Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою з урахуванням індивідуальних протекторних факторів організму

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, ПОЄДНАНОЇ З ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЮ РЕФЛЮКСНОЮ ХВОРОБОЮ З УРАХУВАННЯМ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПРОТЕКТОРНИХ ФАКТОРІВ ОРГАНІЗМУ

Спеціальність: Гастроентерологія

Мосійчук Лідія Миколаївна

Івано-Франківськ, 2006 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі загальної захворюваності населення хвороби органів травлення на сьогодні складають до 9,3%, при цьому в останні роки простежується стійка тенденція до їх росту (Ю.О. Філіппов з співавт., 2004, М.В. Голубчиков, 2000). Одне з перших місць у структурі цих захворювань стійко посідає пептична виразка (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК). В економічно розвинутих країнах ПВ виявляється в 4-10% дорослого населення (S. Rosenstock, 2003). В Україні цей показник складає близько 6%, а захворюваність на ПВ зростає з кожним роком (І.І. Дегтярьова, 2004, Є.М. Нейко, 2006). Характерними особливостями ПВ ДПК є часте поєднання її з іншими хворобами органів травлення, зокрема, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), значення якої визначається не тільки зростаючою розповсюдженістю, але й тяжкістю перебігу, збільшенням числа ускладнених форм, позастравохідними проявами захворювання (Н.М. Юрієва із співавт., 2004, Г.Д. Фадєєнко, 2004). Дослідження останніх років переконливо свідчать не тільки про поєднаність цих захворювань, але й про їх коморбідність із подальшим формуванням синдрому взаємного обтяження, що ускладнює перебіг захворювань та знижує ефективність терапії (О.І. Волошин, 2003, І.М. Скрипник, 2003, В.І. Вдовиченко, 2005). Це визначило відношення до ПВ ДПК та ГЕРХ і в нашій країні і за кордоном, як до важливої медико-біологічної та соціальної проблеми сучасної охорони здоров'я (Н.В. Харченко, 2000, О.Я. Бабак, 2004, А.С. Свінціцький, 2006).

Серед численних механізмів, які лежать в основі виникнення та прогресування кислотозалежних захворювань (КЗЗ), головним є дисбаланс між елементами захисту слизової оболонки (СО) езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) і факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту, ступінь вираженості якої визначає не тільки виникнення та тяжкість захворювань, але й розвиток ускладнень (І.П. Катеренчук, 2000, І.М. Скрипник, 2005, В.В. Дзвонковська, 2006).

Однак повної ясності в даному питанні дотепер немає, особливо при поєднанні кислотозалежних захворювань.

Вищенаведене стало переконливим підґрунтям для вивчення стану індивідуальних реакцій захисту та їх ролі у патогенезі ПВ ДПК та ГЕРХ, що дозволить визначити типи протекторних реакцій травної системи та розробити рекомендації щодо діагностики і лікування не тільки структурно-функціональних порушень ЕГДЗ, але й організму в цілому.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Інституту гастроентерології і є фрагментом науково-дослідних робіт „Розробити наукові основи удосконалення спеціалізованої допомоги населенню з сумісною патологією травної системи з урахуванням провідних факторів ризику та адаптаційних можливостей організму” (№ держреєстрації 0196U022971), „Вивчити особливості взаємозв'язків між макроорганізмом та інфекційним фактором при виразковій хворобі та розробити оптимальні методи її лікування” (№ держреєстрації 0101U000642) та „Вивчити механізми функціональних та структурних змін верхнього відділу травного каналу при пептичній виразці дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити шляхи їх корекції (клініко-експериментальне дослідження)” (№ держреєстрації 0104U002440).

При виконанні першої НДР здобувачем розроблено анкету для вивчення факторів ризику розвитку захворювань, проведено клінічне обстеження пацієнтів.

У рамках другої НДР дисертантом виконані клінічні спостереження, авторадіографічні дослідження, розроблені методи лікування хворих. У третій НДР дисертант була відповідальним виконавцем, обґрунтувала ідею, мету та технологію проведення досліджень, самостійно виконала функціональні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

Мета дослідження. Підвищити ефективність патогенетичного лікування хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та при їх поєднанні з урахуванням закономірностей формування захисних реакцій травної системи як критерію індивідуальної її відповіді на пошкоджуючу дію агресивних факторів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан агресивних факторів при ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні;

2. Вивчити співвідношення між агресивними та захисними факторами на функціональному рівні;

3. Встановити вплив агресивних факторів на гістологічний стан та рівень епітеліального захисту СО ЕГДЗ при ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні;

4. Визначити особливості формування індивідуальних захисних реакцій травної системи на дію агресивних факторів;

5. Визначити роль нейрогуморальної ланки регуляції у формуванні типів захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів;

6. Визначити роль імунної ланки регуляції у формуванні типів захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів;

7. Обґрунтувати принципи лікування хворих із урахуванням визначених типів захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів і оцінити його ефективність у віддаленому періоді.

Об'єкт дослідження - структурно-функціональна організація травних функцій у хворих на ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Предмет дослідження - закономірності формування індивідуальних захисних реакцій при ПВ ДПК, ГЕРХ та їх поєднанні.

Методи дослідження - клінічні, психологічні, інструментальні (езофагогастродуоденоскопія, рентгеноскопія, добовий рН-моніторинг), функціональні (шлункове зондування, балонографія), біохімічні, морфологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють та поглиблюють знання про патогенез КЗЗ: ПВ ДПК та ГЕРХ.

Уперше на підґрунті поглибленого вивчення захисних реакцій травної системи у хворих на КЗЗ приведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми - визначення закономірностей формування індивідуальних захисних реакцій травної системи та встановлення їх значення в розвитку патології органів ЕГДЗ, що дає можливість керувати лікувальним процесом у хворих.

Набула подальшого розвитку концепція оцінки саногенетичних та патогенетичних механізмів розвитку КЗЗ з огляду теорії дисбалансу між ушкоджуючими та захисними факторами.

Доведено, що ураження СО ЕГДЗ залежить не стільки від дії агресивних факторів, скільки від стану захисних реакцій.

Уперше у хворих на ПВ ДПК та ГЕРХ, а також при їх поєднанні сформульовані типи захисних реакцій травної системи як критерій їх індивідуальної відповіді на агресивні фактори та встановлено їх вплив на розвиток поєднаної патології верхнього відділу травної системи.

Уперше сформовано уявлення про індивідуальні особливості захисних реакцій травної системи у хворих на агресивну дію ушкоджуючих факторів. Сформульовані типи захисної реакції травної системи з урахуванням індивідуальних особливостей реагування: компенсаторний, гіперреактивний, гіпореактивний, декомпенсаторний.

