2

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

імені Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

УДК 616.36-002-08:615.322

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГОСТРОГО ГЕПАТИТУ В У ОСІБ ІЗ ХРОНІЧНИМИ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

14.01.13. - інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МИНАК ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

Київ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Лауреат премії імені О.В. Палладіна НАН України, доктор медичних наук, професор Громашевська Любов Леонтіївна, завідувачка лабораторії клінічної біохімії Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України

Офіційні опоненти:

Заслужений лікар України, доктор медичних наук Руденко Антоніна Олексіївна, завідувачка відділу нейроінфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України

доктор медичних наук, професор Мірошниченко Валентин Павлович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “15” березня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 03038, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 5.

Автореферат розіслано 15 лютого 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема гострого гепатиту В (ГГВ) - одна з актуальних у медичній науці і практичній охороні здоров'я, все ще далека від свого остаточного вирішення (Возіанова Ж.І. і співав., 1999; Андрейчин М.А., 2002). На важливість даної проблеми вказує широке його розповсюдження, несприятливі наслідки хвороби (формування хронічного гепатиту, цирозу і раку печінки) та значні економічні збитки, обумовлені превалюванням серед інфікованих людей молодого працездатного віку (Гураль А.Л. і співав., 2003). Значною мірою прояви інфекційного процесу при ГГВ залежать від метаболічної інтоксикації (Громашевська Л.Л., 1997), характеру взаємодії антигенів вірусу й особливостей його реплікації в клітинах хазяїна та кооперації імунокомпетентних клітин (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988, Шерлок Ш.; Дули Дж., 2002). Вираженість і спрямованість метаболічних та імунологічних змін визначаються клінічною формою, тяжкістю перебігу та стадією інфекційного процесу, а також фоном, на якому вони розвиваються. При порушенні імунорегуляції можливий розвиток вторинної імунологічної недостатності, яка веде до небажаних наслідків ГГВ. Не викликає сумніву, що на фоні супутньої патології перебіг та наслідки ГГВ відрізняються від тих, які мають місце в осіб без такої (Угрюмов Б.Л. и соавт., 1994, Татьянко Н.В. и соавт., 1996). Визначально низький рівень імунологічної резистентності може суттєво вплинути на перебіг та наслідки ГГВ (Вовк А.Д., 1990). Привертає увагу, що останніми роками збільшується кількість людей з імунними порушеннями, зокрема спонтанною формою вторинного імунодефіциту (ІД), яка ніби не має конкретної причини розвитку, виникає внаслідок дії різноманітних патогенів біологічної, хімічної, фізичної та іншої природи, далеко не завжди діагностується за показниками імунограми і клінічно маніфестується хронічними, часто рецидивуючими інфекційно-запальними процесами будь-якої локалізації, частіше - дихальних шляхів (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1999; Ильина Н.И. и соавт., 2000). Хронічні ураження дихальних шляхів є поширеною патологією. За даними літератури, частота їх на 1000 населення коливається в межах від 33,1 у дітей, до 237,5 - у дорослих, а максимальна кількість звернень припадає на вікову групу від 15 до 59 років (Отвагин Н.В., 2004). Висловлюється думка, що в патогенезі цієї форми вторинного ІД важлива роль належить реакціям оксидативного стресу та метаболічній імунодепресії (Лебедев В.В., 2004). Порушення в антиоксидантній системі можуть обумовити ушкодження імунокомпетентних клітин активними формами кисню, а також стати головним або додатковим механізмом деструктивних змін, які призводять до зростання тяжкості перебігу хвороби, розвитку ускладнень і порушень саногенезу. Тому сьогодні підкреслюється необхідність комплексного дослідження зрушень в про-, антиоксидантній та імунній системах при розробці засобів лікування, профілактики вторинних ІД, а також захворювань, які мають перебіг на цьому фоні. Оксидативний стрес є визначальним патогенетичним фактором морфологічних змін печінки у хворих на ГГВ і може призвести до небажаних наслідків - стимуляції фіброгенезу і збільшення вірогідності хронізації. У зв'язку з цим на основі сучасних уявлень про взаємозв'язок між показниками про- та антиоксидантного гомеостазу й імунітету важливо вивчити клініко-патогенетичні характеристики ГГВ у хворих із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів і, якщо будуть виявлені особливості їх, оптимізувати лікувальну тактику цих хворих.

Ураховуючи те, що оксидативний стрес та імунні порушення можуть бути чинниками формування несприятливого перебігу хвороби, доцільним є пошук лікарських засобів комплексної патогенетичної дії, що можуть стати перспективними в лікуванні хворих із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів як самостійного захворювання, так і супутнього щодо інших патологічних процесів. Дослідження, виконані в Українській медичній стоматологічній академії, довели комплексний позитивний вплив екстракту ехінацеї пурпурової на імунну й антиоксидантну системи, а також ефективність застосування препарату в лікуванні та реабілітації осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів (Бобырев В.Н. и соавт., 2001). Дані літератури свідчать також про гепатозахисну дію біологічно активних речовин (БАР), що входять до складу цієї рослини (Геруш І.В., 1999). Однак морфофункціональний стан печінки при застосуванні препаратів ехінацеї пурпурової потребує свого вивчення.

