Стан гемодинаміки в системі "мати-плацента-плід" у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СТАН ГЕМОДИНАМІКИ В СИСТЕМІ „МАТИ-ПЛАЦЕНТА-ПЛІД” У ВАГІТНИХ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Спеціальність: Акушерство та гінекологія

ДЗЮБА ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

Київ, 2006 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом спостерігається суттєве зростання рівня екстрагенітальної патології, провідне місце в структурі якої займають захворювання серцево-судинної системи.

З розвитком сучасної медицини все більше жінок з важкою кардіальною патологією отримують можливість реалізувати репродуктивну функцію, але для акушерів-гінекологів постає завдання забезпечити народження життєздатної дитини.

В той же час, метаболічні та гемодинамічні зміни при захворюваннях серцево-судинної системи у матері часто призводять до змін в плаценті, порушуючи її функцію, що веде до формування плацентарної недостатності, яка в свою чергу негативно впливає на стан плода, призводить до виникнення та прогресування хронічної внутрішньоутробної гіпоксії Гіпоксія плода є причиною виникнення тяжких уражень серцево-судинної і центральної нервової систем, надниркових залоз та інших його органів, затримки росту плода, що в найбільш важких випадках може призвести до антенатальної загибелі плода, постнатальної смерті немовлят та інвалідизації з дитинства.

Згідно сучасних літературних даних, однією з головних причин розвитку гіпоксії є порушення кровообігу у системі „мати-плацента-плід”, які можливо виявити вже на ранніх термінах гестації, оцінюючи в ній показники кровотоку. Багато робіт висвітлюють вплив гіпоксії на функціональний стан серцево-судинної та сечовидільної систем немовлят, але лише в окремих з них розглядаються питання впливу пренатальної гіпоксії на перебіг раннього неонатального періоду. До цього часу не визначені критерії ранньої діагностики гіпоксії плода і новонародженого у вагітних із кардіальною патологією. Незважаючи на актуальність цього питання, й досі в літературі зустрічається недостатня кількість робіт щодо особливостей становлення внутрішньоплацентарної та плодової гемодинаміки та формування плацентарної недостатності на протязі вагітності у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи. Вивчення цих питань і розробка на їх основі диференційованої системи лікувально-профілактичних заходів у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи дозволить знизити частоту акушерських та перинальних ускладнень. Усе вищесказане й обумовило мету та завдання нашого наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексних НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України „Науково обґрунтувати та розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів для вагітних з серцево-судинною недостатністю на основі вивчення функціонального резерву міокарда та фето-плацентарного комплексу” (№ держ. реєстрації 01.99 U 000317), де автор є співвиконавцем, та „Вивчення особливостей гемодинамічних порушень в єдиній біологічній системі „мати-плід-новонароджений” та розробка ультразвукових маркерів пристосувально-адаптаційних можливостей плоду та новонародженого при захворюваннях серцево-судинної та ендокринної систем у вагітних” (№ держ. реєстрації 01.00 U 000145), відповідальним виконавцем якої є автор.Мета дослідження: Удосконалити діагностику гіпоксичних станів плода у вагітних з серцево-судинними захворюваннями на основі вивчення особливостей матково-плацентарно-плодового кровообігу і розробка ранніх, доклінічних маркерів його порушення, що необхідно для проведення своєчасних лікувально-профілактичних заходів.

Об'єкт дослідження. Перебіг вагітності, гіпоксичний стан плода та новонародженого у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи.

Предмет дослідження. Морфологія плаценти, фето-плацентарний та матково-плацентарний кровообіг у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи.

Методи дослідження. Клінічні, інструментальні (ультразвукові, допплерометричні, кардіотокографічні), морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на ІІІ національному конгресі ревматологів України (м. Дніпропетровськ, 2001 р.), ІІ з'їзді фахівців ультразвукової діагностики (м. Київ, 2003 рік), ІІІ з'їзді медичних генетиків України (Львів, 2002 рік), щорічній конференції молодих вчених І ПАГ АМН України (м. Київ, 2005 р.), ХІІ засіданні УДК (м. Київ, 2006 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 наукових праць у фахових наукових журналах та збірниках, затверджених ВАК України.

