Клініко-функціональне обґрунтування підготовки пацієнтів до терапевтичних стоматологічних втручань із використанням холтеровського кардіомоніторування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

“УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

УДК 616.31+616-08+616.12-073.7-056.2

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

ПІДГОТОВКИ ПАЦІЄНТІВ ДО ТЕРАПЕВТИЧНИХ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ З ЗАСТОСУВАННЯМ ХОЛТЕРІВСЬКОГО КАРДІОМОНІТОРУВАННЯ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДЕМЬЯНЕНКО СВІТЛАНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Полтава -2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті імені С.І.Георгієвського (ректор - доктор медичних наук, професор Бабанін А.А.)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Авдоніна Лариса Іванівна, фірма сімейної стоматології, м. Одеса, науковий консультант.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Тарасенко Лідія Мусіївна, Вищий дер-жавний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувачка кафедри медичної, біологічної та біоорганічної хімії;

- доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри терапевтичної стоматології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології.

Захист відбудеться 25 квітня 2006 року об 1100 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д44.601.01 при Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий „10” березня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.О. Дев'яткіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дентофобія в останні роки стала об'єктом пильної уваги досліджень клініцистів. Незважаючи на великий досвід проведення стоматологічних втручань та вміння налагоджувати позитивні відносини між пацієнтами і персоналом, все-таки 70-80 % осіб приходить на прийом у стані дентофобії - боязні лікування зубів (Г. Г. Гришанин, 1998; В. В. Бойко, 2003).

Одна з причин незадовільної якості підготовки пацієнтів до стоматологічного втручання - відсутність надійних методів виявлення високого рівня психоемоційної напруги та визначення форми прояву дентофобії в пацієнтів - боязні чи страху (В. В. Бойко, 2003). Наявність аритмій психоемоційного типу в стані страху можна діагностувати тільки методом кардіомоніторування (С. А. Демьяненко, 2004). В умовах повсякденної практики стоматологу важливо швидко та надійно диференціювати рівень дентофобії за допомогою об'єктивних методів. Для цього може використовуватися моніторинг загального стану організму (И. О. Шугайлов, 1998). Одним із надійних індикаторів загального стану організму є діяльність серцево-судинної системи, яку можна оцінювати безупинно протягом тривалого часу за допомогою кардіомонітора (Р. М. Баевский, 1984; М. А. Назарова, 1991; Ю. М. Поздняков, 1997).

Важливе місце в підготовці пацієнтів до стоматологічних втручань займає анестезія. Місцеву анестезію проводять 74,6 % пацієнтам, разом з тим, у даний час відсутні об'єктивні методи кількісної оцінки рівня системної токсичності місцевої анестезії, тому що не розроблено технології оцінки та моніторингу стану здоров'я стоматологічних хворих (И. О. Шугайлов, 1997).

Одним із шляхів підвищення ефективності підготовки до стоматологічних втручань є включення в премедикацію препаратів, що мають стреспротекторні властивості (Т. Н. Кичигина, 1996). Адекватність їх впливу в кожній окремій ситуації також може бути оцінена за допомогою кардіомоніторування.

Комп'ютерні програми, що дозволяють при проведенні кардіомоніторування попередити про можливі ускладнення та представити оптимальні варіанти надання невідкладної допомоги, можуть стати істотною підмогою в роботі лікаря. Однак, кардіомоніторування як метод, що добре зарекомендував себе в інших областях медицини, в стоматологічній практиці недостатньо обгрунтований і потребує самостійного вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України та є фрагментом науково-дослідної роботи “Епідеміологія стоматогенних вогнищ інфекції в різних районах Криму. Їхня діагностика, підготовка та лікування традиційними і нетрадиційними методами” (№ держреєстрації 0198U007465). Дисертант є безпосереднім виконавцем фрагмента НДР.

Мета дослідження. Підвищення ефективності підготовки пацієнтів до терапевтичних стоматологічних втручань із використанням кардіомоніторування.

Завдання дослідження:

Об'єктивізувати рівні психоемоційної напруги та визначити їх частоту зустрічаємості в пацієнтів на стоматологічному прийомі за допомогою холтеровського кардіомоніторування.

Обґрунтувати та розробити метод оцінки індивідуального токсичного рівня анестезії.

Визначити інформативну значимість клінічних, функціональних, біохімічних і психологічних показників при підготовці пацієнтів до стоматологічних втручань.

Провести порівняльний аналіз ефективності запропонованих варіантів премедикації.

Об'єкт дослідження - функціональні, психологічні, біохімічні зміни при різних рівнях дентофобії в пацієнтів на стоматологічному прийомі.

Предмет дослідження - підвищення ефективності підготовки до стоматологічних втручань за рахунок адекватного підбору препаратів для премедикації.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, психологічні, біохімічні, статистичні для оцінки рівня психоемоційної напруги пацієнтів та ефективності її корекції на стоматологічному прийомі.

Наукова новизна отриманих результатів. Використання кардіомоніторування з метою виявлення боязні та страху вперше дозволило об'єктивізувати дані рівні психоемоційної напруги. Проведено оцінку інформативної значимості показників центральної гемодинаміки, психологічного статусу, біохімічних показників пацієнтів із різним рівнем психоемоційної напруги як на різні втручання на стоматологічному прийомі, так і на їх корекцію фармакологічними засобами.

Вперше за результатами кардіомоніторування запропоновано метод визначення системної дії анестезії, що дозволяє прогнозувати розвиток ускладнень, пов'язаних з передозуванням анестетика.

