Лапароскопічні органозберігаючі операції в лікуванні міоми матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ ОПЕРАЦІЇ В ЛІКУВАННІ МІОМИ МАТКИ

14.01.01 -- акушерство та гінекологія

Назаренко Олег Ярославович

Одеса -- 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГЛАДЧУК ІГОР ЗІНОВІЙОВИЧ,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ,

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї МОЗ України,

директор Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї

Донецького державного медичного університету ім, М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

АНДРІЄВСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ГЕОРГІЙОВИЧ

Одеський обласний медичний центр МОЗ України,

завідувач відділу гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення планування сім'ї та статевого розвитку дітей та підлітків, м. Київ.

Захист відбудется “22“березня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

міомектомія лапаротомний органозберігаючий пухлина

Актуальність теми. Міома матки -- одне з найпоширеніших захворювань жіночих статевих органів. У жінок раннього репродуктивного віку середня частота захворювання становить близько 1 %, а після 35 років цей показник сягає 25-35 % (Адамян Л. В., Кулаков В. І. і співавт., 1999). Хірургічний метод був і є головним у лікуванні даної патології (Reich H. et al., 2000). Майже 70 % операцій виконуються без збереження матки. Це остаточно позбавляє жінок можливості використати свій репродуктивний потенціал, особливо за наявності такого бажання (Хирш Х., Кезер О., Икле Ф., 1999). Консервативна міомектомія в структурі оперативних втручань з приводу міоми матки становить всього 8-20 % (Савицкий Г. А. и соавт., 2000; Савельева Г. М. 2001).

Завдяки розвитку нових малоінвазивних медичних технологій органозберігаючі операції сьогодні виконуються переважно шляхом лапароскопії (Кулаков В. І. і співавт., 2001; Dubuisson J., 2000). Відомо, що даний метод має низку переваг перед “відкритими” операціями, насамперед -- це мала травматичність, висока прецизійність оперативної техніки, нетривалий термін перебування хворих у стаціонарі, зниження ризику виникнення гриж у післяопераційному періоді (Запорожан В. М., Грубник В. В., Саєнко В. Ф., Ничитайло М. Ю., 2000). Сучасні досягнення ендоскопії припускають розширення показань до виконання малоінвазивних міомектомій, але єдиної точки зору щодо показань та протипоказань до проведення лапароскопічної або відкритої міомектомії досі немає.

До малоінвазивного втручання належить також запропонований нами метод лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії. При лапароскопічній міомектомії застосовується, головним чином, електрохірургічна оперативна техніка. Лігатурний метод використовується не при кожній операції. В літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення про диференційне використання лігатурного методу з метою ушивання ложа вилученого міоматозного вузла (Адамян Л. В. 1997; Сердюк В. М., 1999).

Отже, розробка алгоритму диференційного виконання класичної трансабдомінальної міомектомії і лапароскопічних методик операції залежно від репродуктивних намірів, віку хворих, розмірів, кількості, типу і розташування міоматозних вузлів, впровадження якого у практику дозволить поліпшити найближчі і віддалені результати операції, є актуальною медичною й соціальною проблемою гінекології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології: “Проблеми материнства, дитинства і сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України” (держреєстрація № 0196U018907). Дисертант був співвиконавцем вказаної теми.

Мета роботи. Покращити найближчі та віддалені результати консервативної міомектомії у жінок з одиничною і множинною міомою матки з субсерозною або інтрамуральною локалізацією міоматозних вузлів шляхом диференційного застосування лапаротомії і різних видів лапароскопічної оперативної техніки.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз найближчих і віддалених результатів консервативної міомектомії, виконаної лапаротомним доступом.

2. Провести аналіз найближчих і віддалених результатів консервативної міомектомії, виконаної з використанням лапароскопічної техніки.

3. Розробити методику виконання лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії і оцінити її ефективність.

4. Розробити алгоритм органозберігаючого лікування міоми матки залежно від репродуктивних намірів, розмірів пухлини, локалізації, типу міоматозних вузлів з диференційним застосуванням різних типів оперативної техніки.

Об'єкт дослідження: хірургічне лікування хворих з одиничною і множинною міомою матки з субсерозною та інтрамуральною локалізацією міоматозних вузлів.

Предмет дослідження: найближчі та віддалені результати відкритої і лапароскопічної міомектомії.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Уперше проведено порівняльне дослідження найближчих і віддалених результатів міомектомій, виконаних із застосуванням відкритого і лапароскопічного методів. Розроблено спосіб лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії, вивчено його ефективність, найближчі й віддалені результати (Деклараційний патент № 51382А, UА, МПК⁶: А61В17/00. / Одеський державний медичний університет; автори Запорожан В. М., Гладчук І. З., Назаренко О. Я.). Уперше розроблено алгоритм органозберігаючого лікування хворих на міому матки залежно від репродуктивних намірів, віку хворої, розмірів, кількості, типу і розташування міоматозних вузлів, а також типу використаної оперативної техніки.

Практичне значення роботи. Одержані результати дозволяють диференційовано застосовувати відкритий і лапароскопічний методи міомектомії, що покращить найближчі й віддалені результати операцій.

Результати дослідження і запропонований спосіб лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії впроваджено у роботу гінекологічних і ендохірургічних відділень м. Одеси.