Структура та обсяг дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи викладені на 163 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує 266 найменувань, які займають 29 сторінок. Дисертація містить 26 таблиць, 10 рисунків, що займають 4 сторінки.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети і поставлених задач даного наукового дослідження нами комплексно обстежено 290 вагітних жінок, з них 240 з серцево-судинною патологією та 50 практично здорових вагітних, які склали контрольну групу. Серед вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи у 86 була артеріальна гіпертензія (АГ), у 76- набуті вади серця ревматичного походження, у 78 вроджені вади серця. У вагітних з АГ І стадію захворювання діагностовано у 51 (59,3%) жінки, ІІ стадію - у 35 (40,7%). Серед обстежених вагітних з ревматичними вадами серця переважали жінки з ураженням мітрального клапану - 48,7% (37 вагітних). У 22 (28,9%) виявлено аортальні вади, аортально-мітральні вади - у 13 (17,1%), мітрально-аортально-трикуспідальні у 4 (5,3%) вагітних.

У вагітних із вродженими вадами серця найчастіше зустрічались септальні дефекти: дефект міжшлуночкової перетинки (ДМШП) - 36 (46,2%), дефект міжпередсердної перетинки (ДМПП) - 25 (32%), атріовентрикулярна (AV) комунікація - 5 (6,4%), ДМПП із стенозом легеневої артерії (СЛА) - 4(5,1%) та інші вади серця, що супроводжувалися гіперволемією малого кола кровообігу - 8 (10,3%). Хірургічна корекція серцевих вад була проведена 21 хворій (13,6%), у тому числі до вагітності 17 (11,0%). Мітральну комісуротомію проводили у 15(9,7%) випадках, у 4 (2,6%) - протезування мітрального клапану, у 2 (1,3%) - протезування аортального клапану. Під час вагітності оперувалися 4(2,6%) жінки (мітральна комісуротомія з приводу стенозу ІІІ ступеню - 3(1,9%) випадки, та 1 (0,7%) балонна аортальна вальвулотомія. Внутрішньоутробний стан плода оцінювався за допомогою ультразвукової діагностики з допплерометрією та кардіотокографії (КТГ). Ультразвукове та допплерометричне дослідження здійснювали ультразвуковими апаратами “Aloka SSD-2000” (Японія) та “Medison SA-9900 (Корея). Протягом дослідження проводили ультразвукову фетометрію, плацентометрію та визначали кількість амніотичної рідини. Для вивчення матково-плацентарної і фетоплацентарної гемоциркуляції, реєстрували спектр кровотоку в маткових артеріях, артеріях стінки матки, судинах плаценти, пуповини, в аорті та середньомозковій артерії плода та у венозній протоці. Потім для кожної судини обчислювали пульсовий (ПІ) і резистентний (РІ) індекси та систоло-діастолічне співвідношення (S/D), для венозної протоки - максимальну швидкість кровотоку. Також аналізували цефалікоплацентарний індекс (ЦПІ) та плацентарний коефіцієнт (ПК). Швидкісні показники підраховувались з урахуванням cos (45°-55°).

Стан центральної гемодинаміки плода оцінювався за даними ехокардіографії, згідно з протоколом, розробленим у відділенні функціональної діагностики та пренатальної кардіології ІПАГ АМН України. Досліджували показники центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки плода: частоту серцевих скорочень (ЧСС), ударний об'єм (УО), хвилинний об'єм крові (ХОК), фракцію викиду (ФВ), кінцево-діастолічний об'єм (КДО) та кінцево-систолічний об'єм (КСО). Кардіотокографічне дослідження проводили на апараті фірми „Biomedica” за допомогою фетального монітора „Somicaid FM-7 Fetal Monitor” (Великобританія). Досліджували базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), варіабельність БЧСС, амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), кількість, амплітуду та тривалість акцелерацій та децелерацій. Аналіз КТГ проводили за бальною системою W.M. Fisher. Оцінку стану новонароджених здійснювали за шкалою Апгар на першій та п'ятій хвилині після народження. Структурно-функціональний стан плаценти оцінювали за результатами комплексного дослідження плаценти з використанням слідуючих методів: морфометричних, гістологічних, гістохімічних (ДНК), гістостереометричних, імуногістохімічних (визначення апоптозного індексу та індексу експресії мезенхімального фактору Vimentin). Подальша статистична обробка матеріалу проводилась згідно посібника по біоморфометрії. Всі дані клінічних та інструментальних досліджень оброблені загальноприйнятими методами математичного та статистичного аналізу з обчисленням середніх величин (M ± m), коефіцієнту Ст”юдента та показника вірогідності з використанням програми обробки електронних таблиць „Excel 7.0 for Windows XP”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналітичний огляд літератури дозволив визначити актуальність проблеми серцево-судинної патології у вагітних, яка є однією з причин перинатальної патології і смертності. Проведене нами поглиблене вивчення матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу показало суттєві гемодинамічні порушення у різних його ланках при серцево-судинній патології у вагітних.

