Діагностика та лікування спастичного синдрому у хворих з застарілими ускладненими пошкодженнями хребта

Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДЇЇ

БАРЧИНА Юрій Михайлович

УДК 616.711- 001.5: 616.832-001

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПАСТИЧНОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ ІЗ ЗАСТАРІЛИМИ УСКЛАДНЕНИМИ ПОШКОДЖЕННЯМИ ХРЕБТА

14.01.21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м. Київ, та в міській клінічній лікарні №4, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук,

Сташкевич Анатолій Трохимович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України головний науковий співробітник відділу хірургії хребта з спінальним (нейрохірургічним) центром.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, двічі Лауреат державної премії, заслужений діяч науки і техніки України,

Скляренко Євген Тимофійович,

професор кафедри ортопедії та травматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

- членкор АМН України, доктор медичних наук, професор,

Цимбалюк Віталій Іванович,

заступник директора Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, завідувач кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Провідна установа: науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

спастичний порушення хребет лікування реабілітація

Актуальність теми. Ускладнена травма хребта складає від 11 до 50 % всіх ушкоджень хребта. В структурі тяжкої хребетно-спинномозкової травми приблизно 75 - 80 % хворих проходять гострий період і залишаються жити (Поліщук М.Є, 1998; Фіщенко В.Я., 2004). З часом розвивається травматична хвороба спинного мозку, яка приводить до порушень функцій практично всіх життєзабезпечуючих систем організму хворого (дихальної, серцево-судинної, видільної, імунної, шлунково-кишкового тракту тощо), що є причиною скорочення життя (Фіщенко В.Я.1996; Берснев В.П. і спіавт.1998; Бублик Л.А., Цымбалюк В.И., 2001; Хвисюк М.І. і співавт.,2001; Ульрих Э.В. и соавт.,2002 ).

Одним із найбільш гнітючих ускладнень пізнього періоду травми хребта та спинного мозку є спастичні явища в паралізованих м'язах і гладкій мускулатурі тазових органів.

Складність і особливість спастичних явищ спінального генезу заключається в схильності їх до прогресування та формування складних порушень функції різних органів та систем людського організму, що значно обтяжує перебіг травматичної хвороби спинного мозку і утруднює відновне лікування (Сташкевич А.Т., 1997; Хилько В.А. и соавт.,1997; Беляев В.И., 2001; Поліщук М.Е. і спіавт.,2001).

В реабілітації спінальних хворих застосовуються заходи по лікуванню спастичних порушень м'язового тонусу, бо виникнення спастичних контрактур і частих тонічних судом значно ускладнює здійснення реабілітаційної терапії, засвоєння досвіду самостійного пересування та прийомів самообслуговування.

Існуючі на даний час методи лікування спастичних явищ широко різняться як за методикою застосування лікарських препаратів, так і хірургічними втручаннями. З іншого боку критична оцінка застосування різноманітних методів лікування спастичних проявів в плані низької ефективності зниження спастичних явищ як при внутрішньому прийомі лікарських препаратів, так і тих хірургічних методів, які викликають незворотні морфологічні зміни в спинному мозку та корінцях, дає право стверджувати, що на даний час проблема зниження чи ліквідації спастичних порушень ще далека до свого остаточного вирішення.

Таким чином, існує явна невідповідність між певним рівнем розвитку теоретичних знань в цьому розділі медичної науки та відносно незадовільними практичними результатами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідних тем Інституту травматології та ортопедії АМН України у 2002 - 2004 р.р за № держреєстрації 0102U002204 „Вивчити стан інвалідності хворих із застарілими ускладненими пошкодженнями хребта та визначити потребу їх в медичній та соціальній реабілітації „ та у 2005 - 2007 р.р за № держреєстрації 0105U000176 „Розробити нові та удосконалити існуючі методи лікування спастичних порушень у хворих із застарілими ускладненими пошкодженнями хребта”.

Мета роботи - розробити комплекс діагностичних та реабілітаційних заходів у хворих з застарілими пошкодженнями хребта і спинного мозку для покращення результатів їх лікування та якості життя.

Задачі дослідження - вивчити особливості клінічних проявів спастичних порушень у спінальних хворих при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта в шийному та грудному відділах;

- визначити інформативність клінічних та електроміографічних методів дослідження у спінальних хворих з спастичним синдромом для діагностики і динаміки спастичних порушень при лікуванні;

- розробити найбільш ефективні способи лікування спастичних проявів у хворих з застарілими ускладненими пошкодженнями хребта;

- розробити оптимальний комплекс реабілітаційних заходів по наданню медичної допомоги спінальним хворим з спастичними порушеннями при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта.

Об'єкт дослідження - 100 хворих із спастичними порушеннями при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта.

Предмет дослідження - спастичний синдром у спінальних хворих при застарілих пошкодженнях хребта і спинного мозку.

Методи дослідження - клінічні: неврологічне та ортопедичне обстеження; електрофізіологічні; рентгенологічні, комп'ютерно-томографічні, магнітно-резонансно-томографічні; статистичні методи обробки інформації.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше визначені особливості клінічних проявів спастичного синдрому у хворих із застарілими пошкодженнями хребта і спинного мозку в залежності від рівня та ступеня ураження спинного мозку.

Вперше доведено, що використання клінічних і електрофізіологічних методів обстеження хворих із спастичним синдромом є найбільш інформативними у визначенні динаміки патологічного процесу та ефективності лікування (шкала спастичності АШФОРТ та інтерференційна електроміографія (Т_ЕМГ)).

