Клініко-морфологічні аспекти первинних уражень легень у передчасно народжених дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Харківський державний медичний університет

УДК 616.24-021.3-053.32-036

Клініко-морфологічні аспекти первинних уражень легень у передчасно народжених дітей

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Гасюк Наталія Іванівна

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми та факультетської педіатрії з неонатологією.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри неонатології;

доктор медичних наук, професор Кожем'яка Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячих хвороб.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення неонатології, м. Київ.

Захист відбудеться " 9 " червня 2006 року, о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий " 25 " квітня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

дистрес синдром респіраторний недоношений

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років в Україні спостерігається стійка тенденція до зниження малюкової та неонатальної смертності. Це стало можливим завдяки оптимальній організації медичної допомоги новонародженим, що створена в Україні, впровадженню сучасних методів виходжування та інтенсивної терапії новонароджених. Проте рівень захворюваності та смертності серед передчасно народжених дітей залишається досить високим і у декілька разів перевищує ці показники у доношених новонароджених (О.Г. Суліма, 1995; В.І.Грищенко та співав., 2001; J.D. Horbar et al., 2002; Р.О. Моїсеєнко, 2004; Є.Є. Шунько, 2004). Найпоширенішою патологією серед даного контингенту дітей є синдром дихальних розладів, який у структурі захворюваності передчасно народжених дітей займає ІІ місце (Д.Р. Шадлун, 2000; Д.О.Добрянський, 2001; Р.О. Моїсеєнко, 2004; Є.Є. Шунько, 2004). Незважаючи на антенатальне введення гормонів та широке застосовування препаратів екзогенного сурфактанту для профілактики та лікування РДС, дана патологія в структурі смертності передчасно народжених дітей займає І місце (Д.О. Добрянський, 2001; О.В. Лебедева, 2001; Є.Є. Шунько, 2004; Р.О. Моїсеєнко, 2004).

Дослідженню причин, патогенезу, клініки та лікування РДС присвячені надзвичайно цікаві, складні і багатогранні дослідження (M.E. Avery, 2000; A.H. Jobe et al., 2000; Т.М. Клименко та співав., 2003; А.І.Кожем'яка та співав., 2003; О.К. Загорулько, М.Ю. Новиков, 2004; Д.О. Добрянський, 2004;). Проте вони в основному стосуються дефіциту сурфактанту як основного патогенетичного ланцюга у виникненні РДС у передчасно народжених дітей. До теперішнього часу, в літературі дискутується поліетіологічна теорія розвитку РДС, коли в основі його патогенезу лежить цілий комплекс факторів, які мають місце при незрілості легеневої тканини (M. Hack et al., 1991, G.A. Agrons et al., 1998). Крім цього, як показують дані літератури, недостатньо комплексних досліджень, які б доводили зв'язок між патоморфологічними змінами в легенях немовлят різного гестаційного віку і клінікою дихальних розладів та б узагальнювали причини смертності передчасно народжених дітей при РДС.

В зв'язку з цим, з переходом України на світові стандарти виходжування та лікування новонароджених дітей з респіраторним дистрес-синдромом, дані дослідження є актуальними і важливими.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії з неонатологією та дитячими інфекційними хворобами Української медичної стоматологічної академії “Вивчення функціонального стану системи гемостазу та гепатобіліарної системи в перші дні життя у недоношених в залежності від наявності у матері урогенітальної інфекції. Аналіз особливостей клінічного перебігу нетравматичних внутрішньочерепних крововиливів у доношених новонароджених. Вивчення перинатальних факторів ризику синдрому дихальних розладів у новонароджених.”, яка є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Розробка і удосконалення методів клінічної діагностики, інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактика пери - і неонатальної патології”, державний реєстраційний № 0100 U 000618.

Мета і задачі дослідження.

Мета роботи - оптимізація виходжування передчасно народжених дітей з респіраторним дистрес-синдромом шляхом дослідження ембріогенезу легень, особливостей патоморфогенезу хвороби гіалінових мембран та аналізу факторів перинатального ризику, які впливають на тяжкість перебігу даної патології.

Відповідно до цього були сформульовані наступні задачі:

1. Вивчити епідеміологію РДС серед передчасно народжених дітей в Полтавській області.

2. Оцінити перинатальний онтогенез передчасно народжених дітей з РДС різного ступеня тяжкості.

3. Дослідити особливості паренхіматозно-судинних взаємовідношень на різних стадіях ембріогенезу легень.

4. Визначити основні клініко-морфологічні зміни у передчасно народжених дітей з ХГМ.

5. Оцінити вплив аспіраційного синдрому на патоморфогенез та перебіг РДС у передчасно народжених дітей.

6. Провести аналіз факторів перинатального онтогенезу та клінічного перебігу РДС, які найістотніше впливають на тяжкість даної патології та летальність.

Об'єкт дослідження - ураження легень неінфекційного ґенезу у передчасно народжених дітей.

Предмет дослідження - епідеміологія респіраторних розладів серед передчасно народжених дітей, ембріогенез легень та патоморфологічні зміни в легенях при ХГМ, ателектазі легень, їх асоціації з аспіраційним синдромом, особливості перинатального онтогенезу передчасно народжених дітей з РДС різного ступеня тяжкості.

Методи дослідження - загально-клінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено епідеміологію респіраторних розладів у передчасно народжених дітей в Полтавській області. Виявлені основні тенденції щодо захворюваності та смертності передчасно народжених дітей з первинними ураженнями легень. Встановлені найвагоміші фактори, які впливають на тяжкість РДС.

Вперше застосовано клініко-морфологічний підхід для уточнення окремих ланок патогенезу первинних уражень легень передчасно народжених дітей. Показана ведуча роль незрілості судинно-стромального компоненту легеневої тканини у розвитку РДС. На основі проведених досліджень виявлені характерні морфологічні зміни в легеневій тканині та встановлена їх залежність від гестаційного віку дитини. Визначена роль аспіраційного синдрому в особливостях перебігу РДС у передчасно народжених дітей.

