Забезпечення безкровних оперативних втручань в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

УДК: 616-089.5-02:616.33/.34-089.2:615.384:546.16] -- 053.88/.9

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Забезпечення безкровних оперативних втручань в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Болтянський Станіслав Володимирович

Дніпропетровськ 2006

Загальна характеристика роботи

безкровне втручання абдомінальна хірургія

Актуальність теми. Розширення діапазону оперативних втручань у осіб похилого віку супроводжується зростанням їх травматичності та тривалості із збільшенням об'єму периопераційної крововтрати на тлі обмеження доступності препаратів донорської крові (Чепкий Л.П., Усенко Л.В., 1994; Морган-мол.Дж.Е., 2004), переглядом показань до їх використання (Шандер А., 2004; Hйbert P.C., 1998). При цьому зберігається значна кількість ускладнень інфекційного і не інфекційного походження, пов'язаних безпосередньо із застосуванням препаратів даної групи (Воробйов А.І., 2001; Paone G., Silverman N.A., 1997; Старіков А.В., Трещинський А.І., 1998), а також з поглибленням на тлі їх застосування порушень, обумовлених початково наявною супутньою патологією (Rosengart T.K., et al., 1998). Вплив вікового чинника на результат оперативного втручання виявляється триразовим збільшенням ризику периопераційних ускладнень, у тому числі і випадків смерті (Морган-мол. Дж.Е., 2004; Claus J.J. et al., 1998), розвитком у 26% хворих похилого віку когнітивних дисфункцій і неможливістю для 14% хворих повернутися в доопераційний стан ментального статусу (Kaneko T. et al., 1997).

Відсутність єдиної концепції компенсації периопераційної крововтрати з урахуванням її здатності навіть при незначному об'ємі викликати порушення функціонування основних критичних органів у осіб похилого віку (Фролькис В.В.,1998), спонукав до пошуку нових і модернізації старих методик безкровного забезпечення хірургічних втручань. (Lisander A., 1998; Flordal P.A., 1997; Зільбер А.П., 2001). В даний час однією з найбільш використовуваних, перспективних і економічно вигідних є гостра нормоволемічна гемодилюція (ГНГ) (Bryson G.L., 1998; Monk T.G. et al., 1997; Matot L. et al., 2002), можливості якої значно розширилися завдяки використанню штучних носіїв кисню, створених на основі модифікованих розчинів гемоглобіну або перфторорганічних сполук у вигляді емульсій (ПФОС) (Deby-Dupont G., Remy В., 1998; Спаян В., 2002; Шандер А., 2004). При цьому найбільш ефективними і безпечними кровозамінниками з газотранспортною функцією, які використовуються для розширення меж безпеки нормоволемічної гемодилюції, є препарати, створені на основі перфторвуглеців останнього покоління, яким є перфторан (Іваницький Г.Р., 1999; Усенко Л.В, Клігуненко О.М., 1999; Лазаренко Д.Ю., 2003).

Все це збільшує інтерес до вивчення просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції з використанням перфторану для забезпечення безкровних оперативних втручань в абдомінальній хірургії у хворих похилого віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії „Розробка і оптимізація методів інтраопераційного і післяопераційного знеболення, інтенсивної терапії, зокрема з використанням негемоглобінового переносника кисню - перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)” (1Н.03.99; строк 1998-2003 рр.) і „Вивчити зміни гомеостазу в умовах анестезії в різних галузях хірургії та при критичних станах різного генезу з розробкою нових технологій інтенсивної терапії та варіантів анестезіологічного забезпечення” (ІН.03.04. № 0103 U 002384; строк 2003-2008 рр.)

Мета і завдання дослідження: підвищити ефективність периопераційного забезпечення безкровних оперативних втручань у осіб похилого віку за рахунок застосування кровозберігаючих та кровозамінних технологій, які дозволяють підтримувати адекватне функціонування систем транспорту і розподілу газів в умовах репаративної регенерації.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

Вивчити вікові особливості функціонування системи гемодинаміки, транспорту і розподілу газів крові, стану когнітивних функцій у хворих похилого віку.

Виявити зміни в системах гемодинаміки, транспорту і розподілу газів крові, стані когнітивних функцій при традиційному периопераційному забезпеченні у вигляді інтраопераційної гіперволемічної гемодилюції (ГВГД) безкровних оперативних втручань у осіб похилого віку.

Дослідити вплив гострої нормоволемічної гемодилюції (ГНГ) з передопераційною заготівлею аутокрові як компоненту периопераційного забезпечення у осіб похилого віку, на системи гемодинаміки, транспорту і розподілу газів крові і стан когнітивних функцій.

З'ясувати гемодинамічні, газотранспортні і газорозподільні ефекти та стан когнітивних функцій при просунутій гострій нормоволемічній гемодилюції (ПГНГ), яка супроводжується передопераційною заготівлею аутокрові з включенням у програму поповнення судинного об'єму перфторану, як компонента периопераційного забезпечення при проведенні безкровних оперативних втручань у осіб похилого віку.

Визначити порівняльний вплив різних варіантів периопераційної гемодилюції у осіб похилого віку на системи гемодинаміки, транспорту і розподілу газів крові та стану когнітивних функцій.

