Клініко-експериментальне обґрунтування корекції порушень тіолового обміну у хворих на вікову макулодистрофію

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

УДК: 617.736-007.17-07:577.1-092

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ ТІОЛОВОГО ОБМІНУ У ХВОРИХ НА ВІКОВУ МАКУЛОДИСТРОФІЮ

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЮРЕВИЧ ОКСАНА ЮРІЇВНА

Одеса - 2005

АНОТАЦІЯ

Юревич О.Ю. Клініко-експериментальне обґрунтування корекції порушень тіолового обміну у хворих на вікову макулодистрофію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2005.

Дисертація присвячена актуальній проблемі підвищення ефективності лікування хворих віковою макулодистрофією шляхом обґрунтованої корекції порушень тіолового обміну в організмі цих хворих. В експерименті на кроликах встановлено, що світло високої інтенсивності має виражений патогенний вплив на сітківку, який проявляється у зростанні витрат тіолової форми глютатіону в процесах детоксикації, зниженні стабільності лізосом пігментного епітелію сітківки і, як наслідок - розвитку дистрофічних змін на очному дні. Встановлено, що в крові хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії є значне підвищення вмісту дисульфідної форми глютатіону. При цьому тіолова форма має виражену тенденцію до зниження. Доведено, що включення в лікування комплексного біологічного препарату "коензим композитум" призводить до підвищення відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи глютатіону і покращення функціонального стану макулярної ділянки у хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії.

Ключові слова: "суха" форма вікової макулодиситрофії, лікування, тіолова і дисульфідна форма глютатіону, "коензим композитум".

АННОТАЦИЯ

Юревич О.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование корекции нарушений тиолового обмена у больных возрастной макулодистрофией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2005.

Диссертация посвящена актуальной проблеме повышения эффективности лечения больных возрастной макулодистрофией путем обоснованной корекции нарушений тиолового обмена в организме этих больных. В эксперименте на кроликах установлено, что свет высокой интенсивности имеет выраженное патогенное действие на сетчатку, которое ведет к нарушению тиолового обмена, лабилизации мембран лизосом пигментного эпителия сетчатки, развитию дистрофических изменений на глазном дне. Выявленные в этих условиях нарушения обмена и функции тиоловой и дисульфидной форм глютатиона, которые играют важную роль в обеспечении функционального и структурного состояния нейроэпителия сетчатки глаза, можно рассматривать как важное звено в механизме действия света высокой интенсивности на орган зрения. При этом повышается активность маркерного лизосомального фермента - свободной кислой фосфатазы в сетчатке на 39,0 % по отношению к контролю. Таким образом, результаты экспериментальных исследований показали, что действие излучения в значительной мере нарушает тиол-дисульфидную систему глютатиона в сетчатке и вызывает заметную лабилизацию лизосомальных мембран пигментного эпителия.

Для исследования повреждающего действия света на сетчатку при снижении уровня тиоловой формы глютатиона в организме экспериментальных животных путем активации глютатион-S-трансферазной реакции был использован ксенобиотик - ацетоаминофен. В этой серии экспериментального исследования выявлено, что в организме при повышенном потреблении тиоловой формы глютатиона в процессах детоксикации сетчатка становится менее стойкой к световому воздействию. При этом снижается стабильность лизосом пигментного эпителия сетчатки и повышается скорость развития дистрофических изменений на глазном дне.

При проведении клинико-биохимических исследований установлено, что в крови больных "сухой" формой макулодистрофии резко повышается уровень дисульфидной формы глютатиона, в то время как тиоловая форма имеет выраженную тенденцию к снижению. Это создает неблагоприятные условия для устранения оксидативного стресса, который имеет большое значение в патогенезе возрастной макулодистрофии. В связи с этим важную роль в лечении этого заболевания может играть повышение восстановительного потенциала тиол-дисульфидной системы глютатиона в крови больных. Поэтому целесообразно включение в терапию препаратов, стимулируюющих глютатион-редуктазную реакцию и способствующих образованию восстановительной формы никотинамидных ферментов, необходимых для реакций регенерации дисульфидной формы глютатиона. С этой целью мы применили комплексный биологический препарат "коэнзим композитум", который стимулирует и регулирует деятельность заблокированных внутриклеточных ферментных систем при нарушениях кровобращения и микроциркуляции. Анализируя результаты проведенных клинико-функциональных и биохимических исследований, установлено, что наиболее значительные изменения отмечены у больных, которым проводили лечение препаратом "коэнзим композитум". В крови этих больных происходило повышение восстановительного потенциала тиол-дисульфидной системы и улучшение функционального состояния макулярной области сетчатки.

Сопоставление результатов клинико-функциональных и биохимических исследований в основной группе больных показало тесную корреляционную зависимость между возростанием восстановительного потенциала тиол-дисульфидной системы глютатиона крови и улучшением функционального состояния макулярной области сетчатки.

Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о возможности коррекции нарушений тиолового обмена у больных "сухой" формой макулодистрофии с помощю комплексного биологического препарата "коэнзим композитум" и обосновывают целесообразность его включения в систему медикаментозного лечения этого заболевания.