При вроджених та набутих вадах серця відмічається достовірне наростання швидкості кровотоку у венозній протоці, що є компенсаторною реакцією, яка направлена на збільшення кількості крові, що надходить до плода, а відповідно, і кисню та поживних речовин. Спостерігається підвищення пульсового індексу (ПІ) в маткових артеріях (1,519 ± 0,042 та 1,528 ± 0,053 проти 1,345 ± 0,074, p < 0,05), та підвищення ПІ в мозкових артеріях (1,453 ± 0,052 та 1,448 ± 0,029 проти 1,353 ± 0,040, p < 0,05), що свідчить про початок напруження компенсаторних реакцій, РІ в цих судинах суттєво не відрізнявся від показників у вагітних контрольної групи. Плацентарний коефіцієнт (ПК) достовірно знижений у вагітних як із вродженими так і з набутими вадами серця у порівнянні з показником контрольної груп (0,178 ± 0,004 проти 0,186 ± 0,003, p < 0,05), що вказує на зниження плацентарної перфузії у цих вагітних. В той же час цефаліко-плацентарний індекс (ЦПІ) у вагітних із вродженими вадами серця не відрізнявся від показника у контрольній групі, а при ревматичних вадах серця мав тенденцію до підвищення, що свідчить про наявність напруження компенсаторних реакцій плода у цих жінок.

Проведений аналіз показав зміни показників матково-плацентарного та плодового кровотоку у вагітних з ревматичними вадами серця, в залежності від характеру ремоделювання серця, яке обумовлено видом і локалізацією вади та вираженністю серцевої недостатності. Встановлено, що порушення матково-плацентарного кровообігу відзначається у вагітних, у яких має місце гіпертрофія міокарду або дилатація порожнин серця. Виявлено функціональні зміни у артеріях стінки матки та плаценти, які проявлялись підвищенням резистентності цих судин, що можна пояснити впливом змін центральної гемодинаміки вагітної за умов різного характеру ремоделювання камер серця. Звертає особливу увагу показник ЦПІ, який достовірно знижувався у групі вагітних з перевагою гіпертрофії міокарду (1,119 ± 0,010 проти 1,153 ± 0,009 в контрольній групі, p < 0,05), що свідчить про наявність компенсаторного перерозподілу крові, який направлений на підтримку мозкового кровообігу. ПК знижений в обох основних групах в порівнянні із контрольною (0,171 ± 0,053 та 0,169 ± 0,002 проти 0,186 ± 0,003, p < 0,05. Одержані дані дають підставу вважати, що ремоделювання камер серця обумовлює функціональний стан материнської гемодинаміки, зміни якої здатні впливати на показники матково-плацентарного та плодового кровообігу. В зв'язку з удосконаленням методів діагностики та успіхами сучасної кардіохірургії багато жінок, яким було проведено оперативне лікування вроджених або набутих вад, отримали змогу зберегти вагітність та народити дитину. Аналіз результатів допплерометричного дослідження у вагітних цих груп показав, що показники матково-плацентарного і плодового кровотоку у них практично не відрізняються від аналогічних показників вагітних у контрольній групі (РІ в маткових артеріях 0,689 ± 0,028 проти 0,649 ± 0,036, p < 0,05, РІ у басейні СМА 0,744 ± 0,023 проти 0,722 ± 0,032, p < 0,05, РІ в артеріях пуповини 0,654 ± 0,033 проти 0,626 ± 0,025, p < 0,05, ПК 0,179 ± 0,011 проти 0,186 ± 0,003, p < 0,05). Отже, адекватна хірургічна корекція вад серця сприятливо впливає на стан гемодинаміки жінки, що дозволяє забезпечити нормалізацію матково-плацентарного та плодового кровообігу. Як показали наші дослідження стан плодової гемодинаміки у вагітних жінок з артеріальною гіпертензією залежить від тяжкості захворювання. При АГ 1 стадії вірогідно підвищуються ПІ та РІ в артеріях плаценти (ПІ 0,541 ± 0,052 проти 0,467 ± 0,024 у здорових вагітних та РІ 0,378 ± 0,029 проти 0,321 ± 0,031 відповідно, p < 0,05) та стінки матки (ПІ 0,514 ± 0,035 проти 0,446 ± 0,035 та РІ 0,349 ± 0,038 проти 0,302 ± 0,021 у контрольній групі, p < 0,05). Збільшується також максимальна швидкість кровотоку у венозній протоці. Однак, за таких умов зберігається адекватний плодовий кровообіг (РІ в аорті плода - 0,754 ± 0,052 проти 0,731 ± 0,064, p < 0,05, РІ в басейні СМА - 0,758 ± 0,034 проти 0,722 ± 0,032, p < 0,05).

