Прогнозування розвитку поліорганної недостатності при хірургічному лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК: 616.36-008.5-089+616.1/8-008.64-084

Прогнозування розвитку поліорганної недостатності при хірургічному лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Феськов Володимир Михайлович

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна, завідувач кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор Бєлов Сергій Григорович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться 25.05. 2006 р.. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна 4, тел. 707-73-27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий 22.04. 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент А.І Ягнюк

обтураційний холестаз поліорганний недостатність

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними 6-го Всесвітнього конгресу гастроентерологів, 10% населення світу страждає на жовчнокам'яну хворобу (Ветшев П.С. и соавт., 2002). У 13,9-43,6% хворих на холелітіаз виникає механічна жовтяниця (Nakeeb A. et al., 2001; Ахаладзе Г.Г. и соавт., 2003), яка в 20-30% спостережень ускладнюється розвитком гнійного холангіту (Нечитайло М.Ю. та співавт., 1997; Draganov P. et al., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2003).

Серед причин смертності хворих на механічну жовтяницю найбільшу питому вагу має гостра печінкова недостатність, ті чи інші прояви якої мають практично 100% пацієнтів (Парфёнов И.П., 2001; Кутяков М.Г. и соавт., 2002) і обумовлюють летальність у 15-45% (Гальперин Э.И. и соавт., 1978; Саєнко В.Ф. та співавт., 1998). Недостатність двох чи більш органів і систем спостерігається в 38% спостережень і викликає летальність в 74% випадків (Lillemoe K.D. et al., 2000).

Незважаючи на безсумнівні успіхи в діагностиці та лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології, патогенез розвитку її ускладнень залишається остаточно нез'ясованим.

Останнім часом велике значення при різноманітній патології надається імунній системі, яка відповідає за виконання антигенного нагляду, здійснюючи запальну лінію захисту від імунологічно чужорідної інтервенції, а також відіграє важливу роль у процесах адаптивного росту, проліферації та регенерації (Бабаева А.Г., 1999). Установлено, що хірургічна інфекція, а також поліорганні ускладнення розвиваються при наявності змін в імунній системі, які характеризуються як вторинні імунодефіцити (Бабєнков Г.Д. та співавт., 2001; Онищенко Н.А. и соавт., 2001). Визнано, що механізми розвитку імунної недостатності при хірургічній інфекції є цитокінопосередкованими (Ostanin A. et al., 2000; Онищенко Н.А. и соавт., 2001). Ініціація та становлення запальної реакції контролюються макрофагами, нейтрофілами та Т-лімфоцитами, які у відповідь на стимуляцію бактеріальними антигенами змінюють рівень експресії генів, відповідальних за синтез прозапальних цитокінів. Для запобігання системного запалення включаються механізми, відповідальні за вироблення протизапальних цитокінів, а також розчинних інгібіторів прозапальних цитокінів (Bone R.C. et al., 1997). Таким чином, цитокіновий каскад, що містить, з одного боку, прозапальні, а з іншого - протизапальні медіатори, є основою патогенезу хірургічних інфекцій, а також критичних станів (Онищенко Н.А. и соавт., 2001). Баланс між цими опозитними медіаторами визначає перебіг і кінець захворювання (Bone R.C. et al., 1998).

Клінічні й експериментальні дані вказують на те, що при жовчній гіпертензії зменшується портальний кровотік (Гальперин Э.И и соавт., 1991; Вайда А.Р. та співавт., 1998; Парфёнов И.П., 2001). Біологічною доцільністю зазначеної реакції є приведення кровопостачання печінки у відповідність до її функціонального стану (Гальперин Э.И., 1991).

Таким чином, параметри печінкової гемодинаміки та показники імунологічної реактивності можуть бути використані при прогнозуванні перебігу обтураційного холестазу, що є актуальною проблемою при виборі тактики лікування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.4.2000 „Обґрунтування системи лікувальних заходів для профілактики синдрому поліорганної дисфункції у хворих на перитоніт, панкреонекроз і гостру кишкову непрохідність” (№ держреєстрації 0100U003486) та ВН.3.03 „Патогенетичне обґрунтування малоінвазивних методів лікування хворих з патологією панкреатобіліарної системи” (№ держреєстрації 0103U003187).

Мета та задачі дослідження: Метою роботи є поліпшення результатів лікування обтураційного холестазу доброякісної етіології шляхом розробки та впровадження методів прогнозування перебігу захворювання при виборі лікувальної тактики.

Задачі дослідження:

1. З'ясувати вплив обтураційного холестазу та його ускладнень на імунологічну реактивність хворих.

2. Вивчити вплив обтураційного холестазу та його ускладнень на гепатоспланхнічну гемодинаміку.

3. Вивчити ефекти декомпресії біліарної системи на імунологічну реактивність та гепатоспланхнічну гемодинаміку хворих на обтураційний холестаз.

4. Визначити фактори ризику щодо розвитку поліорганної недостатності.

5. Відтворити математичну модель обтураційного холестазу, на підставі якої здійснити індивідуалізоване прогнозування перебігу захворювання.

Об'єкт дослідження: механічна жовтяниця доброякісної етіології.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу обтураційного холестазу доброякісної етіології, показники імунореактивності та стан гепатоспланхнічної гемодинаміки у хворих на механічну жовтяницю.

Методи дослідження: Розв'язання поставлених задач проводилося за допомогою загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, бактеріологічних, інструментальних (ультразвукова допплерографія, ФГДС та ЕРХПГ, рентгенографія) методів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота є комплексним дослідженням, у якому виявлені нові патогенетичні закономірності розвитку ускладнень механічної жовтяниці, таких як гострий гнійний холангіт та поліорганна недостатність.

Установлено, що імунореактивність хворих на обтураційний холестаз без ознак гнійного холангіту та поліорганної недостатності відрізняють збережені показники клітинної та гуморальної ланок імунітету, які поєднані з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів. Ускладнення механічної жовтяниці, такі як гострий гнійний холангіт, поліорганна недостатність, відбуваються на фоні глибоких змін імунореактивності, які в переважній більшості спостережень характеризуються як вторинні структурно-функціональні імунодефіцити з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів. Визначено, що імунологічні показники є детермінантами перебігу механічної жовтяниці.

