Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія наук України

Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького

14.01.07 - Онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Застосування протипухлинної аутовакцини у комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози

Зайчук Віталій Володимирович

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця.

Науковий керівник - доктор медичних наук Щепотін Ігор Борисович, завідувач кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шляховенко Володимир Олексійович, завідувач відділу ензимології пухлин Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України;

доктор медичних наук Смоланка Іван Іванович, завідувач науково-дослідного відділення пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України.

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра онкології, м. Київ.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук Н.В. Бородай

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Рак молочної залози (РМЗ) - найпоширеніше онкологічне захворювання у жінок. У структурі смертності внаслідок онкологічних захворювань РМЗ посідає друге місце, поступаючись лише раку легень, а у жінок віком від 49 до 59 років - перше (Білинський Б.Т. та ін., 2001 р.; Mincey A. et al., 2002). В Україні РМЗ з середини 90-х років постійно займає перше місце в структурі онкологічної захворюваності серед жіночого населення (Шалімов С.О., 2002). В середньому показник захворюваності на РМЗ по Україні становить 58,9 на 100 тис. жіночого населення, найвищий же в Києві - 77,4. (Федоренко З.П. та ін., 2004). Що стосується країн Західної Європи та Америки, то смертність від РМЗ тут досягає до 20% від структури загальної смертності від онкологічних захворювань жінок (Jemal A. et al., 2002).

Лікування хворих на РМЗ базується на проведенні комплексного лікування. Якщо зважити, що РМЗ значно варіює за експресією рецепторів гормонів (естрогенів та прогестерону) і якщо до цього додати гетерогенність пухлини за іншими біологічними властивостями, що спричиняє різну чутливість пухлинних клітин до засобів протипухлинної терапії, які використовуються, стає зрозумілим, що вибір стратегії та тактики лікування хворих на РМЗ являє собою складну та багатокомпонентну задачу (G. Bonadonna et al.; 1997, В.П. Летягін та ін., 1998; В.Ф. Семіглазов та ін.; 2000, Кулік Г.І. та ін., 2003). В той же час різниця в індивідуальній ефективності (за строками виживаності, відсутності рецидивів) протирецидивного лікування вказує на наявність можливостей організму в боротьбі з хворобою, що передбачає пошук засобів та методів, які б доповнювали таке лікування, зокрема, через вплив на імунну систему.

Вже досить тривалий час увагу дослідників привертає перспектива застосування на різних етапах лікування хворих на РМЗ імунотерапії (ІТ). Остання має сприяти імунореабілітації під час та після проведення протипухлинного лікування (Ю.А. Гріневич та ін., 2001); пригніченню росту або знищенню залишкових злоякісних клітин, а також створювати умови для профілактики розвитку на фоні імунної недостатності нових пухлин інших локалізацій (Ван дер Ертвег А та ін., 1999; SA Rosenberg et al., 2001; Н.М. Бережная, В.Ф. Чехун, 2003). В Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України розроблено оригінальну технологію виготовлення протипухлинної аутовакцини з аутологічних пухлинних клітин за допомогою продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025 (Затула Д.Г. та ін., 1993; Потебня Г.П. та ін., 2000) та показана її ефективність при лікуванні хворих на злоякісні новоутворення різних локалізацій (Потебня Г.П. та ін. 2000; Колесник О.А. та ін., 1999; В.О. Чорний та ін., 2003). Водночас доцільність використання зазначеної протипухлинної аутовакцини при лікуванні хворих на РМЗ не була досліджена.

Зв'язок дослідження з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової тематики НДР кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за темами: “Етіо-патогенетичне обґрунтування органозберігаючого лікування раку шийки матки (РШМ) та раку молочної залози (РМЗ)”, № держреєстрації 0101U000677; “Застосування імунотерапії в комплексному лікуванні раку молочної залози”, № держреєстрації 0103U006081.

Мета дослідження: підвищити ефективність комплексного лікування хворих на РМЗ шляхом включення в схеми лікування протипухлинної аутовакцини (ПАВ) та дослідити її клінічні та імунологічні ефекти.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз показників ефективності лікування (загальної та безрецидивної виживаності) при використанні стандартного протипухлинного лікування та з використанням ПАВ.

2. Дослідити переносимість та клінічні ефекти застосування ПАВ.

3. Вивчити і порівняти зміни імунологічних показників у хворих на РМЗ IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій в динаміці стандартного протипухлинного лікування та з використанням ПАВ.

4. Проаналізувати ефективність використання ПАВ в залежності від ураження лімфатичних вузлів і без такого при ІІ стадії РМЗ та від гістологічного варіанту пухлини.

5. Провести порівняльний аналіз імунологічних та клінічних ефектів ПАВ для визначення показників для імунологічного моніторингу та прогнозу ефективності вакцинотерапії.

Об'єкт дослідження: хворі на рак молочної залози IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій, протипухлинна аутовакцина, пухлини молочної залози.

Предмет дослідження: клінічна ефективність комплексного лікування хворих на РМЗ при застосуванні ПАВ. Лабораторні показники: клітинний склад периферичної крові, концентрація IgA, G, M, рівень циркулюючих імунних комплексів(ЦІК), фагоцитарна активність нейтрофілів, чутливість лімфоцитів до імуномодуляторів, реакція гіперчутливості уповільненого типу (РГУТ), вміст інтерлейкіну (ІЛ)-2 і фактору некрозу пухлин (ФНП)-альфа в плазмі крові.

