Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК України

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.06 -урологія

ОБҐРУНТУВАННЯ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ ЕНДОУРЕТРАЛЬНИХ СТЕНТІВ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Бабинін Дмитро Олександрович

Київ - 2006

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ДГПЗ - Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

ДС - Динамічне спостереження

ОЗС - Об'єм залишкової сечі

ОПЗ - Об'єм передміхурової залози

ПЗ - Передміхурова залоза

ПСА - Простатичний специфічний антиген

ТУРП - Трансуретральна резекція простати

УЗД - Ультразвукове дослідження

МРТ - Магнітно-резонансна томографія

УФМ - Урофлоуметрія

ХНН - хронічна ниркова недостатність

I-РSS - Міжнародна шкала простатичних симптомів (International Prostate Symptoms Score)

Q_ave - Середня швидкість сечовипускання

Q^max - Максимальна швидкість сечовипускання

гіперплазія передміхуровий залоза стент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - широко розповсюджене захворювання у чоловіків після 50 років. Частота виникнення ДГПЗ збільшується з віком. Епідеміологічні дані свідчать про те, що гістологічні ознаки ДГПЗ є у 50 % чоловіків віком від 50 до 60 років та у 88% чоловіків віком від 70 до 80 років (Возіанов О.Ф., 2001, Лопаткин Н.А., 1999). У зв'язку з тенденцією до підвищення питомої частки людей похилого віку в Україні та у світі кількість пацієнтів на ДГПЗ буде зростати. Це захворювання досягло масштабів суспільної проблеми і привернуло увагу урологів та інших спеціалістів через недостатньо вивчений етіопатогенез, непередбачуваний клінічний перебіг, складний вибір оптимального діагностичного методу і методу лікування (Возіанов О.Ф., Виниченко В.І., 2003).

В урології використовуються різні методи консервативного та оперативного лікування хворих на ДГПЗ. Основними методами останнього є трансуретральна електрорезекція простати (ТУРП) та відкрита простатектомія - операційне видалення аденоматозних вузлів. В даний час „золотим стандартом” в лікуванні ДГПЗ вважається трансуретральна резекція простати (Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 1999). Проте не всі пацієнти можуть бути кандидатами для хірургічного лікування у зв'язку із супутньою патологією, яка часто ускладнює перебіг захворювання у літніх хворих (Аляев Ю.Г. і співавт., 2003; Чепуров А.К. і співавт., 2003).

Проблема лікування ДГПЗ постійно переглядається та дискутується (Лопаткін Н.А. і співавт., 2001; Харченко Н.В. та співавт., 2003). Однією з найбільш вражаючих тенденцій в терапії ДГПЗ є поворот від оперативного до консервативного медикаментозного лікування (Пирогов В.О. та співавт., 1999, 2002; Лопаткин Н.А., Питель Ю.А., Тропезникова М.Ф., 2001). Воно залишається альтернативою також у тих випадках, де існує високий операційний ризик. Однак, багато лікарських препаратів є малоефективними, а частина з них має виражену побічну дію. Так, наприклад, побічні ефекти гормональних препаратів не дають змоги широко їх застосовувати (Трапезникова М.Ф., 1997, Ткачук В.Н. і співавт., 2002).

Консервативне лікування хворих на ДГПЗ блокаторами б₁-адренорецепторів, 5-б-редуктази, а також рослинними препаратами забезпечує достатній лікувальний ефект на початкових стадіях захворювання (Лопаткин Н.А. і співавт., 2001, Urban M., 2001; Гориловский Л.М. і співавт., 2001; Ткачук В.Н. і співавт., 2002). Тому зрозумілі та повністю виправдані наслідки нових методів мало травматичного лікування ДГПЗ, особливо у хворих, у яких застосування консервативних методів вже не показано, а застосування хірургічного втручання пов'язане з високим ризиком у зв'язку з супутніми захворюваннями. В останні роки активно впроваджується в клінічну практику один з таких методів, а саме - ендоуретральне стентування (Мартов А.Г., Камалов А.А., 1999; Аляев Ю.Г. і співавт., 2003; Чепуров А.К. і співавт., 2003). Продовжує накопичувати клінічний досвід застосування цього втручання. Однак, результати проведення стентування залишаються суперечливими, що в свою чергу пов'язано з недостатньою кількістю спостережень в окремих центрах (Харченко В.П. і співавт., 200). Таким чином, незважаючи на значну кількість досліджень, проблема діагностики і лікування ДГПЗ гостро стоїть перед вченими та практичними лікарями у зв'язку із наростанням частоти даної патології, непередбачуваним перебігом (Возіанов О.Ф., Виниченко В.І., 2003), складністю вибору клінічно оптимального методу лікування, особливо у найбільш важкого контингенту хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно індивідуального плану науково-дослідних робіт кафедри урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика „Обґрунтування та результати застосування ендоуретральних стентів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (№ державної реєстрації 0105U006754).