Показано, що велике значення для розвитку гострого гнійного холангіту та поліорганної недостатності має перебудова гепатоспланхнічної гемодинаміки, важливими складовими якої є зниження об'ємного кровотоку ворітної вени та верхньої брижової артерії.

Запропоновано спосіб прогнозування поліорганної недостатності та визначено чотири ступені ризику її розвитку у хворих на обтураційний холестаз.

Практична значущість отриманих результатів. На підставі проведеного дослідження визначені прогностично значущі критерії для виділення групи ризику щодо розвитку поліорганної недостатності.

Залежно від ступеня ризику розвитку поліорганної недостатності запропонована оптимізована хірургічна тактика, яка дозволяє визначити оптимальні терміни та методи декомпресії біліарної системи.

Використання зазначених розробок дозволило знизити чисельність поліорганних ускладнень при гострому гнійному холангіті, а також скоротити післяопераційну летальність.

Результати дослідження впроваджені та використовуються в практиці хірургічних відділень 18 міської клінічної лікарні, Обласної клінічної лікарні міста Харкова, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором обґрунтовані мета й задачі дослідження, проаналізована тематична наукова література. Самостійно здійснені планування та організація досліджень. Здобувачем проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і зроблено їх оформлення як дисертація. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні, а також у проведенні консервативного та оперативного лікування хворих.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи повідомлені та обговорені: на науково-практичній конференції “Эндовидеохирургия III тысячелетия” (Харків, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии” (Алушта, 2004); конференції молодих учених (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 роботи у фахових наукових журналах, які входять до переліку, затвердженого ВАК України та 1 тези доповіді на науковій конференції.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 187 сторінках машинописного тексту й містить вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки й практичні рекомендації. Список використаних джерел налічує 228 найменувань, з яких 130 - автори країн СНД і 98 - іноземні автори. Робота ілюстрована 10 рисунками й 47 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 128 хворих на механічну жовтяницю доброякісної етіології, що знаходились в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України. Причини механічної жовтяниці та нозології представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Причини механічної жовтяниці та нозології

Причини обтурації жовчних шляхів Нозологія	панкреатит	холедохолітіаз	Холедохолітіаз +стеноз ВДС	стеноз ВДС	стеноз холедоха стеноз ВДС	Усього:
Гострий холецистит	-	8	9	3	-	20
Гострий холецистопанкреатит	7	10	5	5	-	27
Хр. холецистопанкреатит	6	6	18	8	-	38
Хр. рецидивуючий холецистит	-	17	9	2	-	28
Стан після холецистектомії	-	6	7	1	1	15
Усього:	13	47	48	19	1	128

За класифікацією Смірнова Є.В. (1959) у 73(57%) випадках спостерігалась гостра, у 33(26%) - гостра затяжна, у 22(17%) - хронічна механічна жовтяниця.

Пацієнти були розподілені на 3 групи. До першої групи віднесені 53 хворих на механічну жовтяницю без органних чи системних порушень. Другу групу склали 50 пацієнтів з клінічними ознаками гострого гнійного холангіту, з них у 8 хворих були клінічні прояви ПОН до декомпресії біліарної системи, 3 пацієнтам діагностовано ПОН після усунення жовчної гіпертензії. Зазначені дві групи хворих були виділені для вивчення деяких патогенетичних закономірностей обтураційного холестазу та його ускладнень, для чого досліджувались показники імунологічної реактивності, а також параметри гепатоспланхнічної гемодинаміки. На підставі проведеного дослідження була створена математична модель механічної жовтяниці та визначені 4 ступені ризику розвитку поліорганної недостатності. Третю групу склали 25 хворих, у яких була випробувана оптимізована тактика лікування, при якій терміни та методи декомпресії біліарної системи визначались з урахуванням ступеня ризику розвитку ПОН.

До програми обстеження хворих входили загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні дослідження. З метою оцінки функціонального стану печінки та параметрів спланхнічного кровотоку проводилась ультразвукова допплерівська флоуметрія ворітної вени, загальної печінкової артерії, верхньої брижової артерії. Названі дослідження проводились до декомпресії біліарної системи, а потім на 3-ю та 7-у добу після неї.

Вивчали чисельність В-лімфоцитів (CD19), Т-лімфоцитів (CD3) та їх субпопуляційний склад: Т-хелпери (CD4) та Т-супресори (CD8). Імунорегуляторний індекс визначали співвідношенням чисельності Т-хелперів до Т-супресорів (CD4/CD8). Популяційний та субпопуляційний склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали методом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних CD-антитіл та FITC-кон'югованих козячих антитіл до мишачих імуноглобулінів (виробник „Сорбент”, Москва, Росія). Функціональна активність імунокомпетентних клітин визначалась за щільністю рецепції молекул CD54 (міжклітинна молекула адгезії - 1), CD95 (молекула активаційного апоптозу), HLA-DR. Дослідження проводили з використанням непрямого імунофлюоресцентного методу позначених FITC- антитіл (набір специфічних моноклональних антитіл Інституту експериментальної патології, онкології та радіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України.)

Оцінка неспецифічної резистентності та ступеня активації ендотелію була дана за рівнем експресії CD11a та CD11b на цитоплазматичній мембрані нейтрофілів методом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних CD-антитіл та FITC-антитіл (виробник „Сорбент”, Москва, Росія).

Консультативна допомога при вивченні імунного статусу хворих надана завідувачем імунологічної лабораторії ІЗНХ АМНУ, доктором біологічних наук Клімовою О.М.

Вивчення гепатоспланхнічного кровотоку здійснювалося за даними дуплексного сканування артерій і вен черевної порожнини УЗ-сканером “Ultramark-9” (ATL-USA) за допомогою конвексного датчика 3,5 Мгц. Вивчення гемодинамічних характеристик розпочинали з отримання зображення судини в реальному масштабі часу й вимірювання її діаметру. Далі здійснювали пошук звукового сигналу з реєстрацією спектра допплерівського зрушення частот, характерного для артеріального або венозного кровотоку. Методом ультразвукової допплерографії визначали об'ємний кровотік ворітної вени, загальної печінкової та верхньої брижової артерій, індекси резистентності в артеріальних басейнах. Зазначені параметри обчислювалися за допомогою програмного забезпечення сканера.

