Ефективність модернізованої мікрохірургічної техніки в формуванні додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини при лікуванні відкритокутової глаукоми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

УДК 617.7-007.681-089

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДЕРНІЗОВАНОЇ МІКРОХІРУРГІЧНОЇ ТЕХНІКИ В ФОРМУВАННІ ДОДАТКОВИХ ШЛЯХІВ ВІДТОКУ ВНУТРІШНЬООЧНОЇ РІДИНИ ПРИ ЛІКУВАННІ ВІДКРИТОКУТОВОЇ ГЛАУКОМИ

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ФЕДОРОВ ЛЕОНІД АНТОНОВИЧ

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: член-кор. НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор Сергієнко Микола Маркович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедрою офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Соболєва Ірина Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться 08.06.2006 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня “Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04122, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 05.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

глаукома хірургічний операція

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Глаукома серед хворих, які вперше отримали інвалідність по зору, складає 14,1% [Ферфильфайн И.Л., Крыжановская Т.В., 1995]. Відмічається тенденція подальшого росту первинної інвалідності внаслідок глаукоми [Либман Є.С., Шахова Є.В., 2000]. Тому питання раннього виявлення та ефективного лікування хворих на глаукому є актуальним.

Основними методами в хірургії глаукоми є проникаючі та непроникаючі операції фістулізуючого типу. Проникаючі антиглаукоматозні операції типу синустрабекулектомії залишаються найбільш ефективним методом стабілізації внутрішньоочного тиску, однак, ризик ускладнень, пов'язаних із проникненням до порожнини ока, не дає право проводити операції в початкових стадіях глаукоми, що можливо при операціях непроникаючого типу [Козлова Т.В., Шапошникова Н.В., и др. 2000].

Ефективність синусотрабекулектомії за тонометричними показниками в ранньому післяопераційному періоді складає 99%, а через три роки - 78,7% [Бакуткин В.В., Сапрыкин П.И, 1987]. Відновлення високого внутрішньоочного тиску веде до ризику повторної операції, яка стає необхідною від 3,2 до 30% хворих після синусотрабекулектомії [Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1990].

При непроникаючій глибокій склеректомії та її модифікаціях стійкий гіпотензивний ефект спостерігається від 82 до 96% у віддалені строки [Козлова Т.В, Шапошникова Н.В., и др. 2000, Нересов Ю.Э., Зенина М.Л., 1999, Sempinska-Szewczyk J, Boguslawski M, 2001, Wishart PK, Wishart MS, Porooshani H., 2003].Однак, вторинне підвищення внутрішньоочного тиску зустрічається часто, і складає 10-25 % випадків. Це пов'язано з порушенням фільтрації вологи через десцеметову оболонку та відсутністю фільтрації вологи під кон'юнктиву в результаті набутого рубцювання операційної зони [Козлов В.И., Козлова Е.Е., 1997]. Підвищення ефективності непроникаючої глибокої склеректомії пов'язують з розробкою нових технологій, що направлені на профілактику післяопераційного рубцювання [Зумбулидзе Н.Г., Астахов С.Ю., 2003, Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б., 2003, Белова Л.В., Балашевич Л.И. и др. 2003]. З цією ж метою використовують інтрасклеральні імпланти [Федоров С.Н., Козлов В.И., 1987, Козлова Т.В., 1999, Николашевич С.И., Мачехин В.А., 2002, Курышева Н.И., Марных С.А., и др. 2005], та цитостатики [Зуев В.К., Иванова Е.С., и др., 1998, Иванова Е.С., Туманян Э.Р. и др. 2002].

Формування фільтраційної подушки та гіпотензивний ефект в післяопераційному періоді залежать від репаративної здібності тканин навколо її стінки, а саме: склери, тенонової капсули та кон'юнктиви. Підвищення внутрішньоочного тиску на фоні процесів репарації тканин пов'язано із зменшенням об'єму, площі та висоти фільтраційної подушки, а також з потовщенням її стінки [Лебедев О.И., 1992, 1999]. Надмірне рубцювання розглядається в одних випадках тільки як місцевий процес, в інших - шукається взаємозв'язок цього процесу з загальним станом організму, а саме: з імунологічною реактивністю організму [Лебедев О.И., 1993, 1999, Медвецкий Е.Б., 1993], впливом гормонів [Лебедев О.И., 1993], змінами біохімічного складу вологи передньої комори [Сергиенко Н.М., Могилевский С.Ю., 1993], вихідним станом сполучної тканини [Затулина Н.И., 1988].

Різноманітність існуючих на сьогоднішній день методів боротьби з надмірним рубцюванням операційної зони після антиглаукоматозних операцій не вирішує повністю проблеми. Тому є доцільним пошук нових методик хірургічної техніки, що дозволяють регулювати репаративні процеси в тканинах ока та забезпечувати довгострокове функціонування новостворених додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини за рахунок формування оптимальної фільтраційної подушки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною науково-дослідної роботи кафедри офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика “Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока”. Державний реєстраційний номер 0104U002966.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на відкритокутову глаукому шляхом удосконалення технології антиглаукоматозної операції.

