Діагностика та хірургічне лікування хворих з пухлинами великого сосочка дванадцятипалої кишки

Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Діагностика та хірургічне лікування хворих з пухлинами великого сосочка дванадцятипалої кишки

Виконав Копчак Костянтин Володимирович

Київ - 2006

АНОТАЦІЯ

Копчак К.В. Діагностика та хірургічне лікування хворих з пухлинами великого сосочка дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України. - Київ, 2006.

У дисертаційній роботі визначені особливості клінічного перебігу пухлин великого сосочка дванадцятипалої кишки, можливості різних методів діагностики, можливості ендоскопічного ультразвукового дослідження в діагностиці новоутворень ВСДК.

Визначені фактори ризику виникнення ранніх післяопераційних ускладнень, розроблені шляхи їх профілактики. Обґрунтовані чіткі показання до проведення передопераційної біліарної декомпресії у хворих з новоутвореннями ВСДК, ускладненими обтураційною жовтяницею. Встановлено радикальність локальної резекції пухлин ВСДК за наявності доброякісних та злоякісних новоутворень без лімфогенного метастазування та інвазії пухлиною підшлункової залози. Відзначені переваги пілорозберігальної панкреатодуоденальної резекції та локальної резекції пухлини у порівнянні з стандартною методикою панкреатодуоденальної резекції у хворих з новоутворенням ВСДК, зокрема, кращі показники якості життя хворих після операції.

ендоскопічний пухлинний дванадцятипалий декомпресія

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки відзначене збільшення онкологічної захворюваності в цілому, та, зокрема, частоти виявлення новоутворень великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК). Рак ВСДК є однією з частих причин онкологічної летальності. Так, за даними літератури, рак ВСДК виявляють в 0,006-0,2% патологоанатомічних досліджень (T. Sato, 1999; A.M. Benchamiche, 2000; Н. Witzigmann, 2000; G. Elek, 2003; H. G. Beger, 2004); він становить 0,5-1,6% всіх злоякісних новоутворень та майже 5% резектабельних пухлин травного каналу (С.А. Шалимов, 1985; Н.А. Майстренко, 1999; Beger H.G., 1999; S.H. Park, 2000; R. Madjov та співавт., 2003; Elek G., 2003).

Новоутворення ВСДК часто проявляються на ранніх стадіях, проте, внаслідок нечіткості клінічних ознак, відсутності специфічних симптомів рання діагностика пухлин ВСДК має певні труднощі і є незадовільною. За даними зарубіжної статистики, резектабельність за наявності новоутворень ВСДК відносно висока - від 42 до 94,4% (B. Chareton та співавт., 1996; R.P. Sticca та співавт., 1996; J. Koea, 2002; N.T. van Heek, 2002; H. Beger, 2004). Проте, за даними інших авторів, при встановленні діагнозу раку ВСДК виконання радикального оперативного втручання часто виявляється неможливим через поширеність пухлини або наявність віддалених метастазів (P.J. Grases та співавт., 1980; A.G. Speer та співавт., 1987; K.I. Bickerstaff та співавт., 1990; G.DAbrigeon та співавт., 1994; J. Koea, 2002).

Питання ранньої діагностики раку ВСДК на дожовтяничній стадії й особливо його ендофітних форм, за яких пухлина росте у просвіт жовчних проток, за відсутності виражених змін слизової оболонки кишки, є актуальними. Невисока достовірність будь-яких інструментальних методів дослідження у визначенні точного діагнозу, диференціюванні доброякісних та злоякісних новоутворень змушує шукати нові алгоритми діагностики цієї патології.

Можливості інструментальної діагностики пухлин ВСДК значно покращились з розвитком ультразвукових (УЗД) та ендоскопічних методів. Ультразвукова томографія є, з одного боку, безпечною для хворого, легко переноситься, з іншого, дозволяє виявити обтураційний характер жовтяниці, визначити рівень блоку загальної жовчної протоки (В.П. Харченко, 2000; P. Skordilis, 2002). Проте, встановити характер обструкції жовчовивідних шляхів, а також чітко визначити ураження ВСДК на ранніх стадіях за допомогою ультразвукової діагностики (УЗД) за даними P. Skordilis та співавторів (2002) можливо лише у 15% спостережень.

Новим в діагностиці пухлин ВСДК є ендоскопічне УЗД, яке дозволяє вирішити багато зазначених питань, проте, сьогодні дані щодо діагностичних можливостей цього методу суперечливі.

Багато вчених звертають увагу на утворення раку ВСДК з його доброякісних пухлин (Б.С. Брискин та співавт., 2003; K.Yamaguchi, 1990; E. Siefert та співавт., 1992; E.R. Gibbs та співавт., 1997). Можливість утворення раку ВСДК з доброякісного новоутворення, часте поєднання аденоматозно-зміненої тканини з раковою, що значно ускладнює встановлення передопераційного діагнозу, змушує багатьох дослідників вважати доброякісні новоутворення ВСДК передраковими захворюваннями і рекомендувати виконання травматичного радикального втручання у хворих з доброякісною пухлиною ВСДК (C. Rodriguez, 2002; D. Paramythiotis, 2004). За думкою інших дослідників частота малігнізації доброякісних новоутворень незначна, а використання мініінвазивних ендоскопічних маніпуляцій дозволяє досягти задовільних найближчих і віддалених результатів (Park S.W., 2000; I.D. Norton, 2001, 2002; J.C. Saurin, 2003; M. F. Catalano, 2004; M. Kahaleh, 2004).