Методи дослідження: клінічні - для оцінки ефективності лікування на підставі дослідження безпосередніх результатів, тривалості безрецидивного періоду та виживаності хворих; патогістологічні - для встановлення стадійності захворювання та гістологічного варіанту пухлин; імунологічні - для визначення змін імунологічних показників в процесі лікування; математичні - з використанням t-критерію Ст'юдента та, в окремих випадках, точного методу Фішера, коефіцієнту кореляції (r).

Наукова новизна результатів дослідження. Розроблена методика проведення імунотерапії протипухлинною аутовакциною, що виготовлена за допомогою продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025, між курсами хіміо-променевої терапії при лікуванні хворих на РМЗ IIА (T2N0M0) та ІІБ (T2N1M0) стадій.

Доведено, що використання ПАВ між курсами хіміо-променевої терапії у хворих на РМЗ ІІА та ІІБ стадій запобігає розвитку рецидивів та збільшує показники 3-річної виживаності хворих.

Вперше виявлено залежність змін імунологічних показників та клінічної ефективності вакцинотерапії у хворих на РМЗ від гістологічного варіанту пухлин.

Доведено, що застосування ПАВ при комплексному лікуванні хворих на РМЗ впливає на різні ланки імунної системи; зокрема, індукує специфічну реакцію Т-клітинної ланки та сприяє нормалізації активності моноцитарної ланки природнього протипухлинного захисту організму.

Обґрунтовано, що при імунологічному моніторингу вакцинованих хворих на РМЗ найбільшу інформативність та прогностичну значимість мають динаміка реакції гіперчутливості уповільненого типу (РГУТ) на введення ПАВ та показників активності нейтрофілів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена схема застосування ПАВ при комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА та ІІБ стадій, проведено її клінічну апробацію в клініці кафедри онкології НМУ на базі Київської міської онкологічної лікарні та показано, що використання ПАВ запобігає розвитку рецидивів та збільшує показники 3-річної виживаності хворих. В якості специфічної, чутливої та доступної для відтворення в клінічних умовах прогностичної реакції при використанні ПАВ запропоновано РГУТ, яка проводиться шляхом внутрішньошкірного введення ПАВ.

Отримані результати показали, що використання ПАВ не супроводжувалося ускладненнями і алергічними реакціями, які б суттєво впливали на загальний стан хворих, і водночас сприяло покращенню результатів протипухлинного лікування. В сукупності це обґрунтовує перспективність використання між курсами хіміо-променевої терапії при лікуванні хворих на РМЗ IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій ПАВ, виготовленої за допомогою продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на: ІV науковій конференції молодих вчених “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 2001 р.); науково-практичній конференції “Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Онкологія ХХІ” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції “Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань” (Чернівці, 2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт, 7 з них у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 6 - в тезах і матеріалах конференцій та з'їздів; отримано 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота, обсягом 102 сторінки, складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури включає 123 слов'яномовних та 154 іноземних джерел. Робота ілюстрована 4 рисунками, 21 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження. В дослідження включені 176 пацієнток на рак молочної залози. Основну групу склали 57 пацієнток, контрольну - 119. Порівнювані групи були стратифіковані за віком, стадією захворювання, гістологічним типом, протоколами стандартного протипухлинного лікування (хірургічне або комплексне). Середній вік хворих на РМЗ основної групи складав 57,7±1,7, контрольної - 56,6±1,0 рік. Хворих перед менопаузою в основній групі було 30 (52,6±6,6%), в контрольній - 59 (49,6±4,6%). Розподіл за стадіями РМЗ був наступним: ІІА(T₂N₀M₀) стадія в основній групі - 36 (63,2±6,4%), в контрольній - 58 (48,7±4,6%) (р>0,1); ІІБ(T₂N₁M₀) стадія в основній - 21 (36,8±6,4%), в контрольній - 61 (51,3±4,6%) (р>0,1). В обох групах переважали пухлини інфільтруючого протокового (в основній 59,6±6,6%, в контрольній 61,4±4,6%) та інфільтруючого долькового (в основній 35,1±6,3%, в контрольній 36,1±4,4%) варіанту РМЗ.

Комплексне лікування всіх хворих, які були залучені до дослідження включало: радикальне оперативне втручання, ад'ювантні курси ПХТ за схемою CMF, променеву та гормонотерапію. Вакцинацію ПАВ проводили за наступною схемою: вакцинацію ПАВ розпочинали на 7-10-й день після закінчення першого курсу ПХТ, ревакцинацію проводили після проходження пацієнткою повного курсу ПТ, за 7-10 днів до проходження 2-го курсу ПХТ, другу ревакцинацію ПАВ проводили після закінчення комплексного лікування. Вакцину вводили підшкірно в три точки на відстані 3-4 см від хребта на рівні лопатки, рівномірно розподіляючи її об'єм. Сумарна доза введеної ПАВ за вмістом білка складала 180-220 мг.