Результати дослідження застосовуються у навчальному процесі кафедри акушерства і гінекології ОДМУ.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто розроблено програму ретро- і проспективних досліджень, проведено патентно-інформаційний пошук, підготовлено матеріали до планування роботи, зібрано клінічний матеріал, здійснено діагностичні й лікувальні заходи, в тому числі взято участь у виконанні 70 % оперативних втручань. Самостійно проведено до 30 % операцій -- як відкритим, так і лапароскопічним способом. Самостійно виконано статистичну обробку, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовано основні положення і висновки дисертації.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001), ІІ Українському конгресі з мінімально інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), науково-практичній конференції “Вагінальна хірургія сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005), засіданнях Одеського обласного товариства акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, зокрема 5 статей у наукових виданнях за фахом. Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано два деклараційних патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 40 таблицями та 8 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 297 джерел, із яких 142 українських та країн СНД, 155 -- іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалася на базі кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного медичного університету -- в клініці гінекології 411-го ЦВКГ. Проаналізовано 180 міомектомій, виконаних методом лапароскопії (ЛМ) (І група), і 60 випадків лапаротомної консервативної міомектомії (ІІ група), проведених у період з 1996 по 2005 рр. У процесі підготовки до операції проводилося загальне об'єктивне і спеціальне гінекологічне обстеження. Вивчалися скарги хворих, анамнез, стан менструальної і генеративної функцій, супровідна патологія. За допомогою ультразвукового дослідження встановлювали основні клінічні характеристики захворювання, а саме: розмір, кількість, топографію міоматозних вузлів, супровідну патологію з боку придатків матки. УЗД виконували на апараті "Aloka-650" трансабдомінальним (5,0 МГц) і трансвагінальним (7,0 МГц) датчиками. У всіх хворих проводилися мікроскопічне і цитологічне дослідження піхвових мазків, кольпоскопія. Обов'язково здійснювалося дослідження стану порожнини матки і ендометрія. З цією метою хворим виконували діагностичну гістероскопію, фракційне вишкрібання слизового шару цервікального каналу і порожнини матки або біопсію ендометрія аспіраційним методом. При цьому використовували морфологічні методи дослідження. При госпіталізації пацієнтки проходили клініко-лабораторне обстеження.

Для проведення лапароскопічної операції використовували спеціальне устаткування й набори інструментів виробництва "MARTIN", "KARL STORZ" (Німеччина), “МЕДФАРМСЕРВИС”, “ППП” (Росія). Крім стандартного набору інструментів (голка Вереша, троакари різного діаметра, лапароскоп, матковий маніпулятор, інструменти для маніпуляцій у черевній порожнині (затискачі травматичні й атравматичні, щипці, ножиці та ін.), моно- і біполярні електрохірургічні інструменти тощо) додатково використовували біполярні ріжучі щипці -- BiCOAG (Everest Medical, USA), Tripolar (Circon Acmi, USA), ультразвуковий скальпель -- Harmonik Scalpel (Olympus, Japan).

В І групі у 127 пацієнток після міомектомії ложе міоматозного вузла не ушивали. В 30 випадках при лапароскопічній міомектомії дефект міометрія зіставляли окремими вікриловими швами (від 1 до 4). У 23 хворих операція виконана за методикою лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії (ЛАВМ) (Деклараційний патент № 51382А, UА, МПК⁶: А61В17/00. Спосіб лапароскопічної міомектомії. Запорожан В. М., Гладчук І. З., Назаренко О. Я. / Одеський державний медичний університет. -- Заявл. 07.03.2002; опубл. 15.11.2002. -- Бюл. № 11).

Першим етапом операції (ЛМ і ЛАВМ) було вилущування міоматозного вузла з навколишнього міометрія шляхом розсічення серозного шару матки в межах границі вузла з навколишнім міометрієм. Лінійний розріз здійснювали в місці максимального випинання міоми монополярним електродом, з урахуванням архітектоніки судин. Вузол вилущували з псевдокапсули шляхом послідовних тракцій у різних напрямках за допомогою травматичних затискачів з одночасною коагуляцією всіх ділянок, що кровоточать, біполярними щипцями до повного або часткового відділення від тіла матки.

Після міомектомії виконували, при необхідності, відновлення дефекту міометрія і видалення макропрепарату з черевної порожнини. Краї дефекту міометрія зіставляли окремими швами абсорбуючою синтетичною ниткою (Вікрил № 2-0) за екстракорпоральною або інтракорпоральною методикою зав'язування вузлів. Залежно від розміру вилущених міоматозних вузлів, їх видаляли з черевної порожнини такими способами: через апертуру в передній черевній стінці -- 15 (8,3%), через отвір у задньому склепінні піхви -- 138 (76,6 %), за допомогою електромеханічного морцелятора -- 14 (7,7 %). У випадку виконання лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії (ЛАВМ) остаточне відділення вузла від тіла матки і пошарове ушивання дефекту міометрія робили в піхві, після чого тіло матки повертали в анатомічне положення через раніше виконаний кольпотомний отвір. Заключним етапом у кожному випадку була лапароскопічна ревізія малого таза з метою контролю гемостазу. Малий таз дренували ПХВ дренажем, який виводили через місце введення правого бокового троакара.

При проведенні відкритої трансабдомінальної міомектомії робили лапаротомію за Пфанненштилем. Використовували класичну методику консервативної міомектомії: розсікали міометрій, виконували енуклеацію міоматозного вузла, гемостазу з ложа видаленого вузла досягали окремими гемостатичними швами із синтетичного матеріалу (Вікрил № 2-0), пошарово ушивали дефект міометрія окремими швами (Вікрил № 2-0). Серозний шар відновлювали безперервним або реверденівським швом. Наприкінці операції здійснювали контроль гемостазу, дренування малого таза і пошарово ушивали передню черевну стінку.