Завдання дослідження.

1. Розробити спосіб хірургічного лікування глаукоми, який забезпечує оптимальні умови для формування додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини.

2. Провести порівняльну оцінку гіпотензивного ефекту та функціональних результатів запропонованого способу лікування та операції синустрабекулектомії за віддаленими результатами.

3. Вивчити властивості фільтраційної подушки, яка формується після антиглаукоматозних операцій.

4. Вивчити стан тенонової капсули у хворих на відкритокутову глаукому та вплив на нього ряду місцевих та загальних факторів.

5. Провести патоморфологічний та гістохімічний аналіз тенонової капсули у хворих на відкритокутову глаукому.

6. Визначити залежність формування фільтраційної подушки після антиглаукоматозних операцій від вихідного стану тенонової капсули.

7. Вивчити хемілюмінесцентні критерії у хворих на відкритокутову глаукому з метою можливого прогнозування надмірного рубцювання додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, які формуються після антиглаукоматозних операцій.

Об'єкт дослідження: хворі на відкритокутову глаукому, яким показана антиглаукоматозна операція.

Предмет дослідження: функціональний та гіпотензивний ефект запропонованої модернізованої техніки антиглаукоматозної операції; фільтраційна подушка, яка формується після антиглаукоматозної операції; патоморфологічні та гістохімічні зміни тенонової капсули у хворих на відкритокутову глаукому.

Методи дослідження: візометрія, периметрія (проекційно- реєстраційний периметр, KARL ZEISS), біомікроскопія (KARL ZEISS, 110), гоніоскопія (лінза Гольдмана), пневмотонометрія (TOPCON, CT-20), тонографія (ТНЦ-100), ультразвукова біометрія (a-b scan, STORZ), ультразвукова біомікроскопія (HUMPHREY INSTRUMENTS, INC.), хемілюмінесценція лейкоцитів суцільної крові (спектрометр ДЕЛЬТА-300), визначення товщини тенонової капсули в промінях світла мікроскопа під збільшенням Ч40 (OPTON, KARL ZEISS). Патоморфологічні методи дослідження (окраска гематоксіліном, еозином, пірофуксіном по Ван Гізону). Гістохімічний аналіз (визначення вмісту в клітинах РНК, ядерної ДНК, реакція метахромазії з розчином толуідинового синього (pH-2,7, pH-4,6), PAS - реакція). Методи хірургічних втручань: синусотрабекулотомія в два етапи по М.М.Сергієнко-Ю.М. Кондратенко, 1993, синусотрабекулектомія по М.М. Краснову,1980, спосіб хірургічного лікування відкритокутової глаукоми (деклараційний патент України на винахід № 38278 А від 15.05.2001). Методи статистичної обробки.

Наукова новизна одержаних результатів.

· Розроблено спосіб хірургічного лікування глаукоми, який забезпечує стійке функціонування створених додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини за рахунок істотного регулювання рубцювання операційної зони, а саме: висічення тенонової капсули на гідравлічній подушці, виключення шовної фіксації поверхневого склерального клаптя, інтраопераційного формування фільтраційної подушки.

· Вперше вивчені хемілюмінесцентні критерії у хворих на відкритокутову глаукому.

· На основі даних клінічного стану тенонової капсули та хемілюмінесцентних критеріїв вивчена можливість прогнозування рубцювання фільтраційної подушки після антиглаукоматозних операцій.

Практичне значення одержаних результатів.

· Запропонована мікрохірургічна техніка дозволить підвищити ефективність лікування хворих на глаукому в результаті стабілізації гідродинамічних показників в 97,3% випадків, що в 1,3 рази більше, як при синусотрабекулектомії.

· Запропонована хірургічна техніка сприяє формуванню оптимальної (дифузно-розлитої) фільтраційної подушки в 87,7% випадків, яка забезпечує фільтрацію внутрішньоочної рідини під кон'юнктиву.

· Аналіз хемілюмінесцентних критеріїв та стану тенонової капсули хворого на глаукому дозволяє прогнозувати стабільність гіпотензивного ефекту антиглаукоматозної операції в післяопераційному періоді та визначати вірогідність функціонування додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини при формуванні фільтраційної подушки.

Впровадження в практику. Розроблені методи впроваджені в відділенні патології кришталика і глаукоми Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, офтальмологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні. Основні положення включені в програму учбового процесу кафедри офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок дисертанта в роботу. Під керівництвом д.м.н., проф. Сергієнка М.М., за участю д.м.н., проф. Кондратенка Ю.М. автором розроблена мікрохірургічна техніка лікування відкритокутової глаукоми (Спосіб хірургічного лікування відкритокутової глаукоми. Деклараційний патент на винахід, Україна, №38278А, від 15.05.2001. Бюл.№4). За участю д.м.н., проф. Медвецького Є.Б. автором проведені лабораторні дослідження крові хворих на глаукому та визначені хемілюмінесцентні критерії. Автором за участю д.м.н., проф. Сільченка В.П. проведені патоморфологічні та гістохімічні дослідження тенонової капсули хворих на глаукому. Особисто автором прооперовано 125 очей по запропонованій методиці. Автором особисто проведений аналіз результатів операцій за даними безпосередніх та віддалених спостережень. Разом з науковим керівником сформульовані висновки та рекомендації щодо впровадження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи доповідались та обговорювались на засіданні Київського міського товариства офтальмологів, 1996; 1-й Польско - Українській конференції, Люблін, 1997; 4-й Міжнародній конференції з офтальмології, Київ, 1998.