На підставі урахування особливостей формування та проявів спастичного синдрому розроблений оптимальний комплекс реабілітаційних заходів з надання медичної допомоги хворим із застарілими ушкодженнями хребта і спинного мозку за рахунок використання антигомотоксичних препаратів внутрішньом'язово, ендолюмбально, по біологічноактивним точкам; спеціального масажу, лікувальної фізкультури, електростимуляції та динамічної електростимуляції.

Вперше розроблена система ортопедичного лікування проявів спастичного синдрому, яка включає комплекс ортопедичних корекцій контрактур кінцівок за рахунок застосування модифікованої операції Стреєра, міотенотомій, спеціальних укладань кінцівок та розблокувань хребта і суглобів кінцівок.

Практичне значення одержаних результатів:

Визначені клініко-діагностичні особливості спастичного синдрому у хворих із застарілими пошкодженнями хребта і спинного мозку можуть допомогти практичним лікарям застосувати адекватні та ефективні лікувальні впливи конкретному пацієнту з метою зменшення спастичного синдрому та покращення якості його життя. При пошкодженнях в шийному та верхньо-грудному відділах хребта при значному больовому синдромі доцільно, крім загальноприйнятих медикаментозних препаратів, спрямованих на покращення функції спинного мозку, застосовувати активну анталгічну терапію. Найкраще в такому випадку застосувати спеціальні масаж, лікувальну гімнастику, динамічну електронейростимуляцію за розробленою методикою, а також антигомотоксичні препарати як внутрішньом'язово, ендолюмбально так і по біологічноактивним точкам.

Розроблений комплекс реабілітаційних заходів хворим із спастичним синдромом може бути використаний при складанні клінічних протоколів надання допомоги при застарілій ускладненій травмі хребта.

Практичні рекомендації дисертаційної роботи можуть бути використані в практичній роботі невропатологами, нейрохірургами, травматологами і тими лікарями, які надають допомогу постраждалим з спастичним синдромом при застарілих пошкодженнях хребта і спинного мозку.

Особистий внесок здобувача: Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор виконав аналіз наукової літератури за темою дисертації, провів інформаційно-патентний пошук. Дисертант здійснив лікування хворих із застарілими ускладненими пошкодженнями хребта, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в міському центрі для реабілітації спінальних хворих лікарні № 4 м. Києва за період із 1998 по 2005 роки та провів аналіз такого лікування. Статистична обробка результатів досліджень та написання дисертаційної роботи виконані автором особисто.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на 6 -му конгресі за міжнародною участю (“Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении”, Москва (Росія) - Анталия (Турция), квітень 2004р.); на науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю спільної роботи Інституту патології хребта та суглобів імені проф. М.І.Ситенка АМН України та Слов'янського курорту з реабілітації хворих зі спінальною травмою 9-10 вересня 2004р., Слов'янск; Всеросійській науково-практичній конференції “Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы”, 23-24 березня 2005р., Курган; на 7-му конгресі за міжнародною участю (“Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении”, Москва (Росія) - Анталія (Турцяя),квітень 2005р.).

Структура та об'єм дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 2 розділів власних спостережень, підсумку, висновків, переліку посилань та додатку. Об'єм дисертації становить 156 сторінок. Робота ілюстрована 5 рисунками, 34 таблицями. Перелік посилань містить 189 джерел, з яких 88 кирилицею, 101 латиницею.

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 7 друкованих праць, із них 3 статті у фахових журналах та 4 тези доповіді на конференціях.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на результатах клінічних, електрофізіологічних, рентгенологічних, комп'ютерно-томографічних, магнітно-резонансно-томографічних досліджень.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що у 72 постраждалих із 100 спостережень зразу ж після травми зникли активні рухи та чутливість в кінцівках, а у 28 відмічені часткове порушення рухової, рефлекторної та чутливої сфер спинного мозку, функції тазових органів. В подальшому позитивна неврологічна динаміка відмічена у 11 хворих із 72 з повним порушенням провідності спинного мозку і у 14 із 28 пацієнтів із частковим. Спастичні прояви м'язових порушень з'явились через 3- 4 тижні після травми у 75 із 100 постраждалих (клас А -28 , клас В -16, клас С - 16, клас Д -12, клас Е -3) і через 1,5 - 2 міс - у 25 (клас А -15, клас В-5, клас С -3, клас Д - 2). Причому, раніше починались і швидко прогресували спастичні прояви у хворих при пошкодженнях хребта та спинного мозку в шийному відділі. Ступінь пошкодження спинного мозку (часткове чи повне порушення функції) суттєво не впливав на час появи, виразність та прогресування спастичних проявів. З іншого боку, при відновленні функції спинного мозку з часом спостерігалось зменшення виразності спастичних проявів.

Відмітили, що більш значний біль спостерігався у хворих із пошкодженнями шийного відділу хребта та спинного мозку. Це можна пояснити наявністю в цьому відділі хребта потужних вегетативних гангліїв, які приймають участь в формуванні больових відчуттів.

Причому, біль в кінцівках у 65 із 100 постраждалих корелював із зростанням спастичності, а у 35 постраждалих такої кореляції не відмітили. Вираженність вісцероалгій у всіх хворих корелювала із зростанням спастичності.