На сьогодні питання діагностики та лікування ГГВ у хворих із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів не вивчено і визначення патогенетично обґрунтованих підходів до лікування цих хворих є актуальним і перспективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії “Дослідження специфічної фармакологічної активності біологічно активних речовин рослинного походження” (№ державної реєстрації 0101U 001130).

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів на підставі встановлення клініко-патогенетичних особливостей, змін біохімічних та імунологічних показників.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та зіставити перебіг хвороби, характер змін біохімічних та імунологічних показників у хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів і без них.

2. Дослідити в експерименті на щурах з ураженням печінки (гострим, підгострим, хронічним) біохімічні показники у крові та печінці та морфологічний стан печінки, вивчити при цьому дію екстракту ехінацеї пурпурової. гепатит запальний дихальний лікування

3. Обгрунтувати на підставі змін біохімічних та імунологічних показників в процесі лікування застосування екстракту ехінацеї пурпурової в осіб із підвищеною сприйнятливістю до запальних уражень дихальних шляхів та оцінити її ефективність у лікуванні хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів.

Об'єкт дослідження: хворі на ГГВ, особи з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів, практично здорові (донори крові), експериментальні тварини (щури).

Предмет дослідження: клінічні особливості, показники біохімічних процесів, імунітету в динаміці хвороби та при дії екстракту ехінацеї пурпурової. Морфофункціональні зміни при експериментальному ураженні печінки та дії екстракту ехінацеї пурпурової.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше з'ясовані клініко-патогенетичні особливості ГГВ у хворих переважно молодого віку з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів та показано, що ці хворі потребують індивідуального підходу до лікування із застосуванням, поряд із загальновизнаною терапією, препаратів комплексної антиоксидантної й імуномодулюючої дії для поліпшення фону, на якому перебігає ГГВ.

На основі комплексного обстеження осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів із визначенням біохімічних та імунологічних показників, які функціонально тісно пов'язані між собою, установлено, що в них у період між епізодами загострень хронічних запальних процесів визначаються зниженими показники секреторного імуноглобуліну класу А (sIgA), фагоцитозу, Т-лімфоцитів, виявляються ознаки дисбалансу клітинної ланки імунітету; ступінь вираженості зазначених змін залежить від стану системи ПОЛ-АОС.

Зіставлений клінічний перебіг та комплексно оцінені патогенетично вагомі біохімічні та імунологічні показники у хворих на ГГВ без та з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів. Установлено, що хворі на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів мають вищі показники оксидативного стресу, прозапальних та протизапальних цитокінів у період розпалу хвороби із збереженням у частини з них високих показників ліпопероксидації та вмісту цитокінів у період ранньої реконвалесценції.

Комплексно оцінена дія екстракту ехінацеї пурпурової на морфо-функціональний стан печінки за різних її уражень. Установлено в експерименті, що препарати ехінацеї пурпурової зменшують прояви цитолізу, мезенхімально-запальної реакції, сприяють регенерації та проліферації гепатоцитів. Обґрунтовано призначення препарату хворим на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів.

Практичне значення одержаних результатів. ГГВ у хворих із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів має особливості, які треба враховувати в діагностиці, прогнозуванні перебігу та наслідків хвороби, призначенні та оцінці ефективності лікування.

Рекомендовано хворим на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів в анамнезі в комплекс лікувальних заходів додатково включати екстракт ехінацеї пурпурової.

Особам із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів в період ремісії доцільно рекомендувати застосування екстракту ехінацеї пурпурової як засобу фармакокорекції біохімічних й імунологічних порушень.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі у викладанні інфекційних хвороб, біохімії, клінічної фармакології в Українській медичній стоматологічній академії та Харківській медичній академії післядипломної освіти, а також в обласних клінічних інфекційних лікарнях (м. Полтава, м. Харків).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Внесок автора полягає в проведенні інформаційно-патентного пошуку, в аналізі та узагальнені даних наукової літератури, в розробці основних завдань дослідження, у виконанні експериментальної частини роботи, самостійному веденні та обстеженні хворих, проведенні клінічних та організації лабораторних і морфологічних досліджень. Дисертантом особисто систематизовані отримані дані, узагальнені результати дослідження, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, впровадженні результати наукових розробок у роботу медичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорювалися на науково-практичних конференціях Полтавського обласного товариства інфекціоністів (2003р., 2004р.). Матеріали власних досліджень доповідалися на науково-практичній конференції “Інфекційні хвороби в практиці терапевта” (Харків, 2001р.), на Першому українському з'їзді сімейних лікарів (Київ-Львів, 2001р.), на VI з'їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами” (Одеса, 2002р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб” (Тернопіль, 2005р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт, із них 10 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України (одноосібних - 3).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 170 сторінках тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ об'єкти і методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації, список 305 літературних джерел. Робота ілюстрована 32 таблицями та 23 рисунками.

Основний зміст роботи

Об'єкти і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань здійснено обстеження 332 осіб: 171 хворих і 161 практично здорових.