Встановлені вірогідні фактори ризику, з якими пов'язаний розвиток даної патології у немовлят та вперше визначені чинники, які найістотніше впливають на тяжкість перебігу даної патології та її наслідки.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені епідеміологічні дослідження дозволили достовірно оцінити захворюваність та смертність передчасно народжених дітей з респіраторними розладами.

На основі комплексного аналізу даних морфогенезу, перинатального онтогенезу, клінічного перебігу, лікування РДС у передчасно народжених дітей доведена необхідність визначення факторів ризику щодо розвитку первинних уражень легень, що дозволить зменшити частоту даної патології. Удосконалено методи діагностики первинних уражень легень у передчасно народжених дітей, зокрема показано необхідність виділення окремих форм та стадій РДС при лікуванні та виходжуванні передчасно народжених дітей.

З метою прогнозування тяжкості перебігу даної патології та можливі летальні наслідки встановлені найвагоміші фактори перинатального ризику та їх коефіцієнти співвідношення шансів.

Результати роботи впроваджені в практичну діяльність відділень інтенсивної терапії новонароджених м. Полтава, м. Київ, м. Запоріжжя. Результати патоморфологічних досліджень впроваджені в роботу практичних патологоанатомів м. Полтави.

Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми та факультетської педіатрії з неонатологією Української медичної стоматологічної академії МОЗ України м. Полтава.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведено вивчення та узагальнення даних вітчизняної та зарубіжної літератури, визначені мета та завдання дослідження. Особисто дисертантом проведені клінічні спостереження за передчасно народженими дітьми з респіраторним дистрес-синдромом, дана комплексна оцінка стану їх здоров'я. Автором самостійно проведено статистичну обробку й аналіз отриманих даних, формулювання основних положень, висновків та практичних рекомендацій.

Морфологічні дослідження виконані за участю автора на кафедрі патологічної анатомії з біопсійно-секційним курсом Української медичної стоматологічної академії МОЗ України м. Полтава.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації представлено на 58-й науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія” (Полтава, 2003), засіданнях обласної Асоціації педіатрів, неонатологів та акушерів-гінекологів (Полтава, 2004, 2005), ІX міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 6 наукових працях, з яких - 4 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України та 2 - у вигляді тез в матеріалах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках друкованого тексту та складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 3 розділів (8 підрозділів) власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список літератури містить 274 джерела (107 кирилицею і 167 латиницею) і займає 25 сторінок. Роботу ілюстровано 48 рисунками, 33 таблицями, які займають 32 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено спостереження за передчасно народженими дітьми з РДС, які лікувалися у відділенні інтенсивної терапії новонароджених в Полтавському міському клінічному пологовому будинку в період 2002-2004 років. А також проведено ретроспективний аналіз архівних матеріалів Полтавського обласного патологоанатомічного бюро (протоколи розтинів та блоки з легеневою тканиною) та Полтавського міського клінічного пологового будинку (індивідуальні карти перебігу вагітності, історії пологів та історії хвороб новонароджених дітей). В ході проспективного незв'язаного дослідження були сформовані 2 групи. Першу групу склали немовлята (n=59), які померли в неонатальному періоді та мали за життя первинні ураження легень. Другу групу склали передчасно народжені діти (n=90) з клінічними проявами РДС.

У всіх немовлят оцінювали результати стандартних і додаткових методів обстеження, що включали лабораторні (загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові), стандартні бактеріологічні дослідження, а також дані рентгенографії органів грудної клітини, нейросонографії, ехокардіографії.

Для вивчення паренхіматозно-судинних взаємовідносин в ході ембріогістогенезу легень матеріалом послужила легенева тканина, взята у плодів, термін внутрішньоутробного розвитку яких визначався шляхом стандартних методів вимірювань. Матеріал був розділений на три групи, в залежності від стадії ембріогенезу легень. Першу групу склали плоди 12-16 тижнів внутрішньоутробного розвитку (псевдогландулярна стадія), другу - мертвонароджені плоди 20-24 тижнів (каналікулярна стадія), а третю - новонароджені, померлі від родової травми з гестаційним віком від 32 до 38 тижнів (альвеолярна стадія).

Легенева тканина, взята у померлих новонароджених з гестаційним віком 28-36 тижнів (n=59), які мали за життя клінічні прояви РДС, використовувалася як матеріал для вивчення особливостей морфогенезу ХГМ. При цьому ідентифікували різні патоморфологічні форми ХГМ: ХГМ з набряково-геморагічним синдромом, переважання гіалінових мембран або ателектазів. Окремо проводились дослідження впливу синдрому аспірації навколоплідними водами та меконію на патогенез ХГМ у передчасно народжених дітей (n=7).

В залежності від поставлених задач морфологічного дослідження, обробка отриманого матеріалу проводилася в п'яти напрямках. Перший напрямок полягав в гістотопографічному вивченні взаємовідносин між паренхімою і стромально-судинними компонентами в ході ембріогенезу легень. При цьому із матеріалу виготовляли зрізи, що забарвлювались гематоксилін-еозином, з подальшою построковою мікрофотозйомкою. На підставі отриманих даних, проведена реконструкція верхньої долі правої легені у вигляді гістотопографічної моделі на різних стадіях ембріогенезу. Вивчення гістогенезу легеневої тканини і морфогенезу різних форм ХГМ на препаратах, забарвлених звичайними гістологічними забарвленнями: гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, фуксиліном за Хартом, а також комбінованим методом забарвлення фуксиліном за Хартом із дозабарвленням пікрофуксином за Ван Гізоном, склало другий напрямок морфологічних досліджень. Третій напрямок полягав у вивченні препаратів легеневої тканини, за допомогою різних гістохімічних методів забарвлення: методики імпрегнації мікросудин сріблом за способом Купріянова, забарвлення фуксиліном за способом Вейгерта, в деяких випадках із попередньою обробкою зрізів надоцтовою кислотою, забарвлення на фібрин за Маллорі, а також комбінованого забарвлення ШИК + альціановим синім з дозабарвленням за способом Бергмана. Крім цього проводилось вивчення напівтонких зрізів, виготовлених за загальноприйнятою методикою та забарвлених толуідиновим синім, а також вивчення ультраструктури окремих клітинних елементів на електронно-мікроскопічному рівні. При цьому, вивчення та фотозйомка об'єктів здійснювалась на електронному мікроскопі J. E. M. - 500.