По мірі прогресування захворювання відбуваються значні зміни показників, що відображують матково-плацентарну та плодову гемодинаміку, а саме: достовірно збільшується, в порівнянні з контрольною групою, пульсовий і резистентний індекси в артеріях стінки матки, артеріях плаценти, аорті плода і артеріях пуповини, підвищується максимальна швидкість кровотоку у венозній протоці (артерія стінки матки - ПІ 0,694 ± 0,052 проти 0,446 ± 0,035, p < 0,05, РІ 0,505 ± 0,020 проти 0,302 ± 0,021, p < 0,05, артерія плаценти - ПІ 0,714 ± 0,043 проти 0,467 ± 0,024, p < 0,05, РІ 0,512 ± 0,027 проти 0,321 ± 0,031, p < 0,05, аорта плода - ПІ 1,739 ± 0,062 проти 1,502 ± 0,086, p < 0,05, РІ 0,807 ± 0,026 проти 0,731 ± 0,064, p < 0,05, артерія пуповини - ПІ 1,114 ± 0,033 проти 0,935 ± 0,026, p < 0,05, РІ 0,747 ± 0,029 проти 0,626 ± 0,025, p < 0,05, венозна протока -Vmax 68,65 ± 2,45 проти 38,55 ± 1,954, p < 0,05). У жінок з АГ 2 стадії виявлено значне зниження ЦПІ (1,024 ± 0,018 проти 1,192 ± 0,029, p < 0,05 при І стадії та при 1,153 ± 0,009 у контрольній групі, p < 0,05), що свідчить про напруження компенсаторних реакцій плода на гіпоксію і призводить до централізації кровообігу з метою кровопостачання життєво важливих органів. Достовірно знижений ПК (0,165 ± 0,010 проти 0,186 ± 0,003 у контрольній групі, p < 0,05) вказує на зниження плацентарної перфузії та можливий розвиток плацентарної недостатності. Важливо підкреслити, що у вагітних з артеріальною гіпертензією переважали зміни показників матково-плацентарного, а при вадах серця - плодового кровообігу. З метою оцінки інформативності методів дослідження стану плода паралельно з допплерометрією проводили кардіотокографічне дослідження усім вагітним у терміні 30-38 тижнів.

Співставлення показників КТГ з допплерометричними ознаками гіпоксії плода, які найбільш точно дозволяють визначити ступінь гіпоксичних уражень, дозволило проаналізувати характер виявлених кардіотокографічних змін в залежності від стану гемодинаміки та вплив цих змін на стан новонародженого. За допплерометричний критерій обрали РІ у басейні середньомозкової артерії при компенсованій (РІ 0,86 ± 0,02) та субкомпенсованій (РІ 0,92 ± 0,03) стадіях гіпоксії плода.

За нашими даними при рівні РІ 0,86 ± 0,02 у басейні середньомозкової артерії у 61,3% вагітних стан плода за даними КТГ по Fisher був 8-10 балів, у 38,7% вагітних - 6-7 балів. При цьому 42,7% новонароджених народилися здоровими (8-10 балів за шкалою Апгар), у стані порушення адаптації (7 балів) - народилося 40% дітей, 17,4% - з помірною асфіксією (6 балів). Перинатальних втрат та народжених у стані важкої асфіксії (оцінка менше 6 балів за шкалою Апгар) у даній групі не було.

У групі вагітних, де РІ у басейні СМА був 0,92 ± 0,03, стан плода за даними КТГ по Fisher оцінений у 8-10 балів - у 56,7% (що на 4,6% менше ніж у попередній групі), 6-7 балів - у 43,2% (на 4,5% більше, ніж у при РІ 0,86 ± 0,02). У даній групі народилося 21,6% практично здорових новонароджених із оцінкою 8-10 балів по Апгар, що в 2 рази менше, ніж у попередній групі. У стані порушення адаптації, тобто з оцінкою 7 балів кількість дітей збільшилась на 5,9%, і склала 45,9%. Також збільшився відсоток дітей, що народилися у стані помірної асфіксії з оцінкою по Апгар (6 балів) до 32,4%, серед них одна дитина з оцінкою 5 балів по Апгар. Отже, при підвищенні РІ у басейні СМА погіршуються і показники стану внутрішньоутробного плода за даними КТГ, що підтверджується збільшенням кількості дітей, які народилися у стані помірної асфіксії за оцінкою по Апгар.

