Місцеве лікування гнійних ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН М'ЯКИХ ТКАНИН ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Спеціальність: Стоматологія

КОВАЛЬОВ МАКСИМ ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ, 2006 рік



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гнійно-запальні процеси м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки є досить частою причиною непрацездатності населення.

Розвитку гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки у більшості випадків (до 92,8%) сприяє одонтогенна інфекція (Тайченачев А.Я. и др., 1999, Тимофеев А.А. и др., 1997, Харьков Л.В. и др., 1997).

В структурі захворювання абсцеси та флегмони щелепно-лицевої ділянки складають біля 60% всіх хворих, які знаходяться на лікуванні в стаціонарі (Шаргородский А.Г., 1985, 1987, Тимофеев А.А. и др., 1998).

За останні роки збільшилась кількість ускладнень, таких як: медіастеніт, тромбофлебіт, менінгіт, менінгоенцефаліт та ін. (Егорова О.А. и др., 2000, Тимофеев А.А., 2004, Ngeow W.C., 1999), а також збільшилась кількість летальних випадків до 0,13-0,3% (Тимофеев А.А. и др., 1995).

Лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки є складною задачею і включає комплекс заходів, які проводяться з урахуванням виду інфекції, фази і локалізації запального процесу та загального стану і реактивності хворого.

Основними принципами терапії гострих запалень в гнійній стадії процесу є комплексне лікування (Агапов В.С. и др., 2001, Дурново Е.А. и др., 1999, Зубаха А.В., 1997, Чудаков О.П., 2001, Cody 2nd D.T., 1999), яке включає в себе застосування засобів місцевої терапії (Запорожченко Б. и др., 2001, Кузин М.И. и др., 1985, Кузняк Н.Б., 1999, Стародубцев В.С. и др., 1996). Тактика місцевого лікування ран на різних стадіях перебігу раневого процесу різноманітна. Так, в І фазі раневого процесу основними задачами медикаментозного лікування є: забезпечення антимікробної дії на вогнище запалення, евакуація гнійного ексудату, очищення раневої поверхні від некротичних утворень та знеболення.

Тривалість І фази в основному зумовлює подальший перебіг гнійного процесу рани. У зв'язку з цим найбільший інтерес представляють препарати комплексної дії, які забезпечують багатонаправлений вплив на рану (Перцев Е.М. и др., 1994, 1991). Саме комбіновані препарати дозволяють здійснювати швидку обробку раневої поверхні, що сприяє меншому її травмуванню.

Патогенетично обґрунтованим методом місцевого лікування ран в першій фазі раневого процесу є застосування комбінованих препаратів, що здійснюють комплексну (антимікробну, сорбційну та місцево-анестезуючу) дію на рану. Сьогодні в Україні не випускаються препарати комплексної дії, що забезпечували б очищення та лікування ран в першій фазі раневого процесу. Засоби, що використовуються в клініці, мають антимікробну дію, але вони представляють собою мазі, що готуються переважно на гідрофобних вазелінових основах і не поглинають гнійний ексудат. На відміну від них, сорбент має високі сорбційні властивості, ефективно поглинає ексудат і, таким чином, сприяє зменшенню набряку і запалення в ділянці рани, однак, сорбентні засоби є однокомпонентними і не здійснюють антимікробної та місцево-анестезуючої дії.

Таким чином, проблема створення комплексного препарату, до складу якого входили б засоби з антимікробною, сорбційною та місцево-анестезуючою активністю, є актуальною.

У зв'язку з цим для лікування гнійних ран щелепно-лицевої ділянки, профілактики їх ускладнень, що сприяє скороченню термінів непрацездатності, існує необхідність розробки і впровадження нового ефективного комбінованого сорбенту - «Сорбоцел» у вигляді порошку на основі відомих субстанцій: левоміцетину, що забезпечує ефективний антибактеріальний захист, чинника місцево-анестезуючої дії - анестезину, та хімічно модифікованої метилцелюлози, що поглинає раневий ексудат, перетворюється на гель, який легко відділяється з раневої поверхні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Медичного інституту УАНМ і є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри хірургічних хвороб: "Можливості застосування сучасних технологій при відновних операціях у хворих з поєднаною хірургічною патологією" (державний реєстраційний номер 0103U008727). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента запланованої науково-дослідної роботи.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало підвищення ефективності лікування ран у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки у першій фазі раневого процесу шляхом включення до складу терапевтичних місцевих комплексів комбінованого препарату «Сорбоцел».

Для реалізації мети були поставлені задачі:

1. Визначити в експерименті осмотичну активність препарату «Сорбоцел»;

2. Довести в експерименті антимікробну активність препарату «Сорбоцел» та його складових;

3. Вивчити в експерименті місцево-анестезуючу дію препарату «Сорбоцел»;

4. Дослідити в динаміці характер гістоморфологічних змін у гранулюючій рані і вплив на процес загоєння гнійних ран в експерименті;

5. Визначити клінічну ефективність застосування препарату «Сорбоцел» в комплексному лікуванні ран в І фазі раневого процесу м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки.

Об'єкт дослідження - хворі з місцевими гнійно-запальними процесами м'яких тканин (абсцеси, флегмони) щелепно-лицевої ділянки.

Предмет дослідження - терапевтична дія нового комбінованого препарату «Сорбоцел» (у І фазі ранозагоєння при гнійно-запальних процесах м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки).

Методи дослідження - експериментальні (вивчення осмотичної активності, метод дифузії в агар, метод серійних розведень, модель місцевої раневої інфекції), гістоморфологічні, клінічні (термометрія тіла та контактна термометрія вогнища запалення, планіметрія), біохімічні, мікробіологічні (дослідження раневого ексудату та чутливість його до антибіотиків), цитологічні дослідження рани, лабораторні (метод послідовних розведень в рідкому середовищі, визначення фагоцитарної активності лейкоцитів периферичної крові) дослідження застосовано для оцінки стану хворих. З метою оцінки достовірності одержаних результатів лікування застосовано статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше експериментально визначено ранозагоючий ефект нового комбінованого препарату «Сорбоцел».

