Ефективність модифікованого способу пневматичної дислокації в лікуванні субмакулярних крововиливів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України

УДК 617.736-003.215-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО СПОСОБУ ПНЕВМАТИЧНОЇ ДИСЛОКАЦІЇ В ЛІКУВАННІ СУБМАКУЛЯРНИХ КРОВОВИЛИВІВ (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.18 - Офтальмологія

АСЛАНОВА ВЕРОНІКА СЕРГІЇВНА

Одеса - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Родін Станіслав Станіславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, керівник відділу вітреоретинальної і лазерної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Савко Валентин Владиславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, керівник відділу увеїтів і лікування їх наслідків

доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра офтальмології, м. Харків.

Захист відбудеться "24"березня 2006р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51).

Автореферат розісланий "22" лютого 2006р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Субретинальні крововиливи (СРК) представляють собою накопичення крові, яка вийшлa з судин хоріоїдеі або сітківки, між нейросенсорною ретиною та пігментним епітелієм сітківки (ПЕС) [Duke-Elder S., 1966; Hochman M. et al, 1997]. СРК найчастіше всього ускладнюють ексудативну макулодистрофію [el Baba F., Michels R., 1986; Klein M., 1991; Seddon J., 2004; Zawinka C., 2005], травматичні пошкодження очного яблука [Гундорова Р.А.,1986, Aguilar J., 1984; Gass J., 1987; Holland D., 2004], міопію високого ступеня [Fried M., Meyer-Schwikerath G., 1981, Rabb M., La Franco F., 1981], деякi хірургічнi втручання (екстрасклеральне пломбування з приводу відшарування сітківки, лазерний кератомільоз за методикою LASIK) [Шевалев В.Е., Бабанина Ю.Д., 1965; Wilkinson C., 1984; Hilton G. et al. 1986; Luna J., 1999; Chen S., 2001], розриви ретинальних макроаневризм [Perry H., 1977; Humayun M, 1998], друзи диску зорового нерву [Henkind P. et al.,1972; Harris M. et al., 1981], оклюзію центральної вени сітківки [Shilling J. et al., 1976], деякі захворювання крові (серповидно-клітинна анемія та ін.) [Cohen S. et al., 1986; Kozlowski I., 1987]. Також є повідомлення про СРК внаслідок цитомегаловірусної інфекції [Beck A. et al., 2004], після проведення фотодинамічної терапії з застосуванням вертепорфіну [Do D. et al., 2004; Gelisken F. et al., 2004; Schurrbusch U. et al., 2005] та транспупілярної термотерапії неоваскулярної мембрани [Pathengay A. et al., 2005].

СРК, утворюючи механічний барґєр між ПЕС та сітківкою, перешкоджають здійсненню в ній нормальних метаболічних процесів. Крім того, іони заліза, що звільнюються при розпаді гемоглобіну, мають токсичний вплив на зовнішні сегменти фоторецепторів, а контракція згустку крові викликає їх механічне пошкодження [Glatt H., Machemer R., 1982; Lewis H., Resnick S., 1991; Toth C. et al., 1991].

Анатомо-фізіологічні особливості центральної зони сітківки обумовлюють її надзвичайно високу чутливість до процесів, що відбуваються при локалізації крововиливу в субмакулярній області [Tasman W., 1996]. СМК, які неліковані, або ліковані з застосуванням традиційної консервативної терапії, як правило, не мають позитивного результату в плані відновлення зорових функцій [Avery R., 1996; Berrocal M., 1996; Seddon J., 2004] та призводять до значного та незворотнього зниження центрального зору [Bennett S. et al., 1990; Hayаsaka S. et al., 1990; Leibowitz H., 1983; Avery R. et al., 1996; Scupola A. et al., 1999; Berdeaux G., 2005].

З розвитком вітреоретинальної хірургії зґявились повідомлення про її застосування у хворих із СМК [Hanscom T., Diddie K.,1987; de Juan E., Machemer R., 1988; Han D. et al., 1990; Wade E.et al., 1990; Vander J. et al., 1991; Mandelcorn M., Menezes A., 1993; Machemer R., Steinhorst U., 1993; Rubsamen P. et al., 1994]. Однак, навіть при позитивному в анатомічному відношенні результаті (повній евакуації субретинальної крові з макулярної області) функціональні результати хірургічного лікування хворих із СМК залишались низькими. Це було обумовлено травмою сітківки поблизу заднього полюсу ока під час субретинальних маніпуляцій, необхідністю виконання, як правило, кількох ретинотомій та блокуючої їх ендолазеркоагуляції [Hanscom T., Diddie K., 1987; Wade E. et al., 1990; Vander J. et al., 1991; Lim J., 1995; Kamei M. et al., 1996]. Крім того, під час вітректомії спостерігались такі серйозні інтра- та післяопераційні ускладнення, як виникнення нових субретинальних крововиливів, утворення макулярного розриву, відшарування сітківки, розвиток масивного субретинального фіброзу та проліферативної вітреоретинопатії [Wade E., 1990; Vander J., 1991; Lewis H., 1994]. Завдяки застосуванню рекомбінантного тканинного активатору плазміногена (ТАП) можливості хірургічного лікування хворих із СМК дещо розширились. Введення ТАП безпосередньо в згусток субретинальної крові під час вітректомії сприяє лізису фібрину, зниженню адгезії кров'яного згустку до прилежних тканин, що полегшує його видалення і зменшує травматичність оперативного втручання [Peyman G. et al.,1991]. Однак, поряд із зазначеними перевагами вітректомії з застосуванням ТАП, деякі автори відзначають і ряд таких недоліків, як істотне подовження часу оперативного втручання [Terasaki H.et al., 1997; Hesse L.et al., 1997], збільшення ризику появи нових внутрішньоочних крововиливів, імовірність токсичної дії ТАП на сітківку, небезпека ушкодження ПЕС чи зовнішніх шарів сітківки при введенні ТАП поверх чи під згусток СМК [Kamei M., 1996; Lewis H., 1994; Lim., 1995].