Рухові порушення відрізнялись різноманітністю у залежності від рівня пошкодження спинного мозку. Так, у 5 потерпілих при високих ураженнях (С_3-4) відмічався найтяжчий стан. Такі хворі не могли абсолютно хоч як себе обслуговувати і були повністю приковані до ліжка. В верхніх кінцівках відмічались елементи спастичних порушень м'язового тонусу (підвищувались сухожильні і періостальні рефлекси, помірний гіпертонус м'язів - 2 - 3 бали при більш значних рухових розладах - 3 - 2 бали. Розподіл хворих за рівнем пошкодження хребта представлений в таблиці 1.

Таблиця 1.

Шийний відділ хребта (44 хворих)	Грудний відділ хребта (56 хворих)	Всього хворих
С3-4	С5-7	Th1-4	Th5-7	Th8-L1
5	39	7	17	32	100

У 39 хворих при пошкодженнях на рівні С_5-7 сегментів відмічались рухові порушення у верхніх кінцівках за млявим типом (парапарези, параплегії з низькими сухожильними та періостальними рефлексами, м'язовою гіпотонією та гіпотрофією). Спастичні порушення відмічались в міжреберних м'язах, а також в м'язах нижніх кінцівок. Причому вони за своєю виразністю суттєво не відрізнялись від хворих із пошкодженням на рівні С_3-4 у 15 випадках. У 24 випадках спастичні розлади дуже швидко прогресували і при наявності значного больового синдрому із вегетативним компонентом ставали нестерпними для хворих. Навіть незначні зовнішні подразники (легкий подих вітру, стук, механічне подразнення шкіри, гучний звук) викликали посилення больового синдрому і рефлекторно спастичних проявів. Все це ми можемо пояснити наявністю в цьому регіоні потужних вегетативних гангліїв, які приймають участь в забарвленні больового синдрому і рефлекторно посилюють спастичні прояви. При додаткових методах обстеження у таких хворих виявлялась неліквідована передня компресія спинного мозку із грубою деформацією передніх відділів шийних хребців, що викликало подразнення розташованих поряд вегетативних гангліїв.

При аналізу хворих (7 випадків) із пошкодженнями хребта в верхньо-грудному відділі (Тн_1-4) ми відмітили, що клініко-неврологічна симптоматика таких уражень суттєво не відрізняється від таких пошкоджень в нижньо-шийному відділі (С_5-7). Це пояснюється анатомічною подібністю нервово-судинних утворень як спинного мозку, так і розташованих поряд структур. З іншого боку, у таких потерпілих не страждали верхні кінцівки, що при одних і тих же ідентичних ураженнях спинного мозку за класом Frankel хворі могли частково себе обслуговувати в побуті.

В своїх спостереженнях ми відмітили, що спастичні розлади не так швидко прогресували і не були такими виразними при пошкодженнях на рівні Тн_3-4 навіть при неліквідованій компресії спинного мозку кістковими елементами тіл хребців (3 випадки) в порівнянні із нижньо-шийним відділом хребта. Одначе всі ці хворі відмічали значний больовий синдром із вегетативним компонентом.

Особливістю пошкоджень в середньому відділі хребта (Тн_5-8) (17 спостережень) було те, що у таких хворих відмічались при одному і тому ж ступеню ушкодження спинного мозку (класи за Frankel) в порівнянні із пошкодженнями хребта краніальніше менший за своєю інтенсивністю больовий синдром в кінцівках та хребті, менш виразні спастичні прояви в м'язах тулуба та нижніх кінцівках і більш виразні за своїми клінічними проявами і інтенсивністю вісцероалгії. Найчастіше хворих турбували кардіалгії (у 7 випадках) та гастралгії (6 спостережень), які не купирувались звичайними анальгетиками та спазмолітиками.

Ці особливості ми можемо пояснити рефлекторним впливом вегетативної нервової системи в цьому регіоні на розташовані поряд внутрішні органи.

З іншого боку, час виникнення та прогресування спастичних проявів у таких хворих були більш повільними ніж при аналогічних пошкодженнях в верхніх відділах хребта. Ми вважаємо, що свій відбиток має тут якраз судинний фактор в анатомічній побудові спинного мозку в цьому відділі.

Особливостями грудо-поперекового відділу хребта є те, що на цьому рівні вже не така жорстка фіксація хребта реберним каркасом і з'являється більша рухомість хребта і при однотипних пошкодженнях в порівнянні із вище розташованими відділами є загроза наростання нестабільності і вторинної травматизації нервово - судинних елементів спинного мозку. Все це приводить до посилення больового синдрому і наростання спастичних проявів, які зменшити інколи дуже важко.

Тому питання про неліквідовану компресію спинного мозку при деформації спинномозкового каналу і нестабільності у таких хворих є дуже нагальним.

З іншого боку, переважно на рівні Тн₁₂ - L₁ закінчується спинний мозок і клінічні прояви пошкоджень на цьому рівні суттєво відрізнялись від аналогічних уражень краніальних відділів.

Пошкодження грудо-поперекового відділу (Тн_9-12 - L₁ ) спостерігали у 32 хворих.

Спастичні прояви не мали характерного для інших відділів прогресування і мали стабільність, якщо не здійснювалось відповідне лікування.

Додатковими методами обстеження (рентгенологічними, комп'ютерно- та магнітно-резонансно томографічними) у 5 випадках виявили нестабільність в хребцево-руховому сегменті, не усунену деформацію спинномозкового каналу та компресію нервово-судинних елементів спинного мозку, що давало підставу рекомендувати хірургічне лікування (декомпресія спинного мозку із наступною транспедикулярною фіксацією чи додатковою фіксацією ушкодженого сегмента хребта за рахунок кісткового спондилодеза). У 27 випадках здійснювали консервативне відновне лікування.