Вперше в результаті доклінічного фармакологічного дослідження специфічної антимікробної дії комбінованого препарату «Сорбоцел» визначена його значна антибактеріальна активність по відношенню до основних груп збудників гнійної інфекції.

Вперше в експерименті (на моделі гнійних ран у кролів) встановлено, що «Сорбоцел» сприяє більш швидкому загоєнню ран за рахунок елімінації гнійного ексудату з поверхні рани, зменшенню запальної інфільтрації в глибині тканин.

Вперше здійснено клінічні дослідження нового комбінованого препарату «Сорбоцел» в комплексному лікуванні хворих на гнійно-запальні процеси м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки при місцевому лікуванні у першій фазі раневого процесу.

Вперше клінічно доведена ефективність ранозагоючої дії комбінованого сорбенту «Сорбоцел».

Вперше в результаті клінічних випробувань визначено, що «Сорбоцел» сприяє пригніченню патогенної мікрофлори, очищенню рани, забезпечує найкращі умови для підготовки рани до накладання первинних відстрочених чи ранніх вторинних швів.

Вперше визначено клінічну ефективність препарату «Сорбоцел» при місцевому застосуванні і оптимальній підготовці рани до стадії репарації, визначено його місце в переліку лікарських засобів, які рекомендовані до застосування, як препарату вибору, при місцевому лікуванні раневого процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дозволяють більш адекватно вирішувати питання лікування хворих у І фазі раневого процесу.

Обґрунтовано доцільність використання комбінованого препарату «Сорбоцел» у комплексному лікуванні хворих у І фазі раневого процесу з метою оптимізації ранозагоєння та скорочення терміну лікування.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику щелепно-лицевого відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, відділення щелепно-лицевої хірургії Одеської міської клінічної лікарні №11, відділення хірургічної стоматології Інституту стоматології АМН України (м. Одеса), Дніпропетровського міського хірургічного центру голови та шиї, відділення щелепно-лицевої хірургії Івано-Франківської обласної лікарні, відділення щелепно-лицевої хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, відділення лицевої хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, Запорізької міської клінічної лікарні екстремальної та швидкої медичної допомоги.

Отримані результати проведеного дослідження включені до навчального процесу на кафедрі хірургічної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету, інтернатури "Хірургічна стоматологія", передатестаційного циклу "Хірургічна стоматологія", циклу тематичного удосконалення "Методи діагностики та лікування стоматологічних захворювань" кафедри загальної та хірургічної стоматології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі хірургічної та терапевтичної стоматології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, кафедрі стоматології дитячого віку Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії та кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї ВУНЗ “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава), кафедрі хірургічної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені: патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації, комплексне обстеження та лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, написання тексту дисертації.

Автор брав участь в формулюванні мети та завдань дослідження, визначенні матеріалів та методів дослідження, написанні наукових робіт, проведенні експериментальних досліджень.

Експериментальні дослідження були виконані на базі лабораторії біохімічної фармакології Державного підприємства "Державний науковий центр лікарських засобів" МОЗ та НАН України під керівництвом професора, д. б. н. Н.Ф. Маслової.

Формулювання завдань дослідження, визначення методів обстеження та клінічні дослідження були проведені під керівництвом Заслуженого діяча науки та техніки України, д. мед. н., професора, завідувача кафедри щелепно-лицевої хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика, О.О. Тимофєєва на базі відділення щелепно-лицевої хірургії №1 КМКЛ №12.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслуховувались на засіданні кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії МІ УАНМ в грудні 2005 року, спільному 3-му конгресі Балтійської асоціації ортодонтів та 4-му конгресі Балтійської асоціації щелепно-лицевих хірургів (Рига, 2002 р.), 5-му конгресі Балтійської асоціації щелепно-лицевих хірургів (Каунас, 2005 р.).

Публікація результатів дослідження. Результати дисертації опубліковані в 9 статтях, з них у 7 статтях у виданнях, які рекомендовані ВАК.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 182 листах комп'ютерного друку і складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали та методи досліджень", 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота містить 42 малюнка (35 фотографій та 7 діаграм) та 30 таблиць. Список літератури містить 288 джерел (230 вітчизняних та 58 іноземних).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Предметом досліджень є новий комбінований препарат «Сорбоцел», який представляє собою порошок кремового кольору, без запаху. До складу препарату входять:

- левоміцетин - 0,5 г.;

- анестезин - 1,0 г.

сорбент (натрій карбоксиметилцелюлоза, метилцелюлоза) - до 100 г., допоміжні речовини: хлоргексидину біглюконат - 0,1 г. (для забезпечення мікробної чистоти лікарської форми).

Дослідження проводили в порівнянні з препаратами, що мають аналогічну дію:

1) при вивченні сорбційних властивостей - з сорбентом Регенкур (виробник "Київмедпрепарат", Україна);

2) при оцінці антимікробної дії - з субстанцією левоміцетину (виробник Chemo Iberica, Іспанія) та субстанцією хлоргексидин біглюконату (виробник Schutz Dishan Biotech, Індія);

3) місцево-анестезуючу дію оцінювали в порівнянні з порошком анестезину.

Осмотичну активність «Сорбоцелу» вивчали по кінетиці абсорбції води через напівпроникну мембрану при 25?С.