На всіх етапах проведення статистичного аналізу для підготовки первинних таблиць спряженості та групування ознак використовувалися стандартні функції пакету Excel 7.0 з використанням t-критерію Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік хворих, яким виконувалася міомектомія, коливався від 21 до 63 років. Середній вік хворих І групи становив (36,2±0,6) року, а у пацієнток ІІ групи -- (34,0±1,1) року. Тривалість диспансерного спостереження за міомою матки коливалася від 6 міс до 12 років. У середньому в І групі тривалість диспансерного спостереження і консервативного лікування становила (53,1±5,1) міс, а в ІІ групі -- (43,8±4,1) міс. Консервативна міомектомія була першим оперативним втручанням на органах черевної порожнини у 133 (73,8 %) пацієнток І групи і 49 (81,6 %) -- ІІ групи. В решті випадків жінки мали в анамнезі лапаротомії або лапароскопії. При обстеженні в процесі підготовки до операції у 79 (43,8 %) пацієнток І групи і у 26 (43,3 %) жінок ІІ групи була виявлена супровідна екстрагенітальна патологія. Найрозповсюдженішою соматичною патологією була нейроциркуляторна дистонія, виявлена у 23 (12,7 %) хворих І групи і 11 (18,3 %) -- ІІ групи.

Після проведення клініко-лабораторного обстеження, встановлення діагнозу визначалися показання для проведення міомектомії. При цьому враховували вік хворих, характер і перебіг захворювання, його тривалість, клінічну симптоматику, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність і виразність супровідних захворювань. Найчастіше показанням для проведення міомектомії були: симптомна міома матки - 154 (85,5%) випадків в І групі, 51 (85,0%) в ІІ групі, а також безпліддя - 46 (25,5 %) і 12 (20,0 %) хворих відповідно.

У хворих обох груп міома матки часто поєднувалася з іншою генітальною патологією, яка потребувала додаткової оперативної корекції. Міома матки як одинична патологія була наявна лише у 112 (62,2 %) хворих І групи та у 47 (78,3 %) -- ІІ групи. Із супровідної патології найчастіше спостерігався зовнішній ендометріоз: 26 (14,4 %) жінок І групи і 1 (1,6 %) хвора ІІ групи, причому різниця у частоті цієї патології у пацієнток із різних референтних груп була статистично вірогідною (Р<0,05). Доброякісні пухлини яєчників та їх пухлиноподібні захворювання у вигляді кісти поєднувалися з міомою матки у 17 (9,4 %) пацієнток І групи й у 4 (6,6 %) -- ІІ групи. Лише консервативна міомектомія виконувалася у 108 (60,0 %) хворих І групи і у 47 (78,3 %) хворих ІІ групи. У 72 (40,0 %) пацієнток І групи й у 13 (21,6 %) -- ІІ групи міомектомія поєднувалася з іншими симультаними втручаннями на органах малого таза.

У хворих І групи за одне оперативне втручання видаляли від 1 до 6 вузлів. У середньому за операцію було вилучено (1,5±0,1) вузла. Одиничні міоматозні вузли були у 124 (68,8 %) прооперованих хворих, 56 (31,1 %) пацієнток І групи мали множинну міому матки. В ІІ групі за одне оперативне втручання видаляли від 1 до 9 міоматозних вузлів. У середньому за операцію було вилучено (1,9±0,3) вузла, причому одиничні міоматозні вузли були тільки у 31 (51,6 %) прооперованих хворих. Решта пацієнток ІІ групи -- 29 (48,3 %) -- мала множинну міому матки.

У випадках множинної міоми матки ми розрізняли домінантний вузол і міоматозні вузли другого порядку. Домінантним вважали вузол більшого діаметра, видалення якого було найтривалішим і визначало можливість виконання операції лапароскопічно. До вузлів другого порядку відносили решту вузлів, які видаляли після домінантного, вилучення котрих було значно менш складним і не збільшувало складності втручання.

Використання того чи іншого методу лапароскопічної міомектомії залежало від розташування вузла відносно шарів матки. Так, одиничну міому на ніжці та інтралігаментарну міому вилучали тільки із застосуванням безлігатурної методики. При виконанні ЛАВМ 85,0 % одиничних міоматозних вузлів були інтрамуральними, 15,0 % -- субсерозними. Коли використовували лігатурну методику лапароскопічної міомектомії 40,0 % одиничних міом були інтрамуральними і 60,0 % -- субсерозними.

При виконанні лапароскопічної міомектомії середній діаметр міоматозного вузла на ніжці дорівнював (60,8±0,6) мм і коливався в межах від 25 до 195 мм. Жодного випадку лапароконверсії при вилученні одиничної міоми на ніжці не було. Одинична субсерозна міома в середньому мала діаметр (46,2±0,3) мм -- від 25 до 80 мм; рівень лапароконверсії становив 2,3 %. Середній розмір інтрамурального міоматозного вузла був (55,4±0,4) мм -- від 25 до 105 мм; 22,7 % лапароскопічних втручань закінчилося лапароконверсією. У тих випадках, коли видалення одиничної інтрамуральної міоми було успішно виконано лапароскопічно, середній діаметр вузла становив (45,9±0,3) мм і коливався в межах від 25 до 70 мм. Якщо розмір інтрамуральної одиничної міоми перевищував 70 мм в діаметрі, всі лапароскопічні міомектомії закінчилися відкритим шляхом. Інтралігаментарні міоматозні вузли мали діаметр від 35 до 80 мм. Їх середній діаметр дорівнював (57,5±0,4) мм, а рівень лапароконверсії -- 16,6 %. При розмірах інтралігаментарного вузла більше 65 мм в діаметрі частота лапароконверсій становила 33,3 %. У випадку виконання ЛАВМ субсерозні вузли були розмірами від 40 до 70 мм (у середньому -- (52,5±0,5) мм), а інтрамуральні -- від 35 до 65 мм (у середньому -- (44,3±0,3) мм).

Одиничні міоматозні вузли, які вилучалися відкритим шляхом, були за розмірами значно більшими. Так, вузли на ніжці мали діаметр від 45 до 145 мм (в середньому -- (73,5±1,5) мм). Середній розмір субсерозного вузла становив (70,7±1,3) мм і коливався від 45 до 105 мм. Одинична інтрамуральна міома, яка вилучалася відкритим шляхом, мала розміри від 35 до 170 мм, в середньому її діаметр становив (71,7±1,9) мм.

