Діагностична та прогностична цінність системи оксиду азоту при хірургічному лікуванні різних форм гострого панкреатиту (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - Хірургія

Діагностична та прогностична цінність системи оксиду азоту при хірургічному лікуванні різних форм гострого панкреатиту (клініко-експериментальне дослідження)

Федорович Андрій Олександрович

Дніпропетровськ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Люлько Іван Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, Інститут хірургії та трасплантології АМН України, м. Київ, керівник відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології, м. Київ.

Захист відбудеться 21 квітня 2006 року о 13-00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній

медичній академії МОЗ України (49027, м. Дніпропетровськ, пл.Жовтнева, 4, ауд. №9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, Дніпропетровськ, вул.Дзержинского, 9).

Автореферат розісланий 21 березня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.мед.н. Кобеляцький Ю.Ю.

1. Загальна характеристика роботи

азот хірургічний панкреатит інфекція

Актуальність проблеми. Упродовж багатьох років гострий панкреатит (ГП) залишається однією з актуальних проблем сучасної хірургії. Зростання захворюваності на ГП, висока летальність при деструктивних формах визначають зацікавленість науковців розробкою нових методів діагностики і пошуку ефективних способів лікування (В.Т. Зайцев и соавт., 1998; В.Ф. Саенко, 2000; И.А. Криворучко, 2001; О.О. Шалімов, В.І. Лупальцов, 2004; В.М. Копчак і співавт., 2004; В.І. Мамчич і співавт., 2005; И.В. Люлько и соавт., 2005; В.И. Десятерик и соавт., 2005). В Україні показники захворюваності на ГП незначно перевищують світові і складають 4,0 - 4,2 на 10 000 населення (В.В. Бойко и соавт., 2002; Л.А. Мальцева и соавт., 2005). Незважаючи на певний прогрес у діагностиці та лікуванні ГП, деякі аспекти його патогенезу залишаються недостатньо вивченими, що поряд з іншими детермінуючими чинниками відбивається на показниках летальності, які коливаються в межах від 5,1-14,9% у цілому до 80% при деструктивних формах захворювання (М.Ю. Ничитайло і співавт., 2005; W.Uhl et al., 2002). Загалом це визначає актуальність подальшого вивчення механізмів патогенезу ГП, вимагає інтенсивного наукового пошуку нових шляхів поліпшення результатів лікування ГП.

За останнє десятиріччя багатьма експериментальними дослідженнями (T.Plusczyk et al., 2001; T. Takacs et al., 2002, C. Johnson, 2002) підтверджена гіпотеза щодо провідної ролі мікроциркуляторних порушень у патогенезі ГП, патогенетично обґрунтовані концепції участі біохімічних систем у розвитку ГП. При цьому особливу увагу спрямовано на поглиблене вивчення впливу чинників ендогенної інтоксикації, методів їх корекції, з'ясування значення в прогнозі перебігу захворювання.

Аналіз літератури показав, що з часу відкриття ангіотропної функції оксиду азоту (NO) дані експериментального і клінічного досвіду дають змогу говорити про субстрат, ферменти, що беруть участь в синтезі NO, та шляхах його метаболізму (S. Singh et al., 1997; J.A. Scott et al., 2002; P. Sandstrom et al., 2003). Сьогодні науковці приділяють особливу увагу вивченню ролі системи NO в розвитку ГП (S. Jyotheeswaran et al., 2000; G. Viola et al., 2000; Z. Zhang et al., 2000; В.Rau et al., 2001; I. Simsek et al., 2001; S. Benz et al., 2002; M.H. Cevikel et al., 2003; S. Cheng et al., 2003; M. Ozturk et al., 2003; L. Leindler et.al., 2004; C. Sanchez-Bernal et al., 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у межах науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету “Патофізіологічне обґрунтування використання сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки, внепечінкових жовчних шляхів, підшлункової і щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу” (№ держреєстрації 0101U001903). Роль здобувача: розробив алгоритм експерименту, виконав і обґрунтував доцільність обраної моделі гострого експериментального панкреатиту (ГЕП); провів обстеження хворих; трактував результати клініко-біохімічних і морфологічно-біохімічних досліджень; розробив діагностичні і прогностичні критерії перебігу ГП із урахуванням показника експресії системи NO.

Мета дослідження: оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту з урахуванням показників стану системи оксиду азоту.

Завдання дослідження:

1. Оцінити характер і вираженість морфологічних змін в тканині підшлункової залози експериментальних тварин, а також стану процесів перекисного окислення ліпідів і активність антиоксидантних систем залежно від рівня експресії системи оксиду азоту.

2. Вивчити в експерименті вплив інгібування синтази оксиду азоту на вираженість морфологічних змін у тканині підшлункової залози, стан процесів перекисного окислення ліпідів та активність антиоксидантних систем у щурів.

3. Визначити рівень експресії системи оксиду азоту у хворих на гострий панкреатит залежно від фази та тяжкості перебігу захворювання.

4. Вивчити фактори, що впливають на динаміку системи оксиду азоту в процесі хірургічного лікування хворих з різними формами гострого панкреатиту.

