Захисні механізми в особистісній структурі лікарів-психіатрів та їх психотерапевтична корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут неврології, психіатрії та наркології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.16 - Психіатрія

Захисні механізми в особистісній структурі лікарів-психіатрів та їх психотерапевтична корекція

Гавриленко Марина Анатоліївна

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри психотерапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу неврозів та граничних станів.

доктор медичних наук, професор Юр`єва Людмила Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, ст.н.с. Л.І. Дяченко

Анотація

Гавриленко М.А. Захисні механізми в особистісній структурі лікарів-психіатрів та їх психотерапевтична корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. Харків, 2006 р.

На підставі системного підходу отримані дані щодо структури, динаміки і патопсихологічних механізмів формування синдрому “вигоряння” у лікарів-психіатрів та психотерапевтів.

Вивчені особливості психопатологічних порушень і особистісні особливості даної категорії лікарів. Виявлені фактори, що сприяють розвитку синдрому “вигоряння” різного ступеню важкості і патопсихологічні механізми взаємного обтяження.

На основі результатів проведеного дослідження розроблена комплексна патогенетична система психокорекції, що спрямована як на корекцію психоемоційної сфери, так і на адаптацію захисних механізмів лікарів до психоемоційних напружень. Розроблені показання до диференційованого застосування різних способів психотерапевтичного втручання у відношенні лікарів-психіатрів та психотерапевтів з синдромом “вигоряння” різного ступеню важкості.

Ключові слова: синдром “вигоряння”, адаптація, психотерапія.

Аннотация

Гавриленко М.А. Защитные механизмы в структуре личности врачей-психиатров и их психотерапевтическая коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2006 г.

На основании комплексного системного клинического, клинико-психопатологического, психодиагностического и психодинамического исследования выявлены особенности влияния доминирующей структуры личности у врачей-психиатров и психотерапевтов с синдромом “выгорания” различной степени выраженности на процесс “выгорания” и разработана система психотерапевтической коррекции.

В работе представлены результаты обследования 110 врачей-психиатров и психотерапевтов с синдромом “выгорания” (36 врачей с синдромом “выгорания” I степени, 58 с синдромом “выгорания” II степени и 16 врачей с синдромом “выгорания” III степени). Контрольную группу составили 30 врачей-психиатров и психотерапевтов без синдрома “выгорания”.

Впервые было осуществлено комплексное клинико-психопатологическое и психодинамическое исследование врачей-психиатров и психотерапевтов с синдромом “выгорания”, сопоставлены особенности состояний психической дезадаптации в зависимости от степени выраженности синдрома.

Были выделены следующие варианты состояний психической дезадаптации врачей: астенический, астено-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-вегетативный, экзистенциальный, диссоциативный, обсессивный.

Наиболее распространенным у врачей с І ст. синдрома “выгорания” являлся астено-депрессивный вариант психической дезадаптации (55,568,28%), у врачей с ІІ ст. - астено-ипохондрический (65,526,24%), ІІІ ст. - астено-ипохондрический (43,7512,40%) и астено-вегетативный (31,2511,59%) варианты дезадаптации.

Структурно-динамическое обследование выявило преимущественную представленность у врачей с синдромом “выгорания” нарциссической (39,09±4,65%), депрессивной (28,18±4,29%) и мазохистической (14,55±3,36%) личностных структур.

Комплексный подход к исследованию врачей позволил определить критерии прогноза риска развития осложнений в системе взаимоотношений “врач - пациент” в зависимости от доминирующей личностной организации, которые определяют как эффективность терапии в целом, так и степень успешности функционирования врача. У врачей с депрессивной структурой личности психотерапевтическое функционирование в системе “врач - пациент” может осложняться затруднениями в оказании помощи пациентам в проработке ими процесса сепарации, бессознательным желанием принять на себя воспитательную, а не терапевтическую роль и ослаблением собственных эмпатических возможностей. Психотерапевтическая работа врачей с нарциссическим типом личности в основном может осложняться их желаниями позитивной оценки себя, что делает невозможной проработку негативных чувств пациентов, склонностью формировать “ложно-терапевтические” отношения с больными, исключающие некоторые симптомы пациентов из поля терапевтической работы и бессознательными чувствами ревности и зависти к другим, более успешным психотерапевтам. Врачи-психиатры и психотерапевты с мазохистической личностной структурой чаще, чем другие, могут оказаться в ситуации, когда пациенты используют их для получения “вторичной выгоды” или манипулируют ими.

Для компенсации синдрома “выгорания”, а также как элемент психогигиены врачей-психиатров и психотерапевтов, разработана патогенетическая система психокоррекции, которая включает в себя приемы рациональной и групповой психодинамической психотерапии.

Приоритетными направлениями психотерапевтических воздействий для врачей с депрессивной структурой личности были конфронтация самодеструктивности, прямое обращение к их личности и отрицание интеллектуализаций, с нарциссической структурой - отражение и контейнирование проекций и отзеркаливание; с мазохистической - прояснение, отреагирование в группе и обобщение.

Результатами применения предложенной системы психокоррекции являлось переформирование психических процессов у врачей-психиатров и психотерапевтов и переход на новые уровни взаимодействия со средой. Произошла активизация ожидаемой само-эффективности, снижение ригидности, уменьшение защитной рационализации или компенсации и образование стабильного позитивного образа “Я”.

Ключевые слова: синдром “выгорания”, адаптация, психотерапия.

Annotation

Gavrilenko M.A. Protective mechanisms in personal structure of psychiatrists and their psychotherapeutic correction. - Manuscript.

Thesis to quest for scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on specialty - 14.01.16 - Psychiatry. - Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine. - Kharkiv, 2006.

On the basis of systematic approach the data concerning the structure, dynamic and pathopsychological methods of forming the syndrome of burning of doctors - psychiatrists and psychotherapists are obtained.

The specific features of psychopathological breaches and individual peculiarities of the nomined category of doctors have been studied. The factors, contributing to the development of burning syndrome of differing degree weight and pathopsychological mechanisms of interaction are defined.