На підставі порівняльної оцінки показників гемодинаміки, транспорту і розподілу газів крові, стану когнітивних функцій, частоти післяопераційних ускладнень, тривалості лікування виявити з погляду доказової медицини найбільш ефективні варіанти периопераційної гемодилюції для забезпечення безкровних оперативних втручань в абдомінальній хірургії у хворих похилого віку.

Об'єкт дослідження: хворі похилого віку після абдомінальних органоутинаючих оперативних втручань, які супроводжувалися інтраопераційною крововтратою до 20% ОЦК.

Предмет дослідження: система гемодинаміки, транспорту і розподілу газів крові та стан когнітивних функцій.

Наукова новизна роботи. Уточнені вікові аспекти функціонування газотранспортно-метаболічних систем та їх зв'язок із станом когнітивних функцій у осіб похилого віку із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Виявлено, що використання традиційної гіперволемічної гемодилюції для заповнення інтраопераційної крововтрати не забезпечує стабільності показників метаболічного патерну DO2-VO2 і супроводжується розвитком “кисневої заборгованості” в ранньому післяопераційному періоді, що не дозволяє забезпечити ситуативну адекватність швидкостей перебігу біологічних реакцій. Науково обгрунтований ризик використання гострої нормоволемічної гемодилюції при інотропній неспроможності міокарда у хворих похилого віку з серцевою недостатністю (СН) більше II А, фракцією викиду (ФВ) нижче 55% і функціональним класом (ФК) вище III за NYHA. Вперше встановлені механізми формування і розроблені шляхи профілактики когнітивних дисфункцій після абдомінальних оперативних втручань у хворих літнього віку. Вперше розроблена і впроваджена в клінічну практику методика просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції з використанням перфторану як при проведенні самої гемодилюції, так і в ході оперативного втручання.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів дослідження доведена недоцільність застосування традиційної гіперволемічної гемодилюції (ГВГД) для обмеження інтраопераційної крововтрати об'ємом до 20% ОЦК в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку внаслідок її нездатності забезпечити достатню гемодинамічну та газотранспортно-метаболічну безпеку і неможливості при її використанні повністю відмовитися від застосування препаратів донорської крові. Розроблено алгоритм визначення методу периопераційної гемодилюції залежно від ступеня вираженості серцевої недостатності, фракції викиду і функціонального класу. Упроваджена в клінічну практику методика просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції з використанням перфторану, що дозволяє зменшити кількість периопераційних ускладнень в 3,5 рази, повністю відмовитися від застосування препаратів донорської крові і забезпечити у хворих літнього віку повноцінну медичну реабілітацію при абдомінальних оперативних втручаннях з об'ємом крововтрати до 20% ОЦК. Одержані результати роботи впроваджені в практичну роботу відділень анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровських міських лікарень №№ 7, 16, Дніпропетровської міської лікарні швидкої медичної допомоги, Дніпродзержинської міської лікарні швидкої медичної допомоги, в учбовому процесі на кафедрах анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автором самостійно проведений патентний і літературний пошук. Спільно з науковим керівником сформульовані цілі і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, відпрацьований алгоритм проведення просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції з використанням перфторану. Лабораторні показники визначалися на базі лабораторій відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської лікарні №7 м. Дніпропетровська і кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії. Вивчення центральної гемодинаміки, “глибокої картини” крові, показників когнітивних функцій проведені автором самостійно. Також самостійно виконаний статистичний аналіз, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені на: XII та ХІІІ міжнародних конференціях з використання перфторвуглецевих сполук в медицині і біології, м. Пущино, 2002 та 2003р.р.; науково-практичній конференціі правління асоціаціі анестезіологів України, м.Ужгород, 2003; засіданнях Дніпропетровського обласного товариства анестезіологів (2004, 2005 р.р.).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами даної роботи опубліковано 7 наукових праць, з них 4 в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК, одна з них самостійна. Видані методичні рекомендації, отримано два деклараційних патенти на винаходи.

Об'єм і структура дисертації. Робота викладена на 168 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 186 джерел, з них 99 вітчизняних і 87 - іноземних. Робота ілюстрована 35 таблицями і 30 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для реалізації поставлених завдань на базі міської клінічної лікарні № 7 м. Дніпропетровська обстежено 87 хворих старших 60-ти років, що піддалися абдомінальним оперативним втручанням середньої і високої травматичності з об'ємом інтраопераційної крововтрати до 20% ОЦК в умовах стандартної схеми анестезіологічного забезпечення на основі пропофолу 4-6 мг/кг/год, фентанілу 8-10 мкг/кг/год і традиційної післяопераційної лікувальної тактики.

В дослідження були виключені хворі (n=12), яким у 8-ми випадках проведена інтраопераційна корекція оперативної тактики у зв'язку з розповсюдженням основного захворювання і зменшенням об'єму операції і в 4-х випадках була супутня тяжка ендокринна патологія (цукровий діабет).

Методом випадкового вибору, залежно від використаної методики обмеження периопераційної крововтрати, хворі були розділені на 3 групи - “А”, “Б”, “В”.