Таким чином, визначення особливостей клінічних проявів уражень спинного мозку на різних рівнях хребта при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта у залежності від рухових, чутливих, рефлекторних порушень, розладів функції спинного мозку, стану опоро-рухового апарату кінцівок дає можливість визначити стан спастичних порушень м'язового тонусу.

В побудові реабілітаційних програм враховували різні механізми впливу на всі ланки формування порушення м'язового тонусу (кора, ретикулярна формація, стовбур головного мозку, спинний мозок і власне нервово-м'язовий апарат кінцівок) з урахуванням клінічних проявів таких порушень, а також розповсюдженості вегетативно-дистрофічних змін в кінцівках, які давали можливість планувати лікувально-кореляційні заходи, спрямовані на їхнє усунення.

При застосуванні базисної медикаментозної терапії в запропонованому нами комплексному лікуванні використовували вітамінотерапію (групи В, В₁₂), тканинну терапію (алоє чи плазмол), церебролізін, судинні препарати (актовегин, нікотінову кислоту та спазмолітики).

З метою зменшення больового синдрому та дегенеративно - дистрофічних змін в уражених ділянках призначали нестероїдні протизапальні препарати, переважно селективні на ЦОГ-2, такі як діклоберл ретард, німесил, а також хондропротектори (алфлутоп).

Прозерин (або галантамин) призначали на тлі застосування натрію оксібутірату. За нашими спостереженнями натрій оксібутірат має м'язовий релаксуючий ефект, а також заспокійливу дію, що важливо у хворих із значним больовим синдромом та емоційно лабільних.

Із відомих міорелаксантів призначали мідокалм та баклофен, сирдалуд (тизанидин). Dysport (Великобританія) вводили у проекції рухових точок напруженого м'яза, по 30-50 одиниць на точку.

У випадках, коли базисна терапія була недостатньо ефективною, нами була запропонована антигомотоксична терапія. Використовували переважно Traumell S шляхом введення внутрішньом'язово 2,2 мл 1 раз на добу протягом 20 днів або ендолюмбально - по 2,2 мл через 2 дні (всього на курс 5), а також по БАТам по 2,2 мл кожен день протягом 12 днів.

Ми також розділяємо точку зору, що застосування звичайних методів електростимуляції протипоказаною при спастичних парезах і паралічах через можливість посилення м'язового спазму.

З іншого боку, використовуючи принцип реципрокності, підбираючи м'яз для стимуляції і параметри стимулюючого імпульсу ми досягли в своєму лікуванні обнадійливих результатів і за рахунок упорядкування реципрокних співвідношень і загального зниження збудливості вищої центральної нервової системи.

Досить ефективним було застосування протибольової електростимулюючої терапії за допомогою електростимулятора “Дельта - 101” з метою зменшення спастичного синдрому.

Для зменшення м'язових контрактур застосовували гальванізацію контрактурованих м'язів анодом, використовуючи його здатності підсилювати продукцію холінестерази, пригнічувати ацетилхолін і тим самим знижувати порушення в м'язах. При контрактурах, обумовлених кальцінуючим лігаментітом, осіфікуючим міозитом, трофічними змінами кісток суглобів застосовували електрофорез йоду і хлору на ділянку ураження.

З метою профілактики виникнення та прогресування контрактур, паралічів і парезів окремих м'язових груп у 8 хворих застосували так звані принципи інтенсивної ліквідації контрактур

Динамічну електронейростимулюючу терапію апаратом ДЕНАС застосували у 15 пацієнтів із спастичними порушеннями м'язового тонусу. При використанні динамічної електронейростимулюючої терапії апаратом ДЕНАС ми відмітили, що больовий синдром зменшився на 2 бали у всіх хворих із пошкодженнями в шийному та грудному відділах. Спастичні прояви не змінились у хворих із пошкодженнями в шийному відділі, а також у хворих класів А та В за Frankel; зменшились на 1- 2 бали в грудному та грудо-поперековому відділах.

Спеціальний масаж, тільки в щадному режимі, ЛФК, які застосовували всім хворим за розробленою нами методикою на протязі 7 етапів реабілітаційних заходів, дозволив нам адаптувати потерпілого до вертикального положення і пересування.

Для зняття больового синдрому і зменшення рефлекторного його впливу на спастичність м'язів ми у 14 пацієнтів використали техніку пропріоцептивного проторування для нижніх кінцівок по Кабату, посегментарну передню та бічну ротацію хребта, тракційну ротаційну маніпуляційну технологію, які були спрямовані на генералізоване розблокування хребта та кінцівок.

Для профілактики або здійснюваного лікування існуючих контрактур кінцівок застосовували спеціальні укладки хворого. При неефективності проводили оперативні втручання - ахилопластику, трисуглобовий артродез, модифіковану нами операцію за Стрейєром, міотенотомію відповідних м'язів.

Для кількісної оцінки ефективності лікування по зменшенню спастичних проявів у спінальних хворих ми використали бальну систему, запропоновану B.Lassale, A.Deburge, M.Benoist (1985), в нашій модифікації. Для цього використовували формулу:

(S2-S1) / (Sm - S1) x 100 %,

де Sm - максимальна сума балів (завжди рівна 13); S1 - начальна сума балів, що була розрахована до лікування; S2 - сума балів, що була розрахована після лікування.