Як альтернатива комплексному вітреоретинальному втручанню при СМК з метою його дислокації з макулярної області було запропоновано інтравітреальне введення ТАП і перфлюорокарбонового газу [Heriot W., 1997]. Це дозволило зменшити травматичность втручання, знизити ризик розвитку ускладнень, пов'язаних з виконанням вітректомії. Однак, доза ТАП що застосовувалася (100 мкг/0,1мл), мала токсичний вплив на сітківку, аж до розвитку в ній некротичних дефектів. Крім того, через високий ризик повторних крововиливів, інтравітреальне введення ТАП можливе не раніше, ніж через три доби з моменту крововиливу [Williams D. et al., 1990]. Однак, і при зменшенні дози і дотриманні необхідних термінів введення ТАП було відзначено, що його використання в ряді випадків супроводжувалося розвитком гемофтальму [Hassan A. et al., 1999; Kokame G., 2000; Hattenbach L.et al., 2001; Tsai S., 2003; Ratanasukon M., 2004], токсичним впливом на сітківку [Chen S. et al., 2003], розвитком ендофтальміту [Vote B. et al., 2004]. Також досить часто спостерігався зсув СМК у зону папіло-макулярного пучка з наступним розвитком дистрофічних і атрофічних змін у макулярній області; у деяких випадках ефект дислокації СМК зовсім був відсутній [Ohji M.et al., 1998; Hassan A.et al., 1999].

Перспективним напрямком у лікуванні хворих із СМК є інтравітреальне введення перфторпропану без застосування ТАП. З цього приводу в літературі маються поодинокі повідомлення про застосування його в невеликої кількості хворих [Ohji M.et al., 1998].

Однак, досі немає єдиної думки щодо оптимального способу дислокації крові з субмакулярної області, оптимальних обґєму газу в склоподібному тілі (СТ) і положення голови хворого в післяопераційному періоді, які забезпечують найбільш ефективний вплив газового міхура на СМК з метою його дислокації у ніжні відділи очного дна. У вітчизняній літературі повідомлення на цю тему відсутні. У літературі також немає даних про структурні зміни сітківки в зоні первинної локалізації крові після її дислокації та у зоні дислокації СРК при його експериментальному моделюванні.

Усе вищевикладене свідчить про актуальність проблеми лікування хворих із СМК і необхідність пошуку більш ефективних і менш травматичних методик хірургічного лікування, чому і присвячені наші дослідження. Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України і є фрагментом таких НДР:

1) “Застосування газової тампонади і лазеркоагуляції в лікуванні субмакулярних крововиливів різної етіології та діабетичного макулярного набряку“ (2004-2006рр.), № держ. реєстрації 0104U00348, в якій автор є співвиконавцем;

2) “Оптимальні строки вітреоретинальних втручань при травматичних пошкодженнях ока, ускладнених крововиливами в скловидне тіло, а також відшаруванням сітківки, установлені на основі вивчення клінічних даних та ролі порушення імунологічної реактивності організму в розвитку вітреоретинальної проліферації” (2002-2004рр.), № держ. реєстрації 0102U002743, в якій автор була співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих із субмакулярними крововиливами різної етіології шляхом розробки оптимального способу швидкої евакуації крові з макулярної області очного дна.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. На удосконаленій експериментальній моделі субретинального крововиливу вивчити характер і динаміку структурних змін сітківки в зоні його первинної локалізації та в зоні його дислокації після інтравітреального введення перфторпропану в різний термін з моменту моделювання крововиливу.

2. На підставі експериментальних даних і фізико-математичного моделювання розробити оптимальний малотравматичний спосіб дислокації субмакулярного крововиливу у нижні відділи очного дна шляхом інтравітреального введення перфторпропану.

3. Оцінити ефективність запропонованого способу лікування хворих із субмакулярними крововиливами в порівнянні з застосуванням традиційної консервативної терапії, а також з існуючими методами хірургічного лікування.

4. Виявити прогностичні фактори, що визначають функціональний результат пневматичної дислокації субмакулярних крововиливів, і розробити математичну модель індивідуального прогнозу функціонального результату лікування.

Обєкт дослідження: субмакулярні крововиливи різної етіології.

Предмет дослідження: структурні зміни сітківки кролів при експериментальному моделюванні субретинального крововиливу та його пневматичній дислокації, гострота зору хворих в до- та післяопераційному періоді, ступінь дислокації СМК з макулярної області.

Методи дослідження: світлооптичні та електронно-мікроскопічні дослідження зразків сітківки кролів; обстеження хворих, крім загальноклінічного, включало візометрію, периметрію, тонометрію, офтальмоскопію, біомікроскопію, ультразвукову діагностику, оптичну когерентну томографію, флюоресцентну ангіографію, фотореєстрацію очного дна. Статистичний та графічний аналіз проводився з використанням пакету Statistica for Windows 6.0.

Наукова новизна отриманих результатів. Удосконалено експериментальну модель субретинального крововиливу шляхом введення в субретинальний простір ока кроля нативної негепаринізованої аутокрові.

Вперше на удосконаленій експериментальній моделі субретинального крововиливу та його дислокації шляхом інтравітреального введення перфторпропану встановлено, що в разі дислокації згустку крові в термін до 21 доби з моменту його утворення спостерігається часткове збереження фоторецепторних клітин та пігментного епітелію сітківки.

