Диференційований підхід до надання допомоги при розладах стану функціональної системи мати-плацента-плід

При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі:

1. Дати оцінку діагностичній і прогностичній цінності різних параметрів біофізичного профілю ФСМПП при дистресі плода.

2. Вдосконалити систему комплексної оцінки стану ФСМПП.

3. Вивчити результати диференційованого підходу до надання допомоги при розладах стану ФСМПП.

4. Розробити, апробувати та впровадити у практику пологодопоміжних закладів рекомендації щодо діагностики, оцінки ступеня важкості та диференційованої корекції розладів стану ФСМПП.

Об'єкт дослідження: функціональна система мати-плацента-плід.

Предмет дослідження: біофізичний профіль плода, матково-плацентарно-плодовий кровообіг.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Всі розділи дисертації написані здобувачем особисто (керівнику роботи належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 2003), 65-ій науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2004), IX Міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 2005), пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Дніпропетровськ, 2005), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2006).

Ультразвукову плацентографію проводили за допомогою камери „Toshiba” моделі SAL-38 AS (Японія). Визначали локалізацію, товщину та наявність патологічних включень у плаценті. Оцінку ступеня зрілості плаценти проводили за шкалою P.Grannum et al. (1979).

Кількість навколоплідних вод оцінювали шляхом розрахунку індексу амніотичної рідини (ІАР) за методом J.Phelan та співавт. (1987). При цьому матка умовно поділялась на чотири квадранти (біла лінія живота поділяла матку на праву і ліву половини, лінія на рівні пупка - на верхню та нижню частини), у кожному з яких вимірювалась глибина найбільшої вільної ділянки навколоплідних вод. Сума чотирьох значень у сантиметрах являла собою ІАР. Кількість навколоплідних вод вважали нормальною при величині ІАР від 5 до 95 процентиля. Діагноз маловоддя встановлювали у випадках, коли значення ІАР знаходились нижче 5 процентиля. Багатоводдя характеризувалось збільшенням значень ІАР вище 97,5 процентиля.

Під час ехографічного дослідження визначали основні фетометричні параметри - біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), діаметр живота плода (ДЖ), довжину стегнової кістки плода (ДС) та співвідношення БПР/ДЖ за методикою М.В.Медведева (2003). Вимірювання БПР здійснювали від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру тім'яних кісток перпендикулярно М-ехо. За ДС плода приймали максимальний поздовжній розмір кальцифікованого діафізу стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з передньо-заднього та поперечного діаметрів живота. Вимірювання проводили від зовнішніх контурів поперечного перерізу тулуба плода.

За допомогою монітора типу 8030 А фірми „Hewlett-Packard” (США) здійснювали динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис кардіотокограми здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі кардіотахограми (КТГ) враховували, у першу чергу, амплітуду осциляцій, кількість, амплітуду, тривалість акцелерацій і децелерацій ЧСС плода.

Висновки про біофізичну активність плода робили на основі результатів ультразвукового дослідження його дихальних (ДР) та генералізованих (ГР) рухів, а також оцінки мязевого тонусу (Т). Звертали увагу на здатність плода повертатися до стану флексії після виконання рухів. Визначали кількість ГР за 30 хв спостереження, частоту виявлення постійних ДР плода.

В інтранатальному періоді проводили одночасну реєстрацію скоротливої діяльності матки та ЧСС плода за допомогою зовнішніх тензометричного та ультразвукового датчиків. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою H.-B. Krebs et al. (1979). При вивченні токограми визначали амплітуду, тривалість і частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу скорочення до часу розслаблення (Л.Б.Маркин и соавт., 1992).

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність ускладнень, характер і кількість оперативних втручань, величину крововтрати. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, разом з неонатологом судили про особливості перебігу раннього неонатального періоду.

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок із 32-36-тижневою неускладненою вагітністю.

Контрольну групу (50 жінок) склали вагітні у терміні 32-36 тижнів з розладами стану ФСМПП, в основу ведення яких було покладене визначення біофізичного профілю плода за критеріями, запропонованими A.Vintzileos et al. (1983) та проведення мінімального обов'язкового об'єму фетометрії; їм призначали терапію згідно рекомендацій Б.М.Венцківського та співавт. (2004).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0. Відмінність показників вважали при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені в контрольній групі спостереження, показали, що ведення вагітності при розладах стану ФСМПП з проведенням динамічної оцінки основних біопараметрів за методикою А. Vintzileos et al. (1983) не забезпечує об'єктивного уявлення про умови життєдіяльності плода. Останнє призводить як до несвоєчасної діагностики загрозливого стану плода, так і до гіпердіагностики фетального дистресу, що стає причиною зайвого медикаментозного втручання у ФСМПП, необгрунтованої активізації акушерської тактики. У результаті, незважаючи на високу частоту оперативного розродження (44%), 16% дітей народжуються у стані важкої асфіксії, перинатальна захворюваність становить 36%, а перинатальна смертність, основними причинами якої є гіпоксичне ураження плода та респіраторний дистрес-синдром новонародженого (РДС), сягає 60‰.

