Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616.3:614.876] - О89

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічна санація порожнини рота в осіб, що зазнали дії іонізуючого випромінювання (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.22 - стоматологія

Желнін Єгор Валерійович

Київ 2006

Загальна характеристика роботи

1. Визначити дію загального одноразового та фракційного опромінення на стан перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантних систем (АО) у тканинах СОПР і периферичної крові в експерименті.

2. З'ясувати характер морфологічних змін слизової оболонки порожнини рота під дією загального одноразового й фракційного опромінення в умовах експерименту.

3. Виявити вплив загального одноразового й фракційного опромінення на імунологічні реакції слизової оболонки порожнини рота в експерименті.

4. Провести порівняльне вивчення ПОЛ і АО активності слини й крові при операції видалення зуба й характеру регенерації ушкоджених м'яких тканин у неопромінених хворих і хворих, що зазнали опромінення.

5. Вивчити в клініці й обґрунтувати застосування препарату “Мазь тіотриазоліну 2%” з метою оптимізації регенеративних процесів ушкоджених тканин порожнини рота в опромінених амбулаторних хворих.

Об'єкт дослідження - слизова оболонка порожнини рота й кров опромінених і неопромінених експериментальних тварин, слина й кров опромінених і неопромінених хворих, рана після видалення зуба.

Предмет дослідження - стан ПОЛ і АО активності крові та слизової оболонки порожнини рота, морфологічні та імунологічні реакції слизової оболонки порожнини рота в опромінених і неопромінених експериментальних тварин, стан ПОЛ і АО системи в слині опромінених і неопромінених пацієнтів, клінічний перебіг загоєння лунки видаленого зуба, вплив на регенерацію препарату “Мазь тіотриазоліну 2%”.

Методи дослідження. В експерименті для оцінювання окислювально-антиоксидантного гомеостазу використано фотометричні методи визначення дієнових кон'югатів (ДК), ТБК-активних продуктів ПОЛ, активності каталази (Кат), супероксиддисмутази (СОД), глютатіонпероксидази (ГП) в СОПР і в крові; морфологічні, гістохімічні методи оцінювання СОПР; імуноморфологічні методи для диференціювання імунних клітин, клітин-носіїв антигенів й імуноглобулінів у СОПР. У клініці оцінювання особливостей загоєння лунки видаленого зуба в контрольній (неопроміненій) групі хворих, осіб чорнобильського контингенту при стандартних методах хірургічної санації порожнини рота й пацієнтів-чорнобильців із застосуванням у хірургічній санації порожнини рота препарату “Мазь тіотриазоліну 2%” здійснювали з використанням загальноклінічних методів у порівняльному аспекті. Для біохімічного контролю ефективності регенерації під впливом проведених амбулаторних хірургічних втручань досліджували стан у слині й крові пацієнтів процесів ПОЛ за змістом дієнових кон'югатів і ТБК-активних продуктів ПОЛ і функціонування АО систем за активністю Кат, СОД, ГП. Статистичні методи використано для опрацювання отриманих результатів досліджень в експерименті й клініці.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше виявлено, що при загальному одноразовому та фракційному опроміненні високими й низькими дозами у віддалені після опромінення строки в СОПР відзначаються однотипні зміни окислювально-антиоксидантного гомеостазу. При цьому, якщо зростання ПОЛ більше виражено при одноразовому опроміненні, то зниження АО захисту - при фракційному. Установлені в експерименті нові факти підтвердилися в клініці: порушення в системі окислювально-антиоксидантного гомеостазу в опромінених пацієнтів виражені в напрямку стійкого зниження АО активності слини, що не коригується стандартними методами лікування. Уперше виявлена однотипність морфологічних змін і місцевих імунних реакцій СОПР при загальному одноразовому й фракційному опроміненні. При обох видах опромінення провідним є дистрофічний характер патологічних змін СОПР, відмінності полягають у ступені виразності й темпах репарації. Поза залежністю від видів опромінення розвивається дефіцит місцевих імунних реакцій, ступінь виразності яких максимальна при загальному одноразовому опроміненні. Порушення в тканинах СОПР окислювально-антиоксидантних процесів, розвиток імунопатологічних, дисциркуляторних, реологічних змін призводять до розбалансованості обмінно-синтетичних процесів, загальної кінетики репарації. У результаті отриманих нових даних в експерименті й клініці обґрунтовано необхідність місцевої антиоксидантної, імуномодулюючої, що стимулює регенерацію, терапії при хірургічній санації порожнини рота в осіб, що зазнали дії іонізуючого випромінювання. Пріоритетність дисертаційного дослідження підтверджена трьома деклараційними патентами України.