Ендоскопічне дослідження проводили відеоендоскопічною системою “Fujinon” серії W, відеоскопами WG-88FP, WD-88XU, а також фібродуоденоскопом фірми “Olympus”. Для оцінки стану жовчних проток і проведення ендобіліарних утручань виконувалась ЕРХПГ на ангіографічній установці “Tridoros Optimatic - 1000” виробництва компанії “Siemens”. ЕПСТ здійснювалася папілотомами фірми “Fujinon” і “Olympus”. Лапароскопічні втручання здійснювали за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz” (Німеччина) і стандартного набору інструментів цієї ж компанії.

При візуальних ознаках гнійного холангіту проводили забір жовчі, бактеріологічне дослідження якої здійснювали згідно Наказу № 535 МОЗ СРСР від 22.04.85 р.

Статистична обробка даних проводилась на комп'ютері Pentium-800 PC/AT з використанням пакету програмного забезпечення статистичного аналізу „Excel -1998” та SPSS for Windows на кафедрі АСУ ХДПУ (консультант - к.т.н., старший викладач, Васильченков О.Г). Вірогідність розходжень між середніми значеннями ознак (p) виявляли для рівнів значущості 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження параметрів гепатоспланхнічної гемодинаміки дозволило встановити деякі закономірності їхніх змін при розвитку обтураційного холестазу та його ускладнень.

До декомпресії біліарної системи у хворих першої групи гепатоспланхнічний кровотік підлягав таким змінам:

1. Найбільш низькі показники об'ємного кровотоку ворітної вени були зафіксовані при гострій механічній жовтяниці (580±29 мл/хв), які, очевидно, являють собою захисну реакцію, спрямовану на надання печінці функціонального захисного режиму.

2. При тривалості холестазу більш, ніж 10 діб об'ємний кровотік ворітної вени мав тенденцію до збільшення при гострій затяжній жовтяниці (640±35 мл/хв) та вірогідно (p<0,05) зростав при хронічній (710±28 мл/хв).

3. Об'ємний кровотік загальної печінкової артерії при тривалій обструкції біліарної системи зростав, досягаючи максимальних показників при хронічній механічній жовтяниці (590±30 мл/хв). Аналогічні показники при гострій та гострій затяжній жовтяниці вірогідно (p<0,05) були нижче і, відповідно, дорівнювали 468±24 мл/хв і 520±28 мл/хв.

4. Кровотік верхньої брижової артерії був найнижчим при гострій жовтяниці (330±20 мл/хв). При хронічній та гострій затяжній жовтяниці аналогічний показник зростав відповідно до 390±28 мл/хв і 370±24 мл/хв.

Таким чином, при гострій механічній жовтяниці компенсаторно-пристосувальні реакції печінковоспланхнічної гемодинаміки направлені на обмеження припливу крові по системі ворітної вени. Це реалізується шляхом збільшення периферичного опору в басейні верхньої брижової артерії, що призводить до зменшення об'ємного кровотоку в указаному судинному колекторі. Виникаюча при цьому киснева „заборгованість” печінки компенсується збільшенням об'ємного кровотоку по загальній печінковій артерії, при цьому периферичний опір у даному басейні знижується. Подальша персистенція холестазу супроводжується збільшенням об'ємного кровотоку загальної печінкової артерії, а також ворітної вени. Дебіт останньої, який збільшується, можливо, пов'язаний з розвитком портокавальних шунтів і не може надавати вагомий внесок у компенсацію гіпоксії печінки, однак сприяє збільшенню об'ємного кровотоку в руслі верхньої брижової артерії.

Гнійний холангіт (друга група) супроводжувався вірогідним (p<0,05) зниженням об'ємного кровотоку ворітної вени (510±20 мл/хв), загальної печінкової (450±32 мл/хв) і верхньої брижової артерії (300±15 мл/хв). Таким чином, одним з тригерів розвитку гострого холангіту є вичерпаність компенсаторно-пристосувальних механізмів печінковоспланхнічної гемодинаміки, яка полягає в зменшенні об'ємного кровотоку по загальній печінковій артерії, і, як наслідок, нездатності компенсувати зниження об'ємного ворітного кровотоку.

При розвитку поліорганної недостатності у хворих на гнійний холангіт виявилось вірогідне (p<0,05) зменшення об'ємного кровотоку в басейні ворітної вени (470±25мл/хв) в порівнянні з показниками хворих першої групи (відповідно для різних термінів холестазу - 580±29, 640±35, 710±28 мл/хв). При порівнянні з даними, отриманими при гострому гнійному холангіті без ПОН (510±20 мл/хв), виявлена лише тенденція до зниження зазначеного показника.

Вірогідно (p<0,05) знизився об'ємний кровотік загальної печінкової артерії (390±20 мл/хв) відносно результатів, отриманих у першій групі (468±24, 520±28, 590±30 мл/хв) та при гнійному холангіті без ПОН (450±32 мл/хв). Кровотік верхньої брижової артерії (250±20 мл/хв) в порівнянні з першою групою (330±20, 370±24, 390±28 мл/хв) та даними, отриманими при гнійному холангіті без ПОН (300±15 мл/хв), вірогідно зменшився. Установлено значне збільшення індексу резистентності в басейнах загальної печінкової та верхньої брижової артерії.

Таким чином, розвиток ускладнень обтураційного холестазу, таких як гнійний холангіт і ПОН супроводжується зростанням периферичного судинного опору в спланхнічному регіоні й прогресуючим погіршенням показників гепатоспланхнічної гемодинаміки.

Декомпресія біліарної системи при гострій механічній жовтяниці призводила до вірогідного (p<0,05) збільшення об'ємного кровотоку ворітної вени (685±35 мл/хв), верхньої брижової артерії (380±10 мл/хв), значного зниження об'ємних параметрів загальної печінкової артерії (405±10 мл/хв). Зазначені події були відмічені на 7-у добу після усунення холестазу. Реакція гепатоспланхнічного кровотоку на ліквідацію жовчної гіпертензії у хворих на обтураційний холестаз тривалістю понад 10 діб аналогічна такій при гострій механічній жовтяниці, однак вона була більш стриманою й тривалою за часом, що, на наш погляд, відвертає реперфузійні пошкодження, сприяє функціональному розвантаженню печінки.

Отримані дані дозволяють зробити висновок про те, що ліквідація жовчної гіпертензії викликає зміни гепатоспланхнічної гемодинаміки, направлені на реперфузію печінки та кишечнику.