Імунологічне обстеження пацієнток основної і контрольної групи здійснювали після операції (відповідно перед початком імунотерапії(ІТ) або променевої терапії(ПТ)); в основній групі - перед кожною з ревакцинацій (через 1 та 3 міс), в контрольній групі - через 3 міс (термін, аналогічний такому перед другою ревакцинацією), визначаючи за стандартними методами ряд імунологічних показників першого та другого рівня: клітинний склад периферичної крові, концентрацію IgA, G, M, рівень ЦІК, фагоцитарну активність нейтрофілів, чутливість лімфоцитів до імуномодуляторів (Гриневич Ю.А. та ін., 1986; Передерій В.Г. та ін., 1995), РГУТ (Blamena E et al., 1993), вміст ІЛ-2 і ФНП-альфа в плазмі крові (Драннік Г.М. та ін., 1999). РГУТ проводили шляхом внутрішньошкірного введення в передню поверхню середньої третини верхньої кінцівки ПАВ та фільтрату мікробної культури в іншу кінцівку (0,4 мг по білку); оцінку рівня реакції здійснювали через 24 год. РГУТ оцінювали як позитивну при появі еритеми діаметром ?4-5 см. Плазму крові пацієнтів зберігали при -20 С. Вміст ІЛ-2 та ФНП-альфа в ній визначали імуноферментним методом, використовуючи реагенти для кількісного визначення цих цитокинів виробництва фірми ”Протеиновый контур” (Росія) за допомогою аналізатора “STATFACS 303”+ (США).

Клінічну ефективність застосування ПАВ оцінювали, порівнюючи частоту розвитку рецидивів та метастазів у хворих на РМЗ основної та контрольної груп, тривалість періоду, вільного від хвороби, та 1-,2-,3-річну виживаність. Досліджуючи безпосередні ефекти застосування ПАВ, оцінювали периносимість, характер і частоту ускладнень. Враховуючи, що на момент проведення аналізу ефективності, загальна виживаність в обох групах перевищувала 50%, медіану виживаності не розраховували.

Математичну обробку результатів проводили з використанням t-критерію Ст'юдента та, в окремих випадках, точного методу Фішера, коефіцієнту кореляції (r).

Результати досліджень та їх обговорення. При оцінці клінічного ефекту застосування ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ було показано, що у пацієнток, яким вводили ПАВ, рецидивів пухлини взагалі не спостерігали (0 із 57 випадків 1,7±1,6%), в контрольній групі рецидиви розвинулись у 10 пацієнток із 119 (8,0±2,58; 0,1>р>0,05 порівняно з основною групою), в т.ч. у 6,8% РМЗ стадії ІІ-А та у 9,0% (p<0,05) випадків при РМЗ стадії ІІ-Б. Середній термін їх виникнення складав відповідно 17,4±4,4 та 22,6±3,3 міс. Відносно впливу ПАВ на розвиток метастазів РМЗ, то на даний час (відомості за станом на січень місяць 2005 року) загальна частота метастазів вірогідно менша в основній групі: 7,0±3,4% (у 4 хворих із 57) проти 27,0±4,1% (у 32 хворих із 119, р<0,5). При РМЗ стадії ІІ-А частота метастазів становила 2,8% в основній групі проти 19,0% (p<0,05) в контролі; при стадії ІІ-Б - 14,3% проти 34,4% (0,1>р>0,05). Тривалість періоду до прогресування захворювання (розвитку метастазів) в основній групі була на 4 міс. довшою і склала в середньому 34,2±1,0міс, в той час, як в контрольній групі - 30,2±0,6міс (p<0,05).

Результати щодо впливу ІТ з використанням ПАВ на показники 1-, 2-, 3- річної виживаності хворих на РМЗ показали, що 1 рік прожили всі пацієнтки основної групи (не залежно від стадії РМЗ); в контрольній групі на цей термін померло 2 пацієнтки (по одній зі стадією ІІ-А та ІІ-Б). Загальні(без урахування стадії РМЗ) показники 2-річної виживаності хворих основної групи на 10,5% (p<0,05), 3-річної виживаності - на 13,4% більші за такі у контрольній. Аналіз залежності ефективності ПАВ від стадії РМЗ показав, що різниця за показником 2-річної виживаності між основною та контрольною групами майже на залежала від стадії захворювання (5,7% для стадії ІІ-А і 9,7% для стадії ІІ-Б), показник 3-річної виживаності в основній групі практично не відрізнявся від такого у контрольній при стадії ІІ-А, а при стадії ІІ-Б зростав на 27 % (p<0,05) (рис.1).

Рис. 1. 3-річна виживаність хворих основної та контрольної груп

Ураження процесом лімфатичних вузлів, як відомо, являється важливою прогностичною ознакою, вказуючи на несприятливий прогноз. Тому важливо, що в нашому дослідженні позитивні впливи ПАВ на показники виживаності РМЗ ІІБ стадії дещо вищі, ніж при ІІА. Більш виражений клінічний ефект застосування ПАВ за умов ураження лімфатичних вузлів був визначений і при клінічній апробації цього методу ІТ у хворих на рак легені та рак товстої кишки (Колесник О.А. та ін., 1999; Потебня Г.П. та ін., 2000).

Показано, що використання ПАВ не супроводжувалось розвитком ускладнень, які б суттєво впливали на загальний стан хворих, а також алергічних реакцій. У 9 (15,8%) пацієнток основної групи спостерігали пірогенні реакції транзиторного типу (підвищення температури тіла протягом 4-6 год. до 37,5-37,9^оС), які не потребували застосування жарознижувальних препаратів. В окремих випадках (10 пацієнток, 17,5%) хворі відзначали незначний біль в місці введення ПАВ протягом 1-2 діб, що не потребувало застосування знеболювальних засобів. Тобто, після введення ПАВ загальний стан хворих на РМЗ не погіршувався; реакцій, які вимагали б проведення специфічної терапії або слугували підставою для виключення пацієнток з основної групи, не відзначено. Подібні результати щодо хорошої периносимості та відсутності ускладнень при застосуванні ПАВ, виготовленої за допомогою продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025, були відзначені й при лікуванні хворих з пухлинами інших локалізацій (Колесник О.А. та ін., 1999; Потебня Г.П. та ін., 2000; В.О.Чорний та ін., 2003).

