Гемореологічні порушення у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця, та їх корекція

Размещено на http://www.allbest.ru

Луганський державний медичний університет

УДК 615.22:616.23-002+616.12-005.4

Гемореологічні порушення у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця, та їх корекція

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Ярцева Світлана Володимирівна

Луганськ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Захист відбудеться “29” _квітня__ 2005 року о _8_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська,1).

Автореферат розісланий “5” березня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

гемореологічний ішемічний серце

АНОТАЦІЯ

Ярцева С.В. Гемореологічні порушення у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця, та їх корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2005.

Вивчені особливості проявів хронічного обструктивного захворювання легень у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця і клінічна ефективність використання в комплексному лікуванні -3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) - текома, епадола. Вивчений вплив -3 ПНЖК на процеси перекисного окислювання ліпідів, активність ендогенної антиоксидантної системи, метаболізм оксиду азоту сироватки крові. Оцінений вплив -3 ПНЖК на стан сурфактантних властивостей сироватки крові, вміст і структуру циркулюючих імунних комплексів, концентрацію середньомолекулярних пептидів. Досліджений вплив -3 ПНЖК in vitro і в клінічних спостереженнях на середній корпускулярний об'єм, сорбційні властивості й перекисний гемоліз еритроцитів, цитогенетичні показники лімфоцитів, фагоцитарну активність моноцитів. Охарактеризований вплив -3 ПНЖК на показники мікрогемодинаміки в судинному, внутрішньо- і позасудинному відділах.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, ішемічна хвороба серця, гемореологічні порушення, лікування, щ-3 поліненасичені жирні кислоти

АННОТАЦИЯ

Ярцева С.В. Гемореологические нарушения у больных хроническим обструктивным заболеванием легких, сочетанным с ишемической болезнью сердца, и их коррекция.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2005.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), сочетанным с ишемической болезнью сердца (ИБС) путем патогенетически обоснованного включения в комплексную терапию с целью улучшения гемореологических процессов -3полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (теком, эпадол) по 1,0г 4 раза в сутки внутрь после еды на протяжении 4 недель.

В период обострения заболеваний у больных были выявлены гемореологические нарушения: увеличение корпускулярного объема и сорбционных свойств эритроцитов, цитогенетические изменения в ядрах лимфоцитов неспецифического характера, угнетение фагоцитарной активности моноцитов, про-антиоксидантный дисбаланс, увеличение в сыворотке крови содержания NOx, среднемолекулярных пептидов, мелко- и среднемолекулярных фракций циркулирующих иммунных комплексов. Выраженность нарушений определялась активностью эндобронхита, ЛН Одновременно была выявлена дестабилизация сурфактанта сыворотки крови - увеличение его общего содержания, появление дополнительных низко- и среднемолекулярных фракций, уменьшение высокомолекулярных поверхностно-активных веществ, наличие вытеснительной адсорбции первыми вторых, увеличение времени релаксации и снижение модуля вязкоэластичности монослоя. Под влиянием базисной терапии у больных к моменту выписки из стационара в 37,8 % случаев сохранялись клинические, лабораторные и инструментальные признаки эндобронхита, в 21,6 % - нарушения липидного обмена, в 78,4 % - оставались измененными тензио-реометрические показатели крови, был констатирован замедленный темп снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов и усиления активности каталазы и супероксиддисмутазы, уменьшения в сыворотке крови концентрации NOx. Изменения со стороны внутрисосудистого отдела микрогемоциркуляции, содержание в сыворотке крови и моче среднемолекулярных пептидов, корпускулярный объем и сорбционная способность эритроцитов, цитогенетические нарушения в ядрах лимфоцитов, фагоцитарная активность моноцитов выявляли лишь тенденцию к восстановлению. В амбулаторном периоде у пациентов оставалась сниженная толерантность к физической нагрузке, и все они продолжали принимать бронхолитические и мукорегуляторные средства. За 6 месяцев наблюдения 18,9 % больных данной группы были повторно госпитализированы в связи с обострением ХОЗЛ.

Включение в терапию щ-3 ПНЖК (текома, эпадола) переносилось пациентами хорошо, побочного действия препаратов отмечено не было. К моменту завершения лечения у всех из них был устранен астено-невротический синдром, отсутствовали случаи выделения мокроты гнойного характера, в легких уменьшалось количество сухих и отсутствовали влажные хрипы, отсутствовали признаки мелкоочаговой перибронхиальной инфильтрации, были устранены экстрасистолические нарушения сердечного ритма, признаки ограниченного катарального эндобронхита выявлялись у единичных больных, улучшалась бронхиальная проходимость, в гемограмме острофазовые реакции были отрицательными, улучшались показатели белкового и липидного обмена. Позитивные изменения сопровождались восстановлением в сыворотке крови должной концентрации NOx, среднемолекулярных пептидов, средне- и мелкомолекулярных фракций циркулирующих иммунных комплексов, улучшением тензио-реометрических показателей, микрогемодинамики в сосудистом, внутри- и внесосудистом ее отделах. Включение в комплексную терапию больных щ-3 ПНЖК (текома, эпадола) сократили пребывания в стационаре больных по сравнению с лечившимися средствами базисной терапии на 4,3 дня.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, ишемическая болезнь сердца, гемореологические нарушения, лечение, щ-3 полиненасыщенные жирные кислоты

SUMMARY

Yartseva S. V. Haemoreologic infringements in the patients with chronic obstructive disease of lungs in the combination of ischemic heart disease and their correction.

The dissertation submitted according to the requirements for awarding the degree of candidate of medical sciences in specialty of 14.01.02 - internal diseases; Lugansk State medical university of ministry of public health of Ukraine, Lugansk, 2005.

The features of displays chronic obstructive diseases of lungs at patients with ischemic heart disease and clinical efficiency of use in complex treatment -3 polynonsaturated fatty acids - tecom, epadole were investigated. The influence -3 polynonsaturated fatty acids on lipid oxidation processes, activity endogene antioxidand system, metabolism oxides nitrogen whey of blood was studied. The influence -3 polynonsaturated fatty acids on a condition surfactants properties whey of blood, contents and structure of circulating immune complexes, concentration of mediummolecular peptides was appreciated.

The action -3 polynonsaturated fatty acids in vitro and in clinical supervision on mean corpuscular volume, sorbtion possibility and peroxidation of erythrocytes hemolese, cytogenetic changes in lymphocytes, phagocytous monocites activity was investigated.

The influence -3 polynonsaturated fatty acids on all parameters microhemodynamics departments was characterized.