Незважаючи на те, що окремі дослідники вважають за можливе використання комбінованого лікування (В.П. Харченко та співавт., 2000), більшість авторів визнають єдиним ефективним методом лікування новоутворення ВСДК хірургічний (С.А. Шалимов та співавт., 2000; A. Tomazic та співавт., 2000; R. Madjov та співавт., 2003; K. Nakano та співавт., 2003). Арсенал хірургічних втручань включає радикальні та паліативні операції. Радикальну резекцію як єдиний ефективний метод лікування хворих на рак ВСДК застосовують в обсязі локальної резекції, зокрема, трансдуоденальної папілектомії (ТДПЕ) та розширеної ТДПЕ (РТДПЕ) та різних видів панкреатодуоденальної резекції (ПДР).

Незважаючи на більш ніж 100-річну історію вивчення цієї проблеми, вітчизняними та зарубіжними дослідниками не визначені принципи загальноприйнятої хірургічної тактики при лікуванні новоутворень ВСДК. Триває дискусія щодо показань до здійснення локальної резекції пухлини у хворих з новоутворенням ВСДК. Деякі автори вважають єдиною обгрунтованою радикальною операцією при всіх резектабельних формах захворювання ПДР (C.О. Шалімов, 1985; А.А. Шалимов, 1996). Високі показники пятирічного виживання пацієнтів після виконання цієї операції дають підстави для твердження про обґрунтованість такої позиції. Проте, з іншого боку ці автори не приводять порівняльний аналіз ефективності локальної резекції пухлини та ПДР.

Натомість, всі автори визнають, що локальна резекція пухлини є більш безпечним втручанням, а деякі автори (Н.С. Макоха та співавт., 1972; Н. Н. Блохин та співавт., 1982; В.П. Харченко та співавт., 1993, 2000; R. Madjov, 2003) вказують на кращі чи однакові віддалені результати після локальної резекції пухлини та ПДР, здійснених з приводу доброякісних та злоякісних пухлин ВСДК на ранніх стадіях.

Автори відзначають високу частоту ускладнень після радикального оперативного втручання (В.И. Кузнецов та співавт., 2001; P.K. Wagle, 2001; P. Arkossy та співавт., 2002; C.J. Yeo, 2002; J.P. Duffy, 2003; H.G. Beger, 2004; S.M. de Castro, 2004). Одним з найбільш загрозливих ускладнень є післяопераційний панкреатит, що зумовлює виникнення поліорганної недостатності і смерть 20-75% хворих (В.А. Кубышкин та співавт., 2001; В. Ф. Саєнко, 2002; Ю.И. Патютко, 2003; C.J. Yeo, 2002; H. Beger, 2004; C.M. Schmidt, 2004; Y. Yoon, 2005).

Актуальним є питання, щодо місця пілорозберігальної ПДР (ППДР) в хірургії пухлин ВСДК. Більшість авторів відзначають більшу фізіологічність ППДР у порівнянні з стандартною методикою (В.А. Кубышкин та співавт., 2001; L.W. Traverso та співавт., 1980; W. Kozunshek та співавт., 1994; H.G. Beger, 2004). З іншого боку, C. Gebhard, F.P. Gall (1982) вказують на значну частоту утворення пептичної виразки дуоденоєюноанастомозу після здійснення ППДР, що зумовлює необхідність виконаного повторного втручання.

Великою є частота виконання паліативних втручань з приводу злоякісного новоутворення ВСДК, які позбавляють хворого деяких тяжких симптомів і поліпшують якість життя. Впровадження мініінвазивних технологій забезпечило нові можливості паліативної хірургії раку ВСДК (М.В. Данилов, 1995, 2003; М.Е. Ничитайло, 2003, 2004). Проте, показання до виконання різних методів паліативних втручань не обгрунтовані.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - покращити результати лікування хворих з пухлинами ВСДК шляхом застосування розробленого комплексу заходів ранньої передопераційної діагностики та диференційованої лікувальної програми.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження.

1. Вивчити діагностичні можливості різних інструментальних методів, застосованих у хворих з пухлинами ВСДК, та опрацювати алгоритм передопераційної діагностики.

2. Визначити роль і місце ендоскопічного УЗД в діагностиці пухлин ВСДК.

3. На основі аналізу результатів одно- та двохетапного лікування хворих з новоутвореннями ВСДК визначити місце біліарної декомпресії в комплексі заходів їх передопераційної підготовки.

4. Вивчити фактори ризику виникнення специфічних ранніх післяопераційних ускладнень і розробити комплекс профілактичних заходів з метою їх попередження.

5. Провести порівняльний аналіз різних модифікацій ПДР у хворих з пухлинами ВСДК, розробити нові методи оперативного втручання.

6. На основі аналізу безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування розробити раціональну хірургічну тактику у хворих з новоутвореннями ВСДК.

Об'єкт дослідження: хворі з доброякісними та злоякісними пухлинами ВСДК.