Препарат, що досліджували, поміщали в скляний циліндр, дном якого була напівпроникна мембрана з целофану завтовшки 45 мкм. Циліндр, в свою чергу, розміщували в посуд з дистильованою водою таким чином, щоб мембрана була занурена у воду на 2-5 мм. Циліндр із зразком препарату і мембраною зважували до початку експерименту, а потім кожну годину до стану рівноваги, тобто коли зупинялось поглинання води досліджуваним зразком. Вивчення антимікробної активності «Сорбоцелу» здійснювали на еталонних тест-культурах, які були отримані з Державного інституту стандартизації і контролю медичних біологічних препаратів ім. Л.А. Тарасевича (м. Москва) та НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського (м. Київ).

В дослідах використовували метод дифузії в агар в його двошаровому варіанті.

Мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК) визначали методом серійних розведень (Фельдман Ю.М. и др., 1984) в бульйоні Хотингера.

Оцінку впливу «Сорбоцелу» на перебіг раневого процесу проводили на моделі місцевої раневої інфекції на 36 кролях породи Шиншила.

Тварин розділили на такі групи:

1) контроль ран;

2) рани, на які наносили порошок «Сорбоцелу» із вмістом левоміцетину 2,0 г. (склад №1);

3) рани, на які наносили порошок «Сорбоцелу» із вмістом левоміцетину 0,5 г. (склад №2);

4) рани, на які наносили сорбент Регенкур.

На 2 добу експерименту, до початку лікування, були зроблені посіви з раневої поверхні з метою визначення мікробіологічного профілю ран і збудника гнійної інфекції. Мікробіологічні дослідження проводили шляхом посіву на диференційовані середовища.

Лікування препаратами починали на 2 добу після альтерації. Препарати наносили 1 раз на добу, кожного дня. Перед лікуванням здійснювали обробку раневої поверхні - видалення гнійного ексудату без некректомії. Маса препарату, що наносили, складала 0,15 г. на одну рану, площею 7,5 см. кв.

Кролів виводили з експерименту на 3, 8 та 14 добу після відтворення патології. В ці строки проводили оцінку раневої поверхні, гістоморфологічні дослідження фрагментів гнійних ран, а також визначали ШЗЕ (швидкість зсідання еритроцитів) та біохімічні показники: рівень нуклеїнових кислот в раневих біоптатах та протеолітичну активність крові.

Для гістоморфологічних досліджень вирізали фрагменти рани, зразки готували за стандартними методиками: фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, заливали в целоїдін-парафін. Зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином (Меркулов Г.А., 1969). Аналіз стану тканин здійснювали під мікроскопом "МБИ-15", фотографували мікропрепарати.

Місцево-анестезуючу властивість «Сорбоцелу» вивчали на 30 статевозрілих щурах лінії Вістар згідно методичних рекомендацій (Стефанов А.В., 2002).

Дослідження здійснювали на тлі поверхневого сну тварин, який підтримували внутрішньобрюшинним введенням реланіуму в дозі 7 мг/кг. У щурів моделювали раневу поверхню: в міжлопатковій ділянці викроювали шкіряний клапоть площею 8-8,5 см. кв.

Больове подразнення викликали електричним струмом, через голчасті електроди за допомогою лабораторного стимулятора. Критеріями наявності болю були рухова реакція і "вокалізація" тварини. Визначали поріг больової реакції, яку позначали у вольтах (V), в динаміці і через 10, 30, 60, 90 та 120 хв. після нанесення препаратів, що досліджувались.

Проведені лабораторні дослідження осмотичної, антимікробної дії «Сорбоцелу» та препаратів порівняння проводились у відповідності з методичними рекомендаціями щодо експериментального вивчення місцево-анестезуючих засобів та доклінічного вивчення лікарських препаратів для місцевого лікування ран (Стефанов А.В., 2002).

Клінічні дослідження були проведені на 133 хворих на абсцеси та флегмони одонтогенної природи м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки, які знаходились на лікуванні у відділенні щелепно-лицевої хірургії №1 КМКЛ №12 (м. Київ). Всі обстежені кожної нозологічної групи були поділені на 2 групи: І група (45 хворих) - контрольна: місцева терапія проводилась традиційним методом, шляхом застосування мазі Левомеколь, ІІ група (88 хворих) - місцево застосовували порошок «Сорбоцелу».

При госпіталізації, в процесі лікування та при виписці хворого виконували загальноклінічне обстеження: з'ясовували скарги, анамнез захворювання, проводили огляд, пальпацію, рентгенографію щелеп, термометрію тіла та контактну термометрію вогнища запалення, біохімічні, мікробіологічні дослідження раневого ексудату та чутливість його до антибіотиків, цитологічні дослідження рани (Куракин А.В. и др., 1981).

Хворим на абсцеси та флегмони щелепно-лицевої ділянки здійснювали комплексне лікування, основою якого було хірургічне розкриття осередків запалення, а також місцеве лікування післяопераційної гнійної рани в поєднанні із загальною терапією хворого.

Осередки запалення розкривалися з урахуванням анатомо-топографічних особливостей щелепно-лицевої ділянки. Під час операції з глибини рани здійснювали забір матеріалу з метою виявлення аеробної та анаеробної мікрофлори згідно методичних рекомендацій (Лещенко И.Г. и др., 1996) та робили відбитки рани за методом М.П. Покровської та М.С. Макарова. Всім хворим щодня проводились перев'язки з промиванням ран розчинами антисептиків (0,02% розчин хлоргексидину, 1% спиртовий розчин хлорофіліпту або розчин фурациліну 1:5000, та ін.), застосовували препарати, що сприяли відтоку ексудату з рани в пов'язку та загоєнню ран (порошок «Сорбоцелу» або мазь Левомеколь).

Методика застосування «Сорбоцелу» або Левомеколю полягала в нанесенні препарату на рану після повної або частково проведеної хірургічної обробки.