Мета дослідження. Підвищити ефективність малоінвазивного лікування ДГПЗ шляхом визначення доцільності застосування ендоуретральних стентів у даної категорії хворих.

Задачі дослідження.

Провести порівняльну оцінку традиційних методів обстеження з ультразвуковим дослідженням та методом магнітно-резонансної томографії з контрастуванням в плані вивчення змін функціонального стану сечових шляхів у хворих на ДГПЗ.

Визначити діагностичні критерії (за даними ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії з контрастуванням) відбору хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози для проведення малоінвазивного лікування.

Розробити показання та протипоказання для застосування ендоуретральних стентів у даної категорії хворих.

Удосконалити техніку ендоуретрального стентування при ДГПЗ.

Провести аналіз результатів лікування хворих на ДГПЗ методом стентування та визначити чинники, від яких вони залежать.

Об'єкт дослідження: хворі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

Предмет дослідження - уродинаміка нижніх сечовивідних шляхів, особливості зміни її показників у хворих на ДГПЗ в результаті застосування ендоуретральних стентів.

Методи дослідження: фізикальні, лабораторні, клінічні, інструментальні, ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), урофлоуметрія, статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження.

На підставі встановлення особливостей клініко-уродинамічних характеристик хворих на ДГПЗ визначена тактика малоінвазивного лікування.

Вперше науково обґрунтована доцільність малоінвазивного лікування хворих на ДГПЗ із застосуванням ендоуретральних стентів, як альтернативного методу до більш травматичного - цистостомії.

Вперше встановлені особливості клінічного перебігу захворювання, а також зміни показників уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів після ендоуретрального стентування в порівняльному аспекті з пацієнтами, які знаходились на диспансерному нагляді або отримували консервативне лікування.

Вперше за допомогою радіологічних діагностичних критеріїв визначені особливості морфологічної структури та кровопостачання простати при ДГПЗ.

Вперше визначені показання та протипоказання для проведення ендоуретрального стентування у хворих з оперативним ризиком. На основі радіологічного забезпечення визначені критерії відбору стентів для проведення даної операції: удосконалена техніка ендоуретрального стентування у кожного хворого в залежності від анатомічних особливостей.

Практичне значення роботи.

Розроблено алгоритм застосування різних методів обстеження хворих з порушеннями показників уродинаміки сечовивідних шляхів до та після проведеного малоінвазивного лікування - УЗД, МРТ та клініко-біохімічні дослідження, урофлоуметрія та оцінка якості життя за I-PSS, котрі дозволяють визначити структурно-функціональні зміни сечовивідних шляхів при ДГПЗ, оцінити ступінь інфравезикальної обструкції та провести моніторинг за станом пацієнта після стентування.

Визначені особливості та удосконалена техніка ендоуретрального стентування у пацієнтів з оперативним ризиком.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в практику урологічних відділень Київської обласної клінічної лікарні, міських клінічних лікарнях № 3, 6.

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Рекомендації за результатами роботи впроваджені в практику обстеження хворих на ДГПЗ в урологічних відділеннях лікарень м. Києва та Київської області.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою науковою працею автора. Автором самостійно проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук. Самостійно здійснено розробку історій хвороб, обстеження більшості хворих на ДГПЗ. Клінічні, лабораторні, інструментальні та функціональні дослідження проведені разом із спеціалістами відповідного профілю. Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, формулювання результатів власних досліджень, підсумків автором виконані самостійно. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків виконувались самим автором. При написанні дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали роботи викладені в доповідях на: конференціях молодих вчених КМАПО ім.П.Л.Шупика (2004 р.), семінарах урологів, конференціях лікарів-урологів, які проходили передатестаційні курси і тематичне удосконалення при КМАПО ім.П.Л.Шупика (2005р.), Х Ювілейній науково-практичній конференції урологів за міжнародною участю (м.Харків, 2002р.), Х Конгресі СФУЛТ (м.Чернівці 2004р.), українській школі-семінарі: „Застосування вітчизняних стентів. Нові технології ендоваскулярної хірургії і інтервенційної радіології” (м.Одеса, 2003р., м.Черкаси, 2005р.), Установчому з'їзді лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги (м.Київ, 2005р.).