Викладене обумовлює доцільність здійсненого у даній роботі пошуку шляхів удосконалення технології допомоги при розладах стану ФСМПП.

Вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу, особливостей репродуктивної системи, аналіз екстрагенітальних захворювань, ускладнень гестаційного процесу у вагітних показав, що основними чинниками ризику виникнення розладів стану ФСМПП є вік матері до 18 і більше 30 років, соціальне неблагополуччя, в тому числі нутрітивна недостатність, високі психоемоційні навантаження, важка фізична праця і професійні шкідливості, тютюнопаління, пізній початок медичного спостереження у пренатальному періоді, короткий інтергенетичний інтервал, звичне невиношування, порушення менструального циклу, ендокринна неплідність, хронічний запальний процес внутрішніх статевих органів, захворювання, що передаються статевим шляхом, в тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс, гіпоплазія матки, гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом, варикозна хвороба, захворювання нирок, щитоподібної залози, анемія, гострі інфекційні захворювання, перенесені під час даної вагітності, виражений ранній токсикоз, пізній гестоз вагітних, загроза невиношування.

В основній групі спостереження розлади стану ФСМПП були діагностовані у терміні 32-34 тижні - у 48% випадків, у терміні 35-36 тижнів - у 52% випадків.

При цьому кардіотахографічне дослідження у більшості спостережень (у 82% вагітних) виявляло помірну тахікардію (базальна ЧСС (БЧСС) - 168,3±4,8 уд/хв), поодинокі акцелерації (2,2±0,4) протягом 20-хвилинного спостереження середньої амплітуди і тривалості (відповідно, 16,4±0,6 уд/хв і 15,6±0,4 с). Характерною була наявність одночасного зниження амплітуди (3,3±0,2 уд/хв) і частоти (3,8±0,5 уд/хв) осциляцій. Найбільш чутливим показником гіпоксії плода у нашому дослідженні виявилась тривалість епізодів низької варіабельності серцевого ритму (монотонний ритм) більше 50% часу спостереження, яка реєструвалась у 68% випадків групи спостереження. Як відомо, варіабельність серцевого ритму відображає реактивність симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи плода (Л.Б.Маркін та співавт., 1993).

Порушення гомеостазу у ФСМПП зумовлювали характерні зміни м'язевого тонусу і рухової активності плода. Як правило, протягом 30-хвилинного спостереження реєструвалося не більше двох окремих ГР плода. Лише у третини випадків відмічений епізод постійних ДР плода тривалістю 30 с і більше. На зниження Т плода вказувала наявність частково розігнутих його кінцівок, після виконання руху плід тривалий час не приймав стану флексії.

Ехографічне дослідження виявляло патологічні зміни у плаценті (передчасне або сповільнене її дозрівання, візуалізація кальцинатів та кистозних включень у її паренхімі, зменшення товщини). Достовірне зменшення товщини плаценти відмічене у 22% спостережень. У цих випадках при 32-36-тижневому терміні вагітності товщина останньої складала 24,2±0,4 мм. Згідно отриманих даних при плацентографії, невідповідність ступеня зрілості плаценти гестаційному терміну за критеріями, запропонованими P.Grannum et al. (1979), відмічена у 84% вагітних. При цьому у 58% спостережень виявлено передчасне дозрівання плаценти (ІІІ ступінь зрілості діагностували при терміні 32-34 тижні). У 26% пацієнток при 35-36-тижневому терміні вагітності ехографічне зображення плаценти відповідало І стадії зрілості. На думку А.П.Милованова и соавт. (1999), відставання розвитку плаценти супроводжується патологічною незрілістю її ворсин, при якій знижені або відсутні компенсаторно-пристосувальні реакції плаценти, у першу чергу, плодово-плацентарного судинного русла. Така ехокартина плацентарної тканини розцінювалась нами як прогностично більш несприятлива ознака у відношенні до стану плода.

Неабияке значення при розладах стану ФСМПП має оцінка об'єму навколоплідних вод. У більшості спостережень ІАР, обчислений за методом J.Рhelan et al. (1987), не перевищував 5 процентиля. Як відомо, поява маловоддя пов'язана з порушенням продукції навколоплідних вод амніотичною оболонкою, а також із зниженням екскреції фетальної сечі, що є достовірною ознакою погіршення функціонального стану плода (М.В.Медведев и соавт., 1998).

