Клініко-експериментальне обґрунтування та порівняльний аналіз малоінвазивних втручань на верхньощелепних пазухах

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

14.01.19 - оториноларингологія

УДК 616.216.1- 002.2- 073.7- 072.1- 089.15

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АВТОРЕФЕРАТ

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ МАЛОІНВАЗИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИХ ПАЗУХАХ

Меркулов Олександр Юрійович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри отоларингології та дитячої отоларингології.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології. Доктор медичних наук, професор Журавльов Анатолій Семенович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться ”_26” травня 2006 р. о 14:30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна. м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна. м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий ”25” квітня 2006 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Т.А. Шидловська

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання слизової оболонки порожнини носа та навколоносових синусів запального генезу найбільш поширені серед патології верхніх дихальних шляхів, а верхньощелепні синусити поширеніші серед синуситів іншої локалізації (Б.Г. Іськів та ін., 2000; Ф.А. Тишко і співавт., 2001; Д.С. Боєнко, 2001; С.Б. Безшапочний та ін., 2002; О.В. Бессонов, 1995; А.С. Лопатін и соавт., 1996; С.З. Піскунов и співавт. 1997; Jorissen, 1996; Krouse, 2001). У разі хронічних запальних проліферативних процесів у навколоносових пазухах використовують хірургічні методи санації. З розвитком діагностичної апаратури (комп'ютерна томографія, магнітнорезонансна томографія) з'явилася можливість ранньої діагностики проліферативних змін слизової оболонки навколоносових синусів запального генезу та проведення малоінвазивних хірургічних втручань з метою видалення зміненої слизової оболонки. У випадку порушення сполучення ураженого синуса з порожниною носа, що проявляється утрудненням відтоку слизу та порушенням аерації пазухи, виконують функціональні ендоскопічні втручання (С.Б.Безшапочный; 1994; Г.З. Пискунов 1992; А.С. Лопатин, 1992, 1998; Г.М. Микина, Г.Г. Горюнов, 1996; W. Messerklinger, 1972; M.E. Wigand, W., Steinder, 1978; H. Stammberger, 1986; B.Senoir, D. Kennedy et al., 1998). Особливу увагу приділяють стану середнього носового ходу та остіомеатальному комплексу (Н. Stammberger, 1991; G.А. Lloyd, 1990; К.Н. Calhoun, С.А. Waggenspack et al., 1991; J.M. Gwaltney, C.D. Phillips et al., 1994). З появою спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) з'явилася реальна можливість отримати тонкозрізові томограми структур остіомеатального комплексу (ОМК) з високою резолюцією. Таке дослідження дозволяє провести неінвазивну оцінку стану природних отворів навколоносових пазух, зокрема верхньощелепних синусів. За останні роки у всьому світі накопичилося багато результатів таких досліджень, їх аналіз привів до перегляду концепції впливу варіантів будови остіомеатального комплексу на формування хронічних синуситів (V. Lund, 1991; W.W. Lam et al., 1996; R.R. Casiano, 1997; M. Danese et al., 1997; E. Sivash et al., 2002; X. Pruna, 2003; J.S. Stallman et al., 2004; H.G. Hatipoрlu et al., 2005). Але такі дослідження проводяться здебільшого рентгенологами, що викликає неоднозначну оцінку їх результатів практикуючими оториноларингологами. Таким чином, постає питання більш широкого розгляду цієї проблеми з морфологічним підтвердженням рентгенологічних змін слизової оболонки. Це б, у свою чергу, дало вагоме обґрунтування малоінвазивним хірургічним втручанням на верхньощелепних пазухах, а оцінка рівня операційного стресу при таких втручаннях дозволила б провести їх порівняльний аналіз та виявити основні чинники, які сприяють його підвищенню. Наявність таких даних буде важливою на етапах діагностики, передопераційного планування та проведення малоінвазивних хірургічних втручань на верхньощелепних пазухах, при цьому малоінвазивність втручання розглядатиметься з позиції організму хворого в цілому.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри отоларингології та дитячої отоларингології ”Реабілітаційні методи лікування хворих на хронічний отит та захворювання верхніх дихальних шляхів” (номер державної реєстрації - 0100U004224).

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики хронічних проліферативних верхньощелепних синуситів і оптимізація малоінвазивних втручань на верхньощелепних пазухах у хворих із хронічними верхньощелепними синуситами.

Завдання дослідження.

1. Визначити основні принципи проведення спіральної комп'ютерної томографії порожнини носа і параназальних синусів при хронічних синуситах з метою максимального використання діагностичних можливостей даного методу дослідження.

2. Вивчити взаємозв'язок між різними варіантами анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу, нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера та хронічним верхньощелепним синуситом.

3. Провести порівняльний аналіз деяких показників рівня операційного стресу (рівень кортизолу) при різних способах оперативного втручання на верхньощелепних пазухах.

4. Розробити технологію створення об'ємної високоточної моделі порожнини носа і параназальних синусів з метою вивчення в експерименті можливостей ендоскопічного операційного доступу до верхньощелепної пазухи.

Об'єкт дослідження: хронічні запально-проліферативні процеси у верхньощелепних пазухах.

Предмет дослідження: комп'ютерні томограми порожнини носа і параназальних синусів, сироватка крові, периферична венозна кров, експериментальні високоточні просторові моделі порожнини носа і параназальних синусів.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, рентгенологічні (спіральна комп'ютерна томографія), біохімічні (рівень кортизолу у венозній крові) та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження взаємозв'язку варіантів анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу і нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера з хронічними запально-поліферативними захворюваннями слизової оболонки верхньощелепних пазух, в яке входило гістологічне підтвердження рентгенологічних змін слизової оболонки верхньощелепних пазух (дані спіральної комп'ютерної томографії), характерних для хронічного проліферативного верхньощелепного синуситу.

