Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ПРОКОПЕНКО БОРИС БОРИСОВИЧ

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ДИНАМІЧНОГО ПОВЕРХНЕВОГО НАТЯГУ І ПОКАЗНИКІВ РЕОМЕТРІЇ СИРОВАТКИ КРОВІ У ХВОРИХ З ГОСТРОЮ НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник - член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Гриценко Сергій Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Новікова Раїса Іванівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Провідна установа - Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор ________________ Прилуцький О.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

танзіометрія реометрія нирковий діалізний

Актуальність теми. На цей час у зв'язку з розширенням обсягів оперативних втручань, зростанням травматичних ушкоджень і септичних станів збільшилася кількість хворих з важкою формою гострої ниркової недостатності (ГНН), що мають потребу в замісній терапії (Mehta R.L. et al., 2004). У хворих на ГНН, поза залежністю від причини захворювання, розвивається системна запальна відповідь із залученням до патологічного процесу всього організму. Це створює умови для формування синдрому поліорганної недостатності (Bone R.S., 2000). Замісна ниркова терапія, у залежності від методу, може як елімінувати медіатори запалення, так і додатково активувати системну запальну відповідь. Летальність у хворих з даною патологією зростає пропорційно кількості органів з порушеною функцією (Liano F. et. al., 1998, Claudio R., Bellomo R., 2004). Тому одним з найважливіших аспектів поліпшення результатів лікування хворих у критичних станах є запобігання розвитку синдрому поліорганної недостатності (Зильбер А.П., 2000, Черній В.І., 2004). На сьогодні у клінічній практиці немає маркерів ендогенної інтоксикації і системної запальної відповіді, які б дозволяли на початку лікування хворих з ГНН прогнозувати розвиток поліорганної недостатності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Принципи інтенсивної терапії і анестезії у хворих з високим ступенем операційного ризику та при критичних станах” (шифр теми УН 02.04.13, № державної реєстрації 0101U007994 МОЗ України).

Мета дослідження полягає в оптимізації лікування хворих з важкою формою ГНН за рахунок раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності на підставі показників тензіометрії і реометрії сироватки крові.

Завдання дослідження:

1. Вивчити показники тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих на важку форму ГНН до початку діалізного лікування.

2. Установити взаємозв'язок між показниками тензіометрії і реометрії сироватки крові і факторами ендогенної інтоксикації, системної запальної відповіді у хворих з важкою формою гострої ниркової недостатності.

3. Виявити особливості зміни показників тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих на важку форму ГНН в залежності від клінічного перебігу захворювання.

4. Розробити критерії раннього прогнозування розвитку синдрому поліорганної недостатності з урахуванням показників тензіометрії і реометрії сироватки крові.

5. Оптимізувати тактику діалізного лікування й антибактеріальної терапії у хворих з важкою формою ГНН на підставі раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності.

Об'єкт дослідження: 121 хворий з важкою формою ГНН.

Предмет дослідження: клінічні методи діагностики і лікування хворих на важкі форми ГНН різного генезу.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні (біохімічні, імуноферментні, фізико-хімічні), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено, що показники тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих з гострою нирковою недостатністю вірогідно відрізняються від аналогічних показників здорових людей. Вперше виявлено кореляційні зв'язки показників тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих на ГНН із показниками ендогенної інтоксикації, системної запальної відповіді, клінічного перебігу захворювання. Вперше виявлено відмінності в зміні показників тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих на ГНН в залежності від клінічного перебігу захворювання. Вперше розроблено математичну модель раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності у хворих на ГНН на підставі показників тензіометрії і реометрії сироватки крові. Вперше запропоновано оптимізацію терапії хворих на ГНН за рахунок раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності на підставі даних тензіометрії і реометрії.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності у хворих на ГНН до початку проведення замісної ниркової терапії. Раннє прогнозування розвитку поліорганної недостатності на підставі даних тензіометрії і реометрії дозволяє застосувати диференційований підхід до патогенетичної і еферентної терапії в даного контингенту хворих.

Результати роботи впроваджено в практику відділення активних методів детоксикації та інтенсивної терапії ДОКТМО, відділення інтенсивної терапії екстракорпоральних методів детоксикації обласної дитячої клінічної лікарні м.Донецька, відділення інтенсивної терапії Донецької обласної травматологічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Разом з керівником дисертації сформульовано мету і задачі дослідження. Внесок автора в отримані результати дослідження полягає в доборі, виконанні досліджень і лікуванні хворих з важкими формами ГНН. Ним проведено аналіз фізико-хімічних, клінічних, біохімічних показників у залежності від клінічного перебігу захворювання, розроблено критерії ранньої діагностики розвитку поліорганної недостатності. Автор самостійно провів статистичну обробку результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднено на засіданні асоціації анестезіологів Донецької області (2000, 2005), Пленумі правління асоціації анестезіологів України (Крим, Ялта, 2001), міжнародному нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург, Росія, 2001), IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з яких 5 - журнальні статті, 5 - статті збірників наукових праць. У тому числі опубліковано 5 статей в провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 3 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій, додатка. Список використаних літературних джерел містить 166 найменувань, з них 57 - кирилицею, 109 - латиницею. Робота ілюстрована 38 таблицями і 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено дані обстеження і лікування в обласному реанімаційному центрі Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання за період з 1999 року по 2005 рік 121 хворого з важкою формою ГНН. Серед пацієнтів, вік яких склав від 16 до 72 років, 94 (77,7±3,8%) чоловіків і 27 (22,3±3,8%) жінок. Поряд із хворими було 20 обстежених без патології, що склали контрольну групу.