Здійснення ультразвукової фетометрії виявило наявність асиметричної форми синдрому затримки розвитку плода (СЗРП) у 10% випадків при 32-34-тижневому і у 14% випадків - при 35-36-тижневому терміні вагітності. У терміні 32-34 тижні у цих вагітних БПР складав, в середньому, 83,8±1,4 мм, ДЖ - 75,4±1,6 мм, ДС - 64,6±1,3 мм, співвідношення БПР/ДЖ дорівнювало 1,1; у терміні 35-36 тижнів ці показники становили, відповідно, 89,1±1,1 мм, 82,8±1,5 мм, 68,5±0,5 мм, 1,08. Тобто відмічалось відставання у розвитку розмірів живота при наявності нормальних розмірів голівки та стегна плода.

Провідними факторами, які визначають стан ФСМПП, є гемодинамічні процеси, які в ній перебігають. Реальна можливість візуалізації і оцінки кровоплину в судинах плода, пуповини, плацентарного ложа та матки з'явилась завдяки залученню до перинатальної діагностики нового ультразвукового методу - імпульсної доплерометрії у поєднанні з кольоровим доплерівським картуванням.

Порушення гемодинаміки у різних ланцюгах ФСМПП були виявлені у всіх вагітних основної групи спостереження.

При доплерометричному дослідженні кровоплину в МА і СА виявлялись патологічні криві, які характеризувались невисокими значеннями діастолічного компоненту та підвищенням якісних показників кровоплину, що перевищували нормативні величини на 20-30% - у 46% випадків, більше, ніж на 30% - у 20% випадків. У 8% вагітних на доплерограмах МА та СА реєструвалась дикротична зазубрина у фазу ранньої діастоли, що свідчило про більш глибоке порушення матково-плацентарної гемоциркуляції.

Плодово-плацентарну гемодинаміку оцінювали за станом кровоплину в АП та Ао плода. Збільшення індексів судинного опору (ІСО) в АП на 30-35% у порівнянні з фізіологічною вагітністю відмічено у 22%, на 35-45% - у 30% спостережень. При доплерографії у цих випадках відмічалось виражене зниження діастолічної швидкості кровообігу. У 12% вагітних виявлявся нульовий або ретроградний діастолічний кровоплин, який реєструвався у більшості серцевих циклів. Нульові та від'ємні значення діастолічного компоненту кровоплину означають, що поступальний рух крові у фазу діастоли в АП короткочасно зупиняється або набуває зворотнього напрямку. Подібна ситуація складається на тлі значного підвищення судинної резистентності плаценти, яке призводить до того, що кров під час діастоли прямує у зворотній бік, тобто до серця плода, і через нисхідну аорту і дугу аорти потрапляє у ділянку низької судинної резистентності - мозкові судини плода (А.Н.Стрижаков, 1990).

У 16% вагітних дослідження кровоплину в Ао плода виявило збільшення значень показників судинного опору, в середньому, на 25-30%. У 8% випадків була відмічена поява нульового і ретроградного діастолічного кровоплину, що співпадало з критичним станом кровообігу в АП. Ці зміни носять вторинний характер у відношенні до АП і відбивають виснаження компенсаторно-пристосувальних механізмів центральної гемодинаміки плода у відповідь на зменшення плацентарної перфузії.

Патологічні криві швидкостей кровоплину в СМА плода, які характеризувались збільшенням діастолічної швидкості кровоплину і зниженням числових значень ІСО, в середньому, на 15-18%, реєструвались у 10% випадків. Це свідчило про прогресування внутрішньоутробної гіпоксії плода і, як наслідок, компенсаторну централізацію його гемодинаміки, метою якої є переважне кровопостачання життєво важливих органів та досягнення оптимальної оксигенації мозку. При цьому доплерографія показувала наявність високої резистентності плину крові в АП і Ао плода.

Ще у 6% випадків на тлі критичного стану кровоплину в АП та в Ао плода відмічені нормальні показники у СМА плода. Така „вторинна нормалізація” індексів є результатом важкої і тривалої гіпоксії плода, яка призводить до набряку і стискання судин головного мозку, зменшення їх діаметру та підвищення резистентності. Як наслідок, змінюється характер спектру кровоплину досліджуваної судини: діастолічний компонент кровоплину знижується аж до нормативних значень (М.В.Медведев и соавт., 1998). Отримані результати свідчать про декомпенсацію центральної гемодинаміки плода. Характерно, що вказані зміни кривих швидкостей кровоплину в АП та судинах плода були зареєстровані у вагітних з важкою гіпоксією плода та ознаками СЗРП.

На основі аналізу результатів поєднаного використання ультразвукових та кардіотокографічного методів дослідження розроблена ШОБ ФСМПП. Кожний параметр шкали оцінюється в 0, 1 та 2 бали. Оцінка 21-26 балів свідчить про задовільний, 15-20 - про компенсований, 9-14 - про субкомпенсований, нижче 9 - про декомпенсований стан ФСМПП (табл. 1).