Дисертаційна робота апробована на засіданні кафедр урології і радіології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт (6 самостійних), із них 7 - статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку літератури, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 46 рисунками, 32 таблицями. Список літератури містить 298 джерел, з них 138 - кирилицею і 160 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 308 хворих на ДГПЗ віком від 50 до 85 років (у середньому 68,4 ± 4,3 років), із них 46 хворим на доброякісну гіперплазію передміхурової залози було проведене лікування методом ендоуретрального стентування. Проведення радикального хірургічного лікування хворих на ДГПЗ, яким виконанo ендоуретральне стентування, було неможливим, в першу чергу, у зв'язку з важкою супутньою патологією: ішемічною хворобою серця та ХНК (24 чол.), загостренням цукрового діабету (6 осіб), післяінфарктним коронарокардіосклерозом (5 осіб), наявністю ХНН - ІІІ ст. (3 особи). У решти (8 пацієнтів) методика застосована через побоювання та небажання хворих піддаватися більш травматичній операції. В порівняльному аспекті оцінювалися особливості перебігу захворювання та зміни з боку нижніх сечових шляхів у 216 хворих, які отримували консервативне медикаментозне лікування та 46 пацієнтів, які не отримували жодного лікування, а були на динамічному спостереженні на протязі року.

Для ендопротезування простатичної частини уретри і при лікуванні хворих на ДГПЗ використовували стент „Z-Эндос-У”, який самофіксувався. Стент складається з дроту діаметром 0,29 - 0,3 мм, виготовленого з біоінертного матеріалу нержавіючої сталі або кобальт-хромового сплаву „пластокріст”, який задовольняє потреби ДОСТ 19126 і ОСТ 4221285 на застосування їх в медичній практиці. Загальна довжина стенту складає від 30 до 70 мм, діаметр - 10 мм. Розмір стенту підбирається індивідуально для кожного хворого відповідно до поздовжнього розміру простати, котрий визначається за даними ультразвукового дослідження.

Для оцінки уродинамічних порушень у хворих на ДГПЗ використовували суб'єктивні і об'єктивні критерії уродинаміки нижніх сечових шляхів. Вивчення клінічної симптоматики ДГПЗ та оцінку її зміни здійснено за Міжнародною шкалою простатичних симптомів I-PSS, як найбільш поширену в Європі та затверджену Українською асоціацією урологів. За результатами анкетування пацієнти розподілялися на групи з легкою (0 - 7 балів), помірною (8-19 балів) та тяжкою симптоматикою (20 - 35 балів). В залежності від рівня I-PSS (0 - 35) хворі з патологією ДГПЗ були розподілені на дві групи: з помірною - до 19 балів та тяжкою симптоматикою з рівнем 20 - 35 балів.

У хворих, які отримували консервативне медикаментозне лікування, були застосовані препарати: омнік (тамсулозин, “Yamanouchi”), який належить до групи б_1А - адреноблокаторів у 66, проскар (фінастерид, “MSD”, - блокатор 5-б-редуктази у 58, простомол-Уно (Берлін - Хемі АГ” - препарат рослинного походження у 54, омнік і проскар - для вивчення ефективності комбінованої терапії у 38 пацієнтів.

У всіх хворих здійснювався динамічний контроль за змінами субґєктивних та обґєктивних показників уродинаміки нижніх сечових шляхів протягом року. Моніторинг активності хвороби та оцінку ефективності терапії проводили через 1, 3, 6 і 12 місяців за допомогою критеріїв рівня I-PSS, бали, Q_max, мл/с - максимального об'єма швидкості сечовипускання (Q = V/T, де V - кількість сечі в мл, виділеної за одиницю часу T), Q_ave, мл/с - середньої швидкості сечовипускання, ОЗС(мл) - об'єму залишкової сечі, ОПЗ(см³) - об'єму передміхурової залози. При розрахунку ОЗС(мл) та ОПЗ(см³) користувались формулою V=р/6 (ширина х висоту х довжину). Ультразвукове дослідження проводилось на апараті Sonoline Si-450 фірми Siemens, що дозволило визначити характер росту та форму гіперпластичних вузлів простати. Лабораторні дослідження проводили згідно із загальноприйнятими методиками. Пацієнтам робили загальний аналіз крові, біохімічний аналіз сироватки на вміст сечовини, креатиніну, глюкози, білірубіну, електролітів (калію, натрію, кальцію, хлору), загальний аналіз сечі, визначення ступеню бактеріурії, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, концентрації ПСА в сироватці крові.