Ключевые слова: "сухая" форма возрастной макулодистрофии, лечение, тиоловая и дисульфидная форма глютатиона, "коэнзим композитум".

Annotation

Yurevych O.Y. Clinical and experimental evidence of correction of thiol metabolism pathologies in patients suffering from age related macular degeneration. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2005.

The subject of this thesis is devoted to address the possible beneficial affect of the tripeptide thiol glutathione (GSH) metabolism in the dry form of ARMD. While tests results have proven that highly intensive light has an apparent detrimental pathological effect on rabbit retinas, decreased serum levels of GSH as well as an apparent decreased stability of the retinal pigment epithelial lysosomes have been observed. Such changes have also been noted in subjects preceding development of degenerative macular diseases. Patients suffering from the dry form of ARMD present increased levels of

disulphide glutathione (GSSG) as well as decreased levels of GSH. A high GSSG/GSH ratio may be a sensitive indicator of oxidative stress. It was proved that treatment with complex biological medication "сoensyme compositum" raises the reduced potential glutathione's thiol-disulphide system and lieds to improvment the functionality of macular region for patients suffering from dry form of age related macular degeneration.

Keywords: "dry" form of age related macular degeneration, treatment, thiol and disulphide form of glutathione, "сoenzyme compositum".

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник САВКО Валентин Владиславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділу увеїтів і мікрохірургічного лікування їх наслідків

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ПАВЛЮЧЕНКО Костянтин Павлович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, доцент ПАНЧЕНКО Микола Володимирович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра офтальмології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 25.06.2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапії iм. В.П. Фiлатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб i тканинної терапії iм. В.П. Фiлатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий 24.05.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дослідження етіопатогенезу та нових методів лікування вікової макулодистрофії (ВМД) є актуальною проблемою сучасної офтальмології. Макулодистрофія - одне з найважчих і найпоширеніших захворювань органа зору. Важкість патології зумовлена центральною локалізацією, незворотністю дистрофічного процесу та переважно двостороннім ураженням. ВМД є визначальною причиною зниження центрального зору, особливо у людей похилого віку. За статистичними даними інвалідність від уражень сітківки і судинної оболонки в осіб віком понад 45 років становить 12,5 %, а від 60 років і старших частота цього захворювання зростає до 22 % (Е.И. Анина, В.И. Левтюх, 1993). Протягом 1992-1998 років в Україні хвороби сітківки займали перше місце за темпами збільшення кількості очної патології та четверте місце за поширеністю серед захворювань ока і його придаткового апарату (А.М. Нагорна, С.О. Риков, 2001). У 2001 році основною причиною інвалідності серед захворювань очей у дорослого населення стали хвороби сітківки - 17,98 %. При цьому значно зросла інвалідність внаслідок хоріоретинальних дистрофій (Т.В. Крыжановская, 2001).

З літератури відомо, що важливе місце в розвитку вікової макулодистрофії відіграють: атеросклероз судин (Т.И. Селицкая, 1976; J.R. Vingerling, 1995); погіршення хоріоїдальної перфузії та сповільнення руху крові в задніх циліарних артеріях (В.І. Неділька, 1997; П.А. Бездетко, Н.В. Панченко, 1991, 2003); зниження транспортування кисню крові (С.Н. Колоцей, 1989); зміни реологічних властивостей і схильність до мікротромбування (П.А. Бездетко, Н.В. Панченко, 2003). Істотне значення має дисбаланс білків, ліпідів та мікроелементів (Н.М. Умовист, 1989), наявність запального процесу і присутність ознак імунодефіциту (С.Е. Стукалов, 1992).

В патогенезі макулодистрофії вагомим фактором, що ініціює утворення вільних радикалів, є вплив світлової енергії на сітківку ока (П.В. Преображенский, 1986; Sheila West, 1989; Cecline Delcourt, 2001) і дисбаланс у рівновазі між процесами перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантною системою захисту (Д.Г. Сплюшко, 1991; А.М. Солдатова, 1992; B.S. Winkler, 1999).