В тих випадках, коли здійснити первинну хірургічну обробку не було можливим, препарат наносили на рану після ретельного "туалету" рани з видаленням девіталізованих тканин. «Сорбоцел» або Левомеколь застосовували в І-й фазі раневого процесу, шляхом нанесення на рану рівномірним шаром в 2-3 мм., після чого фіксували пов'язкою.

Контактну термометрію здійснювали електротермометром "ТПЕМ-1". Розгорнутий аналіз крові проводили за загальноприйнятими лабораторними методами (Куракин А.В. и др., 1991).

В процесі лікування досліджували базові клінічні показники, якісний і кількісний склад мікрофлори гнійних ран, спостерігали за динамікою цих показників в залежності від методу лікування. Оцінку бактеріологічного матеріалу рани проводили на 1, 3, 5, 7, 9-у добу лікування.

Процес загоювання рани оцінювали появою грануляцій, які свідчили про початок другої фази раневого процесу, повним очищенням рани від гнійно-некротичних мас та її бактеріологічна санація.

З метою виявлення аеробних збудників запалення досліджуваний матеріал брали з рани відразу після оперативного розтину гнійного вогнища стерильним марлевим тампоном. Визначення чутливості бактерій до антибіотиків проводили загальноприйнятим методом дифузії в агар з використанням паперових дисків. Чутливість визначених мікроорганізмів визначали до основних антибіотиків.

Для ідентифікації анаеробних мікроорганізмів при пункції гнійного вогнища здійснювали забір 0,5-1 мл. ексудату та 1-2 г. тканин, що були висічені, та розміщували їх в транспортне середовище за методичними рекомендаціями. Колонії, які зросли на збагаченому кров'яному агарі, досліджували за допомогою лупи або мікроскопу "МБС-2". З метою виявлення бактероїдів, паралельно готували мазки з гною та ексудату або мазки-відбитки уражених тканин для подальшого мікроскопічного дослідження та проводили засіяння на кров'яний агар для аеробного культивування.

Визначали мінімальну інгібуючу концентрацію антибіотика в крові та тканинах патологічного вогнища загальновідомим методом послідовних розведень в рідкому середовищі.

Вивчення морфологічного складу гною здійснювали шляхом фарбування мазка за Паппенгеймером-Крюковим та визначення катіонних білків. Для диференційної діагностики лімфоцитів застосовували, за рекомендацією Е.К. Зеленцової (1948), фарбування пероксидази, яка відсутня в лімфоїдних клітинах. Вивчення мазків проводили під імерсійною системою мікроскопу із збільшенням 90Ч15. Фотографували через мікроскоп "МБИ-6".

Для визначення фагоцитарної активності лейкоцитів периферичної крові користувались методом Е.Ф. Чернушенко та Л.С. Когосовой (1978).

Оцінювали активність лужної фосфатази, кислої фосфатази, глікогену, міелопероксидази. Активність лужної фосфатази визначали методом азосполучення із замінюванням нафтолом за Акерманом, кислої фосфатази - за Берстоном, глікогену - за Шабадашем, а міелопероксидази - за методом Грехема-Кнолля (Гордиенко А.И., 1999, Радловська З.Т., 2000, Салиева З.С. и др., 2001). Оцінка ефективності місцевого лікування проводилась на основі динаміки перебігу раневого процесу, а також направленості змін загального стану хворих в процесі лікування (Дурново Е.А. и др., 1999, Карпінець Г.Б., 1996, Коломієць С.В. та ін., 2003). Для об'єктивної оцінки перебігу раневого процесу нами був застосований традиційний планіметричний метод виміру розмірів рани - обведення контурів рани на прозорій плівці і обчислення її площі за формулою:

Де:

V - швидкість контракції рани, %/доб;

S0 - вихідні розміри рани, см. кв.;

St - розміри рани через t діб, см. кв.;

T - кількість днів між першим та другим вимірюванням.

Зменшення розмірів раневого дефекту, шляхом контракції та епітелізації є одним з найоб'єктивніших ознак загоєння. Диференційну діагностику між абсцесами та флегмонами проводили за О.О. Тимофєєвим.

Ефективність лікування оцінювали за динамікою клінічних проявів - загального стану хворого, вираженості запального інфільтрату, температурною реакцією, динамікою показників методів обстеження, цитологічного дослідження рани, мікробіологічних досліджень ексудату та чутливості його до антибіотиків, контактної термометрії, планіметрії, швидкістю контракції рани, середньої тривалості ліжко-дня.

Отримані кількісні дані досліджень були статистично оброблені. Проводили обчислення середньої арифметичної (М), середньоквадратичного відхилення (m), помилки середньої арифметичної (у), вірогідність отриманих результатів за коефіцієнтом Ст'юдента (t). Різницю між порівнюваними величинами вважали достовірною при p 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених експериментальних досліджень доведено високі сорбційні властивості та збалансовані дифузійні процеси «Сорбоцелу». Так, осмотична активність для «Сорбоцелу» становила 18,14 мл/г, а для Регенкуру - 18,25 мл/г. Насичення сорбентів водою наступало через 22-24 години від початку експерименту. Таким чином осмотична активність сорбенту «Сорбоцел» в комбінації з іншими складовими суттєво не відрізнялась від моносорбенту Регенкур, але треба відзначити, що процес сорбції води «Сорбоцелом» йшов повільніше, а крива його сорбційної активності була більш плавною.

Отримані результати узгоджуються з літературними даними щодо осмотичної активності препаратів, основою яких є карбоксиметілцелюлоза, що складає 18-20 мл/г і суттєво в 3-4 рази перевищує осмотичну активність зарубіжних препаратів основою яких є декстраномер, таких як Дебризан (Pharmacia, Швеція), та Дебрисорб (Pharmacia, Німеччина) (Falk J., Tollerz G., 1977, Martindale, 1993).