Слід відзначити, що безпосереднім ефектом застосування ПАВ було запобігання розвитку цитопенічних станів, пов'язаних з проведенням поліхіміотерапії та променевої терапії, або їх швидке подолання. Проведення стандартних клінічних аналізів периферичної крові пацієнткам основної та контрольної груп показало, що в контрольній групі спостерігалось статистично суттєве зниження вмісту в периферичній крові лейкоцитів (до лікування 6,3±0,5, після лікування 3,3±0,4 г/л, р<0,05) та тенденція до зниження вмісту гемоглобіну та тромбоцитів (відповідно 109,2±4,3 та 102,1±4,1г/л; 219,4±5,1 і 205,2±5,2х10³/л). При використанні ПАВ показники вмісту лейкоцитів не зазнавали вірогідних змін (до лікування 6,3±0,5, після лікування 5,6±0,4 г/л, р>0,1), вміст гемоглобіну і тромбоцитів незначно підвищувався (відповідно 109,2±4,3 і 115,1±4,1г/л; 219,4±5,1 і 230,2±5,2х10³/л). Це дало можливість проводити стандартне протипухлинне лікування в оптимальні терміни і в повному обсязі, без додаткового застосування препаратів супроводу, для зменшення побічних ефектів ПТ та ПХТ. Подібні результати отримані і при застосуванні аналогічних ПАВ в комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІІ стадії (Г.П. Потебня та ін., 2003).

При першому імунологічному обстеженні пацієнток контрольної і основної груп спостерігали помірні зміни в імунограмі, які співпадали з такими, визначеними при ІІ-А-ІІ-Б стадіях РМЗ іншими дослідниками (Ю.А. Гриневич та ін., 1990; Г.П. Потебня та ін., 2004). Зокрема, порівняно з практично здоровими жінками вірогідно зниженими були відносний вміст Т-лімфоцитів, відносний і абсолютний вміст В-лімфоцитів і великих гранулярних лімфоцитів. За рахунок більш вираженого зниження вмісту В-лімфоцитів спостерігалось збільшення коефіцієнту Т-/В-лімфоцитів. Вірогідно збільшувався відносний (стадія ІІ-А) і абсолютний (стадія ІІ-Б) вміст так званих 0-лімфоцитів. Фагоцитарна активність нейтрофілів достовірно не змінювалась, але фагоцитарний індекс був вірогідно нижчий, ніж у донорів, що, як відомо, свідчить про зменшення резерву функціональної активності цих клітин.

При обстеженні в динаміці поліхіміотерапії в контрольній групі спостерігали зростання дисбалансу імунологічних показників. А саме - достовірне зниження (порівняно з показниками як практично здорових жінок, так і тих же хворих до лікування) кількості лейкоцитів, лімфоцитів; порівняно з показниками до лікування абсолютного вмісту Т-, В- (внаслідок чого співвідношення Т-/В-клітин у 40% пацієнток ставало менше за норму), 0-лімфоцитів, ВГЛ, фагоцитарної активності і фагоцитарного індексу (при РМЗ стадії ІІ-Б) нейтрофілів. На відміну від того, в основній групі переважна більшість показників, що характеризують клітинний склад периферичної крові, суттєво не змінювалась і була ближче до межі норми. Перед 2-ою ревакцинацією відзначалися чіткі тенденції до відновлення фізіологічного співвідношення Т-/В-лімфоцитів. Стосовно показників гуморального імунітету слід зазначити, що при першому дослідженні відмічалось збільшення середніх показників вмісту IgA і ЦІК при РМЗ стадії ІІ-Б (індивідуальні показники підвищені у 56,0 та 65,0% пацієнток відповідно). Після проведеного лікування в контрольній групі достовірна динаміка перелічених показників була відсутня. В основній групі спостерігали прискорення динаміки зниження вмісту IgA, ЦІК і деяке підвищення IgM. Зафіксовано позитивний вплив ПАВ і на важливу ланку природнього протипухлинного імунітету - фагоцитуючі клітини. У пацієнток контрольної групи в процесі лікування визначено прогресуюче зниження фагоцитарної активності і фагоцитарного індексу, що вказує на подальше виснаження функціональних можливостей нейтрофілів. В основній групі показники активності і функціонального резерву нейтрофілів протягом вакцинального процесу, не зважаючи на проведення ПХТ, практично не змінювались.

При першому дослідженні вміст ІЛ-2 в плазмі крові хворих на РМЗ не мав достовірних змін, порівняно з практично здоровими жінками, вміст ФНП був вірогідно підвищеним. Зростання рівня ФНП може бути пов'язане як з активацією у відповідь на розвиток пухлини ефекторів неспецифічної резистентності - зокрема, фагоцитуючих клітин, так і з продукцією цього цитокіну власне пухлинними клітинами. При введенні ПАВ рівень ІЛ-2 достовірно знижувався перед 1-ю ревакцинацією (через 1 міс) і зростав перед 2-ою ревакцинацією (через 3 міс), наближаючись при РМЗ стадії ІІ-А до фізіологічної норми. Рівень ФНП в плазмі крові знижувався порівняно з аналогічним показником перед початком лікування і в подальшому не мав суттєвих відмінностей від норми.