В епідеміологічних дослідженнях використовувались дані офіційної статистичної звітності щодо захворюваності та смертності новонароджених при народженні в пологових будинках області. Дані про стан здоров'я батьків дитини, соматичний, репродуктивний та акушерський статус матері, перебіг пологів, а також дані про особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації, супутні захворювання дитини, методи та наслідки лікування вносили в комп'ютерну базу даних. У роботі використані стандартні методи описової статистики, кореляційного аналізу, багатофакторного прямого регресійного аналізу з обчисленням коефіцієнта співвідношення шансів (КСШ) та його 95% довірливого інтервалу. Статистична обробка результатів дослідження проводилася на комп'ютері з використанням пакетів статистичних програм Statistika 5.

Таким чином, для вивчення особливостей перебігу первинних ураженнях легень у передчасно народжених дітей проведений цілий комплекс епідеміологічних, морфологічних та статистичних досліджень.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведені епідеміологічні дослідження показали, що в Полтавській області щорічно народжується біля 600 (4,05‰) передчасно народжених дітей, і цей показник залишається стабільним впродовж останніх років. При цьому, захворюваність передчасно народжених дітей в Полтавській області в 3,2 рази переважає захворюваність доношених новонароджених (843,6‰ проти 265,1‰). В структурі захворюваності передчасно народжених дітей респіраторні розлади займають ІІ місце (175,68‰) на протязі останніх років, при цьому популяційна їх частота перевищує показники європейських країн (F.Rubaltelli, 1998; B.Guyer et al., 1999; J.Horbar et al., 2002).

Цілком логічно, що високий рівень захворюваності передчасно народжених дітей обумовлює і їх високу смертність, яка майже в 30 разів переважає смертність доношених немовлят. Слід зазначити, що смертність передчасно народжених дітей у Полтавській області вища за загальноукраїнську (31,53 ‰ проти 27,35‰ у 2003 році та 26,13‰ проти 25,41‰ у 2004 році ) та має тенденцію до збільшення.

З метою багатофакторного аналізу чинників, що сприяють розвитку РДС та впливають на тяжкість його перебігу, нами проводилось клінічне спостереження за 90 передчасно народженими немовлятами з РДС.

Встановлено, що середня маса тіла при народженні обстежених дітей складала 2014,92±402,11 г. У 14 з них (15,55%) констатована наднизька маса при народженні - в межах 1000-1499 г, у 25 (27,77%) - від 1500 до 1999 г , у 40 (44,44%) - від 2000 до 2499 г. У 11 дітей (12,22%) вага перевищувала 2500 г. При цьому середній гестаційний вік немовлят складав 33,33±2,03 тижнів.

Аналіз даних, що стосуються перинатального онтогенезу, показав, що плід, як правило, розвивався в умовах ускладненого перебігу вагітності. При цьому лише у 12 випадках (13,33 %) було констатовано вплив тільки одного фактора, який ускладнював вагітність. Проте в більшості випадків відмічалось поєднання кількох факторів, що достовірно впливало на виникнення РДС. Так сукупний аналіз, який включав вивчення соматичного, репродуктивного та акушерського анамнезу матерів, виявив в 11 випадках (12,22%) поєднання кількох факторів із всіх трьох груп, а у 21 випадків (23,33%) - поєднання факторів із будь-яких двох вищезгаданих груп. В інших випадках мало місце поєднання кількох факторів тільки з однієї групи. Таким чином більшість жінок відносились до групи високого перинатального ризику.

Логічним результатом ускладненого перинатального анамнезу жінок стала внутрішньоутробна гіпоксія, яка констатована нами у 65 (72,2%) випадках, що обумовила важкий стан немовляти при народженні. Серед обстежених дітей середня оцінка стану за Апгар на 1 хвилині життя дорівнювала 5,59±1,39 балів, а на 5 хвилині - 6,1±0,96. Четверо немовлят мали оцінку за шкалою Апгар менше 4 балів, а у двох із них оцінка менше 2 балів залишалася і на 5 хвилині. При цьому встановлена кореляція між низькою оцінкою за шкалою Апгар та гестаційним віком дитини (r=0,44, р<0,05). Незважаючи на достатньо високу оцінку за шкалою Апгар та її підвищення на 5 хвилині, майже третина дітей в подальшому потребувала застосування ШВЛ. Необхідно відмітити, що частота використання ШВЛ також вірогідно пов'язана з гестаційним віком дитини (r=0,36).

Отримані дані узгоджуються з результатами ряду досліджень, стосовно факторів ризику розвитку РДС, які також свідчать про вірогідний зв'язок між малим гестаційним віком дитини, фактом ведення пологів за допомогою кесарського розтину та розвитком РДС (F.F.Rubaltelli et al., 1998; D.A.Fitzgerald et al., 2000; Д.О.Добрянський, 2002). Крім того, доведено достовірний зв'язок між виникненням РДС і оцінкою стану дитини за Апгар на 5 хвилині життя менше 7 балів, що також знайшло підтвердження в наших дослідженнях (К.Harms et al., 1997).