Обстежені хворі склали три групи:

- ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів (основна група) - 51 (жінок 28, чоловіків 23) віком від 17 до 45 років,

- ГГВ без хронічних запальних захворювань дихальних шляхів (перша група зіставлення) - 85 (жінок 48, чоловіків 37) віком від 19 до 46 років,

- особи з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів (друга група зіставлення) - 35 (жінок 28, чоловіків 7) віком від 17 до 43 років.

Дані осіб другої групи зіставлення порівнювали з показниками практично здорових, в яких не було хронічних запальних захворювань дихальних шляхів (контрольна група) - 161 особа (жінок 92, чоловіків 69) віком від 18 до 44 років. В усіх групах переважали особи молодого віку.

Лікування екстрактом ехінацеї пурпурової (Ехінацея-ратіофарм, р.11.00/02498) отримали 15 хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів. Препарат призначали в період розпалу хвороби після стабілізації клініко-біохімічних показників дозою 100 мг 2 рази за день протягом 10-14 діб додатково до базисної терапії. Особи із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів (30 хворих) отримували екстракт ехінацеї пурпурової рідкий (р.98/16/7) у період ремісії дозою 0,2 мг на кг маси за день протягом 3-х тижнів.

Діагноз ГГВ установлювали на основі клініко-епідеміологічних даних та підтверджували за наявності специфічних серологічних маркерів ГГВ (анти-НВс-ІgМ, НВsАg, НВеАg) і відсутності маркерів інших вірусних гепатитів (анти-НАV ІgМ, анти-НСV (сумарні), анти-HDV), які визначали методом ІФА за допомогою підтверджувальних тест-систем. У частини хворих визначали ДНК-НВV у полімеразній ланцюговій реакції (набір реагентів “Амплисенс”, Росія). Визначаючи тяжкість ГГВ, ураховували вираженість симптомів інтоксикації, рівень гіпербілірубінемії, гепатомегалію і наявність ускладнень.

Хронічні запальні захворювання дихальних шляхів за МКХ-10 (ВООЗ, 1985) були представлені рецидивуючим ринітом, назофарингітом, фарингітом, бронхітом, синуситом, тонзилітом. У дослідження включали осіб із тривалістю хронічних запальних захворювань дихальних шляхів не менше 2-х років і з частотою загострень 4 і більше за останній рік, що свідчить про знижений рівень резистентності (Дранник Г.Н. и соавт., 1994).

Хворі на ГГВ обстежувалися в динаміці: в період розпалу хвороби та при виписці із стаціонару, частина - через 1-6 місяців після виписки. Особи з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів та практично здорові - одноразово за відсутності ознак гострих або загострення хронічних захворювань. Хворі, які отримували лікування, - до і після його завершення.

Для вирішення поставлених завдань клінічні дослідження доповнювались експериментальними, які виконувалися на щурах. Експерименти проведені на 104 статевозрілих щурах-самцях лінії Вістар. Моделлю експериментального гепатиту було токсичне ураження піддослідних тварин тетрахлорметаном (ССl₄). Відтворення уражень печінки в експерименті здійснювали за загальновизнаними схемами (Дроговоз С.И. и соавт., 1994).

Основними в обстеженні хворих і здорових людей, а також експериментальних тварин були біохімічні, імунологічні та морфологічні методи.

Біохімічними методами в сироватці крові визначали дієнові кон'югати (ДК), малоновий диальдегід (МДА), активність супероксиддисмутази (СОД), каталази, церулоплазміну (ЦП), перекисну резистентність еритроцитів (ПРЕ), вміст загальних ліпідів, холестерину, в-ліпопротеїдів (в-ЛП) (Кайдашев І.П., 1997). У хворих на ГГВ визначали також загальноприйняті біохімічні показники: вміст білірубіну - загального, прямого та непрямого, показники тимолової проби, активність аланін- (АлАТ) та аспартатамінотрасфераз (АсАТ). У крові та печінці піддослідних тварин вміст продуктів ПОЛ та показники АОС додатково оцінювали спектрофотометрично і перераховували за коефіцієнтами молярної екстинкції (Паранич А.В., 1992), визначали також вміст глікогену в гомогенаті печінки (Северина С.Е.и соавт., 1983), відновленого глутатіону в сироватці і гомогенатах печінки (Elman G.L., 1959), активність лужної фосфатази (ЛФ), лактатдегідрогенази (ЛДГ) і холінестерази (ХЕ) в сироватці (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976).

Стан місцевого імунітету оцінювали за вмістом sIgA у слині (Чернохвостова Е.А. и соавт., 1975). Оцінку клітинного імунітету проводили методом К.А. Лебедєва та І.Д. Понякіної (1990); гуморального - за концентрацією імуноглобулінів у сироватці (G.Mancini et al., 1965); фагоцитарну активність поліморфноядерних нейтрофілів (ПЯН) - у реакції з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) та за поглинанням часточок латексу (Бажора Ю.И. и соавт., 1981), вміст цитокінів - прозапальних інтерлейкін 1в (ІЛ-1в), інтерлейкін 6 (ІЛ-6), фактор некроза пухлин б (ФНП-б), та протизапальних інтерлейкін 2 (ІЛ-2), інтерлейкін 4 (ІЛ-4), визначали методом ІФА (тест-системи ООО “Протеиновый контур”, Росія).