Практичне значення отриманих результатів. Оцінювання окислювально-антиоксидантних властивостей слини дає можливість визначити оптимальні строки планової хірургічної санації порожнини рота, необхідність корекції порушень ПОЛ і її ефективність перед і після хірургічних втручань у пацієнтів, які зазнали променевого впливу. На базі отриманих результатів комплексних експериментальних і клінічних досліджень для підвищення ефективності хірургічної санації ушкоджених тканин порожнини рота осіб, що зазнали дії іонізуючого випромінювання, впроваджений у клінічну практику препарат з політропною фармакологічною дією - “Мазь тіотриазоліну 2%”. Властивості тіотриазоліна блокувати процеси ПОЛ, підсилювати АО захист, здійснювати мембраностабілізуючий, імуномодулюючий ефект, стимулювати регенерацію підвищує ефективність хірургічної санації ушкоджених тканин порожнини рота в опромінених, обмежує поліпрагмазію. Матеріали досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургічної стоматології ХДМУ. Основні результати досліджень, які відбивають ефективність застосування тіотриазоліна при хірургічній санації в осіб, що зазнали дії іонізуючого випромінювання, розроблені методи діагностики використовуються в роботі стоматологічних відділень Харківського обласного диспансеру протирадіаційного захисту населення, Харківської обласної клінічної лікарні, Харківської обласної стоматологічної поліклініки.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, проаналізована наукова література за темою дисертації, разом з керівником визначені мета й завдання дослідження, відтворені моделі, відповідно до яких особисто виконані експериментальні дослідження. Особисто автором проведені усі клінічні спостереження, лабораторні дослідження й хірургічна санація порожнини рота пацієнтів, що зазнали, і тих, що не зазнали дії іонізуючого випромінювання. Модель загального одноразового й фракційного опромінення автором відтворена разом зі співробітниками Харківського науково-дослідного інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва (директор - д-р.мед.наук, проф. М.І. Пилипенко), визначення морфологічних та імунологічних змін СОПР здійснювалося автором на базі кафедри патологічної анатомії (зав. - д-р.мед.наук, проф., Заслужений діяч науки і техніки України А.Ф. Яковцова) Харківського державного медичного університету, за що дисертант щиро дякує. Клінічна частина дослідження була виконана на базах Харківської обласної стоматологічної поліклініки (головний лікар - О.О. Челяпін) і Харківського обласного диспансеру протирадіаційного захисту населення (головний лікар - канд.мед.наук А.Д. Вовк), керівникам і співробітникам яких автор глибоко вдячний.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на ІІ Міжнародній науковій конференції з міжнародною участю “Мікроциркуляція і її вікові зміни” (Київ, 2002), міжвузівських конференціях “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2002, 2003, 2004), ІV Міжнародному Конгресі патофізіологів (Будапешт, 2002), V Міжнародному Конгресі патофізіологів (Пекін, 2006), Всеукраїнській наукової конференції студентів, аспірантів, клінічних ординаторів “Стрес, шок, термінальні стани” (Донецьк, 2003), Всеукраїнській науково-практичної конференції “Сучасні принципи діагностики й лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії”, присвяченій 20-річчю стоматологічного факультету ХДМУ (Харків, 2003), Всеросійській науково-практичної конференції “Актуальні питання стоматології”, присвяченій 120-річчю від дня народження А.І. Євдокимова (Москва, 2003), Х Міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів (Санкт-Петербург, 2005).

Публікації. Основні положення й результати дослідження викладені в 16 друкованих роботах, з яких 5 статей - у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 8 робіт - у матеріалах наукових конгресів, конференцій. Отримано 3 деклараційних патенти України на винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках машинописного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 2-х глав результатів досліджень і їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 63 малюнками (обсяг 18 сторінок), 29 таблицями (обсяг 5 сторінок). Бібліографія містить 175 джерел, зокрема, 42 іноземних авторів.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Експериментальна частина досліджень виконана на 120 щурах лінії Вістар масою 180-200 г. Експериментальні тварини були розподілені на 3 групи: 1 група - інтактні тварини; 2 група - експериментальні тварини, що зазнали загального одноразового опромінення; 3 група - експериментальні тварини, що зазнали загального фракційного опромінення. Досліди здійснювали відповідно до Статусу Української асоціації по біоетиці (1992), вимог Європейської конвенції по захисту хребетних тварин, директив Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 1986).

Загальне одноразове рентгенівське опромінення експериментальних тварин проводили в плексигласових клітках на установці РУМ-17М дозою 6 Гр. Умови опромінення: фільтри - 1 мм Cu + 0,5 мм Al; сила струму - 10 mА; напруга 120 kV.

Фракційне опромінення щурів проводили на установці РУМ-17М щодня по 0,2 Гр за сеанс протягом 5 днів; сумарна доза склала 1 Гр. Умови фракційного опромінення: фільтри - 1 мм Cu + 1 мм Al; сила струму - 7 mА; напруга 150 kV, потужність дози - 1,06 рад/хв., фокусна відстань - 150 см.

Тварин виводили з експерименту на 15, 30, 45, 60, 90 добу після опромінення.

Окрему групу склали тварини, у яких через 7 днів після завершення сеансів загального фракційного опромінення в сумарній загальній дозі 1 Гр у порожнині рота вирізали ділянку СОПР із ясен. Тварин виводили з експерименту через ті самі строки після опромінення, що й інші групи.

Вивчення показників ПОЛ і АО системи проводили в плазмі крові, еритроцитах, СОПР експериментальних тварин. Про стан прооксидантно-АО систем судили за змістом у досліджуваних зразках первинних - ДК [Карпищенко А.И., 1997], вторинних - ТБК-активні [Львовський Е.И., Волчегорський И.А., 1991] продуктів ПОЛ; ключових АО ферментів - Кат [Королюк М.Н и соавт., 1988], СОД [Костюк В.А. и соавт., 1990], ГП [Матюшин Б.Н. и соавт., 1998].

Для з'ясування морфологічних особливостей СОПР під впливом іонізуючого випромінення зрізи СОПР після відповідного опрацювання забарвлювали гематоксилін-еозином, пікрофуксином за ван Гізоном для загального оцінювання стану досліджуваних тканин. Для оцінювання функціональної активності регенеруючих тканин використовували комплекс гістохімічних методик. Дезоксинуклеопротеїди (ДНП) виявляли реакцією за Фельгеном-Россенбеком. Рибонуклеопротеїди (РНП) виявляли фарбуванням за методом Браше. За допомогою ШИК-реакції за Мак Манусом Хочкісом виявляли нейтральні мукополісахариди, а Хейл-реакцією з толуїдиновим синім - кислі глікозаміноглікани. Нервові волокна й закінчення виявляли за Нисслю. Гістологічні й гістохімічні методики виконували за прописами, викладеними у керівництвах з гістологічної техніки й гістохімії [Лили Р., 1960; Меркулов Г.А., 1961].