On the basis of result of conducted research the complex psychocorrection system directed at the correction of both psychoemotional sphere and adaptation of doctors` protective mechanisms against psychoemotional extorts is worked out.

The indices and pathogenetic approaches to differential applying of different ways of psychotherapeutic interference concerning doctors-psychiatrists and psychotherapists with the burning syndrom of different degree weight are worked out.

Key words: burning syndrome, adaptation, psychotherapy.

1. Загальна характеристика роботи

лікар психіатр контрперенос

Актуальність теми. Проблема забезпечення населення високоякісною психіатричною і психотерапевтичною допомогою в даний час має не лише медичне, але й загальсоціальне значення (Волошин П.В., 1995; Михайлов Б.В., Сердюк О.І., Мартиненко А.О., Маркова М.В., 2000; Марута Н.О., 2003; та ін.). Це обумовлено ростом рівня психічної захворюваності і, насамперед, захворюваності на непсихотичні психічні розлади, їх клінічним патоморфозом, соматизацією, терапевтичною резистентністю (Бачериков Н.Е., Воронцов М.П., Петрюк П.Т., Циганенко А.Я., 1995; Чуприков А.П., Марценковський І.А., 1995; Морозов А.М., 1999; Подкоритов В.С., 2000; Марута Н.А., 2001; Кутько І.І., Напрєєнко О.К., Козидубова В.М., 2001; Москаленко В.Ф., Гойда Н.Г., Напрєєнко О.К., 2001; Сухоруков В.И., 2002; Михайлов Б.В., Марута Н.О., Табачников С.І., 2002; Напрєєнко О.К., 2002; Бабюк И.А., 2002; та ін.). У цих умовах все більшу актуальність набуває питання ефективності діяльності персоналу психіатричних і психотерапевтичних установ.

В останні роки особлива увага приділяється психологічному забезпеченню професійної діяльності. З'являється все більше робіт, спрямованих, насамперед, на вивчення соціальної та поведінкової професійної адаптації (Быков С.И., Назмутдинов А.Р., Романов Е.А., 1998; Тихонська І.М., Дарій Г.Д., Добродняк О.А., 2000; Абрамов А.В., Олефиренко В.Л., 2001; Гавенко В.Л., Самардакова Г.А., Кожина Г.М., 2002; Юр`єва Л.М., 2004; та ін.).

Модель для розгляду функціональних порушень і дистресу, пов'язаних з професійною діяльністю, була запропонована в 1974 році разом з терміном “вигоряння”, який описував стан крайньої втоми, деморалізації та розчарування у працівників психіатричних установ (De-Mercato R., Cantello G., Celentano U., Romano A., 1995; Cordes S.L., Dougherty T.W., Blum М., 1997; та ін.). На сьогоднішній день термін “вигоряння” набув статус окремої діагностичної рубрики (МКХ - 10: Z 73.0).

Деякі дослідники вважають, що особистісні особливості, зокрема, несвідомі захисні механізми й обумовлена ними особистісна структура набагато більше впливають на розвиток “вигоряння”, ніж демографічні характеристики і фактори виробничого середовища (Oktay, 1992; Herrera C.R., Frankos A.D., Martin I.I., 1996; Юр'єва Л.М., 1999; 2001; та ін.).

У психотерапевтичній практиці виявлення і корекція захисних механізмів психотерапевта, що складають основу контрпереносу, і заміни його інформативними емоційними відгуками є постійною проблемою для лікаря. Однак дотепер проблема оцінки структури характеру індивіда при відсутності особистісних порушень залишається мало розробленою, і практично не розробленим є вивчення особистісних особливостей лікарів-психіатрів і психотерапевтів (Мак-Вильямс Н., 1998; Юрьева Л.Н., Семенихина В.Е., 2002; Юрьева Л.Н., 2004; та ін.). Усе вищесказане обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України у межах науково-дослідної роботи “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)”, № Державної реєстрації 0101 U 001866.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є визначення впливу домінуючої структури особистості у лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” різного ступеня вираженості на процес “вигоряння” для його корекції й оптимізації психіатричної і психотерапевтичної практики.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості психічної сфери лікарів-психіатрів і психотерапевтів у залежності від ступеню вираженості синдрому “вигоряння”.

Провести психодіагностичне і психодинамічне дослідження з визначенням особистісних і патопсихологічних особливостей лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння”.

Виявити взаємозв'язок між домінуючими структурами особистості, несвідомими захисними механізмами і ступенем вираженості синдрому “вигоряння” у лікарів-психіатрів і психотерапевтів.

Зіставити відносини переносу - контрпереносу між лікарями-психіатрами/психотерапевтами і пацієнтами з особливостями особистісних адаптаційних захисних механізмів лікарів.

Розробити систему диференційованої психотерапевтичної корекції для лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння”.

Провести апробацію і комплексну оцінку ефективності психокорекційної системи для даного контингенту лікарів.

Об'єкт дослідження - захисні механізми і домінуючі особистісні структури лікарів-психіатрів і психотерапевтів.

Предмет дослідження - структура і динаміка відносин переносу - контрпереносу між лікарями-психіатрами/психотерапевтами і пацієнтами та їх залежність від несвідомого використання лікарями особистісних адаптаційних захисних механізмів.

Методи дослідження. Динамічне спостереження містило в собі наступний комплекс досліджень: клінічне і клініко-психопатологічне спостереження лікарів, у ході якого оцінювався стан соматичної, неврологічної і психічної сфери; психодіагностичне дослідження з використанням Мінесотського багатопрофильного особистісного опитувальника (ММРІ) в модифікації та адаптації Л.М. Собчік, 1990, опитувальника для дослідження акцентуйованих рис особистості (методика Леонгарда-Шмішека в адаптації В.М. Блейхера, 1970), теста-опитувальника Айзенка (EPI) в модифікації та адаптації А.Г. Шмельова, методики дослідження загальної само-ефективності Р. Шварцера і М. Ерусалема (російська версія В. Ромека, 1996); психодинамічне дослідження з використанням структурного психодинамічного інтерв'ю О. Кернберга (1981) та інтерв'ю за епізодами відносин (в адаптації RAP - інтерв'ю Л. Люборського, 1990); клініко-статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше здійснене комплексне клініко-психопатологічне, психодіагностичне і психодинамічне дослідження лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння”. Вивчені і зіставлені особливості станів психічної дезадаптації в залежності від ступеня синдрому “вигоряння”.