Вперше встановлено та обґрунтовано, що оптимальними для дислокації субретинальної крові з макулярної області в нижні відділи очного дна є обґєм газового міхура в склоподібному тілі - 40 %, а кут нахилу голови пацієнта вперед в післяопераційному періоді - 45.

Обгрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. Дисертація виконана на сучасному науковому і методичному рівні. Методи дослідження адекватні поставленим завданням. Наукові положення, висновки та рекомендації автора базуються на результатах світлооптичних та електронно-мікроскопічних досліджень сітківки (48 зразків) експериментальних тварин (24 кролів породи шиншила) з СРК після його пневматичної дислокації; результатах спостережень 101 хворого (103 ока) з СМК різної етіології. Достовірність отриманих результатів підтверджена статистичною обробкою матеріалів дисертації, яка проведена на сучасному рівні. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації, викладені в дисертації, повністю обґрунтовані і достовірні, відповідають поставленим задачам і логічно пов'язані з фактичними даними, що були отримані в процесі науково-дослідної роботи.

Практичне значення отриманих результатів. Модифікований спосіб пневматичної дислокації субмакулярних крововиливів дає можливість у 95,8 % випадків досягти дислокації субретинальної крові з макулярної області в нижні відділи очного дна вже наступного дня після оперативного втручання, що сприяє підвищенню ефективності лікування хворих із СМК різної етіології (патент України №55160А). Встановлено, що ступінь дислокації субретинального крововиливу з макулярної області прямо пропорційно залежить від його площі та товщини і є в два рази більшим при площі 4 діаметрів диску зорового нерву та товщині 0,5 мм. Розроблений метод індивідуального прогнозу дозволяє в 89,5 % випадків одержати вірний прогноз оптичного результату при застосуванні способу пневматичної дислокації субмакулярних крововиливів.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику відділів вітреоретинальної і лазерної хірургії та відновлювально-реконструктивної хірургії пошкоджень ока Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентний пошук, вивчено та проаналізовано літературу за темою дисертації, проведено аналіз архівного матеріалу стосовно консервативного лікування 54 хворих із СМК різної етіології. Автором удосконалено експериментальну модель СРК та проведені експериментально-клінічні дослідження по його моделюванню і пневматичній дислокації (ПД) шляхом інтравітреального введення перфторпропану у 24 кролів. Автором сумісно з д.мед.наук, проф. Думбровою Н.Є. проведені світлооптичні та електронно-мікроскопічні дослідження 48 зразків сітківки кролів та вивчені її основні структурні зміни при СРК і його ПД. Авторові належить ідея модифікації способу пневматичної дислокації при СМК різної етіології шляхом інтравітреального введення перфторпропану без ТАП та дотриманням в післяопераційному періоді положення голови хворого нахилене вперед під кутом 45є. Особисто автором на базі відділу вітреоретинальної і лазерної хірургії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України були обстежені та в подальшому спостерігались усі 47 хворих із СМК, у яких був застосований модифікований спосіб. Автором самостійно проведено пневматичну дислокацію СМК у 83,3 % випадків. Автором проведено аналіз отриманих результатів клінічних спостережень та сумісно з науковим керівником, докт. мед. наук Родіним С.С. сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на Х зїзді офтальмологів України (Одеса, 2002), на Міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів “Актуальні проблеми офтальмології” (Дніпропетровськ, 2002), на засіданні Одеського обласного товариства офтальмологів (Одеса, 2003), на IV Українсько-Польській конференції з офтальмології (Київ, 2003), на Міжнародному симпозіумі Генуя-Одеса (Італія, 2003), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології” (Дніпропетровськ, 2003), на IV Міжнародній конференції офтальмологів Мансура-Одеса (Єгипет, 2004), на XV Європейському Конгресі офтальмологів і 103-му засіданні Німецького товариства офтальмологів (Берлін, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць, які повною мірою відображають зміст роботи і отримані результати, з них 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 - в матеріалах конференцій, з'їздів, конгресів, симпозіумів. Отримано 1 патент України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури. Ілюстрована 9 таблицями, 54 рисунками, що розташовані у тексті. Список літератури містить 208 джерел, розміщений на 21 сторінці. Загальний обсяг дисертації 153 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 24 кролях породи шиншила. Для світлооптичного вивчення структур сітківки виготовляли напівтонкі оглядові препарати, що фарбували 1% розчином толуїдинового синього. Ультратонкі зрізи для електронно-мікроскопічного дослідження фарбували р-ми уранілацетату і цитрату свинцю. Переглядали і фотографували зразки за допомогою електронного мікроскопу ПЕМ-100.

Клінічні дослідження проведені на 101 хворому (103 ока) із СМК різної етіології. Серед них: чоловіків - 71 ( 69,2 %), жінок - 31(29,8 %) у віці від 16 до 79 років, в середньому (38,4±17,8) років. Всі хворі були розподілені на дві групи: контрольна (54 хворих - 55 очей), у якій проводилася лише традиційна консервативна терапія та основна (47 хворих - 48 очей), у хворих якої була проведена ПД СМК за запропонованою нами методикою. Обидві групи хворих за статтю, віком, етіологією СМК були ідентичні.

Основні результати та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень. Нами удосконалено експериментальну модель СРК шляхом введення в субретинальний простір ока кроля 0,1 - 0,2 мл нативної негепаринізованої аутокрові, взятої з вушної вени. Використання негепаринізованої аутокрові дає можливість вивчати адгезивні, контрактильні та тракційні властивості крові, введеної в субретинальний простір ока.

В різні строки з моменту моделювання СРК проводилась його ПД шляхом інтравітреального введення 0,3 мл 100 % перфторпропану.