Для гістологічного дослідження шматочки печінки забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном і суданом ІІІ. Препарати досліджували і фотографували в мікроскопі “Olimрus”.

Отримані дані піддавали комп'ютерному статистичному аналізу з використанням параметричного та кореляційного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення

Для з'ясування фону, що передував ГГВ, проаналізували дані осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів. Серед усіх обстежених (n=196) особи з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів склали 17,9% (n=35): із рецидивуючим ринітом - 14,3%, назофарингітом - 20,0%, фарингітом - 20,0%, бронхітом - 25,7%, синуситом - 37,1%, хронічний тонзиліт діагностували як самостійне захворювання - 14,3% та як супутню патологію ураження дихальних шляхів - 28,6%. Поглиблене клінічне обстеження показало, що за анамнестичними даними хронічні запальні захворювання дихальних шляхів 40,0% осіб вважали набутими з дитинства, а в 60,0% вони з'явилися протягом життя. Переважна більшість обстежених - 85,7% зазначала, що гострі або загострення хронічних запальних захворювань дихальних шляхів у них набували затяжного перебігу, супроводжувалися субфебрилітетом, їхня тривалість, як правило, перевищувала середньостатистичні показники, що було підставою для призначення антибіотиків. Так, за даними анамнезу особи з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів протягом року отримували від 2 до 6 курсів антибіотикотерапії, чого не було в контрольній групі. У період ремісії хронічних осередків запалення обстежені вірогідно частіше відчували порушення загального стану (зниження працездатності, втомлюваність, слабкість, зниження апетиту тощо), що вказувало на прояви інтоксикації (85,7%, у контрольній - 7,4%). У 17,1% осіб хронічні запальні захворювання дихальних шляхів супроводжувалися алергією, у 88,6% - герпетичною (HSV-) інфекцією. У контрольній групі алергічні реакції виявлялися в 11,2% (без вірогідної різниці між групами), а рецидивуюча HSV-інфекція - в 68,3% обстежених. За частотою рецидивів HSV-інфекції протягом року обстежені різнилися між собою: серед осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів таких, що мали 4 і більше рецидивів за рік HSV-інфекції було 58,1%, у контрольній - 14,3%. Під час рецидивів лабіального герпесу поширення висипки на шкіру обличчя та слизову порожнини рота спостерігали лише в обстежених з ураженнями дихальних шляхів. Генералізована лімфаденопатія виявлялася у 51,5% осіб цієї групи і в значно меншій кількості - контрольної (29,2%). Бактеріальна флора з ротоглотки в період ремісії хронічних осередків запалення виділена в 37,1% (у контрольній групі - 7,4%). Дослідженням біохімічних показників виявлені деякі їх відмінності в осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів: у сироватці крові виявлялися вищими вміст ДК на 25%, ? МДА на 19%, в-ЛП на 26%, що загалом свідчить про інтенсифікацію ПОЛ. Дослідженням ферментів АОС виявлялися різноспрямовані зміни їхньої активності - підвищення СОД на 15%, зниження каталази в 1,2 рази, що вказує на зміни співвідношення ПОЛ-АОС, пов'язані з активацією ПОЛ. Аналіз імунних показників, проведений у період ремісії хронічних та відсутності ознак гострого запалення показав, що серед осіб із ураженнями дихальних шляхів немає жодної, яка б не мала змінених показників імунітету. Закономірними в цій групі виявилися низькі показники вмісту sIgA в слині, пригнічення фагоцитозу, частіше відмічалися ознаки зниження функціональної активності та дисбалансу Т-лімфоцитів. Поряд із змінами місцевого та клітинної ланки системного імунітету визначався вищий, ніж у контрольній групі, вміст IgA і IgG у сироватці крові.

Отже, обстеження людей із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів виявило порушення в них загального стану, особливості перебігу гострих та загострень хронічних захворювань, часте застосовування антибактеріальних препаратів, що поряд із зміненими біохімічними та імунологічними показниками може виявитися несприятливим при ГГВ. Далі ми проаналізували клініко-патогенетичні особливості ГГВ у хворих із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів в анамнезі. Клінічні дослідження показали, що загалом ГГВ у хворих основної групи зберігає типові риси, але має відмінності та тяжчий перебіг. Так, у цій групі легких форм не було, перебіг середньої тяжкості мав місце у 84,3%, тяжкий - у 15,7% хворих; у групі зіставлення легкий перебіг був у 7,1%, середньої тяжкості - у 88,2%, тяжкий - у 4,7% обстежених. Хвилеподібні форми ГГВ виявлялися лише у хворих основної групи - 15,4%. Детальний порівняльний аналіз клінічних характеристик ГГВ проведений між хворими основної (n=26) і першої зіставлення (n=42) груп із перебігом хвороби середньої тяжкості. Дослідження показали, що в переважної більшості обстежених обох груп ГГВ розпочинався поступово з переджовтяничного періоду за змішаним варіантом. У цей період в основній групі артралгічний, астеновегетативний і диспептичний синдроми виявлялися майже стовідсотково (92,3%, 83,3%, 91,7% відповідно) і в 65,4% поєднувалися з псевдогрипозним. У групі зіставлення в переджовтяничному періоді переважали ознаки астеновегетативного синдрому (84,6%), а диспептичний, артралгічний і псевдогрипозний виявлялись у значно меншої кількості хворих (61,9%, 40,5%, 16,6% відповідно). Поліморфізм клінічних проявів переджовтяничного періоду у хворих основної групи ускладнював ранню діагностику ГГВ. Тривалість основних симптомів переджовтяничного періоду у хворих основної групи виявилася довшою на 5-7 діб, а їх вираженість, за бальною оцінкою - вищою. Загалом переджовтяничний період тривав 11,8±1,2 діб у хворих основної групи і 8,3±0,7 - у групі зіставлення (рис.1).