5. Розробити критерії використання показників стану системи оксиду азоту для діагностики та прогнозування перебігу гострого панкреатиту і визначити ефективність їх використання при хірургічному лікуванні хворих на гострий панкреатит.

Об'єкт дослідження: хворі на ГП і тварини з гострим експериментальним панкреатитом (ГЕП).

Предмет дослідження: стан системи NO, активність процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та ферментів антиоксидантного захисту в сироватці крові лабораторних тварин, вираженість морфологічних змін у тканині підшлункової залози (ПЗ) щурів; стан системи NO, активність процесів ПОЛ та ферментів антиоксидантного захисту в сироватці крові хворих на ГП.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, спектрофотометричні, рентгенографія органів грудної та черевної порожнини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, спіральна комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, світлова мікроскопія мікропрепаратів тканини ПЗ, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначено рівень кореляції між показником стану системи NO і ступенем морфологічних змін в тканині ПЗ експериментальних тварин, вмістом продуктів ПОЛ та факторів антиоксидантної системи. В експерименті вивчено особливості впливу інгібітора синтази NO на вираженість морфологічних змін в тканині ПЗ і стан прооксидантно-антиоксидантної взаємодії у щурів. Уперше вивчено динаміку експресії системи NO у хворих на ГП в залежності від фази та тяжкості перебігу ГП. Розроблено критерії застосування в хірургічній практиці показника стану системи NO для діагностики та прогнозування перебігу ГП, проаналізовані результати його використання при хірургічному лікуванні хворих на ГП.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження показали доцільність використання в хірургічній практиці показника стану системи NO з метою доповнення програми діагностики та прогнозування перебігу ГП. На підставі результатів наукових досліджень підтверджено важливу роль системи NO у патогенезі ГП як в експерименті, так і в клінічній практиці. Одержані нові дані можуть бути використані для подальших досліджень ролі системи NO в патогенезі ГП.

Запропоновані програми діагностики та прогнозування перебігу ГП упроваджені в роботу хірургічного відділення клінічної багатопрофільної лікарні № 17 м. Харкова, відділення хірургії печінки й жовчовивідних шляхів Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Дергачовської центральної районної лікарні Харківської області.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій здобувач самостійно провів патентно-інформаційний пошук, особисто визначив методологію експериментального дослідження. Усі матеріали дисертації підготовлені особисто автором. Здобувач безпосередньо брав участь у зборі клінічного і експериментального матеріалу, наладці методик визначення показників стану системи NO, показників ПОЛ на базі центральної науково-дослідної лабораторії Харківського державного медичного університету. Особисто в експерименті проаналізовані і вивчені морфологічні показники динамічного спостереження тканини ПЗ. Морфометричні методи використані при проведенні дослідження в лабораторії кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету. Самостійно проведений статистичний аналіз, сформульовані основні положення дисертації, висновки. Наукові дані підготовлені здобувачем до публікації і викладені в доповідях на конференціях, з'їздах.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження викладені в доповідях на конференції, присвяченій 75-річчю Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Актуальні питання невідкладної хірургії” (м. Харків, 2005 р.); на конференціях молодих науковців: “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2004 р.); “Молодь - медицині майбутнього” (м. Дніпропетровськ, 2004 р.); “Медицина третього тисячоліття” (м. Харків, 2004 р.); робота була подана на конкурс II Міжнародного медико-фармацевтичного конгресу „Ліки та життя” (м. Київ, 2005 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 4 статті у профільних виданнях, які рекомендовані ВАК України, 4 самостійні роботи. Одержаний один деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках комп'ютерного тексту і має наступні розділи: вступ, огляд літератури, 4 глави власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел. Дисертація ілюстрована 25 таблицями і 22 рисунками. Список використаних джерел включає 260 найменувань, із них 106 вітчизняних джерел і 154 іноземних.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах експериментального і клінічного досліджень.

Експеримент виконувався на 130 щурах лінії Вістар масою 180-200 г відповідно до положення з питань етики МОЗ України №281 від 01.11.2000 року.

Для створення моделі ГП використовувався L-аргінін (AppliChem, Німеччина), який уводився внутрішньоперитонеально, за методикою, запропонованою Т. Mizunuma et al., 1984. Тварин було рандомізовано на 5 груп. Першій групі (30 тварин) внутрішньоперитонеально вводили 20% водний розчин L-аргініну в дозуванні 200 мг/100г маси тварин. Другій групі (30 тварин) через годину після ін'єкції L-аргініну (200мг/100 г маси тварин) внутрішньовенно вводили 1% водний розчин метиленового синього (МС) (1мг/100 г маси тварин). Третій групі (30 тварин) двічі, з інтервалом у 1 годину, внутрішньоперитонеально вводили 20% водний розчин L-аргініну в дозі 200 мг/100 г маси тварин. Четвертій групі (30 тварин) двічі, з інтервалом у 1 годину, внутрішньоперитонеально вводили 20% водний розчин L-аргініну в дозі 200 мг/100 г маси тварин, а також через годину після другої ін'єкції L-аргініну (200 мг/100 г маси тварин) внутрішньовенно вводили 1% водний розчин МС (1 мг/100 г маси тварин). Тваринам контрольної групи (10 тварин) внутрішньоперитонеально вводився фізіологічний розчин (NaCl 0,9% - 2 мл).