Предмет дослідження: клінічні ознаки пухлин ВСДК, можливості різних методів діагностики пухлин ВСДК, найближчі та віддалені результати оперативного лікування пухлин ВСДК.

Методи дослідження: клініко-лабораторне обстеження хворих з пухлинами ВСДК, інструментальні методи (УЗД, дуоденоскопія, комп`ютерна томографія (КТ), релаксаційна дуоденографія, черездренажна холангіографія, ендоскопічне УЗД). Статистичний аналіз одержаних результатів з використанням методів параметричної та непараметричної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу результатів дослідження визначені роль і місце ендоскопічного УЗД в комплексі діагностичних заходів у хворих з пухлинами ВСДК. Розроблений діагностичний алгоритм, який дозволяє вже на ранніх етапах діагностувати пухлину ВСДК і визначити стадію захворювання. Розроблено хірургічну тактику у хворих з пухлиною ВСДК, беручи до уваги стадію захворювання. Розроблені нові методи оперативного втручання з приводу пухлин ВСДК. Визначені основні причини виникнення післяопераційних ускладнень у хворих та розроблені заходи щодо їх попередження. Визначені місце і роль передопераційної біліарної декомпресії у хворих з пухлинами ВСДК. На основі результатів проведеного порівняльного аналізу встановлені переваги ППДР у порівнянні з стандартною методикою у хворих з пухлинами ВСДК. На підставі вивчення віддалених результатів лікування розроблено хірургічну тактику у хворих з пухлинами ВСДК.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження розробленої діагностичної програми та тактики хірургічного втручання з огляду на форму злоякісних і доброякісних новоутворень ВСДК та стадію захворювання дозволило індивідуалізувати хірургічну тактику, що сприяло покращанню результатів лікування хворих, зниженню частоти післяопераційних ускладнень та смертності, збільшенню тривалості і поліпшенню якості життя пацієнтів після операції, їх соціальної та трудової реабілітації.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовані 282 історії хвороби 245 хворих з новоутвореннями ВСДК (чоловіків - 145, жінок - 100) віком від 25 до 87 років, у середньому (58,3 10,5) року. Доброякісна пухлина ВСДК діагностована у 12 (5,3%) хворих, злоякісна пухлина І стадії - у 33 (14,6%), ІІ стадії - у 93 (41,1%), ІІІ стадії - 42 (18,6%), ІV стадії - у 46 (20,4%). Доброякісною пухлиною в усіх хворих була аденома ВСДК, із злоякісних пухлин діагностували аденокарциному (у 97,2% хворих), плоскоклітинний рак (у 0,9%) та цистаденокарциному (в 1,9%).

До операції пацієнтам проводили обстеження в такому обсязі: клінічні та лабораторні дослідження, УЗД, дуоденофіброскопія та (або) ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), компютерна томографія, ендоскопічне УЗД, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, фістулографія, дуоденографія, додаткові дослідження з приводу супутніх захворювань та ускладнень.

Основними симптомами захворювання були: жовтяниця - у 209 (85,3%) пацієнтів, біль у надчеревній ділянці - у 169 (69%), загальна слабість - у 124 (50,6%), схуднення - у 78 (31,8%). Пацієнти відзначали також свербіж шкіри, нудоту, анорексію, блювання, підвищення температури тіла, яке часто супроводжувалось ознобом. Жовтяниця була переміжною у 19 (9%) хворих. За даними біохімічного дослідження крові підвищення рівня білірубіну виявлене у 206 (84,1%) хворих. Відсутність гіпербілірубінемії у решти хворих пов`язана або з переміжним характером жовтяниці, при цьому їх госпіталізували у безжовтяничний період, або після раніше виконаної операції біліарної декомпресії. Про зміни функції печінки свідчило підвищення активності амінотрансфераз. Так, активність аланінамінотрансферази (АлАТ) була підвищена у 193 (78,8%) хворих, аспартатамінотрансферази (АсАТ) - у 181 (73,9%). Протромбіновий індекс становив від 28 до 113%, у середньому (87,4 14,1)%, що свідчило про порушення системи гемостазу, пов`язані з обтураційною жовтяницею та печінковою недостатністю. У 27 (11%) хворих під час обстеження діагностовано анемію різної тяжкості, у 38 (15,5%) - лейкопенію різного ступеня, у 29 (11,8%) - лейкоцитоз.

Аналіз отриманих даних засвідчив, що використання УЗД як скринінгового методу у хворих з ознаками обтураційної жовтяниці цілком виправдане, оскільки цілком безпечне для хворого, не має протипоказань, не супроводжується ускладненнями. Метод має високу специфічність, високу цінність позитивної відповіді (до 100%). В той же час чутливість методу недостатня (15,1%), можливості прямої візуалізації пухлини обмежені, не вдається встановити рівень інвазії пухлини, метод малоінформативний щодо виявлення регіонарного та віддаленого метастазування. Цим зумовлені низька достовірність (16,4%), чутливість та цінність негативного результату (10,7%). Чутливість під час діагностики метастатичного ураження печінки становила 17,2%.

Метод комп`ютерної томографії за нашими даними має кращі показники достовірності та чутливості, ніж УЗД (по 27,3%). В той же час, метод супроводжується певним опроміненням пацієнта, що значно обмежує його використання як скринінгового. Низька інформативність стала причиною відмови від використання методу з метою остаточної верифікації діагнозу.