В оцінку ефективності лікування спастичних проявів включили 4 основні показники, які відображають спастичні порушення: шкала АШФОРТ - для визначення спастичних порушень м'язового тонусу; дещо модифікована шкала F. Denis в балах для больового синдрому; клонуси за запропонованою нами шкалою в балах; захисні рефлекси Марі - Фуа в балах, які характеризують спінальний автоматизм.

Клінічні результати нами оцінювались як: добрі - при покращенні від 20% та вище; задовільні - до 20%; без змін - після лікування покращення менше, ніж на 10 %.

Інші показники порушення функції спинного мозку: рухові порушення, які оцінювали за 5-ти бальною системою Nerve Injury Committee; стійкість стояння за Bohаnnon R., D.Wade; оцінка пасивних рухів; розлади рефлекторної, чутливої сфер; порушення функції тазових органів відображають ступінь відновлення загального стану спинного мозку, що дійсно важливо і при оцінці спастичного синдрому в динаміці його лікування. Ми в своїх спостереженнях відмітили, що при відновленні функції спинного мозку після травми в процесі лікування, коли зменшувались рухливі та чутливі розлади, покращувалась функція тазових органів паралельно у 10 хворих із 44 з травмою шийного відділу хребта спостерігалось і зменшення спастичних проявів. Але ще у 11 потерпілих (із 44) такої закономірності ми не відмітили. Тому ці показники ми віднесли до допоміжних.

Результати лікування хворих із спастичними проявами при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта за динамікою больового синдрому оцінювали в балах (3 - болю нема; 2 - періодичний помірний біль; 1 - періодичний значний біль; 0 - постійний значний біль).

Динаміку клонусів стопи та наколінника оцінювали також за бальною системою: при тривалості клонусів більше 10 сек - 0 балів, 6 - 10 сек - 1, до 5 сек - 2, нема клонусів - 3.

Спінальний автоматизм, що відображає ступінь роз'єднання сегментарного апарату із головним мозком, який контролює його діяльність, оцінювали за захисними рефлексами Марі - Фуа в балах: наявність перехресного рефлексу - 0, згинальна відповідь - 1, відсутність - 2.

При оцінці результатів лікування після застосування антигомотоксичних препаратів (Тгаumell S 2,2 мл) відмітили покращення загального стану хворих, нормалізацію сну, апетиту, зникнення астенодепресивного синдрому, зменшення інтенсивності спастичних проявів, особливо коли застосовували ендолюмбальне введення Тгаumell S 2,2 мл і по БАТ. У наших спостереженнях більш значна дія препарату була відмічена у хворих із початково більш вираженими спастичними порушеннями. Зменшення інтенсивності спастичних порушень ми можемо пояснити протибольовою, протизапальною та імуностимуюючою діями, а також зняттям рефлекторного вегетативного компонента спастичних розладів і покращенням кровопостачання тканин, що в кінцевому результаті приводить до зниження м'язового гіпертонусу і сприяє тривалому зменшенню спастичних проявів у хворих із застарілою ускладненою травмою хребта.

Черезшірна електронейростимуляція при її тривалому застосуванні була також ефективним засобом для лікування спастичного синдрому. Найкращий результат ми отримали у хворих із пошкодженням в грудо-поперековому відділі хребта, у яких відмічались порушення м'язового тонусу за змішаним типом, дещо гірші - при пошкодженні в шийному відділі.

При аналізу динаміки змін спастичних порушень м'язового тонусу після здійсненого комплексного консервативного лікування відмітили, що згідно шкали АШФОРТ на 1 - 2 бали зменшились спастичні прояви. Гірші результати мали при пошкодженнях в шийному відділі і у хворих класів А та В за Frankel.

Динаміка рухових порушень після нашого лікування відображала більше ступінь відновлення загальної функції спинного мозку і менше характер спастичних розладів м'язового тонусу і в контексті покращення загальних результатів лікування може використовуватись. Кращі результати мали при пошкодженнях в грудо-поперековому відділі і у хворих класів Е, Д та С за Frankel.

При оцінці загальних клінічних результатів за зменшенням спастичних порушень м'язового тонусу після комплексного відновного лікування згідно формули (S2-S1) / (Sm - S1) x 100 % мали такі дані:

в шийному відділі - добрі - у 36 %, задовільні - у 51 %, без змін - у 13 % хворих;

в верхньо-грудному відділі - добрі - у 71,4 %, без змін - у 28,6 % хворих;

в середньо-грудному відділі - добрі - у 76.6 %, задовільні - у 23,5 % хворих;

в грудо-поперековому відділі - добрі - у 87 %, задовільні - у 23 % хворих.

Таким чином, якість життя хворих із застарілими ускладненими пошкодженнями хребта можна покращити шляхом застосування адекватних діагностичних засобів та відповідного відновного лікування. Причому, підтримувати досягнутий результат потрібно самим хворим постійно за рахунок відповідного режиму, застосовуючи ЛФК та інші розслаблюючі прийоми.

ВИСНОВКИ

1. Спастичний синдром - складний патологічний процес порушень м'язового тонусу, в який задіяні не тільки нервові, судинні структури, а і вся опоро-рухова система кінцівок та тулуба. У зв'язку з чим, діагностичні та лікувальні заходи повинні бути спрямовані на всі ланки патологічного процесу для покращення результатів лікування і якості життя хворих при застарілих пошкодженнях хребта і спинного мозку.