Проведені дослідження дозволили розробити варіанти антистресорної премедикації з використанням адаптолу, діазепаму, еноанту та науково обґрунтувати показання до їхнього застосування в пацієнтів, які звернулися в клініку в стані боязні та страху.

Результати порівняльного комплексного клініко-функціонального вивчення діазепаму і адаптолу дозволили виявити їх вибіркову ефективність залежно від ступеня психоемоційної напруги. Вперше встановлено, що позитивна стреспротекторна дія діазепаму визначається більшою мірою усуненням аритмій психогенного походження в пацієнтів, які звернулися на стоматологічний прийом у стані страху. Позитивна дія адаптолу реалізується в пацієнтів, котрі звернулися в стані боязні.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані об'єктивні дані клінічного та функціонального дослідження пацієнтів на стоматологічному прийомі обґрунтовують доцільність застосування кардіомоніторування в стоматологічних клініках для визначення рівня психоемоційної напруги - боязні та страху, а також з метою визначення системної токсичності місцевої анестезії і диференційованого застосування адаптолу, діазепаму, еноанту при підготовці хворих до стоматологічних втручань.

Показники психологічного та функціонального стану пацієнтів можуть бути використані для оцінки реакцій на різні втручання на стоматологічному прийомі на фармакологічні засоби корекції психоемоційної напруги.

Оснащення стоматологічних клінік кардіотехнікою з відповідним програмним забезпеченням дозволить знизити ризик розвитку невідкладних станів і надавати адекватну допомогу при їхньому розвитку. Використання кардіомоніторингу на стоматологічному прийомі може стати конкурентною перевагою клініки.

Висновки роботи та практичні рекомендації можуть бути використані в практичній діяльності лікарів-стоматологів, а також у навчальному процесі на кафедрах стоматологічного профілю вищих навчальних медичних закладів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджено в практичну діяльність міських стоматологічних поліклінік м. Сімферополя, м. Євпаторії, м. Сак, м. Кривого Рога, обласної стоматологічної поліклініки м. Дніпропетровська, а також у навчальний процес кафедри терапевтичної стоматології Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційний пошук, аналіз джерел літератури, сформулювала мету та завдання дослідження, провела аналіз і узагальнення отриманих даних. Усі клінічні спостереження, оформлення первинної документації, статистична обробка результатів проведені самостійно. Клінічні та функціональні дослідження були проведені на кафедрі терапевтичної стоматології (зав. каф. - д. мед. н., проф. Л. І. Авдоніна) Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського, в міських стоматологічних поліклініках м. Євпаторія (голов. лікар - В. В. Фененко) і м. Саки (голов. лікар - А. С. Кириленко), у стоматологічній амбулаторії “Квалітет” м. Євпаторія.

Лабораторні дослідження проводили на кафедрі біохімії (зав. каф. - д. б. н., проф. С. В. Коношенко) Національного Таврійського університету ім. В. І. Вернадського та в клініко-діагностичній лабораторії міської поліклініки м. Євпаторія (зав. лаб. - А. С. Преснухіна).

У статтях, опублікованих у співавторстві, внесок автора є превалюючим.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на шести науково-практичних конференціях: конференції, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету Кримського державного медичного університету ім.С.І.Геогієвського (м. Сімферополь, 2003); конференції “Сучасні методи профілактики стоматологічних захворювань” (м. Сімферополь, 2003); науково-практичній конференції “Безметалловая керамика системы “Импресс-2” IVOCLAR VIVADENT в клинической практике” (м. Сімферополь, 2003); міжнародній ювілейній науково-практичній конференції “Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології” (м. Полтава, 2003); конференції “Биологически активные природные соединения винограда: гигиенические и медицинские эффекты применения продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда” (м. Ялта, 2004); міжнародній конференції “Сучасні проблеми терапевтичної стоматології” (м. Київ, 2004). Основні положення роботи доповідалися на II (IX) з'їзді Асоціації стоматологів України “Современные технологии профилактики и лечения в стоматологии” (м. Київ, 2004) і виїзному засіданні опорної кафедри по терапевтичній стоматології (м. Сімферополь, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 праць: 4 статті в журналах, ліцензованих ВАК України, 1 стаття в міжнародному журналі та 4 тези, 2 деклараційних патенти України на винаходи: “Спосіб кількісної оцінки рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії” і “Спосіб визначення премедикаментозного рівня дентофобії”.

Структура та обсяг дисертації. Робота виконана на 137 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, опису об'єктів та методів дослідження, викладу результатів власних досліджень (2 розділи) та їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що складається зі 131 вітчизняних та 47 іноземних джерел. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана в стоматологічній амбулаторії “Квалітет”, міських стоматологічних поліклініках м. Євпаторія та м. Саки. Обстежено 194 пацієнти у віці 17-60 років. Основну групу склали 52 пацієнти в стані страху та 84 - у стані боязні. Групу порівняння склали 58 пацієнтів у спокійному стані.

Усім пацієнтам проводили комплексне обстеження, що включало клініко-рентгенологічні дослідження, які застосовують при діагностиці захворювань твердих тканин зубів. Функціональний метод - холтеровське кардіомо-ніторування застосовували впродовж всього стоматологічного прийому із визначенням частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (AТ), характера змін сегмента ST на відповідному графіку електрокардіограми (ЕКГ) та наявності аритмій емоційного типу. При визначенні вегетативного тонусу пацієнтів за основу брали індекс Кердо. Застосовували психологічні методи: анкетування за J. Tylor (Д.Я.Райгородский, 2001) і за В. В. Бойко (2003), самооцінні тести - самопочуття, активність, настрій (САН) (Д.Я.Райгородский, 2001). Додатковими критеріями оцінки служили біохімічні дослідження крові на вміст глюкози (А.И.Воробьев, 2001) та слини - на вміст середньомолекулярних олігопептидів (Н.И.Габриэлян, 1981). Дослідження проводили поетапно: до стоматологічного втручання, через 20 хв. після анестезії, після проведення екстирпації, завершення лікування та через 2-3 дня після санації для визначення клініко-функціональних показників у стані емоційного спокою.