По 10 тварин з I, II, III, IV груп було забито декапітацією через 6 годин (1 серія), 24 години (2 серія) і 48 годин (3 серія) від часу ін'єкції L-аргініну. Тварини контрольної групи були декапітовані через 6 годин після ін'єкції фізіологічного розчину. Під час декапітації проводили забір крові. Також досліджували тканину ПЗ, отриману після виконання лапаротомії. Наявність ГП підтверджувалася макроскопічними ознаками: набряклістю, збільшенням в розмірах, імбібіціэю, а також гістологічним дослідженням тканини ПЗ. Для дослідження структурних змін у тканині ПЗ препарати готувалися за загальноприйнятою методикою, заливалися парафіном й офарблювалися стандартними методами гістологічного фарбування: гематоксиліном- еозіном, по Ван-Гизону, та Маллорі. Дослідження проводилося методом світловій мікроскопії. Оцінювалися три параметри: набряк, клітинна інфільтрація та некроз ацинарних клітин. Кожна ознака оцінювалася по бальній шкалі. Вираженість набряку має наступні значення в балах: 0 - відсутність набряку; 1 - осередкове збільшення між часточками, 2 - дифузне збільшення між часточками; 3 - ацинарний розрив. Клітинна інфільтрація: 0 - відсутність інфільтрації, 1 - перидуктальна клітинна інфільтрація; 2 - паренхіматозна клітинна інфільтрація (менш 50% часточки); 3 - паренхіматозна клітинна інфільтрація (більше 50% часточки). Ацинарний некроз: 0 - відсутність некрозу; 1 - перидуктальний некроз (менш 5%); 2 - осередковий некроз (5-20%); 3 - дифузний паренхіматозний некроз (20-50%).

Було проведено дослідження вмісту нітратів і нітритів, визначено вміст продуктів ПОЛ (дієнові кон'югати (ДК), малоновий діальдегід (МДА)), а також ферментів антиоксидантної системи (супероксидисмутаза (СОД), каталаза) у сироватці крові експериментальних тварин.

Метаболіти NO - нітрити в сироватці крові визначали діазореакцією з реактивом Грісса з подальшим колориметричним визначенням (І.О. Кіселик і співавт., 2001). Відновлення нітратів до нітритів проводили металевим цинком у сірчанокислому розчині. В роботі використовували показник NOx, що дорівнює сумі нітратів і нітритів. Вміст продуктів ПОЛ та активність ферментів антиоксидантної системи визначали спектрофотометричним методом.

Клінічний розділ роботи включає ретроспективні і проспективні дослідження, виконані на базі кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету, в хірургічних відділеннях Харківської обласної клінічної лікарні, Харківській міській лікарні швидкої медичної допомоги. Були досліджені, в період з 2000 по 2005 рік, результати лікування 132 хворих з різними формами ГП. Серед них було 78 чоловіків і 54 жінки віком від 21 до 82 років. Хворі були розподілені на дві групи: група порівняння - 45 хворих (діагностика і лікування захворювання здійснювалися без урахування стану системи NO) та основна - 87 хворих (лікувально-діагностична програма включала динамічне визначення показника стану системи NO).

Діагностика здійснювалася на підставі клініко-лабораторних даних, методів ультразвукового, рентгенкомп'ютерного досліджень, лапароскопії. У всіх досліджуваних хворих основної групи діагностична програма доповнена визначенням вмісту нітратів і нітритів, ДК, МДА, СОД, каталази в сироватці крові. У динаміці обстеження хворих проводили оцінку тяжкості стану ГП по шкалі APACHE II (1985). Хворі обох груп були розподілені за формою захворювання згідно клінічної класифікації, прийнятої на Міжнародному симпозіумі в Атланті (1992): група порівняння (неінфікований панкреонекроз (НПН) - 28 хворих, інфікований панкреонекроз (ІПН) - 17 хворих, основна група (набряковий гострий панкреатит (НГП) - 32 хворих, НПН - 30 хворих, ІПН - 25 хворих).

Одним з чинників, що вплинули на перебіг захворювання і частоту розвитку ускладнень, є період від початку захворювання до надходження хворого у стаціонар і початку інтенсивної терапії. Всі хворі з НГП госпіталізовані у перші три доби від початку захворювання. При тяжкому перебігу ГП 65% хворих госпіталізовані в перші три доби від часу маніфестації захворювання.

Статистичний аналіз даних проводили з використанням критерію Манна-Уїтні. Для визначення кореляції користувалися критерієм Спірмана. Комп'ютерна обробка первинної інформації виконана за допомогою пакета програм StatSoft Statistica v6.0.

Результати проведеного дослідження та їх обговорення. Розглядаючи результати, отримані в експериментальному дослідженні, слід зазначити, що вже через 6 годин після введення L-аргініну в усіх групах тварин спостерігається експресія системи NO, на що вказує вірогідне збільшення від контрольного значення суми нітратів і нітритів в сироватці крові щурів (табл.1). Впродовж 24 годин експресія системи NO має прогресуючий характер як при набряковій, так і при некротичній моделі ГП. Рівень експресії розрізняється в залежності від уведеної дози L-аргініну.