Компенсаторний тип характеризувався підвищенням активності захисних реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних факторів, гіперреактивний - підвищенням активності захисних факторів при зниженій або нормальній активності агресивних. Для гіпореактивного типу характерним було зниження активності захисних факторів не тільки при підвищеній активності агресивних, але й при їх нормальному і, навіть, пониженому рівні. Декомпенсаторний - характеризувався зниженою захисною функцією СО при посиленні агресивної.

Доведено, що в основі формування визначених типів реакції травної системи лежать особливості нейрогормональної та імунної систем регуляції.

Основою формування компенсаторного типу є відсутність дисбалансу між симпатоадреналовою і холінергічною системами, активація гастротропних трофічних ефектів гастринової ланки та медіаторної ланки симпатоадреналової системи (САС), нормальні показники імунорегуляції, дещо рідше - гіперреактивність Т- та В-клітинної ланки імунітету.

Абсолютним фактором, що визначає гіперреактивність є гіперфункція як гормональної, так і медіаторної ланок САС і гіперактивність серотонінергічної системи регуляції, а також підвищена імунореактивність. Посилення активності гістамінергічної ланки регуляції мало місце тільки при наявності виразкового дефекту в СО ДПК. Гіпореактивність пов'язана з гіпофункцією системи ендогенних регуляторів, а також холінергічної ланки регуляції та медіаторної ланки САС.

До формування декомпенсаторного типу реакцій призводить активація всіх вивчених нейрогормональних систем: симпато-адреналової, холінергічної, гістамін- і серотонінергічної, при гіпоплазії гастринпродукуючого апарату шлунка та депресія клітинної і гуморальної ланок імунітету.

Уперше обґрунтований диференційований підхід до лікування КЗЗ з урахуванням визначених типів протекторних реакцій.

Уперше обґрунтовано доцільність включення психокорегуючої терапії в лікування КЗЗ у хворих із гіпореактивним та декомпенсаторним типами протекторних реакцій та встановлена її висока ефективність. Доведено, що фармакологічна модуляція серотонінової ланки регуляторної системи за допомогою флуоксетину приводить до відновлення психосоматичного стану хворих (Деклараційний патент України №15506 від 15.11.2005).

Уперше в експерименті на щурах доведений превентивний і лікувальний ефекти глутаргіну, що проявлялося підвищенням антиоксидантного захисту та зменшенням кількості ерозивних уражень СО верхніх відділів травного каналу.

Практичне значення одержаних результатів.

Проведені дослідження мають теоретичне і практичне значення в галузях медицини: гастроентерології, терапії, сімейній медицині.

Визначені критерії індивідуальних особливостей захисних реакцій травної системи в пацієнтів із КЗЗ сприяють формуванню груп хворих, які потребують оптимізації лікування та диспансерного нагляду.

Отримані дані щодо системного характеру функціональних та структурних змін органів травлення в результаті порушення регуляції травних функцій із боку нейрогуморальної та імунної систем є головною парадигмою патогенезу КЗЗ та повинні розглядатися як основний напрямок терапевтичних заходів.

Для зниження резистентності до метронідазолу ерадикацію Нр слід проводити з включенням до антигелікобактерних схем фуразолідону та з урахуванням ступеня заселення Нр, що дозволяє досягти рубцювання виразкового дефекту СО ДПК і ерадикації Нр у 100,0% випадків.

Для лікування хворих із компенсаторним типом захисних реакцій достатньо базисної терапії КЗЗ, яка включає інгібітори протонної помпи (ІПП), прокінетики, антациди в загальноприйнятих дозах і термінах лікування.

У лікувальний комплекс хворим із гіперреактивним типом протекторних реакцій додатково до базисного лікування з метою корекції гіперкатехоламінемії доцільно включати симпатолітики, зокрема, альфа-адреноблокатори (пророксан) та/або бета-адреноблокатори (пропранолол).

Терапія хворих із гіпореактивним типом протекторних реакцій, крім базисного лікування КЗЗ, повинна включати неспецифічні адаптогени (вітаміни групи В, біогенні стимулятори, амінокислоти) для корекції порушень імунореактивності. Із метою стимуляції синтезу глікопротеїнів шлункового слизу, покращення кровообігу в СО та підвищення секреції бікарбонатів у лікування цих пацієнтів доцільно призначення цитопротекторів, зокрема, сукральфату, препаратів вісмуту, а також синтетичних аналогів простагландинів (мізопростол).

Для підвищення антиоксидантного захисту та покращення процесів мікроциркуляції, особливо при поєднанні ПВ ДПК та ГЕРХ, необхідно застосовувати глутаргін. Корекція психосоматичних розладів повинна здійснюватися психокорегуючими засобами, зокрема, флуоксетином. Перезбудження холінергічної системи потребує застосування М-холінолітиків та холінестерази.

Для підвищення функції медіаторної ланки САС слід призначати замісну терапію медіаторами або їх попередниками, зокрема, холіном.

При декомпенсаторному типі захисних реакцій суттєвим у терапії хворих є застосування ІПП в максимальних дозах у перші 8 тижнів лікування з подальшим їх використанням у підтримуючих дозах протягом 6-12 місяців. Для відновлення імунорегулюючої функції та підвищення адаптаційного потенціалу організму рекомендовано проведення аутоцитокінотерапії. Як і при гіпореактивному типі, даним хворим необхідно призначати цитопротектори, психокорегуючі засоби та препарати для підвищення антиоксидантного захисту і відновлення мікроциркуляції СО.

Результати роботи впроваджені в практичну діяльність гастроентерологічних та терапевтичних відділень лікарень м. Севастополя і м. Києва, а також лікувальних закладів Тернопільської, Вінницької, Полтавської, Луганської, Одеської, Донецької та Дніпропетровської областей.