У представленій роботі пацієнтам проводили премедикацію перорально по одному з варіантів (табл.1). Препарати призначали за півгодини до проведення стоматологічних втручань.

Результати та їх обговорення. Кардіомоніторування пацієнтів у період підготовки до стоматологічних втручань дозволило виявити 5,7 % пацієнтів із системними захворюваннями серця і судин - аритміями та гіпертонічною хворобою, а також попередити розвиток гіпертонічних кризів. Цим пацієнтам основний обсяг стоматологічних втручань проводили після консультації кардіолога.

За даними кардіомоніторування встановлено, що 70,1 % пацієнтів звертаються до стоматолога в стані психоемоційної напруги - дентофобії, що виявляється боязню (26,8 %) і страхом (43,3 %).

Отримані схожі дані при розподілі пацієнтів за рівнем дентофобії на підставі психологічного тестування за В. В. Бойко. Анкетування за методикою J. Teylor дозволило виявити високий рівень тривожності тільки в 3 %, а середній рівень - у 97 % пацієнтів.

Для дентофобії, в цілому, характерні зміни частоти серцевих скорочень: вище 90 уд./хв. - виражена тахікардія, менше, ніж 55 уд./хв. - виражена брадикардія; зміни артеріального тиску більше 140/90 мм рт.ст. -гіпертензія, нижче 100/60 мм.рт.ст. - гіпотензія (Ю.В.Мішунін, І.Ф.Бойко, 2002). Боязнь і страх диференціювалися за наявністю серцевих аритмій.

Таблиця 1

Схема застосування премедикації пацієнтам з дентофобією

Групи пацієнтів	n	Вид премедикації	Доза
Група 1 підгрупа А підгрупа Б	28 26	Адаптол	600-900 мг
Група 2 підгрупа А підгрупа Б	28 26	Еноант	20 мл
Група 3 підгрупа А підгрупа Б	28 26	Діазепам	0,125 мг/кг
Група 4	26	Діазепам + еноант	0,125 мг/кг + 20 мл

Примітки:

Підгрупа А - пацієнти в стані боязні;

Підгрупа Б і група 4 - пацієнти в стані страху;

n- кількість пацієнтів.

Відмінною рисою виявлених аритмій емоційного типу було те, що після проведення премедикації із застосуванням транквілізаторів бензодіазепінового ряду вони припинялися (рис. 1) і не спостерігалися через кілька днів при повторному кардіомоніторуванні.

“Спокійним станом” пацієнтів вважали такий стан, при якому параметри AТ і ЧСС не перевищували коливань 10 одиниць порівняно зі станом через 2-3 доби після стоматологічного втручання.

За даними кардіомоніторування та психологічної оцінки за В. В. Бойко боязнь і страх частіше виявляли у віковій групі до 40 років. У стані дентофобії взагалі та її проявах у формі боязні і страху частіше зверталися чоловіки. Спокійно сприймали стоматологічні маніпуляції в 3 рази більше жінок, ніж чоловіків. У пацієнтів 35-44 років основної групи інтенсивність карієсу за даними індексу КПУ була дуже високою: 16,3 і більше, на відміну від групи порівняння, де цей показник дорівнював 3,5.

Частота виникнення психоемоційних аритмій відрізнялася залежно від того, з яким клінічним діагнозом ускладненого карієсу звернувся пацієнт і від регулярності відвідування стоматолога. Пацієнти зі страхом і боязню частіше зверталися з приводу гострих або загострених форм пульпіту.



А

В

Рис. 1. Комп'ютерні екрани (А, В) обробки запису кардіомоніторування. У секторі б на графіку аритмій зареєстровано порушення ритму серця у пацієнта в стані страху протягом стоматологічного втручання (А), які не відзначаються після застосування діазепаму (В).

Важливим етапом підготовки пацієнтів до стоматологічних втручань є проведення анестезії. У рамках традиційного підходу раніше не представлялося можливим об'єктивно оцінити рівень системної токсичності місцевої анестезії, але стало можливим при застосуванні кардіомоніторування. Розвиток реакції на введення анестетика в токсичній дозі характеризується коротким порушенням діяльності ЦНС із наступною реакцією серцево-судинної системи, що визначається депресією сегмента ST на відповідному графіку кардіомонітора.

Системну токсичність анестезії визначали на підставі кількісного аналізу даних кардіомоніторування за розробленою нами формулою:

системна токсичність анестезії = 1 + (STср0 - STср) / 39,

де STср0, мкв; STср, мкв - серединне значення зниження сегмента ST на ЕКГ на початку та наприкінці ділянки, що відповідає періоду розвитку системної реакції.

Визначення системної токсичності анестезії показало, що в 38,1 % пацієнтів токсичний ефект анестезії спостерігався при введенні анестетика в рекомендованій дозі переважно на тлі вираженої психоемоційної напруги - страху (рис. 2).