В групі “А” для обмеження периопераційної крововтрати застосована методика гіперволемічної гемодилюції з інтраопераційним заміщенням крові хворого, яка втрачається в ході оперативного втручання, розчинами кристалоїдів у співвідношенні 1:3 і створенням перехідної гіперволемії. У групі “Б” застосована методика гострої нормоволемічної гемодилюції з передопераційним резервуванням аутокрові хворого в об'ємі 15% від об'єму циркулюючої крові з одночасним 200%-вим заміщенням резервованого об'єму колоїдами (стабізол) та кристалоїдами (р-н Рінгера) у співвідношенні 0,5:0,5 і поверненням заздалегідь резервованої аутокрові після хірургічного гемостазу. У групі “В” обмеження периопераційної крововтрати здійснювалося за допомогою просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції (ПГНГ). Для цього перед оперативним втручанням проводилося резервування аутокрові хворого в об'ємі 15% від об'єму циркулюючої крові з одночасним 200%-вим заміщенням резервованого об'єму колоїдами (стабізол), кристалоїдами (р-н Рінгера) та перфтораном у співвідношенні 0,4:0,4:0,2. При цьому перфторан застосовувався після спонтанного розморожування при кімнатній температурі, попередньої оксигенації шляхом барботажу чистим киснем в потоці 3-4 л/хв упродовж 10 хв. На початку його інфузії проводилася триразова біологічна проба. Інфузія перфторану здійснювалася в ході передопераційної гемодилюції і в ході оперативного втручання зі швидкістю, що не перевищувала 1,5 мл/хв. Заздалегідь резервована аутокров переливалася хворому в кінці оперативного втручання після здійснення хірургічного гемостазу.

Для оцінки центральної і периферичної гемодинаміки використовувався метод аортальної і диференціальної реографії та фотоплетизмографії, реалізований за допомогою гемодинамічного монітора “Мікролюкс-кентавр” (Росія) з використанням Фур'є-аналізу, визначення інтраопераційної крововтрати за допомогою гравіметричного методу. Аналіз газів артеріальної, змішаної венозної крові і сечі [29] досліджувався за допомогою аналізатора газів крові “AsyBloodGas” виробництва Medica (США), прикладних програм для ПК“Oxygen status algoritm” “RADIOMETR” (Данія-1991) і “Evaluation Acid-Base Status and Blood Gases in Critical III Patients” (Обливач А.В., Ужгород, 1993). Концентрація лактату і пірувату у венозній крові визначалася ензимним методом, вміст 2,3-дифосфогліцерату згідно з рекомендаціями Виноградова І.Л.

Ментальний статус оцінювався за основними, доступними об`єктивізації, когнітивними функціями, такими як пам'ять, увага і мислення. Стійкість уваги визначалася методом коректурної проби з використанням таблиць Анфімова В.Я. з обчисленням коефіцієнта стійкості уваги (КСУ). Вивчення короткочасної і довготривалої вербальної пам'яті проводилося з використанням методики Лурія А.Р. (2002). Образне мислення вивчалося по зіставленню складних малюнків за 12-и бальною градацією і обчисленням відсотків правильних відповідей.

Дослідження системи гемодинаміки і системи транспорту, розподілу та споживання газів проводили на 6 етапах - до гемодилюції, після гемодилюції, через 3 год. після закінчення операції, на 1-у, 3-ю, 5-у післяопераційну добу (Д1, Д2, Д3, Д4, Д5, Д6). Стан когнітивних функцій досліджувався на 4-х етапах - до гемодилюції, на 5-у, 14-у, 30-у післяопераційну добу (Д1, Д6, Д7, Д8).

Всі показники переведені в міжнародну систему одиниць СІ, за винятком загальноприйнятих, які використовуються традиційно, оброблені способами кореляційної статистики з обчисленням коефіцієнта лінійної кореляції rxy і його статистичної помилки (sr) з подальшою перевіркою його достовірності і обчисленням коефіцієнта детермінації r²xy.

Результати досліджень і їх обговорення. Дослідженнями, виконаними в передопераційному періоді, встановлено, що кількість хворих у вивчених групах, їх вікові і статеві характеристики, об'єм, тривалість оперативного втручання та інтраопераційна крововтрата достовірно не відрізнялись між собою (табл.1).

Таблиця 1. Початкові дані у хворих досліджуваних груп

Групи були ідентичними також статистично за частотою супутньої патології, величинами основних початкових гемодинамічних, газотранспортних, газорозподільчих і метаболічних показників, за станом когнітивних функцій.

Вихідні дані гемодинамічного статусу осіб похилого віку із захворюваннями органів ЖКТ, які підлягали органовідтинальним оперативним втручанням, характеризувалися відносно гіподинамічним станом кровообігу з серцевим індексом (СI)=2,94+0,15 л.хв/м2 і артеріальною гіпертензією із середнім артеріальним тиском (САД)=98,29+2,27мм.рт.ст при високому периферичному опорі (ППСО)=1113,91+42,3 динхс.хсм-5./м2. При цьому основна роль у формуванні гемодинамічного профілю належала вік-асоційованому зниженню ударного об'єму (УО) до 61,62+2,09 мл внаслідок інотропної дисфункції на тлі випереджаючого зростання периферичного опору. Кисневий режим тканин характеризувався стабільними значеннями метаболічного патерну DO2-VO2 внаслідок гомеостаззабезпечуючих рівнів доставки (DO2 =473,27+22,76 мл*хв/м2) і споживання кисню (VO2= 151,30+8,12 мл*хв/м2), що підтверджувалося нормальними значеннями КОС, лактату, пірувату венозної крові і співвідношенням останніх при початково безпечному рівні показників червоної крові. Вихідні режими функціонування систем доставки, розподілу, споживання О2 і виділення СО2 проявлялися низькими значеннями вмісту кисню в змішаній венозній крові і не супроводжувалися аналогічними змінами в артеріальній крові при збільшенні величини внутрішньолегеневого шунта.