Після введення МС в кожній серії спостерігали вірогідне зниження показника стану системи NO, що свідчить про менший рівень експресії системи NO. Динаміка вмісту суми нітратів і нітритів в ІІ та ІV групах має такі самі характеристики, як і в І та ІІІ групах, з максимальними значеннями через 24 години після введення L-аргініну. Ці факти свідчать про те, що внутрішньовенне введення МС може пригнічувати, але не запобігає експресії системи NO на час дії індукуючого фактора.

Перебіг L-аргінініндукованого ГЕП характеризується збільшенням вмісту як первинних, так і вторинних продуктів ПОЛ у всіх групах, що свідчить про активацію процесів ПОЛ вже через 6 годин після введення L-аргініну. Вміст ДК та МДА позитивно корелює зі збільшенням вмісту нітратів і нітритів проявами мікроскопічних ознак запального процесу в тканині ПЗ (табл.2). Визначається також відмінність при порівнянні значень в 1 серіях II та IV груп із показниками в 1 серіях I та III груп відповідно, що свідчить про менш виражену активність процесів ПОЛ, які викликаються внутрішньовенним уведенням МС.

Розглядаючи стан антиоксидантної системи, відзначали зниження вмісту як СОД, так і каталази в III групі, що вказує на виснаження резервів антиоксидантного захисту після введення L-аргініну в дозі 400 мг/100 г маси тварин. Разом з тим у I групі супресія антиоксидантного захисту менш виражена, ніж в III групі, що підтверджується дозозалежним супресорним ефектом L-аргініну для антиоксидантної системи.

Виходячи з того, що концентрації NO і активних форм кисню, які зростають одночасно, виступають у ролі первинного медіатора стресу, активація ПОЛ, яка є наслідком дії стресора, мобілізує реалізуючі стрессистеми, реактивно збільшуючи антиоксидантний потенціал панкреатоцитів. Проте, в нашому випадку відсутність збільшення активності чинників антиоксидантного захисту, можливо, пояснюється впливом достатньо потужного індукуючого чинника. Або ж компенсаторне збільшення вмісту СОД і каталази відбувається відразу після введення L-аргініну і на момент дослідження в 1 серії (6 годин) вже має тенденцію до депресії.

При аналізі причин депресії СОД можна зробити висновок про наявність могутнього впливу оксидантного середовища, що утворилося через 24 години після введення L-аргініну. Активність СОД у біологічних середовищах інгібується при надмірній кількості супероксидного радикалу, що свідчить про участь цих активних форм в патогенезі даної моделі ГЕП.

Таблиця 1 Кореляція показника стану системи оксиду азоту з морфологічними критеріями гострого панкреатиту в тканині підшлункової залози та індикаторами прооксидантно-антиоксидантного стану у щурів

Достовірне зниження активності каталази, можливо, пояснюється зростаючою кількістю гідроперекисів, що здатні інгібувати активність даного ферменту. Такий факт є свідченням виснаження антиоксидантних резервів на тлі пікових значень вмісту продуктів ПОЛ. Це явище пояснюється запуском деструктивного механізму дії вторинних СР, що підтверджується зростанням набряку і клітинної інфільтрації тканини ПЗ.

Достовірна відмінність при порівнянні значень продуктів ПОЛ та ферментів антиоксидантної системи в аналогічних серіях у II та IV групах зі значеннями в других серіях у I та III групах відповідно свідчить про те, що введення МС сприяє нормалізації прооксидантно-антиоксидантної взаємодії. Проте адекватного відновлення резерву ферментативного пулу антиоксидантної системи в жодній з досліджуваних груп не визначено.

Аналізуючи отримані результати, а також використовуючи відому на сьогодні інформацію про властивості системи NO, припускаємо, що поясненням цитотоксичної дії L-аргініну є експресія індуцибельної синтази NO, активатором якої є L-аргінін. Продуктом взаємодії NO та супероксидного радикалу є пероксинітрит, який, розпадаючись у процесі дифузії від місця його створення на гідроксидний радикал та нітрит, справляє цитотоксичну дію. Враховуючи ускладнену з часом патоморфологічну картину, що полягає у збільшенні обсягу некрозу в III групі, а також позитивну кореляцію (табл.2) між показником стану системи NO та ступенем морфологічних змін в тканині ПЗ, можна зробити висновок, що прогресування некротичних процесів відбувається за участю системи NO.

Роль NO у патогенезі ГП залежить від діючої концентрації NO. При низьких концентраціях забезпечуються процеси клітинної і міжклітинної сигналізації і реальної шкоди клітинам завдати не можна, оскільки організм постійно знаходиться під дією таких концентрацій і, поза сумнівом, до них адаптований. До того ж високий рівень активності СОД перешкоджає утворенню пероксинітриту. При підвищенні концентрації NO до 50 мкмоль/л, як це відбувається через 24 години після введення L-аргініну, здатність СОД конкурувати з NO за супероксид аніон різко знижується і синтез пероксинітриту збільшується, що супроводжується активацією процесів ПОЛ, зниженням активності СОД, каталази, а також морфологічно підтвердженими ознаками запалення тканини ПЗ.