Рис. 2. Комп'ютерний екран обробки запису кардіомоніторування. У секторі б на графіку ЧСС і секторі в на графіку змін сегменту ST у пацієнта в стані страху зареєстровано виражений зсув графіків (між двома вертикальними курсорами), який відповідає періоду розвитку системної реакції на введення анестетика.

Аналіз показників центральної гемодинаміки на етапі очікування стоматологічних втручань свідчить про переважний розвиток гіпертензивних реакцій у пацієнтів з дентофобією у віці 20 - 49 років з максимальним значенням показників систолічного артеріального тиску у віковій групі 30-39 років (рис.3). Частота розповсюдженості значних коливань артеріального тиску до 180 мм рт. ст. у пацієнтів з дентофобією склала 27,7 %. Гіпотензивні реакції спостерігали переважно в осіб молодого віку (до 20 років) - 35,7%, частіше в жінок, ніж у чоловіків.

Спрямованість змін артеріального тиску в пацієнтів з боязню та страхом була неоднаковою. При боязні спостерігали переважне збільшення систолічного артеріального тиску в 52 пацієнтів (61,9%), з них збільшення систолічного артеріального тиску до 30 мм рт.ст. спостерігали в 23 обстежених (27,4%). Зниження систолічного артеріального тиску до проведення стоматологічних втручань спостерігали тільки у 8 пацієнтів (9,5%).

Рис.3. Зміна систолічного артеріального тиску на етапі очікування стоматологічного втручання залежно від віку пацієнтів.

У 18 пацієнтів (34,6%), котрі звернулися на прийом в стані страху, відзначено переважне зниження систолічного артеріального тиску. В цій підгрупі спостерігали зниження систолічного артеріального тиску в 1,8 разу рідше, ніж підвищення. Зміну артеріального тиску в межах 10 мм рт.ст., характерну для фізіологічної адаптивної реакції організму в умовах психоемоційної напруги, найчастіше виявляли в пацієнтів групи порівняння (79,3%) і в 2,8 разу рідше в пацієнтів у стані боязні (28,6%).

На всіх етапах дослідження в пацієнтів, що звернулися в стані страху, відбувалося достовірне збільшення систолічного артеріального тиску.

Зміна систолічного артеріального тиску в процесі стоматологічного втручання мала двофазний характер. У першій фазі, що включає чекання стоматологічних втручань, проведення анестезії і екстирпацію, систолічний тиск збільшувався; в другій фазі, що відповідає кінцевому періоду втручань, в обох підгрупах зі станом боязні і страху систолічний тиск знижувався, не досягаючи, однак, рівня стану емоційного спокою.

Аналогічна тенденція в пацієнтів з дентофобією спостерігалася і в зміні діастолічного тиску. Коливання значень діастолічного тиску в пацієнтів основної групи були від 67,8 ± 2,4 мм рт.ст. до 78,4 ± 2,1 мм рт.ст. У більшої частини пацієнтів спрямованість індивідуальних зрушень була однаковою.

У 38 пацієнтів (19,6%) показники діастолічного артеріального тиску до початку проведення стоматологічних втручань перевищували фонові значення і склали 90-108 мм рт.ст. Максимальне збільшення рівня як діастолічного, так і систолічного артеріального тиску відбувалося після проведення місцевого знеболювання. Достовірні розходження показників діастолічного артеріального тиску між підгрупами пацієнтів з боязню та страхом відзначені на етапі проведення екстирпації пульпи, при цьому діастолічний артеріальний тиск у пацієнтів зі страхом знизився максимально - до 67,8 ± 2,4 мм рт.ст.

Артеріальний тиск у пацієнтів групи порівняння змінювався незначно: показники систолічного тиску досягли 118 ± 4,1 мм рт.ст., значущих зрушень діастолічного тиску не відзначено. Недостовірні зрушення систолічного та діастолічного тиску в пацієнтів групи порівняння у відповідь на психоемоційну напругу, відновлення показників артеріального тиску наприкінці стоматологічного прийому дозволяють припустити, що функція серцево-судинної системи цих осіб відповідає фізіологічному рівню розвитку адаптивних реакцій.

Частота серцевих скорочень у пацієнтів з дентофобією варіювала від 54 до 114 уд/хв. Процедура підготовки до стоматологічного втручання і його проведення викликали виражену тахікардію (ЧСС>90 уд/хв.) у 32 пацієнтів (16,5%), у 16 (8,2%) - тахікардія зберігалася на всіх етапах дослідження.

У результаті психоемоційної напруги перед початком стоматологічних маніпуляцій частота серцевих скорочень збільшилася на 6,1% (р<0,05). Знеболювання викликало максимальне прискорення пульсу на 10,7% (р<0,001) у порівнянні з початковим етапом. У наступні періоди спостереження частота серцевих скорочень змінювалась, як і показники систолічного та діастолічного тиску, складаючи 8,7% (р<0,01), 6,3% (р<0,05) і 8% (р<0,01) відповідно початкового етапу.

Коливання частоти серцевих скорочень у пацієнтів обох груп були односпрямованими при проведенні анестезії і наприкінці лікування. Збільшення частоти пульсу в період найбільш стресогенного етапу - проведення анестезії в пацієнтів обох груп свідчить про адекватну реакцію серця на підвищення навантаження.

Результати дослідження рівня середніх молекулярних олігопептидів у слині свідчили про більш високий вміст їх у пацієнтів, які звернулися на прийом у стані дентофобії (0,309 ± 0,008 ум.од.), ніж у тих, котрі звернулися в спокійному стані (0,280 ± 0,006 ум.од.; р<0,05).