Відповідність показників DO2 необхідним в даний момент часу швидкостям метаболічних процесів підтверджувалася відсутністю кореляційного зв'язку між DO2 і VO2: r(DO2-VO2)=0,18+0,043 (р>0,05), а наявність зв'язку між DO2 і ctO2v: r(DO2 - ctO2v)= 0,55+0,097 (p<0,001) та ctO2v і Hb: r(ctO2v- Hb)=0,68 + 0,084 ( p<0,001) свідчила про початково знижені інотропні резерви з необхідністю екстреного збільшення DO2 у випадках зниження показників червоної крові для запобігання можливості виникнення венозної гіпоксемії.

Виявлені зміни соматичного статусу пояснюють стан когнітивних функцій із змінами уваги, пам'яті і мислення. Про зниження стійкості уваги свідчили низькі величини КСУ з порушенням темпу і стабільності виконання завдань. Зміни процесів логічного мислення виявлялися низьким відсотком правильних відповідей. Порушення вербальної пам'яті супроводжувалися низьким об'ємом інформації, що спочатку запам'ятовувалася, повільним зростанням об'єму інформації, що запам'ятовується, і виснаженням процесів запам'ятовування (табл.2).

Таблиця 2. Початковий рівень стану когнітивних функцій хворих похилого віку із захворюваннями органів ШКТ

Порівняльне вивчення досліджуваних показників в післяопераційному періоді при використанні різних методів гемодилюції для виявлення найбільш оптимального з них виявило статистично ідентичне зниження показників червоної крові після проведення гемодилюції в групах з ГНГ і ПГНГ. При цьому зниження Нв в цих групах склало відповідно 16,7 % (р< 0,05) і 17,6 % (р< 0,05). Через 3 год після оперативного втручання показники червоної крові у всіх трьох групах істотно не відрізнялися, але в групі з ГВГД вони досягалися за рахунок застосування еритроцитарної маси, а в групах з ГНГ і ПГНГ- за рахунок реінфузії заздалегідь резервованої аутокрові. На подальших етапах визначався достатній рівень показників червоної крові, який не мав істотних відмінностей між групами, в той же час в групі з ГВГД це досягалося використанням еритроцитарної маси в ранньому післяопераційному періоді у 20% хворих.

Принципова різниця в показниках метаболічного патерну на етапах дослідження виявлена при розгляді динаміки гемодинамічної і метаболічної складових, що залежало від методу обмеження периопераційної крововтрати. Так, відразу після проведення резервування аутокрові виявлялося зниження DO2 у хворих з ГНГ і ПГНГ за рахунок зменшення цНв. В той же час при проведенні ГНГ спостерігалося VO2 вище, ніж при використанні ПГНГ, на 26,2%(р< 0,05). При відсутності необхідності на даному етапі збільшення швидкостей обміну речовин це свідчило про меншу механічну роботу, виконувану серцево-судинною системою при застосуванні ПГНГ і її більшій безпеці в порівнянні з традиційною ГНГ.

Через добу після операції величина метаболічного патерну була ідентичною в обох вищеназваних групах, а починаючи з 3-ої доби відзначені нижчі показники гемодинамічної і метаболічної складових патерну в групі з ПГНГ, що відображало відсутність необхідності в попередній інтенсивності обміну речовин в результаті вже запущених на раніших етапах процесів репаративної регенерації.

Використання ж ГВГД супроводжувалося двофазним погіршенням показників метаболічного патерну DO2-VO2 в ранньому післяопераційному періоді, який спостерігався безпосередньо після оперативного втручання і на третю післяопераційну добу. Зниження DO2 склало 6,4% (р<0,05) безпосередньо після операції і 7,3% (р<0,05) на 3-ю добу, а VO2 відповідно 8,1% (р< 0,05) і 11,7% (р< 0,05).

У ранньому післяопераційному періоді зміни метаболічного патерну DO2-VO2 відбувалися в результаті переважного зниження вмісту і насичення кисню в змішаній венозній крові в порівнянні з артеріальною, особливо при використанні ПГНГ, що можна пояснити безпосередньою дією перфторану на механізми транспорту газів в тканини і розглядалося нами як компенсаторний механізм забезпечення адекватної необхідності споживання кисню в умовах неможливості і/або небезпеки збільшення ХОК.