Таким чином, отримані нами результати свідчать про те, що у всіх серіях експерименту показник експресії системи NO має позитивну кореляцію з вираженістю морфологічних змін (набряк, клітинна інфільтрація і обсяг некрозу) в тканині ПЗ, справляє виражений прооксидантний ефект на тлі антиоксидантної супресії. Застосування інгібітора системи NO (внутрішньовенне введення МС 1мг/100г маси тварини у вигляді 1% водного розчину) на ранньому етапі розвитку патологічного процесу характеризується менш вираженим розвитком морфологічних змін у тканині ПЗ щурів.

Результати експериментального дослідження, а саме високий рівень позитивної кореляції між рівнем експресії системи NO та ступенем морфологічних змін в тканині ПЗ, свідчать про можливість використання показника стану системи NO як діагностичного та прогностичного критерію перебігу ГП в хірургічній практиці. Для оцінки ефективності застосування показників стану системи NO при діагностиці і хірургічному лікуванні хворих з різними формами ГП нами проведено клінічне дослідження.

Аналіз стану системи NO у досліджених хворих, свідчить про те що, НГП у 1-3 добу характеризується експресією системи NO, проте, адекватний контроль механізмів, які інгібують експресію синтаз NO, викликає зниження її активності на фоні проведеної консервативної терапії; при неінфікованому панкреонекрозі у 1-7 добу присутня експресія системи NO, проте надалі до 8-14 доби внаслідок комплексу лікувальних заходів пригнічується експресія системи NO; при ІПН експресія системи NO має прогресуючий характер продовж усього терміну дослідження (табл.3).

Таблиця 2 Показники стану системи оксиду азоту в сироватці крові хворих на гострий панкреатит (мкмоль/л)

На підставі аналізу динаміки вмісту суми нітратів і нітритів у сироватці крові у хворих з різним перебігом ГП нами розроблений спосіб ранньої діагностики ГП, суть якого полягає у визначенні активності системи NO, яку визначають за вмістом у сироватці крові метаболітів NO - нітратів і нітритів з інтервалом 6 годин. Чутливість методу становить 69% для хворих з НГП, 96% - для хворих з тяжким перебігом ГП. Виражена експресія системи NO в перші 72 години перебігу захворювання є несприятливим прогностичним фактором перебігу ГП, та потребує максимального комплексу діагностичних заходів для визначення масштабу поразки ПЗ.

Статистичний аналіз отриманих результатів показує, що у випадку, якщо показник суми нітратів і нітритів у сироватці крові хворих з ГП дорівнює або перевищує 80 мкмоль/л, вірогідність наявності ІПН є достовірною (р<0,05) (чутливість 88%). Використання цього показника дає змогу своєчасно розглядати питання щодо проведення хірургічного лікування хворих з тяжким перебігом ГП.

Коефіцієнт кореляції показника шкали APACHE II і вмісту суми нітратів і нітритів у сироватці крові хворих з неінфікованим ПН в 1-3 добу від початку захворювання складає 0,67 (р<0,001), на 4-7 добу дорівнює 0,73 (р<0,001), на 8-14 добу - становить 0,70 (р<0,001), у хворих з ІПН в 1-3 добу складає 0,93 (р<0,001), на 4-7 добу - 0,88 (р<0,001), на 8-14 добу дорівнює 0,84 (р<0,001). Це свідчить про перспективність використання показника стану системи NO як прогностичного критерія перебігу ГП.

Для лікування хворих з НГП були ефективні: ненаркотичні аналгетики, спазмолітики, М-холіноблокатори, інфузійна терапія (колоїди, кристалоїди), обсяг якої визначався клінічною ситуацією, антиоксиданти (аскорбінова кислота, токоферол), інгібітори шлункової секреції (блокатори Н2-гістамінових рецепторів, блокатори протонної помпи).

Комплекс консервативних лікувальних заходів хворих з тяжким ГП разом з базисною терапією, яку було викладено вище, також включав назогастральну аспірацію, метаболічну, інотропну підтримку, антибактеріальну терапію. Тяжкий перебіг ГП є абсолютним показником до призначення антибактеріальних препаратів. Препаратами вибору як для профілактичного, так і лікувального застосування при ПН є: карбапенеми, фторхінолони + метронідазол, цефалоспорини III-IV покоління + метронідазол. Тривалість антибактеріальної терапії при ПН визначається строками повного регресу симптомів системної запальної реакції.

Хворим з НГП оперативне лікування не проводилося. Щодо принципів диференційованого хірургічного лікування ПН і його гнійно-септичних ускладнень є принципові відмінності. Вони стосуються оптимальних термінів і режимів оперативного втручання, доступів, видів операцій на ПЗ, жовчовивідної системи, методів дренуючих операцій заочеревинного простору і черевної порожнини.

У першій фазі захворювання показаннями до оперативного лікування були сполучення важкого ГП та деструктивного холециститу, прогресуюча поліорганна недостатність (ПОН), незважаючи на комплексну інтенсивну терапію, що проводиться протягом 1-3 діб.