Отримано нові дані про зміни рівня кортизолу у венозній крові хворих залежно від способу, об'єму та тривалості хірургічного втручання при операціях на верхньощелепних пазухах.

Оптимізовано способи малоінвазивних ендоскопічних втручань на верхньощелепних пазухах за результатами експериментальних досліджень на об'ємних високоточних моделях порожнини носа й параназальних синусів, створених на основі нової розробленої технології (Деклараційний патент на корисну модель №11282 від 15.12.2005г.).

Практичне значення одержаних результатів. Рекомендовано основні принципи проведення СКТ-дослідження порожнини носа і параназальних синусів при хронічних запальних захворюваннях верхньощелепних пазух.

Вказано на необхідність щадного ставлення до структур остіомеатального комплексу при оперативних втручаннях, що визначене ступенем взаємозв'язку варіантів анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу і нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера з хронічними запальними захворюваннями верхньощелепних пазух.

Розроблена технологія створення об'ємної високоточної моделі порожнини носа і параназальних синусів (Деклараційний патент на корисну модель №11282 від 15.12.2005г.) може використовуватися в навчальних і дослідницьких цілях.

Визначено можливості малоінвазивних ендоскопічних доступів до верхньощелепних пазух при використанні риноскопів діаметром 2,7 мм.

Впровадження результатів дослідження в практику. Об'ємні високоточні моделі порожнини носа і параназальних синусів, створені за технологією, описаною в дисертаційній роботі, використовують для навчання лікарів-оториноларингологів ендоскопічних методів дослідження параназальних синусів і методів функціональної ендоскопічної синусової хірургії на кафедрі оториноларингології Харківського державного медичного університету і кафедрі отоларингології і дитячої отоларингології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Теоретичні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі отоларингології і дитячої отоларингології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом визначено мету та завдання даного дослідження, здійснено інформаційний і патентний пошук, проаналізовано літературу, з даної проблемі. Автор самостійно проводив аналіз результатів СКТ-досліджень носової порожнини та навколоносових пазух у хворих, які входили до груп дослідження, самостійно проаналізував результати клініко-інструментальних та біохімічних досліджень, розробив технологію створення просторової моделі носової порожнини та навколоносових пазух і в експерименті вивчив можливості малоінвазивних ендоскопічних доступів до верхньощелепних пазух при використанні риноскопів діаметром 2,7 мм, самостійно проводив формування груп хворих. Ним розроблені основні принципи проведення СКТ-дослідження порожнини носа і параназальних синусів з метою максимального використання діагностичних можливостей даного методу дослідження при хронічних запальних проліферативних захворюваннях верхньощелепної пазухи. Особисто проведено статистичний аналіз результатів дослідження взаємозв'язку варіантів анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу і нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера з хронічними запальними захворюваннями слизової оболонки верхньощелепних пазух. Самостійно проведений статистичний аналіз з метою визначення основних чинників, що впливають на рівень операційного стресу при оперативних втручаннях на верхньощелепних пазухах та структурах носової поржнини, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки, запропоновано практичні рекомендації, складено список використаної літератури.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлено й обговорено на першій науково-практичній конференції молодих вчених-оториноларингологів України (Київ, 2003); на науково-практичній конференції „Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної і магнітнорезонансної томографії” (Запоріжжя, 2003); на науково-практичній конференції оториноларингологів на базі Сумської обласної клінічної лікарні (Суми, 2004), на науково-практичній конференції молодих вчених ,присвяченої 350-річчю м. Харкова (Харків, 2004) , на засіданнях Харківського обласного науково-практичного товариства оториноларингологів (2004, 2005 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 4 статті у наукових фахових виданнях, внесених до переліку ВАК України, 3 - в тезах доповідей наукових конференцій. Отримано деклараційний патент України на корисну модель №11282 від 15.12.2005г.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 131 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 38 малюнками і 20 таблицями, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох глав власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що охоплює 208 літературних джерел.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Характеристика матеріалу дослідження критеріїв діагностики проліферативних змін слизової оболонки верхньощелепних пазух запального генезу за даними СКТ-дослідження порожнини носа і параназальних синусів. Основну групу даного розділу роботи складають результати перших і повторних СКТ-досліджень порожнини носа і параназальних синусів у 32 пацієнтів (15 осіб жіночої і 17 осіб чоловічої статі) віком від 11 до 66 років із запальними та запально-проліферативними захворюваннями верхньощелепних пазух. Із дослідження виключали хворих із чужорідними тілами у верхньощелепних пазухах, поширеним поліпозом, травмами верхньощелепних пазух, одонтогенним синуситом, неопластичними процесами в порожнині носа і навколоносових пазухах. Інтервал між СКТ-дослідженнями складав від 10 днів до 34 місяців. Патологічний процес, за його наявності, оцінювали в кожній верхньощелепній пазусі окремо, як у першому СКТ-дослідженні, так і у повторному СКТ-дослідженні. При поєднанні патологічних процесів у одній пазусі, кожний з них розглядали окремо. У основній групі за даними СКТ-дослідження проводилося вивчення динаміки патологічного процесу з метою відбору пацієнтів із стовщенною слизовою оболонкою верхньощелепних пазух, яка мала тенденцію до відновлення нормальної товщини після консервативного лікування (дані повторного СКТ-дослідження). Контрольну групу склали результати СКТ-дослідження порожнини носа і навколоносових синусів 10 пацієнтів (5 осіб чоловічої і 5 осіб жіночої статі) віком від 11 до 53 років з хронічними запально-проліферативними верхньощелепними синуситами, яким було проведено оперативне лікування з видаленням зміненої слизової оболонки і гістологічним підтвердженням хронічного запально-проліферативного процесу. Критерії за якими оцінювали стовщення слизової оболонки в групах дослідження: рентгенівська густина в одиницях Хаунсвільда (HU), КТ-семіотика стовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух.