Найбільші відмінності у використаних методах гемодилюції виявлені при оцінці динаміки легеневого шунта. При застосуванні ПГНГ величина шунта знижувалася безпосередньо після операції на 40,3% (р<0,05) в порівнянні з початковою його величиною, складаючи 5,18+1,05 % і залишалася на цьому рівні до 5-ої післяопераційної доби. В протилежність цьому в решті груп спостерігалося збільшення шунтування. В момент закінчення оперативного втручання в групі з ГВГД легеневий шунт був вище початкового на 63,9% (р<0,05), а в групі з ГНГ- на 32,1% (р< 0,05). У цих групах на відміну від групи з ПГНГ величина внутрішньолегеневого шунтування аж до 5-ої доби не відновилася до нормальних величин і значно перевищувала на всіх етапах дослідження цей показник в групі з ПГНГ при збереженому у всіх трьох групах лімітуючому впливі альвеолярного шунта на механізм газового гомеостазування

Вивчення адаптаційних реакцій, спрямованих на підтримку газообміну в тканинах, виявило безпосередньо після оперативного втручання зростання 2,3 ДФГ при використанні ПГНГ на 19,8% (р<0,05), що супроводжувалося зсувом кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо із зрушенням р50 на 6,8% (р< 0,05). У випадках застосування ГНГ подібної динаміки даних показників не спостерігалося, а при ГВГД збільшення р50 мало запізнілий характер і виявлялося через добу після закінчення оперативного втручання.

Синхронна гемодинамічна, газотранспортна і газорозподільна модальність кисневого режиму тканин в групі хворих, у яких використовувалася ПГНГ, виявлялася, на відміну від решти груп, відсутністю достовірних змін лактату, пірувату та їх співвідношення в змішаній венозній крові на всіх етапах дослідження. При цьому рівень лактату при використанні ПГНГ безпосередньо після операції був нижче, ніж при застосуванні ГВГД на 62,7% (р<0,05) і ГНГ на 48,3% (р<0,05), співвідношення лактат/піруват відповідно на 130,5% (р<0,05) і 105,6% (р<0,05).

Різна динаміка гемодинамічних, газотранспортних і метаболічних показників, яка спостерігалася в досліджуваних групах, супроводжувалася значними відмінностями в стані когнітивних функцій в післяопераційному періоді, особливо з боку працездатності ЦНС. Так, при застосуванні перфторану вже на 5-у добу відзначалося зростання КСУ на 80,7 % (р< 0,01) з подальшим додатковим його зростанням на 14-у і 30-у добу відповідно на 20,1% (р< 0,05) і 25,4% (р< 0,05). У той же час в решті груп хворих виявлено зниження КСУ на 5-у добу і відсутність істотних його змін на подальших етапах післяопераційного періоду.

При цьому в групі, де використовувався перфторан, КСУ на 30-у добу перевищував даний показник у хворих із застосуванням ГВГД і ГНГ на 271,4% (р< 0,01) і 242,2% (р< 0,01), що свідчило про повноцінність відновлення працездатності ЦНС при використанні ПГНГ.

Аналогічна, але дещо менш виражена динаміка спостерігалася з боку показників, що характеризують логічне мислення. У групі хворих, яким застосовувався перфторан, встановлено збільшення кількості правильних відповідей на 11,6%(р< 0,05) до 14-ї доби і ще на 13,9%(р< 0,05) до 30-ї доби післяопераційного періоду. У решті груп визначалася лише тенденція до збільшення величини показників логічного мислення з наближенням до рівня початкового.

Порівняльне визначення короткострокової і довгострокової вербальної пам'яті на 5-у післяопераційну добу виявило збільшення об'єму засвоєної інформації в групі з ПГНГ після першого, другого, третього і четвертого повторень відповідно на 44,7% (р<0,01), 37,5% (р<0,01), 23,4% (р<0,01) і 14,1% (р< 0,05) із збереженням досягнутого рівня при п'ятому і шостому повтореннях за відсутності такої динаміки в інших групах.

На 14-у добу в групі з ПГНГ збереглося збільшення кількості правильних відповідей після другого, третього і п'ятого повторень на 9,2% (р<0,05), 9,0% (р<0,05) і 5,5% (р<0,05) відповідно, на відміну від решти груп, що вказувало на вираженість в двох останніх групах виснаження процесів активної уваги і вираженої стомлюваності.

На 30-у післяопераційну добу в групі хворих з ПГНГ спостерігалося зростання відтвореної інформації після кожного з п'яти повторень відповідно на 55,8% (р<0,01), 55,4% (р<0,01), 33,3% (р<0,01), 29,5% (р<0,01) і 36,9% (р<0,01), а також при повторенні через 40 хв на 32,7% (р<0,01), засвідчивши про збільшення емоційної активності і процесів активної уваги при зниженні впливу процесів гальмування. При застосуванні ГВГД відзначалася стабілізація показників вербальної пам'яті на початковому рівні, у випадках ГНГ мала місце тривала відсутність зростання засвоєної інформації

Порівняльний аналіз показав зниження кількості периопераційних ускладнень при використанні ПГНГ до 8% на відміну від груп, в яких використовувалися ГВГД і ГНГ, де відсоток ускладнень становив відповідно 28% і 24%. Одночасно зі зниженням кількості ускладнень відзначена зміна їх нозологічної структури: відсутність при застосуванні перфторану ускладнень, пов'язаних з локальною нестабільністю коронарного і/або церебрального кровообігу.