Key words : chronic obstructive disease of lungs, ischemic heart disease, haemoreologic infringements, treatment, щ-3 polyunsaturated fatty acids.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Велика розповсюдженість і частота ускладнень хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), зростання при цьому інвалідизації та смертності населення свідчать про актуальність даної проблеми в соціально-медичному й економічному аспектах. В 2000 році в Росії хвороби органів дихання в структурі загальної захворюваності складали 5,3-17,1 %, посідаючи перше місце в захворюваності з тимчасовою втратою працездатності й третє-четверте - як причина інвалідності й смертності населення (А.Г. Чучалин, 2002). Найбільш питому вагу мали ХОЗЛ, розповсюдженість яких коливалася в регіонах від 0,14 % до 19,0 %. Захворюваність хворобами органів дихання серед вперше зареєстрованих захворювань в Україні складала 26,1 % , і в 2000 р. порівняно з 1999 р. збільшилася на 16,1 %, захворюваність - на 14,8 %, смертність - на 3,4 % (П.Н. Дорошенко, 2003; Ю.І. Фещенко, 2003). У Луганській області в районах з високим рівнем промислового забруднення захворюваність на ХОЗЛ у 2000 р. дорівнювала 2002,8-2043,5, у сільськогосподарських районах - 1191,5-1571,2 на 10000 населення (Л.М. Іванова, 2002). За розрахунками економістів, у 2002 р. втрати від смертності у зв'язку із захворюваннями бронхолегеневої системи становили в Росії 16,81 у.о. на 1 мешканця (Г.І. Єрмаков, 2002). З великої кількості ендогенних і екзогенних факторів, що сприяють виникненню й прогресуванню ХОЗЛ, відзначимо супутні й фонові захворювання, порушення гемостазу (В.К. Гаврисюк, 2002; Ю.І. Фещенко, 2003), легеневу недостатність (ЛН), гіпоксію, поліцитемію (А.І. Ячник, 2000), розлади гемодинаміки (К.М. Амосова, 2003), активацію утворення й метаболізму оксиду азоту (В.І. Коломієць, 2002; R.P. Marshall, 2003). Перелічені моменти мають значення для розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) і, отже, для її сполучення з ХОЗЛ. У старшої вікової групи сполучення ХОЗЛ і ІХС відмічено в 21,6-70,2 % випадків (Л.В. Распутіна, 2003).

У країнах світу (M.J. Tobin, 2003) і в Україні (Міжгалузева комплексна програма „Здоров'я нації” на 2002-2011 роки) існують Федеральні Програми зниження захворюваності й хворобливості населення. Разом із тим їх реалізація не сприяла покращенню наведених показників. Однією з причин такого явища є відсутність раціонального алгоритму лікування ХОЗЛ при наявності супутніх захворювань (Ю.І. Фещенко, 2003). Дані літератури (Ю.І. Фещенко, 2001; В.К. Гаврисюк, 2003) дають підставу вважати можливим підвищення ефективності лікування таких хворих шляхом включення до комплексної терапії щ-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) - конкурентів арахідонової кислоти та її метаболітів. В Інституті фтизіатрії й пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України розроблено препарат теком (епадол), який містить до 45 % суміші ейкозопентаєнової й докозагексаєнової жирних кислот (Ю.І. Фещенко, В.К. Гаврисюк, 1996). Він має дозвіл Фармакологічного комітету МОЗ України для клінічного застосування. Ми не виявили досліджень про вплив щ-3 ПНЖК на гемореологічні процеси на початкових етапах формування цих порушень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася у відповідності до основного плану Луганського державного медичного університету і була фрагментом НДР пріоритетного фінансування Кабінету Міністрів України “Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів, їх корекція” (№ держреєстрації 0104U002193).

Мета роботи - підвищення ефективності лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця, шляхом корекції гемореологічних порушень патогенетично обґрунтованим включенням до комплексної терапії -3 поліненасичених жирних кислот.

Завдання дослідження:

Установити причини виникнення гемореологічних порушень у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця.

Характеризувати у хворих порушення гемореологічних процесів:

а) особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки й мікрогемоциркуляції в судинному, внутрішньо- і позасудинному відділах;

б) особливості вторинної сурфактантопатії сироватки крові - концентрацію низько- (нітрити/нітрати) й середньомолекулярних (пептиди середньої маси, дрібно- і середньомолекулярні циркулюючі імунні комплекси, дієнові кон'югати, малоновий діальдегід) поверхнево активних речовин, факт витискаючої адсорбції ними високомолекулярних сурфактантів; розробити спосіб персоніфікованої оцінки вираженості сироваткової сурфактантопатії;

в) особливості функцій клітин крові (корпускулярний об'єм еритроцитів, гематокрит, фагоцитарна активність моноцитів, цитогенетичні зміни в ядерній речовині лімфоцитів), обумовлені порушенням сорбційної здатності їх мембран і клітинного метаболізму.

Оцінити клінічну ефективність використання в комплексному лікуванні хворих -3 поліненасичених жирних кислот.

Установити in vitro цитопротективні властивості щ-3 поліненасичених жирних кислот на моделі вивчення сорбційної здатності клітинних мембран, їх вплив на корпускулярний об'єм і перекисний гемоліз еритроцитів.

Оцінити у хворих вплив -3 поліненасичених жирних кислот на цитогенетичні показники лімфоцитів, фагоцитарну активність моноцитів.

Вивчити вплив -3 поліненасичених жирних кислот на процеси мікрогемоциркуляції, перекисного окислювання ліпідів, активність ендогенної антиоксидантної системи, метаболізм оксиду азоту, сурфактантні властивості сироватки крові, вміст і структуру циркулюючих імунних комплексів, концентрацію середньомолекулярних пептидів.

Об'єкт дослідження - гемореологічні процеси, їх сироваткові й клітинні компоненти у хворих на ХОЗЛ, сполучене з ІХС.

Предмет дослідження - гемореологічні порушення: клініко-біохімічні показники, активність у крові систем перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) - антиоксидантного захисту (АОЗ) і оксиду азоту, сурфактантні властивості сироватки крові, вміст середньомолекулярних пептидів (СМП), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), морфологічна й функціональна характеристика формених елементів крові, показники мікрогемоциркуляції); вплив -3 ПНЖК на перебіг захворювань і гемореологічні процеси; критерії ефективності лікування.