Декомпресія біліарної системи при гнійному холангіті також сприяла реперфузії печінки та кишечнику за рахунок басейна ворітної вени, однак у терміни дослідження дана динаміка не мала вірогідних відмінностей від доопераційного рівня, що відбиває більш глибокі морфо-функціональні перетворення печінки та сприяє попередженню реперфузійних пошкоджень.

У хворих з клінічними проявами поліорганної недостатності на 3-ю добу після декомпресії біліарної системи виявлено зниження об'ємного кровотоку ворітної вени (460±20 мл/хв), загальної печінкової (380±19 мл/хв) і верхньої брижової артерій (245±24 мл/хв) відносно доопераційного періоду. Виявилась тенденція до підвищення периферичного судинного опору в спланхнічному басейні. До 7-ї післяопераційної доби зазначена вище реакція зберігалася. Зазначені зміни гепатоспланхнічної гемодинаміки супроводжувались зниженням показників центральної гемодинаміки, прогресуючою артеріальною й венозною гіпотензією, тахікардією, незважаючи на проведення інфузійної підтримки, уведення симпатоміметиків і кардіотонічних засобів, що призводило до необоротної серцево-судинної недостатності. У хворих, що вижили, спостерігалось підвищення показників кровотоку в спланхнічному басейні.

У разі розвитку гострої печінкової недостатності в ранньому післяопераційному періоді, виявлялось достовірне зменшення об'ємного ворітного кровотоку. При сприятливому перебігові захворювання відбувалось поступове зростання названого показника.

Дослідження імунологічної реактивності хворих на обтураційний холестаз до декомпресії біліарної системи виявило зміни, які також залежали від клінічної картини.

Імунореактивність хворих першої групи характеризували збережені показники клітинного й гуморального імунітету, активація Т-лімфоцитів. Але ж разом із цим виявлена достовірно порушена фагоцитарна активність нейтрофілів.

Хворі другої групи в імунологічному відношенні виявилися неоднорідними. У 31(62%) випадку було виявлено формування вторинного структурно-функціонального імунодефіциту за клітинним та гуморальним типом з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів, про що свідчили знижені рівні рецепції інтегринів CD11а і CD11b. Функціональна активність лімфоцитів також зменшувалась (CD54, CD95, HLA-DR+). У 8 (16%) пацієнтів імунореактивність характеризувалась активацією клітинної та гуморальної ланок імунітету, активацією нейтрофілів і ендотелію, що проявилося зростанням щільності експресії рецепторів диференціювання (CD3, CD4, CD8, CD19), активаційних молекул (CD54, CD95, HLA-DR+), а також молекул адгезії (CD11а, CD11b) і в цілому мала прозапальну направленість.

У 8 (16%) хворих, які мали клінічні прояви ПОН до декомпресії біліарної системи, виявився комбінований структурно-функціональний імунодефіцит за клітинним та гуморальним типом, а також порушення фагоцитарної активності нейтрофілів. Зазначені порушення імунного статусу були більш виражені в порівнянні з аналогічними якісними змінами у хворих на гнійний холангіт з гіпоактиваційним імунофенотипом. У 3 (6%) випадках спостерігалась активація клітинної та гуморальної ланок імунітету, посилення фагоцитарної активності нейтрофілів. Зазначені зміни вірогідно відрізнялись від аналогічних результатів, притаманних гіперактиваційному імунофенотипові хворих на гнійний холангіт.

Проведені дослідження свідчать, що механічна жовтяниця призводить до змін імунореактивності, вираженість яких залежить від форми клінічного перебігу обтураційного холестазу. Виявлено 3 типи імунних реакцій: 1. Збереження нормальних показників клітинного та гуморального імунітету при зниженій фагоцитарній активності нейтрофілів; 2. Формування вторинного структурно-функціонального імунодефіциту за клітинним та гуморальним типами з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів; 3. Активація клітинної та гуморальної ланок імунітету в сполученні з гіперреактивністю нейтрофілів і ендотелію. Перший тип реакції характерний для механічної жовтяниці без органних та системних порушень, другі два відмічені при розвитку гнійного холангіту й ПОН.

Декомпресія біліарної системи у хворих першої групи призводила до розвитку імуносупресії на 3-ю добу, яка проявлялася вірогідним (p<0,05) зменшенням чисельності CD3-лімфоцитів (55,5±6,4) за рахунок субпопуляції CD4 (35,1±3,7), зниженням функціональної активності лімфоцитів, про що свідчило зниження щільності експресії HLA-DR+ (15,2±4,5) та CD54 (20,3±4,2). Спостерігалося пригнічення гуморальної ланки імунітету - CD19 (13,2±2,7), зростання рецепції інтегринів CD11a (49,0±3,1) і CD11b (47,3±3,2) нейтрофілами, яка відбиває процеси активації ендотелію в умовах реперфузії печінки. На 7-у післяопераційну добу формувалась прозапальна імунна реакція, яка обумовлювалась вірогідним (p<0,05) підвищенням загальної кількості CD3-лімфоцитів (58,5±3,6), за рахунок популяції CD4, вірогідним (p<0,05) збільшенням щільності рецепторів активації лімфоцитів, таких як HLA-DR+ (24,7±2,2%), і CD95 (24,1±2,4%). Чисельність CD8 (18,4±3,1%) вірогідно (p<0,05) зменшувалась. Експресія інтегринів CD11a (58,4±5,6%) і CD11b (54,4±3,2%) вірогідно зростала порівняно доопераційного рівня, але в середньому була нижчою референтних показників.

У хворих на гнійний холангіт з гіпоактиваційним імунофенотипом на 3-ю добу після декомпресійного втручання поглиблювались ознаки вторинного структурно-функціонального клітинного та гуморального імунодефіциту, прогресували явища імуносупресії та посилився проапоптичний вплив на імунокомпетентні клітини, більшою мірою Т-хелпери, що проявилося вірогідним (p<0,05) зменшенням їх чисельності (18,2±3,3%) відносно доопераційного рівня. Відзначалося зростання рецепції в₂-інтегринів CD11a і CD11b, що відбиває посилення активності нейтрофілів та активацію ендотелію. На 7-у добу після усунення жовчної гіпертензії зберігалися ознаки вторинного структурно-функціонального імунодефіциту. Кількість CD3-лімфоцитів та субпопуляція CD4 була вірогідно нижчою в порівнянні з референтними величинами. Відносно доопераційного періоду вірогідно зростали імунорегуляторний індекс CD4/CD8 (1,08±0,05), показники функціональної активності лімфоцитів, такі як HLA-DR+ (23,1±3,2%) та CD54 (24,3±3,5%). Функціональна активність нейтрофілів у терміни дослідження в середньому була нижчою за референтні показники.