Середня тривалість операції в І групі становила (86,7±3,2) хв, а в ІІ групі -- (76,9±4,1) хв. Тривалість міомектомії одиничної міоми матки значною мірою залежала від діаметра міоматозного вузла і глибини його занурення в міометрій тіла матки, а при множинній міомі -- діаметра і типової локалізації домінантного вузла. При видаленні одиничних міоматозних вузлів на ніжці час операції в І групі практично прямо пропорційно зростав зі збільшенням діаметра вузла: від (35,0±0,9) хв при видаленні вузла діаметром 30 мм до 110 хв при видаленні вузла діаметром 180 мм. Це пов'язано з технічним ускладненням процесу міомектомії при видаленні вузла більшого діаметра, а також зі зростанням складності видалення макропрепарату з черевної порожнини. У свою чергу, видалення міоматозного вузла на ніжці у хворих ІІ групи в середньому тривало (50,0±0,5) хв, зі збільшенням його діаметра тривалість операції змінювалася повільніше: від (42,5±4,5) хв при видаленні міоми діаметром 41-50 мм до (60,0±7,4) хв, якщо діаметр міоми був 81-90 мм.

Середня тривалість консервативної міомектомії при видаленні одиничного субсерозного міоматозного вузла в І групі становила (73,6±1,4) хв, у ІІ групі -- (65,0±5,6) хв. Тривалість втручання зростала поступово в обох групах зі збільшенням діаметра одиничного субсерозного міоматозного вузла. Так, у І групі міомектомія вузлів діаметром 30 мм в середньому вимагала (52,1±1,4) хв, а вузлів діаметром 71-80 мм -- (115,9±5,6) хв. Якщо субсерозний вузол перевищував у діаметрі 90 мм. всі лапароскопічні міомектомії закінчувалися відкритим способом. Відкрита міомектомія субсерозного вузла діаметром 41-50 мм в середньому тривала (43,5±5,5) хв.

Середня тривалість операції при видаленні одиничного інтрамурального вузла у хворих в І групі становила (108,5±2,0) хв, а в ІІ групі -- (78,7±28,3) хв. В І групі інтрамуральні міоматозні вузли діаметром до 70 мм успішно видалялися, не потребуючи переходу до лапаротомії. При цьому лапароскопічна міомектомія вузла діаметром 30 мм тривала (76,2±2,0) хв, вузлів діаметром 51-60 мм -- (98,1±2,6 хв), міом діаметром 61-70 мм -- (125,9±3,3) хв. При розмірах інтрамурального міоматозного вузла діаметром більше 70 мм усі лапароскопічні операції закінчилися відкритим способом. Середня тривалість втручання у випадках лапароконверсії становила (143,0±28,3) хв, водночас операції в ІІ групі з подібними інтраопераційними умовами зайняли в середньому (70±7,1) хв (табл. 1).

Таблиця 1

Залежність тривалості міомектомії від розмірів і типа

одиничної міоми матки, М±m, хв.

Диаметр одиничного міоматозного вузла, мм	Тип міоматозного вузла
	На ніжці	Субсерозний	Інтрамуральний
	Лапароскопія	Лапаротомія	Лапароскопія	Лапаротомія	Лапароскопія	Лапаротомія
< 30	35,0±0,9	--	52,1±1,4	--	76,2±2,0	--
31-40	54,0±1,0	--	63,1±1,2	--	86,9±1,6	58,3± 10,7
41-50	55,0±1,1	42,5±4,5	66,8±1,4	43,5±5,5	89,3±1,7	75*
51-60	58,3±1,6	47,5±5,5	78,3±2,1	42,5±10,5	98,1±2,6	80±21,2
61-70	80,0±2,1	--	100,0±2,6	55*	125,9±3,3	82,5±22,5
71-80	--	--	115,9 ±5,6	67,5±17,7	170±7,1	85,0±16,5
81-90	85,0±4,0	60,0±4,7	135±6,7	65*	130*	80*
91-100	92,5±6,4	--	--	--	--	80*
101-110	--	--	--	75*	150,0±31,9	80*
171-180	110*	--	--	--	--	110
191-200	160*		--	--	--	--
Ср. d вузлів, мм	60,8±1,2	73,5±15,5	46,6±0,6	70,7±14,3	50,8±0,6	71,7±11,2
Ср. t опер., хв	64,1±1,1	50,0±5,5	73,6±1,4	65,0±10,5	108,5±2,5	78,7±17,3

Примітка*. Одиничні випадки.

З метою створення умов для якісного, пошарового, швидкого ушивання дефекту міометрія, який виникає після видалення одиничних інтрамуральних міоматозних вузлів, розташованих на задній стінці матки або в ділянці її дна, запропоновано оригінальний спосіб лапароскопічної міомектомії -- лапароскопічну асистенцію вагінальної міомектомії (ЛАВМ). В основі винаходу лежить удосконалення способу лапароскопічної міомектомії шляхом виконання заключного етапу -- ушивання міометрія відкритим методом.

За допомогою монополярного гачка і біполярних щипців із навколишнього міометрія видаляють міоматозний вузол не повністю, а тільки на 3/4. Лапароскопічно монополярним електродом-гачком виконують поперечний розріз заднього склепіння піхви, між крижово-матковими зв'язками. Через кольпотомний отвір у черевну порожнину вводять кульові щипці і ними фіксують верхівку на 3/4 видаленого міоматозного вузла. У положенні для піхвових операцій тракцією за кульові щипці в піхву виводять міоматозний вузол разом із тілом матки. Вузол ножицями остаточно відділяють від матки. Дефект міометрія ушивають пошарово, використовуючи адсорбуючу синтетичну нитку (Вікрил № 2-0). Тіло матки через розріз у задньому склепінні повертають в черевну порожнину в анатомічне положення (рис. 4). Кольпотомний отвір ушивають безперервним обвивним вікриловим швом. Перевагою методу є можливість якісно, пошарово, зручно ушити ложе вилученого міоматозного вузла. Середня тривалість ЛАВМ становила (89,7±0,7) хв ( від 50 до 125 хв).