Методи дослідження: клінічний, бактеріологічний (типування мікробної флори із бронхіальних аспіратів), лабораторно-біохімічний in vivo і in vitro (комплекс показників для оцінки активності запалення, сорбційні властивості еритроцитів, фагоцитарна активність моноцитів, функція систем ПОЛ-АОЗ і оксиду азоту), цитогенетичний, інструментальний (бронхоскопічне, рентгенографічне, спірографічне, електро- і ехокардіографічне дослідження, визначення корпускулярного об'єму (MCV), біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви), фізико-хімічний (тензіо-реометрія сироватки крові), імунологічний (концентрація і фракційний склад ЦІК), статистичний (параметричний, непараметричний).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у хворих на ХОЗЛ, сполучене з ІХС, в умовах комплексного дослідження гемореологічних процесів на етапі, що передує виникненню хронічного легеневого серця, конкретизовані порушення сироваткових й клітинних компонентів гемоперфузії, мікрогемоциркуляції у судинному, внутрішньо- і позасудинному відділах, їх взаємозв'язок з активністю й розповсюдженістю ендобронхіту, проявами ІХС, показниками ліпідного обміну. Отримані результати поширюють уявлення про патогенез ХОЗЛ, сполученого з ІХС.

Уперше у хворих in vitro вивчено вплив -3 ПНЖК на сорбційні властивості мембран, MCV і перекисний гемоліз еритроцитів, та встановлено, що -3 ПНЖК здатні зменшувати пошкоджуючи дію екзо- та ендотоксинів відносно мембран еритроцитів.

Патогенетично обґрунтована доцільність включення до комплексного лікування хворих -3 ПНЖК. Встановлено їх позитивний вплив на функціонування систем ПОЛ-АОЗ і оксиду азоту, сорбційну здатність і MCV еритроцитів, вміст СМП і ЦІК, на сурфактантні властивості сироватки крові, цитогенетичні показники лімфоцитів, фагоцитарну активність моноцитів, мікрогемоциркуляцію.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи призначені для покращення якості діагностики й лікування гемореологічних порушень у хворих на ХОЗЛ із супутньою ІХС. Установлено факт виникнення таких порушень на етапі, що передує клінічним проявам хронічного легеневого серця. Конкретизовані зміни в крові показників систем ПОЛ-АОЗ і метаболітів оксиду азоту, вмісту й структури сироваткового сурфактанту (у т.ч. концентрації СМП і ЦІК, фракційного складу останніх), MCV і сорбційних властивостей еритроцитів, цитогенетичних порушень, фагоцитарної активності моноцитів, мікрогемодинаміки. Визначені інтегральні показники тензіо-реограм, які можуть бути використані для діагностики, прогнозування й моніторування гемореологічних процесів, що дозволить раціонально будувати профілактичну роботу й попереджати формування гемореологічних порушень. Розроблені діагностичні й прогностичні критерії гемореологічнх показників, установлені критерії ефективності лікування хворих: клініко-лабораторні (системи ПОЛ-АОЗ і оксиду азоту, рівень СМП, концентрація й фракційний склад ЦІК, сорбційні властивості еритроцитів, фагоцитарна активність моноцитів, цитогенетичні зміни в ядерних структурах лімфоцитів) та інструментальні (показники мікрогемодинаміки, тензіо-реометрії сироватки крові, величина MCV). Для підвищення ефективності лікування клінічно й патогенетично обґрунтована доцільність включення до комплексної терапії -3 ПНЖК (текома, епадола), що мають протизапальну, цитопротективну, імуномоделюючу дію й покращують бронхіальну прохідність, гемореологічні процеси, мікрогемоциркуляцію (Патенти України №№ 62467 А, 64987 А, 64963 А, 64964 А, 70429 А; Реєстри галузевих нововведень. - 2002. - № 16-17. - С. 134; 2003. - № 18-19. - С. 180.). Обґрунтована доцільність їх застосування для діагностики й оцінки вираженості гемореологічних порушень.

Основні результати дослідження впроваджені в практику терапевтичних відділень10 лікувальних закладів: обласного госпіталю для інвалідів Вітчизняної Війни (м. Чернівці), міської лікарні №4 (м. Полтава), республіканської клінічної лікарні нафтопереробної промисловості (м. Київ), міської клінічної лікарні №13 (м. Харків), обласного клінічного територіального медичного об'єднання (м. Донецьк), богатопрофільної клінічної лікарні №9 (м. Запоріжжя), міської комунальної лікарні №2 (м. Тернопіль), Луганської обласної клінічної лікарні, а також міських лікарень №3 і №4 м. Луганську.

Отримані нові дані впроваджені в навчальний процес 6 кафедр медичних вузів України: факультетської й госпітальної терапії № 2 Луганського державного медичного університету, пропедевтики внутрішніх хвороб Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), сімейної медицини Запорізької медичної академії післядипломної освіти, госпітальної терапії та госпітальної терапії № 2 Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача полягає в здійсненні інформаційно-патентного пошуку, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок, підборі, розподілі на групи, комплексному обстеженні й лікуванні 107 хворих на ХОЗЛ, сполучене з ІХС, динамічному вивченні у них клініко-біохімічних показників, дослідженні в крові (у т.ч. in vitro) гуморального імунітету, процесів ПОЛ-АОЗ, метаболітів оксиду азоту, маркерів ендотоксемії, тензіо-реометрії, сорбційної здатності й MCV еритроцитів, цитогенетичних показників, фагоцитарної активності моноцитів, біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви; участі у фібробронхоскопічному дослідженні, ехокардіографії, бактеріологічному дослідженні бронхіальних аспіратів; розробці й патогенетичному обґрунтуванні методу лікування - включення в комплексну терапію хворих щ-3 ПНЖК (текома, епадола) для корекції гемореологічних порушень; проведенні статистичної обробки та аналізу одержаних результатів, формулюванні висновків, практичних рекомендацій.