Для остаточного встановлення діагнозу ми використовували дуоденоскопію. Метод дозволяє візуалізувати ділянку ВСДК, виявити патологію, визначити її характер, здійснити біопсію пухлини з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу. Обмеженнями під час проведення дослідження вважали тяжкий стан хворого, механічну непрохідність верхніх відділів травного каналу, стан після операції на них після проведеної реконструкції. При патології ВСДК достовірність та чутливість методу становили 97,7%. З недоліків методу слід відзначити неможливість чітко встановити поширення пухлини, та чітко визначити тип пухлини за даними гістологічного дослідження біоптатів, отриманих під час дуоденоскопії. Так, під час діагностики доброякісної пухлини ВСДК специфічність методу становила 96,2%, чутливість - 66,7%, достовірність - 92%; діагностична цінність позитивного результату - 66,7%, негативного - 96,6%.

Достовірність, чутливість та специфічність ендоскопічного УЗД за нашими даними становила відповідно 91,7%, 90% та 100%. За допомогою цього методу можна до операції не тільки вірно встановити діагноз, а й отримати інформацію щодо рівня інвазії пухлини та ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Метод дає можливість оглянути інші органи черевної порожнини й отримати інформацію про наявність супутніх захворювань, отримати деталізоване зображення ВСДК, що дозволяє встановити діагноз на ранній стадії захворювання. Використання методу показане усім хворим при припущенні про наявність пухлини ВСДК та яким планують операцію радикального видалення пухлини. Недоліками методу є низька достовірність при диференційній діагностиці доброякісного новоутворення та злоякісної пухлини у І стадії. Інформативність методу менша після раніше виконаних оперативних втручань на ВСДК.

Діагностичні можливості основних інструментальних методів дослідження, застосованих у хворих з пухлинами ВСДК наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Діагностичні можливостей основних інструментальних методів дослідження, застосованих у хворих з пухлинами ВСДК

Нами розроблений та впроваджено в клінічну практику діагностичний алгоритм, який включав клініко-лабораторне обстеження пацієнта першим етапом, що дозволяло визначити симптоми захворювання, його тривалість, наявність супутніх захворювань, характер і зміни лабораторних показників. Скринінговим інструментальним методом діагностики є УЗД. З огляду на низьку достовірність УЗД в діагностиці пухлин ВСДК, основним методом інструментальної діагностики цієї патології вважаємо дуоденоскопію, яку слід доповнювати біопсією пухлини з подальшим гістологічним дослідженням біоптату. Для визначення стадії захворювання в передопераційному періоді у хворих з потенційно резектабельною пухлиною доцільно проводити ендоскопічне УЗД. Всі інші методи дослідження мають допоміжне значення, їх слід використовувати для виявлення супутніх захворювань та інших ознак основного захворювання.

Використання комплексного передопераційного обстеження хворих дозволило вірно встановити передопераційний діагноз у 98,6% з них, попередньо визначити стадію процесу та вірно спланувати обсяг оперативного втручання.

З метою передопераційної підготовки пацієнтів з пухлинами ВСДК ми здійснювали корекцію розладів гомеостазу, порушень метаболічних процесів, спричинених як самим захворюванням, біліарним блоком, так і печінковою недостатністю, супутніми захворюваннями. Обсяг доопераційної терапії визначався тривалістю основного захворювання, ступенем вираженості його основних симптомів, наявністю супутніх захворювань. У 95 спостереженнях за наявності високого рівня білірубіну, тривалої жовтяниці та печінкової недостатності проведене двохетапне лікування, що включало біліарну декомпресію з використанням переважно одного з мініінвазивних методів першим етапом лікування. Основний етап лікування здійснювали після повної нормалізації лабораторних показників та усунення ознак печінкової недостатності. Передопераційна біліарна декомпресія з використанням мініінвазивних методів проведена у 62 хворих, у 33 - застосований один з відкритих методів, переважно під час лікування за місцем проживання. Недоліком відкритих методів біліарної декомпресії є виражений злуковий процес в післяопераційному періоді, який дещо ускладнює виконання радикальної операції. Наявність зовнішньої жовчної нориці після холецистостомії погіршує якість життя пацієнтів. Мініінвазивні методи позбавлені цих недоліків, їх легше переносять хворі. Недоліком мініінвазивної біліарної декомпресії є менша ефективність і менш тривалий лікувальний ефект. Вважаємо, що ці недоліки не мають клінічного значення за умови запланованого у найближчі строки виконання другого етапу операції.

Основний етап лікування передбачав виконання паліативної чи радикальної відкритої операції. Від відкритого оперативного втручання відмовлялись, якщо нерезектабельність пухлини була доведена під час комплексного обстеження перед операцією.

Результати дослідження. У 241 хворого виконано 275 оперативних втручань, 4 хворих не оперовані. Оперативна активність становила 98,4%. Повторно з приводу рецидиву пухлини оперовані 14 хворих. У 3 із них (2 - після ТДПЕ та 1 - РТПЕ) з приводу виникнення локального рецидиву пухлини виконано ПДР.