В залежності від рентгенологічних змін в легенях за D.K.Edwards (1985), досліджувані новонароджені характеризувались різними ступенями тяжкості перебігу РДС: з І ступенем тяжкості - 27 немовлят, з ІІ ступенем - 33, з ІІІ ступенем - 26 та з ІV ступенем - 4. При цьому аналіз факторів, які впливають на перебіг РДС, виявив вірогідну залежність тяжкості даної патології від гестаційного віку дитини (р<0,05).

Для оцінки перинатального ризику використовувалось прогнозування за Cooplend. Як свідчать результати наших досліджень, найбільша кількість балів за Cooplend виявлена у матерів новонароджених саме з ІІІ та ІV ступенями тяжкості РДС, тобто даний показник можна використовувати для прогнозування тяжкості РДС у передчасно народжених дітей.

Більш детальний аналіз факторів перинатального ризику встановив, що соматичні захворювання у матері та ускладнений перебіг пологів суттєво впливають на тяжкість РДС. Проте, суттєвий вплив інших перинатальних факторів на тяжкість РДС не встановлений, що, на нашу думку, обумовлено високою загальною частотою ускладненого соматичного та репродуктивного анамнезу жінок, а також перебігу вагітності та пологів.

Наслідком ускладненого перебігу вагітності є гіпоксія, яка, без сумніву, негативно впливає на становлення і зрілість багатьох функціональних систем плоду, що в подальшому негативно відображається на формуванні адаптаційно-компенсаторних процесів після народження. Як свідчать результати досліджень, в більшості дітей (93,33%) з ІІІ та ІV ступенями тяжкості РДС була виявлена внутрішньоутробна гіпоксія плода, в зв'язку з чим, її слід вважати важливим патогенетичним фактором розвитку тяжкого перебігу РДС.

Саме наявність внутрішньоутробної гіпоксії у плода була обов'язковою передумовою у виникненні асфіксії новонародженого, яка оцінювалась не тільки за шкалою Апгар, але й на основі клінічного стану дитини в ранній неонатальний період. Результати наших досліджень свідчать, що у передчасно народжених дітей РДС поєднується з гіпоксичним ураженням ЦНС. Так у 88 (97,77%) немовлят було діагностовано гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, а у 9 (10%) навіть спостерігалися тонічні судоми, що свідчить про тяжке її ураження.

Таким чином, профілактику перинатальної гіпоксії необхідно розглядати як захід, без здійснення якого неможливо істотно поліпшити результати виходжування передчасно народжених дітей.

Відносна кількість випадків РДС, ускладнених розвитком ВШК в наших дослідженнях становила 36,6%. Аналіз поширеності внутрішньо-шлуночкових крововиливів у обстежених немовлят, свідчить, що у новонароджених з ІV ступенем РДС виявляються найтяжчі форми ВШК (ІІІ та ІV ступенів), 75% та 25% відповідно. При цьому, нами не отримано тісного кореляційного зв'язку між гестаційним віком дитини та тяжкістю внутрішньо-шлуночкових крововиливів (r=0,15). Тобто незрілість новонародженого відіграє значно меншу роль в розвитку тяжких форм ВШК, ніж наявність РДС та гіпоксії, хоча безперечно, що сам розвиток даної патології безпосередньо пов'язаний із терміном гестації дитини.

Крім цього, результати наших досліджень, виявили достовірний вплив бактеріального інфікування немовлят на тяжкість РДС (р<0,05). Особлива роль в даному контексті належить урогенітальній інфекції, а саме мікоплазмам (25%) та хламідіям (50%). Це обумовлює необхідність обов'язкового обстеження немовлят на наявність урогенітальної інфекції та відповідного лікування при тяжкому РДС.

Профілактичне допологове призначення стероїдів проводилось в 20% випадків, проти 71,4% - в розвинутих країнах, використання препаратів екзогенного сурфактанту мало місце в 3,3% випадків, проти 66,7% - в розвинутих країнах (F.F. Rubaltelli et al., 1998; Д.О.Добрянський, 2004). Більшість немовлят, а саме 61 дитина (67,77%), відразу після народження потребувала призначення вільного кисню через маску. Середній термін тривалості оксигенотерапії складав 6,51±3,11 доби. При цьому, ШВЛ застосовувалась у 29 (32,22%) немовлят. Середній вік новонароджених на початок ШВЛ складав 3,73 (ДІ 0,48;6,98) години. Потреба в кисні після переведення дитини на ШВЛ, як правило, знижувалась і складала 0,46 (ДІ 0,38;0,54). Тобто переведенням дитини на ШВЛ зменшувалась токсична дія кисню, який потенційно може викликати вторинні ураження легень у новонароджених. Таким чином, середня тривалість ШВЛ в наших дослідженнях складала 6,51 (ДІ 5,9;7,18) діб. Практично всі немовлята (95,55%) з перших годин життя отримували допамін, при чому 35 із них (38,81%) отримували стартову дозу 5 мкг/кг/хв., хоча слід зазначити, що питання стартової дози допаміну у передчасно народжених дітей залишається дискусійним (D.Bourchier at al., 1997; С.К.Ткаченко, Є.Є.Шунько, Д.О.Добрянський, 2005). В середньому тривалість застосування допаміну у обстеженого контингенту дітей складала 4,49±2,31 днів.

Таким чином, за винятком недостаньої антенатальної профілактики стероїдами та обмеженого використання препаратів екзогенного сурфактанту, методи лікування первинних уражень легень в наших дослідженнях суттєво не відрязнялись від сучасних. Результати проведених досліджень показують, що зменшення частоти РДС у передчасно народжених дітей, а також підвищення ефективності їх лікування залишаються надзвичайно важливими резервами в зниженні смертності немовлят.

Цілком природньо, що встановлення взаємозв'язку між фактором ризику та розвитком хвороби більш доказове, якщо воно пояснено з точки зору не тільки епідеміології, але й патоморфології. В зв'язку з цим, подальші дослідження патогенезу та клінічного перебігу РДС включали вивчення ембріогенезу легень людини та виявлення морфологічних змін при ХГМ у передчасно народжених дітей, що померли. При цьому паралельно проводився ретроспективний аналіз історій хвороб даних дітей, в результаті якого визначались відносні показники ризику смерті дитини від ХГМ.