В результаті середня оцінка біофізичного профілю ФСМПП за ШОБ у 66% вагітних основної групи спостереження становила 18,4±0,4 (компенсований стан), у 22% - 13,6±0,4 (субкомпенсований стан) і у 12% - 8,2±0,2 бали (декомпенсований стан).

Пацієнткам з діагностованою централізацією плодового кровообігу (зниження ІСО в СМА на тлі їх підвищення в МА, СА та/або АП й Ао плода) проводився діагностичний тест з в-адреноміметиком. Вагітні отримували 2 дози інгаляційного препарату "Сальбутамол" (1 доза - 100 мкг). Доплерометричне дослідження проводилось до і через 10-15 хв після інгаляції. Позитивним тест вважався у випадку зниження ПІ в МА та АП на 15-20% від вихідних величин, нормалізації мозкової гемодинаміки плода. Відсутність позитивних гемодинамічних змін після інгаляції (від'ємний тест із сальбутамолом) розцінювалась як свідоцтво незворотніх змін у досліджуваних судинах, серйозних порушень гомеостазу плода і зриву компенсаторно-пристосувальних механізмів у ФСМПП.

Таблиця 1

Комплексна оцінка біопараметрів функціональної системи мати-плацента-плід

Базуючись на результатах проведених досліджень, запропонований алгоритм ведення вагітності за умов розладів стану ФСМПП.

Алгоритм ведення вагітних з розладами стану ФСМПП:

1. Задовільний стан ФСМПП (21-26 балів):

1.1. оцінка стану ФСМПП через 10 днів;

1.2. проведення терапії залежно від наявності і характеру іншої акушерської патології, супутніх захворювань.

2. Компенсований стан ФСМПП (15-20 балів):

2.1. госпіталізація;

2.2. оцінка стану ФСМПП через кожні 5 днів;

2.3. динамічне спостереження при ізольованому порушенні МПК (без критичних показників) у терміні до 34 тижнів;

2.4. комплексна терапія розладів стану ФСМПП при ізольованому порушенні ППК (незалежно від терміну вагітності), а також при ізольованому зниженні МПК або поєднаному зниженні МПК та ППК після 34 тижнів вагітності.

2.5. при доношеній вагітності почати підготовку вагітної до розродження;

2.6. терапія іншої акушерської патології та супутніх захворювань.

3. Субкомпенсований стан ФСМПП (9-14 балів):

3.1. госпіталізація;

3.2. оцінка стану ФСМПП через день;

3.3. посилення терапії розладів стану ФСМПП та пролонгування вагітності;

3.4. при наявності ознак централізації кровообігу у плода - проведення діагностичного тесту із сальбутамолом:

§ тест позитивний:

- щоденна оцінка стану ФСМПП;

- посилення терапії та пролонгування вагітності;

- почати підготовку до пологів незалежно від терміну вагітності;

§ тест негативний:

- вирішити питання про шлях дострокового розродження (у найближчі 24-48 год) з урахуванням гестаційного терміну, динаміки стану плода, готовності організму вагітної до пологів, ступеня важкості іншої акушерської патології.

4. Декомпенсований стан ФСМПП (менше 9 балів):

4.1. госпіталізація;

4.2. обов'язкове проведення діагностичного тесту із сальбутамолом:

§ тест позитивний, ознаки критичного порушення ППК відсутні, термін вагітності до 34 тижнів:

- терапія розладів стану ФСМПП;

- проведення профілактики РДС новонародженого;

- розродження шляхом кесаревого розтину у максимально короткий

термін (не пізніше 48 год);

§ тест негативний та/або наявність критичних показників ППК, термін вагітності більше 34 тижнів:

- термінове розродження шляхом кесаревого розтину.

Залежно від рівня і важкості гемодинамічних порушень вагітні з компенсованим станом ФСМПП були поділені на 2 підгрупи. Заслуговували на увагу 26% пацієнток у терміні вагітності до 34 тижнів (перша підгрупа), у яких при доплерометричному дослідженні виявлялось зниження тільки МПК при незміненій гемодинаміці плода. ІСО у МА та СА перевищували такі при неускладненому перебігу вагітності на 20-25%. На зниження загальної оцінки за ШОБ, що дозволило діагностувати у цих пацієнток компенсований стан ФСМПП, впливали передчасне старіння плаценти (ІІІ ступінь зрілості за P.Grannum et al. (1979), помірне маловоддя (значення ІАР знаходились у межах між 2,5 та 5 процентилями), зниження рухової активності плода (за 30 хв спостереження кількість ГР плода становила 2,2±0,2, відмічався лише один епізод його ДР тривалістю 30 с). Кардіотахографічні та фетометричні параметри залишались у межах нормативних значень.