В основі фотопошкодження лежить сенсибілізоване окислення молекулярних компонентів фоторецепторної мембрани (Л.Б. Братковская, 1978; Werner K. Noell, 1980). Розвиток процесів окислення зумовлений трьома факторами: вмістом у фоторецепторних клітинах великої кількості зорових пігментів і продуктів їх фотолізу, високою концентрацією кисню та наявністю білків і ліпідів. Основним білком мембрани фоторецепторної клітини є зоровий пігмент родопсин, що містить сульфгідрильні групи, в результаті окислення яких утворюються внутрішньо- і міжмолекулярні зв'язки. Ліпіди мембран паличок і колбочок мають велику кількість поліненасичених жирних кислот, які окислюються з утворенням крупномолекулярних полімерів. Пігментний епітелій сітківки (ПЕС) не може зруйнувати ці полімери і вони накопичуються на поверхні мембрани Бруха, що в подальшому веде до формування друз (C.M. Regan, 1980; A.C. Bird, 1982; Н.Е. Думброва, 1991). Швидкість окислення родопсину і ліпідів залежить від інтенсивності освітлення. Прискорене перекисне окислення ліпідів призводить до порушення структури біомембран і є однією з причин загибелі клітин при патологічних станах (М.В. Зуева, 1986). Є взаємозв'язок між швидкістю ПОЛ біологічних мембран та обміном тіолів, які піддаються істотним змінам при дегенерації сітківки. Посилення перекисного окислення ліпідів спричиняє ураження сітківки, оскільки високотоксичні продукти ПОЛ викликають в клітинах інактивацію багатьох ферментів, підвищення проникності, окислення тіолів (М.С. Плужников, 1991). В нормальних умовах процеси утворення і детоксикації вільних радикалів в організмі збалансовані завдяки антиоксидантам - інгібіторам вільнорадикальних реакцій (S. West, 1994). Дисбаланс у рівновазі між процесами ПОЛ і антиоксидантною системою викликає лавиноподібну реакцію переокислення, що призводить до загибелі клітин (Ю.А. Владимиров, 1972; D.J. Fawthrop, 1991; Jaswinder S. Bains, 1997). Взаємодіючи з вільнорадикальними сполуками, антиоксиданти перетворюють їх в стабільні молекулярні форми, перериваючи тим самим ланцюгові реакції перекисного окислення (Monica A De La Paz, 1996; Lee M. Jampol, 2001). Відомі екзо- та ендогенні антиоксиданти (Christen A. Curcio, 1996). Глютатіон, який є головним компонентом тіол-дисульфідної системи, належить до ендогенних антиоксидантів (S.M. Cohen, 1994; Paula S. Samiec, 1998). Це найбільш розповсюджений внутрішньоклітинний небілковий тіол, який становить головний клітинний фонд мобільних сульфгідрильних груп і синтез якого протікає у всіх клітинах. Особливо багато глютатіону в печінці та мозку. Його знаходять в тваринних та рослинних клітинах і мікроорганізмах. Основними функціями цього трипептиду є: захист тіолових груп білків від окислювального пошкодження, усунення вільних радикалів, знешкодження чужорідних органічних сполук, участь у транспортуванні амінокислот через клітинні мембрани та ін. Всі захисні функції виконує тіолова форма глютатіону. Дисульфідна форма глютатіону функціонувати в реакціях захисту тканин ока не може. Тому, якщо вона не відновлюється глютатіон-редуктазою в тіолову форму, то відбувається зниження загального рівня відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи глютатіону (B. Ehinger, 1977; Judit M. Megaw, 1984; S.M. Cohen, 1994).

В лікуванні вікової макулодистрофії застосовують терапевтичні (В.І. Неділька, 1998; В.В. Савко, 1992; И.Р. Салдан, 1993; П.А. Бездетко, Н.В. Панченко, 2000; Wiiliam G. Christen, 2001; Т.В. Якубовская, 2004), фізіотерапевтичні методи лікування (B. Smith, 1999; О.В. Крючкова, В.В. Савко, 2004), лазерну терапію (Ю.А. Иванишко, 1992; Л.А. Линник, 1993; О.В. Гузун, 2002), мікрохірургічні операції (В.В. Лантух, 1990; А.М. Водовозов, 1992; В.П. Павлюченко, 1994), техніку трансплантації та генної інженерії (S. Binder, 2004). Але проблема полягає в тому, що існуючі методи не завжди достатньо ефективні і не забезпечують стійкості лікувального ефекту та тривалої стабілізації процесу у хворих віковою макулодистрофією.

Беручи до уваги згадане вище, особливо актуальним, на нашу думку, є дослідження порушень тіолового обміну при віковій макулодистрофії. Такі дослідження дають можливість обґрунтувати принципово новий підхід до лікування, а саме, проведення корекції порушень тіолового обміну в комплексній терапії цього захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова і є складовою частиною науково-дослідної теми - "Вивчити роль глютатіона в патогенезі катаракти і дегенерації макули і обґрунтувати доцільність корекції його метаболічного статусу" (2000_2003 р.р.), шифр 112 - А/0,4 № держ. реєстрації 0100Y 003457. Дисертант була співвиконавцем теми.

Мета дослідження: визначити роль порушень тіолового обміну і обґрунтувати доцільність його корекції в комплексній терапії хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії.

Задачі дослідження:

1. Дослідити вплив світла високої інтенсивності на стан тіол-дисульфідної системи глютатіону і мембранних структур пігментного епітелію сітківки експериментальних тварин.

2. Вияснити стан сітківки і мембран лізосом пігментного епітелію при опроміненні світлом високої інтенсивності експериментальних тварин в умовах зниженого рівня тіолової форми глютатіону в організмі.

3. Визначити рівень тіолової і дисульфідної форм глютатіону у крові хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії.

4. Визначити доцільність корекції порушень тіолового обміну у хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії за допомогою біологічного препарату "коензим композитум". глютатіон хворий макулодистрофія сітківка

Об'єкт дослідження: "суха" форма вікової макулодистрофії.

Предмет дослідження: розвиток дистрофічних змін сітківки, вплив світла високої інтенсивності на стан мембран лізосом пігментного епітелію сітківки в умовах зниженого тіолового статусу в експерименті, можливість проведення корекції порушень тіолового обміну у хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії за допомогою препарату "коензим композитум".