Для оцінки формування специфічної клітинної імунної відповіді на введення ПАВ у хворих основної групи до початку ІТ, перед 1-ою та 2-ою ревакцинаціями визначали РГУТ. У процесі вакцинації реєстрували чітку відповідь на ПАВ у переважної більшості пацієнток. Вираженість реакції (діаметр папули) до початку вакцинації варіювала в межах від 2,5 до 6 см; позитивна реакція була відмічена у 24,6% хворих. Перед 1-ою ревакцинацією вираженість РГУТ становила від 3,1 до 8,5 см; перед 2-ою ревакцинацією - від 3,4 до 10 см; зростання вираженості реакції склало в середньому 36,9% (від 25 до 45%). Перед 2-ою ревакцинацією частота позитивних випадків РГУТ зросла до 78,9% (у 40 пацієнток). Натомість, реакція після першого введення фільтрату культуральної рідини В. subtilis 7025 була менш вираженою, ніж при введенні ПАВ, діаметр папули становив 2-4 см. При 2-му та 3-му обстеженнях збільшення діаметра папули порівняно з попереднім спостерігали лише у 49% пацієнток, при цьому таке збільшення в жодному випадку не перевищувало 20%. Якщо після 1-го введення не визначали достовірних відмінностей між розмірами папули при введенні ПАВ або фільтрату культуральної рідини, то при 2-му та 3-му обстеженнях вираженість РГУТ на введення ПАВ значно перевищувала вираженість на введення фільтрату. Таким чином, порівняння динаміки РГУТ після введення ПАВ і мікробного фільтрату вказує, що застосована проба дозволяє оцінити формування клітинної імунної відповіді на пухлиноасоційовані антигени, або комплекс цих антигенів з речовинами мікробного походження (рис.2).

Рис. 2. Динаміка РГУТ при введенні ПАВ та фільтрату культуральної рідини у хворих основної групи

Аналіз індивідуальної динаміки РГУТ у співставленні з ефективністю лікування показав, що слабо виражена динаміка реакції (зростання діаметра папули при 2-у та 3-у обстеженнях  20% порівняно з попереднім терміном) асоційована з несприятливим перебігом захворювання. Як приклад, можна навести дані щодо 2-х пацієнток: П-о (і/х №15984/00), Щ-а (і/х №19094/00), у яких зростання РГУТ було найменш вираженим. При подальшому спостереженні у них були виявлені метастази - у пацієнтки П-о (1954 р.н., РМЗ стадії ІІ-Б) в печінку та кістки через 25 міс; у пацієнтки Щ-а (1940 р.н., РМЗ стадії ІІ-А) - в кістки та легені через 30 міс. Узагальнюючи результати дослідження, ми провели аналіз кореляційного зв'язку між зростанням показника РГУТ (порівняння даних 1-го і 3-го обстеження у %) та індивідуальної тривалості періоду до прогресування хвороби. Було визначено, що між цими характеристиками існує сильна позитивна кореляція r=0,73 (р<0,01). Це вказує на те, що РГУТ з використанням ПАВ є не тільки достатньо специфічною, а й прогностичною реакцією при проведенні вакцинотерапії у хворих на РМЗ за розробленим нами способом.

Оскільки відомо, що біологічні властивості клітин РМЗ (включаючи характеристики, що важливі для імуногенності пухлини) та прогноз перебігу цього захворювання певною мірою залежать від гістологічного варіанту пухлини (Возний Е.К. 2000, Блінов Н.Н. 2001), ми додатково проаналізували динаміку імунологічних показників та ефективність лікування хворих основної групи в залежності від гістологічного варіанту пухлин. При 1-му обстеженні пацієнтки, що мали різні гістологічні варіанти РМЗ, за дослідженими імунологічними показниками достовірно не відрізнялись. Перед 2-ою ревакцинацією імунологічні характеристики пацієнток з інфільтруючим дольковим і інфільтруючим протоковим варіантами РМЗ практично однакові, у пацієнток з інфільтруючим криброзно-скірозним варіантом РМЗ спостерігали тенденції до зниження відносного вмісту Т-лімфоцитів і ВГЛ та збільшення відносного вмісту В- і О-лімфоцитів; достовірне зменшення ФІ нейтрофілів (р<0,05), порівняно з іншими гістологічними варіантами РМЗ. При дослідженні динаміки вмісту ФНП і ІЛ-2 зниження вмісту обох цитокінів в процесі комплексного лікування було найбільш вираженим у хворих на РМЗ з інфільтруючою криброзно-скірозною структурою. При інфільтруючій дольковій і інфільтруючій протоковій структурі РМЗ збільшення показника РГУТ перед 2-ою ревакцинацією досягало статистичної достовірності, при інфільтруючій криброзно-скірозній - було на рівні тенденції. Таким чином, за абсолютними величинами та динамікою показників, що характеризують неспецифічну ланку протипухлинної імунної відповіді (ФІ, ФА, ФНП) та реакції клітинного імунітету (Т-лімфоцити, РГУТ, ІЛ-2), пацієнтки з інфільтруючим протоковим та інфільтруючим дольковим варіантом РМЗ відрізняються від пацієнток з інфільтруючим криброзно-скірозним. За сукупністю визначених відмінностей відповідь останніх на введення ПАВ можна охарактизувати як менш сприятливу.

Проаналізувавши додатково виживаність пацієнток контрольної та основної груп, слід зазначити, що застосування ПАВ справляє позитивний вплив (зростаючий з часом спостереження) на виживаність хворих з інфільтруючим дольковим та інфільтруючим протоковим РМЗ. 3-річна виживаність хворих з інфільтруючим протоковим варіантом криброзно-скірозної структури РМЗ в основній групі менша, ніж у контрольній (рис. 3.).