Характеристика матеріалу дослідження взаємозв'язку між різними варіантами анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу, нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера і верхньощелепним синуситом. Основу даного розділу роботи складають результати СКТ-досліджень порожнини носа і параназальних синусів у 558 пацієнтів віком від 18 до 80 років. Кожну серію томограм досліджували за 25 параметрам. Обидві половини порожнини носа і обидві верхньощелепні пазухи досліджували за 11 парними параметрами, 1 параметр дослідження був загальним для порожнини носа і 2 параметри дослідження належали до технічних характеристик виконаних серій томограмм. Обидві половини носа і обидві верхньощелепні пазухи досліджували окремо одну від одної.

Похибка лінійних вимірювань у наших дослідженнях складала ± 1 мм.

Досліджувані пацієнти були поділені на дві основні групи.

Першу групу склали 322 особи, які за даними СКТ-дослідження порожнини носа і навколоносових пазух мали рентгенологічні ознаки запальних або запально-проліферативних процесів у верхньощелепних пазухах, з клінічними проявами.

До другої групи ввійшли 126 хворих, які за даними СКТ-дослідження порожнини носа і навколоносових пазух, мали рентгенологічні ознаки запальних або запально-проліферативних процесів у верхньощелепних пазухах, з клінічними проявами, та яким було проведено оперативне лікування з видаленням зміненої слизової оболонки та подальшим її гістологічним дослідженням.

Серед цих груп окремо виділена група зі 113 хворих з кістами верхньощелепних пазух за умови відсутності рентгенологічних ознак супутньої патології у верхньощелепних синусах; у 39 пацієнтів цієї підгрупи гістологічно підтверджено діагноз.

Контрольну групу склали 110 осіб без клінічних ознак патології з боку верхньощелепних пазух, що не мали в анамнезі хронічного верхньощелепного синуситу і оперативних втручань у порожнині носа і на навколоносових синусах. Їм проведено СКТ-дослідження голови з причин які не стосуються захворювань ЛОР органів і, за його результатами стан верхньощелепних синусів оцінено як такий, що не має рентгенологічних ознак патології.

У процесі проведення статистичного аналізу взаємозв'язку між різними варіантами анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу, нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера і верхньощелепним синуситом, формували тимчасові групи пацієнтів для визначення різних статистичних показників, що відображають напрямок дослідження.

Клінічна характеристика досліджуваних хворих для визначення рівня операційного стресу при різних способах хірургічних втручань на верхньощелепних пазухах. Основу даного розділу складають результати вивчення рівня кортизолу в сироватці крові 64 хворих (32 чоловіків і 32 жінок) віком від 15 до 50 років, яким були проведені оперативні хірургічні втручання на верхньощелепних пазухах з приводу хронічних проліферативних верхньощелепних синуситів і кіст верхньощелепної пазухи. Рівень кортизолу визначали в сироватці крові узятої з кубитальної вени не менше, ніж за 15 хвилин до оперативного втручання і в сироватці крові узятої безпосередньо після оперативного втручання. Крім цього, у відібраних зразках крові, досліджували лейкоцитарну формулу.

У 22 хворих оперативне втручання виконували в умовах загальної внутрівенної анестезії в поєднанні з місцевою інфільтраційною анестезією 1%-вим розчином ультракаїну. У 10 хворих оперативне втручання здійснювали в умовах загальної анестезії за відсутністю місцевої анестезії.

У 20 пацієнтів оперативне втручання проводили після місцевої інфільтраційної анестезії 1%-вим розчином ультракаїну. У 10 хворих проводили внутрівенну седацію з потенціюванням у поєднанні з місцевою інфільтраційною анестезією. Гайморотомію за Колдуеллом-Люком виконали 10 хворим, мікрогайморотомію з використанням троакара Козлова-Боєнко 11 хворим; ендоназальну ендоскопічну гайморотомію 10 хворим, ендоскопічну мікрогайморотомію через два отвори 12 хворим, поєднані оперативні втручання на верхньощелепних пазухах (до поєднаних оперативних втручань відносилися будь-які оперативні втручання на верхньощелепних пазухах в поєднанні з хірургічною корекцією нижніх або середніх носових раковин, перегородки порожнини носа, оперативними втручаннях на клітинах гратчастого лабіринту та на інших параназальних синусах) виконано 21 пацієнту.

Тривалість кожного оперативного втручання вимірювали в хвилинах і враховували як критерій у вивченні рівня операційного стресу.