При виконанні операцій в обох групах здійснювали підрахунок інтраопераційної крововтрати. В І групі вона в середньому становила (87,0±0,6) мл, в ІІ групі -- (174,0±2,3) мл. Якщо крововтрата перевищувала 250 мл, у хворих І групи переходили до лапаротомії. Із 180 лапароскопічних міомектомій у 13 (7,2 %) випадках потрібно було перейти до лапаротомії. У 11 (3,3 %) випадках причиною лапароконверсії стали значні технічні труднощі, які виникли при енуклеації міоматозних вузлів, й інтраопераційна крововтрата від 250 до 500 мл. В 2 (1,1 %) операціях не вдалося якісно зашити дефект міометрія, що виник після видалення великих інтрамуральних вузлів. У 7 (3,8 %) випадках лапароконверсія була необхідною при видаленні одиничної міоми матки і у 6 (3,3 %) випадках -- при видаленні множинної міоми матки, коли інтрамуральний домінантний вузол перевищував в діаметрі 70 мм, а вузли другого порядку були більше 40-50 мм у діаметрі.

За гістологічною структурою видалені міоматозні вузли були розподілені на 4 гістологічних типи залежно від співвідношення строми і паренхі. Фіброма зустрічалась у 59 (32,7 %) випадках в І групі і 25 (41,6 %) -- в ІІ групі. Фіброміома була у 42 (23,3 %) пацієнток І групи й у 17 (28,3 %) пацієнток ІІ групи. Лейоміома зустрічалась у 61 (33,8 %) хворих І групи та у 13 (21,6 %) -- ІІ групи. “Клітинна” лейоміома була виявлена у 18 (10,0 %) і 5 (8,3 %) хворих обох груп відповідно.

У післяопераційному періоді основним методом знеболювання у хворих І групи було використання нестероїдних аналгетиків. Усім хворим ІІ групи в перші 2 доби після операції призначали наркотичні аналгетики. Відновлення фізичної активності в післяопераційному періоді у хворих І групи відбувалося значно швидше, ніж у хворих ІІ групи. Через 10-12 год після операції практично усі пацієнтки І групи вставали, могли самостійно ходити. Хворі ІІ групи могли самостійно ходити через 48 год. Сечовипускання в більшості пацієнток обох груп відновлювалося через кілька годин після операції. У 9 (5,0 %) пацієнток І групи і 12 (20,0 %) пацієнток ІІ групи через 6-8 год після операції виникла необхідність в одноразовій катетеризації сечового міхура.

Менша травматичність лапароскопічних оперативних втручань сприяла тому, що наприкінці першої доби у 159 (88,3 %) хворих І групи відзначалася активна перистальтика, а повне відновлення функції кишечнику -- на другу добу. У хворих ІІ групи протягом першої доби відзначалося зниження перистальтики кишечнику. На другу добу перистальтика була активною у 36 (60,0 %) хворих, а після очисної клізми на 3-тю добу відновлювалася у решти 24 (40,0 %) хворих.

Після лапароскопічної міомектомії у більшості хворих -- 95 (52,7 %) -- температура тіла протягом всього післяопераційного періоду не перевищувала 37,0 °С. Однократне підвищення температури від 37,2 °С до 38,0 °С відзначалося у 59 (32,7 %) хворих у перші 2 доби після операції. Підвищення температури вище 38,0 °С було зафіксовано у 7 (3,8 %) хворих. Серед хворих, які перенесли відкриту операцію, підвищення температури до 38,0 °С в перші 2 доби спостерігалося у 24 (40,0 %) пацієнток, на 3-тю добу -- у 11 (18,3 %). Субфебрильна температура, починаючи з 3-4-ї доби, відзначалася у 14 (23,3 %) хворих. У 3 (5,0 %) з них виникли ускладнення, пов'язані із запальним процесом у рані.

Основним інтраопераційним ускладненням була кровотеча -- 5 (2,7 %) випадків в І групі і 1 (1,6%) -- в ІІ групі. У пацієнток після лапаротомної міомектомії найбільша (10,0 %) кількість ускладнень пов'язана із загоєнням післяопераційної рани в передній черевній стінці -- нагноєння, гематоми, сероми.

Шви пацієнткам обох груп знімали на 7-му добу після операції. Загоєння первинним натягом відбулося у всіх пацієнток І групи. Післяопераційний ліжко-день дорівнював у І групі від 1 до 15 діб -- у середньому (3,8±0,5) доби, а після лапаротомій -- від 4 до 16 діб -- у середньому (7,3±0,7) доби (t=32,2; p<0,001).

Із 180 хворих І групи і 60 хворих ІІ групи віддалені результати вдалося відстежити у 92 і 35 пацієнток відповідно. Середня тривалість спостереження за хворими обох груп становила 41,3 міс (від 7 до 85 міс). В І групі хворі в середньому були непрацездатними (25,1±3,3) дня (від 3 до 60 днів). В ІІ групі середня тривалість перебування на лікарняному листку дорівнювала (39,8±4,6) дня (від 7 до 120 днів).

Серед пацієнток І групи спостереження бажала завагітніти 31 (33,6 %) пацієнтка, в ІІ групі у вагітності були зацікавлені 15 (42,9 %) жінок. Серед означених пацієнток завагітніли 14 (45,1 %) жінок І групи і 7 (46,6 %) -- ІІ групи. Термін настання бажаної вагітності в І групі в середньому становив (14,3±3,5) міс -- від 8 до 32 міс, а в ІІ групі -- (17,1±5,7) міс -- від 10 до 24 міс. У пацієнток І і ІІ групи вагітність завершилася, як вказано в табл. 2. Вірогідних відмінностей між референтними групами за характером відновлення генеративної функції матки не було встановлено, що свідчить про високу клінічну ефективність обох методів.