У групі порівняння 5 хворим з дрібноосередковою деструкцією ПЗ оперативне втручання полягало у виконанні лапаротомії та дренуванні черевної порожнини. У всіх цих хворих була знайдена збільшена, набрякла і щільна ПЗ з поширенням інфільтративного процесу в заочеревинній клітковині. Виявлялися рідкі дифузно розташовані жирові некрози в паренхімі ПЗ. Всі маніпуляції були спрямовані на попередження влучення мікроорганізмів у зону, що містять некротичні тканини, тому не виконували ніяких втручань на ПЗ або заочеревинній клітковині. У 4 (12,5 %) хворих, при наявності осередкових некрозів паренхіми ПЗ, некрозів заочеревинної клітковини з наявністю ексудату в чепцевій сумці та черевній порожнині, виконані лапаротомія, холецистостомія, дренування чепцевої сумки та черевної порожнини. У 12 (37,5%) хворих із великоосередковим (6), субтотальним (4) і тотальним (2) ураженням ПЗ виконували мобілізацію патологічного вогнища, дренування заочеревинної клітковини, холецистостомію та дренування черевної порожнини. З 12 хворих у перші 2-5 діб після операції померло 5 (41,7%) пацієнтів від токсичної ПОН, ще у 5 (41,7%) хворих розвинулася вторинна панкреатична інфекція (ВПІ), що вимагало виконання додаткових оперативних втручань. У 4 хворих при наявності симптомів гострого деструктивного холециститу, явища біліарної гіпертензії (8 хворих) після лапаротомії виявились жирові некрози у малому сальнику, інфільтрація заочеревинної клітковини навколо ПЗ. У цих хворих виконано холецистектомію, зовнішнє дренування холедоха, дренування сальникової сумки. З 12 хворих померло 3 (25%) пацієнта від прогресуючої ПОН, а у 3-х (25%) розвинулася ВПІ. Загальна летальність у групі порівняння хворих у I першій фазі захворювання склала 34,4%, а у 31,3% розвилася ВПІ, що вимагало виконання повторних оперативних втручань. Проведений аналіз хірургічного лікування в групі порівняння свідчить, що при неінфікованому некрозі ПЗ необхідно всіляко уникати необґрунтованих відкритих оперативних втручань.

У хворих основної групи при неінфікованому некрозі ПЗ проводили мініінвазивні втручання, 14 хворим з асептичним великомасштабним некрозом ПЗ і наявністю ферментативного перитоніту виконано лапароскопічну санацію і дренування черевної порожнини, у 8 хворих доповнені встановленням наскрізного дренажу в сальникову сумку. В ранні терміни захворювання померло 2 (14,3%) хворих від прогресуючої токсичної ПОН. У 1 (7,1%) хворого зазначений розвиток ВПІ, що потребувало виконання оперативного втручання, 15 хворих оперовано у зв'язку з наростанням поліорганних порушень. Усім хворим виконували лапаротомію, некректомію ПЗ і заочеревинної клітковини, декомпресію заочеревинної клітковини і її дренування. У 11 з них додатково проводили холецистектомію, зовнішнє дренування холедоха у зв'язку з наявністю деструктивного холециститу і біліарної гіпертензії. Після операцій з використанням лапаротомного доступу померло 5 хворих і у 5 відзначено розвиток ВПІ.

При наявності гнійного ускладнення - інфікованого некрозу, абсцесу ПЗ у хворих основної групи та групи порівняння виконували некректомії ПЗ і заочеревинної клітковини; розкриття абсцесу і видалення інфікованих тканин і секвестрів; дренування гнійно-некротичних вогнищ. З 25 хворих основної групи реоперації були виконані у 16 з поширеним ураженням заочеревинної клітковини. Розкриття абсцесу виконано у 7 хворих першої та у 8 хворих другої групи із застосуванням верхньої серединної лапаротомії, доповненої люмботомією. При цьому у 9 пацієнтів обох груп абсцеси розташовувалися як у сальниковій сумці, так і в заочеревинній клітковині. З 17 хворих з ІПН групи порівняння померло 11 (64,7%), а з 25 хворих основної групи - 10 (40%). Основними чинниками, що вплинули на летальність у пацієнтів з ускладненими формами ПН, були: поширеність некрозу в ПЗ; септичний стан до операції; ступінь розповсюдження патологічного процесу в черевній порожнині і заочеревинному просторі. Основною причиною летальності пацієнтів була септична ПОН.

Таким чином, рівень експресії системи NO в перші 72 години перебігу ГП має діагностичне та прогностичне значення; основним патогенетичним фактором, що впливає на експресію системи NO, починаючи з 7 доби перебігу ГП, є розвиток панкреатичної інфекції. Індивідуалізований лікувально-тактичний підхід при лікуванні хворих з тяжким перебігом ГП дозволив знизити летальність при НПН з 31,3 до 20,7%, імовірність розвитку ВПІ на 10,3% і післяопераційну летальність при її розвитку на 24,7%.

Висновки

В дисертаційній роботі наведено, та патогенетично обґрунтовано доцільність використання показника стану системи оксиду азоту в якості діагностичного та прогностичного критерію перебігу гострого панкреатиту.

1. При гострому експериментальному панкреатиті показник експресії системи оксиду азоту має позитивну кореляцію з вираженістю морфологічних змін в тканині підшлункової залози, вмістом продуктів перекисного окиснення ліпідів і негативну із активністю ферментів антиоксидантної системи.