Публікації. Основні результати дисертаційних досліджень знайшли повне відображення у 8 наукових працях, з яких 5 статей у виданнях рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України, 2-є тез доповідей конференцій та з'їздів офтальмологів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 133 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, п'яти глав, заключення та висновків. Робота ілюстрована 17 таблицями, 28 малюнками. Список використаних джерел містить 138 найменувань, в т.ч. 97 українсько-російських та 41 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Було обстежено 188 хворих (205 очей) на відкритокутову глаукому. З них 110 (58,5%) чоловіків, 78 (41,5%) жінок . Вік обстежуваних хворих коливався від 21 до 80 років.

Клінічні дослідження хворих проводились за наступними методами: гостроту зору вимірювали в одиницях від 0,1 до 1.0; при гостроті зору < 0,1 застосовували оптотипи Поляка; поле зору вимірювали на сферичному проекційно-реєстраційному периметрі; біомікроскопію ока проводили за допомогою щілинної лампи; кут передньої камери ока оглядали за допомогою гоніолінзи; внутрішньоочний тиск вимірювали на пневматичному тонометрі; тонографію проводили на автоматичному електронному тонографі; переднє-задній розмір очного яблука вимірювали на a-b скануючому апараті; ступінь дистрофічних змін радужки оцінювали при біомікроскопії переднього відрізку ока за запропонованою методикою: 0-балів - пігментний край зіниці добре виражений у вигляді бахромки коричневого кольору; 1-бал - спостерігається локальне або рівномірне порушення цілісності пігментного краю зіниці; 2-бали - секторальна відсутність пігментного краю зіниці більше половини довжини кола зіниці; 3-бали - повна відсутність пігментного краю зіниці з порушенням цілісності строми та пігментного листка радужки.

Хворим були виконані такі види хірургічних втручань: синусотрабекулотомія в два етапи по Сергієнко М.М.-Кондратенко Ю.М., 1993 (50 осіб, 61 око), модернізований спосіб лікування відкритокутової глаукоми (70 осіб, 74 ока), синусотрабекулектомія по Краснову М.М, 1980 (68 осіб, 70 очей). Модернізований спосіб лікування відкритокутової глаукоми (патент України на винахід за номером № 38278 А від 15.05.2001 року Бюл. № 4) включав в себе удосконалення, які внесені в операцію синусотрабекулотомія в два етапи, а саме:

- висічення частини тенонової капсули на “гідравлічній подушці”

- виключення шовної фіксації поверхневого склерального клаптя

- інтраопераційне формування фільтраційної подушки

Частину висіченої тенонової капсули вивчали під максимальним збільшенням (Ч40) операційного мікроскопа і оцінювали за товщиною. Проводили патоморфологічний та гістохімічний аналіз вилученої тканини.

Ультразвукову біомікроскопію фільтраційної подушки виконували за допомогою ультразвукового біомікроскопу “Humphrey instruments, inc.” у 25 хворих (25 очей). Проводили оцінку пласкої, дифузно-розлитої та кистозної фільтраційних подушок в строки від 6 до 12 місяців після модернізованої антиглаукоматозної операції.

Використовували метод хемілюмінесценції суцільної крові та розраховували індекс хемілюмінесценції за формулою Іхл.=(Хл ст. - Хл сп)/ Хл сп., де Іхл.- індекс хемілюмінесценції, Хл ст. - показник стимульованої хемілюмінесценції, Хл сп. - показник спонтанної хемілюмінесценції. Досліджувалась група хворих (33 особи) на відкритокутову глаукому, які були прооперовані за запропонованою методикою. Порівняння проводилось із здоровими людьми (35 осіб) які не страждали відкритокутовою глаукомою та іншими соматичними захворюваннями.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів синусотрабекулотомії в два етапи по Сергієнко М.М.-Кондратенко Ю.М.,1993 показав, що з часом гіпотензивний ефект операції зменшується. При тому, що нормалізація гідродинамічних показників була досягнута в 86,9% випадків, повторна антиглаукоматозна операція була виконана на 8 очах (13,1%). Причиною цьому стало порушення гідродинаміки ока та підвищення внутрішньоочного тиску (Ро-25,90,4 мм рт. ст., С - 0,180,01 куб. мм/хв. мм рт.ст., кБ - 15013, F - 3,20,2 куб мм/хв,). Відмічено, що на цих очах спостерігалось пониження зору з 0,330,1 до 0,230,1.

Синусотрабекулотомія в два етапи по Сергієнко М.М.-Кондратенко Ю.М.,1993 передбачає виконання на першому етапі непроникаючої глибокої склеректомії по Федорову С.М.-Козлову В.І, 1989, яка забезпечує відтік внутрішньоочної рідини більше в судини війкового тіла та супрахоріоідальний простір та, деколи, під кон'юнктиву.