Комплекс обстеження містив у собі клінічні і лабораторні методи. Проводилося дослідження загального аналізу крові і сечі, загального білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, натрію, калію, осмолярності плазми крові, кислотно-лужного стану, білірубіну, трансаміназ, рівня цитокінів IL-1в, IL-4, IL-6, TNF-б, бактеріального посіву з ідентифікацією флори і її чутливості до антибіотиків. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) розраховувався за формулою Кальф-Каліфа Я.Я. Доза отриманого гемодіалізу обчислювалася за формулою: Kt/V=1,18*-lnR, де R - відношення післядіалізного рівня сечовини плазми до додіалізного. Тяжкість клінічного стану оцінювалася за шкалою SAPS, порушення функції органів - за клініко-лабораторною характеристикою органних ушкоджень Костюченка А.Л. зі співавторами (1998).

Крім цього, проводили дослідження динамічного поверхневого натягу і показників реометрії сироватки крові методами максимального тиску в бульбашці (MPT) й аналізу форми осесиметричних крапель (Axissimmetric Drops Shape Analysis - ADSA) (Казаков В.Н., Синяченко О.В., Файнерман В.Б., 1998) у хворих на ГНН і здорових людей з контрольної групи. Дослідження проводилося на апаратах MPT-2 (LAUDA, Німеччина) і ADSA (Канада) у діапазоні часу від 0,001 до 1200 секунд із відтворенням не гірше 0,2 % і похибкою 0,1 мН/м. Результати дослідження представлені у вигляді тензіограм (криві залежності значення поверхневого натягу від часу). Для аналізу фізико-хімічних властивостей сироватки крові обрано найбільш інформативні точки, що відповідали часу 0,01 сек (ПН1), 1 сек (ПН2), екстраполяції до нескінченності за методом МРТ чи 100 сек за методом ADSA (ПН3), екстраполяції до нескінченності за методом ADSA (ПН4). Крім того, обчислювалися кути нахилу двох прямолінійних ділянок кривої в координатах ПН-t^-1/2 (КНК1 і КНК2), що пропорційні величині адсорбції всіх розчинених у досліджуваній рідині компонентів. При 1200 сек часу життя поверхні проводили швидку стресову деформацію висячої краплі з визначенням модуля вязкоеластичності рівноважного моношару (Е). Час релаксації (Т) характеризував здатність моношару біологічної рідини відновлювати первісний стан після стресової деформації.

Перераховані вище дослідження проводили перед початком замісної терапії ниркової недостатності (1 етап) і через 4 - 5 днів (2 етап). Для аналізу результатів лікування ретроспективно було відібрано 56 хворих, в інтенсивній терапії яких не враховувалася стадійність органних ушкоджень.

Аналіз даних проводився за допомогою пакету статистичного аналізу MedStat, створення й аналіз математичних моделей - за допомогою пакету нейромережевого моделювання Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft). При порівнянні середніх значень показників різних вибірок застосовувалися критерій Стьюдента, критерій Вілкоксона, метод кутового перетворення Фішера, дисперсійний аналіз і метод множинних порівнянь Шеффе, критерій Крускала-Уолліса, критерій Данна, критерій ?^2.

Результати дослідження і їхнє обговорення. Перед початком діалізного лікування у хворих з важкою формою ГНН відзначено різноманіття клінічних проявів захворювання в зв'язку з втягненням до патологічного процесу всього організму. При цьому порушення функції органів дихання від дисфункції до неспроможності за клініко-лабораторною характеристикою стадійності органних ушкоджень було виявлено в 94,2±2,1% хворих, центральної нервової системи в 85,1±3,2% хворих, шлунково-кишкового тракту в 84,3±3,3% хворих, серцево-судинної системи 81,0±3,6% хворих, печінки в 69,4±4,2% хворих. Стадії декомпенсації чи неспроможності, при яких було потрібно протезування функції і погіршувався результат захворювання, були виявлені з боку органів дихання в 29,8±4,2% хворих, центральної нервової системи в 14,9±3,2% хворих, серцево-судинної системи в 7,4±2,4% хворих, шлунково-кишкового тракту в 19,0±3,6% хворих, печінки в 6,6±2,3% хворих. У середньому в стадії декомпенсації чи неспроможності за А.Л.Костюченком зі співавт. (1998) нараховували 1,77±0,09 органа. Розвиток важкої форми ГНН супроводжувався більш тяжким клінічним станом при оцінці за шкалою SAPS у порівнянні з контрольною групою (14,68±0,35 і 0,85±0,22 балів відповідно, р<0,001).

У хворих із ГНН перед початком діалізного лікування в порівнянні з контрольною групою були виражені анемія (еритроцити 3,41±0,07 Т/л і 4,50±0,10 Т/л відповідно, гемоглобін 105,7±2,4 і 140,3±3,2 г/л відповідно, гематокрит 0,32±0,01 і 0,41±0,02 відповідно, р<0,001), гіперазотемія (сечовина 50,72±1,23 і 6,01±0,19 ммоль/л відповідно, креатинін 1,005±0,025 і 0,074±0,003 ммоль/л відповідно, р<0,001), диселектролітні порушення (калій 5,47±0,13 і 4,51±0,05 ммоль/л відповідно, натрій 127,4±1,68 і 139,5±0,83 ммоль/л відповідно, р<0,001), гіперосмолярність (337,2±2,56 і 285,0±0,8 мОсм/л, р<0,001), гіпо- і диспротеїнемія (загальний білок 58,14±0,70 і 73,05±0,70 г/л відповідно, альбумін 31,92±0,50 і 40,95±0,50 г/л відповідно, р<0,001).