Виділено домінуючі особистісні структури в лікарів-психіатрів і психотерапевтів, проведений їх порівняльний аналіз у досліджуваних групах.

Вивчено несвідомі механізми варіантів адаптаційних захистів в особистісній структурі лікарів-психіатрів і психотерапевтів та їх вплив на адекватність сприйняття психотерапевтичної ситуації лікарями.

Уперше вивчені типи патернів відносин “Я - Інший” у лікарів-психіатрів і психотерапевтів у залежності від типів особистісної організації.

Розроблено концептуальні підходи до побудови патогенетично обґрунтованої системи психотерапевтичної корекції відносно лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння”, основними принципами якої є комплексність, етапність та індивідуалізація впливу.

Розглянуто ефективність проведення тренінгових психотерапевтичних груп для підвищення готовності до реалізації адаптивного стилю поведінки в лікарів-психіатрів і психотерапевтів у психіатричній і психотерапевтичній практиці.

Практичне значення одержаних результатів.

В результаті проведених досліджень здійснена систематизація захисних механізмів у лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння”.

Розроблено клініко-психопатологічні і патопсихологічні критерії діагностики станів психічної дезадаптації в лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння”.

Визначено зміст і послідовність психокорекційних заходів, спрямованих на адаптацію несвідомих захисних механізмів у лікарів-психіатрів і психотерапевтів, що сприяють корекції синдрому “вигоряння”, нормалізації психічного стану лікарів і редукції клінічних проявів синдрому “вигоряння” як результату інтеграції інтрапсихічних структур. Розроблені показання до диференційованого застосування психотерапевтичних інтервенцій в психодинамічно-орієнтованих тренінгово-корекційних групах.

Отримані результати використовуються на кафедрі психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, у Міському психоневрологічному диспансері № 3 м. Харкова, Харківському обласному психоневрологічному диспансері, кардіологічному санаторії “Роща”. Теоретичні положення знайшли відображення в навчальному процесі і лекційних курсах на кафедрах психотерапії та сексології і медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене комплексне вивчення захисних механізмів у лікарів-психіатрів і психотерапевтів. Самостійно обстежені всі лікарі, проведений аналіз і зіставлення клінічних, психопатологічних, патопсихологічних даних, а також даних психодинамічного дослідження. Проведена психотерапевтична корекція 74 лікарям-психіатрам і психотерапевтам із синдромом “вигоряння”. Результати досліджень згруповані в таблиці й оброблені за допомогою методів математичної статистики.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідалися на II Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів “Психоневрологія XXI сторіччя” (Харків, 2002), 11-ої східноєвропейської психоаналітичної Літньої Школі (Київ, 2004), 11-ом Конгресі Європейської Асоціації психотерапії (Львів, 2003), науково-практичних конференціях “Проблеми екстремальної психіатрії” (Харків, 2000), “Психотерапія в психіатрії і наркології” (Харків, 2003), на конференції “Медицина на рубежі сторіч: відкриття і перспективи” (Харків, 1999), засіданнях Харківського психотерапевтичного товариства (2001, 2002, 2003, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, з них 4 - у фахових наукових виданнях. 7 робіт є самостійними.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 149 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, п'яти глав власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, що містить 284 джерел, з яких 203 вітчизняних і російськомовних і 81 іноземних. Робота ілюстрована 25 таблицями, 6 малюнками.

2. Зміст роботи

В основу роботи було покладено комплексне динамічне дослідження 110 лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” (Z 73.0 за МКХ-10), як стану фізичного, емоційного та когнітивного виснаження у робітників “допомогаючих” професій. Всі обстежені були розподілені на 3 групи відповідно до прийнятої класифікації поділу синдрому “вигоряння” за ступенем тяжкості за В.В. Бойко. У першу групу ввійшло 36 лікарів із синдромом “вигоряння” I ступеню, у яких синдром “вигоряння” мав неявне визначення і знаходився в стані самокомпенсації. У другу було включено 58 лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” II ступеню, в яких синдром “вигоряння” був частково компенсований різноманітними не адаптивними способами. В третю групу ввійшли 16 лікарів із синдромом “вигоряння” III ступеню, симптоми в яких були найбільш окресленими і практично некомпенсованими. У 12 лікарів, поряд з синдромом “вигоряння”, було діагностовано розлад адаптації (F 43.2), який характеризувався клінічно окресленими розладами, у тому числі у 3 - короткочасна депресивна реакція (F 43.20), у 5 - змішана тривожна і депресивна реакція (F 43.22), у 4 - змішаний розлад емоцій і поведінки (F 43.25).

Серед обстежених було 56 жінок (50,914,77%) і 54 чоловіків (49,094,77%). Вік обстежених коливався від 25 до 62 років, причому більшість (58,184,93%) складали лікарі у віці від 30 до 50 років. Контрольну групу склали 30 лікарів-психіатрів і психотерапевтів без синдрому “вигоряння”.

Клінічна картина станів психічної дезадаптації у лікарів-психіатрів та психотерапевтів, на відміну від розладів адаптації, характеризувалася широким спектром психопатологічних порушень, поліморфністю, фрагментарністю, рудиментарністю проявів. Перевага в клінічній картині тих чи інших порушень дозволяла виділити наступні варіанти станів психічної дезадаптації: астенічний, астено-іпохондричний, астено-депресивний, астено-вегетативний, екзистенціальний, дисоціативний, обсесивний.

У структурі астенічного варіанта дезадаптації, що відзначався в 9 лікарів (8,18±2,61%), були виявлені стани підвищеної стомлюваності, дратівливості, безпам'ятності, хитливості уваги і настрою, що сполучалися з порушеннями сну і зниженням продуктивності в роботі. У сфері соматичних відчуттів спостерігалося почуття загальної розбитості, слабкості, ваги в м'язах, млявості.