Для того щоб підсилити гіпотензивний ефект операції синусотрабекулотомії в два етапи за рахунок створення ефективної фільтраційної подушки, яка забезпечує стійке функціонування додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, на етапі непроникаючої глибокої склеректомії нами запропонована модернізована антиглаукоматозна операція (патент України на винахід за номером № 38278 А від 15.05.2001), яка включає наступні удосконалення: висічення тенонової капсули на гідравлічній подушці, виключення фіксації швами поверхневого склерального клаптя, інтраопераційне формування фільтраційної подушки після адаптації країв кон'юнктивальної рани.

Запропонована нами методика не потребує додаткових спеціальних інструментів та легка в застосуванні. При відшаруванні кон'юнктиви від тенонової капсули, остання добре виділяється та моделюється. Формування гідравлічної подушки шляхом введення фізіологічного розчину натрію хлориду під тенонову капсулу, дозволяє її підняти над нижче розташованими тканинами та точно виділити частину, яку висікаємо. При виділенні частини тенонової капсули за таким методом мінімально травмуються епісклеральні судини, гідромеханічно роз'єднуються тенонова капсула та склера, а також створюється більша площина для відтоку внутрішньоочної рідини через епісклеральні судини (рис. 1, 2, 3).

Ми не фіксували поверхневий склеральний клапоть до його основи швами. Таким чином створюється мінімальний опір для течії вологи з передньої камери по створеним шляхам відтоку. Це істотний метод зменшення ризику надмірного рубцювання без застосування інгібіторів проліферативного процесу. На заключному етапі операції виконували інтраопераційне формування фільтраційної подушки, яке передбачало промивання субкон'юнктивальної порожнини та наповнення її фізіологічним розчином натрію хлориду (рис. 4).

Запропонований нами метод підвищує вірогідність формування фільтраційної подушки, яка відіграє основну роль в досягненні довгострокового гіпотензивного ефекту.

Для вирішення питання ефективності модернізованої антиглаукоматозної операції була проведена порівняльна характеристика функціонального та гіпотензивного ефектів після запропонованого методу та синусотрабекулектомії. За даними цих досліджень, в віддаленому періоді (12-18 місяців після операції) у хворих, яким була виконана модернізована антиглаукоматозна операція, гострота зору залишилась на доопераційному рівні та склала 0,40,04 (р>0,05). Спостерігалось розширення поля зору (сума середніх значень за 8 меридіанами) з 33016 до 36013, р>0,05 (табл. 1). Прогресування катаракти не спостерігалось. В ранньому післяопераційному періоді такі ускладнення, як гіфема, циліохоріоідальне відшарування, передній увеїт не зустрічались.

Гіпотензивний ефект при модернізованій антиглаукоматозній операції досягнуто в 97,3% випадків. В середньому він склав 20,5 мм.рт.ст. Середній пневмотонометричний рівень внутрішньоочного тиску в віддаленому періоді був рівним 14,50,4 мм рт. ст., тоді, як до операції він відповідав 35,01,5 мм рт. ст. Ми відмітили покращення тонографічних показників в післяопераційному періоді. До операції Ро дорівнювало 34,91,5 мм рт. ст., С - 0,10,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 39238. Після операції через 12-18 місяців Ро відповідало 14,70,4 мм рт. ст., С - 0,30,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 522 (р<0,01), табл. 2.

У хворих, яким виконали синусотрабекулектомію по Краснову М.М., 1980, ми спостерігали пониження гостроти зору в середньому на 0,1. Якщо до операції вона складала 0,40,04, то після 0,30,03 (р>0,05). Поле зору в результаті лікування практично не змінилось та склало за сумою середніх значень за 8 меридіанами 30516 до операції, 31316 після (р>0,05), табл. 1. Зменшення гостроти зору пов'язано з прогресуванням катаракти. Якщо до операції початкову катаракту відмічали на 8 очах (11,4%), незрілу на 10 очах (14,3%), то після - початкову виявили на 10 очах (14,3%), незрілу на 15 (21,4%). Також, безпосередньо після операції синусотрабекулектомії, ми спостерігали такі ускладнення: гіфема - 28,6% випадків, циліохоріоідальне відшарування - 21,4%, передній увеїт - 41,4% випадків.

Гіпотензивний ефект при синусотрабекулектомії в віддаленому періоді досягнуто в 72,9% випадків. Різниця внутрішньоочного тиску до лікування та після в середньому склала 17,7 мм.рт.ст. Середній пневмотонометричний рівень внутрішньоочного тиску до виконання синусотрабекулектомії складав 37,31,3 мм рт. ст., після операції 19,60,6 мм рт. ст. Зміни тонографічних показників були такі: до операції Ро було рівне 37,11,3 мм рт. ст., С - 0,10,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 50339. Після операції через 12-18 місяців Ро відповідало 19,60,6 мм рт. ст., С - 0,20,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 935 (р<0,01), табл. 2.