Функціональний стан нирок і верхніх сечовидільних шляхів оцінювали шляхом визначення добового діурезу при реєстрації щоденника сечовипускань, питомої ваги сечі, а також за показниками креатиніну та сечовини плазми крові, наявністю чи відсутністю уретерогідронефрозу за даними ультразвукового сканування.

54 хворим віком від 50 до 80 років було проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) з контрастуванням. Для трансабдомінального дослідження органів черевної порожнини, позачеревного простору, сечового міхура та передміхурової залози застосовували конвексний датчик LH306 на частоті 3МГц за загальноприйнятою методикою. Статистична обробка результатів дослідження здійснена за допомогою персонального комп'ютера Intel Pentium-II з використанням програмного забезпечення Microsoft Office. Для оцінки міжгрупових розходжень застосовували параметричний t-критерій Ст'юдента. Розбіжності між порівнюваними середніми величинами вважали суттєвими і статистично достовірними у випадках, коли р був меншим ніж 0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У обстежених хворих визначались наступні симптоми захворювання: денна полакіурія - понад 8 разів на день (99,7%), нічна полакіурія (96,1%), затруднене сечовипускання, послаблення струменю сечі (83,1%), імперативні поклики до сечовипускання (78,3%), біль під час сечовипускання, відчуття неповного випорожнення сечового міхура (40,9%), затримка початку сечовипускання (24.7%).

Більшість пацієнтів 108 (35,1%) отримували спеціалізовану урологічну допомогу протягом першого року від моменту виникнення перших проявів захворювання, 46 (14,9%) хворих, яким проведено стентування, страждали на протязі більше 4 років. Особливість клінічного перебігу захворювання визначалась не тільки перебігом цієї хвороби, а і наявністю супутніх захворювань з боку серцево-судинної, ендокринної та дихальної систем.

Із супутніх захворювань виявлено атеросклеротичний кардіосклероз у всіх хворих, ішемічна хвороба серця та хронічна недостатність кровообігу - у 167 (54,2%), артеріальна гіпертензія - у 98 (31,8%), хронічний бронхіт - у 50 (16,2%), цукровий діабет у 26 (8,4%) хворих. Інфаркт міокарду в анамнезі, ожиріння, виразкова хвороба 12-палої кишки в стадії ремісії та інші - у 66 (21,4%) хворих. Розподіл хворих за шкалою I-PSS в залежності від вираженості суб'єктивних симптомів був такий: з помірною симптоматикою (8-19 балів) - 171 (55,5%), з тяжкою - 137 (44,5%) хворих. Співвідношення хворих з помірною симптоматикою та тяжкою в групі пацієнтів, які знаходились на спостереженні та які отримували консервативне лікування, склало 1,3:1, а в групі хворих, які були направлені на проведення стентування, було зворотнім.

Відповідно до мети і завдань дослідження необхідно було порівняти результати медикаментозного лікування і перебігу захворювання у групі пацієнтів, які не отримували жодного лікування та перебували під спостереженням. У частині з них не було показань до оперативного лікування, інші відмовилися від будь-якого лікування (страх перед операцією, інші причини). Проаналізовано особливості перебігу захворювання у 46 пацієнтів, які склали групу динамічного спостереження протягом року. У цих хворих отримано наростання суб'єктивної симптоматики за шкалою I-PSS протягом року з 19,8 до 22,9 балів (р<0,001), що складає 15,7%. У хворих з помірною симптоматикою наростання балів статистично недостовірне (р>0,05), а з тяжкою - достовірне від 23,1 до 27,6 балів (р<0,05), що складає 19,5%. Протягом року спостерігається достовірне (р<0,001) зменшення Q_max на 21,2%. Зменшення цього показника від 12,5 мл/с до 9,6 мл/с (р<0,05) протягом року іде у хворих з помірною симптоматикою і від 10,4 мл/с до 8,3 мл/с (р<0,05) у пацієнтів з тяжкою симптоматикою. Оцінка зміни Q_ave дало достовірне (р<0,001) зменшення показника від 5,6 до 4.6 мл/с або на 17,9%. Протягом року отримано зменшення Q_ave на 16,9% у хворих з помірною симптоматикою та на 18,4% у хворих з тяжкою симптоматикою. Контроль зміни об'єму залишкової сечі показав достовірне (р<0,001) наростання останнього протягом року із 77,3 до 93,3 мл, що складає 20,7%.