Результати дисертації застосовуються в навчальному процесі на кафедрах терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, факультетської терапії, госпітальної терапії Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, на кафедрі народної медицини Медичного інституту Української асоціації народної медицини (м. Київ), на кафедрі гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

За матеріалами дисертації видано 5 інформаційних листів: “Спосіб оптимізації лікування ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки гастродуоденальной зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом” (1998), “Ідентифікація токсигенних штамів Helicobacter pylori методом полімеразно-ланцюгової реакції” (2002), “Спосіб прогнозування перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки” (2003), “Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori” (2004), “Перелік захворювань органів травлення, які підлягають лікуванню у спеціалізованому гастроентерологічному відділенні стаціонару” (2004). За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації „Клініко-лабораторна оцінка функціонального стану секреторних залоз шлунка” (2004).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обґрунтовано актуальність проблеми, здійснено розробку концепції дослідження. Самостійно проведено відбір хворих, їх клінічне спостереження та лікування, розроблені основні завдання та методологія дослідження. Самостійно досліджувався функціональний стан травної системи та проводилися авторадіографічні дослідження, здійснено аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, теоретичне узагальнення отриманих результатів роботи, їх практичне застосування, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Дисертантом самостійно здійснено авторський нагляд при впровадженні результатів та їх апробація в інших областях України, а також впровадження отриманих результатів у лікувальних закладах Дніпропетровської області. Автор брала участь при оцінці макро- і мікроструктурної організації СО ЕГДЗ та імунного статусу в обстежених хворих. Морфологічні дослідження виконані провідним науковим співробітником лабораторії патоморфології к. мед. н. О.В. Степановою. Автор самостійно готувала наукові дані для публікації, виступала на конференціях, оформляла дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені на засіданні обласного товариства гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2002-2005), ІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000), науково-практичній конференції „Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии” (Харків, 2000), 2 Міжнародному Славяно-Балтийському науковому форумі „Санкт-Петербург-Гастро-2000” (Санкт-Петербург, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Української медичної стоматологічної академії „Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (Полтава, 2001), 4-й Об'єднаній Всеросійській та Всеармійській науковій конференції (Санкт-Петербург, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених “Сучасні проблеми гастроентерології” (Дніпропетровськ, 2003), Всеукраїнській конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології та терапії ДДМА „Актуальные вопросы гастроэнтерологии” (Дніпропетровськ, 2004), ІІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), науково-практичній конференції „Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань” (Харків, 2005), Українській конференції з міжнародним представництвом „Нейроендокринні і імунні механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю заснування кафедри гастроентерології ЗМАПО „Актуальні питання клінічної гастроентерології” (Запоріжжя, 2005), Українській науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології ХМАПО „Сучасні досягнення в гастроентерології” (Харків, 2006), науково-практичному симпозіумі „Езофагогастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції „Актуальні питання госпітальної та військової терапії” (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць: із них 22 у фахових виданнях, визначених ВАК України: 9 статей у наукових журналах та 13 - у збірниках наукових праць (в т.ч. 8 без співавторів). Здобувач є одним з авторів монографії “Клиническая гастроэнтерология (протоколы диагностики и лечения)” та практичного посібника „Лечение язвенной болезни в амбулаторных условиях”. Видано 5 інформаційних листів, 1 методичні рекомендації, отримано 5 патентів на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 267 сторінках основного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів та методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 584 джерела, із них - 274 вітчизняних і 310 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 59 таблицями і 51 рисунком.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне обстеження 401 пацієнта, які знаходилися на лікуванні в Інституті гастроентерології АМН України. Вік хворих коливався від 19 до 76 (43,45 ± 0,70) років.

У залежності від нозологічної форми всі пацієнти були розподілені на 3 клінічні групи: І групу склали 97 пацієнтів із ПВ ДПК, ІІ - 144 хворих на ГЕРХ, ІІІ - 160 пацієнтів із ПВ ДПК, поєднаною з ГЕРХ. Контрольна група представлена 30 практично здоровими особами віком від 20 до 65 (45,1 ± 2,8) років. Серед обстежених хворих чоловіків було 246 (61,3%), жінок - 155 (38,7%). Усі пацієнти були з хронічним перебігом захворювань середнього ступеня тяжкості. Тривалість захворювань складала від 1 місяця до 20 років.

Методи дослідження. Клінічне спостереження проведено шляхом ретельного аналізу клінічних проявів захворювань, анамнезу, факторів ризику їх виникнення, об'єктивної характеристики стану організму.

Психологічні особливості пацієнтів вивчені за допомогою психологічних тестів, зокрема, для діагностики депресивного стану використовували шкалу Гамільтона, особистий рівень тривоги у хворих визначали за методикою Тейлора в модифікації Немчина, рівень алекситимії визначали за торонською шкалою алекситимії. Структурна організація СО ЕГДЗ вивчена за допомогою езофагогастродуоденоскопії за загальноприйнятою методикою гастрофіброскопом фірми “Olympus” (Японія), під час якої проводили забір цитологічного та біопсійного матеріалу зі стравоходу (С), тіла (Т) та антрального відділу (АВ) шлунка (Ш), а також цибулини ДПК. У СОС вивчали загальну гістоструктуру епітеліального покриву, виявляли ознаки запалення, визначали товщину багатошарового плоского епітелію, кількість шарів епітеліальних клітин, ширину базального і поверхневого шарів епітелію, висоту і кількість сосочків. При діагностиці езофагіту користувалися класифікацією F. Ismail-Beigi в модифікації K.L. Heilmann (1986).

Гістологічні зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином для загального морфологічного аналізу. Для характеристики слизоутворюючої функції епітелію Ш зрізи фарбували альціановим синім і ставили PAS-реакцію (Аруїн Л.Й. зі співавт., 1998). За допомогою візуально-аналогової шкали оцінювали клітинну щільність запального інфільтрату, рівень активності запалення і вираженості алергічного компоненту за бальною системою: слабо виражені - 1 бал (1-й ступінь), помірно виражені - 2 бали (2-й ступінь), різко виражені прояви ознаки - 3 бали (3-й ступінь). У біоптатах вивчали наявність і вираженість запально-деструктивних, дистрофічних змін, стан залоз та інше. Морфометричні дослідження епітелію здійснювали за допомогою окулярної лінійки та окулярної сітки згідно рекомендацій Г.Г. Автанділова (1984). При морфометрії визначали висоту клітин покривно-ямкового епітелію і товщину слизового шару. Для характеристики тучноклітинного апарату СО ІІІ зрізи біоптатів фарбували толуїдиновим синім у поєднанні з PAS-реакцією. Регенераторна здібність епітелію С вивчалася за допомогою авторадіографії. Біоптати інкубували протягом 60 хв. у живильному середовищі 199, яке містить в 1 мл. розчину 0,2 МБК тимідіну-Н3, у присутності кисню під тиском 0,1 атм. Після інкубації біоптати відмивали в середовищі, яке не містить ізотоп, фіксували в суміші Карнуа протягом 2 годин. Проліферативну активність епітелію оцінювали за індексом мічених ядер (ІМЯ) - у зрізах підраховували кількість мічених ядер та визначали їх відношення до немічених у відсотках. Для кожного препарату розрахунок ІМЯ проводили на 1000 клітин. Гастринові клітини визначали шляхом імуногістохімічного типування за допомогою поліклональної кролячої сироватки („Affiniti”, Англія) у робочому розведенні. Інкубацію зрізів проводили у вологій камері при +40?С протягом 12 годин. Після відмивки на зрізи наносили антитіла проти імуноглобілінів крові кроля, мічені пероксидазою хрону („Dako”, Данія) у робочому розведенні, яку проявляли за допомогою діамінобензидину та перекису водню.