Таблиця 1 Показники зорових функцій у хворих до та після проведення антиглаукоматозних операцій (строк спостережень 12-18 місяців)

Таблиця 2 Показники внутрішньоочного тиску та гідродинаміки ока до та після проведення антиглаукоматозних операцій (строк спостережень 12-18 місяців) (Mm)

Можна відмітити, що модернізована антиглаукоматозна операція сприяє збереженню гостроти зору на доопераційному рівні з незначним розширенням поля зору, тоді як після синусотрабекулектомії гострота зору зменшується, при тому, що поле зору залишається стабільним. Довгостроковий гіпотензивний ефект при запропонованій операції вищий, ніж при синусотрабекулектомії, та спостерігається в більшому проценті випадків. Відсутність ускладнень в післяопераційному періоді після запропонованого нами методу хірургічного лікування глаукоми, сприяє терміновій реабілітації хворих та дозволяє значно зменшити строк перебування хворого в стаціонарі, практично до одного дня.

Вивчення характеру фільтраційної подушки, яка формувалась в віддаленому періоді, показав, що у хворих, яким виконали модернізовану антиглаукоматозну операцію, пласка фільтраційна подушка сформувалась в 8,1% випадків, дифузно-розлита в 87,8% випадків та кистозна в 4,1% випадків. Після синустрабекулектомії пласка фільтраційна подушка сформувалась в 65,7% випадків, дифузно-розлита в 24,3% випадків та кистозна в 10% випадків.

Вивчення тонографічних показників при різних видах фільтраційних подушок показало, що найкращі показники спостерігаються при дифузно-розлитій фільтраційній подушці. При такому виді фільтраційної подушки, яка сформувалась після виконання антиглаукоматозної операції за запропонованим способом ми відмітили такі середні показники: Ро було рівне 14,20,3 мм рт. ст., С - 0,310,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 482. Тоді як при пласкій фільтраційній подушці Ро відповідало 17,31,7 мм рт. ст., С - 0,310,02 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 6112. При формуванні кистозної фільтраційної подушки Ро було рівне 20,21,8 мм рт. ст., С - 0,270,05 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 9433.

Після виконання синусотрабекулектомії при дифузно-розлитій фільтраційній подушці Ро було рівне 17,60,6 мм рт. ст., С - 0,30,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 714. При пласкій фільтраційній подушці Ро було рівне 20,40,7 мм рт. ст., С - 0,20,01 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 1017. При кистозній - Ро було рівне 24,22,3 мм рт. ст., С - 0,20,02 мм куб./хв. мм рт.ст. і коефіцієнт Беккера - 11825.

Проведені дослідження показують, що, ймовірно, оптимально ефективною можна вважати дифузно-розлиту фільтраційну подушку, так як саме при її формуванні спостерігаються найкращі гідродинамічні показники, які характеризують стійке функціонування новостворених додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини.

За даними клінічних спостережень висічення тенонової капсули на гідравлічній подушці при проведенні модернізованої антиглаукоматозної операції сприяло роз'єднанню тканин, збільшенню площі відтоку внутрішньоочної рідини і формуванню, в більшості випадків, дифузно- розлитої фільтраційної подушки (злегка промінуюча, широка 8Ч8 мм, з тонкою зовнішньою стінкою). При пласкій фільтраційній подушці спостерігали щільне прилягання кон'юнктиви до склери і поверхневого склерального клаптя до його основи. Рубцювання в зоні фільтраційної подушки призводило до формування однієї або декількох порожнин з витонченою зовнішньою стінкою (кистозна фільтраційна подушка).

Вивчення структури фільтраційної подушки після модернізованої антиглаукоматозної операції за допомогою ультразвукового біомікроскопу відобразило наступні особливості: пласка фільтраційна подушка мала щільну зовнішню стінку, відсутність щілин та просторів між тканинами, які її формували; дифузно-розлита фільтраційна подушка уявляла собою ділянку піднятих тканин (кон'юнктива та поверхневий склеральний клапоть), які були роз'єднані між собою рідиною, з наявністю додаткової камери під поверхневим склеральним клаптем; кистозна фільтраційна подушка характеризувалась як порожнина, заповнена рідиною, з багатьма ходами та з різко витонченою зовнішньою стінкою (рис. 5,6,7,8).

Нами проведені дослідження клінічного стану тенонової капсули. При вивченні структури тенонової капсули в променях світла операційного мікроскопу під збільшенням (Ч40) ми умовно поділили її на два види, а саме: товсту та тонку.

Товста тенонова капсула являла собою напівпрозору тканину з поодинокими дифузно розташованими судинами, яка щільно прилягала до кон'юнктиви та епісклери. Тонка тенонова капсула уявляла собою прозору тканину, яка вільно прилягала до епісклери та кон'юнктиви, та легко рвалась при виділенні. Судини в ній не спостерігались.