Рис. 3. 3-річна виживаність хворих основної та контрольної груп в залежності від гістологічного варіанту пухлини

Таким чином, сукупність отриманих результатів вказує на перспективність ад'ювантного режиму застосування ІТ з використанням ПАВ при хірургічному або комплексному лікуванні хворих на інфільтруючий дольковий або інфільтруючий протоковий варіант РМЗ ІІ-А-ІІ-Б стадій. Ефективність, доцільність та схеми застосування досліджених ПАВ в лікуванні хворих з інфільтруючим криброзно-скірозним варіантом РМЗ вимагають подальшого вивчення.

Певна залежність ефектів застосування ПАВ від гістологічного варіанту РМЗ може бути пов'язана як з особливостями самої пухлини так і станом всього організму (Боброва Н.А та ін., 1988; Симонова Л.І. та ін., 2002).

Таким чином, застосування розробленої нами технології проведення ІТ ПАВ, яка виготовлена за допомогою продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025, між курсами ад'ювантної хіміо-променевої терапії хворих на РМЗ ІІА і ІІБ стадії запобігає розвитку рецидивів, суттєво гальмує розвиток метастазів та збільшує показники 3-річної виживаності пацієнток. Розроблений метод добре переноситься пацієнтками, практично не викликає ускладнень і не має протипоказань. Застосування досліджуваної ПАВ сприяє зменшенню цитопенічних ускладнень стандартного протипухлинного лікування, стабілізує стан імунної системи, індукує специфічну відповідь клітинного імунітету, підвищує активність ефекторів природньої резистентності (нейтрофільних гранулоцитів).

Сукупність отриманих результатів обґрунтовує перспективність використання ПАВ, виготовленої за допомогою продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025, в ад'ювантній схемі комплексного лікування хворих на РМЗ.

протипухлинний аутовакцина молочний імунологічний

ВИСНОВКИ

В роботі розроблений, досліджений та впроваджений спосіб застосування протипухлинної аутовакцини в комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА та ІІБ стадії.

1. При використанні ПАВ спостерігається підвищення ефективності лікування хворих на РМЗ IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій, що виражається: в достовірному збільшенні тривалості періоду до прогресування хвороби(на 4,0 місяці, р<0,05); в збільшенні загальної 2-річної виживаності (на 10,5%, р<0,05) та 3-річної (на 13,4%, р=0,05); у відсутності розвитку рецидивів (0% проти 6,8% при стадії ІІА і 9,0% при стадії ІІБ, 0,1>р>0,05) та зменшенні метастазів (при стадії ІІ-А на 16,2%, р<0,05, при стадії ІІ-Б на 21,1%, 0,1>р>0,05).

2. Використання ПАВ не супроводжувалось розвитком ускладнень і алергічних реакцій, які б суттєво впливали на загальний стан хворих.

3. Застосування ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ IIА та ІІБ стадій супроводжується формуванням клітинної відповіді адаптивного імунітету (за даними РГУТ), нормалізацією фагоцитарної активності нейтрофілів та сприяє запобіганню негативного впливу хіміо- та променевої терапії на показники, що характеризують як клітинну, так і гуморальну ланки імунної системи.

4. Використання ПАВ є більш ефективним при застосуванні у хворих, які мали інфільтративно-дольковий та інфільтративно-протоковий гістологічний варіант раку РМЗ, ніж інфільтративний з вираженою криброзно-скірозною структурою.

5. Динаміка реакції гіперчутливості уповільненого типу протягом вакцинотерапії є доступним і прогностично-значущим імунологічним показником при застосуванні ПАВ. Розвиток РГУТ на введення ПАВ відмічається у 78,9% хворих: спостерігається позитивний кореляційний зв'язок (r = 0,73(р<0,01)) між зростанням РГУТ та тривалістю періоду до прогресування хвороби.

Практичні рекомендації

1. У хворих на РМЗ ІІ стадії з метою підвищення ефективності лікування та зменшення ускладнень післяопераційної хіміо-променевої терапії доцільно використовувати ІТ ПАВ між курсами ПХТ та ПТ.

2. Можливо рекомендувати наступне введення ПАВ в схемі ад'ювантного лікування хворих на РМЗ: вакцинацію ПАВ розпочинати на 7 - 10-й день після закінчення першого курсу АХТ, ревакцинацію проводити після проходження пацієнткою повного курсу ПТ, за 7 - 10 днів до проходження 2-го курсу АХТ, другу ревакцинацію за допомогою ПАВ проводити після закінчення комплексного лікування.

3. Для імунологічного моніторингу у вакцинованих хворих на РМЗ доцільно використовувати РГУТ і показники активності нейтрофілів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Лекції з онкології / Яремчук О.Я., Чешук В.Є., Кравченко О.В., Миронюк С.І., Вакуленко Г.О., Гривкова Л.В., Зотов О.С., Сидорчук О.І., Анікусько М.Ф., Зайчук В.В., Попадинець М.В., Семенчук О.Г. - К.: АТ “ВІПОЛ”, 2000. - 208 с. (Особистий внесок дисертанта: написано дві лекції).

2. Справочник онколога. Г.В. Бондарь, А.Я. Яремчук, И.К. Диденко, В.А. Литвинюк, В.Г. Коляденко, В.Е. Чешук, С.И. Миронюк, Л.В. Гривкова, В.В. Шевченко, В.В. Зайчук, И.В. Кулик, А.Г. Семенчук. - М.: “МЕДпрессиннформ”, 2003. - 399 с. (Особистий внесок дисертанта: написано три розділи).