Рентгенологічне дослідження для верифікації рефлюксу та визначення рівня ретроградного закиду барію в С проводили згідно методики В.Є. Медведєва (1985).

Стан внутрішньо-порожнинного рН С визначали за допомогою рН-моніторингу. Оцінку результатів здійснювали за методикою В.М. Чорнобрового (1999), відповідно якої рівень рН у межах 0,86-1,59 розцінювали як виражену або помірну гіперацидність, 1,60-2,29 - нормоацидність, 2,30-3,59 - помірну гіпоацидність та > 3,60 - виражену гіпоацидність або анацидність. Критерієм оцінки патологічного кислого і лужного шлунково-стравохідного рефлюксів був рівень внутрішньо-стравохідного рН відповідно < 4,0 і > 7,0 протягом більш 5,0% часу дослідження. Особливості функціонування травної системи вивчалися шляхом дослідження моторно-евакуаторної діяльності ДПК, що проводилось балонографічним методом за допомогою спеціального діагностичного комплексу, який складався з аналізатора внутрішньо-порожнинної моторної активності виробництва заводу “Сатєл”, самописця “Н 3031-4” та гастродуоденального зонду.

При оцінці, згідно рекомендацій Ю.І. Решетілова (1989), періодичної моторної діяльності (ПМД) ДПК враховували: наявність трьох фаз циклу ПМД ДПК, їх тривалість, базальний тиск, середню амплітуду та середню частоту скорочень у другу та третю фази.

Ступінь заселеності СО ІІІ Helicobacter pylori (Нр) визначали за швидким уреазним тестом та цито-гістоморфологічним методом (Л.Й. Аруїн зі співавт., 1998). Мазки-відбитки біопсій фарбували за Май-Грюнвальдом. Кількісну оцінку мікробного заселення при цитологічному дослідженні здійснювали за методикою, запропонованою Л.Й. Аруїном, відповідно до якої виділяли три ступеня Нр-обсіменіння: І ступінь - до 20 мікробних тіл у полі зору, ІІ - 20-50 мікробних тіл у полі зору, ІІІ - понад 50 мікробних тіл у полі зору. Для вивчення генної структури та поліморфізму Нр було використано метод вивчення ДНК на основі полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР), запропонований К.Б. Мюллісом (1990).

Субпопуляційний склад лімфоцитів визначали за допомогою моноклональних антитіл фірми „Сорбент ТМ” до молекул CD3, CD25, CD95, HLA-DR методом непрямої імунофлюоресценції. CD19, CD4, CD8 вивчали за допомогою імунофенотипування за визначенням лімфоцитів, яке проводили у цитотоксичному тесті (стандартний метод NIH, США) з використанням моноклональних антитіл. У сироватці крові визначали рівні Іg А, М, G методом радіальної імунодифузії за G. Manchini із співавт. (1965), рівень циркулюючих у крові імунних комплексів (ЦІК) визначали методом зсідання поліетиленгліколем за V. Haskova зі співавт. (1978).

Стан метаболічних процесів у СО гастродуоденальної зони (ГДЗ) оцінювали на підставі визначення показників, які характеризують агресивні і захисні фактори СО: концентрація пепсину і глікопротеїнів за І.І. Шелекетіною із співавт. (1983), сіалових кислот за Y. Winzler (1982), фукози за П.Д. Рабиновичем, С.І. Вайстухом (1973), жовчних кислот за Ю.І. Рафесом із співавт. (1979), а також - вільного оксипроліну та білковозв'язаного (БЗО) (Ю.К. Мотин, М.А. Осадчук, 1982). Функціональний стан симпато-адреналової ланки оцінювався за вмістом адреналіну і норадреналіну в крові, який визначався за А.Ю. Паєм (1979). Вміст гістаміну, серотоніну у крові визначали методом С.А. Мещерякової, Ц.І. Герасимової (1974), рівень ацетилхоліну - за Р.І. Мухамедшиним (1970). Репараційні процеси оцінювали шляхом визначення нуклеїнових кислот за методом F. Моnro, A. Fleck (1977). Експериментальне дослідження проведено на 22 безпородних щурах-самцях масою 250 ± 30 г. За 16-20 годин до дослідження тварин піддавали харчовій депривації при вільному доступі до води. В основу дослідження покладено модель ПВ за Л.М. Тарасенко зі співавт. (2001). Реєстрацію МЕА шлунка та ДПК здійснювали за допомогою біполярних срібних електродів, що були імплантовані під серозну оболонку цих органів відповідно в ділянці АВ ІІІ та цибулини ДПК. Дані реєстрували за допомогою поліграфа RM-86 Nihon Kohden, та комп'ютера. Евтаназію тварин проводили згідно рекомендацій FELASA Working Group Report за допомогою внутрішньогрудної ін'єкції летальної дози розчину кетаміну.

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм Statistica for Windows 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи клінічні прояви слід зазначити, що абдомінальний біль (за характером, локалізацією та інтенсивністю), а також різного роду диспепсичні розлади відповідали характеру патології, що вивчалася, тобто клінічна картина була типовою для даних захворювань. У випадках поєднаної патології симптоми нашаровувалися і обтяжували стан пацієнтів.