Нами вивчено вплив віку хворого, стадії захворювання, дистрофічних змін в передньому сегменті ока, кольору радужки, рівня внутрішньоочного тиску та топографо-анатомічних взаємовідносин ока на клінічний стан тенонової капсули. Товста тенонова капсула зустрічається в віці 61,1±1,8 років, а тонка в 72,8±1,5 років (р<0,001). Тонка тенонова капсула частіше спостерігається на очах із світлою радужкою (86,4 % випадків) з дистрофічними змінами 2,36±0,10 бала, тоді як товста тенонова капсула зустрічалась в 67,7% випадків при світлій радужці, а ступінь дистрофії пігментного краю зіниці складав 1,52±0,16 (р<0,001). В 50% випадків у хворих з тонкою теноновою капсулою спостерігалась третя стадія відкритокутової глаукоми. Товста тенонова капсула в 48,4% випадків зустрічалась у хворих з другою стадією глаукоми. Різниця внутрішньоочного тиску і переднє-задньої довжини ока у хворих з різною теноновою капсулою була статистично недостовірна (р>0,05). В групі хворих з товстою теноновою капсулою середній рівень внутрішньоочного тиску склав 34,74 мм рт.ст., переднє-задній розмір - 24,08 мм. В групі хворих з тонкою теноновою капсулою внутрішньоочний тиск склав 33,27 мм рт.ст., переднє-задній розмір ока 24,24 мм.

Морфологічно тенонова капсула являє собою щільну неоформлену сполучну тканину, основну масу якої складають колагенові волокна. Характерним є рихла структура цих волокон з утворенням між ними порожнин лінійно-продовгуватої форми різної конфігурації (синуси, лакуни, кисти). Простори між волокнами заповнені основною речовиною. Великі порожнини заповнені рідиною. Між пучками волокон розташовуються витягнуті овальні клітини типу фібробластів та фіброцитів. Кількість їх в цілому не велика. Крім них в різній кількості присутні плазматичні клітини, лімфоцити, тканьові базофіли та макрофаги. Між волокнами розташовуються судини капілярного та артеріального типу, а також венули та вени.

Результати гістохімічного аналізу стану тенонової капсули хворих на відкритокутову глаукому показали, що генез патологічних порушень, які розвиваються в цій тканині, в значній мірі пов'язаний з порушенням процесів мікроциркуляції, підвищенням проникненості стінки судин, зміною властивостей їх ендотеліального бар'єру. Аналіз отриманих даних засвідчує те, що стінки дрібних кровеносних судин були наповнені плазменими білками, а також виявлялись ознаки дифузії плазменого матеріалу в периваскулярний простір та межуточну речовину. Накопичення в основній речовині тенонової капсули протеіново-полісахаридних комплексів крові, наступна їх полімеризація порушують метаболічну рівновагу в структурі капсули. Це призводить до патологічних змін, ступінь яких посилюється при підвищенні кров'яного тиску, що сприяє порушенню фільтрації плазмених білків крові через судинний бар'єр та накопиченню полімеризованих протеїн полісахаридних комплексів в межуточній речовині тенонової капсули у хворих на відкритокутову глаукому.

При вивченні лейкоцитів суцільної крові відмічено, що рівень неспецифічного захисту у хворих на відкритокутову глаукому значно нижчий, ніж у здорових людей, а саме: спонтанний тест хемілюмінесценції в досліджуваній групі склав 45,39±14,63 імп/хв; стимульований - 6560±2517,91 імп/хв; індекс хемілюмінесценції - 246,81±105,54. Тоді, як в контрольній групі спонтанний тест хемілюмінесценції склав 183,5±40,3 імп/хв; стимульований - 69497±15438 імп/хв; індекс хемілюмінесценції - 801,14±110,40 (р< 0,01; р< 0,01; р< 0,01 відповідно).

У хворих з тонкою теноновою капсулою спонтанний тест хемілюмінесценції склав 35,11±12,4 імп/хв; стимульований - 1605,22±1057,2 імп/хв; індекс хемілюмінесценції - 50,61±28,3. При таких хемілюмінесцентних критеріях на очах з тонкою теноновою капсулою в 90,9% випадків сформувалась дифузно-розлита фільтраційна подушка, пласка та кистозна в 4,55% відповідно. У хворих з товстою теноновою капсулою хемілюмінесцентні критерії були вищі: спонтанний тест хемілюмінесценції склав 49,25±20,2 імп/хв; стимульований - 8414,04±2495,6 імп/хв; індекс хемілюмінесценції - 320,39±113,4 (р>0,01; р< 0,05; р< 0,05 відповідно). На очах з товстою теноновою капсулою дифузно-розлита фільтраційна подушка сформувалась в 77,42% випадків, пласка в 16,12% випадків, а кистозна в 6,45%.

ВИСНОВКИ

Хірургічне лікування при глаукомі є важливим елементом в корекції некомпенсованих гідродинамічних показників. Досягнення довготривалого гіпотензивного ефекту після антиглаукоматозної операції пов'язано з утворенням додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини під кон'юнктиву, що, в свою чергу, прямо залежить від хірургічної техніки, яка використовується, та проліферативної активності тканин в зоні втручання.

Розроблено спосіб хірургічного лікування глаукоми з висіченням тенонової капсули на гідравлічній подушці, виключенням фіксації швами поверхневого склерального клаптя, інтраопераційним формуванням фільтраційної подушки, який сприяє вільній течії внутрішньоочної рідини та зниженню ризику надмірного рубцювання в зоні формування додаткових шляхів відтоку.