Імуноморфологічні дослідження проводили на парафінових зрізах непрямим методом Кунса [Brosman M., 1979]. Імунні клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до різних типів клітин фірми Chemicon, США. Використали LT8 (CD8), LT4 (CD4), LT3 (CD3), LT19 (CD19), LNK16 (CD16), LT18 (CD18), ED1 (NK-клітини, макрофаги) МКА проти ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП. Як люмінесцентну мітку використано F (ab) - 2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Клітки-носії Ig M, A, G й C-3 фракції комплементу визначали прямим методом Кунса з люмінесціюючими антисироватками (виробництво НДІ ім. Гамалеї, м. Москва). Препарати вивчали й фотографували в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

Клінічна частина досліджень. Під спостереженням перебували 79 стоматологічних хворих. Усі хворі були розподілені на 3 групи. 1 група (контрольна) - хворі, що перенесли операцію видалення зуба, які не зазнали опромінення (24 пацієнта); 2 група - хворі, що перенесли операцію видалення зуба, - особи чорнобильського контингенту при стандартних методах ведення післяопераційної рани (33 пацієнта); 3 група - хворі, що перенесли операцію видалення зуба - особи чорнобильського контингенту із використанням для покращення загоєння операційної рани препарату “Мазь тіотриазоліну 2%” (22 пацієнта). Досліджувалися також донори - практично здорові люди (21 особа). Вік пацієнтів у усіх групах становив від 32 до 56 років. Дози опромінення пацієнтів не перевищували 250 мЗв. Хворі ІІ та ІІІ групи перебували на диспансерному обліку, оглядалися відповідними фахівцями Харківського обласного диспансеру протирадіаційного захисту населення, які визначали основний і супутній діагнози. У цих хворих були виявлені кардіоцеребральні порушення (нейроциркуляторна дистонія, дисциркуляторна енцефалопатія, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця), захворювання шлунково-кишкового тракту, щитовидної залози. Клінічні показання до хірургічного втручання (видалення зуба) оцінювалися за загальноприйнятими ознаками: стан коронкової частини зуба (ступінь її зруйнованості), наявність ендодонтичного лікування, стан тканин навколо зуба (пародонта); оцінювався також ступінь рухливості зубів, гострота процесу (наявність або відсутність больового синдрому). Операція видалення зуба проводилася з причини хронічного гранулюючого, грануломатозного періодонтиту або генералізованого пародонтиту II-IІІ ступеня тяжкості.

Післяопераційний перебіг також оцінювався за загальноприйнятими параметрами: набряклість тканин навколо лунки видаленого зуба, їхня інфільтрація, наявність або відсутність запального відділяємого по раневій площі, болюсність післяопераційної рани; стан, зовнішній вигляд грануляцій, строки їхньої появи, характер і строки епітелізації лунки.

Для контролю процесу загоєння повторні огляди постопераційної рани відбувалися на 3, 5, 10, 12 добу після оперативного втручання.

Для стимуляції репаративних процесів третій групі хворих призначався препарат “Мазь тіотриазоліну 2%”. Мазь активує антиоксидантну систему, гальмує процеси перекисного окислення ліпідів, стабілізує мембрани, має імунномодулюючі властивості. Препарат накладали на поверхню рани після її антисептичної обробки на марлевому тампоні 2 рази на день, на 15 хвилин, протягом 5-10 днів. Для оцінювання ефективності проведеного лікування в слині й периферичній крові пацієнтів до й після оперативного втручання визначали зміст продуктів ПОЛ [Карпищенко А.И., 1997; Львовський Е.И., Волчегорський И.А., 1991] й АО активності [Королюк М.Н и соавт., 1988; Костюк В.А. и соавт., 1990; Матюшин Б.Н. и соавт., 1998]. Вивчення показників ПОЛ й АО ферментів проводили в плазмі й еритроцитах периферичної крові, а також у слині. З метою визначення фізіологічних показників ПОЛ і АО ферментів досліджувалась група донорів за їх згодою.

Статистичне оброблення результатів досліджень здійснювали параметричними методами з використанням критерію Стьюдента й процедури Шиффе (S-метод) і непараметричними методами Крускала-Уолліса й Ван дер Вардена, на ПЕО IВМ АО 486. Усі цифрові дані опрацьовували методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням програмного пакета “Statgraph”.

Результати дослідження та їх обговорення. Насамперед досліджувався внесок процесів вільнорадикального окислювання в розвиток реакцій з боку СОПР в експерименті. При загальному одноразовому опроміненні експериментальних тварин дозою 6 Гр, що викликає кістково-мозкову форму гострої променевої хвороби, виявляються не тільки виражені порушення окисних процесів у периферичній крові (що було відзначено не тільки нашими, але й іншими дослідженнями), але й у СОПР. Ці порушення полягають в активації процесів ПОЛ у СОПР експериментальних тварин протягом усього часу дослідження. Особливо значною була активація процесів ПОЛ на 15-30 добу, коли зміст ДК склав 125,7% й 142,7% відповідно від вихідного рівня, а ТБК-активних продуктів ПОЛ - 112% й 127,5% відповідно до контрольних величин. Надалі зміст первинних продуктів ПОЛ трохи знижувалася щодо попередніх строків, але все ж таки залишався вищим за контрольний. Концентрація вторинних продуктів ПОЛ поступово знижувалася, не відрізняючись вірогідно від контролю.