Жовтяничний період у хворих обох груп мав типову клінічну картину з проявами інтоксикаційного синдрому, диспептичними явищами, гепатомегалією тощо. В групах практично з однаковою частотою виявлялися загальна слабкість, зниження апетиту, нудота. На блювання хворі основної групи скаржилися в 2,3 разу частіше, ніж у групі зіставлення, також - на головний біль. На відчуття важкості/біль у правому підребер'ї та епігастральній ділянці звертали увагу більшість обстежених основної групи (88,5%) і в 1,2 разу менше - в групі зіставлення. 38,4% хворих основної групи відчували артралгію і в жовтяничному періоді, що перевищило кількість хворих із такими ж проявами в групі зіставлення - 23,8%. У половини хворих основної групи гепатомегалія поєднувалася із спленомегалією, в групі зіставлення збільшення селезінки виявлялось у меншої кількості хворих - 28,6%. Основні клінічні симптоми жовтяничного періоду, такі як жовтяниця, гепатолієнальний синдром, загальна слабкість, відсутність апетиту, нудота, відчуття важкості (біль) в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, тривали довше та були більш вираженими у хворих із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів. Загалом жовтяничний період у обстежених основної групи тривав 31,9±1,1, у групі зіставлення - 26,0±1,3 доби. Довшим визначався і ліжко-день. Доволі часто в основній групі порушувалася циклічність перебігу ГГВ. Так, у 15,4% хворих цієї групи виявлялися клінічно виражені або ферментативні загострення хвороби, а надалі сформувався затяжний перебіг ГГВ. При виписці із стаціонару гепатомегалія зберігалась у 50,0% хворих основної групи: у 15,4% із них через 1 місяць відбувалася нормалізація розмірів печінки, а в 34,6% через 3 і 6 місяців печінка залишилася збільшеною. Закономірним для цієї групи хворих виявилася поява в період ранньої реконвалесценції симптомокомплексу запальних змін у жовчовивідній системі - 30,8% осіб. У хворих, які не мали хронічних запальних захворювань дихальних шляхів, ГГВ мав циклічний перебіг. Гепатомегалія при виписці із стаціонару, як і в основній групі, виявлялася в половини реконвалесцентів, але розміри печінки через 1-3 місяці після виписки нормалізувались в усіх обстежених. У період ранньої реконвалесценції ознаки дискінезії жовчного міхура з'являлися у незначної кількості хворих - 4,5%.

Серед досліджуваних біохімічних показників найбільш вираженими були зміни в системі ПОЛ-АОС. Так, в усіх хворих на ГГВ спостерігали зміни показників ПОЛ у сироватці крові, які залежали від тяжкості перебігу і періоду хвороби, а також фону, який передував гепатиту (рис. 2). У хворих на ГГВ без хронічних запальних захворювань дихальних шляхів за легкого перебігу в період розпалу хвороби вміст ДК і МДА підвищувався, а в період реконвалесценції відповідав показникам, отриманим у практично здорових людей. За середньої тяжкості спостерігалося більш виражене, порівняно з легким, підвищення вмісту продуктів ліпопероксидації із збереженням у період реконвалесценції в сироватці крові величин ДК і МДА вищих за показники практично здорових. У хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів динаміка вмісту продуктів ПОЛ у сироватці крові була іншою: за перебігу середньої тяжкості в період розпалу хвороби вміст ДК, МДА і показник ПРЕ зростали, що свідчило про посилення ПОЛ, а в період реконвалесценції вміст МДА і показник ПРЕ визначалися нижчими, ніж у групі зіставлення. За тяжкого перебігу ГГВ у період розпалу хвороби показник ПРЕ визначався високим в усіх обстежених, а вміст ДК і МДА змінювався у двох напрямках: у більшості ці показники підвищувалися, у меншої частини - знижувалися; в період реконвалесценції в переважної більшості хворих залишався вищим вміст ДК, нижчими - МДА і показник ПРЕ. На час виписки із стаціонару максимально змінені показники ПОЛ визначалися у хворих із хвилеподібним перебігом хвороби.