Висновки

1. Системи транспорту і розподілу газів у хворих похилого віку функціонують в режимі економної адаптації при стабільних значеннях метаболічного патерну тканин внаслідок гомеостаззабезпечуючих рівнів доставки і споживання кисню при початкових багаторівневих змінах в основних системах забезпечення газового гомеостазу життєдіяльності, що вимагає у випадках зниження показників червоної крові для запобігання можливості розвитку венозної гіпоксемії екстреного збільшення гемодинамічного компоненту DO2. Початковий стан когнітивних функцій характеризується зниженням стійкості уваги з порушенням темпу і стабільності виконання завдань, зменшенням ефективності логічного мислення з його дисоціацією, порушенням вербальної пам'яті з низьким об'ємом початково запам'ятованої первинно інформації і швидким виснаженням процесів запам'ятовування.

2. Використання гіперволемічної гемодилюції для забезпечення оперативних втручань у хворих похилого віку супроводжується погіршенням кисневого режиму із зростанням вмісту лактату на 57,1% (р<0,05) і співвідношення лактат/піруват на 75% (р< 0,05) безпосередньо після оперативного втручання внаслідок ситуативної невідповідності метаболічного патерну DO2-VO2 зі зниженням DO2 на 6,4 % (р< 0,05) і VO2 на 7,3% (р< 0,05) при пізньому і неповному включенні компенсаторних реакцій, спрямованих на стабілізацію газового гомеостазу тканин.

3. Повторне погіршення патерну DO2-VO2 при використанні ГВГД до третьої післяопераційної доби у вигляді зниження DO2 на 11,7%(р< 0,05) і VO2 на 8,1%(р< 0,05) при зменшенні CI на 9,7% (р<0,05) і зростанні Qx на 17,2% (р<0,05) свідчить про вторинне виникнення неспроможності інотропної функції серця і небезпеку використання даної методики при первинно існуючій міокардіальній патології.

4. Застосування традиційної гіперволемічної гемодилюції для обмеження периопераційної крововтрати в абдомінальній хірургії у хворих літнього віку з позиції безкровної медицини недоцільне, оскільки її використання не дозволяє повністю відмовитися від застосування для корекції газотранспортної функції препаратів донорської крові.

5. Гостра нормоволемічна гемодилюція для периопераційного забезпечення безкровних оперативних втручань у хворих похилого віку не дозволяє забезпечити ситуативну адекватність метаболічного балансу тканин протягом першої післяопераційної доби і супроводжується зростанням вмісту лактату на 18,4 % (р< 0,05) і співвідношення лактат/ піруват на 88,9 %(р< 0,05).

6. Наростання маркерів “кисневої заборгованості” безпосередньо після оперативного втручання обумовлене тимчасовою дезінтеграцією патерну DO2-VO2 із зменшенням DO2 на 13,1% (р<0,05) і зростанням VO2 на 19,3% (р<0,05) на тлі збільшення Qs/Qt на 32,1 % (р<0,05) і збільшення avO2 до 5,91+0,64 млО2 за відсутності компенсаторного поліпшення механізмів тканинного газообміну, що обмежує можливість використання даної методики при інотропній неспроможності міокарда у хворих з СН більше II А, ФВ нижче 55% і ФК вище III по NYHA.

7. Просунута гостра нормоволемічна гемодилюція при абдомінальних оперативних втручаннях у хворих літнього віку забезпечує розвиток ранньої, ситуативно пов'язаної з розгортанням процесів репаративної регенерації, стабілізації метаболічного патерну DO2-VO2 у вигляді досягнення DO2 доопераційного рівня і зростання VO2 на 14,9%(р< 0,05) з одночасною активізацією процесів, які поліпшують кисневий режим в тканинах у вигляді зростання 2,3 ДФГ на 19,8% (р< 0,05) і зрушенням р50 на 6,8% (р< 0,05) за відсутності істотного збільшення навантаження на серцево-судинну систему і зниженні величини внутрішньолегеневого шунта на 40,3%(р< 0,05).

8. При порівняльній оцінці ефективності різних методів безкровної абдомінальної хірургії у осіб похилого віку найбільш оптимальним виявилось функціонування системи транспорту і розподілу газів в групі хворих, котрим для обмеження крововтрати була використана ПГНГ, завдяки своєчасності і зв'язаності механізмів газового гомеостазування з процесами репаративної регенерації.

9. Встановлена вища клінічна ефективність ПГНГ, що доведено зниженням кількості периопераційних ускладнень до 8%, при 28% ускладнень в групі з ГВГД і 24% в групі з ГНГ. У групі з ПГНГ були відсутні також ускладнення, пов'язані з локальною нестабільністю коронарного кровообігу і неадекватністю “енергетичного” і “пластичного“ забезпечення психічних функцій.

10. При застосуванні ПГНГ, на відміну від інших способів периопераційної гемодилюції, в післяопераційному періоді відзначається зростання емоційної активності і процесів активної уваги, працездатності ЦНС, збільшення якісних характеристик процесу логічного мислення, що забезпечує повноцінну психоневрологічну і соціальну реабілітацію хворих похилого віку і поліпшення “якості їх життя” в післяопераційному періоді.