У периферичній крові (у сироватці й еритроцитах) спостерігалися спалахи ПОЛ, які багато в чому повторюють виявлені в тканинах СОПР. На 15-45 добу після загального одноразового опромінення концентрація ДК плазми була збільшеною, в порівнянні з контролем і лише на 60 добу не відрізнялася від вихідного рівня. Збільшення концентрації ДК еритроцитів було аналогічним і спостерігалося на 15-45 добу. Концентрація ТБК-активних продуктів ПОЛ плазми й еритроцитів також була збільшеною на 15-45 добу після опромінення й поверталася до контрольного рівня на 60-у добу. У плазмі ці показники перевищували контроль на 78% (15 доба), 60% (30 доба) і 33% (45 доба), в еритроцитах - на 40%, 38,8% й 22,2% у відповідний термін. Слід зазначити, що найвищих значень концентрація ДК і ТБК-активних продуктів ПОЛ досягає через 2 тижні після загального одноразового опромінення.

При загальному фракційному опроміненні тварин порівняно невеликою загальною сумарною дозою 1 Гр, так само як і при одноразовому опроміненні високою дозою іонізуючого випромінювання, у СОПР відзначаються зміни окисних процесів. У цілому, сплеск ПОЛ був нижчим, ніж при загальному одноразовому опроміненні й стосувався, в основному, первинних продуктів ПОЛ. Ця різниця особливо виявилася на 15-30 добу Саме в цей час зареєстрований максимальний сплеск ПОЛ при загальному одноразовому опроміненні.

Активація ПОЛ у крові при загальному фракційному опроміненні, так само як й у тканинах, менш виражена при одноразовому опроміненні. Концентрація ДК і ТБК-активних продуктів ПОЛ на 15 добу як у плазмі, так й еритроцитах вірогідно не відрізнялася від контролю, але в той самий час була вірогідно нижче, ніж при загальному одноразовому опроміненні. На 30 добу відзначалася фаза активації процесів ПОЛ, що виявилося достовірним збільшенням концентрації первинних і вторинних продуктів ПОЛ в плазмі й еритроцитах порівняно з контролем. Однак це збільшення було менш вираженим, ніж у тварин другої досліджуваної групи. На 45 добу відбувалося деяке зниження інтенсивності пероксидації. Досліджувані показники наближалися до контрольних (виняток склали ДК плазми, їхня концентрація перевищувала контроль), але були вірогідно нижчі, ніж при одноразовому опроміненні. На 60 й 90 добу коливання ПОЛ перебували в межах фізіологічної норми.

Після загального одноразового опромінення активність АО ферментів слизової оболонки порожнини рота зменшувалася. Активність Кат і ГП виявлялася зниженою протягом 1,5 місяців після опромінення, однак найнижчі значення спостерігалися через 2 тижні, коли сплеск ПОЛ максимальний. СОД виявлявся більше стійкою до дії радіації, хоча спрямованість змін відповідає активності ГП.

Кінетика АО ферментів крові була подібна до виявленої в СОПР: зниженої протягом 1,5 місяця з максимумом зниження через 2 тижні для всіх ензимів: Кат - 58%, СОД - 76%, ГП - 79,6% від контролю. До 60 доби активність АО ферментів відновлювалася. Так само, як і в тканинах, спостерігається обернена залежність між зростанням продуктів ПОЛ і зниженням АО захисту.

У групі, що зазнала фракційного опромінення, зниження активності АО ферментів у СОПР мало фазовий характер. Максимальне зниження спостерігалося для усіх ферментів на 30 добу. У цей час активність ензимів падала не тільки в порівнянні з контролем (неопромінені тварини), але й у тварин, що зазнали одноразового опромінення. Найбільш уразливим ензимом є Кат. Активність Кат падала на 15-45 добу, причому це зниження було більш вираженим, ніж у групі з одноразовим опроміненням. Виражене зниження СОД відзначалося на 30 добу Зміна активності ГП у порівнянні з контролем відзначена тільки на 30 добу, в інший час - не відрізнялася від контрольних значень і показників другої досліджуваної групи.

Активність АО ферментів у крові при загальному фракційному опроміненні на 15 добу не відрізнялася від контрольних величин і в той самий час була вірогідно вищою за ту, що спостерігалася при загальному опроміненні. На 30 добу ситуація змінилася: активність Кат, СОД і ГП знизилася нижче рівня контролю. До 45 доби активність ферментів підвищилася до контролю за винятком Кат, активність якої залишалась зниженою. На 60 й 90 добу активність усіх досліджуваних ферментів відновлювалася.

Отже, у крові при загальному фракційному опроміненні спостерігалось активація ПОЛ, хоча й менш виражена, ніж при одноразовому опроміненні. Максимальний сплеск ПОЛ припадає на 30 добу. Зміна активності АО ферментів у крові в цілому мала більш м'який характер, ніж в іншій досліджуваній групі. У той самий час зниження АО захисту було значним на 30 добу після впливу іонізуючого опромінення.

Таким чином, уперше виявлено, що при загальному одноразовому й фракційному опроміненні високими й низькими дозами іонізуючого випромінювання у віддалені після опромінення строки не тільки в крові, але й у СОПР відзначаються зміни окислювально-антиоксидантного гомеостазу. При цьому, якщо активація ПОЛ однозначно більше виражена при одноразовому опроміненні, то зниження антиоксидантного захисту в певний термін - при фракційному.