Захист клітини від руйнівної дії продуктів ПОЛ здійснює АОС. В усіх хворих на ГГВ спостерігали зміни активності ферментів АОС, вираженість яких залежала від періоду і перебігу хвороби, а також фону, на якому розвивався гепатит. У хворих на ГГВ без хронічних запальних захворювань дихальних шляхів за легкого перебігу в період розпалу хвороби вміст ЦП у сироватці крові й активність СОД зростали, а при виписці наближалися до показників практично здорових людей. За середньої тяжкості спостерігалися більш виражені, порівняно з легким, зміни показників АОС: у період розпалу визначалися високими активність СОД і вміст ЦП, при виписці відбувалася нормалізація СОД, вміст ЦП знижувався, але залишався вищим, ніж показники практично здорових. У хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів динаміка показників АОС була іншою. За перебігу середньої тяжкості в період розпалу хвороби в сироватці крові значно підвищувався вміст ЦП, при виписці його величини зберігалися високими, у переважної більшості обстежених нижчими визначалися показники СОД і вищими - каталази. За тяжкого перебігу ГГВ у період розпалу хвороби активність ферментів АОС змінювалася різноспрямовано: СОД знижувалась, активність каталази і вміст ЦП підвищилися, при виписці - вміст ЦП зберігався високим, активність СОД і каталази нормалізувалась. Отримані нами дані підтверджують, що активація реакцій ПОЛ при ГГВ значною мірою відображає вираженість морфологічних змін у печінці та тяжкість перебігу хвороби (Никитин Е.В.,1994, Сафонов А.К.,1998). Проведені дослідження показали, що у хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів, в яких визначально мають місце зміни показників ПОЛ-АОС, спостерігаються виражена активація процесів ліпопероксидації та виснаження субстрату ПОЛ. У цих умовах реакції ПОЛ регламентуються не за рахунок СОД, а за рахунок вивільнення мембранозв'язаної форми каталази, що діє як „швидка допомога” (Кашулина А.П., Сотникова Е.Н.,1996). Нагромадження у клітинах надмірної кількості продуктів ліпопероксидації, нейтралізацію яких не може забезпечити АОС, призводить до порушенню структури і функції мембран гепатоцитів та інших клітин.

Серед біохімічних показників, крім описаних вище, заслуговують уваги зміни окремих величин ліпідного обміну. Так, проведені дослідження показали, що у хворих обох груп закономірно реєструвалося підвищення вмісту в-ЛП у сироватці крові в період розпалу ГГВ, а в період реконвалесценції спостерігалася тенденція до нормалізації їхнього вмісту. Однак у хворих основної групи високі показники в-ЛП у період розпалу хвороби визначалися на фоні підвищення відсотка еритроцитів, що піддаються перекисному гемолізу, а в період реконвалесценції, навпаки, - з низькими показниками ПРЕ. Зазначені зміни можуть бути пов'язані з тим, що ненасичені жирні кислоти швидко вступають на шлях вільнорадикального окислення, а їх місце в клітинних структурах займають насичені. У результаті підвищується „жорсткість” мембран еритроцитів та порушується мікроциркуляторний гемостаз, що в свою чергу поглиблює деструктивні зміни в печінці та негативно впливає на репаративні процеси (Биленко М.В.,1989).

У хворих на ГГВ без хронічних запальних захворювань дихальних шляхів спостерігалася стимуляція фагоцитарної активності ПЯН та Т- клітинна імуносупресія. Так, за легкого перебігу хвороби в період розпалу відсоток фагоцитуючих нейтрофілів і показник НСТ-тесту зростали, вміст Т-лімфоцитів знижувався, а в період реконвалесценції зазначені параметри відповідали показникам практично здорових людей. За середньої тяжкості спостерігалися більш виражена, порівняно з легким, стимуляція фагоцитозу та депресія Т-лімфоцитів із збереженням у період реконвалесценції вищих, ніж показники практично здорових, величин НСТ-тесту і нижчих - Т-лімфоцитів. У хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів динаміка фагоцитарної активністі нейтрофілів та Т-лімфоцитів свідчила про виражену імуносупресію: за середньої тяжкості і тяжкого перебігу в період розпалу хвороби та при виписці відсоток фагоцитуючих нейтрофілів, показники НСТ-тесту і вміст Т-лімфоцитів визначалися нижчими, ніж у хворих без хронічних запальних захворювань дихальних шляхів.

Отже, отримані дані свідчать, що при ГГВ посилення ПОЛ, порушення в системі антиоксидантного захисту і дисбаланс імунних показників значною мірою залежать від фону, що передує гепатиту. Враховуючи, що в імунній відповіді важливу роль відіграють цитокіни і їхня дія реалізується через продукцію активних форм кисню, далі дослідили вміст прозапальних і протизапальних цитокінів у хворих груп зіставлення (рис.3).