Задовільний стан плода у цих випадках дозволив обрати вичікувальну тактику ведення вагітності. Динамічне спостереження з оцінкою стану ФСМПП за ШОБ один раз на 5 днів виявило нормалізацію показників судинного опору у досліджуваних судинах після 34 тижнів вагітності. Вагітні були розроджені через природні родові шляхи з початком спонтанної пологової діяльності. Народились живі доношені діти у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8,2±0,2 бали.

Отримані результати узгоджуються з даними В.Е.Радзинского и соавт. (2004) та M. Soregaroli (2001), відповідно до яких помірне підвищення опору кровоплину у матково-плацентарному басейні у вагітних високого ризику до 34 тижнів вагітності може бути функціональним та минучим і знижуватись без медикаментозної корекції. Така динаміка змін МПК вказує на імовірність сповільнення ІІ хвилі інвазії цитотрофобласту у м'язевий шар СА, повна трансформація яких може завершуватись і у більш пізні терміни вагітності - аж на початку ІІІ триместру.

Ізольоване порушення ППК незалежно від терміну гестації, а також зниження МПК або поєднані розлади МПК та ППК без критичних значень ІСО після 34 тижнів вагітності розцінювались нами як прогностично більш несприятливі у відношенні до стану плода. Такі зміни кровообігу були діагностовані у решти 40% вагітних з компенсованим станом ФСМПП, які склали другу підгрупу. Слід відмітити, що наявність високого судинного опору лише в АП реєструвалась в усіх вагітних з ультразвуковим відставанням зрілості плаценти від терміну гестації.

Ведення вагітних другої підгрупи полягало у динамічному спостереженні з оцінкою стану ФСМПП за ШОБ один раз на 5 днів та лікуванні його розладів. Вагітним призначали тривалий відпочинок у ліжку (bed rest) у положенні на боці, двічі на день проводили оксигенотерапію (вдихання зволоженої 60% киснево-повітряної суміші). Для покращення процесів метаболізму вводили комбінований препарат кардонат (по 1 капс. тричі на день внутрішньо), есенціале (по 2 капс. тричі на день внутрішньо) та гіно-тардіферон (по 1 табл. тричі на день внутрішньо).

Різні ланки ураження та ступінь компенсаторних можливостей організму у пацієнток з розладами стану ФСМПП обумовлювали різні підходи до лікування виявлених порушень. За сучасними уявленнями, основними причинами порушення МПК є спазм СА на фоні артеріальної гіпертензії будь-якої етіології, що обумовлено неповноцінністю їх гестаційної перебудови і збереженням здатності до вазоконстрикції, а також звуження МА внаслідок підвищеного тонусу матки. Сповільнення при цьому плину крові у міжворсинчатому просторі призводить до місцевих зсувів гемостазу (гіперкоагуляції) (И.С.Сидорова и соавт., 2000). Для корекції гемодинамічних та реологічних розладів при ізольованому порушенні МПК вагітні отримували дезагрегант аспірин (0,1 г на день внутрішньо), токолітик гініпрал (0,125-0,25 мг тричі на день внутрішньо), блокатор кальцієвих каналів верапаміл (0,04 г тричі на день внутрішньо) та венотонік флебодіа 600 (600 мг двічі на день внутрішньо). Як відомо, гініпрал завдяки своїй токолітичній дії поліпшує гемодинаміку матки, верапаміл знижує периферійний судинний опір та діастолічний артеріальний тиск, покращує преплацентарний кровоплин, а флебодіа 600 покращує венозний та лімфатичний відплив від матки та плаценти, відновлює трофіку тканин.

Зниження швидкості кровоплину в АП та Ао плода, яке відбувається внаслідок значного підвищення судинного опору у мікроваскулярному руслі плодової частини плаценти, вказує на внутрішньоутробне страждання плода. Вагітні з ізольованим порушенням ППК отримували антигіпоксант мілдронат (0,25 г тричі на день внутрішньо), який розширює патологічно звужені судини, не викликаючи „ефекту обкрадання”, крім того, забезпечує антигіпоксичний та нейропротективний ефект шляхом зменшення вмісту ненасичених жирних кислот ліпідів плаценти та мозку плода, що сприяє покращенню утилізації кисню клітинами, а також активатор тканинного обміну солкосерил (0,2 г двічі на день внутрішньо), який покращує перфузію та доставку кисню до тканин, стимулює ангіогенез і сприяє реваскуляризації ішемізованих тканин.

При поєднаних розладах у МА, СА, АП та Ао пацієнтки отримували весь комплекс базисних препаратів.