Проводили СКТ-дослідження порожнини носа і параназальних синусів на апараті SeleCT SP, фірми “Markoni”. Товщина зрізу від 1,5 до 5 мм, індекс стола від 1 до 1,5. Напруга на трубці - 120 kV, експозиція - 147 mAs. Реконструкцію проводили за кістковим алгоритмом із використанням матриці 512 Ч 512. Оцінку зображення здійснювали при центрі вікна 600 - 800 HU і ширині вікна 2000 - 4000 HU. Сканування проводили в коронарних і за потреби в аксіальних площинах. Вивчення серій томограм, одержаних при СКТ-дослідженні порожнини носа і параназальних синусів досліджуваних пацієнтів, вимірювання рентгенівської гущини стовщеної слизової оболонки верхньощелепних пазух, вимірювання розмірів анатомічних утворенів порожнини носа, навколоносових пазух і структур остіомеатального комплексу на СКТ-сканах проводили на багатозадачній автономній діагностичній станції з комунікаційним інтерфейсом DICOM 3.0 Mx View.

Для визначення рівня операційного стресу всім досліджуваним хворим проводили дворазовий забір венозної крові з кубітальної вени в об'ємі 10 мл. Першу порцію забирали за 15 хвилин до операційного втручання, другу безпосередньо після такого втручання. Дослідження відібраної крові на кількість лейкоцитів і лейкоцитарну формулу проводили в клінічній лабораторії міської клінічної лікарні № 30. Об'єм крові необхідний для цього дослідження складав 0,3 мл. З крові, що залишилася, відбирали сироватку. Відібрану сироватку заморожували і зберігали в морозильній камері при температурі - 23 оС. Дослідження рівня кортизолу в сироватці крові хворих проводили за допомогою автоматичного іммунохемілюмінісцентного аналізатора ACS: 180 PLUS (Bayer) в біохімічній лабораторії Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України.

Статистично обробляли результати за допомогою стандартного пакета програм “Статистика 6.1”.

Результати власних досліджень. По-перше в роботі розглянуті особливості комп'ютерних томограм пацієнтів, які страждають на хронічний проліферативний верхньощелепний синусит, порівняно з тими в яких має місце набряковий запальний процес у верхньощелепних пазухах. За даними проведених досліджень встановлено, що єдиним вірогідним неінвазивним способом відрізнити один стан слизової оболонки від іншого, є проведення повторного КТ або СКТ-дослідження порожнини носа і параназальних синусів у період ремісії запального процесу у верхньощелепних синусах. За даними подібного дослідження навіть значно потовщена слизова оболонка (на протязі) в 30 % випадків має тенденцію до нормалізації. Використання показників рентгенівської густини стовщеної слизової оболонки на комп'ютерних томограмах має теоретичний інтерес, так показники середньої рентгенівської густини ділянок оборотнього стовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух на комп'ютерних томограмах більш варіабельні (від -20,3 HU; у = 17,6 HU до 64,4 HU; у = 19,5 HU), ніж показники середньої рентгенівської густини ділянок з необоротним (проліферативним) стовщенням слизової оболонки верхньощелепних пазух (від 19,0 HU; у = 17,6 HU до 78,8 HU; у = 12,0 HU), а ділянки з поліпозно-фіброзними змінами слизової оболонки верхньощелепної пазухи мають вищу рентгенівську густину (до 78,8 HU; у = 12,0 HU), ніж ділянки з поліпозними або кістозно-поліпозними змінами (до 54,0 HU; у = 21,5 HU). Але використання цих показників практично не має цінності для диференціальної діагностики оборотнього і необоротнього (проліферативного) стовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух на комп'ютерних томограмах, оскільки показники середньої рентгенівської густини різних ділянок стовщеної слизової оболонки верхньощелепних пазух можуть значно відрізнятися навіть у межах одного СКТ-скана, а показники середньої рентгенівської густини ділянок оборотнього запального потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух на комп'ютерних томограмах можуть мати ті ж самі значення, що й показники середньої рентгенівської густини ділянок з необоротним запальним (проліферативним) стовщенням слизової оболонки верхньощелепних пазух. Приклади показників середньої рентгенівської густини різних ділянок стовщеної слизової оболонки верхньощелепних пазух у межах одного СКТ-скана наведені в табл. 1 та табл. 2.

Таблиця 1 - Показники середньої рентгенівської густини різних ділянок набряклого стовщення слизової оболонки верхньощелепної пазухи (СКТ-дослідженння №10518 аксіальна площина)

Таблиця 2 - Показники середньої рентгенівської густини різних ділянок поліпозно-фіброзного стовщення слизової оболонки верхньощелепної пазухи (СКТ-дослідження №7445 аксіальна площина)

Проведена в межах даної роботи комплексна статистична оцінка взаємозв'язку варіантів анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу і нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера з хронічними запальними захворюваннями верхньощелепних пазух (аналіз коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена для параметричних і непараметричних даних) показала, що відокремлений механістичний підхід до проблеми виникнення і розвитку верхньощелепних синуситів, є науково необґрунтованим. Так у нашому дослідженні значуща кореляційна залежність визначається між наявністю шипів перегородки порожнини носа і кістами верхньощелепних пазух (коефіцієнт кореляції 0,204899; р = 0,014442) між дугоподібним викривленням носової перегородки в протилежну сторону і хронічними верхньощелепними синуситами (права верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,183927; р = 0,007980; ліва верхньощелепна пазуха: відповідно 0,159478; р = 0,019582); між дугоподібним викривленням носової перегородки у бік ураженої пазухи і хронічними верхньощелепними синуситами (права верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,159478; р = 0,019582; ліва верхньощелепна пазуха: відповідно 0,183927; р = 0,007980); між дугоподібною деформацією перегородки порожнини носа на рівні середнього носового ходу (рівень ОМК; задня третина середньої носової раковини) і верхньощелепними синуситами (коефіцієнт кореляції 0,141421; р=0,020088). Розподіл рівних та деформованих перегородок порожнини носа серед пацієнтів, що досліджувалися викладено в табл.3.