При порівняльному аналізі клінічного перебігу страждання виявились такі закономірності. В групі хворих із 32 пацієнтів (69,6%), які знаходились на динамічному спостереженні, знайдено наявність погіршення практично всіх показників, що визначались, при погіршенні загального стану в більшості випадків.

Оцінка результатів лікування хворих на ДГПЗ із застосуванням ендоуретрального стентування проведена 46 хворих. Ця процедура застосовувалась як альтернатива проведення цистостомії при неможливості виконання радикальної операції (черезміхурової простатектомії або трансуретральної резекції), у зв'язку з високим ризиком інтраопераційних ускладнень в результаті наявності у 100% хворих важких супутніх захворювань з боку серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем та інше.

Показанням для виконання ендоуретрального стентування була інфравезікальна обструкція, що виникла в результаті ДГПЗ, яка ускладнилася хронічною затримкою сечовипускання у 27 (58,7%) хворих, 19 (41,3%) пацієнтів були госпіталізовані на фоні гострої затримки сечовипускання. Тактика ведення хворих при останній методиці була наступною. Після верифікації діагнозу виконувалась катетеризація сечового міхура, при якій видалялась сеча (об'ємом 600 - 1500 мл). Призначалася антибактеріальна терапія згідно з бакзасівом сечі. При наявності хронічної ниркової недостатності призначалася дезінтоксикаційна терапія. Тимчасовий сечоміхуровий катетер видалявся на 7 - 10 добу при стабілізації загального стану хворих. При наявності залишкової сечі, об'єм якої визначався за допомогою УЗД, більшим за 100 мл, проводилося стентування уретри. Ендоуретральне стентування є простим, надійним і доступним методом лікування хворих на ДГПЗ, який практично не має протипоказань для його виконання. Тільки у одного хворого з тяжкими післятравматичними ураженнями висячої частини уретри не вдалося провести інструменти для стентування. В цьому випадку була виконана троакарна епіцистостомія.

Другою позитивною якістю вказаної методики є практична відсутність після неї інтра- та постопераційних ускладнень. В післяопераційному періоді на 1 - 3 добу 12 (26,1%) хворих відмічалось короткочасне підвищення температури тіла на рівні субфебрильної.

Аналіз результатів ендоуретрального стентування, проведеного в строки 1, 3, 6 та 12 місяців після операції, показав що, як правило, хворі переносять наявність металевого стенту в уретрі добре і скарг не поступало. Тільки у 2(4,3%) пацієнтів періодично спостерігався домішок крові в сечі та виражена дизурія. При ретельному аналізі було установлено, що в обох випадках стентування проводилось при наявності так званої „середньої долі” значних розмірів.

Порівняння показників I-PSS, Qmax, Qave, ОЗС до початку та після лікування показує, що всі вони мають тенденцію зміни у бік покращання (таблиця).

Таблиця. Динаміка змін показників I-PSS, Q_max, Q_ave, ОЗС у пацієнтів після стентування

Примітка: *-р<0,05 - порівняно з показниками до лікування в тій же групі після стентування.

Достовірне зменшення I-PSS починається з 1 місяця після стентування і до 12 місяців становить 10,5 балів. Рівень I-PSS у хворих з тяжкою симптоматикою також зменшується через місяць з 27,6 до 21,8 бала (р<0,001), а до кінця року становить 13,0 бала або зменшується в 2,1 рази. При помірній симптоматиці відмічено достовірне зниження з першого місяця і до кінця року зменшилось у 2,2 рази.