У рамках астено-іпохондричного варіанта дезадаптації, виділеного нами в 45 обстежених (40,914,69%), психічний стан лікарів визначався переживаннями, зосередженими на наявності в них яких-небудь захворювань, та їх можливими наслідками в соціальному, сімейному й індивідуальному аспектах. Відзначалися парестезії, психалгії, сенестопатії, в цілому переоцінювалися власні відчуття. Відношення лікарів до свого стану було цілком критичним, вони охоче викладали скарги.

Астено-депресивний варіант був виділений нами в 23 лікарів (20,913,88%). В його структурі поряд зі зниженням настрою відзначалася інтелектуальна загальмованість. Лікарі скаржилися на періодично виникаюче почуття туги, безвихідності, апатії, байдужість до близьких і своїх робочих обов'язків. Тимічний компонент мав тужливе чи тривожне забарвлення. Сьогодення і майбутнє сприймалося песимістично. Спостерігалися скарги на почуття власної неспроможності, невідповідності рівня домагань своїм можливостям.

Астено-вегетативний варіант дезадаптації було діагностовано у 16 лікарів (14,553,36%). Підставою для виділення даного варіанта й відокреслення соматичних скарг, описаних у його структурі, була відсутність об'єктивного зв'язку з будь-яким соматичним захворюванням. Клінічні прояви частіше спостерігалися в емоційно напружених ситуаціях міжособистісної взаємодії, що торкалися індивідуально значимих цінностей. Відзначалося відчуття прискореного серцебиття, почервоніння чи збліднення шкіри обличчя, гіпергідроз дистальних відділів кінцівок. При поглибленні афективної напруги - посмикування дрібних м'язів обличчя, тремор кистей рук. Лікарі скаржилися на головні болі, болі й інші неприємні відчуття в області серця, живота, “спазми” різної локалізації, відчуття похолодання в кінцівках чи пітливість.

У 7 з обстежених лікарів (6,362,33%) нами був виділений екзистенціальний варіант дезадаптації. Основними компонентами даного симптомокомплексу були скарги на почуття невмотивованого страху, тривоги, відчуття “безпросвітної” туги. Постійні думки про неминучість смерті, страх самітності приводили до неадекватного сприйняття партнерів і колег, “вибуховому” настрою, плаксивості.

Комплекс дисоціативних проявів, що зустрічався в 6 з обстежених лікарів (5,452,17%), характеризувався бурхливими почуттями збурювання, радості, ворожості, котрі швидко змінювали один одного. Лікарі часто перебільшували відзначені емоції, виявляли ознаки демонстративної поведінки. Крім того, відзначалися супутні вегетативні прояви у вигляді перепадів артеріального тиску, почуття жару чи ознобу, “кома в горлі”, гіпер- чи гіпостезій.

Перевага обсесивно-компульсивних компонентів у структурі психопатологічних порушень дали підстави для виділення обсесивного варіанта психічної дезадаптації в 4 лікарів (3,641,78%). Нав'язливі сумніви стосувалися переважно професійної сфери, а фрагментарні нав'язливі спогади були зв'язані з різними пережитими в минулому психотравмуючими ситуаціями.

Основним диференціально-діагностичним критерієм розладів адаптації була наявність психогенного чинника у часовому зв'язку з розвитком цього розладу, навіть у випадках суб'єктивного заперечення такої залежності. Клінічна картина у лікарів з синдромом “вигоряння” із супутніми розладами адаптації відрізнялася більшим рівнем вираженості та стабільності психопатологічних проявів, клінічною окресленістю розладів адаптації. Внаслідок нечисленності лікарів-психіатрів та психотерапевтів з розладами адаптації, вони не були виділені в окрему групу і розглядалися у групах, структурованих за ступенем тяжкості синдрому “вигоряння”.

Характер розподілу різної за вираженістю поліморфної психопатологічної симптоматики, у сукупності з аналізом анамнестичних даних, дозволив нам позначити варіанти дезадаптації, характерні для кожної з виділених нами груп обстежених (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл варіантів психічної дезадаптації в лікарів із синдромом “вигоряння” I, II і III ступеню

Варианти дезадаптації	І група (n=36)	ІІ група (n=58)	ІІІ група (n=16)	Всього (n=110)
	абс	%m	абс	%m	абс	%m	абс	%m
астенічний	7	19,44±6,60	2	3,45±2,40	-	-	9	8,18±2,61
астено-депресивний	20	55,56±8,28	1	1,72±1,71	2	12,50±8,27	23	20,91±3,88
астено-іпохондричний	-	-	38	65,52±6,24	7	43,75±12,40	45	40,91±4,69
астено-вегетативний	2	5,56±3,82	9	15,52±4,75	5	31,25±11,59	16	14,55±3,36
екзистенціальний	-	-	6	10,34±4,00	1	6,25±6,05	7	6,36±2,33
дисоціативний	5	13,89±5,76	1	1,72±1,71	-	-	6	5,45±2,17
обсесивний	2	5,56±3,82	1	1,72±1,71	1	6,25±6,05	4	3,64±1,78

Найбільш розповсюдженим серед лікарів 1-ої групи (синдром “вигоряння”, І ступінь) був астено-депресивний варіант психічної дезадаптації (55,568,28%). Досить часто зустрічалися також ізольований астенічний і дисоціативний варіанти (19,446,60% і 13,895,76% відповідно). Слід зазначити, що астено-іпохондричний і екзистенціальний варіанти не були виявлені в жодного лікаря даної групи. Усі психопатологічні прояви досить швидко компенсувалися нічним відпочинком і/або переключенням на інші, непрофесійні, види діяльності (спорт, фізичні навантаження, спілкування з родиною і дітьми, захоплення).

Серед варіантів психічної дезадаптації, виявлених нами в лікарів 2-ої групи (синдром “вигоряння”, ІІ ступінь), найбільш розповсюдженим був астено-іпохондричний (65,526,24%). Крім того, у 15,524,75% був виділений астено-вегетативний, а в 10,344,00% - екзистенціальний варіанти дезадаптації. Всі інші варіанти дезадаптації були представлені в даній групі в одиничних випадках. Слід зазначити, що перераховані емоційні прояви відрізнялися незначною стійкістю, динамічністю і супроводжувалися спробами їх компенсації.