Методи дослідження: експериментальним тваринам проводили офтальмоскопію очного дна. Хворим проводили візометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, периметрію, кампіметрію та застосовували функціональні методи дослідження зорового аналізатора - визначення світлової чутливості фотопічної аферентної системи в режимі 7 хвилин (СЧ "7"), визначення феномену Ширера (феномену перифовеолярного кровообігу), дослідження на макулотестері МТП-2.

За допомогою спектрофотометричних (СФ) методів ензиматичного аналізу досліджували вміст різних показників тіол-дисульфідної системи глютатіону у сітківці експериментальних тварин і у крові хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії.

Усі отримані в експерименті цифрові величини опрацьовані за допомогою методу t-критерію для залежних і незалежних виборок та непараметричного U-тесту Манна-Уітні, дані клінічних досліджень опрацьовані за допомогою критерію парних спостережень Уілкоксона, використовуючи комп'ютерну програму "Statistika 5,5".

Наукова новизна одержаних результатів. Отримано нові дані пошкоджуючого впливу світла високої інтенсивності на стан мембран лізосом пігментного епітелію, що проявляється у зростанні активності вільної кислої фосфатази на 39 %, а також на тіоловий обмін, при якому знижується рівень тіолової форми на 26 % в сітківці очей експериментальних тварин.

Вперше експериментально встановлено, що в умовах зниженого рівня тіолової форми глютатіону за рахунок його зв'язування з ксенобіотиком зростає пошкоджуючий ефект світлової енергії на стан мембран лізосом пігментного епітелію сітківки в 1,25 раза і зменшується концентрація тіолової форми глютатіону в 1,4 раза.

Отримані дані розширюють уявлення про порушення тіолового обміну в крові хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії сітківки, які полягають у зниженні вмісту тіолової форми глютатіону на 15,3 % і зростанні вмісту дисульфідної форми на 74,5 %.

Вперше встановлено, що за допомогою парентерального введення комплексного біологічного препарату "коензим композитум" вдається нормалізувати порушення тіолового обміну за рахунок зниження концентрації дисульфідної форми глютатіону та підвищення рівня тіолової і покращити показники перифовеолярного кровообігу та функціонального стану макулярної ділянки сітківки хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований удосконалений метод лікування полягає у включенні в комплексну терапію хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії ін'єкцій препарату "коензим композитум" - один раз на день, протягом 7 днів.

Доведено, що застосування препарату "коензим композитум" в комплексній терапії хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії підвищує ефективність лікування, що проявляється у покращенні гостроти зору в 1,8 раза і підвищенні світлової чутливості в 1,7 раза. При цьому феномен Ширера показав збільшення кількості "літаючих" тілець в 2,1 раза.

Розроблений метод лікування впроваджено в клінічну практику відділення увеїтів і мікрохірургічного лікування їх наслідків Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України та Львівського міського медичного центру "Мікрохірургія ока".

Особистий внесок здобувача. Особисто автором проведено патентно-інформаційний пошук щодо проблеми лікування вікової макулодистрофії, аналіз наукової літератури за темою, обґрунтування доцільності досліджень. Разом з науковим керівником, доктором медичних наук, старшим науковим співробітником В.В. Савко (керівник відділу увеїтів і мікрохірургічного лікування їх наслідків) сформульовано мету, задачі дослідження, основні положення роботи. Експериментальна частина виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова. Разом із співробітниками лабораторії біохімії цього інституту автор моделювала вікову макулодистрофію в кроликів, здійснювала забір біологічного матеріалу (сітківки), проводила біохімічні дослідження та брала участь в обговоренні отриманих результатів.

Клінічна частина виконана у відділі увеїтів і мікрохірургічного лікування їх наслідків. Автором самостійно формувались групи, проводилось обстеження 62 хворих, спільно з лікарями відділу проводилось лікування хворих. Автор брала участь у функціональному дослідженні макулярної ділянки сітківки обстежуваних хворих разом з працівниками лабораторії функціональних методів дослідження органа зору (завідувач відділу д.м.н., професор В.С. Пономарчук). Автором самостійно проаналізовано клінічну ефективність лікування цих хворих, проведено узагальнення отриманих результатів досліджень, їх науковий аналіз та статистичну обробку. Особисто здобувачем написані та інтерпретовані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані наукові положення і висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дисертаційної роботи обговорювались на 64-ій студентській науковій конференції (м. Львів, 2003 р.), X Конґресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004 р.), ІІ Міжнародній конференції офтальмологів Причорномор'я (м. Одеса, 2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових праць, серед них 4 статті у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 - у матеріалах науково-практичних конференцій та з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою на 137 сторінках комп'ютерного тексту. Вона складається зі вступу, шести розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 15 таблицями, 14 рисунками і 2 фотографіями, що розміщені по тексту роботи. Список використаних джерел містить 271 найменування і розміщується на 28 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження. Експериментальні дослідження проводились на 48 кроликах породи Шиншила масою 1,5_2,0 кг одного віку. Для роботи ми використали експериментальну модель вікової макулодистрофії сітківки кроликів. Опромінення кролів проводилось в режимі світлового дня з 9.00 до 18.00 год. щодня в квадратній кімнаті площею 10 м² в умовах кондиціонування повітря дуговою ртутно-вольфрамовою лампою типу ДРФ-1000 (довжина хвилі 350-1150 нм, щільність потоку світлової енергії 30 мВт/см², напруга 220 В, потужністю 1000 Вт). Лампа була розміщена в центрі кімнати на рівній відстані від підлоги та стелі. Тварини знаходились в решітчастих клітках. Задня стінка була заклеєна сріблястою фольгою. Інтенсивність опромінення на рівні клітки вимірювали приладом М210 Cog. Rad.