Гіпотензивний ефект у віддаленому періоді при запропонованому способі лікування глаукоми досягається в 97,3% випадків із збереженням гостроти зору на вихідному рівні та стабілізації поля зору; при синусотрабекулектомії гіпотензивний ефект досягається в 72,9% випадків при стабілізації поля зору та зниження гостроти зору в середньому на 10%.

При запропонованому способі хірургічного лікування глаукоми дифузно-розлита фільтраційна подушка спостерігається в 87,8% випадків, пласка в 8,1% випадків, кистозна в 4,1% випадків, тоді як після синусотрабекулектомії дифузно-розлита фільтраційна подушка спостерігається в 24,3% випадків, пласка в 65,7% випадків, кистозна в 10% випадків. За даними ультразвукової біомікроскопії дифузно-розлита фільтраційна подушка сприяє вільній течії внутрішньоочної рідини в зоні сформованих додаткових шляхів відтоку, тоді як при пласкій та кистозній фільтраційних подушках вона порушена за рахунок надмірного рубцювання операційної зони.

Встановлено, що тенонова капсула у хворих глаукомою різна за товщиною. Товщина тенонової капсули пов'язана з рядом факторів: тонка тенонова капсула характерна для хворих віком 72,8±1,8 років із світлою радужкою (84,4% випадків), вираженими дистрофічними змінами (2,36±0,1 бала) з третьою стадією відкритокутової глаукоми (50% хворих); товста тенонова капсула спостерігається у хворих в віці 61,1±1,8 років на очах з менш вираженими дистрофічними змінами (1,52±0,16 бала) при початковій та розвиненій стадії захворювання (65,5% хворих), а світлі радужки на очах з товстою теноновою капсулою зустрічаються в 67,7% випадків.

За допомогою гістохімічного аналіза встановлено, що генез патологічних змін в теноновій капсулі пов'язаний з порушенням процесів мікроциркуляції, підвищенням проникненості стінки судин дрібного калібру, зміною властивостей їх ендотеліального бар'єру, накопиченням в основній речовині тенонової капсули протеїново-полісахаридних комплексів крові з наступною їх полімеризацією.

На очах з тонкою теноновою капсулою в 90,9% випадків формується дифузно-розлита фільтраційна подушка, пласка в 4,55% випадків та кистозна у 4,55% хворих, тоді як на очах з товстою теноновою капсулою дифузно-розлита фільтраційна подушка спостерігається в 77,42% випадків, пласка в16,12% та кистозна в 6,45% випадків.

Обчислювання індексу хемілюмінесценції може бути використано для прогнозування активності місцевих проліферативних процесів після антиглаукоматозних операцій та з'ясування вірогідності формування дифузно-розлитої фільтраційної подушки. Індекс хемілюмінесценції у хворих на глаукому рівний 246,81±105,54, тоді як у здорових він складає 801,14 ±110,4 (Р<0,001). У хворих з тонкою теноновою капсулою при індексі хемілюмінесценції 50,61±28,3 вірогідність формування дифузно-розлитої фільтраційної подушки на 13,5% вище, ніж у хворих із товстою теноновою капсулою при індексі хемілюмінесценції 320,39±113,4 (Р<0,05).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кондратенко Ю.Н., Федоров Л.А. Результаты усовершенствованной техники синусотрабекулотомии в два этапа. Офтальмол. журн. - 2000. - № 6 . - С. 61-65.

2. Кондратенко Ю.Н., Федоров Л.А. Формирование оптимальной фильтрационной подушки при синусотрабекулотомии в два этапа. Офтальмол. журн. - 1996. - № 5-6 . - С.272-274;

3. Кондратенко Ю.Н., Федоров Л.А. Клинические особенности теноновой капсулы у больных открытоугольной глаукомой. Офтальмол. журн. - 1998. - № 1. - С.65-68;

4. Кондратенко Ю.Н., Медвецкий Е.Б., Федоров Л.А. Хемилюминисценция лейкоцитов цельной крови у больных с открытоугольной глаукомой. Клінічна хірургія. - 1997. - № 7-8. - С.106-107.

5. Сильченко В.П., Сергиенко Н.М., Федоров Л.А. Патоморфологические и метаболические особенности строения теноновой капсулы у больных открытоугольной глаукомой // Український морфологічний альманах. - 2005. Том 3, -№ 4. - С. 86-88.

6. Кондратенко Ю.М., Федоров Л.А., Спосіб лікування відкрито кутової глаукоми.// Патент на винахід, Україна, №38278А, від 15.05.2001. Бюл.№4

7. Fedorov L. Factors determining the formation of filtration bleb after trabeculotomy // Xith Congress of the European Society of Ophthalmology. Budapest. - 1997. - 1161.

8. Федоров Л.А. Клинические особенности формирования фильтрационной подушки после синусотрабекулэктомии // 4 - я международная конференция по офтальмол. , Тезисы, Киев. - 1998. - С. 12 - 13.

АНОТАЦІЯ

Федоров Л.А. Ефективність модернізованої мікрохірургічної техніки в формуванні додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини при лікуванні відкритокутової глаукоми.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ 2006.