У 29 випадках де показник РІ у басейні СМА плода був 0,86 ± 0,02 в поєднанні з оцінкою КТГ в 6-7 балів по Fisher 11(37,9%) дітей народилося у стані порушення адаптації та 7 (24,1%) - помірної асфіксії. 13 вагітних жінок із показником РІ у басейні СМА плода 0,92 ± 0,03 в поєднанні з оцінкою КТГ 6-7 балів по Fisher народили 3(23,1%) дітей у стані порушення адаптації, що на 14,8% менше ніж у попередній групі, а відсоток новонароджених з помірною асфіксією збільшився більш, ніж у 2 рази і складав 6 (46,2%).

У групі практично здорових вагітних з нормальним РІ (0,76 ± 0,03) в басейні СМА плода та з оцінкою стану плода 9-10 балів по Fisher народилося 93,3% здорових новонароджених із оцінкою 9-10 балів по Апгар.

Одержані дані дозволяють зробити висновок, що у прогнозі гіпоксичних ускладнень у постнатальному періоді, найбільш цінними є сукупність показника РІ у басейні СМА плода та даних КТГ по Fisher.

Наявність високого РІ у басейні СМА плода (0,92 ± 0,03) за даними допплерометрії у поєднанні із зниженою кардіотокографічною оцінкою стану плода (6-7 балів по Fisher) вказує на необхідність проводити лікування гіпоксії плода з моніторингом його стану. При тенденції до погіршення стану плода на фоні лікування, слід розглядати питання про підготовку до розродження вагітної. При РІ у басейні СМА плода 0,86 ± 0,02 і нормальними КТГ показниками необхідно проводити профілактику гіпоксії плода, але при зниженні оцінки до 6-7 балів по Fisher почати активне лікування гіпоксії плода з ретельним моніторингом ефективності терапії у динаміці.

Згідно сучасним даним, благоприємне закінчення вагітності при різних видах серцево-судинної патології багато в чому визначається морфо-функціональними змінами плаценти і станом компенсаторних реакцій в ній. Для характеристики макро- та мікроскопічних показників плацентарної тканини у 45 вагітних із кардіальною патологією матеріал дослідження було розподілено на 4 групи: 15 плацент від здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності і пологів (контрольна), 9 - при вроджених вадах серця, 10 - при набутих вадах серця, 11 плацент від жінок, які мали артеріальну гіпертензію. Проведений нами аналіз системного дослідження плаценти показав, що морфологічні та імуногістохімічні зміни в ній залежать від характеру серцево-судинних захворювань. Найбільш суттєві порушення виявлені в плацентах жінок, хворих на артеріальну гіпертензію. Вони проявлялися відносним зниженням маси та товщини плаценти, а також достовірним відсотком наявності ознак передчасного старіння плаценти та деструктивних змін у ній. У жінок з набутими вадами серця ревматичного походження відмічається збільшення маси плацент, а товщина плацент відповідає гестаційному терміну. У жінок з вродженими вадами серця маса плацент та ії розміри практично не відрізняються від показників контрольної групи. У всіх кардіальних хворих знайдено значні ішемічні інфаркти, найбільш вираженні при артеріальній гіпертензії. У жінок цієї групи виявлені характерні ушкодження материнської частини плаценти: спостерігається вогнищевий розлад кровообігу у вигляді повнокров'я судин децидуальної оболонки, ворсин і хоріальної платівки, стазів та крововиливів шляхом діапедезу. Гістостереометричний аналіз показав, що у групі вагітних з артеріальною гіпертензією має місце збільшення питомої ваги сполучної тканини, що перешкоджає синусоїдальній трансформації капілярів ворсин. У ділянках, де ворсини замуровані у фібриноїд, виявлено вогнищеве порушення синцитію ворсин у вигляді його некробіозу та некрозу. Відмічаються великі ділянки фібриноїдних мас та зменшення відносного обсягу судинного русла ворсин. Основною структурною ознакою плацент жінок з набутими вадами серця була виразна тенденція до звуження прозору та гіпертрофія медії, яка чітко виявлялась в артеріях і артеріолах стовбурових ворсин, навіть до повної облітерації артерій та артеріол окремих ворсин, які повністю замуровані у фібриноїд з ізольованими клітинами проліферуючого цитотрофобласту. Такі ділянки виключені з міжворсинкового кровотоку і обумовлюють розвиток хронічної плацентарної недостатності.

У жінок з вродженими вадами серця за даними гістостереометричного аналізу має місце достовірне зменшення відносного обсягу судин, синцитіокапілярних мембран. Спостерігається набряк строми ворсин, крововиливи у міжворсинковий простір, тромбоз судин стовбурових ворсин з інфарктами вогнищевого характеру. При імуногістохімічному дослідженні виявлено особливості експресії мезенхімального фактора - Vimentin в структурах плацентарного бар'єру при різній кардіальній патології.

