Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Купрієнко Микола Вікторович, Донецький обласний протипухлинний центр, завідувач гінекологічним відділенням, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, доцент кафедри онкології.

Матеріали та методи дослідження. Дане дослідження проводилося у двох напрямках - клінічному й експериментальному. Всього предметом клінічного розділу дисертаційної роботи були 362 хворі, оперовані у гінекологічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру (ДОПЦ) з приводу злоякісних пухлин матки і яєчників у період з 1998 по 2006 рік. Хворі були розділені на 3 великі групи залежно від способу з'єднання тканини, використовуваному при виконанні операції. Такий розподіл груп був обумовлений тим, що основною метою роботи було встановлення ефективності методу біологічного зварювання тканин Б.Є.Патона при різних онкогінекологічних операціях шляхом порівняння його з традиційними хірургічними методами.

З 362 хворих у І групу були включені хворі, яким виконувались модифіковані операції в залежності від клінічного діагнозу з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ). У ІІ групу, або групу порівняння увійшли пацієнтки, яким виконувались операції з використанням традиційного шовного матеріалу (ТШМ). У ІІІ групу (група порівняння) ввійшли пацієнтки, яким здійснювалися стандартні операції з використанням біполярної електрохірургічної коагуляції (БЕК).

Нами вибрані для порівняння найпоширеніші в онкогінекологічній практиці операції, які використовують при лікуванні хворих із злоякісними пухлинами. Кожна з груп у свою чергу складалася з трьох підгруп - “а”, “b” та “c”: підгрупа “а” - це “хворі на рак тіла матки” (РТМ), яким виконувалась проста гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією; підгрупа “b” - “хворі на рак шийки матки” (РШМ), яким виконувалась радикальна гістеректомія Вертгейма-Мейгса з/без видалення придатків; підгрупа “c” - “хворі на рак яєчників” (РЯ), яким виконувалась надпіхвова ампутація матки з придатками та резекцією великого сальника.

Таким чином, група I (n=134) включає хворих на рак тіла матки (підгрупа Ia - n=69), рак шийки матки (підгрупа Ib - n=31), рак яєчників (підгрупа Iс - n=34), яким операції виконувалися з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ). Група II (n=120 ) включала 60 хворих на рак тіла матки (підгрупа IIа), 30 - на рак шийки матки (підгрупа IIb), 30 - на рак яєчників (підгрупа IIс), яким виконувались операції з використанням традиційного шовного матеріалу (ТШМ). Група III (n=108) складалася з хворих на рак тіла матки (підгрупа IIIа - n=48), на рак шийки матки (підгрупа IIIb - n=30), на рак яєчників (підгрупа IIIc - n=30), яким здійснювалися стандартні операції з використанням біполярної електрохірургічної коагуляції (БЕК).

Пацієнткам ІІ й ІІІ груп хірургічні операції із застосуванням традиційного шовного матеріалу та біполярної електрохірургічної коагуляції в Донецькому обласному протипухлинному центрі виконувалися до 2002 року, у зв'язку з чим клінічний аналіз лікування цих хворих нами проведений ретроспективно за даними історій хвороби. У всіх пацієнток проаналізовані витрати часу на хід всієї операції, включаючи обробку маткового судинного пучка, наявність або відсутність ускладнень і перебіг післяопераційного періоду.

Пацієнтки всіх трьох груп практично перебували в одних вікових групах і розходження у віці були не достовірні. Середній вік хворих на рак тіла матки в групі Iа склав 61,3±7,1 р., у групі IIа - 63,9±5,1 р. і в групі IIIа - 62,4±8,3 р. Середній вік хворих на рак шийки матки в групі Ib склав 54,1±3,2 р., у групі IIb - 53,2±2,9 р. і в групі IIIb - 52,6±3,3 р. Серед хворих на рак яєчників в основній групі (підгрупа Iс) середній вік склав 51,1±3,9 років. Обидві групи хворих порівняння (підгрупи IIс та IIIc) за віком були також рівноцінні і практично знаходились в одних вікових групах (відповідно 54,2±4,7 і 53,3±4,6 років). Пацієнтки основної та груп порівняння були також порівнянні за стадіями захворювання.