У хворих на гнійний холангіт з гіперактиваційним імунофенотипом декомпресія біліарної системи призводила до розвитку супресорної реакції, наслідком якої було вірогідне (p<0,05) збільшення субпопуляції CD8 (22,4±3,6%), зменшення (p<0,05) імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (1,7±0,3), зниження функціональної активності лімфоцитів, яка на 7-у добу після поновлення жовчовідтоку все ще перевищувала референтні показники. Спостерігався підйом функціональної активності нейтрофілів на 3-ю добу та його спад на 7-у добу після усунення холестазу практично до рівня референтних показників. Указані зміни мають, імовірно, захисний характер і націлені на пригнічення системної запальної відповіді та попередження реперфузійних пошкоджень.

У хворих на гнійний холангіт з ПОН на фоні гіпоактиваційного імунофенотипу після усунення жовчної гіпертензії в перші три доби зберігався імунодефіцит за клітинним і гуморальним типами. Зменшувалась чисельність CD4, дещо збільшувалась субпопуляція CD8. У порівнянні з доопераційним рівнем, а також з даними, отриманими при гнійному холангіті, вірогідно (p<0,05) знижувався імунорегуляторний індекс (0,7±0,14). Відносно референтних величин вірогідно (p<0,05) нижчою виявилася рецепція інтегринів CD11a (47,3±4,3%) і CD11b (43,4±2,1%). На 7-у добу після декомпресії біліарної системи в пацієнтів, які померли, виявилося вірогідне (p<0,05) зниження чисельності CD3-лімфоцитів (29,1±3,4%), CD4 (12,2±2,3%), імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (0,68±0,14), зниження функціональної активності лімфоцитів і нейтрофілів. У той самий термін досліджень імунореактивність хворих, що вижили, характеризувалась вірогідно (p<0,05) зростаючою популяцією CD3-лімфоцитів (47,3±3,5%) та CD4 (24,3±2,4%), вірогідно (p<0,05) більшими були імунорегуляторний індекс CD4/CD8 (1,09±0,14) та показники функціональної активності лімфоцитів та нейтрофілів.

Розвиток ПОН після декомпресії біліарної системи у хворих на гнійний холангіт з гіперактиваційним імунофенотипом супроводжувався гіперактивацією нейтрофільних гранулоцитів (CD11a, CD11b) і ендотелію.

Таким чином, декомпресія біліарної системи в переважній більшості спостережень приводить до імуносупресії, яку відбивають зменшення кількості CD3-лімфоцитів, в основному, за рахунок субпопуляції CD4, а також зниження функціональної активності лімфоцитів. Зростання експресії в₂-інтегринів нейтрофілами є наслідком процесів реперфузії печінки й кишечнику. Динаміка, яка направлена на нормалізацію даного показника, є прогностично сприятливою ознакою. Такий порядок речей характерний для обтураційного холестазу без органних та системних порушень, у хворих на гострий гнійний холангіт та при розвитку ПОН на фоні вторинного структурно-функціонального імунодефіциту. У хворих, у яких прояви ПОН виникли після декомпресії біліарної системи на фоні гіперактиваційного імунофенотипу, усунення жовчної гіпертензії супроводжувалось подальшою ескалацією запалення.

Аналіз отриманих результатів свідчить про те, що поліорганна недостатність може формуватися на тлі принципово протилежних станів імунної системи. У переважній більшості спостережень (72,7%) ПОН формувалася на фоні вторинного структурно-функціонального імунодефіциту в поєднанні з порушеною функціональною активністю нейтрофілів. У 27,3% випадків ПОН розвивалася на фоні гіперактиваційного імунофенотипу клітинної та гуморальної ланок з підвищеною функціональною активністю нейтрофілів.

За результатами проведеного дослідження створена математична модель обтураційного холестазу. Прогностично значущими імунологічними показниками виявилися CD3, СD4/CD8, CD95, CD11a, CD11b, ЛІІ, а також параметри спланхнічної гемодинаміки, такі як об'ємний кровотік ворітної вени й верхньої брижової артерії. Шкалу найменувань було дано для таких якісних величин: білірубінемія, об'ємний кровотік ворітної вени, об'ємний кровотік верхньої брижової артерії, вік, наявність або відсутність гнійного холангіту, наявність або відсутність супутньої патології. У результаті математичної обробки отриманих даних нами виділені 4 ступені ризику розвитку ПОН: I (мінімальний), II (середній), III (високий), IV (дуже високий).

Для спрощення обчислень розроблена комп'ютерна програма, що працює в системах Windows 98/Ме/NT 4.0/2000/ХР в середовищі бази даних Access 2000.

На підставі отриманих результатів нами запропонована оптимізована тактика лікування механічної жовтяниці доброякісної етіології, за якою при рішенні питання про терміни й способи виконання декомпресії біліарної системи разом з клініко-лабораторними показниками враховувалися дані математичного прогнозування перебігу обтураційного холестазу. У хворих з мінімальним ризиком розвитку ПОН застосовувалася вичікувальна тактика, за якою лікувальні заходи розпочинали з проведення консервативної терапії, яку продовжували в разі досягнення клініко-лабораторного поліпшення. Декомпресія біліарної системи здійснювалася в терміни, відповідні раннім плановим операціям (пізніше 3 діб). При неефективності консервативних заходів і переходу пацієнта в групу більш високого ризику розвитку ПОН, виставлялися показання до декомпресії біліарної системи. При середньому ступені ризику застосовувалася активно-вичікувальна тактика, за якою час проведення консервативних заходів обмежувався 24-48 годинами. Якщо протягом зазначеного часу не наступало клінічне поліпшення, виставлялися показання до невідкладної декомпресії біліарної системи. У хворих з високим і дуже високим ступенем ризику розвитку поліорганної недостатності застосовувалася активна тактика, за якою проведення консервативної терапії обмежувалося часом, необхідним для стабілізації показників гемодинаміки й підвищення темпу діурезу до рівня не менше 30 мл/год, за досягнення яких виконувалася декомпресія біліарної системи.