Усі тварини були розподілені на шість піддослідних груп залежно від термінів інтравітреального введення перфторпропану. Кролям п'яти груп інтравітреальне введення перфторпропану виконувалось в різний термін з моменту моделювання СРК: через 1, 7, 14, 21, 35 діб (1, 2, 3, 4, 5 групи, відповідно) (табл. 1). Кролям шостої групи 0,3 мл 100 % перфторпропану вводили в СТ інтактного ока.

Таблиця 1 Розподіл тварин по групам залежно від термінів інтравітреального введення перфторпропану з моменту моделювання субретинального крововиливу

Критерієм ефективності втручання вважали факт наявності і ступінь дислокації або фрагментації СРК.

Через 21 добу після інтравітреального введення перфторпропану очі тварин були енуклейовані з метою виготовлення препаратів для світлооптичних і електронно-мікроскопічних досліджень. Сітківка досліджувалась в зоні первинної локалізації СРК і в зоні його дислокації після інтравітреального введення газу.

Результати проведених експериментальних досліджень показали, що основне переміщення субретинального кров'яного згустку з місця його первинної локалізації після інтравітреального введення перфторпропану відбувається в терміни до 7 доби з моменту моделювання СРК. У ранній термін моделювання СРК, незважаючи на ушкодження базальної області клітин ПЕС, відзначається виражена активація функцій клітини, що виражається в збільшенні кількості органел, особливо лізосом і фагосом, що свідчить про різке підсилення фагоцитозу. Найбільш виразні структурні зміни сітківки і кров'яного згустку настають на 21 добу і пізніше з моменту його утворення, що свідчить про найбільшу імовірність його дислокації з меншими структурними ушкодженнями сітківки у терміни до 21 дня. Встановлено, що в разі дислокації згустку крові в термін до 21 доби з моменту його утворення спостерігається часткове збереження фоторецепторних клітин та ПЕС. Інтравітреальне введення перфторпропану в СТ інтактного ока (без попереднього моделювання СРК) викликає реактивні зміни сітківки лише протягом перших 7 діб. У віддалений термін патологічних структурних змін сітківки не виявлено.

Результати клінічних досліджень. Клінічні спостереження проведені нами в двох групах хворих із СМК - у контрольній, в якій проводилась традиційна консервативна терапія, і в основній, в якій для дислокації СМК із макулярної області в нижні відділи очного дна був застосований модифікований нами спосіб ПД. Давність СМК у контрольній групі складала від 1 до 60 діб, в т.ч. у 36 хворих (65,5 %) не перевищувала 20 діб, у 16 - (23,6 %) вона складала від 20 до 60 діб. Гострота зору у всіх хворих була нижче 0,1, в т.ч. у 60 % - менш ніж 0,05. В результаті консервативного лікування лише у хворих із тривалістю СМК менше, ніж 40 діб, спостерігалось незначне (від 0,04 до 0,08) підвищення гостроти зору.

В основній групі хворих тривалість СМК складала від 1 до 40 діб, в середньому (12,38,7) діб. Площа СМК знаходилась в межах від 1,5 до 20,0 діаметрів диску зорового нерву (ДД), в середньому (6,13,7) ДД; товщина - в межах від 0,1 до 3,0 мм, в середньому (0,80,7) мм. Гострота зору до інтравітреального введення перфторпропану у всіх хворих була ?0,1 і в середньому складала 0,0350,02.

Усім хворим було проведено інтравітреальне введення перфторпропану (C₃F₈) по запропонованій нами методиці, суть якої наступна. В умовах затемненої операційної під офтальмоскопічним контролем через плоску частину війчастого тіла у верхньо-темпоральному квадранті в 4 мм від площини лімбу в порожнину СТ за допомогою інсулінового шприця вводиться 0,5 - 0,6 мл 100 % перфторпропану, після чого хворому рекомендується дотримувати нахилене вперед під кутом 45є положення голови. Оптимальні кут нахилу вперед голови хворого та об'єм газового міхура в СТ установлені на основі проведеного нами фізико-математичного моделювання СМК і його ПД з урахуванням усіх сил, що діють на СМК (сили ваги, гідростатичної сили і сили натягу сітківки). У результаті зроблених розрахунків були отримані наступні дані: оптимальними для повної дислокації крові з субмакулярної області в нижні відділи очного дна є: кут нахилу голови хворого вперед в післяопераційному періоді - 45, а об'єм газу в СТ - 40 %. Критерієм ефективності лікування вважали факт дислокації СМК з макулярної області, її ступінь, терміни, функціональний результат, наявність чи відсутність ускладнень. Дислокацію оцінювали як повну, часткову або відсутність такої. Ефект дислокації СМК відзначався вже наступного дня після втручання майже у всіх хворих (на 46 з 48 очей). У 23 хворих (47,9 %) спостерігалась повна дислокація СМК із макулярної області, часткову дислокацію було відмічено у 23 хворих (47,9%). Дислокація не спостерігалась лише у 2 хворих (4,2%) з незначними по площі (1,5ДД та 3ДД) і товщині (0,4 мм) СМК. Ступінь дислокації СМК, який оцінювали як відстань від фовеоли до верхньої межі СМК, виражали чисельно в ДД, варіював від 0,5 до 5 ДД. Аналіз динаміки середнього ступеня дислокації СМК показав, що ступінь дислокації статистично достовірно збільшувався від першого до третього і від третього до п'ятого дня (F=87,9; р<0,00001). У більшості хворих (38 - 79, 2 %) спостерігалась дислокація СМК в нижні відділи очного дна. Для аналізу залежності ступеня дислокації СМК від його товщини і площі були виділені підгрупи по товщині: < 0,5 мм і 0,5 мм і по площі: < 4 ДД і 4 ДД (табл. 2).