У результаті дослідження визначені найбільш значимі пошкоджуючі фактори. До них, перш за все, належить контамінація СО ГДЗ Нр. Це підтверджується високою частотою їх виявлення: у 92,8% хворих І групи, у 57,6% - ІІ та у 88,8% - ІІІ групи. Однак, агресивний вплив Нр визначався не стільки їх наявністю, скільки токсигенністю мікроорганізмів. За даними ПЛР, токсигенні штами Нр виявлені в 59,8% пацієнтів І групи та в 63,1% - ІІІ, з переважанням штаму CagA. Значний відсоток, особливо в І групі (34,5%), склала наявність обох токсигенних штамів (CagA та VacA). У хворих ІІ групи токсигенні та нетоксигенні штами Нр зафіксовані майже в однакової кількості випадків (33,3% та 28,5%, відповідно), токсигенні - представлені здебільшого CagA (50,0%) та VacA (31,2%), а в 38,2% пацієнтів цієї групи гелікобактеріоз не був виявлений взагалі. Агресивний вплив Нр-інфекції, незалежно від варіанту патології підтверджено прямою кореляцією між ерозивними змінами СО АВ ІІІ та наявністю гелікобактеріозу (r = 0,69, р < 0,05). Причиною тому була інтенсивність Нр-обсіменіння Ш, яка безпосередньо впливала на стан мукоцитів СО ІІІ. Так, при наявності нетоксигенних штамів Нр дистрофічні зміни покривних пітеліоцитів зустрічалися частіше і були більш виражені, ніж у хворих без Нр. У ямковому епітелію (ЯЕ) в половині спостережень зустрічалися ділянки нерізко вираженої гіперплазії клітин, проте при морфометрії встановлено суттєве зменшення товщини слизового шару до 7,20 ± 1,46 мкм порівняно з показниками, які отримані у хворих без Нр (12,31 ± 1,28) мкм (р < 0,05) При токсигенних штамах Нр дистрофія та ослаблення слизопродукції були більш виражені. При морфометрії, незалежно від штаму Нр, намічалася тенденція до зменшення всіх досліджуваних параметрів: висоти ПЕ (30,0 ± 0,97 мкм) і товщини слизового шару у ньому (8,43 ± 0,70) мкм, а також висоти ЯЕ (23,49 ± 0,99 мкм) та товщини його слизового шару (10,88 ± 0,98 мкм). Інтенсивність Нр-обсіменіння токсигенним штамом Нр (r = -0,52, р < 0,05) негативно відображалась на функціональних можливостях ЯЕ СО АВ ІІІ.

Цікаво відзначити, що у хворих I групи саме інтенсивність Нр-обсіменіння ТШ суттєво впливала на стан епітеліоцитів, а саме підвищення інтенсивності гелікобактеріозу супроводжувалося зменшенням висоти клітин ЯЕ СО ТШ (r = -0,97, р < 0,05) і внутрішньоклітинних запасів секрету в покривному епітелії (r = -1,0, р < 0,05).

Не менш важливим фактором у розвитку КЗЗ, що вивчалися, були моторно-евакуаторні порушення кардіального і пілоричного сфінктерів, найбільша частота та вираженість яких зареєстровані при ендоскопічному дослідженні у хворих ІІІ групи, в яких недостатність замикальної функції кардіальної розетки корелювала з наявністю гастроезофагеального рефлюксу (r = 0,59, p < 0,05). Поряд із цим більш, ніж у третини хворих ІІІ групи, гастроезофагеальний рефлюкс поєднувався з дуоденогастральним рефлюксом (ДГР). Вираженість останнього в пацієнтів І та ІІ груп була переважно мінімального, а в ІІІ групі у 41,2% випадків помірного ступеня.

Проведення багатогодинного рН-мотоніторингу дозволило виявити деякі особливості характеру рефлюксу в обстежених хворих. Зокрема, у пацієнтів з ГЕРХ без ПВ переважав кислий тип рефлюксу (69,8%), і при цьому в два рази рідше ендоскопічно виявлявся позитивний варіант захворювання. У випадках ерозивної ГЕРХ у хворих ІІ групи кислий, лужний та змішаний рефлюкси зустрічалися майже з однаковою частотою. При поєднаній патології (ГЕРХ та ПВ ДПК) найчастіше виявлявся лужний рефлюкс (48,0% випадків), при цьому ерозивна ГЕРХ складала 60,0% і спричинялася переважно лужним рефлюксатом.

Порушення моторної функції ДПК встановлені в 79,4% хворих І та у всіх пацієнтів ІІ і ІІІ груп. При цьому повний трифазний цикл спостерігався у 81,4% хворих І та в 26,4% - ІІ груп.

Характерними особливостями дисмоторних проявів у хворих І групи було збільшення в 1,4 рази тривалості другої (p < 0,05), і в 1,7 рази - третьої (p < 0,05) фаз періодичної моторної діяльності (ПМД) ДПК при трифазному циклі, гіпокінезія за рахунок другої і майже в половини пацієнтів - третьої фаз (p < 0,05). При двофазній ПМД мало місце скорочення двофазного циклу до 76,44 ± 7,81 хв. з переважанням гіперкінезії та норморитмії.

У хворих ІІ групи не тільки збільшувалася тривалість повного трифазного циклу ПМД до 134,48 ± 4,6 хв., але порушувалася і тривалість окремих фаз: третя фаза скорочувалася в 2,8 рази (p < 0,05) при збільшенні в 1,5 рази тривалості другої фази (p < 0,05). При цьому за амплітудою скорочень ДПК переважала нормокінезія та брадідисритмія другої фази, у 1,5 рази рідше спостерігалася гіперкінезія (p < 0,05). Нормо- і гіперкінезія третьої фази визначалася в однакового числа хворих при вираженій тахідисритмії (p < 0,05) більш, ніж у половини хворих. При двофазному циклі привертало увагу скорочення фази спокою у 1,7 рази (p < 0,05).

В усіх хворих ІІІ групи явища дисмоторики ДПК проявлялися відсутністю третьої фази ПМД ДПК та порушенням її амплітудно-частотних показників за гіпермоторним варіантом по типу гіперкінезії та тахідисритмії. Враховуючи фізіологічну доцільність третьої фази ПМД ДПК, виявлені зміни свідчать про порушення кліренсу ДПК.

Відмінними особливостями в пацієнтів I і ІІІ груп були гіперсекреція і гіперацидність шлункового соку (ШС), тоді як у II групі гіпер- і нормосекреторний типи ШС спостерігалися майже з однаковою частотою при незначному переважанні його гіперацидності. Ушкоджуюча дія кислотного фактору на СО ТШ підтверджена прямою кореляцією між частотою виявлення ерозій та рівнем ацидності ШС (r = 0,95, р < 0,05) хворих ІІІ групи. Даний факт підтверджено і при мікроскопічному аналізі, який дозволив встановити, що інтенсивність запальної інфільтрації власної пластинки СО ТШ посилювалася з підвищенням ацидності ШС (r = 0,86, р < 0,05). У хворих І групи частота розвитку ерозивного ураження СО АВ ІІІ негативно корелювала з гіперсекрецією ШС (r = -0,54, р < 0,05). З агресивною дією ШС пов'язана також активність запалення в СО ДПК у хворих I групи, яка в більшості пацієнтів відповідала 2-му ступеню. На це вказує позитивна кореляція між ступенем активності та об'ємом ШС (r = 0,73, р < 0,05) і рівнем ацидності (r = 0,83, р < 0,05). У пацієнтів III групи виявлена залежність від рівня ацидності частоти ураження СО АВ ІІІ (r = 0,79, р < 0,05) і розвитку в ній алергічної реакції (r = 0,66, р < 0,05).