Значне збільшення рівня цитокінів IL-1в, IL-4, IL-6, TNF-б супроводжувалося лейкоцитозом (15,45±0,91 Г/л і 5,41±0,22 Г/л відповідно, р<0,001), збільшенням ЛІІ (7,84±0,70 і 0,86±0,09 відповідно, р<0,001), прискореною ШОЕ (39,4±1,9 мм/год і 5,5±0,5 мм/год відповідно, р<0,001), підвищенням рівня фібриногену (5,09±0,16 г/л і 2,33±0,04 г/л відповідно, р<0,001). У всіх хворих на ГНН перед початком діалізного лікування при аналізі рівня цитокінів з лейкоцитарною формулою крові за класифікацією фаз системної запальної відповіді (Черній В.І., Шано В.П., Нестеренко О.М., Земляний І.В., 2003) була виражена фаза імунотоксикозу.

Ендогенна інтоксикація з активацією системної запальної відповіді вплинули на фізико-хімічні властивості крові. У хворих з важкою формою ГНН у переддіалізному періоді виявлено достовірні зміни показників тензіометрії і реометрії сироватки крові в порівнянні з контрольною групою (табл.1): зниження ПН1, ПН2, ПН3, КНК2, Е і підвищення КНК1. Це вказує на зміну концентрації та адсорбційних властивостей поверхнево-активних речовин у сироватці крові при розвитку важкої форми ГНН.

Таблиця 1.

Показники тензіометрії і реометрії сироватки крові
в хворих на ГНН перед початком діалізного лікування, M±m

Для уточнення впливу клінічних факторів і показників гомеостазу на фізико-хімічні властивості сироватки крові був проведений кореляційний аналіз Спірмена. Установлено кореляційні зв'язки між показниками тензіометрії і реометрії сироватки крові з рівнем креатиніну (ПН2 =0,264, Е =0,339, Т =0,246), лейкоцитарним індексом інтоксикації (ПН3 =-0,327), швидкістю осідання еритроцитів (ПН3 =0,302), кількістю тромбоцитів (ПН4 =0,328), рівнем фібриногену за Рутбергом (ПН4 =0,303), фібриногеном “В” (ПН1 =0,429), рівнем калію (ПН4 =0,281), оцінкою тяжкості стану в балах за шкалоюі SAPS (ПН3 =0,267, КНК1 =-0,269). Виявлені численні кореляційні зв'язки дозволяють вважати показники тензіометрії і реометрії інтегральними маркерами ендогенної інтоксикації, системної запальної відповіді, а їхнє визначення - способом комплексної оцінки клінічного перебігу ГНН.

З метою вивчення особливостей ендогенної інтоксикації, системної запальної відповіді, показників тензіометрії і реометрії сироватки крові при розвитку поліорганної недостатності у хворих з важкою формою ГНН усі досліджувані хворі ретроспективно були розділені на дві групи. 1 група - хворі з важкою “ізольованою” ГНН без порушення функції інших органів (58 хворих). 2 група, до якої увійшли хворі з важкою формою ГНН в поєднанні з поліорганною недостатністю (63 хворих), була розбита на дві підгрупи: 2А - хворі з відновленням втрачених органами функцій на тлі проведеної терапії (28 хворих); 2Б - хворі з прогресуванням поліорганної недостатності (ПОН), незважаючи на проведену терапію (35 хворих).

У 1 групі числилися хворі тільки з ізольованою ГНН, тому тяжкість клінічного стану при оцінці за шкалою SAPS (12,78±0,41 бала) у цій групі була вірогідно нижче в порівнянні з 2А і 2Б підгрупами (р<0,05). На цьому етапі дослідження в підгрупах з поліорганною недостатністю були однаковими як кількість органів з порушеною функцією (у 2А підгрупі 2,43±0,11, у 2Б підгрупі 2,49±0,17), так і тяжкість клінічного стану за шкалою SAPS (у 2А підгрупі 15,82±0,70, у 2Б підгрупі 16,74±0,58).

У хворих досліджуваних груп, поза залежністю від клінічного перебігу захворювання, перед початком діалізного лікування спостерігалася в однаковій мірі виражена анемія, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіперазотемія. При аналізі одного з критеріїв метаболізму, відношення сечовини до креатиніну, при множинному порівнянні так само не було виявлено відмінностей у залежності від подальшого клінічного перебігу захворювання (48,9±1,7, 54,3±3,2, 58,8±3,1 відповідно, p>0,05). При однакових електролітних порушеннях (гіперкаліємії, гіпонатріємії) осмолярність у підгрупах з поліорганною недостатністю (2А 346,52±4,57 мОсм/л, 2Б 344,72±5,97 мОсм/л) була вірогідно вище, ніж у хворих з ізольованою ГНН (326,41±2,19 мОсм/л, р<0,01).

Показники, зя якими можна судити про активацію системної запальної відповіді, були підвищені у всіх групах у порівнянні з контрольною. Проте деякі були однаково високі в усіх групах - фібриноген (4,86±0,21, 4,97±0,31 і 5,43±0,36 г/л відповідно), ШОЕ (37,4±2,6, 37,6±3,5 і 45,4±3,7 мм/год відповідно). Кількість лейкоцитів у периферичній крові в хворих з ізольованою ГНН (11,93±0,70 Г/л) була достовірно нижче, ніж у підгрупах з поліорганною недостатністю (18,66±2,19 і 18,31±1,91 Г/л відповідно). Тільки лейкоцитарний індекс інтоксикації в підгрупі хворих із прогресуванням поліорганної недостатності (12,79±1,79) був вірогідно вище в порівнянні з хворими в 1 групі і 2А підгрупі (5,63±0,56 і 6,48±0,94 відповідно, р<0,01). Між тим лише за значенням ЛІІ не можна було прогнозувати перебіг захворювання, оскільки цей показник був підвищений у всіх групах хворих.