Здобувачем запропоновано й впроваджено до клінічної практики використання -3 ПНЖК з метою корекції порушень сорбційної здатності мембран еритроцитів (патент України № 62467 А), цитогенетичних порушень (патент України №64987 А), судинних та внутрісудинних порушень мікрогемоциркуляції (патент України №64963 А), системи оксиду азоту у сироватці крові (патент України №64964 А), визначення ефективності функціонування антиоксидантної системи еритроцитарних мембран (патент України №70429 А).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені й обговорені на науково-практичних конференціях і з'їздах: Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2003), ІІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 2003), І Всеросійській конференції “Фізіологія імунної системи” і І Всеросійській конференції „Фізіологія і патологія імунної системи” (м. Сочі, 2003), Всеукраїнській науковій конференції студентів, аспірантів, клінічних ординаторів “Стрес, шок, термінальні стани” (м. Донецьк, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології” (м. Київ, 2003), школі молодих учених „Сучасні аспекти клінічної імунології та алергології” (м. Полтава, 2003), ХI російському національному конгресі “Людина та ліки” (м. Москва, 2004), ХV з'їзді терапевтів України (м. Київ, 2004), VII національному конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004), засіданнях обласної асоціації терапевтів і пульмонологів (м. Луганськ, 2002-2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 8 статтях (у тому числі 7 одноосібних) у фахових виданнях, які затверджені ВАК України, а також у 10 тезах доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій і симпозіумів, 2 - включені в Реєстр галузевих нововведень за 2002 -2003 рр.; за темою дисертації отримано 5 патентів України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 152 сторінках, складається зі вступу, 5 розділів (у тому числі: огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку джерел літератури, який містить 440 найменувань (242 кирилицею і 198 латиницею).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 107 хворих на ХОЗЛ ІІ стадії без проявів хронічного легеневого серця віком 43-56 років (75 чоловіків, 32 жінки). Одночасно у 81 із них мала місце стабільна стенокардія напруги, у 26 - атеросклеротичний міокардіосклероз. I функціональний клас стенокардії напруги діагностовано в групах, відповідно, в 5,4 % і 4,2 %, II - в 75,7 % і 68,6 % випадків. Діагноз і стадія захворювань установлювалися за опублікованими критеріями: ХОЗЛ (Ю.І. Фещенко, 2003), ЛН (В.К. Гаврисюк, 2003), ІХС (К.М. Амосова, 2003). Із числа пацієнтів були сформовані дві репрезентативні групи: I (37 осіб) і II (70). Лікування хворих будувалося за принципом “крокової” терапії (Ю.І. Фещенко, 2002, 2003): призначалися селективні холінергічні препараті, в2-агонисті короткої дії, їх комбінації, за показаннями - мукорегуляторні засоби, антибактеріальні, імунорегуляторні, антиоксидантні тощо; проводилося лікування ІХС (блокатори кальцієвих каналів та ін.). Таке лікування, що здійснювалося у пацієнтів I групи, ми умовно визначили як “базисне”. Хворим II групи до базисної терапії додавалися щ-3 ПНЖК (теком, епадол) у дозі 1,0 4 рази на добу на протязі 4 тижнів (з лікування виключалися імуномоделюючі, дезагрегантні засоби, антикоагулянти). Бактеріологічне вивчення мікробної флори бронхіальних аспіратів здійснювалося на початку госпіталізації. У перші й останні 1-2 дні перебування в стаціонарі у пацієнтів проводилися клінічні, лабораторні й інструментальні (бронхоскопія, рентгенографія легень, комп'ютерна спірографія, електрокардіографія) дослідження. Сонографічне дослідження серця й магістральних судин виконувалося в стандартних проекціях апаратом Sonos-100 Hewlett-Packard (США) в М-, В- й допплерівському режимах за стандартними методиками. Індивідуальна толерантність до фізичних навантажень і верифікування функціонального класу стенокардії напруження визначалися на велоергометрі фірми „Сіменс-Елема” (Швеція) за методикою навантаження, що безперервно ступіньчатоподібно зростало, й безперервного моніторування. Для оцінки гемореологічних процесів методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви з використанням щілинної лампи ЩЛ-2М вивчалися якісні зміни мікросудинного русла, а також кількісні - судинні, внутрішньо- і позасудинні порушення виражалися в балах (відповідно, КІ1, КІ2 і КІ3), загальний кон'юнктивальний індекс (КІзаг) розраховувався як сума КІ1, КІ2 і КІ3 (І.І. Бенедиктов, 1999). Оскільки гемореологічний гомеостаз має плазмову й клітинну складові у хворих досліджувалися сурфактантні властивості сироватки крові на комп'ютерних тензіометрах “МРТ2-Lauda” (Германія) і “ADSA” (Канада) у відповідності до описаних методик (В.Н. Казаков, 1998) - дослідження проводилося в Міжнародному медичному фізико-хімічному центрі (м. Донецьк). Визначалися також концентрація й фракційний склад циркулюючих імунних комплексів - ЦІК (M.Digeon, 1977; В.М. Фролов, 1990), вміст метаболітів оксида азоту нітритів/нітратів - NOx (L.C. Green, 1982), СМП (В.В. Николайчик, 1991). Інтенсивність процесів ПОЛ- АОЗ вивчалися за вмістом в крові дієнових кон'югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА), активності каталази й супероксиддисмутази - СОД (М.А. Королюк, 1988; Е.Н. Коробейникова, 1989). Як маркери порушень метаболізму в клітинах крові аналізатором К-1000 (Susmex, Япония) визначалися MCV (M. Reynaud, 2000), сорбційна здатність еритроцитів (А.А. Тогайбаев, 1988), фагоцитарна активність моноцитів (В.М. Фролов, 1990), цитогенетичні зміни в ядрах лімфоцитів (К. Бактон, Г. Эванс, 1975). Контрольну групу склали 30 здорових осіб. Для виявлення у щ-3 ПНЖК протективних властивостей по відношенню до клітинних мембран in vitro проводилася 2-годинна інкубація еритроцитарної суспензії хворих з текомом (епадолом), після чого вивчалися зміни MCV, сорбційної здатності й інтенсивності перекисного гемолізу еритроцитів (А.М. Горячківский, 1998). Математична обробка отриманих даних проводилася на ЕОМ Pentium II 450 Intel MMX Technology з використанням програм “Microsoft Excel” (Mathcard 7 Professional, MathSoft Inc., 1997). Вірогідність розходжень середніх величин оцінювалася стандартним методом, розраховувалися критерії Ст'юдента.