Таблиця 2 Динаміка ступеня дислокації СМК після ПД залежно від його площі та товщини

Встановлено, що ступінь дислокації СМК на кожний з термінів спостереження достовірно вище у хворих з більшими по площі (4 ДД) та по товщині (0,5мм) СМК, що узгоджується з даними проведеного нами фізико-математичного моделювання СМК та його ПД.

Середня гострота зору до лікування у хворих основної групи складала 0,0350,02. Аналіз її динаміки після ПД показав, що наступного дня після хірургічного втручання вона складала в середньому 0,270,18, на третю добу достовірно підвищилась, щодо першої, до 0,330,21 (р=0,017), на п'яту добу практично не змінювалась (р=0,67).

Через 1 місяць після оперативного втручання спостерігалось подальше статистично достовірне підвищення гостроти зору в середньому до 0,39 0,25 (р=0,04), яке зберігалося і в подальшому (рис.1).

Віддалені результати, простежені у всіх хворих у терміни 6 міс. - 3 роки після ПД (у середньому 2 роки), свідчать про стабільність функціонального ефекту та відсутність ускладнень.

Рис.1. Динаміка середньої гостроти зору після проведення пневматичної дислокації.

Показовою у відношенні відновлення гостроти зору є порівняльна оцінка результатів лікування хворих із СМК у двох аналогічних по основним параметрам групах: із застосуванням традиційної консервативної терапії і способу ПД. В обох групах до лікування гострота зору була нижче 0,1.

Після лікування в жодного з хворих при застосуванні консервативної терапії гострота зору не перевищувала 0,2. Після застосування способу ПД на цей же термін спостереження гострота зору 0,2 і вище спостерігалась у 30 хворих (62,5 % випадків), в тому числі в 54,1 % (26 хворих) випадків була вище 0,3 (рис. 2). В середньому через 6 місяців після ПД гострота зору складала 0,390,21, в тому числі у 6 хворих (12,5 % випадків) - 0,5-0,7; у 4 хворих (8,3 % випадків) - 0,85-1,0 (рис. 2).

Рис. 2. Гістограма гостроти зору через 6 місяців після проведення пневматичної дислокації.

Нами були визначені прогностична цінність можливих факторів ризику низького функціонального результату і розроблені прогностичні тести, що дозволяють оцінити імовірність його одержання після застосування ПД при СМК різної етіології. На основі застосування методу логістичної регресії нами була отримана математична модель, що дозволяє оцінити фактори прогнозу і розрахувати імовірність одержання зору ?0,2 при різних значеннях трьох основних факторів ризику - розриву хоріоїдеї в області фовеоли, що збільшує ризик одержання низького оптичного результату в 7 разів, помутніння СТ, що підвищує імовірність низького оптичного результату більш, ніж у 5 разів, наявність передіснуючих змін у макулярній області (макулодистрофії, високої міопії та стан після екстрасклерального пломбування з приводу відшарування сітківки), що знижують імовірність високого оптичного результату в 5,7 рази.

Отримана математична модель має достатню статистичну оцінку ²=21,19 р=0,0001 і може використовуватися як прогностичний тест низького функціонального результату перед проведенням ПД. Нами розрахована імовірність одержання низького зору по отриманій моделі прогнозу і проведене порівняння з гостротою зору, що спостерігалася реально після запропонованого нами способу хірургічного лікування. При цьому відсоток вірного прогнозу, розрахований для всіх 47 хворих, склав 89,5% при чутливості 100% і специфічності 85,2%.

крововилив субретинальний сітківка лікування

ВИСНОВКИ

1. Субмакулярні крововиливи незалежно від їх етіології є однією з причин різкого зниження центрального зору, аж до його незворотньої втрати. Традиційна консервативна терапія не дає позитивного ефекту в плані їх ефективного розсмоктування та відновлення зорових функцій. Існуючі способи хірургічного лікування є травматичними та пов'язані з високим ризиком інтра- і післяопераційних ускладнень, що робить необхідним розробку більш щадящих і ефективних способів лікування субмакулярних крововиливів та обумовлює актуальність проведення даного дослідження.

2. Удосконалено експериментальну модель субретинального крововиливу шляхом введення в субретинальний простір ока кроля нативної негепаринізованої аутокрові.

3. Вперше на удосконаленій експериментальній моделі субретинального крововиливу та його дислокації шляхом інтравітреального введення перфторпропану встановлено, що часткове збереження фоторецепторних клітин та пігментного епітелію сітківки спостерігається в разі дислокації згустку крові в термін до 21 доби з моменту його утворення.

4. Вперше було встановлено, що ступінь дислокації субретинального крововиливу з макулярної області прямо пропорційно залежить від його площі та товщини і є в два рази більшим при площі 4 ДД та товщині 0,5 мм. 5. Вперше у 89,5 % випадків був отриманий вірний прогноз оптичного результату пневматичної дислокації субмакулярного крововиливу на підставі розробленої моделі індивідуального прогнозу.

6. Модифікований спосіб пневматичної дислокації субмакулярних крововиливів дає можливість в 95,8 % випадків досягти евакуації субретинальної крові з макулярної області очного дна в нижні його відділи з підвищенням гостроти зору 0,2 у 62,5 % випадків вже наступного дня після оперативного втручання.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Логай И.М., Красновид Т.А., Родин С.С., Асланова В.С. Пневматическая дислокация субмакулярных кровоизлияний // Офтальмологический журнал. - 2002. - № 6. - С. 35 -38.

Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження усіх хворих та хірургічне лікування за допомогою модифікованого способу пневматичної дислокації у 71 % усіх випадків та аналіз отриманих результатів.

2. Красновид Т.А., Родин С.С., Асланова В.С. Сравнительная оценка эффективности лечения посттравматических субмакулярных кровоизлияний // Офтальмологический журнал. - 2003. - № 2. - С. 6-9.

Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження 11 хворих із СМК та їх хірургічне лікування в 9 випадках (82 %), а також проведено аналіз архівного матеріалу хворих, яким проводилось консервативне лікування та проаналізовані отримані результати.

3. Родин С.С., Асланова В.С. Эффективность интравитреального введения газа в лечении субмакулярных кровоизлияний // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Вип. 4(50). - Київ-Луганськ- Харків. - 2003. - С. 235-238. Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження 18 хворих із СМК різної етіології, виконано хірургічне лікування в 15 випадках (81 %) та проведено аналіз отриманих результатів.

4. Родин С.С., Красновид Т.А., Асланова В.С. Результаты применения интравитреального введения перфторпропана в лечении больных с субмакулярными кровоизлияниями различной этиологии // Офтальмологический журнал. - 2005. - № 2. - С. 18-21. Пошукувачем виконано повне офтальмологічне обстеження усіх хворих та хірургічне лікування з застосуванням модифікованого способу пневматичної дислокації у 30 хворих із СМК (82 % усіх випадків); проведено аналіз отриманих результатів.

5. Думброва Н.Е., Асланова В.С., Молчанюк Н.И. Ультраструктурные исследования сетчатки кроликов при экспериментально моделированном субретинальном кровоизлиянии и его пневматической дислокации // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Вип. 2 (65). - Киів-Луганськ-Харків. - 2005. - С. 153 - 160.

Пошукувачем удосконалено експериментальну модель субретинального крововиливу, на якій автором проведені експериментально-клінічні дослідження змін локалізації субретинального крововиливу після інтравітреального введення перфторпропану та проведено їх аналіз. Пошукувачем сумісно с проф. Н.Є.Думбровою вивчені структурні зміни сітківки в зоні крововиливу та в зоні його дислокації, а також після інтравітреального введення перфторпропану в інтактні очі кролей (експериментальні дослідження проведені на 24 кролях) та їх аналіз.

6. Красновид Т.А., Родин С.С., Асланова В.С., Драгомирецкая Е.И. Возможность индивидуального прогноза оптического результата при пневматической дислокации субмакулярных кровоизлияний // Офтальмологический журнал. - 2005. - № 3. - С. 32 -35.

Пошукувачем виконано повне офтальмологічне обстеження усіх хворих та хірургічне лікування 30 хворих із СМК (82 % усіх випадків), проаналізовані отримані результати, на основі яких сумісно с наук. спів. Драгомірецькою О.І. розроблено математичну модель індивідуального прогнозу оптичного результату при застосуванні модифікованого автором способу пневматичної дислокації.

7. Пат. № 55160А Україна, МПК А61F9/007. Спосіб хірургічного лікування субмакулярних крововиливів. Логай І.М., Красновид Т.А., Родін С.С., Асланова В.С. - № 2002075679; Заявл. 10.07.02; Опубл. 17.03.03; - Бюл. № 3. - С. 4.37-4.38.

Пошукувачеві належить ідея модифікації способу пневматичної дислокації при СМК різної етіології шляхом інтравітреального введення перфторпропану без тканинного активатору плазміногена та дотриманням в післяопераційному періоді положення голови хворого нахилене вперед під кутом 45є.

8. Логай И.М., Родин С.С., Асланова В.С. Новый метод лечения субмакулярных кровоизлияний // Тези доповідей Х з'їзду офтальмологів України. - Одеса, 2002. - С. 140.

Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження та клінічні спостереження усіх хворих, хірургічне лікування у 80 % та проаналізовані отримані результати.

9. Логай І.М., Красновид Т.А., Родін С.С., Асланова В.С. Нові можливості лікування субмакулярних крововиливів // Матеріали міжобласної науково-практичної конференції “Актуальні проблеми офтальмології”. - Дніпропетровськ, 2002. - С. 88-89.

Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження усіх хворих, виконано хірургічне ввтручання 6 хворим із СМК та здійснено постійне спостереження хворих в ранні та відаленні строки.

10. Rodin S., Aslanova V. Management of submacular hemorrhage with pneumatic displacement // Тези IV Українсько-Польської конференції з офтальмології. - Київ, 2003. - С. 118-119.

Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження 18 хворих із СМК різної етіології, виконано хірургічне лікування в 15 випадках (81 %) та проведено спостереження хворих в ранні і віддаленні строки, проаналізовані отримані результати.

11. Rodin S., Aslanova V. Pneumatic displacement of submacular hemorrhage without TPA // ХIII Genoa-Odessa Meeting “Complications in Ophthalmological Surgery: Prevention and Treatment”.- Final Scientific Program and Abstract Book. - Brescia (Italy), 2003. - P. 33.

Пошукувачем виконано хірургічне лікування в 9 випадках (82 %) та спостереження за усіма 11 хворими із СМК травматичної етіології.

12. Родин С.С., Асланова В.С. Современные возможности лечения субмакулярных кровоизлияний // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології”. - Дніпропетровськ, 2003. - С. 63-64.

Всім хворим пошукувачем були проведені обстеження в до- та післяопераційному періоді та в 9 випадках (82 %) було проведено хірургічне лікування, а також проведені аналіз та оцінка отриманих результатів.

13. Родин С.С., Асланова В.С. Пневматическая дислокация субмакулярных геморрагий без тканевого активатора плазминогена // Тези доповідей ювілейної науково-практичної конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченої 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб. - Одеса, 2003. - С. 168-169.

Пошукувачем проведено повне офтальмологічне обстеження всіх хворих із СМК травматичної етіології та виконано хірургічне лікування шляхом пневматичної дислокації в 82 % випадків. Пошукувачем проведені клінічні спостереження всіх хворих в безпосередні та віддалені строки лікування та аналіз отриманих результатів.