При виборі способу декомпресії біліарної системи виходили з того, що у хворих з ризиком розвитку ПОН I (мінімального) і II (середнього) ступеня можуть бути застосовані як малоінвазивні технології, так і “відкриті” операції. При ризику розвитку поліорганної недостатності III (високого), або IV (дуже високого) ступеня показане виконання виключно малоінвазивних утручань.

Оптимізована хірургічна тактика застосовувалась у 25 хворих на гострий гнійний холангіт (третя група). Групу порівняння склали 50 хворих на гнійний холангіт другої групи, у яких питання про терміни декомпресії біліарної системи вирішувалось лише на підставі клінічних та лабораторних показників.

У 16 (32%) хворих другої групи гнійний холангіт супроводжувався гострою хірургічною патологією панкреатобіліарної системи. З них в 9 (18%) спостереженнях був діагностований гострий холецистит, в 7 (14%) - гострий холецистопанкреатит. Традиційні операції виконані 8 (16%) хворим другої групи, 3 з яких мали клінічні ознаки ПОН. Не дивлячись на мінімальний обсяг операції, - холецистектомія, дренування холедоха - в післяопераційному періоді зберігалися й прогресували поліорганні розлади, які призводили цих хворих до загибелі. В одному спостереженні синдром поліорганної недостатності розвинувся в післяопераційному періоді після накладення холедоходуоденоанастомоза. Таким чином, “відкриті” операції на фоні поліорганної недостатності пов'язані з високою післяопераційною летальністю, що обумовлює необхідність декомпресії біліарної системи в даного контингенту хворих за допомогою малоінвазивних технологій.

При виконанні малоінвазивних утручань застосовувалася така тактика. За відсутності або купіруванні ознак гострого запального процесу в гепатопанкреатодуоденальній зоні на першому етапі лікування виконувалася ЕРХПГ, на підставі якої вирішувалося питання про можливість ендобіліарного усунення жовтяниці. У разі ліквідації жовчної гіпертензії ендоскопічним утручанням другим етапом виконувалася ЛХЕ. При деструктивному холециститі ургентно виконувалася ЛХЕ з інтраопераційною холангіографією, результати якої визначали подальший хід операції. При виявленні дрібних конкрементів у холедохові, які можливо видалити при ЕПСТ, операція обмежувалася холецистектомією і дренуванням холедоха через протоку міхура. Другим етапом виконувалася ЕПСТ і холедохолітоекстракція. Виявлення крупного каміння холедоха, неможливість холедохолітоекстракції під час ЕПСТ, розцінювалися як показання до “відкритої” операції.

Декомпресія біліарної системи із застосуванням малоінвазивних технологій здійснена 42 (84%) пацієнтам другої групи, у 5 (10%) з яких були ознаки ПОН. У 2 (4%) спостереженнях ПОН розвинулася в післяопераційному періоді. Усунути жовчну гіпертензію ендобіліарним утручанням вдалося у 39 (92,8%) пацієнтів. ЕПСТ виявилася неефективною в 3 (7,2%) спостереженнях, з яких в 2 (4,8%) випадках були крупні конкременти холедоха, в 1 (2,4%) - крупне каміння холедоха в поєднанні зі стенозуючим папілітом. Надалі цим хворим були виконані різні види “відкритих” операцій. У другій групі в 11 (22%) спостереженнях перебіг гострого гнійного холангіту ускладнювався розвитком поліорганної недостатності. Приведені дані свідчать про високий ризик розвитку синдрому поліорганної недостатності при гострому гнійному холангіті.

У 3-й групі в 9 (36%) спостереженнях гнійний холангіт був діагностований на фоні гострої хірургічної патології панкреатобіліарної системи. Із застосуванням малоінвазивних технологій були прооперовані 25 (100%) пацієнтів. Відновити пасаж жовчі ендобіліарним утручанням не вдалося в 2 (8%) спостереженнях. Причиною неможливості ендоскопічної корекції було крупне каміння холедоха. Цим хворим були виконані “відкриті” операції в умовах некоригованого обтураційного холестаза. Двохетапному лікуванню механічної жовтяниці підлягали 17 (68%) хворих. ЕПСТ, як єдиний етап лікування, перенесли 4 (16%) хворих, у 3 з яких були ознаки ПОН до усунення жовчної гіпертензії. У 1 спостереженні ПОН була діагностована в післяопераційному періоді після виконання ЛХЕ, доповненої дренуванням холедоха.

Види оперативних утручань, виконаних у хворих на гнійний холангіт другої та третьої груп, наведені в таблиці 2.



Таблиця 2

Види оперативних утручань, виконаних у хворих на гнійний холангіт другої та третьої груп

1 етап	2 етап	Групи хворих
		друга	третя
ЕПСТ	-	14 (28%)	4 (16%)
ЕПСТ	ЛХЕ	23 (46%)	17 (68%)
ЛХЕ. Дренаж холедоха	ЕПСТ	1 (2%)	1 (4%)
ЛХЕ. Дренаж холедоха	-	1 (2%)	1 (4%)
ЕПСТ	ХЕ. ХДА. Дренаж холедоха	1 (2%)	-
ЕПСТ	ХЕ, холедохолітотомія Дренаж холедоха	1 (2%)	2 (8%)
ЕПСТ	ЕПСТ. Гепатікоєюностомія за Ру.	1 (2%)	-
ХЕ. ХДА. Дренаж холедоха	-	3 (6%)	-
ХЕ. Дренаж холедоха	-	3 (6%)	-
ХЕ, ТДПСП	-	2 (4%)	-
Усього:	50	25

Терміни декомпресії біліарної системи у хворих другої та третьої груп представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Терміни декомпресії біліарної системи у хворих другої та третьої груп

Терміни декомпресії біліарної системи від моменту госпіталізації	Друга група	Третя група
24 години	27 (54%)	9 (36%)
48 годин	6 (12%)	2 (8%)
72 години	4 (8%)	2 (8%)
4 доби	7 (14%)	3 (12%)
5 діб	3 (6%)	5 (20%)
6 діб	2 (4%)	4 (16%)
Більш ніж 10 діб	1 (2%)	-
Усього:	50	25

Невідкладні відстрочені оперативні втручання, які виконувалися протягом 72 годин з моменту надходження до стаціонару, виконані 14 (52%) хворим на гнійний холангіт третьої групи, у другій групі - 37 (74%). Зросла кількість ранніх планових утручань, виконаних у терміни більше 3 діб від моменту госпіталізації, з 26% до 48%, що дозволило досконаліше обстежити хворих, а також провести корекцію виявлених порушень гомеостазу в процесі передопераційної підготовки. Таким чином, визначення термінів декомпресії біліарної системи з урахуванням математичного прогнозування перебігу обтураційного холестазу дозволяє знизити кількість невідкладних операцій, а також визначити стани, при яких подальше проведення консервативної терапії недоцільне й загрожує розвитком ПОН.