При визначенні морфологічних та місцевих імунних змін СОПР при загальному одноразовому та фракційному опроміненні було визначено, що у групі тварин, які зазнали загального одноразового опромінення, на 15, 30 й 45 добу експерименту виявляються виражені дистрофічні зміни в покривному епітелії, його різке витончення; зниження мітотичних та обмінно-синтетичних процесів, а також більш виражені, у порівнянні із групою, що зазнала фракційного опромінення, судинні й реологічні порушення. Найбільших змін зазнали активно функціонуючі клітини: ендотеліоцити, молоді й зрілі фібробласти, макрофаги, базальні клітини епітелію, нервові закінчення, що підтверджує їх високу радіочуттєвість. З боку місцевих імунних реакцій виявлявся виражений імунодефіцит, представлений, у першу чергу, пригнічуванням Т-хелперної активності, ушкодженням В-лімфоїдного компонента, пригнічуванням антитілопродукції (IgМ, IgG), а також системи прозапальних цитокінів. При цьому найменш радіочуттєвою виявилася популяція Т-лімфоцитів супресорів і плазмобластів з поверхневим рецептором до IgА. До закінчення експерименту не відбувалося повного відновлення товщини епітеліального покрову, а в деяких спостереженнях в епітелії з'являлися якісно нові зміни - вогнища акантотичних розростань. У сполучній тканині виявлено посилення склеротичних процесів. До 45 доби експерименту в окремих спостереженнях з'являються одиничні мітози, а на 60 й 90 добу відзначається відновлення мітотичної активності в клітинах базального шару епітелію, а також осередкова проліферація ендотеліоцитів у всіх спостереженнях. До цього ж строку в сполучній тканині наростає популяція молодих макрофагів і фібробластів, для яких характерне посилення обмінно-синтетичних процесів. Ці зміни свідчать про готовність тканин до регенерації.

Проведені морфологічні й імунні дослідження СОПР при загальному фракційному опроміненні показали, що на 15 добу відзначається осередкове витончення епітеліального покрову СОПР із появою в ньому ділянок гіперкератозу та помірної десквамації клітин плоского шару. Розлади кровообігу мали помірний ступінь і характеризувалися повнокров'ям судин з розвитком у них стазів і мікротромбів. Відзначається деяке послаблення інтенсивності гістохімічних реакцій на РНП і ДНП усіх структурних компонентах СОПР, крім клітин базального шару епітелію. Клітинний склад інфільтратів за якісним складом не відрізнявся від такого в групі порівняння, однак було наявне ослаблення ШИК-позитивного фарбування цитоплазми макрофагів і фібробластів, а також деяке зниження синтезу РНП і ДНП. Крім того, виявлялося пригнічування лімфоцитарного, плазмоцитарного та цитокінового компонентів місцевих імунних реакцій. До 30 - 45 доби в частині спостережень зберігалися описані зміни епітелію, однак нормалізувалися гемодинамічні й реологічні зрушення, місцеві імунні реакції, а також обмінно-синтетичні й регенераторні процеси. На 60 й 90 добу будова СОПР не відрізнялася від морфологічних параметрів групи порівняння. Тенденція до відновлення якісних і кількісних показників місцевих імунних реакцій відзначалася на 60 добу експерименту на тлі активізації антитілопродукції й системи прозапальних цитокінів.

Як витікає з даних експериментальних досліджень, при загальному опроміненні, як одноразовому, так і фракційному, наявні порушення сполучної тканини, мікроциркуляторного русла, окислювально-антиоксидантного, імунологічного гомеостазу, підтверджувані широким спектром біохімічних, морфологічних, гістохімічних методів дослідження. Особливої уваги заслуговує виявлений нами вперше факт активації ПОЛ і значне пригнічування антиоксидантних систем, порушення імунних реакцій безпосередньо в СОПР. Ця обставина має принципове значення, оскільки може пояснити відхилення в процесах загоєння після опромінення.

Для підтвердження правильності наших висновків на наступному етапі експерименту проводили дослідження процесів загоєння рани СОПР, нанесеної на 7 день після закінчення фракційного опромінення.

Перебіг ранового процесу характеризувався уповільненням процесів репарації: до 15 доби рана не гоїлася. До 30 - 45 доби в частині спостережень зберігалися порушення епітелізації при відновленні гемодинамічних і реологічних порушень, місцевих імунних реакцій, а також обмінно-синтетичних і регенераторних процесів, що підтверджується гістохімічними методами. До 30 доби загоювання раневого дефекту не відбувалося, однак утворювалася грануляційна тканина й ділянки крайової епітелізації. До 45 доби відбувалася епітелізація раневого дефекту, однак шар епітелію був стоншений, диференціювання на шарі залишалося нечітким.

Таким чином, встановлені порушення в СОПР, що виникли під впливом загального фракційного опромінення, закладають основи неспроможності репаративних процесів у ній.

Для підтвердження справедливості отриманих в експерименті даних ми вивчали в клініці процеси загоєння при амбулаторних хірургічних стоматологічних операціях під контролем стану ПОЛ й АО активності в слині й крові.

Установлено, що в пацієнтів контрольної (неопроміненої) групи процес загоєння післяопераційної рани перебігав сприятливо: у більшості хворих до 3 доби спостерігався чіткий ріст грануляційної тканини, до 5 доби рана епітелізувалася. У меншої частини хворих епітелізація рани наступала до 7 доби. У слині цих пацієнтів ще до операції видалення зуба виявляється наростання ПОЛ при відсутності достовірних змін у крові. Так, концентрація первинних продуктів ПОЛ - ДК у слині підвищена на 28%, тенденція до підвищення спостерігається й з боку вторинних - ТБК-активних продуктів ПОЛ. Активність антиоксидантних ферментів у слині до операції була зниженою: СОД на 16,3% (Р<0,05), Кат на 15,3% (Р<0,05), ГП на 12,4% (Р<0,05) у порівнянні із групою донорів.

У крові коливання активності АО ферментів перебувало у фізіологічних межах.

Збільшення ПОЛ і зниження активності антиоксидантних ферментів у слині зумовлено, цілком імовірно, запальними явищами в порожнині рота [В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995; В.А. Барабой, Д.А. Сутковой, 1997]. Однак цей процес виявляється короткочасним і відновлюється досить швидко після стандартної терапії у міру вщухання запальної реакції. Пацієнти даної групи не мають потреби в якому-небудь спеціальному додатковому лікуванні.