Таблиця 2

Генеративна функція у прооперованих хворих обох груп

Групи хворих	Бажали завагітніти
	Загальна кількість (%)	Із них завагітніло
		Загальна кількість (%)	Пологи	Кесарів розтин	Викидні	Завмерла вагітність
І група	31 (33,6 %)	14 (45,1 %)	4	8	1	1
ІІ група	15 (42,9 %)	7 (46,6 %)	1	4	1	1

У нашому дослідженні серед спостережуваних пацієнток рецидив міоми матки виник у 19 (20,6 %) хворих І групи і у 5 (14,2 %) жінок ІІ групи. Середній проміжок часу перед рецидивом становив 21,2 міс (від 4 до 60 міс) в І групі і 24,0 міс (від 18 до 30 міс) -- в ІІ групі. Рецидив одиничною міомою був наявний у 14 (73,6 %) хворих І групи і у всіх 5 (100 %) хворих ІІ групи. Рецидив множинною міомою матки спостерігався у 5 (26,3 %) хворих І групи і був відсутній у пацієнток ІІ групи. У всіх пацієнток ІІ групи рецидив міоми матки перебігав безсимптомно. В І групі рецидивна міома матки мала безсимптомний перебіг у 9 (47,3 %) пацієнток. Повторно з приводу рецидиву міоми оперувалося 5 жінок І групи. З них повторну ендоскопічну міомектомію виконано чотирьом пацієнткам.

Щоб визначити фактори ризику розвитку рецидиву міоми матки після консервативної міомектомії, ми порівняли деякі досліджувані показники у всіх жінок, які перенесли цю операцію, і у пацієнток із рецидивом міоми матки в обох досліджуваних групах. Значна більшість -- 16 (80 %) -- жінок І групи з рецидивом міоми матки перебували у віці 31-40 років. У 33,3 % пацієнток цього віку після лапароскопічної міомектомії виник рецидив. Із 36 пацієнток, які не народжували, рецидив виник у 12 (33,3 %). У 56 пацієнток, у яких в анамнезі до операції були хоча б одні пологи, рецидив міоми матки виник у 7 (12,5 %) випадках. Всі хворі з рецидивом в ІІ групи належали до вікового проміжку від 30 до 40 років і не народжували.

Серед 65 хворих І групи з одиничною міомою матки рецидив міоми спостерігався у 7 (10,7 %) випадках. Серед 27 хворих ІІ групи із множинною міомою матки рецидив сформувався у 12 (44,4 %) пацієнток. Така ж тенденція характерна для пацієнток ІІ групи: з 17 хворих з одиничною міомою рецидив виник у 1 (5,8%), а серед 18 хворих з множинною міомою рецидив виявили у 4 (21,9 %).

Аналіз залежності частоти рецидиву від гістологічної структури вилучених міоматозних вузлів виявив, що найчастіше рецидив спостерігався у хворих з “клітинною” міомою -- 5 (45,4 %) випадків із 11 в І групі і 1 (33,3%) із 3 -- в ІІ групі. Фіброми з переважанням фіброзного компонента рецидивували набагато менше -- 2 (8,3 %) випадки із 24 в І групі і 1 (6,6 %) із 15 -- в ІІ групі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення та порівняльний аналіз результатів 240 міомектомій, розроблено алгоритм диференційованого застосування лапароскопічного та відкритого методів міомектомії, проведено порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів міомектомії у хворих, оперованих лапароскопічним і відкритим методом, досліджено можливості покращення результатів лапароскопічної міомектомії завдяки впровадженню різних оперативних технік.

1. Міомектомія, виконувана класичним відкритим доступом та із застосуванням лапароскопічної техніки, є ефективним методом лікування жінок, хворих на міому матки, репродуктивного віку, а також жінок пременопаузального віку, бажаючих зберегти менструальну функцію. Для покращення найближчих і віддалених результатів операції рекомендується їх диференційоване застосування з урахуванням репродуктивних намірів пацієнтки, розмірів, кількості, типу і розташування міоматозних вузлів, а також використовуваної оперативної техніки.

2. Лапароскопічна міомектомія доцільна при наявності міоматозного вузла на ніжці незалежно від його розміру, а також субсерозного й інтрамурального вузлів діаметром до 70 мм, з використанням лігатурної методики у жінок з репродуктивними намірами. Міомектомія відкритим доступом показана при вилученні інтрамуральних і субсерозних вузлів діаметром більше 70 мм.

3. Для видалення одиничного інтрамурального або субсерозного міоматозного вузла діаметром від 40 до 70 мм, розташованого в задній стінці або в ділянці дна матки, слід віддати перевагу лапароскопічній асистенції вагінальної міомектомії (ЛАВМ) при умовах достатньої еластичності піхви, що дозволяє в більш зручних умовах швидко і якісно ушити ложе вилученого міоматозного вузла.

4. Лапароскопічна міомектомія субсерозних і інтрамуральних вузлів діаметром до 70 мм, а також міоматозних вузлів на ніжці, порівняно з класичною трансабдомінальною операцією, сприяє зниженню інтраопераційної крововтрати майже вдвічі, зменшує потребу в післяопераційній аналгезії, інфузійній терапії, дозволяє планувати відновлення рухової активності хворих через 6 год після операції, скорочує післяопераційний ліжко-день вдвічі.

5. Після консервативної міомектомії, виконаної лапароскопічно і трансабдомінально, частота бажаної вагітності становила 45-47 % відповідно і не залежала від кількості, розміру, типу міом і техніки оперування.

6. Вірогідність розвитку рецидиву міоми значно збільшується у пацієнток віком від 30 до 40 років, які не народжували (r =+1,7), з множинною міомою матки (r =+1,87), клітинного гістотипу (r =+1,9).