Аналіз фізико-хімічних показників сироватки крові в залежності від клінічного перебігу захворювання приведено у таблиці 2. При множинному порівнянні за методом Шеффе у випадку нормального закону чи розподілу за критерієм Данна у разі відмінності закону розподілу від нормального достовірних відмінностей виявлено не було (p>0,05).

При аналізі показників звертає увагу, що в 2Б підгрупі ПН3 нижче, а КНК1 вище в порівнянні з 2А підгрупою. Однак при множинному порівнянні p>0,05.

Таким чином, у хворих з важкою формою ГНН перед початком діалізного лікування не можна було з повною вірогідністю прогнозувати клінічний перебіг захворювання тільки на підставі якоїсь однієї клінічної ознаки чи показника гомеостазу.

Таблиця 2.

Показники тензіометрії і реометрії сироватки крові на 1 етапі дослідження, M±m

На тлі проведеної терапії на 2 етапі дослідження у хворих 1 групи при збереженні ниркової недостатності, зменшилася тяжкість клінічного стану при оцінці за шкалою SAPS до 10,27±0,39 балів. В 2А підгрупі зменшилася кількість органів з порушеною функцією до 1,46±0,12 при збереженні тяжкості клінічного стану. В 2Б підгрупі як кількість органів з порушеною функцією (2,93±0,19), так і тяжкість клінічного стану (16,41±0,78) залишилися без змін.

Традиційні показники гомеостазу не відбивали клінічний перебіг захворювання в групах хворих на 2 етапі дослідження. Тільки в 1 групі було виявлене зниження сечовини (з 49,41±1,52 до 40,10±1,37 ммоль/л, р<0,05) і креатиніну (з 1,05±0,03 до 0,93±0,03 ммоль/л, р<0,05) у порівнянні з початком лікування. Однак при збереженому порушенні функції нирок зниження азотемії більшою мірою було обумовлено інтенсивністю діалізного лікування.

У той же час (рис.1, рис.2), поліпшення клінічного стану в процесі лікування супроводжується достовірним збільшенням показників тензіометрії і реометрії сироватки крові хворих з ізольованою нирковою недостатністю (1 група): КНК2 з 121,67±10,28 до 168,80±12,45 мНм^-1с^1/2 (p<0,05), Е з 19,02±1,17 до 25,67±2,63 мН/м (p<0,01); а також хворих з поліорганною недостатністю з позитивною динамікою перебігу захворювання (2А підгрупа): КНК2 з 121,9±9,2 до 167,2±19,8 мНм^-1с^1/2 і Е з 17,35±1,75 до 25,14±1,55 мН/м (p<0,05) у порівнянні з вихідними даними. Крім того, у цих групах ПН3 у зв'язку зі збільшенням перестав вірогідно відрізнятися від контрольної групи (p>0,05).

При прогресуванні поліорганної недостатності (2Б підгрупа) показники ПН3 (53,66±0,78 і 53,84±1,48 мН/м відповідно), КНК2 (124,18±14,97 і 150,20±25,03 мНм^-1с^1/2 відповідно), Е (17,78±2,01 і 15,93±1,95 мН/м відповідно) залишаються низькими і вірогідно відрізняються від аналогічних показників контрольної групи, а показники ПН2, ПН3, Е від хворих 2А підгрупи (p<0,05).

Через високу летальність при розвитку синдрому поліорганної недостатності (СПОН) існує необхідність у запобіганні розвитку органної недостатності (Зильбер А.П., 2000). Тому з метою раннього прогнозування розвитку і прогресування поліорганної недостатності в хворих на ГНН перед початком діалізного лікування нами запропонована математична модель. Використовуючи метод генетичного алгоритму, з усіх клініко-лабораторних показників було відібрано найбільш важливі перемінні для прогнозування розвитку поліорганної недостатності. З цими перемінними побудовано множинну лінійну модель класифікації. Аналіз і побудову моделі виконано за допомогою статистичного пакета Statistica Neural Networks.

У результаті обчислення отримано такі значення коефіцієнтів моделі:

де: X1-кількість органів у стадії недостатності чи неспроможності за Костюченком А.Л. зі співавторами; X2 - кількість балів за шкалою SAPS; X3-концентрація натрію крові (ммоль/л); X4-осмолярність сироватки крові (мОсм/л); X5-рівень фібриногену крові (г/л); X6-ПН3, рівноважний поверхневий натяг сироватки крові методом МРТ (мН/м); X7-КНК2, кут нахилу кривої динамічного поверхневого натягу сироватки крові за методом ADSA (мНм^-1с^1/2); X8--Е, модуль вязкоеластичності моношару сироватки крові (мН/м); Х9 - відношення концентрації сечовини крові (ммоль/л) до концентрації креатиніну (ммоль/л).

Поріг віднесення випадку до несприятливого результату склав K_crit=0,34. При К?0,34 прогнозується розвиток чи прогресування поліорганних порушень, при К<0,34 розвиток чи прогресування поліорганних порушень малоймовірно. Чутливість побудованої моделі склала 76,9% (довірчий інтервал (ДІ) 58,2%-91,3%), специфічність моделі дорівнює 75,4% (ДІ 63,7%-85,5%).