У пацієнтів 2 групи - хворих чорнобильського контингенту, що перенесли операцію видалення зуба з використанням стандартних методів ведення післяопераційної рани, процес загоєння післяопераційної рани ускладнювався: в 22 хворих епітелізація рани спостерігалася тільки на 8-12 добу, в 9 пацієнтів мляві грануляції супроводжувалися розвитком луночкового запалення. Вивчення показників перекисного окислювання ліпідів у слині цієї групи хворих до операції виявило їхнє підвищення. Концентрація ДК підвищувалася на 27,8%. Зміст ТБК-активних продуктів ПОЛ підвищувався, але це збільшення не було достовірним. Порівняння змін рівня первинних і вторинних продуктів ПОЛ в другій групі пацієнтів перед операцією видалення зуба не виявило скільки-небудь значущих відмінностей від контрольної (неопроміненої) групи, більше за те, було однотипним - їхнє збільшення, достовірне у відношенні ДК.

Зміни ДК і ТБК-активних продуктів ПОЛ плазми й еритроцитів не були достовірними.

Дослідження змін АО ферментів показало, що у хворих чорнобильського контингенту до операції знижена активність СОД у слині на 15% і ГП на 15,4% у порівнянні із групою донорів і відсутні розходження з контрольною групою (пацієнти що не зазнали дії іонізуючого випромінювання). При цьому в крові достовірні зрушення були відсутні.

Після проведеного стандартного лікування було відзначене деяке зниження активності ПОЛ у слині хворих чорнобильців другої групи, що наближалася до показників групи донорів. Активність же антиоксидантних ферментів при стандартних методах лікування практично не змінювалася, залишаючись нижче норми - СОД на 11,4%, ГП на 10%.

Необхідно відзначити, що паралельне дослідження відповідних показників ПОЛ й АО активності в крові не виявило достовірних розходжень між цією групою й донорами, а також між показниками до й після лікування, що свідчить про більш низьку інформативність досліджень окислювально-антиоксидантних процесів у крові, ніж у слині.

Таким чином, ускладнений варіант перебігу загоєння в опромінених хворих супроводжувався низьким АО резервом тканин СОПР, що виявилося в зниженні активності ключових АО ферментів у слині пацієнтів. Отже, результати клінічних досліджень підтверджують установлений нами в експерименті факт значного пригнічування АО систем у тканинах СОПР при загальному фракційному опроміненні. Була виявлена зворотна залежність між пригнічуванням АО захисту ротової порожнини й активністю процесів загоєння.

Збільшення в досліджуваних хворих первинних продуктів ПОЛ і стаціонарний рівень вторинних свідчить, таким чином, про оборотність змін у СОПР [В.А. Барабой, Д.А. Сутковой, 1997; В.З. Ланкин и соавт., 2004; Ю.І. Губський і співавт., 2004] і можливості корекції порушень, що розвиваються протягом тривалого часу.

Порушення безпосередньо в тканинах СОПР окислювально-антиоксидантних процесів, імунних реакцій, мікроциркуляції, обмінно-синтетичних процесів, що заважають репарації в експериментальних тварин і людей, які зазнали загального опромінення, підштовхнули нас шукати для поліпшення ефективності загоєння лунки видаленого зуба лікарський засіб місцевої політропної дії.

Вивчення вихідних ПОЛ у третій групі хворих виявило, так само, як й у групі зі стандартними методами хірургічної санації, активацію процесів вільнорадикального окислювання, що виявилося, насамперед, у збільшенні ДК і ТБК-активних продуктів ПОЛ в слині й незначне недостовірне збільшення в крові. Вірогідність підвищення в слині відзначалася у відношенні ДК - їхня концентрація збільшувалася на 32,3%. Знову повторилася виявлена раніше закономірність - достовірне збільшення відносно ДК і недостовірне відносно ТБК-активних продуктів ПОЛ слини.

У цій групи хворих, подібно до пацієнтів групи, у лікуванні яких було використано загальноприйняті методи хірургічної санації СОПР, виявлені значні зрушення в активності ферментів антирадикального захисту слини. При цьому активність СОД була зниженою на 32,1%, Кат на 17,3%, ГП на 20%. У той самий час зниження показників відповідних АО ферментів у крові виявилося недостовірним.

Результатом лікування хворих із застосуванням препарату “Мазь тіотриазоліну 2%” за описаною вище методикою стало прискорення процесів загоєння. При цьому в 52% хворих епітелізація рани спостерігалася на 5 добу. В інших 48% пацієнтів, узятих із групи зі стандартними методами хірургічної санації з поганим прогнозом відносно успішного загоєння, епітелізація рани спостерігалася вже на 6-7 добу після початку лікування із застосуванням препарату “Мазь тіотриазоліну 2%”. Негативних побічних реакцій після аплікації препарату на слизову в жодному випадку відзначено не було.

Під впливом лікування виявлено значне зниження активності ПОЛ, що відбилося в достовірному зниженні концентрації ДК і ТБК-активних продуктів у слині при порівнянні цих показників до й після лікування. При цьому в слині зміст ДК знизився на 31% (Р<0,0001), ТБК-активних продуктів ПОЛ на 62% (Р<0,0001), не відрізняючись від такого в групі донорів. У крові - плазмі й еритроцитах продукти ПОЛ знижувалися, хоча й у менш вираженому, ніж у слині, ступені.

Активність усіх ключових антирадикальних ферментів у слині значно підвищилася в порівнянні з показниками до лікування. Активність СОД збільшилася на 67,9%, Кат - на 36,7%, ГП - на 33,6%. Звертає на себе увагу достовірне збільшення активності ферментів слини не тільки зі спостережуваною до лікування, але й з показниками активності відповідних антиоксидантних ферментів у групі донорів.

Таким чином, використання препарату “Мазь тіотриазоліну 2%” після видалення зубу в осіб, що зазнали опромінення, приводить до стимуляції процесів загоєння лунки видаленого зуба, швидкого відновлення ушкоджених тканин СОПР.