Експериментальна частина дослідження була виконана на 36 нелінійних білих статевозрілих щурах-самках масою 200-250 г, які утримувалися в стандартних умовах віварію. Протокол дослідження схвалений Комісією з питань біоетики Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (протокол № 163/16). Спочатку наркоз щурам здійснювали ефіром в інгаляційній камері, базисний - кетаміном 75 мг/кг в/м. Глибину наркозу оцінювали за відсутністю реакції на больове подразнення. Операції по розсіченню й з'єднанню тканин матки шляхом “зварного” шва виконані в умовах операційної Центральної науково-дослідної лабораторії ДонДМУ ім.М.Горького. В експериментальну групу включені тварини, яким була виконана ампутація одного з рогів матки й зроблене зварне з'єднання тканин за допомогою автоматизованого зварювального медичного устаткування й інструментів Б.Є.Патона. Після виконання операцій тварин зберігали й направляли у віварій ДонДМУ ім.М.Горького для можливих подальших досліджень.

Нами проведено порівняльне морфологічне вивчення з використанням сучасних загальногістологічних, гістохімічних і морфометричних методик дослідження структури тканин малого таза, стінки піхви, круглої й воронкотазової зв'язок матки, видалених під час 134 онкогінекологічних операцій (група I) з використанням високочастотного електрохірургічного зварювального устаткування та інструментів Б.Є.Патона. Крім того, нами вивчені структурні зміни в біоптатах одного з рогів матки 36 нелінійних білих статевозрілих щурів-самок, які були взяті при операціях по розсіченню і з'єднанню тканин матки шляхом “зварного”, біполярного і традиційного хірургічного швів.

Шматочки тканин фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Тканину заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 51 мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, за ван Гізоном, Вергоффом, на фібрин за Шуєніновим, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. За допомогою кількісної поляризаційної мікроскопії проводили оцінку морфофункціонального стану стромального компонента матки.

В основу морфометричного дослідження покладений крапковий метод полів Глаголєва. За допомогою окулярної сітки на препаратах, забарвлених гематоксиліном та еозином, визначали загальний питомий об'єм клітин запальних інфільтратів; на препаратах, забарвлених відповідною методикою, аналогічним чином визначали питомі об'єми нейтрофільні поліморфноядерні лейкоцити (НПЯЛ), макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, тканинних базофілів (лаброцитів). При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними засадами, викладеними в керівництві Г.Г.Автандилова (2004).

Аналіз зображення здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Морфометричне вивчення додатково здійснене за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz”, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту.

При оцінці результатів дослідження для кількісних характеристик наводилось значення середнього арифметичного та похибки середнього (М m). Для якісних показників використовували розрахунок долі (%) та її похибки. Порівняння середніх двох вибірок проводилось за критерієм Стьюдента (нормальний закон розподілу) або критерієм Вілкоксона (розподіл відрізняється від нормального.

При порівнянні більше ніж двох вибірок між собою для кількісних ознак були використані методи множинних порівнянь. При порівнянні розподілу якісних ознак у цьому випадку було використано критерій . У всіх випадках відмінність вважалася статистично значущою при рівні р<0,05.

Розрахунки проводилися у статистичних пакетах MedStat (Лях Ю.Є., Гур`янов В.Г., 2001) та Statistica 5.5 (StatSoft Inc. 1999).

Морфологічне й морфометричне вивчення автором проведено самостійно на базі відділу патоморфології ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Результати дослідження та їх обговорення. Найбільшою за чисельністю була група хворих на рак тіла матки (n=177). Вона включала хворих на рак тіла матки підгруп Ia (n=69), IIа (n=60), IIIа (n=48), яким відповідно були виконані проста гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією (Ia) з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ), (IIа) з використанням традиційного шовного матеріалу (ТШМ) та (IIIа) з використанням біполярної електрохірургічної коагуляції (БЕК).

Клінічна картина раку тіла матки у хворих всіх груп не відрізнялася розмаїтістю симптомів хвороби, була досить однотипною і багато в чому визначалася стадією захворювання. Необхідно враховувати, що оцінка тривалості існування клінічної симптоматики й ступеня її виразності зі слів хворих дуже суб'єктивна й визначається різними особистісними характеристиками, такими як рівень розвитку інтелекту, соціальний статус, поінформованість у медичних питаннях та інші.

У групах Iа, IIа та IIIа домінували пацієнтки з T1aNоМо й T1bNоМо стадіями хвороби, що відповідно склало при стадії T1aNоМо 36,25,8% (Iа), 31,76,0% (IIа) і 33,36,8% (група IIIа), при стадії T1bNоМо - 52,26,0% (Iа), 53,36,4% (IIа) і 54,27,2% (група IIIа).