Радикальні операції здійснені у 137 (56,8%) хворих, паліативні - у 98 (40,7%), у 6 хворих (2,5%) - експлоративну лапаротомію з біопсією. Єдиним абсолютним протипоказанням до виконання радикального оперативного втручання вважали наявність нерезектабельної пухлини (за наявності віддалених метастазів та/або проростання пухлиною магістральних судин). У пацієнтів з супутніми захворюваннями у стадії декомпенсації та за високого ризику виконання радикальної резекції пухлини проводили паліативне лікування, а радикальну операцію здійснювали після компенсації загального стану хворого.

Радикальні операції включали локальну резекцію (ТДПЕ, РТПЕ, вентральну ПДР), які було виконано у 82 хворих, та ПДР (стандартну або ППДР), що були виконані у 55 хворих. Показаннями до виконання локальної резекції вважаємо резектабельну доброякісну пухлину ВСДК, або злоякісну, яка не проростає головку підшлункової залози, за відсутності метастазів у лімфатичних вузлах (T1-2N0M0). ПДР виконували лише за наявності злоякісної пухлини ВСДК з інвазією пухлиною головки підшлункової залози (T3) та/або регіонарних метастазів (N1). Віддалені результати після виконання локальних резекцій пухлини порівнювали з такими у 9 хворих з пухлиною ВСДК без інфільтрації головки підшлункової залози (Т1-2), яким здійснено ПДР.

Локальна резекція пухлини - менш травматичне оперативне втручання у порівнянні з ПДР. Хоча після виконання цих оперативних втручань летальність майже однаква, виконання локальної резекції пухлини більш безпечне щодо виникнення ранніх післяопераційних ускладнень. Виконання локальної резекції з приводу доброякісної пухлини надає можливість ретельного гістологічного дослідження матеріалу і дозволяє виключити малігнізацію доброякісної пухлини, а також здійснити адекватне оперативне втручання у хворих за помилково негативних результатів гістологічного дослідження біоптату, отриманого під час дуоденоскопії. Локальну резекцію злоякісної пухлини виконували лише у хворих з локалізованою пухлиною, без інвазії в головку підшлункової залози. При цьому вважаємо обовязковим проведення гістологічного дослідження на „чистоту зрізу” для виключення можливості виникнення локального рецидиву пухлини. Локальная резекція пухлини забезпечує кращі, ніж ПДР, показники якості життя хворих після операції.

Локальну резекцію пухлини здійснювали в обсязі ТДПЕ, РТПЕ, вентральної ПДР. Нами виконано 49 ТДПЕ, які супроводжувались розвитком ранніх післяопераційних ускладнень у 8 (16,3%) хворих і закінчились летально у 2 (4,1%) хворих. РТПЕ виконано 30 хворим, з рівнем післяопераційних ускладнень 16,7% (5 хворих) та без післяопераційної летальності. Вентральна ПДР за нашими даними супроводжувалась найвищою післяопераційною летальністю загалом серед всіх оперативних втручань: із 3 прооперованих хворих померло 2. Даний факт змусив нас відмовитись від виконання даних оперативних втручань у хворих з пухлинами ВСДПК.

Різноманітні варіанти ПДР виконували з приводу захворювання ІІ (T2-3N0M0) та ІІІ (T1-3N1M0) стадії. Як правило, виконання ПДР показане за наявності резектабельного раку ВСДК усіх стадій, проте, не викликає сумнівів, що операція значно більш травматична ніж локальна резекція пухлини, а отже, супроводжується більшою летальністю, більшою частотою післяопераційних ускладнень, гіршими показниками якості життя хворих після операції. Стандартною методикою ПДР вважали операцію Whipple, яку виконали у 39 хворих, однак вважали за можливе у хворих без проростання пухлиною початкового відділу дванадцятипалої кишки (ДПК) виконання ППДР (16 пацієнтів). Одним з тяжких ускладнень у ранньому післяопераційному періоді, специфічних для ППДР є стійкий гастростаз, який виявляють у 30-50% спостережень. Виникнення стійкого гастростазу зумовлює необхідність здійснення тривалої назогастральної та назоінтестинальної інтубації, що потребує більш тривалого лікування хворого у стаціонарі. З метою профілактики зазначеного ускладнення ППДР нами запропоноване виконання оперативного втручання з додатковим проведенням геміпілоректомії (патент 63581A від 15.01.04). Застосування такої методики дозволило нам в усіх 4 оперованих хворих уникнути стійкого післяопераційного гастростазу.

З метою покращання якості життя хворих після операції завдяки поліпшенню функції шлунка і кишечника нами розроблено методику ППДР з реконструкцією ДПК (патент 65868A від 15.04.04).

Запропонована методика мала певні недоліки, основним з яких було збільшення тривалості операції через збільшення кількості необхідних для реконструкції анастомозів. Протипоказанням до виконання методики і відмови від неї на користь ППДР була інфільтрація пухлиною горизонтальної частини ДПК. Перевагою виконання даної методики є її більша фізіологічність завдяки максимальному збереженню ДПК, яка відіграє провідну роль у загальній регуляції функції травного каналу. З використанням запропонованої методики оперовані 2 хворих, у яких через 1 рік після оперативного втручання якість життя становила 90 та 100% (за шкалою Karnofsky).