По теперішній час більшість дослідників розглядають ХГМ в якості синдрому первинного дефіциту сурфактанту, пов'язаного лише з незрілістю новонародженого (М.Hack et al., 1991; R.J.Martin, 1997; G.A.Agrons et al., 1998). Отримані в результаті нашого дослідження нові дані призвели до зміни акцентів у сучасному розумінні патогенезу ХГМ саме з точки зору ролі стромально-судинної системи легень.

Для більш глибокого розуміння процесів, які мають місце при ураженнях легень у передчасно народжених дітей, проведено дослідження особливостей ембріогенезу легень на легеневій тканині плодів та новонароджених різного гестаційного віку. Проведені морфологічні дослідження окремих стадій ембріогенезу легень дозволили виявити ряд закономірностей. Залозиста стадія ембріогенезу легень характеризується моно- або дихотомічним розподілом бронхіальних трубочок провідного відділу і утворенням всередині них псевдобагаторядного епітелію. При цьому, бронхіальні залозисті трубочки супроводжуються бронхіальними артеріями і венами, які забезпечують їх кровопостачання, проте лімфатичні судини в цю стадію ще не визначаються. В каналікулярну стадію ембріогенезу легень формуються термінальні та респіраторні бронхіоли, що вистилаються одношаровим кубічним епітелієм, який містить велику кількість клітин Клара. Гемокапіляри розташовуються на значній відстані від базальної мембрани епітелію, а артеріоли та венули утворюють між собою численні анастомози. При цьому лімфатичні капіляри визначаються тільки на рівні термінальних бронхіол. Нарешті, в альвеолярну стадію ембріогенезу легень відбувається остаточне становлення респіраторного відділу. При цьому альвеолу вистилають альвеолоцити І та ІІ типів, а до них тісно прилягають гемокапіляри з системи легеневої артерії. Лімфатичні капіляри в респіраторних бронхіолах і міжальвеолярних стінках відсутні.

Патоморфологічне дослідження легень передчасно народжених дітей, що померли, виявило комбіновані зміни, тобто практично в усіх випадках були констатовані дистелектази легень, гіалінові мембрани і зміни, пов'язані з порушенням легеневої мікроциркуляції. В зв'язку з цим, головним критерієм при аналізі легеневої тканини та розподілі на групи було переважання тих, чи інших морфологічних змін в легенях. Таким чином, було виділено 3 патоморфологічні форми ХГМ: з переважанням ателектазів (n=22), з превалюванням утворення гіалінових мембран (n=15), комбінацією ГМ з набряково-геморагічним синдромом (n=15). В окремих випадках (n=7) мала місце ХГМ з синдромом масивної аспірації навколоплідними водами і меконієм у передчасно народжених немовлят, що дало змогу дослідити вплив цього синдрому на розвиток даної патології. Як показали результати наших досліджень, виникнення кожної із цих форм пов'язано з різним ступенем судинних порушень та різним ступенем зрілості стромальної системи. Крім того, в процесі дослідження з'ясовано, що легенева тканина при кожній із цих форм нагадує ту, чи іншу стадію ембріогенезу.

Встановлено, що при ХГМ з переважанням ателектазів в більшості міжальвеолярних перегородок в ділянках ателектазу проеластичні волокна не визначаються взагалі. Отримані дані свідчать, що в ділянках ателектазу має місце незрілість еластики подібно альвеолярній стадії ембріогенезу. Таким чином, окрім дефіциту сурфактантної системи, на розвиток ателектазів в певній мірі впливає також і незрілість еластики міжальвеолярних перегородок. Крім того встановлено, що при ателектазі легень в альвеолярному епітелії, серед альвеолоцитів І типу, зустрічаються клітини, в цитоплазмі яких виявляються осмійофільні нейросекреторні гранули, які згідно міжнародної класифікації, містять серотонін та бомбезин (Е.Solcia et al., 1981). Це свідчить, що в альвеолярному епітелії міститься велика кількість клітин APUD-системи, що є ознакою його морфофункціональної незрілості (Н.И.Бубнова, 1987). Дегрануляція даних клітин призводить до вивільнення серотоніну, що викликає спазм легеневих артерій, який супроводжується вираженою гіпоперфузією легень та шунтуванням кровоплину справа наліво (Н.И.Бубнова, 1990; И.К.Есипова, О.Я.Кауфман, 1968; В.Л.Коваленко, Р.Ю.Гиниатулин, 1991). Отже, на нашу думку, в патогенезі ателектазів велике значення відіграють також клітини APUD-системи, що виділяють біологічно активні речовини, які викликають локальні гемодинамічні порушення.

При ХГМ з переважанням гіалінових мембран визначаються щільні частинки гіалінового вигляду, що прилягають до стінок респіраторних бронхіол та характеризуються стадійністю розвитку: рихлі, щільні та фрагментовані мембрани. В результаті комплексу гістологічних та гістохімічних досліджень встановлено, що утворення рихлих гіалінових мембран пов'язано з розладами кровообігу навколо респіраторних та термінальних бронхіол, внаслідок чого відбувається транссудація в останні фібрину. Необхідно відмітити, що дана стадія спостерігається у немовлят, які померли на 1-2 добу життя. Щільні гіалінові мембрани виявляються тільки в респіраторних бронхіолах, та складаються, згідно гістохімічних характеристик, із плазмових білків та кислих глікозамінгліканів, які дають позитивне забарвлення альціановим синім і входять до складу інтерстиціальної тканини. Крім цього, оскільки навколо бронхіол, що містять щільні гіалінові мембрани виявляються, як правило, розширені лімфатичні капіляри, то можна припустити, що їх виникнення пов'язано також із порушенням їх дренажної функції. Таким чином, щільні гіалінові мембрани необхідно розглядати як наслідок не тільки розладів гемоциркуляції, але й розладів лімфовідтоку. Необхідно також відмітити, що дана стадія спостерігається у немовлят, які померли на 3-4 добу життя. Стадія фрагментованих гіалінових мембран виявляється у немовлят, що померли на 5-7 добу життя та проявляється резорбцією даних структур альвеолярними макрофагами та лейкоцитами.