Висновки

У дисертаційній роботі вирішено актуальне медичне завдання щодо поліпшення результатів хірургічного лікування, оптимізації амбулаторної хірургічної санації хворих, що зазнали дії малих доз іонізуючого випромінювання, з урахуванням особливостей порушень регенерації, в основі яких лежать установлені в експерименті й клініці порушення окислювально-антиоксидантного гомеостазу, імунної системи, сполучної тканини, мікроциркуляторного русла, що виникають у тканинах порожнини рота під дією радіації.

1. При загальному одноразовому та фракційному опроміненні високими й низькими дозами іонізуючого випромінювання в експериментальних тварин у віддалені після опромінення строки не тільки в крові, але й у слизовій оболонці порожнини рота відзначаються порушення окислювально-антиоксидантного гомеостазу у вигляді підвищення продуктів ПОЛ і зниження активності антиоксидантних ферментів. Активація ПОЛ у СОПР більш виражена при одноразовому опроміненні, а зниження антиоксидантного захисту СОПР більш тривале при фракційному опроміненні.

2. При загальному одноразовому й фракційному опроміненні провідним є дистрофічний характер змін слизової оболонки порожнини рота, які мають односпрямований характер і відрізняються ступенем виразності, а також темпами репаративного процесу. Морфологічні зміни при загальному фракційному опроміненні полягають у розвитку помірно виражених дистрофічних, імунопатологічних, дисциркуляторних і реологічних змінах і пов'язаних з ними обмінно-синтетичних процесів. При загальному одноразовому опроміненні зміни мають більш виражений характер, повного відновлення не наступає до кінця експерименту.

3. При загальному одноразовому й загальному фракційному опроміненні в СОПР розвивається дефіцит місцевих імунних реакцій, ступінь виразності яких максимальна при загальному одноразовому опроміненні. Поза залежністю від виду опромінення найбільше радіочуттєвою виявилася популяція CD4-хелперів, У-лімфоцитів, плазмобластів з IgG й IgМ, а також клітин-продуцентів прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП. Найменш чутлива - популяція макрофагів і плазмобластів з IgА.

4. Порівняльне вивчення показників окислювально-антиоксидантних процесів у слині опромінених і неопромінених пацієнтів показало, що в обох групах до операції спостерігається підвищення продуктів ПОЛ і зниження активності АО ферментів. У групі неопромінених пацієнтів відновлення окислювально-антиоксидантних продуктів відбувалося після стандартної терапії в міру стихання запальних явищ. У групі опромінених пацієнтів після проведеного стандартного лікування активність АО ферментів залишалася нижче норми. Наявна зворотна залежність між пригнічуванням антиоксидантного захисту ротової порожнини й активністю процесів загоєння.

5. Застосування препарату “Мазь тіотриазоліну 2%” в опромінених амбулаторних хворих після хірургічних втручань стимулює процеси загоєння лунки видаленого зуба, швидке відновлення ушкоджених тканин слизової оболонки порожнини рота, що підтверджується відновленням біохімічних маркерів ушкодження - продуктів ПОЛ і підвищенням активності антирадикального захисту.

Практичні рекомендації

1. Оптимальні строки планової хірургічної санації порожнини рота, необхідність корекції процесу загоєння опромінених пацієнтів визначаються на базі таких показників антиоксидантної активності та продуктів ПОЛ у слині: зменшення активності СОД нижче за 4,64 ± 0,34, Кат - нижче за 2,96 ± 0,12, ГП - нижче за 6,14 ± 0,52 умовних одиниць активності ферментів та збільшення ДК вище за 5,34 ± 0,39 мМ/л свідчать про можливі ускладнення процесів загоєння.

2. Найбільш інформативним прогностичним показником подальшої неспроможності репарації є ступінь дефіциту антиоксидантної активності слини опромінених пацієнтів (активність СОД - 4,64 ± 0,34, активність Кат - 2,96 ± 0,12, активність ГП - 6,14 ± 0,52 умовних одиниць активності ферментів).

3. Для покращення результатів хірургічної санації ушкоджених після амбулаторних хірургічних операцій тканин пацієнтів, що зазнали впливу іонізуючого випромінення, рекомендуєтся використовувати місцево препарат “Мазь тіотриазоліну 2%”, який має антиоксидантні, мембраностабілізуючі, радіопротекторні, імуномодулюючі, антибактеріальні, блокуючі процеси ПОЛ властивості. Мазь необхідно накладати на поверхню рани після її антисептичної обробки 1-2 рази на день на марлевому тампоні, тривалість аплікації 15 хвилин, курс лікування складає 5-10 днів. “Мазь тіотриазоліну 2%”, як препарат місцевої політропної дії, обмежуючи поліпрагмазію, знижує ризик розвитку побічних реакцій.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Рузін Г.П., Желнін Є.В., Звягінцева Т.В. Вільнорадикальні процеси при місцевих променевих пошкодженнях тканин порожнини рота // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10. - №1. - С. 143-145. Дисертантом проведено експериментальне дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, написана стаття.

2. Звягинцева Т.В., Рузин Г.П., Желнин Е.В. Окислительно-антиоксидантные процессы в слизистой оболочке полости рта и периферической крови при общем фракционном обучении // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - №2. - С. 160-162. Дисертантові належить постановка експерименту, збір матеріалу, його обгрунтування та аналіз, написання статті.

3. Звягинцева Т.В., Желнин Е.В., Герман К.Б. Свободнорадикальные процессы в патогенезе стресса // Клінічна та експериментальна патологія - 2004. - Т.ІІІ, №2, Ч.2. - С. 313-315. Дисертантові належить постановка експерименту, збір матеріалу, його обгрунтування та аналіз, написання статті.