3. В.Є. Чешук, О.В. Кречковський, В.В. Кречковський, В.М. Дроздов, О.І. Сидорчук, М.Ф. Анікусько, В.В. Зайчук. Ефективність застосування велико фракційного передопераційного опромінення в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози//Буковинський медичний вісник. - 2002. - №3. - С.123-125. (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу,аналіз результатів).

4. В.Є. Чешук, В.М. Дроздов, А.М. Нейман, О.С. Зотов, Л.М. Захарцева, М.Ф. Анікусько, В.В. Зайчук, О.І. Сидорчук. Хірургічне лікування раку молочної залози на ранніх стадіях // Клінічна хірургія. - 2002. - №11-12. - С.104-107. (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, аналіз результатів).

5. В.Є. Чешук, В.М. Дроздов, В.В. Зайчук. Віддалені результати лікування раку грудної залози І-ІІ стадій// Лікарська справа. - 2003. - №3-4. - С.95-100. (Особистий внесок дисертанта: оперував хворих, збір та обробка матеріалу).

6. Г.П. Потебня, С.Ю. Скляр, Г.Д. Бендюг, В.В. Зайчук, Г.С. Лісовенко, Л.М. Кохановська, Л.І. Русанова. Використання протипухлинної аутовакцини при комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози// Український хіміотерапевтичний журнал. - 2003. - №2(17). - С.48-52. (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу).

7. В.В. Зайчук, Г.П. Потебня, Г.С. Лісовенко, В.Є. Чешук, О.М. Караван, С.Ю. Скляр, І.Б. Щепотін, В.Л. Ганул, З.Д. Савцова. Ефективність протипухлинної аутовакцини в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози ІІ стадії // Онкологія. - 2004. - Т.6, №1. - С.52-58. (Особистий внесок дисертанта: (збір та обробка матеріалу, написання статті).

8. Пат. №44635 А UA, МКІ А 61 К 39/00, A61N5/00 Спосіб імунотерапії раку молочної залози. Яремчук О.Я., Потебня Г.П., Чешук В.Є., Зайчук В.В., Лісовенко Г.С. №2001064320; заявл. 21.06.01, опубл.15.02.02 Бюл. №2. Розподіл інтелектуальної власності у винаході - Зайчук В.В. - 40%. Запропонував, розробив та підготував патент.

9. І.О. Яремчук, П.О. Мильников, В.В. Зайчук. Результати комплексного лікування раку молочної залози при використанні протипухлинної аутовакцини // Матеріали ІV наукової конференції молодих учених “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології”. - Київ, 2001. - С.17.

10. В.В. Зайчук, З.Д. Савцова, В.Є. Чешук, Г.С. Лісовенко, О.І. Сидорчук. Оптимізація комплексного лікування хворих на рак молочної залози за допомогою протипухлинної аутовакцини // Матеріали науково-практичної конференції “Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти”. - Онкологія. - 2003. - Т.5, №2. - С.155-156.

11. Яремчук А.Я., Олийниченко Г.П., Чешук В.Е., Дроздов В.М., Аникусько Н.Ф., Зайчук В.В. Применение противоопухолевой аутовакцины в лечении больных с местнораспространенным раком молочной железы. // Mater. 1 Congres National de oncologie. Culegere de articole si teze. - Chisinau, 2000. - Р. 142.

12. Яремчук О.Я., Чешук В.Є, Сидорчук О.І., Мельников П.О., Аникусько Н.Ф., Кравченко О.В., Яремчук І.О., Зайчук В.В., Козленко О.В. Протипухлинна аутовакцина в комплексному лікуванні хворих з місцево-поширеним раком молочної залози // Матеріали Х з'їзду онкологів України. - Крим, 2001. - C. 212-213.

13. Чешук В.Є., Зайчук В.В., Нейман А.М., Паукова В.П., Катеринич О.О. Динамика ИЛ-2 и ФНО в сыворотке крови при комплексном лечении рака молочной железы с применением противоопухолевой аутовакцины// Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “ОНКОЛОГІЯ - XXI”. - Київ, 2003. - С. 69-70.

14. В.В. Зайчук, В.Є. Чешук, З.Д. Савцова, Г.П. Потебня, В.П. Паукова, О.О. Катеринич, І.Б. Щепотін. Клінічна ефективність застосування протипухлинної аутовакцини при комплексному лікуванні хворих на рак грудної залози// Матеріали науково-практичної конференції ”Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань”. - Чернівці, 2004. - С.112.

АНОТАЦІЯ

Зайчук В.В. Застосування протипухлинної аутовакцини в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - Онкологія.- Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ, 2005.

Розроблений, досліджений та впроваджений спосіб застосування протипухлинної аутовакцини в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози ІІА та ІІБ стадії. Обґрунтовано використання вакцинотерапії між курсами хіміо- променевої терапії в ад'ювантному режимі лікування на основі вивчення клінічних та імунологічних ефектів лікування та клінічної ефективності. Доведено, що застосування ПАВ в комплексному лікування хворих на РМЗ підвищує ефективність лікування: вірогідно зменшується частота розвитку рецидивів і метастазів, достовірно збільшується тривалість періоду до прогресування хвороби, а також показники загальної 2- і 3-річної виживаності. Позитивний ефект ІТ при застосуванні ПАВ ґрунтується на попередженні розвитку цитопенічних станів, що відбуваються внаслідок проведення ПХТ та ПТ, що дозволяє проводити стандартне протипухлинне лікування в оптимальні терміни і в повному обсязі; на індукції Т-клітинної імунної відповіді та на позитивному впливі на функціональну активність ефекторів неспецифічного імунітету. Виявлено залежність змін імунологічних показників та клінічної ефективності вакцинотерапії у хворих на РМЗ від гістологічного варіанту пухлин.