7. Розроблений нами алгоритм хірургічного лікування хворих на міому матки дозволив покращити найближчі і віддалені результати консервативної міомектомії і ефективно використовувати переваги малоінвазивної лапароскопічної техніки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Назаренко О. Я. Лапароскопическая ассистенция вагинальной миомэктомии // Медицина сьогодні і завтра. -- 2005. -- № 3. -- С. 113-116.

2. Гладчук І. З., Назаренко О. Я. Лапароскопічна міомектомія з передопераційним використанням золадексу // Шпитальна хірургія. -- 2001. -- № 2. -- С. 30-33.

3. Гладчук І. З., Назаренко О. Я. Репродуктивні наслідки у жінок, які перенесли консервативну міомектомію // Репродуктивное здоровье женщины. -- 2005. -- № 3 (23). -- С. 104-107.

4. Лапароскопическая миомэктомия // Укр. журнал малоінвазивної і ендоскопічної хірургії / И. З. Гладчук, В. Д. Лищук, О. Я. Назаренко, О. В. Будяковская. -- 2005. -- № 3-4 (9). -- С. 29-33.

5. Шитова А. В., Назаренко О. Я., Ходорчук К. В. Лапароскопическая миомэктомия: преимущества и ограничения // Зб. наук. праць асоц. акушерів-гінекологів України. -- 2004. -- С. 360-365.

6. Гладчук И. З., Назаренко О. Я., Каштальян М. М. Вагинальный доступ при консервативной миомэктомии // Репродуктивное здоровье женщины. -- 2005. -- № 1 (21). -- С. 217-219.

7. Ліщук В. Д., Назаренко О. Я. Лапароскопічна міомектомія (огляд літератури) // Одес. мед. журнал. -- 2001. -- № 2 (64). -- С. 61-64.

8. Гладчук И. З., Назаренко О. Я. Опыт выполнения лапароскопических миомэктомий с использованием препарата “золадекс” // Укр. журнал малоінвазивної і ендоскопічної хірургії. -- 2001. -- № 3 (5). -- С. 21.

9. Запорожан В. М., Гладчук І. З., Назаренко О. Я. Деклараційний патент № 51382А, UА, МПК⁶: А61В17/00. Спосіб лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії) // Одеський державний медичний університет. -- Заявл. 07.03.2002; опубл. 15.11.2002. -- Бюл. № 11.

АНОТАЦІЯ

Назаренко О. Я. Лапароскопічні органозберігаючі операції в лікуванні міоми матки. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 -- акушерство та гінекологія. -- Одеський державний медичний університет МОЗ України. -- Одеса, 2006.

Дисертація присвячена вивченню диференційованого застосування лапароскопічного і лапаротомного методів консервативної міомектомії для оптимізації результатів оперативного лікування.

У роботі проаналізовано 180 міомектомій, виконаних з використанням лапароскопічної техніки (І група), і 60 випадків лапаротомної міомектомії (ІІ група).

Розроблено власний спосіб малоінвазивної органозберігаючої операції при міомі матки -- лапароскопічна асистенція вагінальної міомектомії (ЛАВМ). Метод дозволяє якісно, зручно і швидко ушити дефект міометрія після міомектомії інтрамурального міоматозного вузла при лапароскопічному оперативному втручанні.

Розроблено та впроваджено в практику алгоритм диференційованого використання лапаротомного і лапароскопічного доступів при хірургічному органозберігаючому лікуванні хворих з одиничною і множинною міомою матки з субсерозною або інтрамуральною локалізацією міоматозних вузлів.

На основі результатів дослідження методом вибору можна вважати лапароскопічну міомектомію, виконану за лігатурною або безлігатурною методикою, залежно від репродуктивних намірів пацієнтки, кількості, типу, розмірів міоматозних вузлів. Для видалення одиничного інтрамурального або субсерозного міоматозного вузла діаметром від 40 до 70 мм, розташованого в задній стінці або в ділянці дна матки, слід віддати перевагу лапароскопічній асистенції вагінальної міомектомії (ЛАВМ). Міомектомія відкритим доступом доцільна при вилученні інтрамуральних і субсерозних вузлів діаметром більше 70 мм. Лапароскопічна міомектомія порівняно з класичною трансабдомінальною операцією сприяє зниженню інтраопераційної крововтрати майже вдвічі, зменшує потребу в післяопераційній аналгезії, інфузійній терапії, дозволяє планувати відновлення рухової активності хворих через 6 год після операції, скорочує післяопераційний ліжко-день вдвічі.

Результати досліджень впроваджені в роботу лікувальних установ.

Ключові слова: міома матки, міомектомія, лапароскопічна міомектомія.

АННОТАЦИЯ

Назаренко О. Я. Лапароскопические органосохраняющие операции в лечении миомы матки. -- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 -- акушерство и гинекология. -- Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины. -- Одеса, 2006.

Диссертация посвящена изучению дифференцированного применения лапароскопического и лапаротомного методов консервативной миомэктомии для оптимизации результатов оперативного лечения. В работе проанализировано 180 миомэктомий, выполненных с применением лапароскопической техники (І группа), и 60 случаев лапаротомной миомэктомии (ІІ группа).