2. Спастичний синдром різниться за своїми клінічними проявами у залежності від рівня та ступеню ураження спинного мозку. Так, при пошкодженнях в шийному та верхньо-грудному відділах і переважно у хворих класів А - В за Frankel, на відміну від ушкоджень середньо-грудного і грудо-поперекового відділів і хворих класів С - Д, спастичний синдром рано виникає після травми, більш виражений, швидко прогресує і гірше піддається лікуванню. У хворих із пошкодженням в шийному та верхньо-грудному відділах крім того ще спостерігається значний больовий синдром, який посилює спастичні порушення м'язового тонусу.

3. Найбільш інформативними у визначенні стану спастичності та її динаміки при лікуванні є:

а/ клінічні методи - шкали визначення спастичності (АШФОРТ), больового синдрому, захисних рефлексів Марі - Фуа та клонусів;

б/ електрофізіологічні - Т_ЕМГ (сумарна тривалість ЕМГ).

4. Лікування хворих з спастичним синдромом при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта повинно бути патогенетично обгрунтованим, тобто із урахуванням рівня та ступеню ушкодження спинного мозку. Всім потерпілим доцільно призначати консервативну терапію, спрямовану на відновлення функції спинного мозку, спеціальний масаж з елементами релаксації м'язів, спеціальний комплекс ЛФК, спеціальні укладки та розблокування хребта, а при наявності больового синдрому - терапію на його ліквідацію. При неефективності цих заходів призначати медикаментозну протиспастичну терапія та іншу фізіотерапію (введення ліків по БАТам і ендолюмбально, ДЕНС, рефлексотерапія). Важливим моментом в комплексному лікуванні хворих з спастичними проявами є самоорганізація хворого, яка полягає в спеціальних курсах спрямованих на саморегуляцію м'язового тонусу за рахунок здійснення кінематичної та ідеомоторної лікувальної фізкультури.

5. Використання бальної системи оцінки спастичності за шкалами АШФОРТ, больового синдрому, клонусів, захисних рефлексів Марі - Фуа, а також неврологічної симптоматики дозволяє більш ретельно оцінити результати комплексного лікування хворих з спастичним синдромом при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта та прогнозувати перспективи відновлення втрачених функцій цієї категорії хворих і покращення якості їх життя.

6. Запропонований комплекс реабілітаційних заходів дає можливість у хворих з спастичним синдромом при пошкодженнях в шийному відділі отримали хороші та задовільні результати у 14,6 ± 0,7 % та 16,1 ± 1,2 % класів А - В і у 28,3 ± 1,8 % та 46,9 ±1,9 % класів С - Д, в грудному відділі відповідно - класів А та В 26,0 ± 1,4 % та 34,4 ± 0,8 % і класів С - Д - 37,7 ± 1,4 та 59,6 ± 1,9 %, грудо-поперековому - класів А та В - 21,6 ± 1,7 % і класів С - Д - 45, 4 ± 1,3 % та 69,0 ± 0,9 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На підставі з'ясування особливостей клінічних проявів спастичного синдрому у залежності від ступеня та рівня пошкодження спинного мозку обґрунтовані принципи комплексного консервативного лікування та ортопедичної корекції контрактур кінцівок.

Основні принципи комплексного консервативного лікування:

1. Поєднання базисної терапії, спрямованої на відновлення функцій спинного мозку, анталгічних, антигомотоксичних препаратів внутрішньом'язово, ендолюмбально, по біологічноактивним точкам.

2. Обов'язково потрібно медикаментозну терапію доповнювати фізіотерапією: спеціальний масаж з елементами релаксації м'язів, спеціальний комплекс ЛФК за розробленою нами методикою, електростимуляція за спеціальною методикою та динамічна електронейростимуляція.

Основні принципи ортопедичного лікування:

1. Диференційований підхід до вибору методу ортопедичного лікування.

2. Комплексність ортопедичного лікування.

3. Етапність ортопедичного лікування.

4. Функціональна спрямованість профілактичних та лікувальних заходів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сташкевич А.Т., Барчина Ю.М. Спастичність у клінічних проявах застарілої ускладненої травми хребта // Літопис травматології та ортопедії. - №1-2, 2003. - С.105 - 107.

Особистий внесок дисертанта полягає у аналізу клінічних проявів спастичного синдрому у спінальних хворих та отриманих результатів, оформленні висновків щодо цієї групи хворих

Особистий внесок дисертанта полягає в лікуванні хворих з спастичним синдромом у спінальних хворих, аналізу отриманих результатів.

2. Барчина Ю.М., Сташкевич А.Т. Застосування лікувальної гімнастики і мануальної терапії в щадному режимі в лікуванні спастики у спінальних хворих при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта // Літопис травматології та ортопедії. - №1-2, 2004. - С.90 - 92.

Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні частини клінічних досліджень.

3. Сташкевич А.Т., Барчина Ю.М. Антигомотоксичний препарат Traumel S в комплексному лікуванні спастичних проявів у спінальних хворих //Український нейрохірургічний журнал. - №1 (25), 2004. - С.74- 76.

4.Сташкевич А.Т., Барчина Ю.М. Комплексное консервативное лечение спинальных больных со спастическими нарушениями.// Матер. наук.- практ.конф.- Київ - Слов'янськ, 2004.- 11- 13.

Особистий внесок дисертанта полягає у аналізу результатів комплексного лікування хворих з застарілими пошкодженнями хребта і спинного мозку.

5.Сташкевич А.Т., Барчина Ю.М., Еремик Н.Е. Лечение спастических проявлений у спинальных больных / Сб.науч. работ VI конгресса с международным участием “Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении” Москва (Россия) - Анталия (Турция), 24 - 30 апреля 2004г.- С.88.

