл легкого // Клінічна хірургія. - 2005. - N 11-12. - С.13.

АНОТАЦІЯ

Висоцький А.Г. Хірургічне лікування бульозної емфіземи легенів та її ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена питанням патогенезу, діагностики й лікування бульозної емфіземи легенів і її ускладнень. Вивчено морфологічні зміни в легенях і стінках булл. Установлено, що дисбаланс у системі протеази-антипротеази при лізисі еластичного каркаса легені носить локальний характер у вогнищі запалення і позбавлений системного характеру. Виявлено зміни вентиляції, біомеханічних властивостей легенів і їхніх обсягів до і після оперативного лікування. Вивчено порушення систолічної, діастолічної функції серця, кровотоку малого кола кровообігу. Удосконалено класифікацію бульозної емфіземи легенів. Визначено раціональний діагностичний алгоритм. Розроблено й удосконалено інструментарій і методики оперативного лікування бульозної емфіземи легенів. Запропоновано нові способи запобігання негерметичності шва легені після його резекції. Уперше вивчено якість життя хворих з бульозною емфіземою легенів до й після оперативного лікування. Розроблений комплекс лікувально-діагностичних заходів дозволив зменшити число післяопераційних ускладнень, скоротити строки лікування хворих з бульозною емфіземою легенів і її ускладнень.

Ключові слова: бульозна емфізема легенів, спонтанний пневмоторакс, медіастинотомія, аксилярна мініторакотомія, відеоторакоскопія.

АННОТАЦИЯ

Высоцкий А.Г. Хирургическое лечение булезной эмфиземы легких и ее осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросам патогенеза, диагностики и лечения буллезной эмфиземы легких (БЭЛ) и ее осложнений. В работе обобщен опыт хирургического лечения 1027 больных с БЭЛ (559) и спонтанным пневмотораксом (468). Предложена классификация БЭЛ, в которой выделены две ее формы: локальная (ЛБЭЛ) и генерализованная (ГБЭЛ). ЛБЭЛ чаще всего осложняется пневмотораксом (98,47%), который в 38,75% случаев рецидивирует и в 9,81% наблюдений возникает с контралатеральной стороны. Самым частым осложнением ГБЭЛ является хроническая дыхательная недостаточность (96,4%), пневмоторакс отмечается у 60,8% больных. Его рецидив возникает в 53,5%, а перемежающийся вариант - в 17,9% наблюдений. При ЛБЭЛ выявляется синдром гиперинфляции легких без признаков нарушения бронхиальной проходимости. ГБЭЛ характеризуется более выраженной степенью перераздутия легких с ухудшением бронхиальной проходимости, резким увеличением внутригрудного объёма и аэродинамического сопротивления. У больных с БЭЛ систолическая дисфункция миокарда левого желудочка проявляется в виде гиперкинетического синдрома. У 74,1% пациентов с ЛБЭЛ развивается гипертрофический тип диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. У пациентов с ГБЭЛ функциональные признаки сердечной недостаточности в виде “замедленной” релаксации диагностируется в 33,3%, “рестриктивный” тип - в 26,7% случаев. После операции отмечено улучшение показателей систолической функции сердца, выраженный положительный гемодинамический результат по диастолической функции левого желудочка получен у 91,4% больных с ЛБЭЛ и у 69,5% больных с ГБЭЛ. Недостаточность антипротеаз на системном уровне выявлена у 0,96% обследованных больных. Дисбаланс в системе протеазы-антипротеазы при лизисе эластического каркаса легкого носит локальный характер в очаге воспаления. При ЛБЭЛ чаще, чем при ГБЭЛ встречаются макрофаги с активной кислой фосфатазой, которые являются продуцентами ингибиторов протеиназ, снижая распространенность образования булл. ГБЭЛ чаще, чем ЛБЭЛ возникает на фоне хронического бронхита, диффузной эмфиземы, интерстициального воспаления легких, васкулита и фиброза, миофиброза стенок сосудов, поствоспалительного и пылевого пневмосклероза. Стандартные рентгенологические методы позволяют выявить буллы у 48,79% больных, компьютерная томография в 80,52% случаев, торакоскопия - 91,03% наблюдений. Комплексное применение этих методов позволило установить правильный диагноз у 93,02% обследованных пациентов. При ГБЭЛ показаниями к оперативному лечению служат: наличие булл диаметром более 10 см и резидуальным объемом легких более 50% от должного, развитие любого варианта пневмоторакса, прогрессивное увеличение буллы в объеме, гемоторакс. При двухсторонних буллезных поражениях частичную стернотомию необходимо применять, если буллы локализуются только в верхних долях, и они располагаются в пределах нескольких сегментов, когда имеется возможность их аппаратной резекции. Трансторакальный трансмедиастинальный доступ показан больным со сформированными гигантскими буллами с одной стороны и очаговыми буллезными поражениями верхней доли с другой стороны. Этапное хирургическое лечение с применением последовательных торакотомий должно проводиться у больных с гигантскими буллами двухсторонней локализации и низкими дыхательными резервами. Органосберегающие операции с сохранением функционирующей легочной паренхимы являются методом выбора в хирургическом лечении ГБЭЛ. К долевой резекции следует прибегать в исключительных случаях. Показаниями к оперативному лечению больных с ЛБЭЛ служат: рецидив пневмоторакса, внутриплевральное кровотечение, формирование ригидного легкого, перемежающийся или двухсторонний пневмоторакс, стойкая легочно-плевральная фистула со сбросом газа по дренажу более трех суток. При хирургическом лечении больных с ЛБЕЛ предпочтение следует отдавать малоинвазивным методикам: аксилярной миниторакотомии и видеоассистированным операциям. Оперативные видеоторакоскопии при ЛБЭЛ не отличается от возможностей открытой хирургии, однако, применение эндостеплеров значительно влияет на стоимость расходных материалов. Этого недостатка лишены видеоассистированные операции. Не уступая по всем показателям видеоассистированным вмешательствам они позволяют существенно снизить материальные затраты на их проведение. Внедрение разработанных методик герметизации линии шва позволило снизить количество осложнений после операций с 17,77% до 7,04%, а сроки негерметичности шва легкого с 8,36 до 5,61 суток. ГБЭЛ значительно снижает качество жизни пациентов. После оперативного лечения отмечается улучшение качества жизни по всем критериям, кроме боли. Внедрение разработанной лечебно-диагностической тактики позволило в среднем сократить общие сроки стационарного лечения при ГБЭЛ на 15,24 суток, а у больных с ЛБЭЛ - на 7,15 дней.