Так, при вроджених вадах серця відмічається значна експресія Vimentin в стромі, переважно в частині ворсинок середнього калібру (2-3 бали), в той час як у жінок контрольної групи видиме забарвлення не спостерігається. У стінці фетальних судин рівень експресії Vimentin не відрізняється від контрольної групи. При ревматичних вадах серця експресія Vimentin має нерівномірний характер з тенденцією до зниження як у стромі ворсин (0-2 бали), так і у стінці фетальних судин (0-3 бали).

У жінок з артеріальною гіпертензією відмічається висока експресія Vimentin в стромальних клітинних елементах (3 і більше балів), а у стінці фетальних судин рівень експресії не відрізняється від показників контрольної групи. При артеріальній гіпертензії виявляється також значно більша кількість апоптозних клітин, ніж у жінок із вадами серця і у здорових вагітних контрольної групи.

Таким чином, проведені дослідження виявили суттєві структурно-функціональні зміни плаценти при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних. Вони дозволили також виділити конкретні критерії пошкодження плацентарного бар'єру. Такими при артеріальній гіпертензії можна вважати: зменшення маси плаценти, наявність матково-плацентарної форми хронічної плацентарної недостатності, для якої характерними є зміни стінки судин материнської частини плаценти, підвищення експресії колагену III типу в стромі ворсин середнього калібру, значне підвищення експресії Vimentin в стромальних клітинних елементах, значне збільшення кількості апоптозних клітин (апоптозний індекс становить 20,0 ± 0,70%).

До морфологічних критеріїв пошкодження плацентарного бар'єру у вагітних з набутими та вродженими вадами серця можна віднести: збільшення маси плаценти, наявність фетоплацентарної форми хронічної плацентарної недостатності з характерними ознаками незрілості ворсинкового дерева, високий ступінь компенсаторних реакцій, про що свідчить проліферація синцитію, утворення молодих ворсинок та синцитіальних вузликів, підвищення експресії Vimentin в стромі, переважно в частині ворсинок середнього калібру, збільшення кількості апоптозних клітин (апоптозний індекс становить 17,0 ± 0,6%).

При співставленні результатів ультразвукових, допплерометричних та морфологічних досліджень виявлено, що найчастіше плацентарна недостатність та затримка внутрішньоутробного росту плода (ЗВУР) спостерігалась у групі вагітних з артеріальною гіпертензією. При плацентарній недостатності (ПН) виявляється значне потовщення плаценти, передчасне старіння та наявність різних деструктивних змін в структурі плаценти. При асиметричній формі ЗВУР плода приєднується відставання розмірів живота плода в порівнянні з біпарієтальним діаметром (БПД) головки, довжиною стегна плода та з гестаційним терміном вагітності. Для оцінки стану матково-плацентарної та плодової гемодинаміки при плацентарній недостатності усі вагітні були розподілені на 3 групи: ПН без ЗВУР, ПН з ознаками ЗВУР і контрольна. При дослідженні показників кровотоку виявлено достовірне збільшення ПІ та РІ в маткових (ПІ відповідно 1,444 ± 0,024 та 1,475 ± 0,034 проти 1,345 ± 0,074, p < 0,05 та РІ 0,712 ± 0,016 та 0,755 ± 0,028 проти 0,649 ± 0,036, p < 0,05), аркуатних артеріях (ПІ 0,604 ± 0,039 та 0,691 ± 0,043 проти 0,446 ± 0,035 та РІ 0,417 ± 0,042, p < 0,05 та 0,469 ± 0,051 проти 0,302 ± 0,021, p < 0,05) та артеріях плаценти (ПІ 0,598 ± 0,026 та 0,636 ± 0,046 проти 0,467 ± 0,024, p < 0,05 та РІ 0,406 ± 0,036 та 0,459 ± 0,032 проти 0,321 ± 0,031, p < 0,05) На основі отриманих даних можна зробити висновок, що підвищення ПІ та РІ у маткових, аркуатних артеріях і судинах плаценти має прогностичне і діагностичне значення для виявлення плацентарної недостатності, але не є специфічним для оцінки характеру і ступеня тяжкості страждання плода. Для більш об'єктивної оцінки матково-плодових співвідношень використано плацентарний коефіцієнт (ПК) та цефалікоплацентарний індекс (ЦПІ). При аналізі цих показників виявлено, що у вагітних з ознаками ПН без ЗВУР в порівнянні з групою контролю ПК нижче (0,171 ± 0,004 проти 0,186 ± 0,003, p < 0,05), а при приєднанні ознак ЗВУР плода - достовірно знижується (0,152 ± 0,002 проти 0,186 ± 0,003, p < 0,05), що об'єктивно свідчить про прогресування ПН. А динаміка ЦПІ констатує достовірну централізацію кровообігу у головному мозку плода, особливо при ПН з ознаками ЗВУР (1,032 ± 0,009 проти 1,153 ± 0,009, p < 0,05). При наявності ЗВУР плода відмічається значне погіршення майже усіх показників матково-плацентарного та плодового кровотоку. Особливої уваги заслуговувало дослідження стану нирок та наднирників у плодів при плацентарній недостатності. Проведені ультразвукові дослідження показали, що розміри та структура нирок при наявності ПН не відрізнилися від показників контрольної групи. Але, слід відмітити, що у вагітних з плацентарною недостатністю відмічалась тенденція до збільшення розмірів наднирників. При допплерометричному дослідженні стану кровотоку в артеріях наднирникових залоз виявлено достовірне підвищення ПІ і РІ при плацентарній недостатності (P < 0,05). При цьому виявлено пряму корелятивну залежність між показниками кровотоку в наднирникових залозах і у середньомозковій артерії плода (Z = 0,6). Таким чином збільшення розмірів наднирників у плода та підвищення РІ в наднирникових артеріях можна вважати маркерами гіпоксичного ураження плода.