2. В експерименті інгібування синтази оксиду азоту (внутрішньовенне введення метиленового синього 1 мг/100 г маси тварини у вигляді 1% водного розчину) у ранній фазі розвитку гострого експериментального панкреатиту характеризується менш вираженим розвитком морфологічних змін в тканині підшлункової залози щурів.

3. Набряковий гострий панкреатит у 1-3 добу характеризується експресією системи оксиду азоту, проте адекватний контроль механізмів, які інгібують експресію синтаз оксиду азоту, викликає зниження її активності на тлі проведеної консервативної терапії; при неінфікованому панкреонекрозі у 1-7 добу присутня експресія системи оксиду азоту, проте надалі до 8-14 доби, внаслідок комплексу лікувальних заходів, пригнічується експресія системи оксиду азоту; при інфікованому панкреонекрозі експресія системи оксиду азоту має прогресуючий характер продовж усього терміну дослідження.

4. Основним патогенетичним чинником, що впливає на експресію системи оксиду азоту при тяжкому перебігу гострого панкреатиту, є розвиток панкреатичної інфекції. У випадку, коли показник стану системи оксиду азоту дорівнює або перевищує 80 мкмоль/л, вірогідність наявності інфікованого панкреонекрозу є достовірною (р<0,05). Чутливість методу складає 88%.

5. Індивідуалізований лікувально-тактичний підхід при лікуванні хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту дозволив знизити летальність при неінфікованому панкреонекрозі з 31,3 до 20,7%, вірогідність розвитку вторинної панкреатичної інфекції на 10,3% і післяопераційну летальність при її виникненні на 24,7%.

Практичні рекомендації

1. Розроблений спосіб ранньої діагностики гострого панкреатиту, суть якого полягає у визначенні активності системи оксиду азоту за вмістом у сироватці крові його метаболітів - нітратів і нітритів, має чутливість яка дорівнює 69% для хворих з набряковим гострим панкреатитом та 96% для хворих із панкреонекрозом.

2. Експресія системи оксиду азоту в 1-3 добу перебігу гострого панкреатиту є несприятливим прогностичним чинником, та потребує максимального комплексу діагностичних заходів для визначення масштабу поразки підшлункової залози.

3. Починаючи з 7 доби перебігу захворювання, у хворих з панкреонекрозом, прогресуюча експресія системи оксиду азоту позитивно корелює з розвитком панкреатичної інфекції, що дає змогу своєчасно розглянути питання щодо виконання оперативного лікування.

4. Динамічне зниження показника стану системи оксиду азоту у процесі комплексного лікування хворих на гострий панкреатит є сприятливим прогностичним критерієм перебігу гострого панкреатиту.

Список опублікованих робіт здобувача за темою дисертації

1. Шевченко С.И., Федорович А.А. Роль оксида азота в патогенезе экспериментального острого панкреатита // Експериментальна і клінічна медицина - 2004. - №3. - С. 91-92. (Автором проведено моделювання гострого експериментального панкреатиту, забір матеріалу та його аналіз, узагальнення результатів).

2. Криворучко И.А., Федорович А.А. Роль системи оксида азота и перекисного окисления липидов в патогенезе экспериментального острого панкреатита // Клінічна хірургія. - 2005. - №1. - С. 58-62. (Автором спланована методологія експерименту, виконано і проаналізовано експериментальне дослідження, зроблені висновки).

3. Криворучко И.А., Федорович А.А. Прогностическое значение состояния системы оксида азота при остром панкреатите // Харківська хірургічна школа. - 2005. -№1.1. - С. 231-233. (Автор самостійно забезпечував підбір хворих, статистично обробив одержані результати та виявив залежності між індикатором стану системи оксиду азоту та перебігом гострого панкреатиту).

4. Федорович А.А. Система оксида азота как маркер инфицированного панкреонекроза // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2005. - Вип. 4. - С. 164-172.

5. Пат. 5191U Україна, G01N3300 / Спосіб ранньої діагностики гострого панкреатиту / Шевченко С.І., Федорович А.О.; Заявл. 23.07.2004; Опубл. 15.02.2005.; Бюл.№2. (Автор особисто узагальнив огляд літератури, провів пошук прототипів, підбір хворих, статистично обробив отримані результати, сформулював спосіб ранньої діагностики гострого панкреатиту та розрахував чутливість для хворих з різним перебігом гострого панкреатиту).

6. Федорович А.О. Індуцируючий вплив системи оксиду азоту в патогенезі гострого панкреатиту // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених. Тез.докл. - Одеса, 2004. - С. 95-96.

7. Федорович А.А. Роль системи оксида азота в патогенезе острого панкреатита // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених. Тез.докл. - Харків, 2004. - С. 124.

8. Федорович А.А. Состояние системы оксида азота как критерий тяжести острого панкреатита // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 278-279.

Анотація

Федорович А.О. Діагностична та прогностична цінність системи оксиду азоту при хірургічному лікуванні різних форм гострого панкреатиту (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ , 2006.