Всі кролики були поділені на три групи - контрольну і дві експериментальні. Контрольна група (14 кроликів) перебувала в стандартних умовах віварію. Першу експериментальну групу (17 кроликів) опромінювали світлом високої інтенсивності за описаною вище методикою. Друга експериментальна група (17 кроликів) крім опромінення світлом високої інтенсивності отримувала щодня ацетоамінофен per os в кількості 50 мг/кг маси. Ацетоамінофен - ксенобіотик, який давали експериментальним тваринам з метою зниження в організмі рівня тіолової форми глютатіону. Ксенобіотик активуючи глютатіон-S-трансферазну реакцію зв'язується з тіоловою формою глютатіону і виводиться з організму. Таке прискорене використання глютатіону в організмі відбувається в процесах детоксикації під час хвороби.

За допомогою непрямого бінокулярного офтальмоскопу на 16-й, 20-й і 28-й тижні експерименту оцінювали патологічні зміни в сітківці кроликів і розподіляли їх на 4 ступені: 0 - відсутність патологічних змін в сітківці; 1 - наявність поодиноких хоріоретинальних вогнищ; 2 - наявність множинних хоріоретинальних вогнищ; 3 - виражені дистрофічні зміни сітківки. Після виведення кроликів з експерименту в сітківці досліджуваних тварин спектрофотометрично визначали вміст тіолової і дисульфідної форм глютатіону, глюкозо-6-фосфату, НАДФ, НАДФН, активність загальної та неседиментуючої кислої фосфатази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, глютатіонредуктази, глютатіонпероксидази, глютатіон-S-трансферази, ?-глютамілтранспептидази. Стан мембран лізосом пігментного епітелію сітківки оцінювали опосередковано за зміною рівня активності неседиментуючої та загальної кислої фосфатази в сітківці експериментальних тварин (А.А. Покровский із співавт., 1976).

У клініці під нашим спостереженням знаходилось 123 пацієнти "сухою" формою ВМД (віком від 54 до 66 років) і 26 здорових добровольців цієї ж вікової категорії - контрольна группа. Всі пацієнти були поділені на групи, співставлені за статтю, віком, та станом зорових функцій. У 80 % хворих було діагностовано загальний атеросклероз. В 20 % хворих на фоні атеросклерозу розвинулась гіпертонічна хвороба 1-2 ст.

Перша група досліджувана - 62 пацієнти "сухою" формою вікової макулодистрофії, яким визначали в крові вміст різних показників тіол-дисульфідної системи глютатіону. Друга група хворих була поділена на основну - 34 пацієнти, та порівняльну - 27 пацієнтів "сухою" формою вікової макулодистрофії. Хворі порівняльної групи отримували стандартну терапію, яка включала тканинну (фібс - 2,0 мл п/ш 1 р/д), судинопоширювальну (пентоксифілін - 5,0 в/м 1 р/д), ангіопротекторну (діцинон 0,5 мл п/б і в/м 1 р/д), вітамінну (аевіт - 1 капс. 2 р/д) терапію, мілдронат - 5,0 в/м 1 р/д, актовегін - 0,5 мл п/б і в/м 1 р/д. Хворі основної групи на фоні згаданої вище терапії отримували ін'єкції препарату "коензим композитум" по 2,2 мл в/м - 1 раз на день протягом 7 днів. "Коензим композитум" - комплексний біологічний препарат, який стимулює та регулює діяльність заблокованих внутрішньоклітинних ферментних систем при порушеннях центрального, периферичного кровообігу і мікроциркуляції, в т.ч. і при атеросклерозі. Цей препарат в цілому діє на цикл Кребса як ініціатор (індуктор) заблокованих або неактивованих внутрішньоклітинних ферментних систем, а також активує клітинне дихання.

Для проведення комплексної діагностики хворих нами було використано крім загальноприйнятих методів (візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, периметрія, кампіметрія) також функціональні методи дослідження зорового аналізатора: світлова чутливість фотопічної аферентної системи в режимі 7 хв. (СЧ "7"), феномен Ширера (феномен перифовеолярного кровообігу), дослідження на поляризаційному макулотесті (феномен Гайдингера).