Отримані результати та їх обговорення. Причиною загострення захворювань у 62,2 % і 51,4 % випадків хворі обох груп вважали респіраторні вірусні інфекції, у 37,8 % і 48,6 % - сполучення інфекційного фактору й контакту з полютантами, зловживання палінням тютюну. Особливістю маніфестації стенокардії напруги у 81,1 % і 72,9 % обстежених було виникнення на фоні типових ангінозних нападів короткочасного або тривалого ниючого болю в області серця. У 24,3 % і 14,3 % випадків у пацієнтів мало місце підвищення температури тіла. У всіх виявлялися клінічні ознаки емфіземи легень, вислуховувалися сухі хрипи, у 24,3 % і 14,3 % - різнокаліберні вологі в невеликої кількості. У гемограмі у хворих був збільшений вміст лейкоцитів, прискорена ШОЕ, виявлялися гострофазові реакції, схильність до гіперкоагуляції, у (45,9 ±8,2) % і (42,9 ±5,9) % - порушення ліпідного обміну (гіперхолестеринемія, гіперліпідемія, збільшений вміст ліпопротеїдів високої й низької щільності). У бактеріограмах бронхіальних аспіратів визначалися патогенні й умовно патогенні мікроорганізми. Під час рентгенологічного обстеження дифузний пневмосклероз було діагностовано у 78,4 % і 70,0 % пацієнтів, у решти - полісегментарний, у 21,6 % і 21,4 % мала місце дрібновогнищева перибронхіальна інфільтрація. Фібробронхоскопічне дослідження виявляло катаральний ендобронхіт, відповідно, у 16,2 % і 14,2 %, катарально-гнійний - у 67,6 % і 68,7 %, гнійний - у 16,2 % і 17,1 %, обмежений - у 18,9 % і 17,1 %, дифузний - у 81,1 % і 82,9 % випадків. Атрофічні зміни слизової оболонки відмічалися у 9 і 27 пацієнтів. ЛН I ступеня за обструктивним типом мала місце у 21,6 % і 21,4 %, II - у 75,7 % і 74,3 %, у решти - III ступеня. Під час електро- і ехокардіографічного обстеження у окремих пацієнтів виявлялись ознаки перевантаження лівих або правих відділів серця, дистрофічні зміни в міокарді, порушення внутрішньопередсердної і/або внутрішньошлуночкової провідності, екстрасистолія, помірно виражена систоло-діастолічна дисфункція міокарда.

Під час загострення захворювань ми констатували у хворих збільшення в крові концентрації NOx до (5,78±0,15) і (5,90±0,18) мкмоль/л, у здорових осіб - (4,43±0,13) мкмоль/л, Р<0,05. Їх вміст був пов'язаний з активністю ендобронхіту, вираженістю ЛН. У середньому, в групах порівняно з нормою збільшення ДК відбувалося в 1,6 і 1,7, МДА - в 1,9 і 2,0 рази. Одночасно було зниження активності каталази в 1,5 і 1,7, СОД - в 1,3 і 1,3 рази. Зміни в системі АОЗ були різноспрямованими: у 78,3 % і 74,3 % обстежених активність каталази була знижена, у 10,8 % і 15,7 % - не змінена, у 10,9 % і 10,0 % - дещо підвищена; схожа тенденція виявлялася стосовно активності СОД - у 73,0 % і 74,3 % випадків вона була знижена, у 27,0 % і 25,7 % - не змінена. Подібні співвідношення процесів ПОЛ-АОЗ відображали у хворих наявність про-антиоксидантного дисбалансу. У пацієнтів також відмічалося збільшення СМП в 1,7 (Р<0,05) і 1,8 рази (Р<0,05). Сумарний вміст ЦІК був збільшений у 2,1 і 2,1 рази (Р<0,05), найбільш патогенних фракцій середньомолекулярних - у 2,7 і 2,5, дрібномолекулярних - у 3,1 і 3,25 рази. Указані зміни супроводжувалися порушеннями в судинному, внутрішньо- і позасудинному відділах мікрогемоциркуляції. При загостренні захворювань у сироватці крові пацієнтів виявлялися відхилення тензіо-реометричних показників, що свідчили про виникнення вторинної сурфактантопатії, збільшення питомої ваги додаткових низько- і середньомолекулярних поверхнево активних речовин (ПАР) при зменшенні високомолекулярних. Наприклад, показник 1 (поверхневий натяг в області коротких часів життя поверхні) дорівнював у хворих (72,10,3) і (72,40,2) мН/м, у здорових осіб - (70,1 0,3) мН/м, P<0,05, 3 (показник рівноважного поверхневого натягу), - відповідно, (51,3±0,4) мН/м, (51,5±0,3) мН/м, (53,2±0,5) мН/м, P<0,05, 1-2 був збільшений у 2,8 і 2,7, д (1-3) - у 1,2 і 1,2 рази. Показник 4 (поверхневий натяг реограми) також зростав, що свідчило про наявність у сироватковому сурфактанті витискаючої адсорбції молекул ПАР, що існували раніше, з'єднаннями з менш вираженими поверхнево активними властивостями (значення - в групах були в 3,1 і 2,7 рази менше, ніж у здорових осіб), а збільшені 1 дозволяли ототожнювати додаткові сурфактанти саме з низькомолекулярними ПАР. Зміна сумарної концентрації ПАР відображалась в збільшенні кута нахилу тензіограми (1) і зниженні кута нахилу реограми (2). Якщо врахувати, що ці показники відображали окремі компоненти ПАР з урахуванням їх сорбційної активності, то зменшення в групах 2 до (79,3 5,2) і (83,1 5,7), у той час як у здорових осіб він дорівнював (165,8 12,1) мНм-1 с1/2, P<0,05, свідчило про зменшення в сироватковому моношарі ПАР з більшою молекулярною масою. За рахунок різноспрямованості змін 1 і 2 середні значення (1/2) у пацієнтів були в 3,0 і 3,0 рази вище таких у здорових осіб. Подібні зміни відображали дисбаланс білкових і ліпідних сурфактантів і порушення кінетики й енергетики процесів адсорбції, нездатності моношару відновлювати реологічні властивості в стресовій ситуації. Порушення реологічних властивостей проявлялося також в збільшенні (час релаксації моношару) в 2,1 і 2,0 рази (P<0,05) і зменшені (модуль в'язкоеластичності) в 1,2 і 1,4 (P<0,05). Посилення знайшло відображення в зменшенні щ1 (е/у4), який у групах був в 1,3 і 1,5 рази менше, ніж у здорових осіб (P<0,05). Інтегральний показник порушень сурфактантних властивостей крові (ж) був в 2,4 і 2,25 рази вище норми. Додатковими низькомолекулярними ПАР у хворих могли бути надмірно утворені NOx, середньомолекулярними - СМП, ДК, МДА, низько- і середньомолекулярні фракції ЦІК. Під час персоніфікованого аналізу змін тензіо-реограм у хворих з різною активністю ендобронхіту нами були розраховані коефіцієнти, що класифікують дискримінантні функції (Df) і дозволяють за індивідуальними значеннями показників визначати виразність вторинної сурфактантопатії сироватки крові (специфічність розрахунків - 90,2 %, чутливість - 85,7 %).