У результаті цих спроб були сформовані дезадаптивні способи зняття стресу, що в даній групі привело до часткової редукції професійних обов'язків і утриманню пацієнтів “на відстані”. Це виявлялося в негативному і цинічному відношенні до пацієнтів і до самої роботі, й все більшому збіднінню репертуару професійних дій. Також як антистресори для даної групи респондентів часто виступали алкоголь і психоактивні речовини, які використовувалися для корекції настрою.

У більшості лікарів 3-ої групи (синдром “вигоряння”, ІІІ ступінь) реєструвалися астено-іпохондричний (43,7512,40%) і астено-вегетативний (31,2511,59%) варіанти дезадаптації. Ізольований астенічний і дисоціативний варіанти не були виявлені в даній групі лікарів.

Спроби компенсувати перераховані вище прояви прийомом алкоголю, психоактивних речовин і періодично виникаючою антигромадською поведінкою не приводили до бажаного результату, тому що викликали почуття провини, розгубленості і порушення власної ідентичності як приналежності до певного соціального шару.

Проведене структурно-динамічне обстеження лікарів-психіатрів і психотерапевтів основної групи з використанням структурного психодинамічного інтерв'ю О. Кернберга дозволило виявити наступні особливості їх домінуючих особистісних структур.

Найчастіше серед обстежених лікарів із синдромом “вигоряння” зустрічалися нарцисичні (39,09±4,65%), депресивні (28,18±4,29%) і мазохістичні (14,55±3,36%) особистісні структури. Також серед даного контингенту обстежених були виявлені дисоціативні (7,27±2,48%), обсесивні (5,45±2,17%), параноїдні і шизоїдні (по 2,73±1,55%) характерологічні типи.

Нарцисична структура особистості була виявлена в 43 лікарів (39,09±4,65%) основної групи. Особливості переживання власного “Я” у цих осіб містили в собі почуття неясної фальші, сорому, заздрості, порожнечі чи незавершеності, каліцтва чи неповноцінності і/або їх компенсаторні протилежності - надмірне самоствердження, презирство, захисну самодостатність і марнославство. Фундаментальними захисними механізмами цих особистостей були ідеалізація і знецінювання. Спосіб реалізації центрального фантазійно-компенсаторного патерну “Я - Інший” виражався в комунікації “агресивно-всемогутній Я - неповноцінний Інший”.

Депресивна структура особистості була виділена в 31 лікаря (28,18±4,29%) основної групи. Внутрішній світ цих людей характеризувався несвідомими почуттями самітності, безпорадності і слабкості; ці індивіди відрізнялися хронічними страхами відкидання, незахищеності і позбавлення турботи. Найбільш сильними й організуючими захистами цих лікарів були інтроекція та інтерналізація ненависних якостей старих об'єктів любові. В їх сімейній історії виявлявся вплив травматичних утрат, неадекватного оплакування, батьківської депресії, критицизму, насильства і нерозуміння. Фантазійно-компенсаторний патерн “Я - Інший” в осіб з депресивною структурою особистості феноменологічне виявлявся як “неповноцінний Я - всемогутній Інший”.

Мазохістична структура особистості була виявлена в 16 обстежених лікарів (14,55±3,36%) основної групи. Ці люди відрізнялися рисами характеру, що відображали: непохитність “Над-Я”; надзалежність від підтримки, любові та прийняття з боку інших людей; труднощі у вираженні агресії. Мазохістичні особистості використовували як захист інтроекцію, звертання проти себе й ідеалізацію, а також відреагування зовні (з можливістю нанесення збитку самим собі), моралізацію і заперечення. При дослідженні фантазійно-компенсаторного патерна “Я - Інший” у структурі самосвідомості цих лікарів було виявлено, що вони використовували патерн “альтруїстично-всемогутній Я - нужденний у допомозі (неповноцінний) Інший”.

Розподіл лікарів-психіатрів і психотерапевтів з різними типами особистісної організації мав певні особливості в залежності від ступеню синдрому “вигоряння” (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл типів особистісної організації у лікарів-психіатрів і психотерапевтів у залежності від ступеню синдрому “вигоряння”

Тип особистісної організації	І група (n = 36)	ІІ група (n = 58)	ІІІ група (n = 16)
	абс	% m	абс	% m	абс	% m
депресивний	28	77,786,93	2	3,45±2,40	1	6,25±6,05
дисоціативний	3	8,33±4,61	5	8,62±3,69	-	-
мазохістичний	1	2,78±2,74	3	5,17±2,91	12	75,00±10,83
нарцисичний	1	2,78±2,74	40	68,97±6,07	2	12,50±8,27
обсесивний	2	5,56±3,82	4	6,90±3,33	-	-
параноїдний	-	-	2	3,45±2,40	1	6,25±6,05
шизоїдний	1	2,78±2,74	2	3,45±2,40	-	-

У групі лікарів з І ступенем синдрому “вигоряння” більшість обстежених (77,786,93%) мала депресивну структуру особистості, що вірогідно перевищувало кількість лікарів з іншими особистісними типами (у всіх випадках p<0,001). Характерним для цієї групи також була відсутність лікарів з параноїдним типом особистісної організації.

У групі лікарів з ІІ ступенем синдрому “вигоряння” найпоширенішим типом особистісної організації був нарцисичний (68,97±6,07% при p<0,001 з усіма іншими типами). Інші типи особистісних структур у цій групі мали незначну рівномірну представленість.

Особистісні структури лікарів з ІІІ ступенем синдрому “вигоряння”, на відміну від І й ІІ груп обстежених, були представлені лише 4 типами: мазохістичним, нарцисичним, депресивним і параноїдним при достовірній перевазі мазохістичного типу (75,00±10,83%, p<0,001 у всіх випадках).

Характерним для лікарів, що ввійшли в контрольну групу, був рівномірний розподіл нарцисичного, дисоціативного, депресивного, інфантильного, компульсивного, обсесивного типів і відсутність мазохістичної структури особистості.