Після закінчення дослідження щодо осмотичної дії препаратів, в результаті увібраної ними рідини, «Сорбоцел» і Регенкур були подібні на м'які напівпрозорі гелі, які не травмують рану, що може позитивно оцінюватись під час перев'язок.

Враховуючи етіологічну структуру захворювань та показання до застосування «Сорбоцелу», критерієм оцінки його специфічної антимікробної активності було підтвердження його інгібуючої дії по відношенню до мікроорганізмів-збудників місцевих інфекційних процесів.

Антимікробну активність «Сорбоцелу» вивчали в порівнянні з активністю субстанції левоміцетину, що входить до складу препарату як активний компонент, та субстанції хлоргексидин біглюконату в концентраціях, еквівалентних до їх складу в препараті «Сорбоцел».

Результати вивчення антимікробної дії методом дифузії в агар підтверджують активність по відношенню до грампозитивних та грамнегативних бактерій, що були задіяні в експерименті (еталонні тест-культури, які були отримані із Державного інституту стандартизації і контролю медичних біологічних препаратів ім. Л.А. Тарасевича (м. Москва) та НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського (м. Київ). «Сорбоцел» виявив антибактеріальну активність по відношенню до широкого спектру тест-культур - збудників місцевих інфекційних процесів - грампозитивних і грамнегативних бактерій.

За спектром антимікробної дії «Сорбоцел» і субстанція левоміцетину суттєво на відрізнялась. Ці препарати були більш активні по відношенню грампозитивних мікроорганізмів, ніж до грамнегативних.

Результати досліджень узгоджуються з даними літератури щодо чутливості мікроорганізмів, які виділяються при місцевих інфекційних процесах, до левоміцетину (Машковский М.Д., 1997).

Відсутність чутливості до препаратів, що досліджуються, у тест-штамі в P. aeruginosa пояснюється, мабуть, тим, що більшість штамів синьогнійної палички, що виділяють в клініці, є більш стійкими до левоміцетину (Красильников А.П., 1995).

Наявність суттєвих відмінностей в розмірі діаметрів зон затримки росту «Сорбоцелу» та субстанції левоміцетину можна пояснити їх різною дифузійною властивістю.

Наявність сорбенту у складі «Сорбоцелу» призводить до зменшення дифузійної здатності левоміцетину з розчину препарату в живильний агар. Суттєвих відмінностей щодо антимікробної активності субстанції левоміцетину та хлоргексидин біглюконату не спостерігалось. Розчин субстанції хлоргексидин біглюконату виявив слабку активність внаслідок його низької концентрації (20 мкг/мл). Для всіх тест-культур діаметри зон складали від 13,33 ± 0,21 до 9,0 ± 0,02 мм.

Таким чином, антимікробна активність «Сорбоцелу» забезпечується переважно субстанцією левоміцетину, що входить до його складу, що також узгоджується з літературними даними.

Методом серійних розведень в рідких живильних середовищах визначені мінімальні інгібуючі концентрації (МІК) «Сорбоцелу» та субстанції левоміцетину.

В експерименті виявлено, що антимікробна активність левоміцетину не змінюється у складі лікарської форми препарату «Сорбоцел», доведена значна антимікробна активність по відношенню до всіх тест-культур, що були взяті в дослід, за виключенням P. aeruginosa (25 мкг/мл). МІК «Сорбоцелу» (у перерахунку на левоміцетин) та субстанції левоміцетину знаходились, відповідно, в межах від 0,390 до 3,125 мкг/мл для грампозитивних мікроорганізмів, від 1,560 до 3,125 мкг/мл - для грамнегативних.

В експерименті на тваринах також досліджено, що «Сорбоцел» має тривалу місцево-анестезуючу дію, що вигідно відрізняє його від інших сорбентів і, таким чином, обумовлює можливість тривалого та ефективного знеболення рани в умовах клініки.

Для визначення оптимальної концентрації субстанції анестезину у складі «Сорбоцелу» в експерименті було досліджено доза-ефект «Сорбоцелу» із різним вмістом анестезину, а саме - 0,5%, 1%, 2%, досліджувався також склад «Сорбоцелу» без анестезину в порівнянні з порошком анестезину.

«Сорбоцел» наносили на раневу поверхню в дозі 0,5 г. у вигляді м'якого гелю, попередньо змішуючи порошок «Сорбоцелу» з водою у відношенні 1:18. Ефективність місцево-анестезуючої дії досліджуваних препаратів розраховували методом математичної оцінки за допомогою комп'ютерного аналізу за програмою M-IND, розробленою для модельно-незалежного фармакокінетичного аналізу. Параметром ефективності місцево-анестезуючої дії препаратів була площа під кривими. Площу під кривою, що відображала дію порошку анестезину, приймали за 100%.

За результатами математичної обробки дія «Сорбоцелу» без субстанції анестезину складала 2,1%, препарату «Сорбоцел» із 0,5% вмістом субстанції анестезину складала 74,2%, із 1% вмістом анестезину - 158,8%, а з 2% вмістом анестезину - 202,9%.

Оптимальний вміст анестезину у складі «Сорбоцелу» можна враховувати 1%, тому що 0,5% вміст анестезину є недостатнім, а при 1% кількості анестезину у складі «Сорбоцелу» викликало ефект, що перевищував дію порошку анестезину на 58,8%.

Таким чином, порошок «Сорбоцелу», що не містив у своєму складі анестезин, практично не знижував порогу больової чутливості тварин. Місцево анестезуючий ефект препарату «Сорбоцел» з різним вмістом анестезину був дозозалежний.

Із збільшенням концентрації субстанції анестезину в складі препарату анестезуючий ефект посилювався.

Таким чином, «Сорбоцел» має подовжену анестезуючу дію, в той час як порошок анестезину приводить до більш інтенсивного, але короткотривалого знеболення.