Проведені дослідження показали, що в усіх хворих на ГГВ спостерігалися зміни вмісту цитокінів у сироватці крові, які залежали від тяжкості перебігу і періоду хвороби, а також фону, який передував гепатиту. Так, у хворих на ГГВ без хронічних запальних захворювань дихальних шляхів за легкого і середньої тяжкості перебігу в період розпалу хвороби реєструвалося значне підвищення вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б, більш виражене за середньої тяжкості, ніж за легкого перебігу гепатиту; в період реконвалесценції їхні показники знижувалися, але і при виписці не досягали величин, отриманих у здорових як за легкого перебігу хвороби, так і за середньої тяжкості. У хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів за середньої тяжкості і тяжкого перебігу гепатиту вміст прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б по періодах хвороби визначався вищим, ніж у хворих групи зіставлення. За хвилеподібного - зберігалися тенденції змін прозапальних цитокінів, характерні для тяжкого перебігу ГГВ, але вміст ІЛ-1в у період розпалу визначався вищим. Оскільки активація синтезу цитокінів має не лише захисне значення (McClary H. et al., 2000; Signore A. et al., 2000), а обумовює й виражену гепатотоксичну дію (Choi I. et al., 1994; Мороз Л.В., 2002), вищі показники прозапальних цитокінів у хворих основної групи в період розпалу можуть відбивати ступінь вираженості патологічних змін у печінці, а в період реконвалесценції свідчити про напруженість імунних механізмів. Високі показники вмісту ІЛ-1в, зареєстровані за хвилеподібного перебігу ГГВ, вказують на напруженість імунних механізмів, бо саме активація ІЛ-1в підсилює проліферацію Т-хелперних клонів та синтез специфічних росткових факторів ІЛ-2 і ІЛ-4 (Кетлинский С.А., 2002). Дослідженням динаміки вмісту протизапальних цитокінів, індукованих Тx1 та Тx2, також установлена їх залежність від тяжкості перебігу, періоду хвороби і фону, що передував гепатиту. Закономірним для всіх хворих на ГГВ виявилося підвищення вмісту ІЛ-2 та ІЛ-4 у період розпалу хвороби із збереженням у період реконвалесценції їхніх величин вищих, ніж показники здорових. У хворих основної групи ці параметри по періодах хвороби визначалися вірогідно вищими. За хвилеподібного перебігу ГГВ динаміка вмісту ІЛ-2 та ІЛ-4 виявилася аналогічною хворим із тяжким перебігом ГГВ, але в цій групі вміст ІЛ-4 протягом усього терміну спостереження визначався високим - на рівні показників періоду розпалу. Загалом отримані дані свідчать про активацію як неспецифічних факторів, так і клітинної та гуморальної ланок імунітету більш виражену в хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів. Виявлені особливості клінічних, біохімічних та імунологічних показників у хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів стали підставою для подальшого визначення індивідуальних підходів до їх лікування.

З метою поглибленого вивчення й уточнення питань, які не можуть бути з'ясовані в клініці, проведені експерименти. Відтворювали різні моделі ураження печінки та з'ясовували при цьому дію екстракту ехінацеї пурпурової (табл.1).

Установлено, що при гострому тетрахлорметановому гепатиті в крові піддослідних щурів змінюються біохімічні показники, що свідчать про порушення структури та функції гепатоцитів: підвищується активність ферментів (АлАТ, ЛДГ та ЛФ), знижується - ХЕ, порушується білковосинтетична функція. Зазначені зміни виявлялися на фоні активації ПОЛ. Так, за умов досліду вміст МДА в крові та печінці щурів підвищувався на 250-300%, зростали активність ферментів (СОД і каталази) та вміст відновленого глутатіону в печінці. У крові активність окремих антиоксидантних ферментів (каталази), навпаки, знижувалася. Морфологічні дослідження підтвердили, що при гострому тетрахлорметановому гепатиті в печінці щурів розвиваються запально-дистрофічні зміни у вигляді реактивного серозного гепатиту (периферійно-проміжний ацинусовий варіант). Пероральне введення екстракту ехінацеї пурпурової щурам на цьому фоні суттєво поліпшило біохімічні показники: не спостерігалося порушення білковосинтетичної функції печінки, показники ХЕ та глюкози досягали рівня інтактних тварин, але дещо підвищеною залишалася активність ферментів - ЛФ та ЛДГ. Уведення екстракту ехінацеї пурпурової сприяло зменшенню накопичення продуктів ПОЛ у печінці та нормалізації - в крові.

Таблиця 1

Показники ПОЛ та АОС у крові та печінці тварин при експериментальному ураженні печінки та дії ехінацеї пурпурової, (М±m)

1. Виявлені відмінності біохімічних та імунологічних показників в осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів і практично здорових. Особливості біохімічних показників в осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів у період ремісії характеризуються порушенням рівноваги в системі ПОЛ-АОС, імунологічних - зниженими показниками sIgA, фагоцитозу, Т-лімфоцитів, ознаками дисбалансу клітинної ланки імунітету.

2. У хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів відмічається типова клінічна картина, але є особливості:

- переджовтяничний період характеризується поліморфізмом клінічних проявів із ознаками астеновегетативного, диспептичного та артралгічного синдромів (83,3%-92,3% хворих) у поєднанні з псевдогрипозним у переважної більшості з них (65,4%);

- жовтяничний період відрізняється тяжкістю, довшою тривалістю основних клінічних симптомів, поєднанням гепатомегалії із спленомегалією (50%); порушенням циклічності перебігу (15,4% хворих);

- у відновному періоді вища вірогідність затяжного перебігу хвороби (15,4%).

3. Зіставлення патогенетично вагомих біохімічних та імунологічних показників у хворих на ГГВ без і з хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів виявило відмінності, які слід ураховувати в прогнозуванні перебігу хвороби та призначенні лікування. У хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів у період розпалу хвороби та при виписці визначаються вищими показники ліпопероксидації, прозапальних (ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б) та протизапальних (ІЛ-2, ІЛ-4) цитокінів, мають місце ознаки імуносупресії клітинної ланки імунітету. Збереження у періоді реконвалесценції ознак порушення рівноваги в системі ПОЛ-АОС, імуносупресії, високих (на рівні періоду розпалу) показників ІЛ-4 свідчить про можливість затяжного перебігу ГГВ.