Зміни протеолітичної активності ШС були найбільш характерними для пацієнтів ІІІ групи і виявлялися в 1,5 рази частіше, ніж у ІІ групі (p < 0,05). У спектрі порушень в усіх групах переважала гіперпепсингідрія, між тим, у хворих II групи ступінь її вираженості був вищим (p < 0,05) та корелював із частотою ураження СО ДПК (r = 0,84, p < 0,05). Негативна кореляція між рівнем пепсину в ШС і частотою виявлення ерозій СО ДПК у хворих І групи (r = -0,74, p < 0,05) свідчить про те, що порушення протеолітичної функції Ш не є провідним фактором у розвитку ерозивних уражень ДПК при ПВ. Аналогічне твердження справедливе і для хворих ІІІ групи, в яких ерозивне ураження СО ДПК розвивалося при відсутності кореляції з рівнем пепсину. На відміну від хворих І групи, у пацієнтів з ГЕРХ гіперпепсингідрія позитивно корелювала з ерозивним ураженням СО ДПК (r = 0,77, p < 0,05).

Важливим ушкоджуючим фактором є холегідрія, яка при поєднанні ПВ ДПК із ГЕРХ спостерігалася в 1,8 разів частіше, ніж у ІІ групі (p < 0,05) та корелювала з тривалістю другої фази ПМД (r = 0,73). У порівнянні з І групою зростала не тільки частота її виявлення (у 2,7 рази), (p < 0,05), а й вираженість (p < 0,05). Про важливість цього фактору свідчить розвиток гіперплазії базального шару епітелію в дистальному відділі С (r = -0,74, р < 0,05), подовження сосочків (r = -0,72, р < 0,05) у хворих I групи, що можна розцінювати як компенсаторну реакцію епітелію.

Таким чином, у всіх хворих, незалежно від варіанту нозології, слід визнати універсальний характер агресивних факторів, а їх ушкоджуюча дія гальмується станом захисних реакцій, які по-різному формуються не тільки при різній, а і в межах однієї патології. Це підтверджено, перш за все, станом слизоутворення, пригнічення якого, за показником ГП, було більш типовим для пацієнтів I (p < 0,05) і ІІІ груп (p < 0,05), у той час, як у хворих II групи, більш характерним було посилення синтезу муцинів, а зменшення їх корелювало тільки зі ступенем ДГР (r = -0,56, p < 0,05).

Значущість пригнічення процесів муциноутворення підтверджено негативною кореляцією рівня ГП у ШС та тяжкістю запального процесу у ТШ хворих (за макроскопічними показниками) І (r = -0,69, p < 0,05) та ІІ (r = -0,53, p < 0,05) груп. У ІІ групі це підтверджувалося також і на гістологічному рівні у ТШ (r = -0,82, р < 0,05) та АВ ІІІ (r = -0,76, р < 0,05).

Не менш показовим було значення стану цього протекторного фактору і в пацієнтів ІІІ групи, в яких зі зниженням рівня ГП у ШС прогресувала запальна реакція в СО Т (r = -0,69, р < 0,05) і АВ ІІІ (r = -0,73, р < 0,05) та частіше спостерігалися явища активності запального процесу в СО ТШ (r = -0,85, р < 0,05).

При вивченні складу структурних ГП зміни вмісту фукози встановлені в переважної частини хворих, незалежно від нозології. При цьому недостатність її спостерігалася майже в половини пацієнтів І групи (p < 0,05) та більш, ніж у половини - в ІІІ групі (p < 0,05) і негативно корелювала з вираженістю ДГР у пацієнтів ІІІ групи (r = -0,52, p < 0,05). По мірі зменшення вмісту фукоглікопротеїнів збільшувалася і тяжкість макроскопічних змін СО ТШ (r = -0,62, p < 0,05) у пацієнтів ІІІ групи та розвивалися ерозивні ураження ДПК у хворих І групи (r = 0,76, p < 0,05). На відміну від цих груп, більш, ніж у половини хворих ІІ групи було зафіксовано збільшення рівня фукози в 1,4 рази (p < 0,05), тоді як зниження спостерігалося в третини пацієнтів (p < 0,05). Слід відзначити, що рівень ГП корелював з вмістом у ШС фукози у хворих І (r = 0,74, p < 0,05) та ІІІ (r = 0,65, p < 0,05) груп. Важливим фактом є кореляція між рівнем фукози в ШС та зменшенням загальної товщини епітелію (r = 0,76, р < 0,05) у хворих II групи при езофагіті в середній частині С. По мірі зниження рівня фукози у ШС збільшувалися як інтенсивність запальної інфільтрації у СО ТШ (r = -0,53, р < 0,05) та АВ ІІІ (r = -0,71, р < 0,05), так і активность запального процесу у СО ТШ (r = -0,58, р < 0,05). Більш, ніж у половини пацієнтів I групи активність запалення обмежувалася І ступенем вираженості, однак також негативно корелювала з синтезом ГП (r = -0,68, р < 0,05) і фукози (r = -0,76, р < 0,05) у ШС.

Основним протектором СО ІІІ є вуглеводно-білкові сполуки, зокрема, сіалові кислоти (СК), зміни вмісту яких встановлені в 74,2% пацієнтів І, у 66,7% - ІІ та в 75,6% - ІІІ групи. При цьому їх недостатність була більш характерною для хворих І та ІІІ (p < 0,05), а гіперпродукція - для ІІ групи. Незалежно від патології, виявлена негативна кореляція між вмістом СК і пепсину (r = -0,46, p < 0,05), особливо у хворих ІІ (r = -0,73, p < 0,05) та І груп (r = -0,56, p < 0,05). У пацієнтів ІІ групи від вмісту СК залежав розвиток місцевої алергічної реакції в СО АВ ІІІ (r = -0,51, р < 0,05). Не менш показовим було зміни стану цього протекторного фактору і в пацієнтів ІІІ групи, в яких зі зниженням рівня СК в ШС було пов'язано прогресування запальної реакції СО ТШ (r = -0,50, р < 0,05) та АВ ІІІ (r = -0,50, р < 0,05), а також розмір виразок у цибулині ДПК (r = -0,74, p < 0,05). Резистентність СО ЕГДЗ у значній мірі забезпечується регенераторним потенціалом епітеліоцитів, який у свою чергу, регулюється елементами сполучної тканини і нуклеїновими кислотами. Серед перших велике значення в перебігу запального процесу в СО ЕГДЗ, і, відповідно, в репарації епітелію та загоєнні виразкових дефектів, відводиться процесам міграції і розмноження фібробластів, синтезу ними - колагену.