Клінічні прояви поліорганної недостатності в другій та третій групах наведені в таблиці 4.

Таблиця 4

Клінічні прояви поліорганної недостатності в другій та третій групах

Клінічні прояви ПОН	Групи	Кількість хворих	Видужання	Смерть
Гепато-церебральна недостатність	друга	3	1	2
	третя	-	-	-
Гостра печінково - ниркова недостатність	друга	3	1	2
	третя	3	1	2
Гостра печінкова + гостра серцево-судинна недостатність	друга	2	-	2
	третя	1	-	1
Гостра печінково - ниркова + серцево-легенева недостатність	друга	2	-	2
	третя	-	-	-
Гостра серцево-судинна недостатність	друга	1	1	-
	третя	-	-	-

У третій групі хворих ПОН було діагностовано в 4 (16%) спостереженнях, у групі порівняння у 11 (22%) випадках.

Летальність у третій групі хворих склала 3 (12%) особи, у групі порівняння - 8 (16%) хворих. Причиною летальності була поліорганна недостатність.

ВИСНОВКИ

1. Механічна жовтяниця призводить до змін імунореактивності, вираженість яких залежить від форми клінічного перебігу обтураційного холестазу. Виявлено 3 типи імунних реакцій: збереження показників клітинного та гуморального імунітету при зниженій фагоцитарній активності нейтрофілів; формування вторинного структурно-функціонального імунодефіциту за клітинним та гуморальним типом з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів; активація клітинної та гуморальної ланок імунітету в поєднанні з гіперреактивністю нейтрофілів і ендотелію. Перший тип реакцій притаманний неускладненому гнійним холангітом обтураційному холестазу, інші два спостерігаються при розвитку гнійного холангіту та ПОН.

2. Обтураційний холестаз призводить до змін гепатоспланхнічної гемодинаміки, вираженість яких залежить від тривалості жовчної гіпертензії та розвитку її ускладнень.

3. Декомпресія біліарної системи супроводжується імуносупресією клітинного й гуморального імунітету, однак стимулює активацію нейтрофільних гранулоцитів і ендотелію. Зміни гепатоспланхнічної гемодинаміки після усунення жовчної гіпертензії спрямовані на реперфузію печінки та кишечнику.

4. Факторами, що сприяють розвитку поліорганних ускладнень при обтураційному холестазі, є: гнійний холангіт; білірубінемія більше 160 мкмоль/л; об'ємний кровотік ворітної вени менше 510 мл/хв; порушення імунологічної реактивності; наявність супутньої соматичної патології; вік старіше 60 років.

5. Математичний аналіз клініко-лабораторних показників дозволяє робити інтегральну оцінку стану хворого й визначити ймовірний перебіг захворювання.

6. Упровадження в хірургічну практику мініінвазивних утручань та методів математичного прогнозування перебігу обтураційного холестазу дозволило покращити результати хірургічного лікування обтураційного холестазу доброякісної етіології. Проведення декомпресії біліарної системи з урахуванням ступеня ризику розвитку поліорганної недостатності дозволило знизити частоту поліорганних ускладнень при гострому гнійному холангіті з 22% до 16%, а також зменшити післяопераційну летальність з 16% до 12%.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки ступеня тяжкості та прогнозування перебігу обтураційного холестазу доцільно здійснювати ультразвуковий допплерівський моніторинг гепатоспланхнічної гемодинаміки.

2. Для виявлення імунопатологічних реакцій у хворих на механічну жовтяницю рекомендується проводити динамічне спостереження стану імунореактивності.

3. Для визначення оптимальних термінів декомпресії біліарної системи необхідно використовувати систему індивідуального прогнозування перебігу механічної жовтяниці.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Крахмалова Е.О., Вишняков А.Е., Феськов В.М. Особенности спланхнической гемодинамики у больных механической желтухой и острым холангитом // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №4. - С. 22-25.

2. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Малоштан А.В., Феськов В.М., Смачило Р.М., Шевченко Р.С., Иванников А.С. Современные подходы к хирургическому лечению обтурационного холестаза доброкачественной этиологии // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - 2004. - № 614. - С. 17-22.

3. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Воробьёв Ф.П., Иванников С. А., Клёсова М.А., Шевченко Р.В., Феськов В.М., Гришина Т.А., Багдасарян Т.В. Лечение повреждений внепечёночных жёлчных протоков // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2004. - Т.5, № 1. - С. 11-14.

4. Бойко В.В., Криворучко И.А., Климова Е.М., Феськов В.М., Дроздова Л.А. О возможности трансплантации клеток эмбриональной печени различных сроков гестации с целью иммунокоррекции и профилактики полиорганной недостаточности // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №4. - С. 84-91.

5. Феськов В.М., Дроздова Л.А. Состояние иммунореактивности у больных обтурационным холестазом доброкачественной этиологии // Матеріали II науково-практичної конференції молодих вчених Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (1 липня 2004 р.). - Харків, 2004. - С 25 - 27.

АНОТАЦІЇ

Феськов В.М. Прогнозування розвитку поліорганної недостатності при хірургічному лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2006.

Дисертація присвячена питанням патогенезу розвитку ускладнень механічної жовтяниці доброякісної етіології, прогнозуванню поліорганної недостатності, а також оптимізації хірургічної тактики при даному захворюванні.

Метою дослідження було поліпшення результатів лікування обтураційного холестазу доброякісної етіології шляхом розробки та впровадження методів прогнозування перебігу захворювання при виборі лікувальної тактики.