Основні результати та їх обговорення

Результати експериментальних досліджень. Для вирішення питань, що випливають з поставлених задач нашої роботи, протягом експерименту ми проводили огляд очного дна кроликів. Починаючи з 16-го тижня опромінення, були виявлені окремі хоріоретинальні вогнища в сітківці 14-ти очей тварин, що складало 41,2 % від загального числа очей в цій групі. У 58,8 % очей (20 сітківок) кроликів патологічні зміни в хоріоретинальному шарі сітківки були відсутні. На 20-му тижні експерименту 17 очей (50 %) мали поодинокі, а 6 очей (17,6 %) - множинні

хоріоретинальні дистрофічні зміни. При цьому 11 сітківок залишалось в нормі, що складало 32,4 % від загального числа очей тварин. Через 28 тижнів опромінення з'явились поодинокі хоріоретинальні вогнища в 42,3 % (11 сітківок), множинні - в 19,2 % (5 сітківок), а виражені дистрофічні зміни - 11,5 % (3 сітківки) очей кроликів. Патологічні зміни в хоріоретинальному шарі 7 сітківок (27 % очей) тварин були відсутні. Представлені результати чітко показують, що світло високої інтенсивності має виражену патогенну дію на сітківку кроликів і це проявляється в розвитку дистрофічних змін на очному дні (табл. 1).

Таблиця 1

Розвиток патологічних змін в сітківці очей кроликів при дії світла та ацетоамінофену

Примітка: при порівнянні груп "світло" і "світло+ацетоамінофен" з використанням U-тесту Манна-Уітні рівень значимості складав: 16 тижнів Р_1,2 = 0,67; 20 тижнів Р_1,2 = 0,75; 28 тижнів Р_1,2 = 0,049.

Після виведення тварин з експерименту ми провели біохімічні дослідження в сітківці кроликів. Результати показали, що вміст тіолової форми глютатіону в сітківці знижувався на 26,3 %, а рівень дисульфідної форми зростав на 29,9 %, за відношенням до контролю. При цьому, відношення тіолової форми глютатіону до дисульфідної зменшувалось в 1,76 раза (табл. 2).

Таблиця 2

Вміст тіолової і дисульфідної форм глютатіону в сітківці очей кроликів при дії світла і комбінованій дії світла та ацетоамінофену (М±m; мкмоль/г сітківки)

Виявлені в цих умовах порушення обміну і функції глютатіону, який відіграє важливу роль в забезпеченні функціонального і структурного статусу нейроепітелію сітківки ока, можна розглядати як результат вагомого впливу світла високої інтенсивності на орган зору.

При дії світла високої інтенсивності відзначалось достовірне підвищення активності вільної кислої фосфатази на 39,0 % по відношенню до контролю, що свідчить про зниження стабільності мембран лізосом пігментного епітелію сітківки до опромінення. Співвідношення активності неседиментуючої кислої фосфатази до загальної збільшувалось у сітківці в 1,37 раза. При цьому достовірно підвищувалась активність глютатіонпероксидази на 32,2 % та знижувались активність глютатіонредуктази на 26,4 % і активність глютатіон-S-трансферази на 23,1 % (табл. 3).

Таким чином, результати досліджень показали, що вплив світла високої інтенсивності на сітківку тварин значною мірою порушує окисно-відновну систему глютатіону і викликає дестабілізацію мембран лізосом пігментного епітелію.

Для дослідження впливу світла високої інтенсивності на сітківку експериментальних тварин в умовах зниженого рівня відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи глютатіону в організмі ми застосували ксенобіотик - ацетоамінофен.

Отримані результати показали, що при опроміненні кроликів в таких умовах були виявлені більш виражені дистрофічні зміни в сітківці. Через 16 тижнів експерименту поодинокі хоріоретинальні вогнища відзначались вже в сітківці 16 очей (47,1 %). При цьому тільки 18 сітківок залишалися без патологічних змін, що складало 52,9 % від загального числа очей в цій групі. Через 20 тижнів опромінення у тварин цієї групи кількість сітківок з поодинокими хоріоретинальними вогнищами в хоріоретинальному шарі збільшилась до 50 % (17 сітківок), а з множинними хоріоретинальними вогнищами - до 20,6 % (7 сітківок) по відношенню до загального числа очей. При цьому 10 сітківок (29,4 %) було в межах норми. На 28-ий тиждень експерименту 7 сітківок (31,8 %) було з поодинокими хоріоретинальними змінами, 8 сітківок (36,4 %) - з множинними, а 5 сітківок (22,7 %) - з вираженими дистрофічними змінами в хоріоретинальному шарі. У 2 сітківках (9,1 %) - патологічних змін не виявлено (табл. 1).

Таблиця 3

Активність ферментів в сітківці кроликів при дії світла і комбінованій дії світла та ацетоамінофену (М±m; нкат/г і мккат/г сітківки)

При комбінованій дії світла та ксенобіотика вміст тіолової форми глютатіону в сітківці кроликів ще більше знижувався - на 43,8 %, а рівень дисульфідної форми глютатіону - різко зростав на 60,4 % за відношенням до контролю (табл. 2). Слід підкреслити, що відношення тіолової форми глютатіону до дисульфідної зменшувалось в 2,8 раза.

Отримані результати експерименту переконливо свідчать, що в умовах, коли в організмі відбувається прискорене використання глютатіону в процесах детоксикації, знижується стабільність мембран лізосом пігментного епітелію сітківки. Це підтверджується порівняльним аналізом величин активності різних форм маркерного ферменту лізосом - кислої фосфатази. Співвідношення активності неседиментуючої кислої фосфатази до загальної в сітківці кроликів зростає в 1,7 раза. При цьому, сітківка стає менш стійкою до світлового впливу і зростає швидкість розвитку патологічних змін на очному дні.