Таблиця 3 - Розподіл рівних та деформованих перегородок порожнини носа серед пацієнтів, що досліджувалися

У нашому дослідженні не наголошувалося на значущій кореляційній залежності (р < 0,05) між шипами і гребенями перегородки порожнини носа і верхньощелепними синуситами. Ми не знайшли значущої кореляційної залежності (р < 0,05) між наявністю і розмірами клітин Халлера та запальними захворюваннями верхньощелепних пазух; між наявністю і розмірами клітин Халлера та кістами верхньощелепних пазух. Як і між якою-небудь патологією верхньощелепних пазух і наявністю пневматизованої середньої носової раковини (concha bullosa) на боці ураження або на протилежному боці (р<0,05). Поширеність пневматизованої середньої носової раковини (concha bullosa) серед пацієнтів досліджуваних груп наведено в табл. 4.

Таблиця 4 - Поширеність пневматизованої середньої носової раковини (concha bullosa) серед пацієнтів, що досліджувалися

Наголошувалося на кореляційній залежності між наявністю антрохоанальних поліпів і розмірами середніх носових раковин (рівень ОМК) на боці ураження (коефіцієнт кореляції -0,167962; р = 0,001339). У решті випадків не наголошувалося на кореляційній залежності (р < 0,05) між розмірами середніх носових раковин на рівні ОМК і якою-небудь патологією верхньощелепних пазух. Приклад розподілу середніх поперечних розмірів пневматизованих середніх носових раковин (concha bullosa) у нашому дослідженні наведено в табл. 5.

Таблиця 5 - Середні поперечні розміри пневматизованих середніх носових раковин (concha bullosa) у пацієнтів, що досліджувалися

За результатами нашого дослідження, парадоксальний вигин середніх носових раковин і збільшена гратчаста булла мають значущу кореляційну залежність (р<0,05) з хронічним верхньощелепним синуситом в одних випадкових вибірках, але ця залежність не підтверджується в інших таких вибірках або для різних проявів хронічного запального процесу у верхньощелепних пазухах. Що стосується значущої кореляційної залежності між наявністю додаткового отвору верхньощелепної пазухи і хронічними верхньощелепними синуситами (права верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,111323; р = 0,026748; ліва верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,156024; р = 0,001125), то на нашу думку тут є оборотний причинно-наслідковий зв'язок: часті рецидиви верхньощелепних синуситів ведуть до формування стійкого перфораційного отвору в одній з фонтанел.

Це питання підлягає подальшому вивченню. Таким чином, не заперечуючи важливість остіомеатального комплексу, як ключової ділянки в дренажі навколоносових пазух, слід пям'ятати, що немає певного ідеального стандарту його будови, а структури, що його формують часто взаємно адаптовані. Звідси випливає важливість проведення СКТ-дослідження порожнини носа і ОНП при неускладнених хронічних верхньощелепних синуситах у період ремісії запального процесу і з товщиною СКТ-зрізу (на рівні ОМК) не більше 3 мм.

Виконане таким чином СКТ-дослідження дає максимальне уявлення про дійсне взаєморозташування структур ОМК, стан природного співустя верхньощелепної пазухи і веде до диференційованого підходу в питанні етіології верхньощелепного синуситу з урахуванням одонтогенного генезу, алергічних, імунологічних і мікробіологічних аспектів. Рання діагностика проліферативних змін слизової оболонки верхньощелепних пазух запального генезу, в поєднанні з деформаціями перегородки порожнини носа, патологією ОМК, може вимагати від оториноларинголога комбінованого або поєднаного малоінвазивного хірургічного втручання. Знання чинників, що впливають на рівень операційного стресу, дозволяє грамотно спланувати і провести подібні втручання, дотримуючись принципу малоінвазивності з позиції організму в цілому. За даними нашого дослідження, основним чинником, що підвищує рівень операційного стресу при подібних втручаннях, є неадекватна місцева анестезія у зоні хірургічного втручання, навіть якщо його проводять в умовах загального знеболювання. Рівень кортизолу у венозній крові в подібних випадках зростає на 100-150 % від початкового (до оперативного втручання). Тоді як за адекватної місцевої анестезії рівень кортизолу зростає в середньому на 50-80 % від початкового, що є закономірною реакцією організму на операційну травму. навколоносовий хронічний верхньощелепний синусит

У експериментальній частині роботи розроблено технологію створення високоточної просторової моделі порожнини носа і ОНП, на основі даних СКТ цієї ділянки. Дана технологія є універсальною для створення просторових моделей при використовуванні різних серій томограм з товщиною зрізу від 1 мм до 2,5 мм. Розбірна прозора просторова модель порожнини носа і параназальних синусів оптимальна для навчального і дослідницького процесів. Запропонована технологія дозволяє відтворювати абсолютні копії просторових моделей необмежену кількість разів, що важливо при вивченні впливу окремих структур порожнини носа на аеродинамічні показники. На основі створених за пропонованою технологією, просторових моделей порожнини носа і параназальних синусів досліджено можливості ендоскопічної орієнтації (для риноскопів діаметром 2,7 мм з кутами поля зору 45 і 70 градусів) всередині верхньощелепної пазухи і можливостей операційного доступу до стінок верхньощелепних пазух при екстраназальних та ендоназальних підходах. За даними цього дослідження ми встановили, що оптимальним ендоскопічним малоінвазивним доступом до верхньощелепної пазухи є доступ через два отвори з використанням риноскопів з кутами поля зору 45 і (або) 70 градусів, діаметром 2,7 мм в поєднанні з використанням ринологичного гнучкого інструментарію, з діаметром робочої частини 3,5 мм. Загальна площа перфораційних отворів у стінках верхньощелепної пазухи в цьому випадку складає 21 мм2. Можливість інфратурбинального доступу для візуалізації хірургічних маніпуляцій у верхньощелепній пазусі дозволяє проводити хірургічні втручання під ендоскопічним контролем у всіх відділах максилярного синуса.