Обґрунтовано, що для імунологічного моніторингу у вакцинованих хворих на РМЗ доцільно досліджувати в динаміці реакцію гіперчутливості уповільненого типу на введення ПАВ, а також показники активності нейтрофілів.

Ключові слова: рак молочної залози, протипухлинна аутовакцина, клінічна ефективність, гістологічні варіанти пухлин, імунологічні показники.

АННОТАЦИЯ

Зайчук В.В. Применение противоопухолевой аутовакцины в комплексном лечении больных раком молочной железы.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - Онкология. - Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности комплексного лечения больных раком молочной железы путем включения в схемы лечения противоопухолевой аутовакцины, и изучения клинических и иммунологических эффектов ее применения.

Задачи исследования: провести анализ показателей эффективности лечения (общей и безрецидивной выживаемости) при использовании стандартного противоопухолевого лечения и такого же с применением ПАВ; исследовать переносимость и клинические эффекты применения ПАВ; изучить и сравнить изменение иммунологических показателей у больных РМЖ IIА(T2N0M0) и ІІБ(T2N1M0) стадии в динамике стандартного противоопухолевого лечения и с применением ПАВ; проанализировать эффективность применения ПАВ в зависимости от поражения лимфатических узлов и без такого при ІІ стадии РМЖ и гистологического варианта опухоли; провести сравнительный анализ иммунологических и клинических эффектов ПАВ для определения показателей иммунологического мониторинга и прогноза эффективности вакцинотерапии.

В работе представлен материал исследования 176 больных РМЖ ІІА и ІІБ стадий.

Первично выявленным больным раком молочной железы проводили стандартное противоопухолевое лечение, которое включало радикальное оперативное вмешательство, курсы лучевой и химиотерапии (схема CMF) по классической схеме. В основной группе между курсами полихимиотерапии и лучевой терапии применяли ПАВ.

Вакцинацию ПАВ проводили на 7 - 10-й день после окончания первого курса полихимиотерапии, ревакцинацию - после прохождения пациенткой полного курса лучевой терапии, за 7 - 10 дней до 2-го курсу полихимиотерапии, вторую ревакцинацию - после окончания комплексного лечения. Вакцину вводили подкожно в три точки на расстоянии 3-4 см от позвоночника на уровне лопатки, равномерно разделив ее объем. Сумарная доза введенной ПАВ по белку - 180-220 мг.

При применении ПАВ не отмечено развитие аллергических реакций и осложнений, которые существенно влияли бы на общее состояние больных. Предупреждение развития с помощью ПАВ цитопенических состояний, которые развиваются в результате проведения курсов химиолучевой терапии, позволяет провести лечение в оптимальные сроки и в полном объеме. Отмечено положительное влияние ПАВ на формирование Т-клеточного иммунного ответа и показатели неспецифического иммунитета. Выявлена зависимость изменений иммунологических показателей и клинической эффективности вакцинотерапии у больных РМЖ от гистологического варианта опухоли.

В исследовании доказано, что применение ПАВ в комплексном лечении больных РМЖ повышает эффективность лечения за счет уменьшения частоты развития рецидивов и метастазов, увеличения продолжительности периода, свободного от болезни и увеличения общей 2- и 3-летней выживаемости на 10,5% и 13,4%, соотвественно. Показано, что для иммунологического мониторинга у вакцинированных больных целесообразно использовать в динамике реакцию гиперчувствительности замедленного типа к ПАВ и показатели активности нейтрофилов.

Полученные результаты дают основание рекомендовать применять противоопухолевую аутовакцину между курсами химиолучевой терапии в адъювантном режиме у больных РМЖ.

Ключевые слова: рак молочной железы, противоопухолевая аутовакцина, клиническая эффективность, гистологические варианты опухоли, иммунологические показатели.

SUMMARY

Zaychuk V.V. Use of antitumor autovaccine in combined treatment of patients with breast cancer. -Manuscript.

Dissertation for candidate of Medical science degree by speciality 14.01.07 - oncology. - R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiоbiology of NAS of Ukraine, Kyiv, 2005.

The technology of application antitumor autovaccine in combined treatment of breast cancer patients with IIA and IIB stages was developed, investigated and introduced. The application of vaccinotherapy between courses of chemo- and radiotherapy in adjuvant treatment was recommended on the basis of study of cellular and immunological effects and assessment of clinical efficacy of tested autovaccine. It was proved that the use of antitumor autovaccine in combined treatment of patients with breast cancer enhances the treatment efficacy: frequency of development of relapses and metastasis was decreased; duration of the period before disease progression as well as indices of overall 2- and 3-year survival were increased.

The positive effect of immunotherapy with the application of antitumor autovaccine is based on the prevention of development of cytopenia which is observed upon chemo- and radiotherapy that allows to perform standard antitumor treatment in optimum regime; on the induction of the Т-cellular immune response and positive influence on functional activity of nonspecific immunity. Dependence of changes of immune parameters and clinical efficiency of vaccinotherapy of patients with breast cancer is depended on the histological variants of tumor.

It is proved that the immune monitoring of patients with breast cancer, who underwent autovaccination, is recommended to be supplemented with the study of delayed-type hypersensitivity reactions and parameters of neutrophilґs activity.

Key words: breast cancer, antitumor autovaccine, clinical efficiency, histological variant of tumor, immunological indices.

Размещено на Allbest.ru