Практичні рекомендації

1. Застосування традиційної гіперволемічної гемодилюції (ГВГД) для обмеження інтраопераційної крововтрати в об'ємі до 20% ОЦК в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку недоцільне з позиції безкровної медицини внаслідок неможливості повної відмови від використання препаратів донорської крові і нездатне забезпечити достатню гемодинамічну, газотранспортну і метаболічну безпеку, що приводить до розвитку великої кількості післяопераційних ускладнень.

2. Стандартна гостра нормоволемічна гемодилюція (ГНГ) може бути використана для обмеження периопераційної крововтрати в абдомінальній хірургії у осіб літнього віку з об'ємом інтраопераційної крововтрати в об'ємі до 20% ОЦК при СН <II А, ФВ>55% і ФК > III класу по NYHA.

3. Найбільш ефективним методом обмеження наслідків периопераційної крововтрати в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку, як з позицій безкровної медицини, так і периопераційної гемодинамічної, газотранспортної і метаболічної безпеки і органопротекції є просунута гостра нормоволемічна гемодилюція (ПГНГ).

4.Технологія проведення ПГНГ:

· перед оперативним втручанням проводиться резервування аутокрові хворого в об'ємі 15% від об'єму циркулюючої крові;одночасно здійснюється 200% заміщення резервованого об'єму колоїдами (стабізол), кристалоїдами (р-н Рінгера), перфтораном у співвідношенні 0,4:0,4:0,2;

· перфторан застосовується після спонтанного розморожування при кімнатній температурі і оксигенації шляхом барботажу чистим киснем в потоці 3-4 л/хв упродовж 10 хв;

· інфузія перфторану починається під час передопераційної гемодилюції і продовжується в ході оперативного втручання зі швидкістю до 1,5 мл/хв;

· на початку інфузії проводиться триразова біологічна проба;

· заздалегідь резервована аутокров переливається хворому в кінці оперативного втручання після здійснення хірургічного гемостазу.

Список опублікованих робіт по темі дисертації

1. Болтянский С.В. Влияние перфторана на кислородный статус и когнитивные функции больных пожилого возраста, подвергшихся абдоминальным оперативным вмешательствам с использованием острой нормоволемической гемодилюции // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 4. - С. 27-36.

2. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Острая нормоволемическая гемодилюция как способ бескровной медицины в хирургии больных пожилого возраста // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - №2(д). - С. 129. (Автором розроблені підходи до обстеження хворих в післяопераційному періоді, проведена статистична обробка та узагальнення результатів).

3. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Современные альтернативы переливанию донорской крови // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2. - С. 16-25. (Автором особисто запропонована методика просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції, проведено обстеження хворих, формування компґютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

4. Усенко Л.В., Болтянський С.В. Безкровна хірургия - захоплення чи веління часу? // Медичні перспективи. - 2003. - Т.8, №1. - С. 18-22. (Автором особисто узагальнені літературні дані та результати власних досліджень з порівнянням ефективності методів безкровної хирургії).

5. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана - одна из гемотрансфузионных aльтернатив // Метод. рекомендации. - Днепропетровск, 2003. - С. 20. (Автором особисто розроблена технологія застосування просунутої гострої нормоволемічної гемодилюції, розроблені показання та протипоказання до її використання у хворих похилого віку).

6. Усенко Л.В., Болтянский С.В.. Органопротективные свойства острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана как компонента возмещения пердварительно резервированной аутокрови // Сборник материалов XII Международной конференции. - Пущино, 2003. - C. 181-183. (Автором особисто проведено обстеження когнітивних функцій хворих, формування компґютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

7. Усенко Л.В., Болтянский С.В.. Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана у больных пожилого возраста при абдоминальных операциях // Сборник материалов XIII Международной конференции. - Пущино, 2004. - C. 60-64. (Автором особисто проведено обстеження хворих, всі знеболювання, формування компґютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів).

Анотація

Болтянський С.В. Забезпечення безкровних оперативних втручань в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2006.

Дисертація присвячена оцінці початкового стану систем доставки, розподілу і споживання кисню, а також стану когнітивних функцій у хворих похилого віку із захворюваннями органів ШКТ, ефективності різних варіантів периопераційної гемодилюції при забезпеченні органовідтинальних оперативних втручань в абдомінальній хірургії у осіб похилого віку і вибору найбільш оптимального з них. Виявлено, що використання ГВГД приводить до ситуативної неадекватності метаболічного патерну DO2-VO2 з розвитком “кисневої заборгованості” в ранньому післяопераційному періоді і не дозволяє повністю відмовитися від застосування для корекції газотранспортної функції препаратів донорської крові. Традиційна ГНГ в даній віковій групі не здатна забезпечити розвиток своєчасної адаптації до гіпоксії за наявності початкової вираженої серцевої недостатності. Встановлено, що ПГНГ з використанням перфторану забезпечує розвиток ранньої, ситуативно пов'язаної з розгортанням процесів репаративної регенерації, стабілізації метаболічного патерну DO2-VO2 з одночасною активізацією процесів, які поліпшують кисневий режим в тканинах і зниженням величини внутрішньолегеневого шунта, призводячи до зменшення кількості периопераційних ускладнень і забезпечуючи повноцінність відновлення когнітивних функцій.