За отриманими даними в більшої частини пацієнтів відзначено позитивні значення індексу Кердо як прояв переваги тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи та підвищення рівня катехоламінів.

Опосередкованим доказом даних змін було достовірне збільшення вмісту глюкози в крові в 43 % пацієнтів. Показники вмісту глюкози в пацієнтів основної та групи порівняння на етапі очікування стоматологічних втручань вірогідно не відрізнялися. Максимальні розходження показника відзначено через 20 хвилин після проведення анестезії. При цьому в пацієнтів у стані боязні рівень глюкози підвищувався порівняно зі станом спокою. Зниження вмісту глюкози після проведення анестезії в порівнянні зі станом спокою відзначено в підгрупі пацієнтів, що звернулися в стані страху.

Проведені дослідження стали обгрунтуванням для розробки варіантів антистресорних премедикацій. Результати порівняльного комплексного клініко-функціонального вивчення діазепаму і адаптолу виявили вибіркову ефективність їх стреспротекторної активності при різних рівнях дентофобії (табл. 2).

Застосування адаптолу свідчило про адекватність його призначення пацієнтам з боязню, позитивна дія якого в стані боязні пов'язана з нормалізацією показників центральної гемодинаміки, тонусу вегетативної нервової системи.

Стреспротекторна дія адаптолу з усуненням психоемоційних аритмій у пацієнтів у стані страху відзначена тільки на початкових етапах стоматологічних втручань. При проведенні анестезії, екстирпації пульпи аритмії з меншою частотою були відзначені знову і зберігались до закінчення лікування. У цієї підгрупи пацієнтів адаптол викликав брадикардію, зниження діастолічного тиску, поліпшував, але цілком не відновлював показники самопочуття, активності та настрою, змінював вегетативну регуляцію, значно знижуючи рівень глюкози в крові.

Пероральне застосування еноанту пацієнтам 2-ї групи з високим тонусом симпатичного відділу вегетативної нервової системи не мало істотного впливу як на їх загальний стан, так і на гемодинамічні показники за весь період стоматологічного втручання. Зовсім протилежним по спрямованості була дія еноанту в пацієнтів зі зниженими показниками артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та індексу Кердо, в яких спостерігали відновлення зазначених показників наприкінці лікування. При цьому було відзначено значне зменшення інтенсивності болю до його повного припинення в пацієнтів з гострими формами пульпіту.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика функціональних, психологічних, біохімічних показників при застосуванні запропонованих методів премедикації у пацієнтів з різним рівнем дентофобії: боязні (n=28) та страху (n=26)

Показники	Стан емоційного спокою	Методи премедикації
		адаптол	еноант	діазепам	діазепам з еноантом
Систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.)	Боязнь	118,3±2,7	127,0±6,1	121,0±3,5	124,1±4,2	-
	Страх		119,0±8,0	121,3±3,5	123,0±1,7*	125,1±1,8*
Діастолічний артеріальний тиск (мм рт. ст.)	Боязнь	65,5±1,5	73,9±5,0*	78,5±2,8*	74,4±2,7*	-
	Страх		60,0±4,9	69,5±1,7*	69,0±2,0	71,2±2,0*
Частота серцевих скорочень (уд./хв.)	Боязнь	73,5±1,3	71,5±5,2	80,2±2,5*	80,1±1,4*	-
	Страх		64,0±3,6*	75,9±2,0	70,1±4,2	70,8±2,3
Тест “СамопочуттяАктивність. Настрій
	Страх		4,2±0,2*	4,6±0,2*	3,2±0,1*	4,4±0,4*
Індекс Кердо	Боязнь	0,41±0,04	0,27±0,04*	0,44±0,02	0,38±0,02	-
	Страх		0,20±0,16*	0,38±0,02	0,38±0,01	0,40±0,02
Рівень глюкози (ммоль/л)	Боязнь	4,8±0,1	4,9±0,2	5,3±0,1*	5,4±0,3*	-
	Страх		4,0±0,2*	5,1±0,2	4,6±0,4	4,9±0,4
Вміст середніх молекулярних олігопептидів в слині	Боязнь	0,278±0,005	0,300±0,009	0,280±0,009	0,299±0,010	-
	Страх		0,299±0,009	0,274±0,008	0,300±0,011	0,264±0,010
Частота побічних реакцій	Боязнь	-	-	14,3%	92,8%	-
	Страх		12,9%	11,5%	23,1%	7,7%
Частота розвитку системної токсичності	Боязнь	-	-	-	3,6%	-
	Страх		7,7%	7,7%	3,8%	-
Аритмії в кінці лікування	Страх	-	71,4%	84,6% (22)	6%	3%

Примітка. * - р<0,05 по відношенню до стану психоемоційної напруги.

Премедикація еноантом супроводжувалася підвищенням рівня глюкози в крові. Під впливом еноанту в слині пацієнтів з дентофобією виявлені зміни у вмісті середніх олігопептидів. До премедикації еноантом вміст середніх олігопептидів у слині пацієнтів, що звернулися в стані боязні та страху, істотно не відрізнявся; після премедикації дані показники вірогідно знизились.

Діазепам, призначений в якості премедикації пацієнтам 3-ї групи, істотно не вплинув на гемодинамічні показники: систолічний тиск, діастолічний тиск, частоту серцевих скорочень, індекс Кердо, рівень глюкози в крові. У цій групі психологічний тест САН, як і його складові, вірогідно знизилися у хворих з боязню, але підвищилися у пацієнтів, які звернулися в стані страху, не досягаючи при цьому показників стану емоційного спокою.