Прогресування патологічних змін у ФСМПП зумовлювало необхідність посилення їх лікування за рахунок розширення арсеналу терапевтичних засобів, збільшення дози та переходу на парентеральні форми деяких препаратів базисної терапії. 22% вагітних з діагностованим субкомпенсованим станом ФСМПП і позитивним тестом із сальбутамолом отримували солкосерил (5 мл з 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрія довенно краплинно через день), який чергували із введенням інфузійної форми мілдронату (5 мл 10% розчину з 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрія довенно краплинно через день). Для покращення процесів метаболізму щоденно застосовували есенціале (5 мл з 200 мл 5% розчину глюкози довенно краплинно), суміш глюкози (50 мл 40% розчину з 5 OD інсуліну) та аскорбінової кислоти (5 мл 5% розчину) довенно струминно.

Важкі розлади стану ФСМПП, що супроводжувались зниженням резистентності у СМА плода, мали місце у 12% спостережень при терміні гестації до 34 тижнів. Всі вагітні були розроджені шляхом кесаревого розтину. Наявність позитивного тесту із сальбутамолом дозволила у 6% випадків провести стероїдну терапію (дексаметазон - 4 дози по 6 мг через 6 год). Народились недоношені діти з ознаками СЗРП, оцінкою 4,6±0,4 бали за шкалою Апгар. У 4% новонароджених неонатальний період ускладнився РДС. Лікування пневмопатії в одному випадку виявилось неефективним.

Динамічне спостереження за станом ФСМПП дозволило своєчасно діагностувати прогресування його розладів у 8% вагітних з компенсованим станом у терміні 36-37 тижнів та у 10% вагітних із субкомпенсованим станом у терміні 35-36 тижнів. Тест із сальбутамолом виявлявся позитивним у всіх спостереженнях. Оцінка біофізичного профілю ФСМПП за ШОБ становила, в середньому, 13,4±0,4 бали.

Погіршення стану ФСМПП стало показом для проведення дострокового розродження. У терміні 35-36 тижнів вагітності програмовані пологи проведені у 4%, в 36-37 тижнів - у 6% і після 37 тижня - у 8% випадків.

Для індукції родової діяльності проводили довенне краплинне введення ПГF2б ензапросту (5 мг у 500 мл ізотонічного розчину натрія хлориду). В пологах здійснювали моніторний контроль ЧСС плода та скоротливої діяльності матки.

Виникнення гострого інтранатального дистресу плода, яке спостерігалось в активній фазі першого періоду пологів при нормальних параметрах скоротливої діяльності матки, відмічене у 4% випадків. Пологи завершили шляхом операції кесаревого розтину. Прогресування інтранатальної гіпоксії плода в ІІ періоді пологів, яке вимагало застосування вихідних акушерських щипців, мало місце у 6% випадків. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар у цих випадках склала 5,9±0,4 балів.

У решти випадків (8%) пологовий стрес знаходився у рамках адаптивних можливостей організму плода. Оцінка КТГ за шкалою H.-B.Krebs et al. (1979) складала, в середньому, 6,8±0,2 балів. Народились діти у задовільному стані (оцінка за шкалою Апгар - 7,4±0,5 балів).

Проведення терапевтичних заходів забезпечило покращення стану ФСМПП у 44% випадків. При доплерометричному дослідженні виявлялось зниження ІСО в МА, СА, АП і Ао плода. У зв'язку з нормалізацією МПК змінювалась ехографічна картина плаценти. Плацента набувала більшої звукопровідності та однорідної структури. БЧСС плода складала 148,3±2,5 уд/хв. Аналіз КТГ показував зменшення патологічних типів частоти і варіабельності серцевого ритму, зростання частоти та амплітуди акцелерацій, відсутність децелерацій. Ультразвукове дослідження виявляло, в середньому, 3,3±0,6 окремих рухів тулуба плода, не менше одного епізоду ДР плода тривалістю 30 с і більше за 30-хвилинний період дослідження. Кінцівки плода знаходились у стані флексії, тулуб дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей. Після здійснення рухів плід повертався у стан флексії. Навколоплідні води візуалізувалися в більшій частині порожнини матки. Значення ІАР перевищувало 5 процентиль.

Достатня біологічна готовність материнського організму до пологів підтверджувалась „зрілою” шийкою матки у 24% вагітних (середня оцінка ступеню „зрілості” шийки матки за шкалою Вishop складала 6,2±0,4 бали), що було зумовлено сприятливим впливом терапевтичних заходів на стан кровоплину в матці. Нормалізація гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП позитивно вплинула на стан плода та здатність матки до скоротливої діяльності. Ці жінки були розроджені через природні родові шляхи при спонтанному розвитку пологової діяльності. Пологи проходили без ускладнень, всі діти народились живими (оцінка за шкалою Апгар - 7,9±0,5 балів).