Порушення формених елементів крові проявлялося у хворих збільшенням MCV в групах до (105,0±0,45) fl і (106,0±0,58) fl, у здорових осіб (98,2±0,48) fl, P<0,05, що сполучалося з посиленням сорбційної здатності еритроцитів, відповідно, (37,2±1,7) % і (36,9±2,0) %, (29,6±1,2) %, P<0,05. Цитогенетичні зміни лімфоцитів характеризувалися більш частим відносно здорових осіб виявленням аберантних метафаз (у I групі - в 1,4, II - у 1,5 рази, Р<0,05), хромосомних і хроматидних аберацій у клітинному ядрі (збільшенні в 2,0 і 2,1 рази, Р<0,05). Фагоцитарний індекс моноцитів (ФІ) складав в групах (11,6±0,9) і (12,4±1,0), у здорових осіб - (28,6 ±1,6) ум. од., Р<0,05, фагоцитарне число (ФЧ) - (1,33 ±0,08) і (1,40 ±1,34), (3,30 ±0,18) ум. од., Р<0,05.

Між показниками, що характеризували порушення гемореологічних процесів виявлялися кореляційні зв'язки різної інтенсивності, що залежали від активності ендобронхіту й вираженості ЛН (рис.).

Особливістю явищ, що вивчалися, було зменшення числа й зміна сили зв'язків при високій активності ендобронхіту.

Під впливом терапії у хворих I групи до моменту виписування зі стаціонару були менш виражені задишка й інтоксикаційний синдром, гнійний характер харкотиння зберігався в 16,2 % випадків, у 10,8 % пацієнтів у легенях вислуховувалися вологі хрипи. Гострофазові зміни гемограми зберігалися у 5,4 %, порушення ліпідного обміну - у 21,6 % випадків, позитивні зміни білкового обміну були неістотними. Так, в період загострення протеінемія <73,1 г/л виявлялася у хворих у (56,8±8,1) % і при виписуванні зі стаціонару - у (51,4±8,2) % випадків, коефіцієнт альбуміни/глобуліни <1,2 од. - відповідно, у (37,8±8,0) % і (43,2±8,1) %. Показники зовнішнього дихання до моменту виписування зі стаціонару невірогідно відрізнялися від таких у періоді загострення захворювань. Під час фібробронхоскопічного дослідження у 37,8 % пацієнтів відмічалися ознаки ендобронхіту, під час рентгенологічного - у 5,4 % виявлялася перибронхіальна інфільтрація. У хворих був констатований уповільнений темп зниження інтенсивності процесів ПОЛ (вміст ДК зменшувався у них в 1,25, МДА в 1,3 рази) і посилення активності каталази в 1,13 й СОД в 1,01 рази, зменшення концентрації NOx. Зміни у внутрішньосудинному відділі мікрогемоциркуляції, вміст у сироватці крові й сечі СМП, MCV, сорбційна здатність еритроцитів, цитогенетичні порушення в ядрах лімфоцитів, фагоцитарна активність моноцитів виявляли лише тенденцію до покращення. Так, загальний вміст ЦІК зменшився тільки на 38,9 %, крупномолекулярних ЦІК - на 20,0 %, середньомолекулярних - на 14,5 %, дрібномолекулярних - на 15,1 %, ФІ дорівнював (19,4±1,2), Р<0,05, ФЧ - (1,92±0,12) ум. од., Р<0,05. Серед цитогенетичних порушень у пацієнтів відбувалося відновлення лише частоти аберантних метафаз в ядрах лімфоцитів. Значення MCV і сорбційної здатності еритроцитів дорівнювали, відповідно 103,2±0,76 fl і 35,0±1,5 %, а вміст СМП у крові складав 0,76±0,05 г/л. Сумарно у хворих у 37,8 % випадків зберігалися клінічні, лабораторні й інструментальні признаки ендобронхіту, у 21,6 % - порушення ліпідного обміну, у 78,4 % - тензіо-реометричних показників, у 100 % - збільшення концентрацій NOx, СМП, кількості й фракційної структури ЦІК, цитогенетичних змін лімфоцитів, високі значення MCV і сорбційної здатності еритроцитів, зниження фагоцитарної активності моноцитів, порушення мікрогемодинаміки, про-антиоксидантний дисбаланс. До моменту виписування у хворих залишалася зниженою толерантність до фізичного навантаження, і всі вони в амбулаторних умовах продовжували приймати бронхолітичні й мукорегуляторні засоби. 7 осіб протягом 6 місяців повторно були госпіталізовані у зв'язку із загостренням ХОЗЛ.

Включення до терапії щ-3 ПНЖК (текома, епадола) сприяло більш повному відновленню порушених показників. У хворих було усунено астено-невротичний синдром, харкотиння було слизового характеру, зменшувалася кількість і площина вислуховування сухих хрипів, не вислуховувалися вологі хрипи, у гемограмі були відсутні гострофазові реакції, порушення ліпідного і білкового обміну. У них були усунені екстрасистолічні порушення серцевого ритму, дрібновогнищева перибронхіальна інфільтрація. У крові була відновлена належна концентрація NOx, СМП, покращувалися мікрогемодинаміка в судинному й внутрішньосудинному відділах, тензіо-реометрічні показники (наприклад, були відновлені належні значення електростатичних процесів на межі розподілу фаз і, отже, на клітинних мембранах). Разом із тим у пацієнтів при гнійному ендобронхіту до моменту завершення лікування в крові зберігалася збільшена концентрація низькомолекулярних ПАР - коефіцієнти Df і ж виявляли мінімальні порушення сурфактантного гомеостазу. Відзначимо, що, хоча у цей період абсолютний вміст дрібномолекулярних ЦІК (<11 S) у хворих був вірогідно менше, ніж при загостренні і у пацієнтів I групи, однак він не досягав контрольних значень. Позитивні зміни обумовили скорочення у хворих II групи порівняно з I терміну перебування в стаціонарі на 4,3 дні.