Такий характер місцево-анестезуючої дії «Сорбоцелу» обумовлено поступовим вивільненням анестезину, завдячуючи наявності сорбенту в лікарській формі препарату.

Тривалість лікувального ефекту є важливим фактором при знеболенні таких ран.

Висока сорбційна активність, антимікробні властивості та місцево-анестезуючий ефект «Сорбоцелу» сприяють прогнозуванню його ефективності в умовах моделювання раневого процесу в експерименті.

Фармакологічну дію «Сорбоцелу» на динаміку перебігу раневого процесу вивчали на моделі гнійних ран у кролів в порівнянні з сорбентом Регенкур.

Лікування препаратом проводили через 2 доби після альтерації в дозі 0,15 г. на одну рану, площею 7,5 см. кв. (або 0,3 г. на тварину).

Мікробіологічний профіль ран був такий: з ран тварин всіх груп висівались представники сімейства Enterobacteriaceae та P. aeruginosa, які були головними збудниками гнійно-некротичного процесу.

Слід зазначити, що по гістоморфологічній картині ран ефект застосування «Сорбоцелу» складу №1 та складу №2, що містили різні концентрації левоміцетину (склад №1 - вміст левоміцетину 2%, склад №2 - вміст левоміцетину 0,5%), істотно не розрізнявся, як за показником швидкості елімінації ексудату і явищ запальної інфільтрації, так і за наявністю вогнищ нагноєння і терміном появи грануляцій.

Достовірних розходжень між «Сорбоцелом» з концентрацією левоміцетину 2% (склад №1) і «Сорбоцелом» з концентрацією левоміцетину 0,5% (склад №2) не спостерігалось.

Результати гістоморфологічних досліджень впливу «Сорбоцелу» на динаміку протікання раневого процесу підтверджуються при оцінці площі поверхні гнійних ран.

Так, у контролі патології площа раневої поверхні знижувалася незначно, у той час як в умовах лікування «Сорбоцелом» площа ран продовж 14 днів експерименту скоротилася на 46,8% для складу №1 (вміст левоміцетину 2%) і на 50,0% для складу №2 (вміст левоміцетину 0,5%) за рахунок крайової епітелізації ран.

При лікуванні Регенкуром площа ран на 14 добу достовірно не відрізнялась від такої в групі контролю патології.

Динаміка протікання гнійно-запального процесу дозволяє оцінити контроль за протеолітичною активністю (ПА) крові, оскільки реакції протеолізу є одними з найбільш важливих у регуляції обмінних процесів (Веремеенко К.Н., 1994).

Максимальний приріст ПА спостерігався на третю добу після відтворення ран і складав, у середньому, 130%. Це посилення протеолізу відповідає важкості запального процесу.

На 8-у добу ПА крові трохи знижувалася і складала 109% від рівня вихідних значень (розходження недостовірне), однак і на 14-у добу цей показник не повертався до норми, це пояснює наявність нагноєнь, тривалий процес загоєння ран і загальний незадовільний стан тварин.

В умовах лікування ран «Сорбоцелом» у двох досліджуваних складах №1 (вміст левоміцетину 2%) і №2 (вміст левоміцетину 0,5%) процес нормалізації ПА крові протікав швидше. Так, на 14-у добу після альтерації цей показник вже не мав достовірних відмінностей від вихідних показників.

Лікування Регенкуром також змінило динаміку ПА крові кролів: на 14-у добу приріст ПА вірогідно відрізнявся від нелікованого контролю і складав 70% стосовно вихідних даних, що свідчить про більш сприятливе протікання раневого процесу і зменшенні запальної реакції.

Ці дані узгоджуються з результатами гістоморфологічних досліджень, приведених вище, що свідчить про більш інтенсивне зростання грануляційної тканини в умовах лікування «Сорбоцелом».

Таким чином, експериментальне дослідження показало, що розроблений новий комбінований сорбент «Сорбоцел» має виражену сорбційну дію, антимікробну властивість та місцево анестезуючий ефект, і відповідає клінічним вимогам щодо сорбентів, які можуть застосовуватись при місцевому лікуванні раневого процесу.

Під час госпіталізації хворих на абсцеси та флегмони в стаціонар було зареєстровано достовірне підвищення активності лужної, кислої фосфатаз, глікогену та мієлопероксидази нейтрофілів периферичної крові в І та ІІ групах обстежених, яких лікували відповідно Левомеколем та «Сорбоцелом» в порівнянні з контрольною групою. Слід зазначити, що величина активності лужної фосфатази нейтрофілів крові залежала від поширеності запального процесу. У хворих з локалізацією запального процесу в межах однієї анатомічної області віна була меншою. Термометричне обстеження проводилось в динаміці лікування Левомеколем (І група) та «Сорбоцелом» (ІІ група) у хворих на абсцеси (34 хворих) та флегмони (30 хворих) в порівнянні з контролем (12 здорових осіб). Якісні термографічні ознаки ділянок ураження на абсцеси були типові: гіпертермічна температурна реакція, локалізація підвищеної температури відповідала вогнищу, контури якого були чіткі, структура однорідна. Термоасиметрія обличчя (t) коливалась в межах від 0,5 до 2,8?С.

Таким чином, при проведенні контактної термометрії ділянки ураження на абсцеси та флегмони під час госпіталізації та в динаміці лікування було встановлено достовірне підвищення місцевої температури шкіри у порівнянні з неураженою симетричною ділянкою, яке спостерігалось на 3 та 7 добу лікування як «Сорбоцелом», так і Левомеколем.

При бактеріологічному дослідженні біоптатів гнійних ран 133 обстежених хворих було встановлено, що у 63 хворих (47,4%) основним збудником був стафілокок, у 27 хворих (20,3%) - кишкова паличка, у 23 (17,3%) - стрептокок, у 12 - синьогнійна паличка (9,0%) та ще у 8 хворих виявлено протей (6,0%).