Стандартом хірургічної операції у хворих на рак тіла матки зі стадіями хвороби T1aNоМо й T1bNоМо на сьогоднішній день у більшості країн світу є проста гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією. Виконання гістеректомії з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин здійснювалося за розробленим в ДОПЦ новим способом абдомінальної гістеректомії Патент 9910 Україна, МКИ А61У17/00.

Порівняльний аналіз тривалості 3-х типів простої гістеректомії з двосторонньою тубоваріектомією у хворих на рак тіла матки з використанням ВЕЗТ, ТШМ і БЕК показав, що застосування електрохірургічних методик дозволяє вірогідно (р<0,05) заощадити час при обробці зв'язок і судинно-нервових пучків матки і яєчників у порівнянні з методикою операції, здійснюваною із застосуванням традиційного хірургічного шва та біполярної коагуляції. Тривалість операції (у хвилинах) скорочується з 75±5,4 (ТШМ) до 62±4,2 (БЕК) і 57±6,1 (ВЕЗТ) (р<0,05). Середня тривалість операції з використанням ВЕЗТ не має достовірних відмінностей від часу, затраченого на виконання простої гістеректомії з використанням БЕК (р>0,05). Варто підкреслити, що обидва електрохірургічні методи виконання простої гістеректомії мінімально травмують тканини, і перебіг післяопераційного періоду в пацієнток цих двох груп також принципово не відрізняється. Важливим відмітним моментом простої гістеректомії з використанням ТШМ від ВЕЗТ є те, що подовжується не тільки час операції, але відповідно збільшується час перебування пацієнтки під наркозом, що може також негативно впливати на перебіг післяопераційного періоду.

У підгрупі IIа (ТШМ) крововтрата склала в середньому 140±10 мл в підгрупі Iа (ВЕЗТ) - 110±10 мл та IIIа (БЕК) - 115±25 мл, оскільки використання електрохірургічних інструментів дозволяє зупиняти навіть капілярні кровотечі, яким хірург, коли працює із шовним матеріалом, найчастіше не надає особливого значення, а, в остаточному підсумку, крововтрата виявляється значною. Це положення особливо відноситься до крововтрати з судин підшкірно-жирової клітковини, паравезикальної клітковини тощо.

Незважаючи на відсутність видимих принципових розходжень між простою гістеректомією із застосуванням ВЕЗТ і БЕК, пошкоджуючий ефект при зварюванні тканин значно менший (температура при ВЕЗТ не вище 80єС, при БЕК >100°С), а, отже, і процеси репарації тканин ідуть значно активніше.

Вірогідних розходжень в ускладненнях раннього післяопераційного періоду у хворих на рак тіла при всіх трьох модифікаціях простої гістеректомії з використанням ВЕЗТ, ТШМ і БЕК нами не встановлено.

Хворим на рак шийки матки (n=91), які включені в даний розділ роботи для клінічного аналізу, здійснювалися різні модифікації радикальної гістеректомії з яєчниками й без яєчників. Це пацієнтки групи Ib (n=31), яким була виконана радикальна гістеректомія з видаленням або збереженням і транспозицією яєчників із використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ), групи IIb (n=30), яким операція виконувалася з використанням традиційного хірургічного шва й групу IIIb (n=30) склали пацієнтки, яким радикальна гістеректомія виконувалася з використанням біполярної електрокоагуляції.

Клінічна симптоматика хворих на рак шийки матки, також як і у хворих на рак тіла матки, була однотипною у всіх підгрупах і багато в чому залежала від стадії захворювання. Відсутність скарг у значної частини хворих з РШМ на догоспітальному етапі найчастіше відзначено при ранніх стадіях (T1aNоМо і Т1bNоМо, T2NоМо) хвороби. Разом з тим, ретельний аналіз первинної документації (амбулаторних карт) і збір анамнезу хвороби дозволив відзначити, що багатьох пацієнток до надходження в стаціонар турбували контактні кровомазання, порушення менструального циклу за типом гіперменореї й інші, 17±1,3 % пацієнток I-ої, II-ої III-ої груп перебували тривалий час (понад 2 роки) під спостереженням гінеколога за місцем проживання, де одержували симптоматичне лікування з приводу хронічного ендоцервіциту, вагініту або лейкоплакії. Інших хворих зі стадією T1aNоМо і Т1bNоМо, T2NоМо турбували білі, кровотеча й болі внизу живота і/або в попереку, дизурія різного ступеня інтенсивності. Ступінь виразності описаних клінічних симптомів наростав залежно від стадії захворювання, приблизно, з однаковою частотою у хворих всіх досліджуваних груп.