При використанні для цих цілей риноскопів діаметром 4 мм загальна площа перфораційних отворів складає 36мм2, що відповідно площі перфораційного отвору в передній стінці верхньощелепної пазухи діаметром 7 мм. Зважаючи на тривалість ендоскопічних втручань, ми не маємо в цьому випадку очевидних переваг даної техніки оперативного втручання перед мікрогайморотомією з використанням спеціальних пристроїв і троакарів. Ендоскопічний ендоназальний підхід до верхньощелепної пазухи через середній носовий хід дозволяє проводити функціональні ендоназальні ендоскопічні хірургічні втручання у зоні природного співустя верхньощелепної пазухи, на латеральній стінці і в виличній бухті максилярного синуса. Можливості хірургічної санації проліферативно-зміненої слизової оболонки в інших відділах верхньощелепної пазухи, при даному хірургічному доступі, обмежені.

ВИСНОВКИ

Проведені в межах дисертаційної роботи комплексні дослідження, які включали в себе клінічні, інструментальні, рентгенологічні (СКТ-дослідження), біохімічні методи обстеження хворих з хронічними верхньощелепними синуситами, а також статистичні та експериментальні дослідження дозволили зробити наступні висновки.

1. Основним принципом одноразового СКТ-дослідження порожнини носа і навколоносових пазух при неускладнених рецидивуючих гострих або хронічних верхньощелепних синуситах є його проведення в період ремісії запального процесу, з товщиною СКТ-зрізу до 3 мм (на рівні остіомеатального комплексу товщина СКТ-зрізу від 1 до 2 мм). Такий принцип проведення СКТ-дослідження дозволяє: мінімізувати можливість діагностичних помилок пов'язаних з інтерпретацією ступеня оборотності запальних процесів у слизовій оболонці верхньощелепних пазух; визначити ступінь прохідності природного отвору верхньощелепних пазух; аналізувати дійсну будову остіомеатального комплексу; максимально використовувати можливості спіральної комп'ютерної томографії (МПР, 3-D реконструкція, віртуальна ендоскопія).

2. Дані двох СКТ-досліджень порожнини носа і параназальних синусів, за умови, що одне з них проводили в період загострення запального процесу у верхньощелепних пазухах, а повторне в період ремісії, дають максимальне уявлення про характер і динаміку патологічного процесу при непухлинних захворюваннях верхньощелепних пазух і дозволяють диференціювати оборотне стовщення слизової оболонки максилярного синуса від необоротних (проліферативних) змін слизової оболонки запального ґенезу.

3. Знайдена значуща кореляційна залежність між наявністю шипів перегородки порожнини носа і кістами верхньощелепних пазух (коефіцієнт кореляції 0,204899; р = 0,014442 ); між дугоподібним викривленням носової перегородки в протилежний бік і хронічними верхньощелепними синуситами (права верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,183927; р = 0,007980; ліва верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,159478; р = 0,019582); між дугоподібним викривленням носової перегородки у бік ураженої пазухи і хронічними верхньощелепними синуситами (права верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,159478; р = 0,019582; ліва верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,183927; р = 0,007980); між дугоподібною деформацією перегородки порожнини носа на рівні середнього носового ходу (рівень ОМК; задня третина середньої носової раковини) і верхньощелепними синуситами (коефіцієнт кореляції 0,141421; р = 0,020088); між наявністю додаткового отвору верхньощелепної пазухи і хронічними верхньощелепними синуситами (права верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,111323; р = 0,026748; ліва верхньощелепна пазуха: коефіцієнт кореляції 0,156024; р = 0,001125). Парадоксальний вигин середніх носових раковин і збільшена гратчаста булла мають значущу кореляційну залежність (р < 0,05) з хронічним верхньощелепним синуситом в одних випадкових вибірках, але ця залежність не підтверджується в інших випадкових вибірках або для різних проявів хронічного запального процесу у верхньощелепних пазухах.

4. Не існує значущої кореляційної залежності (р < 0,05) між наявністю та розмірами клітин Халлера і запальними захворюваннями верхньощелепних пазух; а також між наявністю та розмірами клітин Халлера і кістами верхньощелепних пазух; між якою-небудь патологією верхньощелепних пазух і наявністю пневматизованої середньої носової раковини (concha bullosa) на боці ураження або на протилежному боці.

5. Рівень операційного стресу, який визначався за зростанням вмісту кортизолу у венозній крові, вірогідно вищий (р < 0,01) після хірургічних втручань на верхньощелепних пазухах (ізольованих і поєднаних), виконаних в умовах загального знеболення без супутньої місцевої анестезії зони хірургічного втручання.

6. Оптимальним ендоскопічним малоінвазивним доступом до верхньощелепної пазухи є доступ через два отвори з використанням риноскопів з кутами поля зору 45 і (або) 70 градусів, діаметром 2,7 мм у поєднанні з використанням ринологічного гнучкого інструментарію, з діаметром робочої частини 3,5 мм. Можливість інфратурбінального доступу для візуалізації хірургічних маніпуляцій у верхньощелепній пазусі дозволяє проводити хірургічні втручання під ендоскопічним контролем у всіх відділах максилярного синуса.