Максимальна швидкість сечовипускання у хворих після стентування збільшується. Уже через місяць настає покращення і Q_max зростає з 8,9 до 12,3 мл/с (р<0,001). В залежності від симптоматики захворювання у хворих з помірною симптоматикою достовірне збільшення в 1 та 3 місяці складає 12,1 та 12,7 (р<0,05), тоді як у хворих з тяжкою симптоматикою воно складає 12,4 та 13,6 мл/с (р<0,001) і до кінця спостереження протягом року досягає 15,6 мл/с, тобто збільшується на 87,9%. Аналіз зміни показника Q_ave показав достовірне збільшення уже через місяць лікування і до кінця року він досягнув 7,8 мл/с, збільшився на 3,2 мл/с (69,6%), тоді як при консервативному лікуванні цей показник дорівнював 1,2 мл/с.

Консервативне медикаментозне лікування проведене протягом року у чотирьох групах хворих чисельністю 216 осіб препаратами: омнік, проскар, простамол-уно, омніком і проскаром засвідчило ефективність призначеного лікування. Середні показники їх порівняні з показниками до лікування свідчать про суттєві зміни і покращення стентування хворих. Зменшення I-PSS через місяць лікування складало від 18,7 до 16,1 балів (р<0,001) і до кінця року досягло 11,7 бала (37,4%). Під час лікування омніком I-PSS знижено на 8,1 бала (42,8%), омніком і проскаром на 8,5 бала (43,8%). Найменше зниження виявлено при лікуванні препаратом простамол-уно - 4,8 бала (26,2%).

При спостереженні за змінами максимальної швидкості сечовипускання Q_max визначається достовірне її збільшення протягом місяця від початку лікування у хворих всіх груп, однак різного ступеню вираженості в групі проскар на 4,3мл/с (40,2%), (р<0,01), а в групі простамол-уно на 17,5%. Аналіз зміни Q_max в групах пацієнтів засвідчив, що найкращі результати отримали під час лікування проскаром та при комбінованій терапії. По всім групам за рік лікування Q_max збільшилось на 3,2 мл/с або на 28,6%.

Із аналізу результатів витікає, що найбільше зростання Q_max спостерігалося в термін до 1 місяця. Кращі результати, тобто основний ефект лікування, досягався за 3 міс., а подальший прийом (до 12 міс.) препарату необхідний для його підтримки.

Динаміка зміни Q_ave свідчила, що статистично достовірного збільшення на протязі 1, 3, 6 місяців не спостерігалося, хоча в абсолютних числах протягом року йшло її збільшення. Лише протягом року даний показник статистично достовірно (р<0,05) збільшився на 1,2 мл/с (22,6%). В результаті застосування омніку достовірне зростання Q_ave (р<0,05) відмічене протягом третього місяця із 5.4 до 6,3 мл/с, а протягом року збільшення на 1,2 мл/с, тобто 22,2% від вихідного рівня. Найменше збільшення спостерігалось при лікуванні препаратом простамол-уно. При порівнянні зміни показників ОЗС достовірне зменшення визначалось через 3 місяці лікування (р<0,001) і до кінця року не перевищувала 39,6 мл (р<0,001) знизившись на 27,5 мл (41,0%). В групі хворих. які отримували омнік достовірне (р<0,05) зниження даного показника досягнуто протягом 3-х місяців з 67,1 до 46,4 мл (30,8%). До року отриманий результат стабілізувався і складав 31,1 мл (р<0,01), знизившись на 36,0 мл (53,6%). В групі хворих, які отримували проскар достовірне зниження визначилось через 6 місяців (р>0,05) і до кінця року складало 36,3 мл (47,9%). При прийомі простамол-уно статистично достовірного зменшення ОЗС не визначено (р<0,05), хоча в абсолютних числах відбулося його зменшення на 8,7%. Під час комбінованої терапії протягом року зменшення ОЗС відбулося на 35,1 мл (52,5%) (р<0,01). Середній розмір ОПЗ до лікування становив при спостереженні в групі консервативного лікування 49,3±2,3 см^3, а в кінці лікування 42,3±2,3 см³ зменшившись на 7,0 см³ (р=0,07) так і не досягнув достовірного зменшення. Достовірне зменшення відбулося в групі проскару із 50,5±2,4 см³ до 37,4±3,1 см³, що складало 25,7% (р<0,01). В результаті застосування омніку з проскаром отримали зменшення даного показника із 49,5±3,4 до 34,1±3,3, тобто на 31.1%. Подані вище дані підтверджують вплив ₁-адреноблокаторів лише на динамічний компонент обструкції, який проявляється у зменшенні передміхурової залози. В результаті консервативного лікування покращення складало у 155 хворих (71,8%), без змін у 38 (17,6%), погіршення у 23 (10,6%). Таким чином, встановлено позитивний ефект консервативного лікування хворих на ДГПЗ при дотриманні показань та протипоказань до його призначення при вільному виборі препарату і схемі лікування. У випадку призначення омніка становить 83,3%, проскару - 65,5%, простамол-уно 59,3% і комбінованому застосуванні омніка і проскару - 78,9%.