На тлі прийому діазепаму аритмії психоемоційного типу не спостерігалися як після призначення препарату, так і до кінця прийому в 94% пацієнтів, а також при повторному кардіомоніторуванні через кілька днів. Однак залишалися вираженими побічні ефекти препарату, властиві бензодіазепіновим транквілізаторам.

Встановлено, що проведення премедикації шляхом призначення діазепаму з еноантом пацієнтам 4 групи, які звернулися в стані страху, є найбільш оптимальним. Відсутність аритмій психоемоційного типу на всіх етапах після прийому діазепаму, усунення за допомогою еноанту побічних ефектів препаратів бензодіазепінового ряду та системної дїі анестезії є підтвердженням ефективності проведення премедикації.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної проблеми стоматології - питанням підвищення ефективності підготовки пацієнтів до терапевтичних стоматологічних втручань на підставі об'єктивізації визначення рівнів дентофобії та системної токсичності анестезії. Доведено перевагу запропонованих методів премедикації в порівнянні з традиційними.

За даними кардіомоніторування встановлено, що 70,1 % пацієнтів звертаються до стоматолога в стані психоемоційної напруги - дентофобії, що виявляється в стані боязні (43,3 %) та страху (26,8 %). Вони супроводжуються однотипними функціональними змінами (AТ, ЧСС, депресією сегмента ST на ЕКГ) і диференціюються за наявністю аритмій. Аритмії психоемоційного типу виявлено тільки в пацієнтів у стані страху.

У пацієнтів, котрі звернулися в стані дентофобії, введення анестетика в рекомендованій дозі викликало в 38,1 % випадків розвиток токсичної реакції. За даними кардіомоніторування запропоновано метод визначення системної токсичності місцевої анестезії за характером патологічного зсуву графіка сегмента ST на ЕКГ.

Зміна функціональних показників при кардіомоніторуванні дозволяє диференціювати рівень дентофобії, визначати системну токсичність анестезії, адекватність проведеної премедикації та прогнозувати розвиток невідкладних станів.

Сукупність функціональних, психологічних і біохімічних (глюкоза плазми крові, середні молекулярні олігопептиди слини) показників свідчить про те, що в 61,9 % пацієнтів, які звернулися в стані боязні, підвищується AТ, ЧСС та збільшується рівень глюкози плазми крові, в 28,6 % пацієнтів зазначені показники не змінювалися, а в 9,5 % - спостерігалося зниження параметрів. На відміну від боязні, стан страху характеризується наявністю аритмій емоційного типу, переважним зниженням AТ у 34,6 % спостережень та підвищенням рівня середньомолекулярних олігопептидів в слині. Найбільш інформативними для оцінки ступеня емоційної напруги є показники, отримані при холтеровському кардіомоніторуванні: зміна ЧСС і AТ, зсув графіка сегмента ST і поява психоемоційних аритмій.

Порівняльна оцінка ефективності транквілізаторів діазепаму і адаптолу свідчить про їхній переважний вплив на пацієнтів із різним рівнем дентофобії: адаптол показаний для корекції психоемоційної напруги в стані боязні, діазепам ефективніший при більш вираженому ступені психоемоційної напруги - стані страху. Адаптол у пацієнтів з боязню стабілізує психоемоційний стан (самооціночні тести - самопочуття, активність, настрій до і після премедикації- 4,9 ± 0,4 і 6,7 ± 0,1 відповідно; р<0,05) і тонус вегетативної нервової системи (індекс Кердо 0,36 ± 0,05 і 0,25 ± 0,04 відповідно; р<0,05) нормалізує гемодинамічні показники (систолічний артеріальний тиск 135 ± 3,3 і 125 ± 4,1 мм рт.ст. відповідно; р<0,05). Діазепам у пацієнтів, що відчувають страх, усуває аритмії емоційного типу в 97 % спостережень, а в поєднанні з еноантом не викликає побічних ефектів, властивих транквілізаторам бензодіазепінового ряду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Рівні дентофобії, системної токсичності анестезії, ефективність премедикації рекомендовано визначати з використанням таких показників кардіомоніторування як ЧСС, AТ, графіка аритмій і графіка сегмента ST. Наявність однієї аритміі психоемоційного типу протягом 9 хвилин є ознакою найвищого рівня психоемоційної напруги - страху.

Показник системної дії анестезії рекомендовано розраховувати за формулою:

рівень системної токсичності анестезії = 1 + (STср0 - STср) / 39,

де STср0, мкв; STср, мкв - серединне значення зниження сегмента ST на ЕКГ на початку та наприкінці ділянки, що відповідає періоду розвитку токсичної реакції. Це дозволить при підвищенні їхніх значень понад 2, провести корекцію тактики ведення пацієнта на амбулаторному стоматологічному прийомі.

Пацієнтам у стані боязні рекомендовано призначати перорально денний транквілізатор адаптол у дозі 600-900 мг за 30 хв. до стоматологічного прийому.

Пацієнтам у стані страху рекомендовано пероральне застосування транквілізатора діазепаму в дозі 0,125 мг/кг за 20-30 хв. до стоматологічного прийому. Для запобігання розвитку побічних ефектів транквілізаторів бензодіазепінового ряду, підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи в пацієнтів із низьким артеріальним тиском, особливо діастолічним артеріальним тиском, зниженим рівнем глюкози крові рекомендовано застосування еноанту 20 мл на 100 мл кип'яченої води.