Ключові слова: просунута гостра нормоволемічна гемодилюція, метаболічний патерн, перфторан, когнітивні функції, репаративна регенерація.

Аннотация

Болтянский С.В. Обеспечение бескровных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии у лиц пожилого возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2006.

Диссертация посвящена оценке исходного состояния систем доставки, распределения и потребления кислорода, а также состояния когнитивных функций у больных пожилого возраста с заболеваниями органов ЖКТ, эффективности различных вариантов периоперационной гемодилюции, в том числе и продвинутой острой нормоволемической гемодилюции с использованием перфторана для обеспечения органоусекающих оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии у лиц пожилого возраста с интраоперационной кровопотерей до 20% ОЦК и выбору наиболее оптимального из них.

С этой целью обследовано 75 больных, предварительно разделенных методом случайного выбора в зависимости от метода периоперационной гемодилюции на три группы по 25 человек в каждой. Во всех группах на этапах исследования определялись основные гемодинамические, газотранспортные и метаболические показатели, анализировалось количество периоперационных осложнений и состояние когнитивных функций.

Выявлено, что в данной возрастной группе система гемодинамики функционирует в относительно гиподинамическом состоянии с артериальной гипертензией вследствие гипервазотонии. Основная роль в формировании гемодинамического профиля принадлежит возраст-сопряженному снижению УО до 61,62+2,09 мл вследствие инотропной дисфункции систолического и диастолического происхождения на фоне опережающего роста периферического сопротивления. Адекватность систем доставки, распределения, потребления О2 и выделения СО2 обеспечивается стабильными значениями метаболического паттерна DO2-VO2 вследствие гомеостазобеспечивающих уровней доставки (DO2=473,27+22,76 мл*мин/м2) и потребления кислорода (VO2=151,30+8,12 мл*мин/м2) при низких значениях газового состава смешанной венозной крови при отсутствии аналогичных изменений в артериальной крови и высоких значениях величины внутрилегочного шунта. Данные изменения соматического статуса сопровождаются изменениями когнитивных функций в виде снижения устойчивости внимания с нарушением темпа и стабильности выполнения заданий, уменьшением эффективности логического мышления с диссоциацией последовательности самого процесса мышления, нарушением вербальной памяти с низким объемом первоначально запоминаемой информации и быстрым истощением процессов запоминания.

Сравнительное изучение различных методов периоперационной гемодилюции выявило, что использование ГВГД приводит к ситуационной неадекватности метаболического паттерна DO2-VO2 с развитием “кислородной задолженности” в раннем послеоперационном периоде с ростом содержания лактата в венозной крови на 57,1% (р< 0,05) и соотношения лактат/пируват на 75% (р<0,05). Применение ГВГД не позволяет полностью отказаться от применения препаратов донорской крови. Традиционная ОНГ в данной возрастной группе не способна полностью обеспечить развитие своевременной адаптации к гипоксии при наличии исходной выраженной сердечной недостаточности и сопровождается временной дезинтеграцией процессов, обеспечивающих газовый гомеостаз, с ухудшением метаболического баланса тканей и ростом содержания лактата на 18,4 % (р< 0,05) и соотношения лактат/ пируват на 88,9 %(р< 0,05). Установленно, что при ПОНГ с использованием перфторана развивается ранняя, ситуационно сопряженная с разворачиванием процессов репаративной регенерации, стабилизация метаболического паттерна DO2-VO2 с ростом после операции VO2 на 14,9% (р<0,05), одновременной активизацией процессов, улучшающих кислородный режим в тканях, снижается величина внутрилегочного шунта на 40,3% (р<0,05), что приводит к уменьшению количества периоперационных осложнений и обеспечивает полноценность восстановления когнитивных функций.

Ключевые слова: продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция, метаболический паттерн, перфторан, когнитивные функции.

Summary

Boltyansky S.V.The provision of bloodless surgical interventions in abdominal surgery.- Manuscript.

Dissertation to obtain a candidate's degree on speciality 14.01.30 - anesthisiology and intensive therapy.- Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2006.

Dissertation is devoted to the assessment of initial state of the systems of supply, distribution and consumption of oxygen and cognitive functions state in elderly patients with diseases of gastrointestinal organs, to efficacy of different perioperative hemodilution variants while performing y organ- truncating surgical interventions in abdominal surgery in elderly patients, choice of the most optimal variant. It was revealed that the use of HVHD leads to a situational inadequacy of DO2-VO2 metabolic pattern with the development of “oxygen debts” in early post-operation period and does not allow to fully rule out donor blood preparations for the correction of gas-transporting function. Traditional ANH is not able to provide development of timely adaptation to hypoxia with presence of a marked heart failure. It was determined that advanced acute normovolemic hemodilution (AANH) with perftoran use provides development of an early reparative regeneration, which is situationally associated with progression of the processes, stabilization of DO2-VO2 metabolic pattern with simultaneous activisation of the processes which improve oxygen regimen in the tissues, reduction of intrapulmonary shunt in size. This leads to the drop of perioperation complications number, providing full value of cognitive functions restoration.

Key words: advanced acute normovolemic hemodilution, metabolic pattern, perftoran, cognitive functions, reparative regeneration.

Размещено на Allbest.ru