Хворі були розподілені на 3 групи. До першої групи ввійшли хворі на механічну жовтяницю без органних або системних ускладнень. Другу групу склали пацієнти на гострий гнійний холангіт. На підставі обстеження вказаних груп виявлені деякі закономірності розвитку ускладнень обтураційного холестазу. Третю групу склали хворі на гострий гнійний холангіт, у яких була застосована оптимізована лікувальна тактика.

Установлено, що механічна жовтяниця залежно від тривалості та форми клінічної маніфестації супроводжується змінами кровообігу в гепатоспланхнічному басейні. Доведено, що стан гепатоспланхнічної гемодинаміки є важливою ланкою або навіть одним з детермінант розвитку ускладнень механічної жовтяниці.

Установлено, що імунореактивність хворих на механічну жовтяницю без органних чи системних порушень відрізняється збереженими показниками клітинного й гуморального імунітету на тлі пригніченої фагоцитарної активності нейтрофілів. Пацієнти з гострим гнійним холангітом щодо імунологічного стану виявилися неоднорідними. У переважній більшості спостережень мав місто вторинний комбінований структурно-функціональний імунодефіцит за клітинним і гуморальним типами з порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів. Однак спостерігалися хворі, імунна відповідь яких характеризувалася активацією клітинного й гуморального імунітету, а також нейтрофілів. Аналогічні імунні реакції були виявлені й у разі розвитку поліорганної недостатності на тлі гострого гнійного холангіту, однак глибина імунних порушень у цій групі хворих була більшою. На підставі проведених досліджень створена індивідуально-орієнтована система математичного прогнозування перебігу обтураційного холестазу, згідно з якою запропонована оптимізована хірургічна тактика при гнійному холангіті. Лікувально-тактичний підхід, що індивідуалізується, дозволив добитися зниження відсотка поліорганної недостатності при гострому гнійному холангіті з 22% до 16%, а також зменшити післяопераційну летальність з 16% до 12%.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, обтураційний холестаз, поліорганна недостатність.

Феськов В.М. Прогнозирование развития полиорганной недостаточности при хирургическом лечении механической желтухи доброкачественной этиологии. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2006.

Диссертация посвящена вопросам патогенеза осложнений механической желтухи доброкачественной этиологии, оптимизации хирургической тактики при данном заболевании, а также прогнозированию полиорганной недостаточности.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения обтурационного холестаза доброкачественной этиологии путём разработки и внедрения методов прогнозирования течения заболевания при выборе лечебной тактики.

Больные были распределены на 3 группы. В первую группу вошли больные механической желтухой без органных или системных осложнений. Вторую группу составили пациенты, у которых обтурационный холестаз осложнился острым гнойным холангитом. На основании обследования указанных групп выявлены некоторые закономерности развития осложнений обтурационного холестаза. Третью группу составили пациенты острым гнойным холангитом, у которых была применена оптимизированная лечебная тактика.

Установлено, что механическая желтуха в зависимости от продолжительности и формы клинической манифестации сопровождается изменениями гемодинамики в гепатоспланхническом бассейне. Показано, что состояние гепатоспланхнической гемодинамики является важным звеном или даже одним из триггерных механизмов развития осложнений механической желтухи.

Установлено, что иммунореактивность больных механической желтухой без органных или системных осложнений отличается сохранными показателями клеточного и гуморального иммунитета и угнетением функциональной активности нейтрофилов. Пациенты острым гнойным холангитом в иммунологическом отношении оказались неоднородными. В подавляющем большинстве наблюдений имел место вторичный структурно-функциональный иммунодефицит по клеточному и гуморальному типам с нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов. Однако у некоторых больных иммунный ответ, напротив, характеризовался активацией клеточного и гуморального иммунитета, а также повышением функциональной активности нейтрофилов.

Полиорганная недостаточность в 72,7% наблюдений развивалась на фоне вторичного структурно-функционального иммунодефицита по клеточному и гуморальному типам с нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов. В 27,3% наблюдений была отмечена активация клеточного и гуморального иммунитета, а также повышение функциональной активности нейтрофилов.

На основании проведенного исследования построена математическая модель обтурационного холестаза и определены 4 степени риска развития ПОН у больных острым гнойным холангитом. Предложена оптимизированная тактика лечения острого гнойного холангита, основанная на индивидуальном прогнозировании течения заболевания. Индивидуализированный лечебно-тактический подход позволил добиться снижения процента полиорганной недостаточности при остром гнойном холангите с 22% до 16%, а также уменьшить послеоперационную летальность с 16% до 12%.

Ключевые слова: жёлчнокаменная болезнь, обтурационный холестаз, полиорганная недостаточность.

Feskov V.M. Prognosis of multiple organ failure in surgical treatment of mechanical jaundice of benign etiology. - Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2006.

The study is devoted to the problem of improvement of results of surgical treatment of mechanical jaundice of benign etiology by introduction of methods of the disease course prognosis during the choice of tactics taking into account mechanisms of complication development of mechanical jaundice. Retrospective and prospective investigations conducted in 128 patients allowed to define the most significant indicators of multiple organ failure prognosis. It was found that mechanical jaundice depending on duration and form of clinical manifestation contributes changes in hepatosplanchnic area. It was proved that condition of hepatosplanchnic hemodynamics is an important factor and even one of the determinants of complication development of mechanical jaundice.It was found that immunoreactivity of patients with mechanical jaundice and absence of organ or system disturbances has preserved cellular and humoral immunity on background of suppressed functional activity of neutrophils. Immune status of patients with acute purulent cholangitis was not homogenous. In majority of cases secondary combined structural and functional immunodeficiency of cellular and humoral types with disturbances of phagocyte activity of neutrophils was observed. However, in some patients immune response was characterized by activation of cellular and humoral immunity and neutrophils. The same immune reactions were found in multiple organ failure on background of acute purulent cholangitis but the degree of immune disturbances in this group was significantly higher. Based on conducted investigations individually oriented system of mathematic prognosis of mechanical jaundice course was established. According to it, optimized surgical tactics was proposed for patients with acute purulent cholangitis. Proposed individualized treatment allowed to decrease the percentage of multiple organ failure in acute purulent cholangitis from 22% to 16% and postoperative mortality from 16% to 12%.