Оснащення стоматологічних клінік кардіотехнікою з відповідним програмним супроводом дозволить підвищити безпеку лікування, обґрунтовано обирати медикаментозну тактику підготовки пацієнтів до стоматологічних втручань, що може стати конкурентною перевагою клініки.

втручання стоматологічний кардіомоніторування холтерівський

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Демьяненко С. А. Психоэмоциональное состояние пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме // Современная стоматология. - 2004. - № 2(26). - С.24-27.

Авдоніна Л. І., Дем'яненко С. О. Сучасний підхід до визначення рівня дентофобії у практиці лікаря стоматолога // Медичні перспективи. - 2003. - Т.8, № 3, Ч.2. - С.35-37. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, в аналізі та статистичній обробці отриманих даних, написанні статті.

Демьяненко С. А., Авдонина О. В. Оценка системной токсичности местной анестезии по данным холтеровского кардиомониторирования // Вісник стоматології. - 2003. - № 4(41). - С.14-17. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, в аналізі та статистичній обробці отриманих даних, написанні статті.

Демьяненко С. А., Авдонина Л. И. Опыт использования “Эноанта” при подготовке пациентов к амбулаторным стоматологическим вмешательствам // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та - Симферополь, 2005. - Т.141, Ч. 1. - С.136-140. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, в аналізі та статистичній обробці отриманих даних, написанні статті.

Патент 60476А Україна, А61В5/02. Спосіб визначення премедикаментозного рівня дентофобії : Деклараційний патент України 60476А Україна, А61В5/02 / С. О.Дем'яненко. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Геогієвського (UA). - № 2002107916; Заявл. 04.10.2002; Опубл. 15.10.2003, Бюл. № 10.

Патент 60610А Україна, А61Р23/02, А61В5/02. Спосіб кількісної оцінки рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії: Деклараційний патент України 60610А Україна, А61Р23/02, А61В5/02 / С. О.Дем'яненко , О. В. Авдоніна. Кримський державний державний медичний університет ім. С.І.Геогієвського (UA). - № 2003010295; Заявл. 14.01.2003; Опубл. 15.10.2003. Бюл. № 10. (Особистий внесок - здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку результатів дослідження, підготовлено матеріали до публікації).

Демьяненко С. А., Авдонина Л. И., Бойко В. В. Кардиомониторинг при различении боязни и страха и принятии решения о премедикации на стоматологическом приеме // Институт стоматологии. - 2004. - № 3(24). - С.8-10. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, в аналізі та статистичній обробці отриманих даних, написанні статті.

Демьяненко С. А. Боязнь и страх как различные уровни дентофобии по данным холтеровского кардиомониторирования // Матер. наук. - практ. конф. “Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”. - К., 2003.-С.65-67.

Демьяненко С. А., Авдонина Л. И. Премедикация адаптолом на амбулаторном стоматологическом приеме в условиях курорта Евпатория // Материалы I съезда Ассоциации стоматологов АР Крым “Стоматология Тавриды”.- Симферополь: Таврия, 2004. - С.11-12.

Авдонина Л. И., Демьяненко С. А. Застосування препарату “Еноант” у хворих з гострим одонтогенним болем // Матеріали ІІ (ІХ) з'їзду Асоціації Стоматологів України “Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології”. - К.: Книга плюс, 2004. - С.135.

Авдонина Л. И., Дударь Л. В., Авдонина О. В., Демьяненко С. А. Выявление артериальной гипертензии на стоматологическом приеме // Вестник морского врача: Материалы международной научно-практической конференции “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы”. - Севастополь, 2005. - С.139

АНОТАЦІЯ

Дем?яненко С.О. Клініко-функціональне обґрунтування підготовки пацієнтів до терапевтичних стоматологічних втручань із використанням холтеровського кардіомоніторування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”, Полтава, 2006.

За даними кардіомоніторування 194 пацієнтів встановлено, що 70,1 % з них звертаються до стоматолога в стані психоемоційної напруги - дентофобії, при цьому в стані боязні - 26,8 % і страху - 43,3 %. Боязнь і страх супроводжуються однотипними функціональними змінами і диференціюються лише за наявністю аритмій емоційного типу.

У пацієнтів, які звернулися в стані дентофобії, введення анестетика в дозі, що рекомендується, в 38,1 % викликало розвиток токсичної реакції. За даними кардіомоніторування встановлено, що рівень системної дії місцевої анестезії характеризується ділянкою зсуву графіка сегмента ST на ЕКГ, яка відповідає періоду розвитку системної реакції та може бути обчислена за запропонованою формулою.

Порівняльна оцінка ефективності транквілізаторів діазепаму і адаптолу свідчить про їхній неоднаковий вплив на пацієнтів із різним рівнем дентофобії: проведення премедикації адаптолом є оптимальним у пацієнтів у стані боязні, а діазепамом - у пацієнтів, які відчувають страх. Премедикація діазепамом у поєднанні з еноантом не викликає побічних ефектів, властивих транквілізаторам бензодіазепінового ряду, та попереджає розвиток або усуває аритмії психоемоційного типу.

Ключові слова: дентофобія, боязнь, страх, премедикація, системна токсичність анестезії.

АННОТАЦИЯ

Демьяненко С. А. Клинико-функциональное обоснование подготовки пациентов к терапевтическим стоматологическим вмешательствам с использованием холтеровского кардиомониторирования - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Высшее государственное учебное заведение Украины “Украинская медицинская стоматологическая академия”. - Полтава, 2006.