14. Родин С.С., Красновид Т.А., Асланова В.С. Oпыт лечения больных с субмакулярными кровоизлияниями различной этиологии // Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченої 130-річчю з дня народження академіка В.П.Філатова. - Одеса, 2005. - С. 201-202.

Пошукувачем виконано хірургічне лікування 30 хворих із СМК (82 % усіх випадків), повне офтальмологічне обстеження і спостереження усіх хворих в безпосередні та віддалені строки та проаналізовані отримані результати.

15. Родин С.С., Красновид Т.А., Асланова В.С. Лечение больных с субмакулярными кровоизлияниями путем интравитреального введения перфторпропана // Тези міжобласної науково-практичної конференції офтальмологів “Актуальні проблеми офтальмології”. - Тернопіль, 2005. - С. 55-56. Пошукувачем виконано повне офтальмологічне обстеження та клінічні спостереження усіх 37 хворих. Хірургічне лікування пошукувачем проведено у 30 хворих із СМК (82 % усіх випадків) та проаналізовані отримані результати.

16. Aslanova V. Pneumodisplacement of submacular hemorrhage without Tpa // Black Sea Ophthalmological Society 3^rd International Congress. - Istanbul (Turkey), 2005. - P. 19.

17. Думброва Н.Е., Асланова В.С., Молчанюк Н.И. Характер ультраструктурных изменений сетчатки кроликов при экспериментальном моделировании субретинального кровоизлияния // Тези ХIV Міжнародного наукового симпозіуму Одеса-Генуя “Дистрофічні захворювання органа зору“. - Одеса, 2005. - C. 36-37. Пошукувачем удосконалено експериментальну модель субретинального крововиливу. На експериментальній моделі автором проведені всі експериментально-клінічні дослідження змін локалізації субретинального крововиливу після інтравітреального введення перфторпропану та їх аналіз. Пошукувачем сумісно с проф. Н.Є.Думбровою вивчені структурні зміни сітківки в зоні крововиливу та в зоні його дислокації, а також після інтравітреального введення перфторпропану в інтактні очі кролей (експериментальні дослідження проведені на 24 кролях) та проведено їх аналіз.

18. Асланова В.С. Физико-математическое обоснование оптимального объёма газового пузыря и угла наклона головы больного при пневматической дислокации субмакулярного кровоизлияния // Тези ХIV Міжнародного наукового симпозіуму Одеса-Генуя “Дистрофічні захворювання органа зору“. - Одеса, 2005. - C. 6-7.

19. Dragomiretskaya O., Aslanova V., Krasnovid T., Rodin S. Individual prognisis of optic results in cases of submacular hemorrhage pneumatic displacement // Joint Meeting of XV Congress of the European Society of Ophthalmology and 103 German Society of Ophthalmology. - Scientific Program, Abstract and Videos CD. - Berlin, 2005. - P 202.

Пошукувачем виконано повне офтальмологічне обстеження та клінічне спостереження в подальшому усіх хворих. Пошукувачем проведено хірургічне лікування 30 хворих із СМК (82 % усіх випадків), проаналізовані отримані результати, на основі яких сумісно с наук. спів. Драгомірецькою О.І. було розроблено математичну модель індивідуального прогнозу оптичного результату при застосуванні способу пневматичної дислокації.

20. Aslanova V., Krasnovid T., Rodin S., Dragomiretskaya O. Intravitreal gas injection in the treatment of submacular hemorrhage of different etiology // Joint Meeting of XV Congress of the European Society of Ophthalmology and 103 German Society of Ophthalmology.- Scientific Program, Abstract and Videos CD. - Berlin, 2005. - 2909-2.09.

Пошукувачем виконано повне офтальмологічне обстеження усіх 37 хворих та хірургічне лікування 30 хворих із СМК (82 % усіх випадків), проаналізовані отримані результати.

АНОТАЦІЇ

Асланова В.С. Ефективність модифікованого способу пневматичної дислокації в лікуванні субмакулярних крововиливів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2006.

Дисертація присвячена проблемі лікування хворих із субмакулярними крововиливами (СМК) різної етіології.

Удосконалено експериментальну модель субретинального крововиливу (СРК) шляхом введення в субретинальний простір ока кроля негепаринізованої аутокрові. Встановлено, що в разі пневматичної дислокації (ПД) згустку крові в термін до 21 доби з моменту його утворення спостерігається часткове збереження фоторецепторів та пігментного епітелію сітківки. Клінічні дослідження проведені у 101 хворого з СМК. Розроблено модифікований метод ПД СМК шляхом інтравітреального введення перфторпропану. Встановлено, що оптимальними є об'єм газового міхура в склоподібному тілі - 40 %, кут нахилу вперед голови пацієнта в післяопераційному періоді - 45. Встановлено, що ступінь дислокації СМК прямо пропорційно залежить від його площі та товщини і є в два рази більшим при площі 4ДД, товщині 0,5мм. Розроблена модель індивідуального прогнозу оптичного результату ПД СМК, згідно якої у 89,5 % випадків отримано вірний прогноз. Модифікований спосіб ПД СМК дає можливість в 95,8 % випадків досягти його евакуації в нижні відділи очного дна з підвищенням гостроти зору 0,2 у 62,5 % випадків вже наступного дня після операції. Ключові слова: експериментальна модель субретинального крововиливу, субмакулярні крововиливи, пневматична дислокація.

Асланова В.С. Эффективность модифицированного способа пневматической дислокации в лечении субмакулярных кровоизлияний.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - Офтальмология.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с субмакулярными кровоизлияниями (СМК) различной этиологии путем разработки модифицированного способа пневматической дислокации крови из макулярной области сетчатки в нижние отделы глазного дна.