Особливістю інтенсивної терапії всіх досліджуваних хворих було дотримання водного балансу, обсяг інфузійної терапії за добу в середньому склав 380,5±37,8 мл. Корекція анемії трансфузією еритроцитарної маси проводилася в 67,8±4,2% хворих при зниженні гемоглобіну нижче 70 - 80 г/л. При збільшенні рівня калію в міждіалізному періоді понад 5,5 ммоль/л з метою попередження кардіотоксичної дії вводилися глюконат кальцію, концентровані розчини глюкози, оксибутират натрію, натрію гідрокарбонат. Поліпшення мікроциркуляції при відсутності геморагічного синдрому в 62,0±4,4% хворих досягалося за рахунок введення пентоксифіліну, еуфіліну, дипіридамолу, ксантинолу нікотинату. Корекція артеріальної гіпертензії і високого периферичного опору проводилася в 94,2±2,1% хворих із застосовуванням клофеліну, папаверину, дибазолу, ніфедипіну, нітропрусиду натрію, лакардії.

У той же час, посиндромна терапія розроблялася індивідуально для кожного хворого з урахуванням клініко-лабораторних характеристик стадійності органних ушкоджень за Костюченком А.Л. зі співавторами (Черній В.І., Новікова Р.І., Олейников К.М., 2004).

З метою лікування чи профілактики бактеріальної інфекції 110 зі 121 хворих (90,9±2,6%) одержували антибактеріальні препарати. Антибактеріальні препарати призначалися до одержання бактеріальних посівів емпірично з урахуванням розташування вогнища бактеріальної інфекції, а також тяжкості клінічного стану хворого.

Протезування функції нирок у 119 хворих здійснювалося діалізним лікуванням. Критеріями для діалізного лікування при олігоанурії служили гіперазотемія (сечовина понад 35 ммоль/л, креатинін понад 0,7 ммоль/л), гіперкаліємія (калій плазми більше 6,5 ммоль/л), гіпергідратація з розвитком дихальної недостатності.

Як судинний доступ у 110 (92,4±2,4%) хворих було вставлено артеріо-венозний шунт Скрібнера на судинах лівого чи правого передпліччя. Гемодіалізи проводилися на апаратах “штучна нирка” Gambro АК 90, АК 200 з використанням капілярних діалізаторів серії Cobe, GFE, GFS з модифікованою целюлозною мембраною з купрофану чи гемофану. Виконано від 1 до 12 гемодіалізів, у середньому 4,59±0,25 гемодіалізів одному хворому. Під час діалізу швидкість перфузії крові складала 180 - 210 мл/хв, діалізату - 500 мл/хв. Тривалість діалізу становила від 1,5 до 3,5 годин, у середньому 2,47±0,02 години. У середньому за гемодіаліз об'єм вилученої рідини склав 0,94±0,03 л, від 0,3 л у хворих з початком відновлення діурезу, до 3,5 л у хворих з гіпергідратацією при анурії. При відсутності ургентних показань (набряку легень, гіперкаліємії понад 6,5 ммоль/л) діалізне лікування проводилося через день.

При застосуванні вищеописаного комплексу лікування зі 121 хворого при явищах поліорганної недостатності помер 31, летальність склала 25,6±4,0%. До застосування вищеописаного комплексу лікування з урахуванням стадійності органних ушкоджень за Костюченком А.Л. зі співавторами при ретроспективному аналізі з 56 хворих померло 23, летальність склала 41,1±6,6%. Таким чином, летальність у досліджуваній групі хворих на важку форму ГНН знизилася на 15,5% (відмінність достовірна, p<0,05). Летальність у досліджуваних хворих була також вірогідно нижче в порівнянні з даними, приведеними у літературних джерелах. Однак у підгрупі хворих із прогресуванням органних порушень з 35 хворих помер 31, летальність склала 88,6±5,4%. Тому ми вважаємо за необхідне розробити лікувальні заходи з метою запобігти розвитку поліорганної недостатності у хворих на важку форму ГНН.

Бактеріальна інфекція відіграє головну роль у розвитку поліорганної недостатності й у несприятливому результаті захворювання (Breen D., Bihari D., 1998, Лукичев Б.Г., Федотова И.В., 1999). Кількість хворих з бактеріальними процесами у підгрупах хворих з поліорганною недостатністю (у 2А 85,7±6,6%, у 2Б 94,3±3,9%) була достовірно вище в порівнянні з групою ізольованої ГНН (34,5±6,2%, p<0,05). Антибіотики резерву (тієнам, меронем, максипім) призначені 5,2±2,9% хворим у 1 групі, 39,3±9,2% хворим у 2А підгрупі і 37,1±8,2% у 2Б підгрупі. Однак у 2А підгрупі бактеріальні процеси в 50,0±9,4% спричинили захворювання. В 2Б підгрупі бактеріальна інфекція в 84,8±6,1% ускладнила перебіг ГНН. Тому деескалаційна антибактеріальна терапія антибіотиками резерву, що призначалася за клінічними показаннями, проведена в 2Б підгрупі 8,6±4,7% хворих, у 2А - 21,4±7,8% хворих. У той же час, у зв'язку з розвитком бактеріальних ускладнень і прогресуванням органних порушень ескалаційна терапія цими антибіотиками в 2Б підгрупі проводилася 28,6±7,6% хворих, у 2А підгрупі - 14,3±6,6% хворих.

В процесі аналізу нашого матеріалу виявлено, що при застосуванні антибіотиків резерву (тієнам, меронем, максипім) у вигляді деескалаційної терапії у 12 хворих поліорганна недостатність прогресувала тільки в 3 хворих. При призначенні цих же антибіотиків у вигляді ескалаційної терапії у 15 хворих поліорганна недостатність прогресувала в 10 (відмінність достовірна, р=0,041).