Таким чином, проведене дослідження легеневої тканини при ХГМ підтвердило стадійність розвитку гіалінових мембран (Т.Е. Ивановская, Л.В. Леонова, 1989). Крім того, показало, що легенева тканина при даній формі ХГМ нагадує каналікулярну стадію ембріогенезу, а виникнення самих гіалінових мембран пов'язане не тільки з розладами гемоциркуляції, але й з порушенням лімфовідтоку.

При ХГМ з набряково-геморагічним синдромом легенева тканина по ступеню диференціювання нагадує залозисту стадію ембріогенезу. Крім цього, необхідно відмітити, що даний синдром виявляється у новонароджених з найменшим гестаційним віком. З патоморфологічної точки зору, на перший план виступають явища розладу кровообігу, що мають різний ступінь прояву в бронхіальних та легеневих судинах. Так, в бронхіальних артеріях має місце гіперплазія еластичних волокон, пов'язана, очевидно, зі збільшенням їх кровонаповнення, а в бронхіальних венах - редукція кровонаповнення з відповідною їх гемодинамічною перебудовою: вираженим периваскулярним набряком і виникненням у м'язевому шарі кіст Ерцгеймера. В легеневих артеріях має місце абсолютна редукція кровонаповнення, яка проявляється циркулярними тромбами. В зв'язку з цим, представлені нами дані про морфологічні зміни в судинних стінках, які мають місце при ХГМ, що супроводжується набряково-геморагічним синдромом, дозволяють припустити, що збільшення кровонаповнення в бронхіальних артеріях і редукція кровонаповнення в бронхіальних венах сприяють гіперемії (повнокрів'ю) в провідному відділі легень. Разом з тим, облітеруючі або частково звужуючі просвіт легеневих артерій тромби порушують кровообіг в легеневих капілярах. Як перший, так і другий чинники розладу кровообігу викликають діапедезні крововиливи відповідно в підслизовий шар бронхів, або в бронхіоли, що формуються. Результати наших досліджень підтверджують дані інших вчених, які свідчать про важливу роль порушень кровообігу у патогенезі РДС (D.B.Singer, 1984; О.Г.Суліма зі співав., 1999).

Вважається, що аспірація навколоплідними водами і меконієм зустрічається, як правило, у доношених та переношених дітей (А.Greenough, 1997; A.S.Malik, D.Hillman, 1997; G.M.Cleary, T.E.Wiswell, 1998). Незважаючи на це, в наших морфологічних дослідженнях даний синдром комбінувався з ХГМ та мав місце у передчасно народжених немовлят з гестаційним віком від 30 до 34 тижнів. При цьому, в результаті морфологічних досліджень, виявляються клітини амніонального епітелію як у просвіті бронхів, так і в альвеолах. Крім того, встановлено, що в просвіті легеневих венул поблизу артеріо-венозних анастомозів виявляються рогові лусочки, а в прилеглій ділянці легеневої тканини - амніональні клітини. Останні, як відомо, характеризуються в фізіологічних умовах інвазивним ростом, і очевидно, можуть сприяти руйнуванню судинної стінки капіляра або артеріо-венозного анастомозу. Мабуть, що за рахунок такої деструкції, навколоплідні води та частинки меконію, що містяться в них, можуть потрапляти в систему венозного кровоплину. Маючи високу згортаючу здатність, вони викликають внутрішньосудинне згортання фібрину, що приводить до гіпофібриногенемії. Підтвердженням даного положення можуть бути результати розтинів таких померлих новонароджених, коли виявляється масивний геморагічний синдром з численними крововиливами як в легенях, так і в інших органах. Таким чином, необхідно враховувати можливість виникнення синдрому аспірації навколоплідними водами та меконієм також у передчасно народжених немовлят, який, як правило, викликає масивний геморагічний синдром, що значною мірою впливає на патогенез ХГМ.

Таким чином, виявлені патоморфологічні зміни при РДС у передчасно народжених дітей сприяють більш глибокому розумінню природи ураження легень при цій патології. Крім цього, теоретично доведена важливість ідентифікації різних патоморфологічних форм РДС, що дасть змогу оптимізувати виходжування передчасно народжених немовлят.

З метою можливого прогнозування розвитку тієї, чи іншої форми ХГМ, нами були проаналізовані фактори перинатального онтогенезу, які сприяють розвитку даної патології у немовлят. Так, у 15 дітей (гестаційний вік - 32,00 тижні, ДІ (29,64;34,36)) патогістологічно було виявлено ХГМ з набряково-геморагічним синдромом, у 15 дітей (гестаційний вік - 32,64 тижні, ДІ (31,43;33,85)) - превалювання гіалінових мембран, у 22 немовлят (гестаційний вік - 33,69 тижні, ДІ (32,04;35,34)) - ателектази легень. Крім того, були отримані вірогідні зв'язки між розвитком набряково-геморагічного синдрому при ХГМ у дитини та наявністю у матері соматичних захворювань, багатоводдя, кровотечі при пологах та кесарського розтину (р<0,05). Утворення гіалінових мембран при ХГМ у немовлят корелювало з наявністю у їх матерів ФПН, гестозу та інфікування. Ателектази легень спостерігались частіше при оцінці стану дитини при народженні за шкалою Апгар менше 4 балів на 1 хвилині життя та оцінкою за шкалою Downes більше 6 балів.