Аналіз вмісту оксипроліну в ШС дозволив встановити порушення процесів колагеноутворення у 81,4% хворих I групи з підвищенням більш, ніж у половини спостережень рівня як вільної (p < 0,001), так і білковозв'язаної фракцій оксипроліну (p < 0,001). Про значення процесів деградації колагену свідчить той факт, що хоча більш, ніж у половини пацієнтів цієї групи активність запалення СО ТШ обмежувалася І ступенем вираженості, однак прямо корелювала з рівнем вільного оксипроліну (ВО) (r = 0,83, р < 0,05). При цьому встановлена негативна кореляція між рівнем ВО і вмістом ГП (r = -0,69, p < 0,05), яка відображає недостатній регулюючий вплив процесів фібрілогенезу з боку глікозоаміногліканів.

У той же час збільшення вмісту БЗО в ШС (r = 0,65, р < 0,05) по мірі потяжчення запального процесу у ТШ може стати свідченням адекватної реакції захисних факторів, а саме, процесів колагеноутворення у відповідь на ураження СО ТШ. Із посиленням процесів деградації колагену збільшується і тяжкість ураження СО АВ ІІІ (r = 0,56, р < 0,05), зокрема, частота виявлення запального процесу в АВ ІІІ (r = 0,71, р < 0,05).

Водночас позитивна кореляція ВО, який відображає інтенсивність синтезу колагену, з рівнем БЗО (r = 0,81, р < 0,05), указує на рівновагу процесів колагеноутворення при ПВ ДПК. Досить важливою ознакою є зростання вірогідністі розвитку двох виразок цибулини ДПК при наявності ДГР (r = 0,55, p < 0,05) та токсигенних штамів Нр (r = 0,93, p < 0,05). Проте, пряма кореляція між числом виразок та БЗО (r = 0,87, p < 0,05), свідчить про адекватне посилення синтезу колагену в пацієнтів із ПВ ДПК. Процеси деградації колагену у хворих ІІ групи спостерігали в 1,8 рази рідше, ніж у I (p < 0,05) і були вони менш вираженими (p < 0,001). Але позитивна кореляція рівня ВО у ШС з тяжкістю запального процесу СО ТШ (r = 0,74, р < 0,05) та АВ ІІІ (r = 0,66, р < 0,05), а також активністю запалення СО ТШ (r = 0,53, р < 0,05) не залишає сумнівів про роль порушень метаболізму колагену в розвитку ГЕРХ, що мало місце в 60,4% спостережень. Найчастіше процеси колагеноутворення порушувалися у хворих ІІІ групи (87,5%), при цьому процеси деструкції у 3,8 рази переважали над синтезом (p < 0,001).

Пряма кореляція між рівнем ВО та інтенсивністю запальної інфільтрації власної пластинки СО ТШ (r = 0,78, р < 0,05), АВ ІІІ (r = 0,71, р < 0,05) і ДПК (r = 0,79, р < 0,05), та ще більше активностю запального процесу СО Т Ш (r = 0,85, р < 0,05) свідчила про важливу роль процесів деградації колагену у прогресуванні запальної реакції СО АВ ІІІ, а негативна кореляція між вмістом ВО і ГП (r = -0,84, p < 0,05) вказувала на недостатній регулюючий вплив на процеси колагеноутворення з боку глікозоаміногліканів. Відомо, що для адекватної регенерації пошкодженого епітелію поряд із накопиченням фібробластів у місці ураження необхідний достатній рівень нуклеїнових кислот, аналіз яких у ШС показав, що рівень РНК був змінений частіше в II групі (р < 0,001). Характер змін у пацієнтів II і ІІІ груп був ідентичним і проявлявся підвищеним вмістом РНК, вираженість якого в II групі була вищою (р < 0,001) і корелювала з концентрацією БЗО (r = 0,53, p < 0,05). Рівень ДНК змінювався практично з однаковою частотою у пацієнтів усіх груп: 66,0% - у I, 67,4% - у II і 66,2% - у ІІІ. При цьому, якщо у I групі майже однаково часто виявляли як підвищений (p < 0,05), так і знижений (p < 0,05) його рівень, то в переважної частини пацієнтів II і ІІІ груп спостерігалося його зниження, що також сприяло активізації запалення у СО ДПК (r = -0,62, р < 0,05).

Слід підкреслити, що встановлені у хворих І групи явища дистрофії ПЕ та ЯЕ СО АВ ІІІ і виснаження внутрішньоклітинних запасів мукоїдного секрету були пов'язані зі вмістом в ШС ДНК, що підтверджено високим рівнем кореляції між ним та шириною зони накопичення секрету в ЯЕ (r = 0,84, р < 0,05). Позитивна кореляція між вмістом БЗО в ШС та РНК (r = 0,57, p < 0,05) і ДНК (r = 0,62, p < 0,05) у пацієнтів ІІІ групи вказувало на однонаправленість синтезу цих субстратів. Із урахуванням їх фізіологічної сутності та рівнем у ШС хворих можна припустити, що першою в процес відновлення СО ЕГДЗ вступає РНК. При морфометрії ДНК-вміщуючих клітин в епітелії С у хворих на ГЕРХ ще при відсутності гістологічних змін у СО його середньої третини, проліферативна активність епітеліоцитів була вищою в 1,6 рази, ніж у I групі (р < 0,05).

Внаслідок чого є збільшення товщини епітелію (р < 0,05), базального його шару в 1,4 рази (р < 0,001) і висоти сполучнотканинних сосочків (СТС) - у 1,5 рази (р < 0,001). Аналогічна закономірність виявлена і при дистрофії окремих епітеліоцитів. Високий рівень негативної кореляції між інфікуванням СО токсигенним штамом НрCagA (r = - 0,74, р < 0,05) з ІМЯ та вмістом ДНК у ШС (r = -0,78, р < 0,05) свідчить про негативну роль цього штаму в пригніченні синтезу ДНК, а отже і в репаративних процесах, що можна розцінювати як несприятливу прогностичну ознаку перебігу ГЕРХ. Найчастіше гістологічні зміни СОС спостерігалися у хворих III групи, особливо в дистальній його частині і супроводжувалися аналогічними II групі порушеннями проліферативної активності епітелію, посилюючись по мірі збільшення тяжкості патологічних проявів. При цьому, у порівнянні з I та II групами були більш вираженими гіперплазія епітеліального пласта (р < 0,05), базальної його зони (р < 0,05), та подовження сосочків (р < 0,05) як у середній, так і дистальній частині С. Виявлена негативна кореляція рівня фукози в ШС з товщиною базального шару епітелію (r = -0,55, р < 0,05) і довжиною сосочків (r = -0,78, р < 0,05) вказувала на суттєву роль зниження захисної функції шлункового слизу у розвитку езофагіту при закиді агресивного вмісту Ш. Активність проліферативних процесів в епітелії С знаходилася в тісній залежності від забезпечення трофічних процесів гастриновою ланкою регуляції, на що вказувала пряма кореляція між кількістю ДНК-синтезуючих клітин у СО дистальної частини С та G-клітин у пацієнтів ІІ (r = 0,57, р < 0,05) та, особливо, III (r = 0,72, р < 0,05) груп.