У підгрупах Ib, IIb та IIIb з T1aNоМо - T2NоМо стадіями хвороби, що відповідно склало при стадії T1aNоМо 22,67,5% (Ib), 30,08,4% в IIb групі і 26,78,1% в групі IIIb, при стадії T1bNоМо - 51,69,0% (Ib), 56,79,0% (IIb) і 50,09,1 (група IIIb), при стадії T2NоМо - 19,47,1% (Ib), 10,03,0% (IIb) і 16,76,8% (група IIIb).

Загальноприйнятим стандартом хірургічної операції у хворих на рак шийки матки зі стадіями хвороби T1aNоМо й - T2NоМо на сьогоднішній день є радикальна гістеректомія з двосторонньою тубоваріектомією, або зі збереженням і латеральною транспозицією яєчників.

Використання електрохірургічних способів при радикальній гістеректомії також як при простій гістеректомії істотно дозволяє заощаджувати час операції. Середня тривалість оперативного втручання з приводу РШМ при операціях Вертгейма- Мейгса з використанням ТШМ без застосування електрозварювання складала 125,6±7,1 хвилин і вірогідно (р<0,05) за тривалістю відрізнялася від групи пацієнток, яким виконувалася аналогічна операція з застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювального лігування тканин за допомогою апарата Б.Є.Патона - 95,6±8,7 хвилин та БЕК - 94,8±6,9 хвилин.

Об'єм крововтрати у хворих на РШМ при операціях Вертгейма- Мейгса із застосуванням традиційного хірургічного шва складав у середньому 355±30 мл, у групі пацієнток, яким використовували електрозварювання тканин - 285±15 мл і при використовуванні біполярної коагуляції - 315±45мл (р<0,05). Особливо важливим є використання ВЕЗТ або БЕК у хворих, що вже одержували неоад'ювантну променеву терапію, як наслідок цього у хворих відзначається підвищена кровоточивість судин малого таза, що попадають у зону опромінення. При цьому обробка парацервікальної і паравезикальної клітковини електрохірургічними інструментами, що дозволяють захоплювати великий обсяг тканини, практично не пошкоджуючи їх структури (особливо цей ефект має місце при ВЕЗТ), що, на наш погляд, є дуже важливим і дозволяє зменшити крововтрату. Перетинання піхвової стінки у хворих на РШМ із використанням ВЕЗТ дозволяє зменшити крововтрату з судин піхви й не вимагає її подальшого формування, що зменшує не тільки витрачений час на операцію, але й крововтрату. При виділенні верхньої третини піхви шляхом обробки парацервікальної клітковини за допомогою апарата Б.Є.Патона зменшується ризик ушкодження сечоводів, оскільки термічний вплив ВЕЗТ є мінімальним.

Що стосується питання ускладнень інтра- і раннього післяопераційного періоду, то суттєвих розходжень у всіх групах хворих нами не спостерігалося. Ускладнення раннього післяопераційного періоду, такі як парез кишечнику, порушення уродинаміки, цистит, висхідний пієлонефрит і формування лімфокіст в основній і в групах порівняння зустрічалися практично з однаковою частотою і їхні показники не мали достовірних відмінностей. Застосування зварювального апарата Б.Є.Патона при клубовій лімфаденектомії дозволяє уникнути такого грізного ускладнення післяопераційного періоду як лімфокісти заочеревинного простору. Ліговані за допомогою апарата Б.Є.Патона лімфатичні судини не беруть участь у формуванні раневого виділення, тому що вони повністю обтуровані, чого не можна домогтися при використанні ТШМ.

Хворі на рак яєчників (n=94) розділені на підгрупи “c” - це пацієнтки групи Iс (n=34), яким була виконана надпіхвова ампутація матки з придатками та резекцією великого сальника з використанням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин (ВЕЗТ), хворі групи IIс (n=30), яким операція виконувалася з використанням традиційного хірургічного шва (ТШМ) і IIIс групу (n=30) склали пацієнтки, яким операція виконувалася з використанням біполярної електрокоагуляції (БЕК).