Достовірні відмінності між групами хворих з різним перебігом поліорганної недостатності виявлені і при ретроспективному аналізі діалізного лікування. Найнижча доза отриманого діалізу була в 2Б підгрупі (0,438±0,016) у порівнянні з 1 групою (0,576±0,013, р<0,01) і 2А підгрупою (0,497±0,018, р<0,01). За літературними даними, зі збільшенням дози гемодіалізу виявлено зниження летальності (Paganini E.P. et al., 1996, Clark W.R. et al., 1997, Schiffl H. et al., 1997). Однак при проведенні гемодіалізів у 2Б підгрупі (у 50,6±5,4 %) вірогідно частіше розвивалися ускладнення у вигляді артеріальної гіпотонії, кровотеч, порушення серцевого ритму в порівнянні з 1 групою (6,0±2,0 %) і 2Б підгрупою (23,7±4,9 %). Тому нам не видається за можливе підвищити дозу діалізу за рахунок збільшення його тривалості.

Крім того, одним з актуальних напрямків запобігання розвитку поліорганної недостатності є видалення медіаторів запалення (Bouman C.S. et al., 1998). Мета-аналізи (Jaber B.L. et al., 2002, Subramanian S. et al., 2002) виявили зниження летальності хворих ГНН при використанні біосумісних технологій у діалізному лікуванні. Застосування целюлозних мембран може додатково активувати системну запальну відповідь, пролонгувати анурію, погіршувати результат захворювання (Schouten W.E. et al., 2000, Yeun J.Y. et al., 2000).

Вивчення динамічного поверхневого натягу сироватки крові дало нам можливість прогнозування розвитку поліорганних порушень у хворих на важкі форми ГНН. Застосовуючи розроблену нами модель-класифікацію, ми можемо виділяти хворих з високим ризиком розвитку чи прогресування поліорганної недостатності безпосередньо перед початком діалізного лікування. Виходячи з аналізу представленого нами матеріалу, таким хворим, при відсутності бактеріологічного посіву з чутливістю флори до антибіотиків, доцільно починати терапію антибіотиками резерву.

З огляду на літературні дані, хворим з високим ризиком розвитку поліорганної недостатності доцільно застосовувати біосумісні високопоточні діалізатори з метою збільшення дози гемодіалізу, елімінації медіаторів запалення, усунення додаткової активації системної запальної відповіді при проведенні замісної ниркової терапії.

ВИСНОВКИ

При ранньому прогнозуванні розвитку поліорганної недостатності хворих на важку форму гострої ниркової недостатності (ГНН) на підставі показників тензіометрії і реометрії сироватки крові оптимізація терапії досягається шляхом добору адекватних режимів гемодіалізу, діалізаторів з мембранами поліпшеної біосумісністю, збільшення КТ/V, застосування деескалаційної антибактеріальної терапії.

1. У хворих з важкою формою ГНН у переддіалізному періоді виявлено достовірні зміни показників тензіометрії і реометрії сироватки крові в порівнянні з контрольною групою: зниження ПН1 (71,66±0,23 і 72,94±0,34 мН/м відповідно, p<0,05), ПН2 (67,41±0,23 і 68,35±0,33 мН/м відповідно, p<0,05), ПН3 (54,81±0,48 і 58,72±0,49 мН/м відповідно, p<0,05), КНК2 (122,46±6,80 і 193,68±15,45 мНм^-1с^1/2 відповідно, p<0,001), Е (18,26±0,90 і 29,54±1,23 мН/м відповідно, p<0,001) і підвищення КНК1 (21,31±1,05 і 17,12±0,96 мНм^-1с^1/2 відповідно, p<0,005).

2. Установлено кореляційні зв'язки між показниками тензіометрії і реометрії сироватки крові з рівнем креатиніну (ПН2 =0,264, Е =0,339, Т =0,246), лейкоцитарним індексом інтоксикації (ПН3 =-0,327), швидкістю осідання еритроцитів (ПН3 =0,302), кількістю тромбоцитів (ПН4 =0,328), рівнем фібриногену за Рутбергом (ПН4 =0,303), фібриногеном “В” (ПН1 =0,429), рівнем калію (ПН4 =0,281), оцінкою тяжкості стану в балах за шкалою SAPS (ПН3 =0,267, УНК1 =-0,269). Виявлені численні кореляційні зв'язки дозволяють вважати показники тензіометрії і реометрії інтегральними маркерами ендогенної інтоксикації, системної запальної відповіді, а їхнє визначення - способом комплексної оцінки клінічного перебігу ГНН.

3. Поліпшення клінічного стану в процесі лікування супроводжується достовірним збільшенням показників тензіометрії і реометрії сироватки крові хворих з ізольованою нирковою недостатністю (1 група): КНК2 з 121,67±10,28 до 168,80±12,45 мНм^-1с^1/2 (p<0,05), Е с 19,02±1,17 до 25,67±2,63 мН/м (p<0,01); а також хворих з поліорганною недостатністю з позитивною динамікою перебігу захворювання (2А підгрупа): КНК2 з 121,9±9,2 до 167,2±19,8 мНм^-1с^1/2 і Е с 17,35±1,75 до 25,14±1,55 мН/м (p<0,05) у порівнянні з вихідними даними. У зв'язку зі збільшенням ПН3 у цих групах вірогідно не відрізняється від контрольної групи (p>0,05).

При прогресуванні поліорганної недостатності (2Б підгрупа) поверхневий натяг сироватки крові залишається низьким, у зв'язку з чим показники ПН2 (66,42±0,68 і 68,88±0,32 мН/м, p<0,05), ПН3 (53,84±1,48 і 57,95±0,72 мН/м, p<0,05), Е (15,93±1,95 і 25,14±1,55 мН/м, p<0,05) вірогідно відрізняються від аналогічних показників хворих з поліорганною недостатністю з позитивною динамікою перебігу захворювання (2А підгрупа).