Співставлення зміни показників Q_max, Q_ave у пацієнтів після стентування і консервативного лікування свідчить, що достовірно збільшення визначається зразу в перший місяць у групі хворих після стентування, тоді як у групі консервативного лікування збільшення іде повільно, а Q_ave, достовірно зростає тільки в 12 місяців. ОЗС у хворих після стентування в перший місяць зменшується на 23.5 мл (25,2%), а в групі консервативної терапії тільки на 5,8 мл (0,8%); до кінця року цей показник зменшується в групі стентування на 50,1 мл (53,7%), консервативного лікування на 27,5 мл (40,1%). Результати застосування ендоуретрального стентування та річного прийому консервативної терапії до кінця 12 місяців лікування майже вирівнюються, проте все одно достовірно відрізняються (р<0,05) по I-PSS, Q_ave, ОЗС, а по Q_max (р>0,05). У 9 (19,6%) хворих, яким виконано ендоуретральне стентування, показники залишкової сечі, швидкості сечовипускання залишилися на доопераційному рівні, але самі хворі при оцінці свого загального стану не відмічали погіршення. Згідно з рекомендаціями Міжнародного узгоджувального комітету з ДГПЗ хворий був проінформований про доступні і клінічно перевірені методи лікування, які можна йому застосувати, беручи до уваги загальний стан, вираженість симптоматики та ускладнення захворювання, а також ризик ускладнень і терапевтичну цінність цих методів. Значною мірою вибір методу лікування здійснював сам хворий.

Дослідження віддалених результатів після застосування методу стентування у хворих на ДГПЗ засвідчили позитивний вплив на динаміку змін суб'єктивних та об'єктивних критеріїв уродинаміки нижніх сечових шляхів протягом року. Він проявлявся у зменшенні у 87,0% денної та нічної полакіурії, імперативних покликів до сечовипускання та поліпшенні напору струменю сечі. Оцінка динаміки I-PSS в кожній із груп пацієнтів в залежності від помірної та тяжкої симптоматики ДГПЗ дозволила отримати зменшення у 67,4% випадків симптоматики захворювання за шкалою I-PSS, що свідчить про ефективність лікування методом стентування.

Вивчення ефективності малоінвазивного лікування ДГПЗ з застосуванням ендоуретральних стентів показало, що у 87,0% хворих відмічались кращі показники якості життя. Проведення порівняльної оцінки традиційних методів обстеження з ультразвуковим дослідженням та методу магнітно-резонансної томографії з контрастуванням дозволило визначити у 83,1% хворих зміни функціонального стану сечових шляхів у хворих на ДГПЗ.

Розроблені показання та протипоказання до малоінвазивного лікування з застосуванням ендоуретральних стентів - у хворих на ДГПЗ з хронічною або гострою затримкою сечовипускання, коли у зв'язку з наявністю тяжких супутніх захворювань виконання простатектомії чи ТУР недоцільне. Удосконалено техніку ендоуретрального стентування при ДГПЗ шляхом доопераційного підбору радіологічними засобами відповідного розміру стенту.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна наукова задача - підвищення якості діагностики та лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози шляхом обґрунтування показань щодо застосування малоінвазивного втручання - ендоуретрального стентування з метою усунення інфравезикальної обструкції та удосконалення техніки операції у хворих з високим оперативним ризиком.

1. Ендоуретральне стентування в 87,0% є ефективним малоінвазивним методом ендоскопічного лікування хворих на ДГПЗ, які мають високий оперативний ризик, і являється альтернативним цистостомії.

2. Розроблені показання до застосування ендоуретрального стентування у хворих на ДГПЗ з хронічною або гострою затримкою сечовипускання, коли у зв'язку з наявністю тяжких супутніх захворювань виконання простатектомії чи ТУР недоцільне.