Клінічна симптоматика у хворих на рак яєчника не була специфічною саме для раку яєчника. Як і значна частина онкогінекологічних хворих, пацієнтки зазнавали почуття дискомфорту й біль в абдомінальній області; нудоту, стан переповненості в животі, коли є “здуття”; слабість і навіть знесиленість, біль у нижній частині спини. Частина пацієнток відзначала кров'яні незначні виділення зі статевих органів між менструаціями. Ці симптоми носили не епізодичний, а постійний характер. Практично вони були однотипні у всіх підгрупах і визначалися стадією захворювання. Достовірної міжгрупової різниці в частоті тих або інших симптомів нами не встановлено.

У групах Iс, IIс та IIIс переважали пацієнтки зі стадіями хвороби T2NоМо й Т3NоМо, що відповідно склало при стадії T2NоМо 52,98,6% (Iс), 53,39,1% (IIс) і 56,79,0% (група IIIс), при стадії Т3NоМо - 26,57,6% (Ic), 207,3% (IIc) і 23,37,7% (група IIIc).

У хворих на рак яєчників зі стадіями хвороби T2NоМо й Т3NоМо в Донецькому протипухлинному центрі з 2002 року виконується надпіхвова ампутація матки з придатками та резекцією великого сальника з використанням зварювального медичного устаткування та інструментів Б.Є.Патона.

Застосування у хворих на рак яєчника електрохірургічних операцій, у порівнянні з традиційним хірургічним швом з тривалістю 125,6±7,1 хвилин значно (p<0,01) скорочує час операції як при використанні ВЕЗТ - до 69,5±3,3 хвилин так і при БЕК - до 81,6±5,3.

Обробка ложа пухлини при НАМП за допомогою апарата Б.Є.Патона дозволяє знизити (p<0,01) об'єм крововтрати до 215±20 мл в порівнянні з традиційним методом (355±35 мл) за рахунок лігування дрібних судин, інтимно пов'язаних з пухлиною, що неможливо досягти при використанні ТШМ і, крім того, уникнути виниклі негативні побічні ефекти гемостатичної терапії.

Використання електрохірургічного затискача дозволяє також радикально видаляти метастази в брижовій частині кишки, парієтальній і вісцеральній очеревині, а мінімальний термічний ефект не дозволяє ушкодити життєво важливі органи: кишечник, сечовий міхур і магістральні судини.

Резекція виконується в межах 1,0 см від стінки поперечно-ободової кишки. З одного боку, це дозволяє видалити максимальний об'єм тканини сальника, а з іншого - не ушкодити серозну оболонку кишки.

Ми згодні з думкою академіка Б.Є. Патона і співавт. (2004), що очевидні й економічні переваги. Практично не використовується шовний матеріал, кліпси, оскільки з'єднання відбувається за рахунок автентичного матеріалу органа, що зварюється. Зменшення часу операції і відновного періоду, приводять до зменшення витрат на лікарські препарати, у тому числі і на наркотичні засоби.

Особливістю розробленої зварювальної технології з застосуванням зазначених раніше зварювальних комплексів є універсальність їхнього застосування в хірургії, зокрема, в онкогінекології. Так, на відміну від устаткування LigaSure системи, відкривається можливість, використовуючи один зварювальний комплекс, здійснювати високочастотне електрохірургічне зварювання і коагуляцію, перекриття судин до 15-17 мм, перетинання тканин, у тому числі м'язової, волокнистої сполучної, жирової і судинної, з мінімальними крововтратами, але так само одержувати герметичні і досить міцні з'єднання розрізів тканини за допомогою пінцетів, а так само одно чи двомоментно за допомогою спеціальних затискачів Б.Є. Патона.

Отримані результати дослідження дозволяють стверджувати, що наявність магістрального типу судинного пучка дозволило застосувати як прошивання, так високочастотне електрохірургічне з'єднання з високою ефективністю і відсутністю ускладнень. При розсипному типі судинного пучка краще використання зварювальної технології.