Результати виконання ПДР за нашими даними склали: рівень післяопераційних ускладнень був 33,3% (13 хворих) та 56,2% (9 хворих) у хворих після стандартної ПДР та ППДР відповідно. Летальність склала 5,1% (2 хворих) після ПДР та 12,5% (2 хворих) після ППДР.

За наявності діагностованої нерезектабельної злоякісної пухлини ВСДК, лікувальна тактика передбачає виконання паліативного оперативного втручання з метою максимального усунення ознак патологічного процесу, що, з одного боку, сприяє поліпшенню якості життя хворих завдяки усуненню симптомів захворювання, з іншого, позбавляє хворого таких загрозливих для життя станів, як непрохідність кишечника та печінкова недостатність, спричинена біліарним блоком.

Паліативні оперативні втручання як остаточна хірургічна маніпуляція виконані у 98 хворих.

Ми використовували два різновиди паліативних втручань - відкриті та мініінвазивні. Відкриті виконували частіше як остаточний етап лікування хворих з злоякісним новоутворенням ВСДК, оскільки остаточно оцінити резектабельність пухлини часто було неможливо до здійснення лапаротомії. Перевагу мініінвазивним оперативним втручанням надавали під час проведення першого етапу лікування хворих за двохетапного лікування, а також з метою остаточного оперативного лікування хворих з доброякісним новоутворенням ВСДК та злоякісним новоутворенням, нерезектабельність якого підтверджена перед операцією. Під час вибору методу мініінвазивної біліарної декомпресії перевагу віддавали ендоскопічним методам, беручи до уваги, з одного боку, низький рівень біліарного блоку, що технічно ускладнювало виконання черезшкірно черезпечінкової холангіостомії (ЧЧХС), з іншого, гіршу якість життя хворих після ЧЧХС через наявність зовнішнього дренажа загальної жовчної протоки після маніпуляції.

З метою оцінки результатів оперативного лікування нами виділені 2 групи хворих: до основної - включені хворі, оперовані в останні 10 років з використанням нових методик, до контрольної - оперовані з 1992 по 1994 р. за стандартною схемою. Загалом померло 10 хворих, в тому числі 8 - оперованих в період з 1992 по 1994 р. 2 - з 1995 по 2005 р. після ПДР та ППДР.

Загальна летальність в основній групі в порівнянні з контрольною знизилась з 10,9 до 1,2%, різниця достовірна (² = 11,17, Р < 0,001). Зниження летальності відзначене в групах хворих після всіх оперативних втручань.

При порівнянні летальності в групах хворих після стандартної ПДР та ППДР вірогідна різниця показників не виявлена (² = 0,67). Достовірної різниці також не було при порівнянні летальності у хворих після локальних резекцій пухлини та ПДР (² = 1,55). Проте, частота післяопераційних ускладнень у хворих після ПДР була достовірно більшою, ніж після локальних резекцій пухлини (² = 5,32).

Летальність при виконанні паліативних оперативних втручань склала 1,1% за нашими даними. Після виконання мініінвазивних оперативних втручань з метою біліарної декомпресії летальних випадків не було. Післяопераційна летальність становила 3,3% лише після виконання холедоходуоденостомії. Ми повязуємо хороші результати паліативного хірургічного лікування цих хворих широким впровадженням в практику мініінвазивних технологій, застосуванням періоперативної медикаментозної підтримки та чітким обгрунтуванням показань до виконання тих чи інших втручань.

Ускладнення виникли у 61 (25,3%) хворого. Всі ускладнення умовно розподілені на специфічні, пов`язані як з перебігом основного захворювання, так і з виконанням оперативного втручання (у 58 хворих), та неспецифічні, спричинені прогресуванням супутніх захворювань під впливом як основного захворювання, так і проведеного лікування (у 3 хворих). Специфічні ускладнення розподілені на гнійно-запальні (у 30 хворих), панкреатогенні, пов'язані з виникненням післяопераційного панкреатиту чи з недостатністю панкреатоентероанастомозу (у 12 хворих), геморрагічні, що проявлялися внутрішньою та зовнішньою кровотечею (у 10 хворих) та змішані (у 6 хворих). Померли 6 хворих, в тому числі 1 - від геморагічних ускладнень, 2 - гнійно-запальних (змішаних та неспецифічних), 3 - панкреатогенних. Найнебезпечнішими серед них за нашими даними є панкреатогенні та змішані, що закінчуються летально відповідно у 25% та 33,3% спостережень і є причиною післяопераційної летальності 50% хворих.

З метою визначення причин виникнення післяопераційних ускладнень та розробки заходів щодо їх профілактики, нами проаналізовані 18 клінічних, лабораторних, лікувальних чинників та їх вплив на виникнення післяопераційних ускладнень у хворих. За даними статистичного аналізу встановлено, що достовірний вплив на збільшення частоти виникнення ранніх післяопераційних ускладнень справляли наступні чинники: наявність супутніх захворювань, тривалість жовтяниці понад 3 міс, активність АлАТ більше 4,5 ммоль/(г л), лейкопенія (кількість лейкоцитів менше 4,5 10⁹ в 1 л - при гнійно-септичних ускладненнях), крововтрата під час операції не менше 400 мл, виконання передопераційної біліарної декомпресії. За наявності впливу 4 та більше чинників частота ускладнень становила 87,5%, 3 чинників - 55,6%, 2 чинників - 30%, менше 2 чинників - 9,5%.