Відзначаються зміни показників активності інших ферментів: активність глютатіонредуктази, яка бере участь в регенерації тіолової форми глютатіону, різко зменшується - на 57,6 %, а активність глютатіонпероксидази достовірно підвищується на 42,7 %. При цьому активність глютатіон-S-трансферази знижується на 55,5 % (табл. 3).

Таким чином, аналіз отриманих даних дає змогу розкрити більш повну картину всього комплексу порушень в процесах, що забезпечують стабільність і стійкість пігментного епітелію сітківки до впливу світла високої інтенсивності, особливо в умовах підвищеної витрати тіолової форми глютатіону.

Результати клінічних досліджень. Щоб отримати повну оцінку тіолового статусу у хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії, ми дослідили кров на вміст різних форм глютатіону. Слід зауважити, що для дотримання "чистоти" дослідження ми відібрали хворих тільки з двосторонньою стадією захворювання.

Аналіз отриманих результатів показує, що найбільш істотним моментом в порушенні окисно-відновної тіол-дисульфідної системи в крові хворих макулодистрофією є значне підвищення вмісту дисульфідної форми глютатіону на 74,5 %, в той час, як рівень тіолової форми знижується - на 15,3 % порівняно з контрольною групою. Механізм цього може бути пов'язаний із зростанням рівня вільно-радикальних сполук, при нейтралізації яких відбувається посилене утворення дисульфідної форми трипептиду. Значний вклад у цей патологічний процес може вносити також активація глютатіон-пероксидазної системи, що спостерігається у хворих віковою макулодистрофією. Зміни загального глютатіону в крові таких хворих порівняно з контрольною групою неістотні, тобто при даному захворюванні характерним є перерозподіл концентрації між тіоловою і дисульфідною формами глютатіону. Значне зниження величини співвідношення рівня тіолової форми глютатіону до дисульфідної свідчить про те, що при "сухій" формі вікової макулодистрофії зменшується відновний потенціал тіол-дисульфідної системи глютатіону (табл. 4).

Таблиця 4

Показники тіолового обміну глютатіону в крові хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії (М±m; мкмоль/л крові)

Відновний потенціал тіол-дисульфідної системи глютатіону в крові хворих віковою макулодистрофією істотно знижений, що створює дуже несприятливі умови для подолання оксидативного стресу, який є важливою ланкою патогенезу цього захворювання. У зв'язку з цим велику роль у лікуванні може відігравати підвищення відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи глютатіону в таких хворих. Тому доцільно було б включити в терапію препарати, що стимулюють глютатіон-редуктазну реакцію і сприяють утворенню відновної форми нікотинамідних коферментів, необхідних для реакцій регенерації дисульфідної форми глютатіону. В результаті таких досліджень можна встановити наскільки ефективною може бути корекція порушень тіолового обміну у хворих "сухою" формою макулодистрофії.

З цією метою ми застосували комплексний біологічний препарат "коензим композитум". Аналіз характеристики цього препарату дає змогу вважати його препаратом вибору для ініціації, стимуляції і регуляції багатокомпонентної і мультиферментної внутрішньоклітинної системи, яка блокується по Рекевегу в процесі хвороби і починає проявлятися у формі захворювання вже у фазах імпрегнації і дегенерації, а також у фазі дедиференціації (нове утворення).

Критеріями ефективності проведеного лікування у хворих основної та порівняльної груп ми вважали: підвищення гостроти зору, покращення функціонального стану макулярної області (табл. 5).

Результати обох груп хворих виявились наступними: у хворих основної групи під впливом терапії гострота зору підвищилась на 0,24 (р < 0,001), а в порівняльній - лише на 0,05 (р > 0,05). Підвищення гостроти зору в основній і порівняльній групах супроводжувалось зменшенням відносних скотом на 5 °-10 °. В основній групі на 18 очах відносні скотоми зменшились у два рази.

Таблиця 5

Зміна гостроти зору, світлової чутливості і даних феномену Ширера у хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії (М±m)

Показник світлової чутливості в основній групі підвищився на 0,48 лог. од., тобто на 71,6 % від вихідної величини (р < 0,001), а в порівняльній групі - на 0,24 лог. од., тобто тільки на 38 % (p > 0,01). Феномен Ширера показав підвищення кількості "літаючих" тілець на 110 % в основній (p < 0,001) і на 36 % в порівняльній групах (p > 0,05). Що стосується результатів дослідження хворих на макулотестері, то як в основній, так і в порівняльній групах істотних змін цього показника ми не виявили.

Аналізуючи результати проведених клініко-функціональних методів досліджень, виявлено, що найбільш значні позитивні зміни були у хворих, яким проводилось лікування препаратом "коензим композитум".

Вплив препарату "коензим композитум" на тіол-дисульфідну систему глютатіону в крові хворих "сухою" формою ВМД. У крові хворих основної групи досліджували показники тіол-дисульфідної системи глютатіону до і після проведеної терапії. При цьому виявилось істотне зниження дисульфідної форми глютатіону при тенденції до підвищення тіолової форми трипептиду порівняно з відповідними показниками до лікування. Співвідношення рівня тіолової форми глютатіону до дисульфідної у крові хворих до лікування становило 2,48, а після лікування в комплексі з препаратом "коензим композитум" - 3,62 (табл. 6). Отримані результати підтверджують, що включення у лікування хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії препарату "коензим композитум" призводить до підвищення відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи глютатіону крові в 1,5 раза (р < 0,05).