Звертають на себе увагу решта 20% вагітних, у яких перебіг вагітності у терміні 38-39 тижнів ускладнився патологічним прелімінарним періодом (ППП). Слід відмітити, що у всіх цих випадках від початку спостереження відмічалось значне зниження МПК (у 14% випадків ІСО у МА та СА перевищували такі в нормі більше, ніж на 30%, у 6% випадків на доплерограмах МА та СА реєструвалась дикротична зазубрина у фазу ранньої діастоли). При цьому ІСО в АП перевищували нормальні не більше, ніж на 30%, а гемодинаміка плода залишалась непорушеною. Проведена терапія забезпечила нормалізацію плодово-плацентарної гемодинаміки, наближення до фізіологічних величин кардіотахографічних, актографічних, та фетометричних параметрів і лише незначне покращення МПК. Оцінка за ШОБ становила, в середньому, 18,0±0,2 бали.

Незважаючи на адекватну терапію ППП, у 6% роділь виникла гіпертонічна дискоординація матки, у 4% - первинна слабість пологових сил. При дискоординованій родовій діяльності клінічна картина пологів характеризувалась наявністю болючих нерегулярних перейм, які відрізнялись різною інтенсивністю та тривалістю, спостерігалась асинхронність скорочень різних відділів матки. Порушувався „потрійний нисхідний градієнт”, була відсутня домінанта дна. При пальпації матки відмічалось неоднакове її напруження у різних відділах. Гіпотонічна дисфункція матки проявлялась слабими короткими переймами, різко сповільнювалось згладжування та розкриття шийки матки, просування передлеглої частини плода по родовому каналу.

Аналіз даних КТГ показав розвиток у всіх випадках дистресу плода. Спостерігалась стійка тахікардія або брадикардія (БЧСС більше 170 уд/хв або менше 100 уд/хв) зі зниженою варіабельністю ЧСС плода (амплітуда осциляцій 3,2±0,2 уд/хв). На КТГ визначались важкі (амплітуда 42,7±4,1 уд/хв, тривалість 64,8±5,2 с) ранні і пізні децелерації. Оцінка за шкалою H.-B.Krebs et al. (1979) становила 2,9±0,2 балів. У зв'язку з прогресуванням інтранатальної гіпоксії плода пологи завершили шляхом операції кесаревого розтину. Народились діти у стані асфіксії легкого ступеню, середня оцінка за шкалою Апгар становила 6,6±0,2 бали.

У решти 10% випадків терапія ППП забезпечила неускладнений перебіг пологів.

Тривалість пологів в основній групі спостереження склала 9,4±1,2 год. Крововтрата, що перевищувала 0,5% від маси тіла, мала місце при розродженні шляхом операції кесаревого розтину (26%). Післяпологовий період ускладнився у 4% випадків субінволюцією матки, у 2% випадків - гнійно-запальним процесом у ділянці промежини.

2% дітей народились у стані важкої асфіксії, 14% - середньої важкості, 16% - легкої. Важка пренатальна гіпотрофія мала місце у 2%, середньоважка - у 4% і легка - у 6% спостережень. Маса новонароджених становила, в середньому, 3180±180 г для доношених і 2680±60 г для недоношених.

У ранньому неонатальному періоді синдром дезадаптації (гіпоглікемія, надмірна втрата ваги та повільна її прибавка, необхідність створення та підтримки температурного режиму) відмічався у 24% спостережень. Клінічні ознаки порушення мозкового кровообігу, що проявлялись підвищеним збудженням, тремором, розладами сну, зниженням безумовних рефлексів Робінзона, Бабкіна, Моро, Бабінського, мали місце у 8% новонароджених. У 2% випадків відзначався гіпертензивний синдром. При цьому спостерігалась гіперестезія шкіри, напруження потиличних м'язів, вибухання великого тім'ячка. Синдром дихальних розладів розвинувся у 4% новонароджених. Перинатальна смертність склала 20‰.

Підводячи підсумок викладеному, слід зазначити, що комплексна оцінка стану ФСМПП з урахуванням основних доплерометричних, ехографічних та кардіотахографічних показників надає максимально об'єктивну інформацію про умови життєдіяльності плода, дозволяє вчасно діагностувати розвиток фетального дистресу, обрати адекватні терапевтичні заходи, забезпечити зниження перинатальної захворюваності в 2,6 і смертності в 3 рази.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукової задачі, що виявляється у вдосконаленні технології допомоги при гіпоксичних станах у перинатальній медицині шляхом розробки нових підходів до комплексної оцінки та диференційованої терапії розладів гомеостазу ФСМПП з метою зниження перинатальної захворюваності і смертності.

1. Однією з причин високих показників перинатальної смертності (60‰) при розладах стану ФСМПП є похибки у проведенні оцінки умов життєдіяльності плода, несвоєчасна діагностика прогресування фетального дистресу або необґрунтована активізація акушерської тактики.