Активація проліферативних процесів встановлена і в епітелії ДПК. Особливо це було характерно для атрофічного дуоденіту, який супроводжував ПВ ДПК, зі збільшенням числа спостережень при поєднанні її з ГЕРХ (р < 0,05). Скорочення ворсинок, аж до їх сплощення, зменшення кількості крипт, які місцями майже повністю витіснялися бруннеровими залозами, різке зниження кількості клітин Панета у них супроводжувалося збільшенням кількості ДНК-вміщуючих ядер у криптах (р < 0,05). Цілком логічно, що регенераторна здатність епітелію ДПК суттєво залежала від вмісту ДНК в ШС як в I (r = 0,55, р < 0,05) та II групах (r = 0,83, р < 0,05), так і в III (r = 0,68, р < 0,05). З іншого боку, негативна кореляція між ІМЯ в епітелії ДПК з інфікуванням СО ІІІ штамом Нр CagA у хворих II групи (r = -0,82, р < 0,05) не залишає сумнівів щодо факту пригнічення репаративних процесів у СО ДПК саме Нр. Ймовірно, це пов'язано з адгезивними властивостями інфекту. Відомо, що активація цитотоксинасоційованих білків, зокрема CagA, здійснюється в результаті адгезії, а висока афинність адгезинів Нр може пояснити дефіцит гепаринзалежних факторів росту епітелію, що приводить до пригнічення процесів регенерації.

У пацієнтів III групи ІМЯ епітелію ДПК також корелював із кількістю G-клітин в АВ ІІІ (r = 0,64, р < 0,05) та синтезом колагену (r = 0,71, р < 0,05). Проте активація процесів проліферації не приводила до повного відновлення СО, на що вказують морфометричні дані відносно висоти ворсинок кишки та товщини шару дуоденальних залоз. Цьому в значній мірі сприяли порушення моторики ДПК, що підтверджувалося прямою кореляцією між ІМЯ її СО та амплітудою (r = 0,77, р < 0,05) і частотою (r = 0,69, р < 0,05) скорочень у другій фазі ПМД - в I групі та негативною - з концентрацією холевої кислоти в ШС (r = -0,75, р < 0,05) - у III групі. Складні взаємовідношення між факторами агресії і захисту в забезпеченні трофічних процесів у СО ЕГДЗ у значній мірі визначаються станом тканинної регуляції, яка здійснюється, перш за все, пептидними гормонами. Серед них провідна роль належить гастрину. Аналізуючи стан G-клітин у СО АВ ІІІ встановлено, що в більшої частини хворих I групи спостерігався їх кількість та нормальний розподіл. У 37,1% хворих мала місце гіперплазія G-клітин, гіпоплазія спостерігалася в 1,4 рази рідше (р < 0,05).

Відзначений прямий кореляційний взаємозв'язок між кількістю G-клітин та об'ємом мукоїдного секрету в клітинах поверхневого епітелію (r = 0,54, р < 0,05), вмістом у ШС БЗО (r = 0,66, р < 0,05) та ДНК у ШС (r = 0,72, р < 0,05) вказує на адекватну трофічну функцію цього пептидного гормону при ПВ ДПК. У хворих II групи порівняно з I, гіпоплазія G-клітин відзначалася частіше в 3,3 рази (р < 0,05), що асоціювалося з послабленням слизонакопичення в поверхневих епітеліоцитах (r = 0,68, р < 0,05) і збільшенням вмісту ВО в ШС (r = -0,60, р < 0,05).

При поєднанні ПВ ДПК з ГЕРХ характерною була гіперплазія G-клітин (р < 0,05), яка корелювала з рівнем холегідрії (r = 0,81, р < 0,05) та кількістю ДНК-синтезуючих клітин в СО дистальної частини С (r = 0,72, р < 0,05). Тобто спостерігалася залежність проліферативних процесів у СОС від трофічного впливу гастрину.

При аналізі стану тучноклітинного апарату встановлена залежність загального пула тучних клітин від стану СО: при поверхневому гастриті у хворих I групи він зменшувався (р < 0,05), у II та III групах кількість їх збільшувалася при глибокому (р < 0,05) та атрофічному гастриті (р < 0,05). Крім того, їх кількість корелювала з вираженістю запальних ознак (r = 0,77, р < 0,05). Аналіз функціональної активності тучних клітин показав, що у хворих I групи з посиленням вираженості запального процесу співвідношення між гранульованими та дегранульованими клітинами зміщувалося в бік останніх (р < 0,05), а при атрофії залозистого епітелію кількість гранульованих та дегранульованих клітин була практично однаковою (р > 0,05).

У пацієнтів ІІ групи спостерігалася зворотна закономірність: серед загального пулу тучних клітин суттєво переважали функціонально активні форми (р < 0,05). При атрофічному гастриті спостерігалася максимальна кількість тучних клітин, а число дегранульованих клітин в 1,7 рази перевищувало кількість гранульованих (р < 0,05). Привертало увагу те, що у хворих II групи в гістологічно незміненій СО число тучних клітин було меншим, ніж у I групі (р < 0,05). У хворих III групи, як і II, функціонально активні клітини переважали над гранульованими, при цьому кількість тучних клітин корелювала з рівнем у ШС БЗО (r = 0,83, р < 0,05).

При співставленні рівня гістаміну у ШС з гістологічним станом СО встановлено, що в більшої частини хворих I групи поверхневий та глибокий гастрит супроводжувалися гіпергістамінгідрією (р < 0,05), а в пацієнтів з атрофічним гастритом рівень гістаміну знижувався в 2,1 рази (р < 0,05). У II та ІІІ групах спостерігалася така ж закономірність, але з більшою вираженістю (р < 0,05).

Приймаючи до уваги принципово різний характер захисної реакції СО ЕГДЗ на вплив агресивних факторів у ШС та проведений аналіз їх співвідношень з урахуванням індивідуальних проявів в обстежених пацієнтів, дозволили обґрунтувати та сформулювати типи захисних реакцій СО…

1-й тип - компенсаторний, характеризувався підвищенням активності захисних реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних факторів.