4. Раннє прогнозування розвитку поліорганної недостатності в хворих на важку форму ГНН можливе при використанні розробленої математичної моделі:

де: X1-кількість органів у стадії недостатності чи неспроможності; X2 - бали за шкалою SAPS; X3-концентрація натрію крові (ммоль/л); X4-осмолярність сироватки крові (мОсм/л); X5-фібриноген крові (г/л); X6-ПН3, рівноважний поверхневий натяг сироватки методом МРТ (мН/м); X7-КНК2, кут нахилу кривої динамічного поверхневого натягу сироватки крові за методом ADSA (мНм^-1с^1/2); X8--Е, модуль вязкоеластичності моношару сироватки крові (мН/м); Х9 - відношення концентрації сечовини (ммоль/л) до концентрації креатиніну (ммоль/л).

При К?0,34 прогнозується розвиток чи прогресування поліорганних порушень, при К<0,34 розвиток чи прогресування поліорганних порушень малоймовірні. Чутливість побудованої моделі склала 76,9% (ДІ 58,2%-91,3%), специфічність моделі дорівнює 75,4% (ДІ 63,7%-85,5%).

5. Оптимізації терапії хворих з ризиком розвитку поліорганної недостатності досягнуто за рахунок раннього прогнозування шляхом добору адекватних режимів гемодіалізу, діалізаторів з мембранами поліпшеної біосумісності, збільшення КТ/V, застосування деескалаційної антибактеріальної терапії, що дозволяє знизити летальність на 15,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності в хворих із ГНН необхідно перед початком діалізного лікування визначити показники тензіометрії і реометрії сироватки крові за методами МРТ і ADSA, а також кількість органів у стадії недостатності чи неспроможності за Костюченком А.Л. зі співавторами, тяжкість клінічного стану за шкалою SAPS, концентрацію сечовини, креатиніну, натрію крові, осмолярність сироватки крові, рівень фібриногену крові. На підставі отриманих даних розрахувати значення критерію прогнозування (К). При К?0,34 прогнозується розвиток чи прогресування поліорганних порушень, при К<0,34 розвиток чи прогресування поліорганних порушень малоймовірні.

2. При ризику розвитку чи прогресування поліорганної недостатності необхідний добір адекватних режимів гемодіалізу, застосування діалізаторів з мембранами поліпшеної біосумісності.

3. Крім того, при ризику розвитку чи прогресування поліорганної недостатності необхідне проведення деескалаційної антибактеріальної терапії карбапенемами чи цефалоспоринами 4 покоління. Адекватна антибактеріальна терапія у хворих з малим ризиком розвитку ПОН може проводитися в режимі ескалації з урахуванням антибіотикограми.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Черний В.И., Прокопенко Б.Б., Кузнецова И.В., Шраменко Е.К. Особенности поверхностного натяжения сыворотки крови у больных острой почечной недостаточностью // В сб. трудов международной конференции: Межфазные явления в медицине и биологии.- Донецк, 2000.- С.132. (Особисто дисертант брав участь у лікуванні та обстеженні хворих, обчислив одержані результати лабораторного обстеження)

2. Черний В.И., Шраменко Е.К., Степанюк В.А., Прокопенко Б.Б., Логвиненко Л.В. Применение тензиометрии и реометрии для оценки эффективности эфферентных методов при критических состояниях // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2001.-№2(д).- С.116-117. (Особисто здобувач брав участь у лікуванні та обстеженні хворих з гострою нирковою недостатністю, обчислив одержані результати лабораторного обстеження, зробив та обґрунтував висновки)

3. Черний В.И., Прокопенко Б.Б., Шраменко Е.К., Логвиненко Л.В. Динамическое поверхностное натяжение сыворотки крови у больных с острой почечной недостаточностью // В сб. трудов IX ежегодного международного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 2001.- С.304-306. (Особисто здобувачем проведено обстеження й лікування хворих, надано оцінку отриманих результатів дослідження)

4. Черний В.И., Шраменко Е.К., Прокопенко Б.Б., Степанюк В.А., Логвиненко Л.В. Новое в оценке эффективности ультрафиолетового облучения крови и гемодиализа при критических состояниях // В сб. материалов VI международной конференции по квантовой медицине “Диагностические и лечебные технологии квантовой медицины”. - К.: “МП Леся”, 2001.- С.165-168. (Особисто здобувач брав участь у лікуванні та обстеженні хворих з гострою нирковою недостатністю, зробив та обґрунтував висновки)

5. Черний В.И., Шраменко Е.К., Прокопенко Б.Б., Кузнецова И.В.,
Логвиненко Л.В. Антибактериальная терапия при острой почечной недостаточности // В сб. трудов X ежегодного международного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.- Санкт-Петербург, 2002.- С.223-226. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз даних міжфазної тензіометрії, він брав участь у лікуванні хворих)

6. Черний В.И., Прокопенко Б.Б., Шраменко Е.К., Логвиненко Л.В. Бактериальные осложнения у больных острой почечной недостаточностью // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2003.-№2(д).- С.250-252. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих, він брав участь у їх лікуванні, також надано оцінку отриманих результатів дослідження)

7. Черний В.И., Шраменко Е.К., Прокопенко Б.Б., Логвиненко Л.В.
К вопросу прогнозирования исхода у больных с острой почечной недостаточностью // В сб. трудов XI ежегодного международного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.- Санкт-Петербург, 2003.- С.30. (Особисто здобувач брав участь у лікуванні хворих, зробив та обґрунтував висновки)

8. Черний В.И., Кузнецова И.В., Кабанько Т.П., Колесников А.Н., Коваленко В.Л., Тюменцева С.Г., Шраменко Е.К., Колесникова Т.И., Логвиненко Л.В., Прокопенко Б.Б. Принципы интенсивной терапии болезни критических состояний в акушерстве // Медико-социальные проблемы семьи.- 2004.- Т.9, №1.- С.25-34. (Особисто здобувач брав участь у лікуванні та обстеженні хворих з гострою нирковою недостатністю, провів обчислення одержаних результатів тензіометрії та реометрії сироватки крові)