Теком і епадол у дослідах in vitro й in vivo виявляли протективну дію стосовно клітинних мембран. У пацієнтів покращувався клітинний метаболізм: у ядрах лімфоцитів були усунені цитогенетичні порушення, зростала фагоцитарна активність моноцитів (ФІ складав 26,6±1,9 ум. од., ФЧ - 2,9±0,2 ум. од.), зменшувалася величина MCV до 99,03±0,65 fl і сорбційної здатності еритроцитів до 29,1±1,4 %. У дослідженні in vitro при загостренні захворювань ми виявляли у хворих різноспрямовані зміни показників перекисного гемолізу еритроцитів. У 49 осіб до інкубації показник складав (9,370,62) %, після - (10,20,7) %. У цих хворих було діагностовано катаральний і катарально-гнійний ендобронхіт, тривалість ХОЗЛ складала (6,80,7) років і число рецидивів за 3 роки - (2,30,2). У 58 інших пацієнтів показник дорівнював (9,73 0,91) % і (21,82,0) %, P<0,05. У них був дифузний катарально-гнійний і гнійний ендобронхіт, тривалість ХОЗЛ складала (11,61,8) років, P<0,05, число рецидивів за 3 роки - (4,20,5) %, P<0,05. У клінічних спостереженнях було встановлено, що після завершення лікування у пацієнтів обох груп ДК і МДА в крові не досягали контрольних величин, хоча в II групі були значно нижчі (ДК в 1,1 і МДА - в 1,2 рази), ніж у I. У II групі ми відмічали в цей період відновлення активності каталази й СОД. Наведені спостереження дозволили констатувати неістотний вплив щ-3 ПНЖК на показники пероксидації ліпідів в умовах достатньої ефективності функціонування системи АОЗ. Даний факт дозволяє вважати, що посилення перекисного гемолізу еритроцитів після двогодинної інкубації з щ-3 ПНЖК можна використовувати як діагностичний тест для оцінки ефективності функціонування даної системи. Певно, такий відрізок часу був недостатнім для відновлення належних величин показника, і зменшення MCV при чотиритижневому використанні -3 ПНЖК було наслідком накопичення позитивних змін у мембранах еритроцитів. Збереження до закінчення лікування у частини хворих з високою активністю ендобронхіту порушень окремих гемореологічних показників свідчило про доцільність більш тривалого призначення у вказаних випадках щ-3 ПНЖК. Логічно припустити можливість більш короткочасного застосування препаратів при невисокій і помірній активності ендобронхіту. Критерієм тривалості такого міг бути темп відновлення належних значень тензіо-реометричних показників ж і Df. Клінічні спостереження й дослідження in vitro дозволяли стверджувати наявність у щ-3 ПНЖК помірно виражених прооксидантних властивостей, що успішно усуваються при ефективному функціонуванні в них ендогенної системи АОЗ. Відсутність такого ефекту можна використовувати як діагностичний тест для оцінки функціонального стану системи АОЗ. Дані, що були отримані в результаті проведених досліджень, дозволяють рекомендувати застосування щ-3 ПНЖК у лікуванні хворих на ХОЗЛ, сполучене з ІХС, для усунення гемореологічних порушень.

ВИСНОВКИ

Результати дослідження поширюють розуміння патогенезу гемореологічних порушень у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця, обґрунтовують доцільність включення до комплексної терапії щ-3 поліненасичених жирних кислот.

1. Загострення захворювань проявляється у хворих ендобронхітом, ендогенною токсемією, легеневою недостатністю, порушеннями імунітету, метаболізму оксиду азоту, дисбалансом про- і антиоксидантних процесів, що обумовлюють виникнення гемореологічних порушень.

2. Гемореологічні порушення при загостренні хронічного обструктивного захворювання легень характеризуються:

а) погіршенням внутрішньосерцевої гемодинаміки (виникненням систоло-діастолічної дисфункції лівого шлуночка), гемоперфузії в судинному, внутрішньосудинному і позасудинному відділах мікрогемоциркуляції;

б) виникненням вторинної сурфактантопатії сироватки крові - збільшенням концентрації низько- (нітрити/нітрати) і середньомолекулярних (пептиди середньої маси, дрібно- і середньомолекулярні циркулюючі імунні комплекси, дієнові кон'югати, малоновий діальдегід) поверхнево активних речовин, витискаючою адсорбцією ними високомолекулярних сурфактантів, погіршенням енергетики адсорбційних процесів у моношарі (збільшення часу його релаксації, зниження модуля в'язкоеластичності); розроблено спосіб персоніфікованої оцінки вторинної сироваткової сурфактантопатії зі специфічністю 90,2 %, чутливістю 85,7 % і часткою дійсних результатів 88,7 %;

в) дисбалансом метаболізму у формених елементах крові внаслідок посилення сорбційної здатності їх мембран, що обумовлюють збільшення корпускулярного об'єму еритроцитів, зниження фагоцитарної активності моноцитів, виникнення цитогенетичних порушень у ядерній речовині лімфоцитів неспецифічного характеру.

3. В умовах базисної терапії до моменту виписування зі стаціонару у хворих в 37,8 % випадків зберігалися клінічні, лабораторні й інструментальні ознаки активності ендобронхіту, у 21,6 % - порушення ліпідного обміну, у 78,4 % - тензіо-реометричних показників, у 100 % - мікрогемодинаміки, концентрації нітритів/нітратів, пептидів середньої молекулярної маси, кількості й фракційної структури циркулюючих імунних комплексів, про-антиоксидантного дисбалансу, неспецифічних цитогенетичних змін у лімфоцитах, збільшеного корпускулярного об'єму й сорбційної здатності еритроцитів, зниженої фагоцитарної активності моноцитів.

4. Включення до лікування хворих щ-3 поліненасичених жирних кислот (текома, епадола) у дозі 1,0 4 рази на добу протягом 4-х тижнів збільшувало в порівнянні з базисною терапією темп усунення ендобронхіту, гострофазових змін гемограми, покращувало прохідність бронхів, показники білкового обміну, справляло гіпохолестеринемічну й гіполіпідемічну дію, на 4,3 дні скорочувало перебування пацієнтів у стаціонарі.

5. щ-3 поліненасичені жирні кислоти (теком, епадол) in vitro і в клінічних спостереженнях зменшували сорбційну здатність і корпускулярний об'єм еритроцитів, число хромосомних і хроматидних аберацій у лімфоцитах, посилювали фагоцитарну активність моноцитів. Вони виявляли помірно виражені прооксидантні властивості, що не вимагали додаткової корекції.

6. Під впливом щ-3 поліненасичених жирних кислот (текома, епадола) у хворих відбувалося покращення гемореологічних процесів - послаблення порушень мікрогемоперфузії, про-антиоксидантного дисбалансу, покращення структури сироваткового сурфактанту за рахунок зменшення загального вмісту й дисбалансу низько-, середньо- і високомолекулярних поверхнево активних речовин, відновлення належної концентрації нітритів/нітратів, пептидів середньої молекулярної маси, дрібно- і середньомолекулярних циркулюючих імунних комплексів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Рівень нітритів/нітратів у сироватці крові хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, сполучене з ішемічною хворобою серця, >4,56 мкмоль/л, малонового діальдегіду >3,7 мкмоль/л, дієнових кон'югатів >6,37 мкмоль/л, активність каталази <333,0 МЕ/мгHb є свідченням загострення захворювань, виникнення про-антиоксидантного дисбалансу, гемореологічних порушень.

2. Для покращення гемореологічних процесів у комплексному лікуванні хворих на хронічні обструктивні захворювання легень, сполучені з ішемічною хворобою серця, рекомендується використовувати -3 поліненасичені жирні кислоти у вигляді препаратів теком (епадол) у дозі 1,0 г 4 рази на добу внутрішньо після їжі протягом 4 тижнів.