В І группе диаметр единичной миомы на ножке в среднем составил (60,8±0,6) мм (от 25 до 180 мм). Средняя длительность операции -- (64,1±1,1) мин (от 30 до 110 мин). При удалении миомы такого типа не было ни одного случая лапароконверсии. Лапаротомные операции по удалению миоматозных узлов такого типа диаметром (73,5±15,5) мм в среднем длились (50,0±5,5) мин (Р<0,05). Средний диаметр лапароскопически удалённого субсерозного узла составил (46,2±0,3) мм (от 30 до 85 мм). Средняя продолжительность операции составила 73,6 мин (от 40 до 140 мин). Потребовали лапароконверсии 2,3 % таких операций. Во ІІ группе средний диаметр субсерозного узла составил (73,6±1,4) мм (от 45 до 105 мм). Средняя продолжительность операции составила (65,0±10,5) мин (от 40 до 100 мин). Если диаметр субсерозного узла превышал 70 мм, лапароскопические операции выполнялись 1,5-2 ч (вдвое дольше открытых операций). Интрамуральные миомы, удалённые с применением лапароскопии, имели диаметр от 25 до 105 мм (в среднем -- 57,5±0,4) мм). Продолжительность этих операций была от 60 до 160 мин (в среднем -- (108,5±2,5) мин). Но практически каждая пятая такая операция заканчивалась открытым способом. Если диаметр интрамурального узла превышал 70 мм, все операции требовали перехода к лапаротомии. Во ІІ группе, если миоматозный узел в диаметре не превышал 70 мм, его лапароскопическое удаление длилось до полутора часов (в 1,2-1,5 раза дольше, чем открытым способом).

С целью создания условий для удобного, качественного, послойного ушивания дефекта миометрия после удаления единичного интрамурального миоматозного узла, расположеного в задней стенке матки или ее дне, предложен оригинальный способ лапароскопической миомэктомии -- лапароскопическая ассистенция вагинальной миомэктомии (ЛАВМ).

Средняя кровопотеря в І группе составила (87,0±0,6) мл, во ІІ группе -- (174±2,3) мл (Р<0,05). Основным интраоперационным осложнением было кровотечение: 5 (2,7 %) случаев в І группе и 1 (1,6 %) -- во ІІ группе. У пациенток после лапаротомной миомэктомии наибольшее -- 6 (10,0 %) -- количество осложнений связано с заживлением послеоперационной раны передней брюшной стенки -- нагноения, гематомы, серомы. Эти осложнения отсутствовали у пациенток І группы.

В послеоперационном периоде основным методом обезболивания у больных І группы было применение нестероидных аналгетиков. Всем больным ІІ группы в первые 2 сут после операции назначали наркотические аналгетики. Через 10-12 ч после операции практически все пациентки І группы вставали и могли самостоятельно ходить. Во ІІ группе больные самостоятельно могли ходить через 48 ч после операции. Послеоперационный койко-день в І группе составил от 1 до 15 сут -- в среднем (3,8±0,5) сут, а во ІІ группе от 4 до 16 сут -- в среднем (7,3±0,7) суток (t=32,2; Р<0,001).

В І группе пациентки в среднем были нетрудоспособны (25,1±3,3) дня (от 3 до 60 дней). Во ІІ группе средняя длительность пребывания на больничном листе составила (39,8±4,6) дня (от 7 до 120 дней). Желанная беременность среди пациенток І и ІІ групп наступила у 14 (45,1 %) и 7 (46,6 %) прооперированных женщин соответственно. Период зачатия в среднем составил 14,3 и 17,1 мес после операции для женщин І и ІІ групп соответствено. Беременность разрешилась таким образом: родами через естественные родовые пути -- у 4 (28,5 %) рожениц І группы и 1 (14,2 %) -- ІІ группы; плановое кесарево сечение в сроке родов -- 8 (57,1 %) в І группе и 4 (57,1 %) -- во ІІ группе. Рецидив миомы возник у 19 (20,6 %) наблюдаемых больных І группы и у 5 (14,2 %) -- ІІ группы. Средний промежуток времени между операцией и рецидивом составил 21,2 мес для пациенток І группы и 24,0 мес -- для ІІ группы. По данным исследования, вероятность рецидива миомы матки значительно возрастает у нерожавших пациенток в возрасте от 30 до 40 лет (r=+1,7), с множественной миомой матки (r=+1,87), “клеточного” гистотипа (r=+1,9).

На основе результатов исследования разработан алгоритм дифференцированного применения лапаротомного и лапароскопического доступов при хирургическом органосберегающем лечении больных с единичной и множественной миомой матки с субсерозной или интрамуральной локализацией миоматозных узлов.

Результати исследования внедрены в работу лечебных учереждений.

Ключевые слова: миома матки, миомэктомия, лапароскопическая миомэктомия.

SUMMARY

Nazarenko O. Ya. Laparoscopic organ-preserving operations in the leiomyoma . - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - the Odessa State Medical University, the Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2006.

The dissertation deals with the research of differentiated using of laparoscopic and laparotomic access of myomectomy for improving surgical results.

The dissertation contains the analysis of 180 cases of myomectomy carried out by laparoscopic method (І Group), and 60 cases of myomectomy carried out by laparotomic method (ІІ Group).

The new method of LAVM allows qualitatively, comfortably and quickly to suture wound of uterus after removing intramuscular node in laparoscopic operation.

It is worked out the algorithm of differentiated using of laparoscopic and laparotomic access of myomectomy in the treatment of patients with single and multiple leiomyoma.

On the basis of research laparoscopic myomectomy can be considered as a method of choice. It may be performed with or without stitches on the uterus wound depending on a reproductive plan of the patient as well as quantity, size, localization of fibroids. Laparoscopic assistence of vagynal myomectomy (LAVM) is recommended for removing single intramuscular or subserous fibroid (in diameter from 40 to 70 mm) with localization in the posterior wall or the fundus uteri. Open myomectomy is recommended for removing intramuscular or subseros fibroid with diameter of more then 70 mm. Laparoscopic myomectomy allows to decrease bloodloss twice, to decrease a necessity in analgetics after operation as compared with classical transabdominal surgery. Patients can walk in 6 hours after laparoscopic operation. It permits to reduce twice the post-operating stay in the hospital.

The results of the investigation were applied in the work of medical establishments.

Key words: leiomyoma, myomectomy, laparoscopic myomectomy.

Размещено на Allbest.ru