7. Ендоскопічний ендоназальний підхід до верхньощелепної пазухи через середній носовий хід дозволяє проводити функціональні ендоназальні ендоскопічні хірургічні втручання у зоні природного співустя верхньощелепної пазухи, на латеральній стінці і в виличній бухті максилярного синуса. Можливості хірургічної санації проліферативно-зміненої слизової оболонки в інших відділах верхньощелепної пазухи при даному хірургічному доступі, обмежені.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Повторне СКТ-дослідження порожнини носа і навколоносових пазух при верхньощелепних риносинуситах, якщо перше СКТ-дослідження було виконано в гостру фазу запального процесу і за його даними неможливо вірогідно діагностувати характер запальних процесів у верхньощелепних пазухах, слід проводити не раніше, ніж через 5-7 тижнів (проведення комплексу протизапальних лікувальних заходів є необхідною умовою).

2. Показники рентгенівської густини стовщеної слизової оболонки верхньощелепних пазух на комп'ютерних томограмах не можуть бути вірогідним критерієм диференціальної діагностики між набряковими і проліферативнимі змінами слизової оболонки запального генезу.

3. При аналізі етіологічної ролі варіантів анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу і нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера в розвитку хронічних запально-проліферативних захворювань верхньощелепних пазух слід враховувати той факт, що вірогідна значуща кореляційна залежність (р < 0,05) визначена тільки між деякими варіантами деформацій перегородки порожнини носа і хронічними верхньощелепними синуситами та між певними варіантами деформацій перегородки порожнини носа і кістами верхньощелепних пазух. У всіх інших випадках, етіологічна роль структур остіомеатального комплексу в розвитку хронічних верхньощелепних синуситів має розглядатися тільки з позиції їх впливу на прохідність природного співустя верхньощелепних пазух.

4. Вибір способу малоінвазивного хірургічного доступу до верхньощелепної пазухи з метою хірургічної санації проліфератівних змін слизової оболонки запального ґенезу має ґрунтуватися насамперед на можливості ефективного доступу до ділянок проліферативно-зміненої слизової оболонки.

5. Використання при хірургічних ендоскопічних втручаннях на верхньощелепних пазухах широкоформатних риноскопів діаметром 2,7 мм з кутами поля зору 45 і 70 градусів і ринологічного інструментарію з гнучкою робочою частиною діаметром 3,5 мм, дозволяє мінімізувати площу ділянок стінок максилярних синусів, що видаляються, в процесі операційного доступу до 21 мм2.

6. Адекватна місцева анестезія - необхідна умова дійсно малоінвазивного хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі. Малоінвазивність у даному випадку розглядається з позиції рівня операційного стресу.

7. При СКТ-скануванні порожнини носа і параназальних синусів існує потенційна можливість помилки при маркіруванні сторін томограми (коронарна, аксіальна проекції). За нашими даними, подібна технічна помилка протоколу сканування зустрічається в 1-4 % випадків.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гарюк Г.И., Меркулов А.Ю., Гарюк О.Г., Бабанин С.В., Мощенко В.Л., Бобкова И.Л. Опыт применения спиральной компьютерной томографии с последующей виртуальной эндоскопией для планирования малоинвазивных хирургических вмешательств в ринологии // Ринологія. - 2004. - № 3 - С. 32-34.

2. Меркулов О.Ю., Гарюк Г.І., Бабанін С.В., Мощенко В.Л., Бобкова І.Л. Вплив варіантів анатомічної будови порожнини носа й параназальних синусів на формування хронічних запальних захворювань навколоносових пазух // Український радіологічний журнал. - 2005. - том 13, випуск 1. - С. 24-29.

3. Гарюк Г.И., Меркулов А.Ю. Технология создания объёмной модели полости носа и параназальных синусов // Ринологія. - 2005. - № 2 - С. 25-31.

4. Гарюк Г.І., Меркулов О.Ю., Мощенко В.Л. Критерії діагностики проліферативних запальних змін слизової оболонки верхньощелепних пазух за даними спіральної комп'ютерної томографії // Український радіологічний журнал. - 2005. - том 13, випуск 4. - С. 543-547.

5. Гарюк Г.І., Меркулов О.Ю. Спосіб створення об'ємної моделі порожнини носа та навколоносових пазух. Деклараційний патент України на корисну модель № 11282 від 15.12.2005г.

6. Меркулов А.Ю. Спиральная компьютерная томография в планировании малоинвазивных оперативных вмешательств в полости носа и параназальных синусах: Тези доповідей першої науково-практичної конференції молодих вчених-оториноларингологів України // Ринологія. - 2003. - № 1 - С. 96.

7. Бабанин С.В.,. Бобкова И.Л, Меркулов А.Ю., Мошенко В.Л. Взаимосвязь анатомического строения полости носа и параназальных синусов с хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух: Тези доповідей науково-практичної конференції „Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії”.- Запоріжжя, 2003.- с.179-180.

8. Меркулов О.Ю. Діагностичні можливості спіральної комп'ютерної томографії при дослідженні хворих з патологією параназальних синусів // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 350-річчю міста Харкова. - Харків, 2004.- с.58-59.