З метою визначення ймовірних чинників, які погіршують стан немовлят та призводять до смерті, проведено аналіз даних перинатального анамнезу у померлих дітей з РДС. При цьому для доведення зв'язку між фактором ризику та смертю дитини використовувались принципи доказової медицини з розрахунком коефіцієнтів співвідношення шансів, що показують в скільки разів збільшується ризик померти при наявності фактору ризику, ніж при його відсутності. Таким чином, встановлені наступні найвпливовіші фактори ризику летальності та їх коефіцієнти співвідношення шансів (КСШ): соматичні захворювання у матері (КСШ-3,22), гестоз (КСШ-2,4), ФПН (КСШ-2,86), багатоводдя (КСШ-6,9), кровотеча під час пологів (КСШ-10,08), тяжка асфіксія у дитини (КСШ-4,76).

Таким чином, результати епідеміологічних, морфологічних та статистичних досліджень дозволили виявити нові ланки патогенезу первинних уражень легень, встановити чинники, які сприяють тяжкому перебігу РДС та передбачають розвиток тієї, чи іншої патомофологічної форми ХГМ.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної задачі сучасної неонатології - оптимізації виходжування передчасно народжених дітей з респіраторним дистрес-синдромом шляхом дослідження ембріогенезу легень, особливостей патоморфогенезу хвороби гіалінових мембран та аналізу факторів перинатального ризику, які впливають на тяжкість перебігу даної патології.

2. Популяційна частота респіраторних розладів передчасно народжених дітей в Полтавській області за останні роки характеризується стабільністю, займаючи ІІ місце в структурі захворюваності, що складає від 175,6‰ до 269,1‰, та І місце в структурі смертності, що складає від 10,46‰ до 12,32‰, має тенденцію до збільшення і переважає загальноукраїнські показники.

3. На тяжкість перебігу РДС у передчасно народжених дітей вірогідно впливають: комбінація патології соматичного, репродуктивного та акушерського анамнезу матері, а також малий гестаційний вік, внутрішньоутробна гіпоксія, тяжка асфіксія при народжені та внутрішньоутробне інфікування дитини.

4. При різних патоморфологічних формах ХГМ легенева тканина нагадує ту, чи іншу стадію ембріогенезу легень: при ХГМ з набряково-геморагічним синдромом - залозисту, при переважанні гіалінових мембран - каналікулярну, при ателектазах - альвеолярну, що свідчить про різну ступінь її зрілості при даній патології.

5. Поряд із дефіцитом синтезу сурфактанту, показана значна роль судинно-стромального компоненту легень, а саме незрілості еластики, клітин APUD-системи, незрілості системи кровоплину та лімфовідтоку в патогенезі ХГМ.

6. Встановлено, що синдром аспірації навколоплідними водами та меконієм у передчасно народжених немовлят з ХГМ, викликає масивний геморагічний синдром, що в значній мірі впливає на перебіг даного захворювання.

7. ХГМ з набряково-геморагічним синдромом достовірно частіше зустрічається при наявності соматичних захворювань у матері, багатоводдя, кровотечі при пологах та кесарського розтину, превалювання гіалінових мембран - при урогенітальних інфекціях матері, хронічній фетоплацентарній недостатності та гестозі, а ателектази - при низькій оцінці стану новонародженого на 1 хвилині життя за шкалою Апгар та високій за шкалою Downes.

8. Ризик смерті новонароджених з первинними ураженнями легень вірогідно і незалежно підвищували: соматичні захворювання матері (КСШ-3,22), гестоз (КСШ-2,4), фетоплацентарна недостатність (КСШ-2,86), багатоводдя (КСШ-6,9), внутрішньоутробна гіпоксія (КСШ-7,18), кровотеча (КСШ-10,8), оцінка за шкалою Апгар на 1 хв. життя <4 балів (КСШ-3,64), оцінка за шкалою Апгар на 5 хв. життя <5 балів (КСШ-4,46), наявність тяжкої асфіксії (КСШ-4,76).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою попередження виникнення у передчасно народжених дітей первинних уражень легень з тяжким перебігом, доцільно визначати фактори ризику зі сторони матері (соматичний, репродуктивний та акушерський анамнези), та проводити своєчасну корекцію станів, які достовірно мають вплив на тяжкість даної патології.

2. Для більш раціонального та адекватного підходу до лікування та виходжування новонароджених з РДС, необхідно враховувати гестаційний вік немовлят та передбачати особливості клінічного перебігу в залежності від переважання тієї, чи іншої патоморфологічної форми ХГМ (ХГМ з набряково-геморагічним синдромом, превалюванням ГМ чи ателектазів).

3. Необхідно передбачати можливість виникнення синдрому аспірації навколоплідними водами та меконієм у передчасно народжених немовлят, а також його вплив на перебіг РДС.

4. Враховувати перинатальні фактори та встановлені їх коефіцієнти співвідношення шансів при прогнозуванні тяжкості перебігу даної патології та можливості летального наслідку.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гасюк Н.І. Морфологічні особливості різних форм пневмопатій у недоношених дітей // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2003. - Т.3, випуск 2 (6). - С. 72-74.

2. Ройко Н.В., Гасюк Н.І. Патогістологічна характеристика окремих форм пневмопатій // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т.8, № 3-4. - С. 210-212. (Автор проводила збір матеріалу, приймала участь у проведенні морфологічних досліджень, аналізі й узагальненні отриманих даних, підготовці статті до друку).

3. Гасюк Н.И. Особенности васкуляризации легких в ходе эмбриогенеза // Вісник проблем біології і медицини. - 2005. - № 1. - С. 68-71.

4. Траверсе Г.М., Ковальова О.М., Гасюк Н.І. Прогнозування перебігу та наслідків респіраторного дистрес-синдрому у передчасно народжених дітей // Вісник проблем біології і медицини. - 2005. - № 4. - С. 113-117. (Автор провела клінічні спостереження, статистичну обробку результатів, аналіз і узагальнення отриманих даних, підготувала статтю до друку).