4. При експериментальному ураженні печінки встановлено, що введення екстракту ехінацеї пурпурової позитивно впливає на її морфофункціональний стан: запобігає цитолізу, зменшує прояви мезенхімально-запальної реакції, сприяє регенерації та проліферації гепатоцитів.

5. Комплексне лікування хворих на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів із застосуванням екстракту ехінацеї пурпурової є ефективнішим, ніж лише базисна терапія: за перебігу хвороби середньої тяжкості скорочується тривалість жовтяничного періоду і стаціонарного лікування, швидше настає нормалізація клінічних, біохімічних та імунологічних показників.

6. Призначення екстракту ехінацеї пурпурової особам із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів у період ремісії сприяє збереженню рівноваги в системі ПОЛ-АОС, нормалізує імунні показники, виявляє адаптогенну дію і підвищує опірність до запальних уражень дихальних шляхів.

Практичні рекомендації

1. Встановлені особливості перебігу ГГВ у осіб із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів рекомендується враховувати в діагностиці, оцінці перебігу хвороби й ефективності лікування, а саме:

- в переджовтяничному періоді виявляються поєднані ознаки артралгічного, астеновегетативного, диспептичного і псевдогрипозного синдромів, що ускладнює ранню діагностику;

- жовтяничний період характеризується тяжкістю, довшою тривалістю основних клінічних симптомів та вищою вірогідністю порушення циклічного перебігу, що зумовлює необхідність індивідуального підходу до лікування.

2. Хворим на ГГВ із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів в анамнезі в період розпалу хвороби після стабілізації клініко-біохімічних показників у комплекс лікувальних заходів необхідно включати екстракт ехінацеї пурпурової дозою 100 мг 2 рази за день протягом 10-14 діб.

3. Особам із хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів у період ремісії необхідно призначати екстракт ехінацеї пурпурової дозою 0,2 мг на кг маси за день протягом трьох тижнів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Минак О.М. Доклінічна оцінка специфічної фармакологічної активності екстракту ехінацеї пурпурової // Тези доповідей 56-ї підсумкової студентської конференції “Актуальні проблеми експериментальної та клінічної медицини”, 19 квітня 2000 р., Полтава. С. 52.

2. Дубинська Г.М., Почерняєва В.Ф., Ізюмська О.М., Минак О.М., Ставничий О.С., Калантаєвська Ю.В. Деякі аспекти клінічного застосування екстракту ехінацеї пурпурової // Матеріали науково-практичної конференції “Інфекційні хвороби в практиці терапевта” (Харків, 13-14 листопада, 2001 р.). С. 81-83.

3. Бобырев В.Н., Почерняева В.Ф., Дубинская Г.М., Минак Е.Н., Кострикова Е.А. Перспектива использования эхинацеи пурпурной для разработки и создания пищевых продуктов, повышающих адаптационные возможности организма // Міжвідомчий збірник “Гастроэнтерология”, №33. Дніпропетровськ, 2002. С. 213-215. (автором проведений аналіз та узагальнені дані наукової літератури).

4. Дубинська Г.М., Ізюмська О.М., Минак О.М., Ковачева М.В., Зайцев Д.А. Експериментальне обґрунтування та оцінка клінічної ефективності водно-спиртового екстракту ехінацеї пурпурової у осіб зі зниженим рівнем резистентності // Лабораторна діагностика. 2001. №1. С. 6-12 (автором проведені аналіз даних наукової літератури та систематизація отриманих даних, узагальнені результати дослідження).

5. Дубинская Г.М., Почерняева В.Ф., Изюмская Е.М., Минак Е.Н., Ставничий А.С., Калантаевская Ю.В. Применение экстракта эхинацеи пурпурной в практике семейного врача // Матеріали першого українського з'їзду сімейних лікарів. Київ-Львів, 2001. С. 161-163.

6. Минак О.М. Вплив екстракту ехінацеї пурпурової на показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи за експериментального ураження печінки // Лабораторна діагностика. 2002. №2. С. 61-64.

7. Дубинська Г.М., Минак О.М., Ізюмська О.М., Коваль Т.І. Вплив екстракту ехінацеї пурпурової на біохімічні показники за умов експериментального гострого гепатиту // Матеріали VI з'їзду інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами”. Одеса, 25-27 вересня 2002. С. 118-119.

8. Минак О.М. Дослідження дії ехінацеї пурпурової на біохімічні показники при гострому тетрахлорметановому гепатиті // Лабораторна діагностика. 2003. №1. С. 51-53.

9. Дубинська Г.М., Ізюмська О.М., Минак О.М., Грінченко Н.В., Кривенко Л.Л. Особливості перебігу гострого гепатиту В у осіб з хронічними захворюваннями дихальних шляхів // Інфекційні хвороби. 2005. №1. С. 17-19 (автором проведені аналіз літератури, клінічне обстеження хворих, статистична обробка даних, аналіз і узагальнення результатів дослідження, сформульовані висновки).