4. Рузин Г.П., Желнин Е.В., Горголь Н.И. Сравнительная морфология слизистой оболочки полости рта крыс, подвергшихся общему однократному и фракционному облучению // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - №1. - С. 34-39. Дисертантові належить моделювання променевого пошкодження, збір матеріалу для морфологічного дослідження, його обгрунтування та аналіз, написання статті.

5. Желнин Е.В. Стимуляция регенеративных процессов в полости рта у пациентов чернобыльского контингента при амбулаторных хирургических вмешательствах // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - №4. - С. 60-63.

6. Jelnin Ye.V. Lipid peroxidation and phagocytic activity of neutrophilis of the mouth cavity in radiation injury // Acta Physiologiae Hungarica. 2002. - V.89. - №1-3. - Р.293.

7. Рузин Г.П., Желнин Е.В., Звягинцева Т.В., Благовещенская А.В., Просвирина А.К. Характеристика показателей свободнорадикальных процессов при повреждениях тканей полости рта, вызванных механическим и лучевым воздействиями // Стоматология нового тысячелетия: Материалы форума. - М. - 2002. - С. 191-192. Дисертантові належать збір експериментального матеріалу, його обгрунтування та аналіз, написання тез.

8. Желнін Є.В. Стан перекисного окислення ліпідів при променевих реакціях тканин порожнини рота // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвузівської конференції молодих вчених. Харків. - 2002. - С. 147.

9. Желнін Є.В. Перекисне окиснення ліпідів та антиоксидантна активність слизової оболонки порожнини рота при загальном опроміненні // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвузівської конференції молодих вчених. Харків. - 2003. - С. 194-195.

10. Рузин Г.П., Звягинцева Т.В., Желнин Е.В. Свободнорадикальные процессы при радиоиндуцированных повреждениях полости рта // Всероссийская научно-практическая конференция “Актуальные вопросы стоматологии”, посвященная 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова: Тез. докл. Москва. - 2003. - С. 124-125. Дисертантові належить збір експериментального матеріалу, його обгрунтування та аналіз, написання тез.

11. Желнін Є.В. Морфологічні зміни слизової оболонки порожнини рота при дії загального однократного та фракційного опромінення // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвузівської конференції молодих вчених. Харків. - 2004. - С. 180.

12. Желнин Е.В. Обоснование антиоксидантной терапии при хирургической санации полости рта у лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения // Х Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф. Россия. Санкт-Петербург. - 2005. - С. 62-63.

13. Zvyagintseva T.V., Khalin I.V., Zhelnin Ye.V. Pathogenetic Substantiation Of Long Healing Wounds Pharmacology Correction // Chinese Jornal of Pathophisiology. - 2006. - Vol. 22. - No.13. - Р.343-344. Дисертантові належить збір клінічного та експериментального матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, написання тез.

14. Пат. 98115811 Україна МПК G 01 № 33/48. Спосіб прогнозування перебігу пострадіаційних ушкоджень шкіри в експерименті / Т.В. Звягінцева, Є.Б. Буслович, Є.В. Желнін (Україна) - №31831А; Заявл. 03.11.1998; Опубл. 15.12.2000. Бюл. №7. - 3с. Дисертантом запропонований спосіб прогнозування, проведено експериментальне дослідження, аналіз результатів та підготовка документів.

15. Пат. 2003054831 Україна МПК G 01 № 33/53. Спосіб прогнозування перебігу пострадіаційних ушкоджень шкіри в експерименті / Т.В. Звягінцева, Т.І. Коляда, Є.В. Желнін, О.А. Романова, Т.А. Сидоренко, Н.І. Ігумнова (Україна) - №68503А; Заявл. 27.05.2003; Опубл. 16.08.2004. Бюл. №8. - 3 с. Дисертантом запропонований спосіб прогнозування, проведено гематологічні дослідження, аналіз результатів та підготовка документів.

16. Пат. 200507126 Україна МПК А61К6/00. Спосіб загоєння лунок після видалення зубів / Є.В. Желнін (Україна) - №11471; Заявл. 18.07.2005; Опубл. 15.12.2005. Бюл. №12. - 2 с.

Анотація

Желнін Є.В. Хірургічна санація порожнини рота в осіб, що зазнали дії іонізуючого випромінювання (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена оптимізації амбулаторної хірургічної санації хворих, що зазнали дії іонізуючого випромінювання, з урахуванням особливостей порушень регенерації. Виявлено, що незалежно від доз та режимів у віддалені після опромінення строки у слизовій оболонці порожнини рота відзначаються порушення окислювально-антиоксидантного гомеостазу. Показано, що особливостю дїї малих доз іонізуючого випромінення є стійке зниження антиоксидантного захисту. Порушення в системі окислювально-антиоксидантного гомеостазу в опромінених пацієнтів не коригуються стандартними методами лікування. Провідним в морфологічних порушеннях слизової оболонки порожнини рота є дистрофічний характер змін, які поєднуються з пригніченням місцевих імунних реакцій. Встановлені багатофакторні порушення репарації стали обгрунтуванням до застосування препарату політропної дії “Мазь тіотриазоліну 2%” в опромінених амбулаторних хворих після хірургічних втручань для стимуляції репаративних процесів. Клінічна ефективність мазі підтверджується нормалізацією біохімічних маркерів ушкодження - продуктів ПОЛ і підвищенням активності антирадикального захисту.

Ключові слова: хірургічна санація порожнини рота, іонізуюче випромінення.

Анотация

Желнин Е.В. Хирургическая санация полости рта у лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.22 - стоматология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертационная работа посвящена улучшению результатов хирургического лечения, оптимизации амбулаторной хирургической санации больных, которые подверглись действию ионизирующего излучения. Установлены особенности нарушения регенерации, в основе которых лежат изменения окислительно-антиоксидантного гомеостаза, иммунной системы, соединительной ткани, микроциркуляторного русла, возникающие в тканях полости рта под действием радиации.