Таблиця 6

Показники тіолового обміну глютатіону в крові хворих макулодистрофією до і після лікування (М±m; мкмоль/л крові)

Співставлення результатів клініко-функціональних і біохімічних досліджень в основній групі показало тісну кореляційну залежність між зростанням відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи глютатіону крові і підвищенням рівня світлової чутливості макули (r = 0,9), а також збільшенням кількості "літаючих" тілець за даними феномену Ширера (r = 0,8).

Таким чином, отримані дані переконливо свідчать про можливість корекції порушень тіолового обміну у хворих "сухою" формою макулодистрофії за допомогою комплексного біологічного препарату "коензим композитум" і обґрунтовують доцільність його включення у комплексне лікування. Без сумніву, цей факт можна розглядати як одну з істотних ланок патогенетично орієнтованої терапії цього захворювання.

ВИСНОВКИ

1. Зростання захворюваності та інвалідизація хворих віковою макулодистрофією серед працездатного населення, недостатнє знання патогенезу та низька ефективність існуючих методів терапії зумовлюють необхідність пошуку нових патогенетично орієнтованих підходів до лікування. У зв'язку з великим значенням вільно-радикальних процесів і антиоксидантних сполук у патогенезі макулодистрофії, актуальним є дослідження порушень тіолового обміну та розробка методів його корекції.

2. Виявлено нові дані пошкоджуючого впливу світла високої інтенсивності на стан лізосом пігментного епітелію і тіоловий обмін у сітківці очей експериментальних тварин, а саме, підвищення активності вільної кислої фосфатази на 39 % і вмісту дисульфідної форми глютатіону на 30 %, а рівень тіолової форми знижувався на 26 %.

3. Вперше встановлено, що в умовах зниженого рівня тіолових сполук в організмі тварин за рахунок зв'язування їх з ксенобіотиком зростає пошкоджуючий вплив світла високої інтенсивності на сітківку, що проявляється у підвищенні активності вільної кислої фосфатази на 73 % і вмісту дисульфідної форми глютатіону - на 60 %, концентрація тіолової форми глютатіону знижується на 56 %.

4. Виявлено порушення відновного потенціалу тіол-дисульфідної системи у крові хворих "сухою" формою макулодистрофії. При цьому співвідношення тіолової форми глютатіону до дисульфідної - зменшувалось у 2 рази.

5. Включення препарату "коензим композитум" у комплексну терапію хворих "сухою" формою вікової макулодистрофії сприяє нормалізації вмісту тіолової форми глютатіону у крові цих пацієнтів. При цьому співвідношення рівня тіолової та дисульфідної форм глютатіону після лікування зростає у 1,5 раза.

6. У результаті експериментальних і клінічних досліджень обґрунтовано доцільність включення метаболічної корекції тіолового обміну за допомогою препарату "коензим композитум" у комплексну терапію хворих "сухою" формою макулодистрофії, що призводить до підвищення гостроти зору у 1,8 раза, покращення показників світлової чутливості фотопічної аферентної системи і феномена Ширера.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Юревич О.Ю. Експериментальне вивчення впливу видимого світла високої інтенсивності на сітківку// Наук. вісник Ужгородського ун-ту. - 2004, вип. 22. - С. 143_147.

2. Леус Н.Ф., Савко В.В., Юревич О.Ю. Световое повреждение сетчатой оболочки при снижении уровня глютатиона в организме// Офтальмол. журн. - 2004, № 5. - С. 67_70.

3. Юревич О.Ю., Савко В.В., Леус Н.Ф., Храменко Н.И. Влияние препарата

"коензим-композитум" на функциональные показатели макулярной области и уровень глютатиона в крови больных "сухой" формой сенильной макулодистрофии// Офтальмол. журн. - 2004, № 6. - С. 75_78.

4. Леус Н.Ф., Савко В.В., Юревич О.Ю. Содержание глютатиона в крови больных с "сухой" формой возрастной дегенерации макулы// Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2004, вип. 9 (62). - С. 182_188.

5. Юревич О.Ю. Роль системи глютатіону в патогенезі вікової макулодистрофії// Тези доп. 64-ї студентської наукової конференції. - Львів, 2003. - С. 196.

6. Юревич О.Ю. Особливості впливу світла високої інтенсивності на сітківку в експерименті// Тези доп. X Конґресу світової федерації українських лікарських товариств. - Чернівці, 2004. - С. 410.

7. Леус Н.Ф., Метелицына И.П., Олейник Т.В., Юревич О.Ю., Коломийчук С.Г., Драгомирецкая Е.И. Исследование роли коферментов в патогенезе дегенеративных заболеваний сетчатой оболочки// Тези доп. ІІ Міжнародної наукової конференції офтальмологів Причорномор'я. - Одеса, 2004. - С. 100_101.

Размещено на Allbest.ru