3. Ефективність застосування ендоуретрального стентування складає 67,4% і визначається позитивною динамікою показників від об'єму залишкової сечі та швидкості сечовипускання і не залежить від вираженості симптоматики (I-PSS), об'єму передміхурової залози, характеру затримки сечі (гостра чи хронічна). Враховуючи наростання симптоматики протягом року в групі пацієнтів, які підлягали спостереженню, а саме збільшення сумарного балу за шкалою I-PSS на 15,7%, зменшення максимальної швидкості сечовипускання на 21,3%, середньої - на 18% та зростання об'єму залишкової сечі на 18,7%, доцільний ранній вибір лікування методом стентування.

5. Удосконалено техніку ендоуретрального стентування при ДГПЗ шляхом доопераційного підбору радіологічними засобами відповідного розміру стенту.

6. Розроблено алгоритм застосування різних методів обстеження хворих з порушеннями показників уродинаміки сечовивідних шляхів до та після проведеного малоінвазивного лікування - УЗД, МРТ та клініко-біохімічні дослідження, урофлоуметрія та оцінка якості життя за I-PSS, котрі дозволяють визначити структурно-функціональні зміни сечовивідних шляхів при ДГПЗ, оцінити ступінь інфравезикальної обструкції та провести моніторинг за станом пацієнта після стентування.

7. Позитивний ефект лікування омніком установлений у 83,3% хворих, симптоматика захворювання за шкалою I-PSS зменшується на 40,9% протягом року у хворих з помірною та на 44,9% - з тяжкою симптоматикою, збільшення Q_max, Q_ave - на 30,9% та 34,0% відповідно об'єму залишкової сечі зменшується на 53,6%. Комбінована терапія б_1А-адреноблокатором омніком в поєднанні з інгібітором 5-б-редуктази проскаром за ефективністю не відрізняється від монотерапії омніком, а тому клінічно недоцільна.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначені особливості техніки проведення процедури стентування при різноманітних варіантах росту передміхурової залози, що дозволяє рекомендувати метод стентування для лікування хворих на ДГПЗ.

2. Консервативне лікування хворих на ДГПЗ медикаментозними препаратами різних груп (проскар, омнік, простамол-уно тощо) повинно проводитись диференційовано у залежності від суб'єктивної симптоматики захворювання, віку, супутніх захворювань тощо..

ЛІТЕРАТУРА

1. Бабинін Д.О. Лікування захворювань передміхурової залози методом стентування.// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.12, кн.1.-Київ, 2003.-С. 16-20.

2. Бабинін Д.О. Магнітно-резонасна томографія в діагностиці рака передміхурової залози.//Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип. 12, кн. 2.-Київ, 2003.-С.261-265.

3. Бабинін Д.О. Оптимізація діагностичної тактики у хворих на доброякісну гіперплазію простати. // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.13, кн.1.-Київ, 2004.-С.20-25.

4. Бабинін Д.О. Імунологічні аспекти системної ензимотерапії в комплексному лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози.// Зб.наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.13, кн.3.-Київ, 2004.-351-356.

5. Дзюрак В., Бабинін Д. Сучасний підхід до діагностики та терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози.// Ліки України.-2005.-№2 (91), с. 111-112. (Проводив лікування хворих, оформив роботу).

6. Бабинін Д.О. Клінічне застосування стентів в лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози.// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.14, кн.1.-Київ, 2004.- С.10-16.

7. Шило В.Т., Олехнік М.М., Андрусик В.І., Бабинін Д.О. Ультразвукова семіотика деяких змін в простаті. //Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. Рак предстательной железы. Харьков, 2002.-С.70-72. (Проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

8. Бабинін Д.О. Застосування монуралу в лікуванні запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів.// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.11, кн.3.-Київ, 2002.- С.114-116.

9. Бабинін Д.О. Магнітно-резонансна томографія діагностики захворювань передміхурової залози.// Х конгрес світової Федерації українських лікарських товариств, 26-28 серпня 2004 р., м.Чернівці, тези доповідей, с.305.

10. Бабинін Д.О. Застосування постійних стентів при лікуванні хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози.// Матеріали „Установчого з'їзду лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф”, 17-18 листопада 2005 р.-К.-С. 26.

Размещено на Allbest.ru