Ми вважаємо, що найбільш суттєвими, з погляду сучасних фундаментальних досліджень, є результати, отримані в перші хвилини операції, саме в момент високочастотного електромагнітного впливу хірургічних маніпуляцій на біологічні тканини. Результати проведеного експерименту і ретельне морфологічне вивчення операційного клінічного матеріалу наочно демонструють, що основним патогенетичним механізмом гемостазу в капілярах, артеріолах і артеріях дрібного калібру в момент операції при використанні медичного зварювального устаткування є тканинна (закупорка судин зсередини клітинами ендотелію) емболізація, якій передують: набрякання і пікноз ядер ендотелію, елонгація і переважна спрямованість (поляризація) ядерної субстанції, десквамація ендотеліоцитів з обтурацією просвіту судин.

Експериментально і в клінічних морфологічних дослідженнях нами було підтверджено, що під час хірургічної операції із застосуванням високочастотного електрохірургічного зварювання тканин альтеративні зміни в тканинних компонентах матки локалізуються безпосередньо в зоні впливу генератора, практично не виходячи за межі бранш хірургічного інструментарію.

Таким чином, при експериментальному ВЕЗТ у тканинних компонентах матки формується “зварне” з'єднання, яке виникає на тлі асептичного запалення низького ступеня інтенсивності. Репаративна регенерація не супроводжувалася в жодному зі спостережень розвитком ні гнійного, ні грануляційного запалення.

Таким чином, в експерименті і на клінічному операційному матеріалі нами встановлена принципова відмінність впливу на біологічну тканину процесу зварювання в порівнянні із широко застосовуваним процесом коагуляції. Процес коагуляції викликає опік і омертвляння тканини в місці нагрівання в той час, як при високочастотному електрохірургічному з'єднанні тканин досягається значно менше травмування тканин і відсутність опіків, що підтверджується морфологічними клінічними й експериментальними дослідженнями, а також відсутністю в процесі зварювання виділення диму і неприємного запаху під час операції. Виключається тотальне ушкодження тканини в місці зварювання, що сприяє більш швидкому і легкому загоєнню тканини прооперованого органа, відновленню його морфологічної структури і функцій.

Основним патогенетичним механізмом гемостазу в капілярах, артеріолах і артеріях дрібного калібру в момент операції з використанням медичного зварювального устаткування Б.Є.Патона є тканинна (закупорка судин зсередини клітками ендотелію) емболія, якій передують: набрякання і пікноз ядер ендотелію, елонгація і переважна спрямованість (поляризація) ядерної субстанції, десквамація ендотеліоцитів з обтурацією просвіту судин.

На серійних гістологічних зрізах можна спостерігати етапність приведених вище процесів. Перші три з них - набрякання, елонгація і поляризація ядерної субстанції клітин ендотелію мікрогемоциркуляторного русла (МГЦР), безсумнівно є результатом впливу магнітного поля, створюваного високочастотним електричним полем. Ущільнені, “спресовані” маси еритроцитів, що виявляються в окремих судинах, можуть також формуватися під впливом електромагнітного поля. Але кожне з цих структурних змін і навіть їхня сукупність не можуть цілком здійснювати гемостаз, оскільки просвіт судини достатній для проходження плазми і навіть формених елементів крові. Однак, у момент зняття електричної напруги значна частина ушкоджених ендотеліоцитів під тиском кровотоку десквамується і своєю масою обтурує просвіт артеріол. Таким чином, виникає тканинна “емболіація”, або обтурація, загиблими ендотеліальними клітинами просвіту артеріол, що практично миттєво і надійно зупиняє кровоток у судинах МГЦР.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі визначення ефективності методу біологічної зварки тканин Б.Є.Патона при онкогінекологічних операціях шляхом порівняння традиційних методів з електрохірургічниими.

2. При виконанні гінекологічних операцій із застосуванням електрохірургічного методу Б.Є.Патона тривалість операції скорочується у хворих на рак тіла матки від 75.0 ± 5,4 хв, до 57 ± 6,1 хв, (р<0,05), у хворих на рак шийки матки від 125,6 ± 7,1 хв, до 95,6 ± 8,7 (р<0,05), у хворих на рак яєчника від 125,6 ± 7,1 хв, 69,5 ± 3 хв, (р<0,05), в порівнянні із використанням традиційного шовного методу.

3. Об'єм крововтрати під час операції з використанням методу біологічної зварки тканин суттєво зменшується у хворих на рак тіла матки від 140 ± 10 мл, до 110 ± 10 мл, (р<0,05), на рак шийки матки при операціях Вертгейма- Мейгса від 355 ± 30 мл, до 285 ± 15 мл, (р<0,05), у хворих на рак яєчника від 355 ± 35 мл, до 250 ± 20 мл, (р<0,01).