2. При розладах стану ФСМПП особливу діагностично-прогностичну цінність має визначення таких біопараметрів, як варіабельність ЧСС, кількість ГР і ДР плода, ІАР, ІСО в МА, СА, АП та СМА.

3. Бальна оцінка біофізичного профілю ФСМПП з урахуванням основних доплерометричних, ехографічних та кардіотахографічних показників дозволяє виключити імовірність домінуючого впливу одного показника на загальну уяву про умови життєдіяльності плода, надає максимально об'єктивну інформацію про перебіг пренатального періоду.

4. У разі наявності компенсованого дистресу плода, підвищення ІСО в МА та СА на 20-25% при терміні гестації до 34 тижнів, виправдане консервативно-вичікувальне ведення вагітності з проведенням моніторингу стану ФСМПП. Вказане підвищення опору кровоплину у басейні МА у даного контингенту вагітних може бути функціональним та минучим, оскільки пов'язане із сповільненням гестаційної трансформації СА.

5. При загрозі гіпоксичного ураження плода спостерігається підвищення ІСО в АП та МА на 35-45%. Проведення доплерометричного дослідження особливостей гемодинамічної відповіді на інгаляцію в-адреноміметика (сальбутамола) дозволяє визначити резервні можливості кровообігу у ФСМПП.

6. Позитивний вплив на МПК при збільшенні ІСО в МА та СА має застосування дезагреганту аспірину, токолітика гініпралу, блокатора кальцієвих каналів верапамілу та венотоніка флебодіа 600. При порушенні ППК (збільшення ІСО в АП і Ао) доцільно використовувати антигіпоксант мілдронат та активатор тканинного обміну солкосерил.

7. Суттєвим фактором ризику виникнення патологічного перебігу підготовчого періоду до пологів та аномалій родової діяльності є розлади МПК, зниження діастолічної швидкості кровоплину у МА та СА.

8. Здійснення моніторингу основних біопараметрів біофізичного профілю ФСМПП дозволяє отримати об'єктивну інформацію про умови життєдіяльності плода, провести диференційовану терапію, обрати оптимальний час та тактику розродження, забезпечити зниження перинатальної захворюваності і смертності.

Практичні рекомендації

2. Для оцінки резервних можливостей кровообігу у ФСМПП доцільно проводити тест з в-адреноміметиком. Позитивним тест вважається у випадку зниження ПІ в МА та АП на 15-20% через 10-15хв після отримання вагітною 2 доз інгаляційного препарату „Сальбутамол” (1 доза - 100 мкг). Відсутність позитивних гемодинамічних змін (від'ємний тест із сальбутамолом) свідчить про виснаження компенсаторно-адаптаційних можливостей ФСМПП.

3. При розладах МПК слід використовувати дезагрегант аспірин, токолітик гініпрал, блокатор кальцієвих каналів верапаміл, венотонік флебодіа 600. Корекцію порушень ППК доцільно проводити із застосуванням антигіпоксанту мілдронату та активатору тканинного обміну солкосерилу.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Диференційований підхід до корекції гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід при синдромі фетоплацентарної недостатності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. №1. С. 67-72.

2. Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Комплексна оцінка стану функціональної системи мати-плацента-плід при фетоплацентарній недостатності // Вісник наукових досліджень. 2005. №4 (41). С. 58-61.

3. Маркін Л.Б., Шатилович К.Л., Шахова О.В. Лікування плацентарної недостатності з використанням венотонічного та ангіопротекторного засобу флебодіа // Практична медицина. 2004. Т.X, №3. С. 8-11.

4. Маркін Л.Б., Шатилович К.Л., Сорокалетова Г.В. Основні параметри біофізичного профілю плода при асиметричній формі затримки його розвитку // Вісник наукових досліджень. 2003. №1. С. 8-9.

5. Шатилович К.Л. Діагностичні можливості ультразвукової доплерометрії та антенатальної кардіотахографії при оцінці стану плода у вагітних з фетоплацентарною недостатністю // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. №3 (23). С. 196-198.

6. Шатилович К.Л. Особливості кардіотахограми плода при фетоплацентарній недостатності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ. 2005. С. 442-445.

7. Шатилович К.Л. Оцінка стану плода у вагітних з синдромом фетоплацентарної недостатності за допомогою методу антенатальної кардіотахографії // Тези доповідей IX Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль. 2005. С. 269.

8. Шатилович К.Л. Клінічні значення варіантів гемодинамічної відповіді на інгаляційне введення в-адреноміметиків за даними доплерометрії при важких розладах стану системи материнський організм-плацента-плід // Тези доповідей 65-ої наукової конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених. Львів. 2004. С. 315-316.

Анотація