Проведене комплексне патопсихологічне обстеження лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” різного ступеню вираженості дозволило виявити ряд особистісних особливостей, що брали участь у формуванні тяжкості даного синдрому.

Вивчення особистісних особливостей лікарів з I ступенем синдрому “вигоряння” за допомогою методики MMPI виявило перевагу профілю особистості, що відображав депресивний тип особистісної організації, який реєструвався в 75,007,22% лікарів цієї групи. Найбільш розповсюдженим типом акцентуації (за даними методики Леонгарда-Шмишека) був дистимічний (27,78±7,47%). За даними методики Айзенка в лікарів із синдромом “вигоряння” І ступеня високий рівень нейротизму відзначався лише в 11,115,24% обстежених, інтроверсія - у 83,336,21%. Більшість (77,786,93%) лікарів мали флегматичний тип темпераменту. Біля третини лікарів (30,567,68%) відзначали наявність низької само-ефективності.

У лікарів з ІІ ступенем синдрому “вигоряння”, за даними MMPI, тип профілю відображав захисні модулі і структурні компоненти особистості, організовані за нарцисичним типом. Найбільш розповсюдженими типами акцентуації характеру, за даними методики Леонгарда-Шмишека, були циклотимічний (17,244,96%) і афективний (15,524,75%). За даними методики Айзенка біля половини цих лікарів мали високий рівень нейротизму (43,106,50%), 77,595,48% були екстравертованимі, у 53,456,55% виявлявся холеричний тип темпераменту. Низька само-ефективність відзначалася у 39,666,42% лікарів.

У 75,0010,83% лікарів з ІІІ ступенем синдрому “вигоряння”, за даними MMPI, профіль особистості свідчив про наявність особистісної структури зі стилем відносин, захистами і потягами, організованими за мазохістичним типом. Дослідження за методикою Леонгарда-Шмишека виявило наявність акцентуацій у всіх лікарів цієї групи, при цьому найпоширенішою була емотивна (37,5012,10%) і дистимічна (25,0010,83%). За даними методики Айзенка лікарі з ІІІ ступенем синдрому “вигоряння” відрізнялися високим рівнем нейротизму, виявленим у 68,7511,59% респондентів, інтровертованістю (81,259,76%) і перевагою меланхолічного типу темпераменту (62,5012,10%). Низьку само-ефективність відзначали в себе 68,7511,59% лікарів цієї групи.

У цілому клінічні і патопсихологічні дані згоджуються з результатами психодинамічного дослідження і підтверджують перевагу в лікарів з І ступенем синдрому “вигоряння” депресивної особистісної структури, у лікарів з ІІ ступенем синдрому “вигоряння” - нарцисичної структури, у лікарів з ІІІ ступенем синдрому “вигоряння” - мазохістичної структури особистісної організації.

Аналіз результатів дослідження різних структурно-характерологічних типів лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” дозволив установити, що вони підтримують психологічне функціонування в системі “лікар - пацієнт” різними способами, які залежать від властивих для кожного структурного типу інтерналізованих об'єктних відносин, характерних способів захисту і механізмів прояву даних складових при взаємодії з пацієнтом. У результаті обробки даних RAP-інтерв'ю Люборського була виявлена тотожність виділених кластерів усіх категорій у лікарів з однаковим типом особистісної організації. Категорії “бажання суб'єкта” у лікарів-психіатрів і психотерапевтів, що мають депресивну структуру особистості, були віднесені до кластерів “бути близьким до когось” і “бути улюбленим і тим, кого розуміють”; категорії “реакція об'єкта” до кластерів “відкидаючий” і “люблячий інших”; категорії “реакція суб'єкта” до кластерів “відкритий і допомагаючий” і “розчарований”. При дослідженні нозологічних груп моделей захисних механізмів цих лікарів було встановлено використання інтроекції, ідеалізації і звертання проти себе. Як основні потреби були виділені: аффіліація, самовиправдання, опіка і пошук допомоги.

У лікарів-психіатрів і психотерапевтів з нарцисичною структурою особистості в результаті кластерного аналізу категорії “бажання суб'єкта” були віднесені до кластерів “досягати успіху” і “бути незалежним”, категорії “реакція об'єкта” до кластерів “сильний та незалежний” і “поганий”, а категорії “реакція суб'єкта” до кластерів “тривожний” і “несприйнятливий до інших”. При дослідженні груп моделей захисних механізмів цих лікарів було встановлене використання ідеалізації, знецінювання і перфекціонізму. Як основні потреби були виділені: уникання невдачі, відкидання, досягнення і подолання труднощів.

Категорії “бажання суб'єкта” у лікарів-психіатрів і психотерапевтів з мазохістичною структурою особистості в результаті кластерного аналізу були віднесені до кластерів “бути скривдженим і контрольованим” і “бути близьким до кого-небудь”, категорії “реакція об'єкта” до кластерів “контролюючий” і “люблячий інших”, а категорії “реакція суб'єкта” до кластерів “безпомічний” і “відкритий та допомагаючий”. При дослідженні груп моделей захисних механізмів цих лікарів було установлене використання інтроекції, звертання проти себе, ідеалізації, моралізації, заперечення та відреагування у вигляді аутоагресії. Як основні потреби були виділені: приниження, покора і уникання небезпеки.

Таким чином, у результаті динамічної оцінки стану психічної сфери лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” нами були визначені критерії прогнозу ризику розвитку ускладнень у системі взаємин “лікар - пацієнт” у залежності від домінуючої особистісної організації, що визначають як ефективність терапії в цілому, так і рівень успішності функціонування лікаря. У лікарів з депресивною структурою особистості психотерапевтичне функціонування в системі “лікар - пацієнт” може ускладнюватися утрудненнями в наданні допомоги пацієнтам у проробленні ними процесу сепарації, несвідомим бажанням прийняти на себе виховну, а не терапевтичну роль і ослабленням власних емпатичних можливостей. Психотерапевтична робота лікарів з нарцисичним типом особистості в основному може ускладнюватися їх бажаннями позитивної оцінки себе, що унеможливлює пророблення негативних почуттів пацієнтів, схильністю формувати “помилково-терапевтичні” відносини з хворими, які виключають деякі симптоми пацієнтів з полю терапевтичної роботи і несвідомими почуттями ревнощів і заздрості до інших, більш успішних психотерапевтів. Лікарі-психіатри і психотерапевти з мазохістичною особистісною структурою частіше, ніж інші, можуть опинитися в ситуації, коли пацієнти використовують їх для одержання “вторинної вигоди” чи маніпулюють ними.