По данным кардиомониторирования 194 пациентов установлено, что 70,1 % из них обращаются к стоматологу в состоянии психоэмоционального напряжения - дентофобии, проявляющейся состоянием боязни (26,8 %) и страха (43,3 %). Они сопровождаются однотипными функциональными изменениями и дифференцируются лишь по наличию аритмий эмоционального типа. Сравнительные данные кардиомониторирования и психологической оценки по В. В. Бойко (2003) свидетельствуют о том, что боязнь и страх чаще проявлялись в возрастной группе до 40 лет. В состоянии дентофобии и ее проявлениях в форме боязни и страха чаще обращались мужчины. Спокойно воспринимали стоматологические манипуляции в 3 раза больше женщин, чем мужчин.

Совокупность функциональных, психологических и биохимических показателей свидетельствует о том, что у 61,9 % пациентов, обратившихся в состоянии боязни, повышается АД, ЧСС, увеличивается уровень глюкозы крови, у 28,6 % пациентов указанные показатели не изменялись, а у 9,5 % - наблюдалось снижение исследуемых параметров. В отличие от состояния боязни состояние страха характеризуется наличием аритмий эмоционального типа, преимущественным снижением АД в 34,6 % наблюдений. Наиболее информативными для диагностики степени выраженности дентофобии являются показатели, полученные при холтеровском кардиомониторировании: изменение ЧСС и АД, смещение графика сегмента ST и появление психоэмоциональных аритмий.

Кардиомониторирование пациентов в период подготовки и проведения стоматологических вмешательств позволило выявить или подтвердить наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у 8% пациентов: аритмий, развившихся в результате органических изменений миокарда, ишемической болезни сердца, стойких гипертензивных реакций и гипертонической болезни. Проведение мониторирования с измерением АД во время стоматологических вмешательств позволило предупредить развитие неотложных состояний.

У 38,1 % пациентов, обратившихся преимущественно в состоянии страха, введение анестетика в рекомендуемой дозе вызывало развитие токсической реакции. Развитие реакции на введение анестетика в токсической дозе характеризуется коротким нарушением деятельности ЦНС с последующей реакцией сердечно-сосудистой системы, которая определяется депрессией сегмента ST на графике кардиомонитора. По характеру смещения сегмента ST на ЭКГ предложен метод определения системной токсичности местной анестезии.

Кардиомониторирование в комплексе с психологическими и биохимическими методами было применено также для определения эффективности премедикации. Сравнительная оценка эффективности изученных транквилизаторов - диазепама и адаптола свидетельствует об их преимущественном влиянии на пациентов с различным уровнем дентофобии.

Максимальная эффективность адаптола отмечена у пациентов с боязнью, у которых на этапе подготовки к стоматологическим вмешательствам наблюдали повышение артериального давления, частоты пульса, значительное увеличение индекса Кердо, свидетельствующего об усилении влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. У пациентов, обратившихся в состоянии страха, адаптол способствует прекращению аритмий психоэмоционального типа только в течение короткого времени проведения стоматологического лечения, после чего аритмии возобновляются вновь.

Диазепам у пациентов, обратившихся в состоянии страха, устраняет аритмии эмоционального типа, стабилизирует психоэмоциональное состояние и тонус вегетативной нервной системы, нормализует гемодинамические показатели, но оказывает побочное действие.

Диазепам в сочетании с эноантом, наряду с перечисленнями положительными характеристиками, предотвращает побочные эффекты, свойственные транквилизаторам бензодиазепинового ряда, в большей степени, чем сам диазепам, способствует поддержанию активности и позитивного настроения пациентов на завершающих этапах стоматологических вмешательств. Это позволяет рекомендовать диазепам с эноантом для премедикации пациентам с самым высоким уровнем психоэмоционального напряжения - страхом.

Оснащение стоматологических клиник кардиотехникой и соответствующим программным сопровождением позволяет повысить безопасность лечения, обоснованно выбирать медикаментозную тактику подготовки пациентов к стоматологическим вмешательствам, что может стать конкурентным преимуществом клиники.

Ключевые слова: дентофобия, боязнь, страх, премедикация, системная токсичность анестезии.

ANNOTATION

Demiyanenko S.A. Clinico-functional basing of preparation of the patients to therapeutic stomatologic treatment with application of cholter monitoring. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences on speciality 14.01.22 - stomatology. - Higher State Educational Institution of Ukraine “Ukranian medical stomatologic academy”, Poltava, 2006.

It was determined on the data of cardiomonitoring of 194 patients, that 70,1 % from them were took medical advice to dentist in a condition of psychoemotional intensity - dentofobia, in state of fear (26,8 %) and anxiety (43,3 %). Fear and anxiety are accompanied by the same type of functional changes and differentiated only on presence of arrhythmia of an emotional type.

At the patients who were took medical advice in a condition of dentophobia, the injection of anesthetics in a recommended doze caused development of toxic reaction in 38,1% patients. It was determined the data of cardiomonitoring, that the level of systemic action of local anesthesia is characterized by a site of displacement of the diagram of a segment ST on EKG, which corresponds to the period of systemic reaction development and can be calculate on the suggested formula.

The comparative estimation of efficacy of tranquilizers diazepam and adaptol testifies about their principal influence on the patients with different levels of dentophobia: carrying out of premedication by adaptol is optimal in patients with state of fear and by diazepam in patients with anxiety. Premedication by diazepam in combination with enoant does not cause by-effect peculiar to tranquilizers of benzodiazepin series and prevents development or removes arrhythmia of psychoemotional type.

Key words: dentophobia, fear, anxiety, premedication, systemic toxicity, anesthesia.

Размещено на Allbest.ru