У 55 хворих на абсцеси була проведена ідентифікація мікроорганізмів - збудників гнійно-запального процесу і визначена її чутливість до антибіотиків.

У 51 хворого (92,7%) висіяні бактерії в монокультурі. У 60 хворих на одонтогенні флегмони була проведена ідентифікація мікроорганізмів-збудників гнійно-запального процесу та визначена їх чутливість до антибіотиків. У 47 обстежених (78,3%) виявлені аероби, у 13 (21,7%) - анаероби. Монокультури мікроорганізмів зустрічались в 67,5% (аероби - 58,7%, анаероби - 8,8%), а асоціації - в 32,5% (аеробів - 20,0%, анаеробів - 2,5%, аеробів та анаеробів - 10,0%).

В монокультурі висіювались наступні аероби: золотавий стафілокок (52,0%), епідермальний стафілокок (20,0%), стрептокок (15,1%), кишкова паличка (6,3%), синьогнійна паличка (3,0%), протей (1,2%), ентерокок (1,2%) і диплокок (1,2%).

В процесі лікування препаратом «Сорбоцел» було встановлено, що під його впливом відбувається елімінація з рани в першу чергу стафілокока та кишкової палички. Менш чутливими до препарату є синьогнійна паличка і протей. На 7 добу лікування «Сорбоцелом» рівень бактеріологічної засіяності був значно меншим, або зовсім був відсутній.

Результати проведеного бактеріологічного контролю рани в процесі лікування «Сорбоцелом» підтверджують, що досліджуваний препарат має виражену антимікробну дію по відношенню до грампозитивної і подавляючої більшості грамнегативної мікрофлори. Препарат менш активний до протею і не має активності по відношенню до кандид.

Ефективність місцевого лікування гнійних ран в гнійно-некротичній фазі перебігу раневого процесу оцінювали за станом хворого (загальні критерії) та станом перебігу запалення з боку рани (місцеві критерії).

Чітке відображення швидкості загоєння рани дає також вимірювання площі рани. Результати планіметричного обстеження хворих на абсцеси та флегмони, а також швидкість контракції рани свідчили про більш сприятливу дію «Сорбоцела» на рану.

У хворих з одонтогенними абсцесами та флегмонами щелепно-лицевої ділянки в день надходження та в динаміці проводили обстеження бактеріологічного матеріалу рани. За результатами цих досліджень було встановлено, що при застосуванні «Сорбоцелу» ріст колоній не спостерігався на 5-у добу, в той час, як в контрольній групі (з Левомеколем) - на 9-у добу ще спостерігалась незначна кількість мікроорганізмів (0,95х10 колонійутворюючий одиниць (КУО) в 1 мл. ексудату). Гнійна ексудація з рани у хворих І контрольної групи (Левомеколь) проходила на 8 добу, в той час, як в ІІ гр. («Сорбоцел») - на 4 добу, тобто на 4 доби раніше.

Запальний інфільтрат м'ягкішав та не визначався при пальпації в контрольній групі (Левомеколь) на 12-13 добу, в той час як в групі з «Сорбоцелом» - 5-6 доба, тобто на 6-7 діб раніше.

Більш швидке очищення рани і поява рясних грануляцій спостерігалась в групі: з «Сорбоцелом» - на 4 добу, в групі з Левомеколем - на 7 добу тобто на 3 доби пізніше.

Таким чином, дані бактеріологічних досліджень свідчать про більш активну дію на мікрофлору гнійного вогнища комбінованого сорбенту «Сорбоцел», який сприяє скороченню терміну санації гнійної рани і очищенню її від патогенних мікроорганізмів в більшій мірі ніж Левомеколь.



ВИСНОВКИ

У дисертації представлені результати експериментальних та клініко-лабораторних досліджень і запропоновано вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування ран у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки шляхом включення до складу терапевтичних місцевих комплексів комбінованого препарату «Сорбоцел»:

1. На підставі мікробіологічного дослідження ран м'яких тканин при гнійно-запальних захворюваннях одонтогенної етіології виявлені не тільки аероби (у хворих на одонтогенні абсцеси - 84,4%, флегмони - 87,1%), але і анаероби (13,6% та 12,9% відповідно). Серед аеробних мікроорганізмів найбільш частіше виявлялись монокультури золотавого (у хворих на абсцеси - 52,9% випадків, у хворих на флегмони - 50%) та епідермального (19,7% та 20% відповідно) стафілококу, рідше - стрептокок (11,8% та 15,1%). Визначення антибіотикочутливості показало, що монокультури стафілококів при одонтогенних гнійно-запальних захворюваннях м'яких тканин проявляють найбільшу чутливість (в 90% випадків) к аміноглікозидним препаратам, цефалоспоринам, левоміцетину. Стійкість монокульт¬ури стафілококів виявлена до стрептоміцину, поліміксину, еритроміцину, олеандоміцину. Стрептококи в асоціації з аеробами мало змінювали свою антибіотикочутливість, а з анаеробами вони були чутливі тільки до аміноглікозидів та цефалоспоринів;

2. Експериментально доведено високі сорбційні властивості та збалансовані дифузійні процеси «Сорбоцелу»: протягом 24 годин препарат поглинає 18 об'ємів води, а його водопоглинаюча активність знаходиться в інтервалі 10-24 мл/год. Гідрофільна гелева основа «Сорбоцелу» забезпечує помірну осмотичну активність (видаляє надлишок рідини, раневий ексудат, кров, але не пересушує рани з млявим ексудатом). Збалансовані дифузійні процеси сприяють повному очищенню рани від гнійно-некротичного осередку, мікроорганізмів та їх токсинів, без ураження грануляцій та скорішому переходу до ІІ фази раневого процесу. «Сорбоцел» відповідає клінічним вимогам до сорбентів, що застосовуються при місцевому лікуванні раневого процесу, має добру переносимість та відсутність місцевоподразнюючої дії. Мінімальна інгібуюча концентрація «Сорбоцелу» у перерахунку на левоміцетин, по відношенню до грампозитивних мікроорганізмів знаходиться в межах від 0,39 до 3,125 мкг/мл, для грамнегативних - від 1,56 до 25 мкг/мл;