Для компенсації синдрому “вигоряння”, а також як елемент психогігієни лікарів-психіатрів і психотерапевтів, нами була розроблена комплексна реабілітаційна система, яка містила в собі прийоми раціональної і групової психодинамічної психотерапії.

Раціональна психотерапія застосовувалася нами для встановлення емоційного контакту з лікарями, формування позитивної установки на груповий психокорекційний процес, пояснення сетінгових параметрів групової роботи, встановлення робочого альянсу і потенціювання мотивації до групової роботи. Вона складалася з двох годин раціональної психотерапії та двох 45-хвилинних сесій з 15-хвилинною перервою між ними структурного інтерв`ю.

Групова психодинамічна психотерапія використовувалася з метою корекції неадаптивних комплексів захисних механізмів, що малися в обстежених нами лікарів-психіатрів і психотерапевтів, і освоєння лікарями нових форм психологічної саморегуляції. Ця частина психокорекції складалася з 30 часів групової роботи. Впродовж 5 днів проводилося 15 півторагодинних сесій (3 сесії на день з півгодинною перервою між ними). Приоритетними напрямками інтервенцій у лікарів з депресивною структурою особистості була конфронтація їх самодеструктивності, пряме звернення до їх особистості і заперечення інтелектуалізацій; з нарцисичною структурою - відображення і контейнування проекцій та віддзеркалення; з мазохістичною - прояснення, відреагування в группі, узагальнення.

Комплексна психотерапевтична корекція була проведена 74 лікарям-психіатрам і психотерапевтам із синдромом “вигоряння”. З них у 29 лікарів відзначався синдром “вигоряння” I ступеню, у 35 лікарів - II ступеню й у 10 лікарів - синдром “вигоряння” III ступеню.

В основних групах у результаті проведених психокорекційних заходів було досягнуто істотне поліпшення психоемоційного стану в 83,784,29% лікарів, незначне поліпшення - у 10,813,61%. У 5,412,63% лікарів не вдалося досягти позитивної зміни стану, в основному, це були особи з особливо несприятливими преморбідними особливостями особистості (високий рівень невротизації, нейротизму, наявність педантичного і застряваючого типів акцентуації особистості), а також лікарі з пограничним рівнем особистісної організації, у яких не вдалося досягнути реконструкції порушених інтерпсихічних відносин. Останнім рекомендувалася подальша довгострокова корекція методом індивідуальної психодинамічної психотерапії.

Запропонований комплекс психотерапевтичної корекції сприяв переформуванню психічних процесів у лікарів і переходу на нові рівні взаємодії з оточенням. У результаті відбулася активізація очікуваної само-ефективності, зниження ригідності, зменшення захисної раціоналізації або компенсації й утворення стабільного позитивного образу “Я”.

За результатами катамнестичного спостереження, що проводилося протягом двох років, були отримані наступні дані. Серед лікарів, у яких у процесі психокорекції було досягнуто значне поліпшення стану, через 1 рік рецидив синдрому “вигоряння” було діагностовано в 7 лікарів (11,294,02%), через 2 роки - ще в 4 (6,453,12%). Таким чином, з 74 лікарів з синдромом “вигоряння”, котрим була проведена диференційована психотерапевтична корекція, у 51 (68,925,38%) був досягнутий стійкий терапевтичний ефект, який зберігався протягом двох років. У цілому включення системи диференційованої психотерапевтичної корекції в комплекс заходів щодо досягнення компенсації синдрому “вигоряння” підвищує ефективність даних заходів.

Висновки

У дисертації дані теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі визначення впливу основних несвідомих захисних механізмів в лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” різного ступеня вираженості на процес “вигоряння” для подальшої корекції його в психіатричній і психотерапевтичній практиці.

Стан психічної сфери в лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” характеризується наявністю психопатологічних порушень, представлених астенічним (8,18±2,61%), астено-іпохондричним (40,91±4,69%), астено-депресивним (20,91±3,88%), астено-вегетативним (14,55±3,36%) і іншими варіантами станів психічної дезадаптації.

Для лікарів з І ступенем синдрому “вигоряння” найбільш характерним є наявність астено-депресивного (55,568,28%) і астенічного (19,446,60%) варіантів дезадаптації; з ІІ ступенем - астено-іпохондричного (65,526,24%) і астено-вегетативного (15,524,75%) варіантів; з ІІІ ступенем - астено-вегетативного (31,2511,59%) і астено-іпохондричного (43,7512,40%) варіантів психічної дезадаптації.

Для лікарів-психіатрів і психотерапевтів із синдромом “вигоряння” характерною є переважна представленість нарцисичного (39,09±4,65%), депресивного (28,18±4,29%) і мазохістичного (14,55±3,36%) типів особистісної організації. Розподіл типів особистісної організації має свої особливості в залежності від ступеня синдрому “вигоряння”: для лікарів з I ступенем синдрому “вигоряння” найбільш типовою є депресивна (77,786,93%), з II ступенем - нарцисична (68,97±6,07%), з III ступенем - мазохістична (75,00±10,83%) структури особистості.

Для лікарів із синдромом “вигоряння” І ступеня характерним є наявність дистимічного типу акцентуації (27,78±7,47%), інтровертованості (83,336,21%), флегматичного типу темпераменту (77,786,93%). Лікарі з ІІ ступенем синдрому “вигоряння” відрізняються наявністю циклотимічної (17,244,96%) і афективної (15,524,75%) акцентуацій, екстравертованістю (77,595,48%), холеричним типом темпераменту (53,456,55%). Лікарям з ІІІ ступенем синдрому “вигоряння” притаманні емотивна (37,5012,10%) і дистимічна (25,0010,83%) акцентуації, інтровертованість (81,259,76%) і меланхолічний тип темпераменту (62,5012,10%).