Аналізували стан центральної гемодинаміки плода при наявності плацентарної недостатності з ознаками ЗВУР та без них у жінок з кардіальною патологією. Виявлено, що при наявності ПН у вагітних підвищені ПІ та РІ в аркуатних артеріях, артеріях плаценти та артеріях пуповини. Це спричиняє певні труднощі відтоку крові від серця плода, викликає підвищення постнавантаження на нього і призводить до гіперкінезії міокарду та його потовщення. За рахунок цього незначно підвищується ФВ (80,0 ± 2,5% проти 78,2 ± 3,4%, p > 0,05) а УОК має тенденцію до зменшення (2,5 ± 0,3 мл проти 2,7 ± 0,2 мл, p > 0,05). Але за рахунок компенсаторного прискорення ЧСС - хвилинний об'єм крові практично не відрізняється від показника у контрольній групі. Ці дані свідчать про гіперфункцію міокарду лівого шлуночка, що можна вважати ультразвуковим маркером напруженості пристосувально-адаптаційних процесів у цих плодів.

У вагітних з плацентарною недостатністю та ознаками ЗВУР спостерігалося погіршення показників центральної гемодинаміки у плода: прогресування гіпертрофії міокарду, яка призводить до зменшення КДО і УОК та подальшого компенсаторного підвищення ФВ (85,6 ± 2,3% проти 78,2 ± 3,4%, p < 0,05). Розвиток брадикардії у плода в поєднанні із зниженим УОК призводить до зменшення ХОК (0,28 ± 0,03 л. проти 0,38 ± 0,04 л., p < 0,05). Виникає замкнуте коло - знижений ХОК не в змозі задовольнити потреби плода, який страждає внаслідок плацентарної недостатності.

Результати проведених досліджень дозволяють вважати, що при відсутності ультразвукових ознак гіпоксії плода та плацентарної недостатності при незначних змінах гемодинаміки в матково-плацентарно-плодовому комплексі (несуттєве підвищення максимальної лінійної швидкості кровотоку у венозній протоці і підвищення резистентності у маткових артеріях) необхідності у проведенні спеціальної терапії немає. Лікування основного захворювання, стабілізація центральної та периферичної гемодинаміки у вагітної, та її психоемоційного стану, як свідчать наші спостереження сприяють нормалізації гемодинамічних показників. При приєднанні більш значних змін гемодинаміки з боку матково-плацентарного та плодового кровотоку у вигляді підвищення резистентності маткових та аркуатних артерій, середньомозкової артерії, збільшенні лінійної швидкості кровотоку у венозній протоці, навіть, при відсутності ознак плацентарної недостатності - виникає необхідність у додатковій антигіпоксантній терапії, проведення якої призводить практично до повної нормалізації допплерометричних показників. Тому, при погіршенні даних допплерометричних показників можна призначати лікувальний комплекс з метою профілактики гіпоксії у вагітних груп підвищеного перинатального ризику. При наявності плацентарної недостатності, як із ознаками ЗВУР, так і без них необхідне специфічне лікування, проведення якого не призводить до повної стабілізації ультразвукових та допплерометричних порушень стану плода та плаценти, але здійснює позитивний вплив на всі ланки гемодинамічної системи мати-плацента-плід, що підтверджує необхідність та ефективність лікувального комплексу для нормалізації стану плода.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, що полягає у теоретичному узагальнені результатів вивчення особливостей матково-плацентарно-плодової гемодинаміки та морфо-функціонального стану плацентарного бар'єру при різних захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних і на цій основі - удосконаленні ранньої діагностики гіпоксичних станів у плода та розробці доклінічних критеріїв для прогнозу постгіпоксичних ускладнень у новонароджених та шляхи їх корекції:

1. Захворювання серцево-судинної системи у вагітних призводять до гемодинамічних порушень в системі „мати-плацента-плід”, проявом чого є збільшення швидкості кровотоку у венозній протоці, підвищення ПІ в маткових артеріях, наявність двобічної діастолічної вирізки, що можна вважати компенсаторною реакцією, яка спрямована на збільшення кількості крові, що надходить до плода і відповідно - кисню та поживних речовин;

2. Доведено, що при вроджених та набутих вадах серця у вагітних вираженність змін матково-плацентарного та плодового кровообігу залежить від наявності ремоделювання камер серця, ступеня важкості основного захворювання та наявності його ускладнень, а характер ремоделювання суттєво не впливає на гемодинамічні показники;

3. Своєчасна та адекватна хірургічна корекція вад серця сприятливо впливає на стан гемодинаміки жінки, утробного плода і новонародженого;

4. Порівняльна оцінка інформативності методів діагностики гіпоксії плода у вагітних з кардіальною патологією показала, що найбільш чутливим є доппплерометрія, оскільки, кардіотокографічні ознаки з'являються лише у стадії субкомпенсації гіпоксії, в той час як допплерометрія дозволяє виявити її ще в стадії компенсації, тобто встановити зниження оксигенації плода вже на ранніх етапах гестації; серцевий захворювання вагітність

5. При плацентарній недостатності у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи відмічається тенденція до збільшення розмірів наднирників плода за рахунок підвищення їх гідрофільності, про що свідчить зниження ехогенності зафіксоване при УЗД та порушення кровотоку в артеріях наднирникових залоз (підвищення ПІ та РІ за даними допплерометрії). Виявлено прямий кореляційний зв'язок (Z = 0,6) між показниками кровотоку у наднирниках плода і у басейні середньомозкової артерії, що можна пояснити існуванням єдиного механізму регуляції судинного тонусу у всіх ланках кровообігу та вважати зміни кровотоку в наднирниках плода маркером його гіпоксичного ураження;

6. Встановлено, що плацентарна недостатність, яка супроводжується затримкою росту плода, негативно впливає не тільки на стан матково-плацентарної та периферичної плодової гемодинаміки, а й на показники центральної гемодинаміки плода, на що вказує зменшення ударного та хвилинного об'ємів крові (УО, ХОК), гіпертрофія міокарда і зниження кінцево-діастолічного об'єму (КДО) серця плода;

7. Показано, що високий ризик розвитку плацентарної недостатності у вагітних з серцево-судинною патологією обумовлений як порушенням гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, так і суттєвими морфофункціональними змінами плаценти, про що свідчать виявлені при морфологічному, гістохімічному та імуногістохімічному дослідженнях значні порушення: інфаркти та тромбози судин, незрілість ворсин, накопичення фібріноїдних мас, збільшення числа апоптозних клітин, підвищення експресії мезенхімального фактора Vimentin в стромальних клітинних елементах, які створюють морфологічний субстрат зниження перфузії плаценти;

8. Комплексний ультразвуковий, допплерометричний та кардіотокографічний моніторинг стану плода у вагітних із серцево-судинною патологією дозволяє своєчасно виявити характер порушення функціонального стану системи „мати-плацента-плід” і на основі виявлених змін розробити тактику ведення вагітності та пологів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стан центральної та периферичної гемодинаміки та функціональної активності міокарду у новонароджених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями // ПАГ - 2002. - №3. - с. 59-62.

2. Оцінка інформативності методів діагностики фетоплацентарної недостатності у жінок з ускладненим перебігом вагітності // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. - С. 82-84.

3. Стан фетоплацентарного кровообігу у практично здорових вагітних // Медичні перспективи -2003. - Т. 8. - №1. - С. 91-94.

4. Вплив хірургічної корекції вад серця на стан матково-плацентарно-плодової гемодинаміки у вагітних // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України - 2003 р. - В. 11. - С. 222-224.

5. Особливості морфо-функціонального стану та гемодинаміки головного мозку у новонароджених з гострою та хронічною гіпоксією // Перинатологія та педіатрія - 2003 р. - №1. - С. 8-12.

6. Особливості матково-плацентарного та плодового кровообігу у вагітних з кардіоміопатіями // „Вісник наукових досліджень” - 2006 р. - №2. - С. 14-15.

Размещено на Allbest.ru