5. Гасюк Н.І. Морфологічні особливості пневмопатій у недоношених дітей // “Актуальні проблеми сучасної медицини”: Матеріали 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю. - Київ, 2003. - С. 104-105.

6. Гасюк Н.І. Перинатальні фактори ризику синдрому дихальних розладів у новонароджених // Матеріали ІX міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2005. - С. 86.

АНОТАЦІЇ

Гасюк Н.І. Клініко-морфологічні аспекти первинних уражень легень у передчасно народжених дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації виходжування передчасно народжених дітей з респіраторним дистрес-синдромом шляхом дослідження ембріогенезу легень, особливостей патоморфогенезу хвороби гіалінових мембран та аналізу факторів перинатального ризику, які впливають на тяжкість перебігу даної патології.В роботі досліджено епідеміологію дихальних розладів у передчасно народжених дітей, та виявлені основні тенденції щодо захворюваності та смертності при даній патології. В результаті проведених морфологічних досліджень показано особливості ембріогістогенезу паренхіматозно-судинного компоненту бронхо-легеневої системи на різних стадіях ембріогенезу, уточнені окремі ланки патогенезу первинних уражень легень у передчасно народжених дітей, а також встановлено зв'язок між ступенем зрілості легень та патоморфологічною формою ХГМ. На основі комплексного аналізу пренатального онтогенезу визначені вірогідні фактори, що затримують дозрівання легеневої тканини та викликають розвиток респіраторного дистрес-синдрому у передчасно народжених немовлят. З метою прогнозування тяжкості перебігу даної патології та можливості летального наслідку, встановлено найвагоміші фактори пренатального ризику та визначені їх коефіцієнти співвідношення шансів.

Обґрунтована необхідність врахування особливостей клінічного перебігу РДС в залежності від патоморфологічної форми ХГМ для більш раціонального та адекватного підходу до лікування та виходжування новонароджених.

Ключові слова: хвороба гіалінових мембран, респіраторний дистрес-синдром, передчасно народжені діти.

Гасюк Н.И. Клинико-морфологические аспекты первичных поражений легких у преждевременно рожденных детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2006.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации выхаживания преждевременно рожденных детей с респираторным дистрес-синдромом путем исследования эмбриогенеза легких, особенностей патоморфогенеза болезни гиалиновых мембран и анализа факторов перинатального риска, которые влияют на тяжесть данной патологии.

В работе проведено исследование эпидемиологии дыхательных расстройств у преждевременно рожденных детей, и выявленные основные тенденции относительно заболеваемости и смертности при данной патологии.

В результате проведенных морфологических исследований показаны особенности эмбриогистогенеза паренхиматозно-сосудистого компонента бронхо-легочной системы на разных стадиях эмбриогенеза: железистой, каналикулярной и альвеолярной.

В результате проведенных исследований морфогенеза РДС у преждевременно рожденных детей идентифицированы разные формы БГМ: БГМ с отечно-геморрагическим синдромом, преобладание гиалиновых мембран, преобладание ателектазов. Установлено, что при каждой из этих форм легочная ткань напоминает ту, или иную стадию эмбриогенеза легких, что свидетельствует о разной степени её зрелости при данной патологии, кроме того показана значительная роль незрелости сосудисто-стромального компонента легочной ткани в развитии РДС. В ходе морфологических исследований установлено, что при синдроме аспирации околоплодными водами и меконием у преждевременно рожденных детей с РДС возникает геморрагический синдром, что существенно влияет на течение данной патологии.

На основе комплексного анализа данных морфогенеза и перинатального онтогенеза выявлены достоверные факторы риска, существенно влияющие на развитие, тяжесть и последствия РДС у преждевременно рожденных детей. В результате проведенного многофакторного анализа, выделены наиболее весомые факторы перинатального риска, а также установлены их коэффициенты соотношения шансов, что позволяет прогнозировать тяжесть течения РДС и возможные летальные последствия.

Ключевые слова: болезнь гиалиновых мембран, респираторный дистресс-синдром, преждевременно рожденные дети.

Gasyuk N.I. Clinical-morphological aspects of primary defeats of lungs at the prematurely born children. - Manuscript.

A thesis in search for the degree of a Candidate of Medical Sciences on the speciality 14.01.10 - Pediatrics. Kharkov State Medical University of Ministry of Health Care of Ukraine, Kharkov, 2006.

Dissertation is devoted to the problem of optimization of the care of prematurely born children with respiratory distress-syndrome by research of embryogenesis of lungs, peculiarities of pathomorphogenesis of hyaline membrane disease and analysis of factors of risk of prenatal ontogenesis, which influence on heavy motion of the given pathology.

The epidemiology of respiratory disorders at the prematurely born children is explored in the work, and the main tendencies for morbidity and mortality at the given pathology are revealed. The as a result conducted morphological researches the peculiarities of embryo-histogenesis of parenchyma-vascular component of the bronchi-pulmonary system are shown on different stages of embryogenesis, the specified separate links of pathogenesis of primary defeats of lungs at the prematurely born children, and the correlation between the degree of maturity of lungs and the pathomorphological form of hyaline membrane disease is determined. On the ground of complex analysis of prenatal ontogenesis, probable factors are defined, which causes the delay of pulmonary ripening and the development of respiratory distress-syndrome at the prematurely born children. With the purpose of prognostication of heavy motion of the given pathology and possibility of lethal outcome, the most important factors of prenatal risk and their coefficients of correlation of chances are determined.

It is grounded the necessity of consideration of features of clinical motion of respiratory distress-syndrome depending on pathomorphological form of hyaline membrane disease for more rational and adequate approach to treatment and care newborns.

Key words: hyaline membrane disease, respiratory distress-syndrome, prematurely born children.

Размещено на Allbest.ru