В міру прогресування синдрому “вигоряння” зростає кількість лікарів з високим рівнем нейротизму (від 11,115,24% при І до 68,7511,59% при ІІІ ступенях) і низьким рівнем само-ефективності (від 68,7511,59% при І до 30,567,68% при ІІІ ступенях).

Основні несвідомі захисні механізми в лікарів з депресивною структурою особистості представлені інтроекцією, ідеалізацією і звертанням проти себе; з нарцисичною - ідеалізацією, знецінюванням і перфекціонізмом; з мазохістичною - інтроекцією, звертанням проти себе, ідеалізацією, моралізацією, запереченням і відреагуванням у виді аутоагресії.

Для лікарів з різними типами особистісної організації притаманні наступні типи патернів відносин “Я - Інший”: в осіб з депресивною структурою особистості - “неповноцінний Я - всемогутній Інший”; з нарцисичною структурою - “агресивно-всемогутній Я - неповноцінний Інший”; з мазохістичною структурою - “альтруїстично-всемогутній Я - нужденний у допомозі (неповноцінний) Інший”.

Порушення психологічного функціонування в системі “лікар - пацієнт” відбувається в лікарів з різними типами особистісної організації різними шляхами: з депресивною структурою - утрудненнями в наданні допомоги пацієнтам у проробленні ними процесу сепарації, несвідомим бажанням прийняти на себе виховну роль і ослабленням власних емпатичних можливостей; з нарцисичним типом - перебільшеним бажанням позитивної оцінки себе, схильністю формувати “помилково-терапевтичні” відносини з хворими і несвідомими почуттями ревнощів і заздрості до інших лікарів; з мазохістичною структурою - страхом експлуатації іншими, дистанціюванням від пацієнтів, емоційною холодністю й відторгненістю.

Для досягнення інтеграції інтрапсихічних структур найбільш ефективним є застосування комплексної диференційованої системи психотерапевтичної корекції, що включає в себе послідовні етапи раціональної і групової психодинамічної психотерапії. Пріоритетними напрямками психотерапевтичних втручань в лікарів з депресивною структурою особистості повинні бути конфронтація самодеструктивності, пряме звертання до їх особистості і заперечення інтелектуалізацій, з нарцисичною структурою - відбиття і контейнерування проекцій і віддзеркалювання; з мазохістичною - прояснення, відреагування в групі, узагальнення.

Диференційоване застосування психотерапевтичної корекції сприяє повної компенсації синдрому “вигоряння” в 83,784,29% лікарів і частковому у 10,813,61% як результату часткової перебудови структури особистості лікарів-психіатрів і психотерапевтів, адаптації захисних механізмів, нормалізації психічного стану, зниження рівня невротизації, істотного підвищення рівня соціально-психологічної адаптації, само-ефективності і терапевтичної продуктивності в цілому. Стійкий терапевтичний ефект протягом двох років зберігається у 68,925,38% лікарів.

Список робіт, опубликованих за темою дисертації

1. Михайлов Б.В., Гавриленко М.А. Синдром “выгорания”, его причины и способы коррекции //Архів психіатрії. - Київ, 2001. - № 4 (27). - С. 32-36. (Здобувачем особисто проведено аналіз стану проблеми синдрому “вигоряння” у вітчизняній та світовій літературі, описані критерії його діагностики і механізми формування).

2. Гавриленко М.А. Некоторые особенности проведения тренинговых аналитических групп // Український вісник психоневрології. - Харків, 2002. - Т. 10, Вип. 2 (31) - С. 97-98.

3. Гавриленко М.А. Синдром “выгорания” и его психотерапевтическая коррекция // Таврический журнал психиатрии. - Симферополь, 2002. - Т. 6, № 3 (20) - С. 57-59.

4. Гавриленко М.А. К вопросу о развитии синдрома “выгорания” у врачей психиатров-психотерапевтов // Архів психіатрії. - Київ, 2002. - № 4 (31). - С. 192-194.

5. Гавриленко М.А. Некоторые практические отличия классической и современной психоаналитической психотерапии // Медицина на межі століть: відкриття та перспективи: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти. - Харків, 1999. - С. 60-61.

6. Михайлов Б.В., Гавриленко М.А. До питання про структуру особи лікарів-психіатрів // Форум психіатрії і психотерапії. - Львів, 2000. - Т. 2. - С. 75-77. (Здобувачем особисто проведено аналіз літературних даних щодо ментальності і психоемоційного стану лікарів-психіатрів та психотерапевтів).

7. Михайлов Б.В., Мартыненко А.А., Сердюк А.И., Андрух Г.П., Маркова М.В., Федосеев В.А., Сарвир И.Н., Серик Т.В., Гавриленко М.А., Селюкова Т.В. Острые массовые нарушения психической сферы у населения Украины // Проблеми екстремальної психіатрії: Матеріали науково-практичної конференції “Платонівські читання” (11-13 травня 2000). - Харків, 2000. - С. 72-73. (Здобувачем здійснені дослідження гострих стресових станів лікарів психіатрів-психотерапевтів в Україні та їх наукова інтерпретація).

8. Гавриленко М.А. Психодинамические аспекты психосоматических заболеваний // Психосоматические расстройства. Актуальные проблемы реабилитации. - Донецк, 2001. - С. 42.

9. Гавриленко М.А. Особенности синдрома “выгорания” у врачей-психиатров // Актуальные проблемы сексологии и медицинской психологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. - Харьков, 2002. - С. 55-56.

10. Гавриленко М.А. Нормальне і патологічне горе (психодинамічний підхід) // Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених: Матеріали конференції молодих психіатрів Харківської медичної академії післядипломної освіти (27 травня 2003 року). - Харків, 2003. - С. 19-20.

11. Гавриленко М.А. Контрперенос в работе врача-психотерапевта // Український медичний альманах. - Луганськ, 2004. - Т. 7, № 4. - С. 31.

Размещено на Allbest.ru