Проведене нами статистичне дослідження з використанням критерію відповідності ² показало, що здійснення передопераційної біліарної декомпресії було одним з чинників, що сприяло збільшенню частоти післяопераційних ускладнень у хворих з пухлиною ВСДК. Проведення порівняльного аналізу з застосуванням критерію Стюдента у хворих, яким проводили передопераційну декомпресію, та оперованих в один етап, показало, що ці групи на момент виконання хірургічного втручання не різнилися за іншими показниками, які могли б потенційно впливати на частоту післяопераційних ускладнень. Це свідчило про незалежний вплив фактора виконання передопераційної біліарної декомпресії на збільшення частоти виникнення післяопераційних ускладнень у хворих.

На підставі аналізу результатів проведеного дослідження ми встановили доцільність проведення передопераційної біліарної декомпресії лише у певного контингенту хворих, у яких ця маніпуляція допомогатиме усуненню інших факторів ризику. Основним показанням до проведення двохетапного лікування повинні бути не рівень білірубіну, а показники, що характеризують функціональний стан печінки (в нашому дослідженні показовою є активність АлАТ). Також двохетапне лікування показане тим пацієнтам, у яких з метою компенсації супутніх захворювань або інших факторів ризику виникнення ускладнень доцільне проведення консервативного лікування в передопераційному періоді протягом тривалого часу. У цих хворих виконання першого етапу лікування з використанням одного з мініінвазивних методів допоможе проведенню зазначеної підготовки без ризику виникнення печінкової недостатності на тлі жовтяниці, що триває. Окремо слід виділити групу хворих з супутнім гнійним холангітом. У них передопераційна біліарна декомпресія є основною ланкою в лікуванні або максимальній компенсації цього патологічного стану. Тривалість передопераційної біліарної декомпресії повинна залежати від часу, необхідного для компенсації вищезазначених патологічних станів, також слід зважати не на рівень загального білірубіну, а на нормалізацію функціонального стану печінки.

Для оцінки віддалених результатів лікування використовували показники актуаріального 1-, 3- та 5-річного виживання, які обчислювали за допомогою процедури Каплана-Майера (табл. 2), та показники якості життя хворих, які оцінювали за індексом Karnofsky. Для оцінки віддалених результатів лікування хворих з доброякісним новоутворенням ВСДК визначали частоту малігнізації пухлини.

Таблиця 2. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак ВСДК

Актуаріальний показник 5-річного виживання хворих після локальних резекцій пухлини становив 61,7%. Локальну резекцію пухлини виконували у І та ІІ стадії захворювання за відсутності поширення пухлини на головку підшлункової залози. При порівнянні показників виживання хворих після локальних резекцій пухлини та ПДР з використанням логрангового критерію достовірно кращі показники виживання хворих відзначені після локальних резекцій пухлини. Порівняння отриманих показників 5-річного виживання після локальних резекцій пухлини та ПДР та порівняння отриманих показників з даними літератури, дозволило нам стверджувати про радикальність локальних резекцій злоякісних новоутворень ВСДК, локалізованих у межах сосочка та стінки ДПК.

З метою визначення впливу гістологічного типу пухлини на прогноз захворювання ми порівняли віддалені результати лікування пацієнтів з високодиференційованою, з помірно- і низькодиференційованою аденокарциномою. При порівнянні віддалених результатів з використанням логрангового критерію його значення становило 3,27 (Р > 0,05), що свідчило про відсутність достовірних розбіжностей тривалості життя пацієнтів після операції за різних гістологічних форм захворювання. Цей факт можна пояснити тим, що основний вплив на показники виживання справляють стадія захворювання та тип оперативного втручання (радикальне чи паліативне), а не гістологічна форма пухлини.

Статистичний аналіз віддалених результатів лікування хворих на рак ВСДК з використанням критерію Вілкоксона свідчив про достовірно кращу якість життя хворих, оцінену за індексом Karnofsky, в групах хворих після ППДР та локальних резекцій пухлини, ніж після стандартної ПДР. Якість життя хворих після локальної резекції пухлини не відрізнялась від такої після ППДР, незважаючи на меншу травматичність операції.

Аналіз віддалених результатів лікування хворих з аденомою ВСДК свідчив про високу частоту помилково негативного результату гістологічного дослідження біоптату після дуоденоскопії, а також високу частоту малігнізації аденоми. Дискутабельними є сьогодні показання до виконання різноманітних оперативних втручань з приводу доброякісної пухлини ВСДК. Спираючись на власний досвід, зауважимо, що висока якість життя хворих після ендоскопічних маніпуляцій є, звичайно, перевагою цих методів, проте, ризик малігнізації диктує необхідність більш широкого впровадження радикального видалення доброякісних новоутворень ВСДК шляхом їх локальної резекції. За умови виконання паліативного втручання у хворих з аденомою ВСДК їм обовязково показане здійснення ендоскопічного дослідження після операції з метою вчасної верифікації можливої малігнізації пухлини.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлений науково обгрунтований напрямок хірургії, теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих з новоутвореннями ВСДК, що передбачало впровадження алгоритму діагностики та тактики хірургічних втручань, спрямованих на зменшення частоти післяопераційних ускладнень, зменшення летальності, збільшення тривалості і підвищення якості життя хворих після операції.