Усовершенствована экспериментальная модель субретинального кровоизлияния (СРК) путем введения в субретинальное пространство глаз кроликов негепаринизированной аутокрови. Показано, что основное перемещение субретинального кровяного сгустка из места его первичной локализации после интравитреального введения перфторпропана происходит в сроки до 7 суток с момента моделирования СРК. Установлено, что в случае смещения кровяного сгустка в сроки до 21 дня с момента его образования отмечается частичное сохранение фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Показано, что интравитреальное введение перфторпропана в интактный глаз кролика вызывает реактивные изменения сетчатки только на протяжении первых семи суток. В отдаленные сроки патологических структурных изменений сетчатки не обнаружено.

Проведены сравнительные исследования результатов лечения 101 больного (103 глаза) с СМК различной этиологии в двух идентичных по основным параметрам группах - в контрольной (54 больных - 55 глаз), получавших традиционную консервативную терапию и в основной (47 больных - 48 глаз), в которой для смещения СРК из макулярной области применялся модифицированный способ пневматической дислокации (ПД). Острота зрения (ОЗ) у больных обеих групп до лечения была ниже 0,1. В результате консервативного лечения отмечалось незначительное повышение ОЗ (от 0,04 до 0,08) у больных с длительностью СМК до 40 суток. Всем больным основной группы была произведена ПД СМК путем интравитреального введения 100 % перфторпропана (C₃F₈) по предложенной нами методике. Оптимальные угол наклона головы больного кпереди в послеоперационном периоде и объём газового пузыря в стекловидном теле (СТ) установлены на основе произведенного физико-математического моделирования СМК и его ПД с учетом всех сил, действующих на СМК (силы тяжести, гидростатической силы и силы натяжения сетчатки). В результате произведенных расчетов были получены следующие данные: оптимальными для полного смещения крови из субмакулярной области являются: угол наклона головы больного кпереди в послеоперационном периоде - 45, объем газа в СТ - 40 %. Критерием эффективности лечения являлся сам факт дислокации СМК из макулярной области, её степень, сроки, функциональный результат, наличие или отсутствие осложнений. Эффект смещения СМК отмечался уже на следующий день после вмешательства на 46 из 48 глаз (95,8 %). Степень смещения СМК, которую оценивали как расстояние от фовеолы до верхней границы СМК и выражали численно в ДД, варьировала от 0,5 до 5 ДД. Анализ динамики средней степени смещения СМК показал, что смещение увеличивалось от первого к третьему и от третьего к пятому дню (F=87,9; р<0,00001). У большинства больных (38 - 79,2 %) наблюдалось смещение СМК в нижние отделы глазного дна. Нами было установлено, что степень смещения СМК при его ПД прямо пропорционально зависит от площади и толщины кровоизлияния и в два раза больше при площади 4 ДД и толщине 0,5 мм. Средняя ОЗ до лечения в основной группе составляла 0,0350,02. Анализ динамики ОЗ после ПД показал, что на следующий день после операции она составляла в среднем 0,270,18, на третий день повысилась, относительно первого дня, до 0,330,21 (р=0,017), на пятый день практически не изменялась (р=0,67). Отдаленные результаты, прослеженные у всех больных в сроки 6 месяцев - 3 года после ПД (в среднем 2 года), свидетельствуют об отсутствии осложнений и стабильности функционального эффекта.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с СМК в двух аналогичных по основным параметрам группах свидетельствует о высокой эффективности модифицированного способа пневматической дислокации. После лечения средняя ОЗ в группе консервативного лечения через 6 мес. составила 0,070,03. ОЗ выше 0,2 не было отмечено ни у одного больного. После ПД на этот же срок наблюдения в 62,5 % случаев (30 глаз) ОЗ была 0,2 и выше, составляя в среднем 0,390,21. Показано, що модифицированный способ ПД СМК дает возможность в 95,8 % случаев достичь эвакуации субретинальной крови из макулярной области в нижние отделы глазного дна уже на следующие сутки после операции с повышением остроты зрения 0,2 в 62,5 % случаев.

С помощью метода логистической регрессии была разработана математическая модель индивидуального прогноза функционального результата пневматической дислокации СМК. Процент верного прогноза составил 89,5 % при чувствительности 100 % и специфичности 85,2 %.

Ключевые слова: экспериментальная модель субретинального кровоизлияния, субмакулярные кровоизлияния, пневматическая дислокация.

Aslanova V.S. Efficacy of pneumatic displacement modified method in treatment of submacular hemorrhage. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology.- Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2006.

The thesis is concerning the management of submacular hemorrhages (SMH) by modified method of its pneumatic displacement (PD). The experimental model of subretinal hemorrhage (SRH) in rabbits was perfected by means of subretinal injection of non-heparinized autoblood. It was observed the photoreceptors and retinal pigment epithelium partial preservation in cases of SRH PD before 21 days from its formation. It was shown that intravitreal perfluoropropane injection in intact rabbits eyes caused reactive retinal changes only during first 7 days. It was established that optimal for submacular blood displacement to the inferior part of eye fundus are: gas volume in the vitreous - 40 %, angle of patients head tilted forward - 45є. It was shown that degree of subretinal blood displacement from the macular area is in direct proportion to SMH size and thickness and is two times higher in cases of size 4 disc areas and thickness 0,5 mm. The results obtained showed that modified method of SMH PD allow to achieve the subretinal blood evacuation from macular area in 95,8 % of cases with the visual acuity improvement up to 0,2 in 62,5 % of cases next day after operation. Model of optic results individual prognosis of SMH PD was worked out.

Key words: experimental model of subretinal hemorrhage, submacular hemorrhage, pneumatic displacement.

Размещено на Allbest.ru