4. Ускладнення інтра- і раннього післяопераційного періоду при операціях з використанням методу Б.Є.Патона і без нього не мають суттєвих розходжень у порівнюваних групах хворих, але застосування при лімфаденектомії електрохірургічної зварки дозволяє уникнути таке грізне ускладнення післяопераційного періоду як лімфокісти заочеревинного простору.

5. Встановлено на експериментальному і клінічному операційному матеріалі, що основним патогенетичним механізмом гемостазу при операціях з використанням біологічної зварки є тканинна (закупорка судин зсередини клітинами ендотелію) емболізація судин МГЦР.

6. Встановлено принципову відмінність дії на живу тканину процесу зварки в порівнянні з біполярною коагуляцією, яка заключається в тому, що в місці зварювання не виникає термічна загибель клітин, а формується біомаса, здатна до регенерації.

7. Розроблений новий спосіб абдомінальної гістероктомії, який впроваджено в практику Донецького обласного протипухлинного центру, відділу відновлення репродуктивної функції Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака, Маріупольського онкологічного диспансеру і на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, а також може бути використаний в спеціалізованих онкологічних центрах та інших лікувальних закладах, які займаються лікуванням онкогінекологічних хворих.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Морфологические изменения в мягких тканях малого таза при гистерэктомии с использованием высокочастотного электрохирургического сварочного лигирования / Е.А. Ковальчук, Н.В. Куприенко, В.Г.Шлопов, Л.И.Волос // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2005. - Вип. 9, Т. 2. - С. 13-18. Пошукувачем на клінічному та експериментальному матеріалі проведено морфологічне вивчення структурних змін у тканинах малого таза при використанні високочастотного електрохірургічного зварювального лігування.

2. Патогенез гемостаза при электрохирургических операциях / В.Н.Казаков, Г.В.Бондарь, В.Г.Шлопов, Н.В.Куприенко, Е.А.Ковальчук // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т. 14, № 2. - С. 129-134. Пошукувачем безпосередньо проведено експериментальне дослідження, дано аналіз тривалості операції, крововтрати під час операції у хворих на рак тіла, шийки матки та яєчників при різних способах оперативних втручань з і без застосування електрозварки.

3. Ковальчук Е.А., Шлопов В.Г., Конопко А.В. Сравнительная оценка репарации тканей матки при традиционном хирургическом и электрохирургическом сварочном швах (экспериментальное исследование) //Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т.14, №2. - С.198-201. Пошукувачем самостійно сплановано і проведено експериментальне дослідження, дано аналіз результатів дослідження.

4. Ковальчук Е.А., Куприенко Н.В. Электрохирургические способы гемостаза и соединения тканей при лечении опухолей гениталий у женщин // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т.6, №3. - С.537-541. Пошукувачем проведено аналітичний огляд сучасних досягнень в області гемостазу та регенерації тканин.

5. Ковальчук Е.А., Куприенко Н.В., Шлопов В.Г. Морфометрические параметры регенерации стенки матки при биполярном и высокочастотном электрохирургическом сварочном лигировании // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т.6, №4. - С. 669-672. Пошукувачем самостійно проведено експериментальне дослідження, дано аналіз морфометричних показників регенерації стінки матки при біполярному і електрохірургічному способах операцій.

6. Ковальчук О.А., Купрієнко М.В. Застосування високочастотного електрохірургічного зварювального лікування тканин (за методом Б.Є.Патона) при гістеректомії у хворих на рак шийки матки // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2006. - Вип.10, Т1. - С.192-197. Пошукувач безпосередньо брала участь у операціях хворих на рак тіла, шийки матки та яєчників із застосуванням електрозварювального апарата Б.Є.Патона, зробила аналіз результатів хірургічного лікування хворих.

7. Деклараційний патент України на винахід: Патент 9910 Україна, МКІ А61В17/00. Спосіб абдомінальної гістеректомії / Г.В. Бондар, М.В. Купрієнко, О.А. Ковальчук, О.В. Лебедєв, А.Є. Трунов (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр. - № u 2005 03849: Заявл. 22.04.2005; Опубл. 17.10.2005; Бюл. № 10. - 4 с.