1. Діагностика новоутворень ВСДК повинна базуватись на використанні комплексу діагностичних заходів, що включають клініко-лабораторне дослідження, УЗД, як скринінгове дослідження, дуоденоскопію, а також ендоскопічне УЗД. Використання запропонованого комплексу дозволило встановити вірний діагноз, а також стадію захворювання перед операцією у 98,6% хворих.

2. Ендоскопічне УЗД є високоефективним діагностичним засобом в діагностиці пухлин ВСДК, що дозволило не тільки виявити пухлину, а й визначити її поширення та регіонарне метастазування. Специфічність методу становила 100%, достовірність - 91,7, чутливість - 90%.

3. Радикальне оперативне втручання слід виконувати в обсязі локальної резекції за наявності пухлини T1-2N0M0 та панкреатодуоденальної резекції - резектабельної пухлини іншої стадії.

4. При виборі методики панкреатодуоденальної резекції слід надавати перевагу пілорозберігаючим методикам, як таким, що забезпечують кращу якість життя після операції за аналогічної післяопераційної летальності.

5. Локальна резекція є радикальним оперативним втручанням у хворих з пухлиною ВСДК T1-2N0M0, оскільки забезпечує 5-річне виживання 61,7% хворих, що не відрізняється від цього показника після виконання ПДР.

6. Факторами ризику виникнення післяопераційних ускладнень є наявність супутніх захворювань, тривалість жовтяниці понад 3 міс, активність АлАТ понад 4,5 ммоль/(г л), лейкопенія (кількість лейкоцитів менше 4,5 10⁹ в 1 л при гнійно-септичних ускладненнях), крововтрата під час операції не менше 400 мл, виконання передопераційної біліарної декомпресії. За поєднаного впливу факторів 4 і більше ризик виникнення післяопераційних ускладнень збільшується до 87,5%. Проведення раціональної передопераційної підготовки, спрямованої на максимальне усунення впливу факторів ризику є основною ланкою в профілактиці післяопераційних ускладнень.

7. Передопераційна біліарна декомпресія є чинником, що збільшує ризик виникнення післяопераційних ускладнень, тому її слід виконувати лише за наявності гнійного холангіту, супутніх захворювань або імунодефіцитного стану, що вимагають компенсації протягом певного часу, а також за наявності ознак печінкової недостатності.

8. Застосування комплексу профілактичних заходів в періопераційному періоді та раціональної хірургічної тактики дозволило знизити післяопераційну летальність з 9 до 1,1%.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Копчак В.М., Дувалко О.В., Копчак К.В., Шевколенко Г.Г., Дейніченко А.Г. Хірургічне лікування хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія. - 2003. - № 1. - С. 15-17.

2. Копчак В.М., Хомяк І.В., Чернєв В.М., Копчак К.В., Дувалко О. Діагностика та лікування хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки // Хірургія України. - 2003. - № 4(8). - С. 182-184.

3. Копчак В.М., Дронов О. ., Копчак К.В. Ранні післяопераційні ускладнення у хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки // Вісн. морської медицини. - 2003. - № 1(20). - С. 52-55.

4. Копчак В.М., Чернев В.Н., Тодуров И.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Дувалко А.В. Диагностика и хирургическое лечение больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 21-22.

5. Саєнко В.Ф., Копчак В.М., Чернєв В.М., Копчак К.В., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д., Романів Я.В. Застосування ендоскопічного ультразвукового дослідження в діагностиці раку великого сосочка дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія. - 2004. - № 10. - С. 5-7.

6. Копчак В.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Шевколенко Г.Г. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с опухолями большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 78-79.

7. Деклараційний патент 63581А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції / В.М. Копчак, І.М. Тодуров, І.В. Хомяк, К.В. Копчак, О.В. Дувалко (Україна). - Заявлено 08.05.03; Опубл. 15.01.04 // Бюл. № 1.

8. Деклараційний патент 65868А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції / В.М. Копчак, І.М. Тодуров, І.В. Хомяк, К.В. Копчак, О.В. Дувалко (Україна). - Заявлено 13.06.03; Опубл. 15.04.04 // Бюл. № 4.

9. Копчак В.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Копчак К.В. Хирургическое лечение больных раком большого соска двенадцатиперстной кишки Al IXlea Congres aI Asociaюiei Chirurgilor “N.Anestiadi” I Congres de Endoscopie din Republica Moldova, Chiєinгu, 17-19 septembrie, 2003, p.30-31.

10. Kopchak V. M., Todurov I. M., Kopchak K. V., Khomyak I. V. Diagnostics and surgical treatment of patients with malignant ampullary tumors // Pancreatology. - 2004. - Vol. 4, N 2. - P. 144-145.

11. Kopchak V.M., Khomyak I.V., Kopchak K.V. Curative operations in patients with malignant ampullary tumors // HPB. - 2005. - Vol. 7, N 1. - P. 81.

12. Копчак В.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В., Тодуров И.М., Копчак К.В. Современные принципы радикального лечения опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 343-344.

Размещено на Allbest.ru