3. Вплив -3 поліненасичених жирних кислот в дослідженні in vitro на корпускулярний об'єм, сорбційні властивості, перекисний гемоліз еритроцитів, рекомендовано використовувати у науково-дослідних роботах з вивчення дії лікарських засобів, які впливають на метаболізм арахідонової кислоти.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ярцева С.В. Гемореологические нарушения у больных хроническим обструктивным бронхитом сочетанным с ишемической болезнью сердца и возможность их коррекции препаратами с щ-3 полиненасыщенными жирными кислотами // Укр. мед. альманах. - 2002. - Т. 5, № 5. - С.192-196.

2. Ярцева С. В. Циркулюючі імунні комплекси і вільнорадикальні процеси у хворих на хронічний обструктивний бронхіт сполучений з ішемічною хворобою серця в умовах диференційованої терапії // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ-Луганськ-Харків, 2003. - Вип. 3 (49). - С. 153-163.

3. Ярцева С. В. Эффективность щ-3 полиненасыщенных жирных кислот в коррекции нарушений внутрисосудистого отдела микрогемоциркуляции у больных хроническим обструктивным бронхитом сочетанным с ишемической болезнью сердца // Укр. мед. альманах. - 2003. - Т. 6, № 5. - С. 199-201.

4. Ярцева С. В. Фактори ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень у хворих на хронічний обструктивний бронхіт сполучений з ішемічною хворобою серця // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 41-45.

5. Ярцева С. В. Цитологическая характеристика крови у больных хроническим обструктивным бронхитом сочетанным с ишемической болезнью сердца // Буков. мед. вісник. - 2003. - № 4. - С. 133 - 136.

6. Ярцева С.В. О возможности оптимизации лечения больных хроническим обструктивным бронхитом сочетанным с ишемической болезнью сердца // Укр. мед. альманах. - 2003. - Т. 6, № 6. - С. 155-158.

7. Путинцев В.И., Ярцева С.В. Характеристика гемореологических процессов у больных хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с ишемической болезнью сердца // Лік. справа. - 2004. - № 8. - С. 23-27 (Підбір та обстеження хворих).

8. Ярцева С.В. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и процессы свободнорадикального окисления липидов у больных хроническим обструктивным заболеванием легких, сочетанным с ишемической болезнью сердца // Укр. пульмонол. журн. - 2004. - № 4. - С. 23-25.

9. Патент України № 62467 А, МКІ А61В5/0205. Спосіб корекції порушень сорбційної здатності мембран еритроцитів / Путінцев В.Г., Ярцева С.В., Путинцева Н.В.. - заявка № 2003032689; заявлено 28.03.03; опубл. 15.12.03; Бюл. № 12.

10. Патент України № 64987 А, МКІ А61В5/0205. Спосіб корекції цитогенетичних порушень / Путінцев В.Г., Ярцева С.В., Путинцева Н.В. - заявка № 003043174; заявлено 09.04.03; опубл. 15.03.04; Бюл. № 3.

11. Патент України № 64963 А, МКІ А61В5/0205. Препарат для корекції судинних та внутрісудинних порушень мікрогемоциркуляції / Ярцева С.В., Путінцев В.Г., Макарук В.А. - заявка № 2003032763; заявлено 31.03.03; опубл. 15.03.04; Бюл. № 3.

12. Патент України № 64964 А, МКІ А61В5/0205. Препарат для корекції системи оксиду азоту у сироватці крові у хворих на хронічний обструктивний бронхіт / Путінцев В.Г., Ярцева С.В.- заявка № 2003032764; заявлено 31.03.03; опубл. 15.03.04; Бюл. № 3.

13. Патент України № 70429 А, МКІ А61В5/0205 Спосіб визначення ефективності функціонування антиоксидантної системи еритроцитарних мембран / Путінцев В.Г., Ярцева С.В., Путинцева Н.В. - заявка № 2003042997; заявлено 07.04.03; опубл. 15.10.04; Бюл. № 10.

14. Ярцева С.В. Використання щ-3 поліненасичених жирних кислот у відновленні порушень сурфактантних властивостей сироватки крові у хворих на хронічний обструктивний бронхіт // Реєстр галузевих нововведень. - 2002. - № 16-17. - С. 134.

15. Ярцева С.В. Використання омега-3 поліненасичених жирних кислот для корекції цитогенетичних порушень у хворих на хронічний обструктивний бронхіт // Реєстр галузевих нововведень. - 2003. - № 18-19. - С. 180.

16. Путинцев В.И., Разумный Р.В., Путинцева Н.В., Ярцева С. В., Иванова О.Б. Нарушения сурфактантного гомеостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом и пути их коррекции // Мат. ІІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. Тези допов. Укр. пульмонол. журнал. - 2003. - № 2. - С. 324-325.

17. Ярцева С. В. Иммуномодулирующие свойства щ-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных хроническим обструктивным бронхитом сочетанным с ишемической болезнью сердца // Мат. І Всероссийской конференции “Физиология иммунной системы” и І Всероссийской конференции по иммунотерапии. Физиология и патология иммунной системы. - 2003. - Т. 5. - № 2. - С.315.

18. Ярцева С. В. Гемореологические нарушения у больных хроническим обструктивным бронхитом без проявлений легочного сердца - фактор риска развития тромбоэмболических осложнений // Мат. Всеукраинской научн. конф. студентов, аспирантов, клинических ординаторов “Стресс, шок, терминальные состояния”. Тези допов. Донецк, 2003. - С. 36.

19. Ярцева С. В. Иванова О.Б. Нарушения микрогемоперфузии и реологических свойств крови у больных хроническим обструктивным бронхитом - риск развития тромбоэмболических осложнений // Мат. науково-практичн. конф. “Актуальні проблеми клінічної пульмонології”. Тези допов.. Київ, 2003.- С.95-96.

20. Ярцева С. В., Путінцева Н.В., Атапіна Н.В. Ефективність омега-3 поліненасичених жирних кислот в корекції мікроциркуляторних і гемореологічних порушень у хворих на хронічний обструктивний бронхіт // Мат. науково-практичн. конф. “Актуальні проблеми клінічної пульмонології”. Тези допов. Київ, 2003. - С. 97-98.

21. Ярцева С.В. Клиническая эффективность щ-3 полиненасыщенных жирных кислот в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом сочетанным с ишемической болезнью сердца // Мат. ХI российского нац. конгресса “Человек и лекарство”. Тез. докл. Москва, 2004. - С. 413-414.