анотація

зварювання тканина онкогінекологічний операція

Ковальчук О.А. Клініко-морфологічні особливості використання біологічного зварювання тканин в комплексному лікуванні пухлин геніталій у жінок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2006.

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі визначення ефективності методу біологічної зварювання тканин Б.Є.Патона при онкогінекологічних операціях шляхом порівняння традиційних методів з електрохірургічними. Встановлено, що основним патогенетичним механізмом гемостазу при операціях з використанням біологічної зварювання є тканинна (закупорка судин зсередини клітинами ендотелію) емболізація судин МГЦР. При виконанні гінекологічних операцій із застосуванням електрохірургічного методу Б.Є.Патона тривалість операції скорочується як при простій, так і при радикальній гістеректомії і при надпіхвовій ампутації матки в порівнянні із використанням традиційного шовного методу. Об'єм крововтрати під час операції з використанням методу біологічного зварювання тканин при надпіхвовій ампутації матки суттєво. Ускладнення інтра- і раннього післяопераційного періоду при операціях з використанням методу Б.Є.Патона і без нього не мають суттєвих розходжень у порівнюваних групах хворих, але застосування при лімфаденектомії електрохірургічного зварювання дозволяє уникнути таке грізне ускладнення післяопераційного періоду як лімфокісти заочеревинного простору.

Ключові слова: рак тіла, шийки матки і яєчників, гемостаз, біполярна коагуляція, біологічне зварювання.

Ковальчук Е.А. Клинико-морфологические особенности использования биологической сварки ткани в комплексном лечении опухолей гениталий у женщин. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07. - онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, 2006.

В диссертации дано теоретическое обоснование и новое решение актуальной научной задачи установления эффективности метода биологической сварки ткани Б.Е.Патона при онкогинекологических операциях путем сравнения традиционних методов с электрохирургическим.

Установлено, что основным патогенетическим механизмом гемостаза при операциях с использованием биологической сварки является тканевая (закупорка сосудов изнутри клетками эндотелия) эмболизация сосудов микрогемоциркуляторного русла (МГЦР). Показано в эксперименте и на клиническом материале, что в зоне сварного соединения ткань матки и стенки сосудов не разрушаются.

В капиллярах и артериолах выявляется: а) набухание и пикноз ядер эндотелия, б) их элонгация, то есть, значительное удлинение и в) поляризация, то есть, упорядоченность и преимущественная направленность ядер эндотелиоцитов к центру сосуда. Эти изменения, наиболее вероятно, происходят под влиянием электромагнитного воздействия, которым обладает высокочастотный ток. В момент снятия электрического напряжения часть эндотелиоцитов под давлением кровотока десквамируются и обтурируют просвет артериол. Таким образом, возникает тканевая эмболия (эндотелиальными клетками) сосудов МГЦР, что практически мгновенно останавливает кровоток.

Это первый из ряда звеньев гемостаза, обусловленного способом высокочастотной электрохирургии. Такие морфологические изменения в сосудах МГЦР описаны впервые и в Украине, и зарубежом. В стенке артерий мышечно-эластического типа обнаруживаются фокально-сегментарный спазм сосудистой стенки, формирование фистончатых колбовидных и подушкообразных выпячиваний, сужение просвета сосуда и образование традиционных преципитационных, конглютинационных и коагуляционных тромбов.

При выполнении гинекологических операций с применением электрохирургического метода Б.Е.Патона продолжительность операции сокращается как при простой так и при радикальной гистерэктомии и при надвлагалищной ампутации матки в сравнении с использованием традиционного шовного метода. Объем кровопотери во время операции с использованием метода биологической сварки тканей при надвлагалищной ампутации матки существенно.

Осложнения интра- и раннего послеоперационного периода при операциях с использованием метода Б.Е.Патона и без него не имеют существенных расхождений в сравниваемых группах больных, однако применение при лимфаденэктомии электрохирургической сварки позволяет избежать такого грозного осложнения послеоперационного периода как лимфокисты забрюшинного пространства.

Особенно важным есть использования ВЕСТ у больных, что уже получали неадьювантную лучевую терапию, как следствие этого у больных отмечается повышенная кровоточивость сосудов малого таза, которые попадают в зону облучения. При этом обработка парацервикальной и паравезикальной клетчатки електрохирургическим инструментами, которые разрешают захватывать большой объем ткани, практически не повреждая их структуры, на наш взгляд, есть очень важной и разрешает уменьшить кровопотерю.