Особистий внесок дисертанта полягає у обґрунтуванні комплексного лікування спастичного синдрому у хворих при застарілих пошкодженнях хребта і спинного мозку.

6. Барчина Ю.М., Сташкевич А.Т. Применение лечебной гимнастики и щадящей мануальной терапии в лечении спастики у спинальных больных при застарелых осложненных повреждениях позвоночника/ Сб.науч. работ VII конгресса с международным участием “Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении” Москва (Россия) - Анталия (Турция), апрель 2005г.- С.45.

Особистий внесок дисертанта полягає у запропонуванні і впровадженні спеціальної лікувальної гімнастики та елементів мануальної терапії при лікуванні спастичного синдрому у спінальних хворих.

7. Кобись Т.О., Барчина Ю.М., Третяк В.С. Ефективність застосування магнітолазерної терапії в реабілітації хворих з травмою спинного мозку // IХ міжнародний науковий конгрес “Олімпійський спорт і спорт для всіх” / Тези доповідей IX міжнародного наукового конгресу “Олімпійський спорт і спорт для всіх” , - 20 - 23 вересня 2005 р., Київ. - 792 с.

Особистий внесок дисертанта полягає в застосуванні магнітолазерної терапії при лікуванні спінальних хворих.

АНОТАЦІЯ

Барчина Ю.М. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПАСТИЧНОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ З ЗАСТАРІЛИМИ УСКЛАДНЕНИМИ ПОШКОДЖЕННЯМИ ХРЕБТА. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія.

Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2006.

Дисертація є дослідженням, яке присвячене комплексному лікуванню хворих з спастичним синдромом з застарілими пошкодженнями хребта і спинного мозку на основі розробки нових та

удосконалення існуючих способів лікування та ортопедичної корекції контрактур кінцівок.

Дисертаційна робота базується на результатах обстеження та лікування 100 хворих з спастичним синдромом з застарілими пошкодженнями хребта і спинного мозку.

Спастичний синдром різниться за своїми клінічними проявами у залежності від рівня та ступеню ураження спинного мозку. Так, при пошкодженнях в шийному та верхньо-грудному відділах і переважно у хворих класів А - В за Frankel, на відміну від ушкоджень середньо-грудного і грудо-поперекового відділів і хворих класів С - Д, спастичний синдром рано виникає після травми, більш виражений, швидко прогресує і гірше піддається лікуванню. У хворих із пошкодженням в шийному та верхньо-грудному відділах крім того ще спостерігається значний больовий синдром, який посилює спастичні порушення м'язового тонусу.

Лікування хворих з спастичним синдромом при застарілих ускладнених пошкодженнях хребта повинно бути патогенетично обгрунтованим, тобто із урахуванням рівня та ступеню ушкодження спинного мозку. Всім потерпілим доцільно призначати консервативну терапію, спрямовану на відновлення функції спинного мозку, спеціальний масаж з елементами релаксації м'язів, спеціальний комплекс ЛФК, спеціальні укладки та розблокування хребта, а при наявності больового синдрому - терапію на його ліквідацію. При неефективності цих заходів призначати медикаментозну протиспастичну терапія та іншу фізіотерапію (введення ліків по БАТам і ендолюмбально, ДЕНС, рефлексотерапія). Важливим моментом в комплексному лікуванні хворих з спастичними проявами є самоорганізація хворого, яка полягає в спеціальних курсах спрямованих на саморегуляцію м'язового тонусу за рахунок здійснення кінематичної та ідеомоторної лікувальної фізкультури.

Запропонований комплекс реабілітаційних заходів дає можливість у хворих з спастичним синдромом при пошкодженнях в шийному відділі отримали хороші та задовільні результати у 14,6 ± 0,7 % та 16,1 ± 1,2 % класів А - В і у 28,3 ± 1,8 % та 46,9 ±1,9 % класів С - Д, в грудному відділі відповідно - класів А та В 26,0 ± 1,4 % та 34,4 ± 0,8 % і класів С - Д - 37,7 ± 1,4 та 59,6 ± 1,9 %, грудо-поперековому - класів А та В - 21,6 ± 1,7 % і класів С - Д - 45, 4 ± 1,3 % та 69,0 ± 0,9 %.

Ключові слова: спастичний синдром, застарілі пошкодження хребта і спинного мозку, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Барчина Ю.М. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия.

Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация является исследованием, которое посвящено комплексному лечению больных со спастическим синдромом с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга на основе разработки новых и усовершенствования существующих способов лечения и ортопедической коррекции контрактур конечностей.

Диссертационная работа базируется на результатах обследования и лечения 100 больных со спастическим синдромом с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Спастический синдром различается по своим клиническим проявлениям в зависимости от уровня и степени поражения спинного мозга. Так, при повреждениях в шейном и верхне-грудном отделах и преимущественно у больных классов А - В по Frankel, в отличие от повреждений средне-грудного и грудо-поясничного отделов и больных классов С - Д, спастический синдром рано возникает после травмы, более выраженный, быстро прогрессирует и хуже поддается лечению. У больных с повреждением в шейном и верхне-грудном отделах кроме того еще наблюдается значительный болевой синдром, который усиливает спастические нарушения мышечного тонуса.

Как показали сравнительные исследования использование клинических и электрофизиологических методов обследования больных со спастический синдромом наиболее информативными в определении динамики патологического процесса и эффективности лечения есть шкала спастичности АШФОРТ и интерференционная электромиография (Т_ЕМГ).