3. В експериментах на тваринах досліджено, що препарат «Сорбоцел» має тривалу місцево-анестезуючу дію, що вигідно відрізняє його від інших сорбентів і обумовлює можливість тривалого та ефективного знеболення рани в умовах клініки. Наявність сорбенту в препараті сприяє діючим речовинам активно проникати в глибокі шари рани, що дозволяє відмовитись від додаткового прийому анальгетиків, або зменшити їх дозування. У тварин з моделлю раневого процесу спостерігалось підвищення загальної протеолітичної активності (ПА) крові. В умовах лікування ран «Сорбоцелом» процес нормалізації ПА крові проходив швидше, ніж при лікуванні моно препаратом - сорбентом Регенкур. Дані підтверджуються результатами гістоморфологічних досліджень, що свідчить про більш інтенсивне зростання грануляційної тканини в умовах лікування «Сорбоцелом»;

4. Клінічне вивчення лікувальної ефективності «Сорбоцелу» показало, що «Сорбоцел» має високу лікувальну активність за рахунок вираженої антибактеріальної дії по відношенню до госпітальних штамів грампозитивної та грамнегативної мікрофлори. «Сорбоцел» має "м'яку", але достатньо високу сорбційну дію, що дозволяє застосовувати його в І фазі раневого процесу. Здатність препарату перетворюватись з порошкоподібної форми в желеподібну дозволяє уникнути пошкодженої дії на островки молодої грануляційної тканини, що прискорює перехід перебігу раневого процесу з І до ІІ фази. На підставі проведених досліджень, патогенетично обґрунтовано використання нового комбінованого препарату «Сорбоцел» (у вигляді порошку) - сорбенту з антимікробним та місцево-анестезуючим ефектом для місцевого лікування ран в І фазі раневого процесу. Комплексний ефект препарату «Сорбоцел» забезпечується наявністю у складі хімічно модифікованої карбоксиметилцелюлози, яка надає сорбційні властивості препарату, левоміцетин, який має протимікробну активність (чутливий в 90% до монокультури стафілококів) та анестезин, який надає препарату місцево-анестезуючого ефекту; антимікробний стоматологічний лікування

5. Застосування «Сорбоцелу» дозволяє поліпшити ефективність місцевого лікування ран (в 1,5-2 рази скоротити вартість та тривалість курсу лікування), що відображається такими показниками як скорочення кількості ліжко-днів та зменшення числа ускладнень, а також сприяє раціональному використанню бюджетного фінансування. Забезпечує тривале та швидке купірування больового синдрому на першу-другу добу лікування, що дозволяє зменшити дозу чи відмовитись від додаткового застосування анальгетиків;

6. Метод застосування «Сорбоцелу» в місцевому лікуванні гнійних ран щелепно-лицевої ділянки є достатньо зручним, ефективним при гіперексудації з рани і дозволяє оптимізувати лікування цієї патології, значно прискорити накладання первинно відстрочених та ранніх вторинних швів, скоротити строки перебування хворих в стаціонарі і тимчасової непрацездатності;

7. Даними планіметрії та гістології вивчення біоптатів ран, в експерименті та клініці встановлено, що застосування «Сорбоцелу» має більш виражений регенеративний ефект, ніж застосування сорбенту Регенкур або мазі Левомеколь.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маслова Н.Ф., Бомко Т.В., Тимофєєв А.А., Ковальов М.В. Вивчення сорбційних властивостей комбінованого препарату Cорбоцел // Ліки, №1-2, 2004. - С. 114-116. антимікробний стоматологічний лікування

2. Маслова Н.Ф., Бомко Т.В., Мирошниченко А.П., Тимофеев А.А., Ковалев М.В. Вивчення антимікробної активності «Сорбоцелу» // Современная стоматология, №2 (26), 2004. - С. 136-138.

3. Тимофеев А.А., Ковалев М.В., Витковская С.В. Применение современных комбинированных препаратов в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи // Современная стоматология, №3 (27), 2004. - С. 83-88.4. Тимофеев А.А., Ковалев М.В. Оценка клинического применения «Сорбоцела» в комплексном лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области // Современная стоматология, №3, 2005. - С. 114.

5. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., Витковская С.В., Мазен Штай Тамими, Ковалев М.В., Леснухин В.Л., Тимощук С.М. Оценка эффективности антибактериального препарата Цифран СТ для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Современная стоматология, №1 (25), 2004. - С. 92-96.

6. Тимофєєв О.О., Ковальов М.В., Вітковська С.В. Застосування мазевих пов'язок для лікування гнійних ран // Наукова, практична та педагогічна стоматологія (КМАПО ім. П.Л. Шупика 85 років) Новиківські читання. - Київ, 2003. - Вип. №2. - С. 70-71.

7. Тимофеев А.А., Ковальов М.В. Аналіз звернень хворих на травмпункт щелепно-лицевого відділення №1 Київської міської клінічної лікарні №12 за період 1997-2002 рр. // В кн. "Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика". - Київ, 2003. - Вип. №12, книга №2. - С. 359-367.

8. Маслова Н.Ф., Бомко Т.В., Мирошниченко А.П., Тимофеев А.А., Ковалев М.В. Результаты изучения антимикробной активности «Сорбоцела» // В кн. "Збірник наукових праць інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика". - Київ, 2004. - Вип. №1. - С. 7-10.

Размещено на Allbest.ru