АНОТАЦІЯ

Меркулов О.Ю. Клініко-експериментальне обґрунтування та порівняльний аналіз малоінвазивних втручань на верхньощелепних пазухах. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України, КиЇв, 2006.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності діагностики хронічних проліферативних верхньощелепних синуситів і оптимізації малоінвазивних втручань на верхньощелепних пазухах у хворих із хронічними верхньощелепними синуситами.

Проведено комплексне дослідження взаємозв'язку варіантів анатомічної будови перегородки порожнини носа, структур остіомеатального комплексу та нижньо-орбітальних етмоїдальних клітин Халлера з хронічними запально-проліферативними захворюваннями слизової оболонки верхньощелепних пазух. На достатньому клініко-рентгенологічному матеріалі (448 хворих і 110 пацієнтів контрольної групи) значущу кореляційну залежність (р < 0,05) визначено тільки між деякими варіантами деформацій перегородки порожнини носа і хронічними верхньощелепними синуситами та між певними варіантами деформацій перегородки носа і кістами верхньощелепних пазух. У всіх інших випадках етіологічну роль структур остіомеатального комплексу в розвитку хронічних верхньощелепних синуситів необхідно розглядати тільки з позиції їх впливу на прохідність природного співустя верхньощелепних пазух.

Доведено, що показники рентгенівської густини стовщеної слизової оболонки верхньощелепних пазух на комп'ютерних томограмах не можуть бути вірогідним критерієм диференційної діагностики між оборотним і необоротним (проліферативним) стовщенням слизової оболонки верхньощелепних пазух запального генезу. Комп'ютерну томографію порожнини носа і навколоносових пазух при неускладнених хронічних верхньощелепних синуситах рекомендовано проводити в період ремісії запального процесу, бо в цьому випадку підвищується ефективність діагностики проліферативно-запальних змін слизової оболонки параназальних синусів

Встановлено, що адекватна місцева анестезія - необхідна умова дійсно малоінвазивного хірургічного втручання на верхньощелепній пазусі. В даному випадку малоінвазивність розглядають з позиції рівня операційного стресу

Встановлено, що за використання при хірургічних ендоскопічних втручаннях на верхньощелепних пазухах широкоформатних риноскопів діаметром 2,7 мм, з кутами поля зору 45 і 70 градусів і гнучкого ринологічного інструментарію з діаметром робочої частини 3,5 мм, дає можливість мінімізувати площу ділянок стінок максилярних синусів, які підлягають видаленню в процесі операційного доступу, до 21 мм2.

Ключові слова: хронічний проліферативний верхньощелепний синусит, спіральна комп'ютерна томографія, рентгенівська густина стовщеної слизової оболонки верхньощелепних пазух, остіомеатальний комплекс, малоінвазивна ендоскопічна синусова хірургія, операційний стрес.

Меркулов А.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование и сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств на верхнечелюстных пазухах. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности диагностики хронических пролиферативных верхнечелюстных синуситов и оптимизации малоинвазивных вмешательств на верхнечелюстных пазухах у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами.

Проведено комплексное исследование взаимосвязи вариантов анатомического строения перегородки полости носа, структур остиомеатального комплекса и нижне-орбитальных этмоидальных клеток Халлера с хроническими воспалительно-пролиферативными заболеваниями слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, которое включало в себя гистологическое подтверждение рентгенологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух (данные спиральной компьютерной томографии), характерных для хронического пролиферативного верхнечелюстного синусита. На достаточном клинико-рентгенологическом материале (448 больных и 110 пациентов контрольной группы) значимая корреляционная зависимость (р < 0,05) определена только между некоторыми вариантами деформаций перегородки полости носа и хроническими верхнечелюстными синуситами и между определенными вариантами деформаций перегородки полости носа и кистами верхнечелюстных пазух. Во всех остальных случаях, этиологическая роль структур остиомеатального комплекса в развитии хронических верхнечелюстных синуситов должна рассматриваться только с позиции их влияния на проходимость естественного соустья верхнечелюстных пазух.

При исследовании показателей рентгеновской плотности утолщенной слизистой оболочки верхнечелюстных пазух на компьютерных томограммах установлено, что данные показатели не могут являться достоверным критерием дифференциальной диагностики между обратимым и необратимым (пролиферативным) утолщением слизистой оболочки верхнечелюстных пазух воспалительного генеза. Компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух при неосложненных хронических верхнечелюстных синуситах рекомендовано проводить в период ремиссии воспалительного процесса, так как в этом случае повышается эффективность диагностики пролиферативно-воспалительных изменений слизистой оболочки параназальных синусов.

Установлено, что адекватная местная анестезия является необходимым условием действительно малоинвазивного хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе. Малоинвазивность в данном случае рассматривается с позиции уровня операционного стресса.

По результатам экспериментальных исследований на объёмных высокоточных моделях полости носа и параназальных синусов, созданных на основе новой разработанной технологии, определены возможности эндоскопической малоинвазивной хирургии верхнечелюстных пазух в зависимости от способа операционного доступа к верхнечелюстной пазухе.

Установлено, что использование при хирургических эндоскопических вмешательствах на верхнечелюстных пазухах широкоформатных риноскопов диаметром 2,7 мм с углами поля зрения 45 и 70 градусов и изгибаемого ринологического инструментария с диаметром рабочей части 3,5 мм, позволяет минимизировать площадь удаляемых участков стенок максилярных синусов в процессе операционного доступа до 21 мм2.

Ключевые слова: хронический пролиферативный верхнечелюстной синусит, спиральная компьютерная томография, рентгеновская плотность утолщенной слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, остиомеатальный комплекс, малоинвазивная эндоскопическая синусовая хирургия, операционный стресс.