Лечение больных со спастическим синдромом при застарелых осложненных повреждениях позвоночника должно быть патогенетически обоснованным, то есть с учетом уровня и степени повреждения спинного мозга. Всем потерпевшим целесообразно назначать консервативную терапию, направленную на восстановление функции спинного мозга, специальный массаж с элементами релаксации мышц, специальный комплекс ЛФК, специальные укладки и разблокирование позвоночника, а при наличии болевого синдрома - терапию на его ликвидацию. При неэффективности этих мероприятий назначать медикаментозную противоспастичную терапия и другую физиотерапию (введение лекарств по Батам и эндолюмбально, ДЕНАС, рефлексотерапия). Важным моментом в комплексном лечении больных со спастическими проявлениями есть самоорганизация больного, которая состоит в специальных курсах направленных на саморегуляцию мышечного тонуса за счет осуществления кинематической и идеомоторной лечебной физкультуры.

Использование балльной системы оценки спастичности по шкале АШФОРТ, болевого синдрома, клонусов, защитных рефлексов Мари - Фуа, а также неврологической симптоматики разрешает более тщательно оценить результаты комплексного лечения больных со спастическим синдромом при застарелых осложненных повреждениях позвоночника и прогнозировать перспективы восстановления утраченных функций этой категории больных и улучшения качества их жизни.

Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий дает возможность у больных со спастическим синдромом при повреждениях в шейном отделе получить хорошие и удовлетворительные результаты в 14,6 ± 0,7 % и 16,1 ± 1,2 % классов А - В и 28,3 ± 1,8 % и 46,9 ±1,9 % классов С - Д, в грудном отделе соответственно - классов А и В 26,0 ± 1,4 % и 34,4 ± 0,8 % и классов С - Д - 37,7 ± 1,4 и 59,6 ± 1,9 %, грудо-поясничном - классов А и В - 21,6 ± 1,7 % и классов С - Д - 45, 4 ± 1,3 % и 69,0 ± 0,9 %.

Ключевые слова: спастический синдром, устаревшие повреждения позвоночника и спинного мозга, диагностика, лечение.

SUMMARY

Author - Barchina Yu.M. Diagnostics and Treatment of the Spastic Syndrome in Patients with Old Injuries of the Spine. Manuscript.

Dissertation for the candidate degree on specialty 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics.

Institute for Traumatology and Orthopedics of the Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2006.

The dissertation presents a study devoted to a complex therapy of patients with the spastic syndrome in old injuries of the spine and spinal cord, which is based on the modification of existing therapeutic methods and the development of new methods of the orthopedic correction of contractures of the limbs.

The dissertation is based on the results of the examination and treatment of 100 patients with the spastic syndrome in old injuries of the spine and spinal cord.

The spastic syndrome is differentiated by the clinic appearances depending on the extent and degree of injury of the spinal cord. Thus, in the disturbances of cervical and upper-thoracic spine, predominantly in the patients of A-B classes according to Fankel, as distinct from diseases of middle-thoracic and thoracic-lumbar spines in C-D class patients, the spastic syndrome appears shortly following the trauma, bearing a pronounced character and progressing rapidly, and yielding badly to treatment. Moreover, in the disease of cervical and upper-thoracic spine, significant pain syndrome is observed affecting the spastic disturbances of the muscular tonus.

As follows from the comparative studies of the application of clinical and electrophysiological examination methods of patients with the spastic syndrome, the Ashworth Scale of Spasticity and interferential electromyography (T_EMG) provides most reliable information for the determination of the pathologic process and effectiveness of the prescribed treatment.

The treatment of patients with the spastic syndrome in old injuries of the spine and spinal cord should be substantiated pathogenetically, i.e. taking into account the extent and degree of the insult to the spinal cord. For all patients the reasonability for using the conservative treatment, for the spinal cord function recovery, massage, exercise therapy, special patient positioning as well as the spine unblocking can be shown, and in the presence of pain syndrome the corresponding pain therapy. Providing insufficient effect of these therapies, the drug antispastic treatment can be prescribed and other physical therapies (drugs administration through the bioactive points and in endolumbal region, reflexotherapy, DANSE). As an important aspect of the complex treatment of patients with the spastic syndrome, self-organization of the patient is considered comprising specific kinematic and ideomotor exercise courses aimed at the self-regulation of the muscular tonus.

The use of the score system by the Ashworth Scale of Spasticity for evaluation of the pain syndrome, clonuses, Marie-Foix's defense reflexes, and neurological symptomatic allows the complex therapy results of spastic syndrome in old injuries of the spine and spinal cord to be analyzed more carefully, and the prospects for the restoration of defected functions and for the general analepsy of such patients to be estimated.

As a result of the1. application of the proposed rehabilitation therapies, the good and satisfactory results of the spastic syndrome treatment have been obtained in 14.6 ± 0.7 % and 16.1 ± 1.2 % of classes A-B and 28.3 ± 1.8 % and 46.9 ± 1.9 % of classes C-D of the diseases of cervical spine, and correspondingly in 26.0 ± 1.4 % and 34.4 ± 0.8 % of classes A-B and in 37.7 ± 1.4 % and 59.6 ± 1.9 % of classes C-D of the diseases of thoracic spine, and in 21.6 ± 1.7 % of classes A-B and 45.4 ± 1.3 % and 69.0 ± 0.9 % of classes C-D diseases of thoracic-lumbar spine.

Key words: spastic syndrome, old injuries of the spine and spinal cord, diagnostics, treatment.

Размещено на Allbest.ru