Розроблено мікрохірургічний спосіб непроникаючого типу лікування відкритокутової глаукоми, який забезпечує стійке функціонування додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини. Проведено порівняння функціональних результатів та гідродинамічних показників модернізованої антиглаукоматозної операції та синусотрабекулектомії. Відмічено, що запропонована мікрохірургічна техніка стабілізує гідродинамічні показники в 97,3% випадків. Проведена ультразвукова біомікроскопія фільтраційної подушки. Показано, що оптимальною за структурою є дифузно-розлита фільтраційна подушка. Вивчені клінічні особливості тенонової капсули, а також патоморфологічні та гістохімічні її зміни. Проведено аналіз хемілюмінесцентних критеріїв у хворих на відкритокутову глаукому, який дозволяє прогнозувати стабільність гіпотензивного ефекту антиглаукоматозної операції.

Ключові слова: відкритокутова глаукома, непроникаюча антиглаукоматозна операція, синусотрабекулектомія, фільтраційна подушка, ультразвукова біомікроскопія, тенонова капсула, хемілюмінесценція, хемілюмінесцентні критерії.

АНОТАЦИЯ

Федоров Л.А. Эффективность модернизированной микрохирургической техники в формировании дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости при лечении открытоугольной глаукомы.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения больных открытоугольной глаукомой.

Под наблюдением находились 188 больных окрытоугольной глаукомой (205 глаз). Разработана непроникающая микрохирургическая техника лечения открытоугольной глаукомы (патент Украины на изобретение за номером № 38278 А от 15.05.2001 года Бюлл. № 4), которая включает в себя иссечение теноновой капсулы на гидравлической подушке, исключение шовной фиксации поверхностного склерального лоскута, интраоперационное формирование фильтрационной подушки. Этот метод способствует естественному регулированию репаративных процессов в послеоперационной зоне и стойкому функционированию дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости за счет формирования диффузно разлитой фильтрационной подушки. Сравнительный анализ гипотензивного эффекта в отдаленном периоде показал, что у больных, которым выполнена модернизированная антиглаукоматозная операция гипотензивный эффект достигается в 97,3% случаев, а при синусотрабекулэктомии - в 72,9%. Стабилизация поля зрения наступает при обоих методах, но острота зрения снижается на 10% после синусотрабекулэктомии. При предложенном способе диффузно разлитая фильтрационная подушка наблюдается в 87,8% случаев, тогда как после синусотрабекулэктомии в 24,3% случаев. По данным ультразвуковой биомикроскопии диффузно разлитая фильтрационная подушка является оптимальной.

Тонкая тенонова капсула характерна для больных в возрасте 72,8±1,8 лет с выраженными дистрофическими изменениями (2,36±0,1 балла) и далекозашедшей стадией открытоугольной глаукомы. Толстая тенонова капсула наблюдается у больных в возрасте 61,1±1,8 года на глазах с менее выраженными дистрофическими изменениями (1,52±0,16 балла) при начальной и развитой стадии заболевания. На глазах с тонкой теноновой капсулой в 90,9% случаев формируется диффузно разлитая фильтрационная подушка. Проведены патоморфологические и гистохимические исследования теноновой капсулы. У больных с тонкой теноновой капсулой при индексе хемилюминесценции 50,61±28,3 вероятность формирования диффузно разлитой фильтрационной подушки на 13,5% выше, чем у больных с толстой теноновой капсулой при индексе хемилюминесценции 320,39±113,4.

Ключевые слова: открытоугольная глаукома, непроникающая антиглаукоматозная операция, синусотрабекулэктомия, фильтрационная подушка, ультразвуковая биомикроскопия, тенонова капсула, хемилюминисценция, хемилюминисцентные критерии.

ANNOTATION

Fedorov L.A. Efficiency of the modernized microsurgery technique in construction of additional routes for the outflow of intraocular liquid for treatment of an open-angle glaucoma.- Manuscript.

The dissertation for a conferment of scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in Ophthalmology (speciality 14.01.18). The National Medical Academy for Postgraduate Education named by P.L. Schupik, Ministry of Health, Ukraine, Kiev 2006.

The non-penetrating microsurgery method for treatment of open-angle glaucoma, that provides the steady functioning supplementary routes for the outflow of intraocular liquid, is developed. The comparison of functional results and hydrodynamic indexes of the modernized antiglaucoma operation and trabeculectomy were conducted. It was marked, that the proposed microsurgery technique do stabilizes hydrodynamic indexes in 97,3% of cases. The ultrasonic biomicroscopy for the filter pillow was done. It was shown that the optimal structure is the diffusely-poured filtration blab. The peculiarities in structures of Tenon capsule, pathomorphology and histochemical changes were studied. The analysis of chemoluminescence criteria were conducted at patients with open-angle glaucoma, that allows to forecast the stability of hypotensive effect of antiglaucoma operative treatment.

Keywords: open-angle glaucoma, non-penetrating antiglaucoma operative treatment, trabeculectomy, filtration blab, ultrasonic biomicroscopy, Tenon capsule, chemoluminescence, chemoluminescence criteria.

Размещено на Allbest.ru