9. Шраменко Е.К., Прокопенко Б.Б., Логвиненко Л.В. Клиническая значимость показателей тензиометрии и реометрии у больных с острой почечной недостаточностью // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2004.-№2(д).- С.18-20. (Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, обчислення одержаних результатів міжфазної тензіометрії, зроблено та обґрунтовано висновки)

10. Черний В.И., Прокопенко Б.Б. Клиническое значение показателей динамической межфазной тензиометрии и реометрии сыворотки крови у больных с острой почечной недостаточностью // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.- 2006.- Т.7, №1.- С.25-30. (Особисто здобувачем узагальнено матеріал та зроблено висновки)

АНОТАЦІЯ

Прокопенко Б.Б. Клінічне значення динамічного поверхневого натягу і показників реометрії сироватки крові у хворих з гострою нирковою недостатністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2006 р.

В дисертаційній роботі науково обґрунтовано раннє прогнозування розвитку поліорганної недостатності у хворих з важкою формою гострої ниркової недостатності шляхом застосування показників тензіометрії і реометрії сироватки крові.

Уперше було вивчено зміни фізико-хімічних властивостей сироватки крові в хворих з гострим порушенням функції нирок, а також при подальшому розвитку поліорганної недостатності. Установлено вплив порушення клінічного стану і гомеостазу на показники тензіометрії і реометрії. Було запропоновано математичну модель раннього прогнозування розвитку синдрому поліорганної недостатності, що враховує кількість органів з порушеною функцією й оцінку ваги клінічного стану по шкалі SAPS перед початком діалізного лікування, показники поверхневого натягу, а також відношення креатиніну до сечовини крові, концентрацію натрію, рівень фібриногену, осмолярність крові. Раннє прогнозування поліорганної недостатності дозволяє застосовувати диференційоване лікування основного захворювання.

Ключові слова: гостра ниркова недостатність, поверхневий натяг, прогнозування, поліорганні порушення, лікування.

АННОТАЦИЯ

Прокопенко Б.Б. Клиническое значение динамического поверхностного натяжения и показателей реометрии сыворотки крови у больных с острой почечной недостаточностью. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2006 г.

В диссертационной работе научно обосновано раннее прогнозирование развития полиорганной недостаточности у больных с тяжелой формой острой почечной недостаточности (ОПН) путем применения показателей тензиометрии и реометрии сыворотки крови.

В основу работы положены данные обследования и лечения 121 больного с тяжелой формой ОПН. Впервые было изучено изменение физико-химических свойств сыворотки крови у больных с острым нарушением функции почек, а также при последующем развитии полиорганной недостаточности.

Нарушение гомеостаза у больных с тяжелой формой ОПН приводит к достоверному изменению динамического поверхностного натяжения и показателей реометрии сыворотки крови в сравнении со здоровыми. Выявленные многочисленные корреляционные связи позволяют считать показатели тензиометрии и реометрии интегральными маркерами эндогенной интоксикации, системного воспалительного ответа, а их определение - способом комплексной оценки клинического течения ОПН.

При развитии тяжелой формы ОПН вследствие активации системного воспалительного ответа, эндогенной интоксикации возникают предпосылки для развития полиорганной недостаточности. В отличие от традиционных показателей гомеостаза, выявлены достоверные изменения физико-химических свойств сыворотки крови в начале лечения в зависимости от клинического течения заболевания.

Была предложена математическая модель раннего прогнозирования развития синдрома полиорганной недостаточности, которая учитывает количество органов с нарушенной функцией и оценку тяжести клинического состояния по шкале SAPS перед началом диализного лечения, показатели поверхностного натяжения, а также отношение мочевины к креатинину крови, концентрацию натрия, уровень фибриногена, осмолярность крови.

Раннее прогнозирование полиорганной недостаточности позволяет применить дифференцированное лечение основного заболевания. Предложен дифференцированный подход к терапии больных тяжелой формой ОПН, который заключается в применении у больных с риском развития полиорганной недостаточности деэскалационной антибактериальной терапии и увеличения КТ/V путем подбора адекватных режимов гемодиализа, диализаторов с мембранами улучшенной биосовместимости.

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, поверхностное натяжение, прогнозирование, полиорганные нарушения, лечение.

ANNOTATION

Prokopenko B. B. Clinical value of dynamic surface tension and parameters of blood serum rheometry in patients with acute renal failure. - Manuscript.

Dissertation for the Degree of Candidate in Sciences (Medicine). Speciality: 14.01.30 - Anesthesiology and intensive therapy. - Donetsk State Medical University, Donetsk, 2006.

In the dissertation prediction at the earliest stages of multiple organ failure of patients with severe acute renal failure by means of application of parameters tensiometry and rheometry wheys of blood is scientifically grounded. The change of physical and chemical properties of whey of blood of patients with acute disfunction of kidneys has been studied for the first time and also at the subsequent development of multiple organ failure. Influence of infringement of the clinical state and homeostasis on parameters tensiometry and rheometry was established. The mathematical model of predication at the earliest stages of development of a multiple organ failure syndrome has been suggested to insufficiency which considers number of organs with the impaired function and estimation severity of the clinical state according to the scale SAPS before the beginning of dialysic treatment, parameters of the surfase tension and also correlation of creatinine to urea in blood, concentration of sodium, the level of fibrinogen, osmolality of blood. Prediction at the earliest stages of multiple organ failure allows to apply the differentiated treatment of the basic disease.

Key words: acute renal failure, surface tension, multiple organ failure, prediction, treatment.

Размещено на Allbest.ru