Дисертаційна робота присвячена вивченню прогностичної й діагностичної цінності системи оксиду азоту при хірургічному лікуванні різних форм гострого панкреатиту. Основною метою проведеного дослідження була оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту з урахуванням показника стану системи оксиду азоту. Отримані результати експериментального дослідження, а саме високий рівень позитивної кореляції між рівнем експресії системи оксиду азоту та вираженість морфологічних змін в тканині підшлункової залози, свідчать про можливість використання показника стану системи оксиду азоту в якості діагностичного та прогностичного критерію перебігу гострого панкреатиту в хірургічній практиці. В роботі визначені можливості застосування вмісту суми нітратів і нітритів для ранньої діагностики та вибору строків хірургічного лікування хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту. Встановлено вплив розвитку вторинної панкреатичної інфекції на експресію системи оксиду азоту в процесі хірургічного лікування хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту. Індивідуалізований лікувально-тактичний підхід при лікуванні хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту дозволив покращити результати хірургічного лікування хворих.

Ключові слова: гострий панкреатит, оксид азоту, хірургічне лікування.

Аннотация

Федорович А.А. Диагностическая и прогностическая ценность системы оксида азота при хирургическом лечении разных форм острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2005.

Диссертационная работа посвящена изучению прогностической и диагностической ценности системы оксида азота при хирургическом лечении разных форм острого панкреатита. Основной целью проведенного исследования была оптимизация дигностики и лечения острого панкреатита с учетом показателя состояния системы оксида азота. В процессе выполнения работы представлена и патогенетически обоснована целесообразность использования показателя суммы нитратов и нитритов для диагностики, прогнозирования течения острого панкреатита. Установлено влияние развития вторичной панкреатической инфекции на экспрессию системы оксида азота в процессе хирургического лечения больных с тяжелым течением острого панкреатита.

Экспериментальная часть работы выполнена на 130 крысах линии Вистар массой 180-200 г согласно положениям по вопросам этики МЗ Украины №281 от 01.11.2000 г. Полученные результаты экспериментального исследования, а именно высокий уровень положительной корреляции между уровнем экспрессии системы оксида азота и выраженностью морфологических изменений в ткани поджелудочной железы, свидетельствуют о возможности использования показателя состояния системы оксида азота в качестве диагностического и прогностического критерия течения острого панкреатита. Менее выраженные морфологические изменения в ткани поджелудочной железы животных на фоне ингибирования системы оксида азота в ранней фазе развития патологического процесса свидетельствуют о перспективности использования данного вида лечения при остром панкреатите. Для оценки эффективности использования показателя состояния системы оксида азота в хирургической практике было проведено клиническое исследование.

Клиническая часть работы основана на данных обследования и лечения 132 больных с разными формами острого панкреатита: группа сравнения (неинфицированный панкреонекроз - 28 больных, инфицированный панкреонекроз - 17 больных), основная группа (отечный острый панкреатит - 32 больных, неинфицированный панкреонекроз - 30 больных, инфицированный панкреонекроз - 25 больных). Проведенное исследование и статистическая обработка полученных данных позволили установить, что в первые 72 часа течения острого панкреатита присутствует экспрессия системы оксида азота, выраженность которой имеет диагностическое значение. Использование разработанного критерия экспрессии системы оксида азота, позволило улучшить прогнозирование тяжелого течения острого панкреатита в раннем периоде, и своевременно начать профилактику развития панкреатической инфекции. Определена возможность использования показателя состояния системы оксида азота в качестве прогностического критерия в процессе лечения заболевания. Прогрессирующая экспрессия системы оксида азота, начиная с 7 суток течения заболевания, имеет положительную корреляция с развитием панкреатической инфекции, что является значимым для определения сроков хирургического лечения больных с тяжелым течением острого панкреатита. Установлено влияние развития вторичной панкреатической инфекции на экспрессию системы оксида азота в процессе хирургического лечения больных с тяжелым течением острого панкреатита. Индивидуализированный лечебно-тактический подход с учетом состояния системы оксида азота, позволил улучшить результаты хирургического лечения больных с острым панкреатитом.

Ключевые слова: острый панкреатит, оксид азота, хирургическое лечение.

Annotation

Fedorovich A. O. Diagnostic and рrognostic value of nitric oxide system in surgical treatment of different forms of acute pancreatitis (clinical and experimental research). - Manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.03 - surgery. - Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2006.

The dissertation deals with studying prognostic and diagnostic value of nitric oxide system in surgical treatment of various forms of acute pancreatitis. The main goal of the work was to optimize diagnosis and treatment of acute pancreatitis in accordance with the index of nitric oxide system. The obtained results, especially the high level of positive correlation between the level of expression of nitric oxide system and manifestation of morphological changes in the tissue of pancreas, allow to regard the index of nitric oxide system as a diagnostic and prognostic criterion of development of acute pancreatitis in surgical practice. The work demonstrates the possibility of using the content sum of nitrates and nitrites for early diagnosis and choice of terms of surgical treatment of patients with severe course of acute pancreatitis.

The influence of development of secondary pancreatic infection on expression of nitric oxide system in the process of surgical treatment of patients with severe course of acute pancreatitis is proved. Individual tactical approach in treating patients with a severe course of acute pancreatitis permitted to improve the results of surgical treatment of patients.

Key words: acute pancreatitis, nitric oxide, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru