Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МЕДИЧНІ ТА СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНІ ОСНОВИ УДОСКОНАЛЕННЯ СЛУЖБИ ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї ТА ПРОФІЛАКТИКИ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОГО

ЗДОРОВ'Я ЖІНОК В УКРАЇНІ

14.02.03 - соціальна медицина

ЖИЛКА НАДІЯ ЯКІВНА

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ГОЙДА НІНА ГРИГОРІВНА, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, проректор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Корнацький Василь Михайлович, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, заступник директора

доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра соціальної медицини, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 11.03.2005 року о _11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.07 в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія 46.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 09.02.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Бугро В.І.

АНОТАЦІЯ

Жилка Н.Я. Медичні та соціально-економічні основи удосконалення служби планування сім'ї та профілактики порушень репродуктивного здоров'я жінок в Україні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена питанням стану репродуктивного здоров'я жінок України, умотивованої розробки різноаспектних заходів щодо формування моделі поведінки жінок репродуктивного віку, спрямованої на попередження небажаної вагітності, що обумовлено значним впливом абортів та їх наслідків на стан репродуктивного здоров'я жінок і психологічний стан сім'ї та високим рівнем економічних збитків галузі охорони здоров'я та сім'ї внаслідок штучного переривання небажаних вагітностей та лікування їх ускладнень. Науково обґрунтована система заходів медичних і соціально-економічних основ удосконалення служби планування сім'ї та профілактики порушень репродуктивного здоров'я жінок.

В організаційну структуру служби планування сім'ї на всіх її рівнях внесені зміни та доповнення, які відповідають соціально-економічним змінам в суспільстві та перебудові галузі охорони здоров'я. Ефективність нової системи визначалась зниженням рівня абортів, підвищенням рівня застосування сучасних методів контрацепції та зменшенням економічних збитків.

Ключові слова: репродуктивне здоров'я, аборт, контрацепція, планування сім'ї, економічні збитки, моральні збитки, жінки.

АННОТАЦИЯ

Жилка Н.Я. Медицинские и социально-экономические основы усовершенствования службы планирования семи и профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин в Украине. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам состояния репродуктивного здоровья женщин Украины, мотивированной разработки разноаспектных мероприятий по формированию модели поведения женщин репродуктивного возраста, направленного на предупреждение нежелательной беременности, что обусловлено значительным влиянием абортов и их последствиями на состояние репродуктивного здоровья женщин и психологическое состояние семьи, высоким уровнем экономических убытков отрасли охраны здоровья и каждой семьи в результате искусственного прерывания беременности и лечения осложнений. Научно обоснованная система мероприятий медицинских и социально-экономических основ усовершенствования службы планирования семьи и профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин.

Осуществлен анализ состояния репродуктивного здоровья, его основные показатели, которые его характеризуют, а также причины, которые влияют на формирование и сохранение репродуктивного здоровья. Исследована деятельность существующей системы планирования семьи в Украине как основы профилактики абортов, ее организационно-функционального, информационно-образовательного компонентов, а также система подготовки кадров по вопросам планирования семьи.

По результатам исследования установлены закономерности состояния репродуктивного здоровья, ситуации с профилактикой нежелательной беременности, несовершенство подразделений службы планирования семьи и на основе этого научно обоснованы новые организационные мероприятия по их совершенствованию.

В организационную структуру службы планирования семьи на всех ее уровнях внесены изменения и дополнения, которые отвечают социально-экономическим изменениям в обществе и реформированию отрасли охраны здоровья. Эффективность новой системы определяется снижением уровня абортов, повышением уровня использования современных методов контрацепции и уменьшением экономических убытков.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, аборт, контрацепция, планирование семьи, экономические убытки, моральные убытки, женщины.

SUMMARY

Zhylka N.Ya. Мedical and social-economic basics of perfection of family planning service and prophylaxis of reproductive health of women in Ukraine. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of the Candidate of medical sciences in speciality 14.02.03 - social medicine. - Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2005.

The thesis is devoted to the problems of the state of reproductive health of women in Ukraine, the formation of the behavioral model of women intended for the prophylaxis of unwanted pregnancy. That is conditioned by considerable influence of abortions and their consequences upon the state of reproductive health of women, psychological condition in family and high level of economic loss as the result of abortions at unwanted pregnancy. The system of methods of influence upon the formation of behavioral model for the woman who id directed on the prophylaxis of unwanted pregnancy is scientifically grounded. Changes and additions that correspond to those in society and health service are included to organizational structure of the family planning service. The effectiveness of new system is shown in the decrease in the number of abortions, the increase in the use of modern contraception methods and the decrease of economic losses.

Key words: reproductive health, abortion, family planning, economic losses, moral losses, women.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я (РЗ), як складова загального здоров'я, є важливим чинником забезпечення сприятливих демографічних перспектив країни, передумовою формування демографічного і соціально-економічного потенціалу (Стешенко В.С., 2001; ВООЗ, 2003). За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), репродуктивне здоров'я - це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної системи або порушення її функцій.

Згідно з Програмою дій, прийнятою на Міжнародній Каїрській конференції (1994), формування та збереження репродуктивного здоров'я забезпечується шляхом активної діяльності системи планування сім'ї (ПС) - допомоги окремим особам та подружнім парам у досягненні певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей в сім'ї.

Проблема ПС є світовою проблемою. Право на ПС та особисте відповідальне батьківство, як невід'ємне право кожного громадянина, у 1968 р. проголошено Організацією Об'єднаних Націй, а в 1974 р. визнано право кожної країни займатися ПС на державному рівні (Ворник Б.М., 1998). Проте, за даними ВООЗ, біля 50% вагітностей, які наступають щоденно, є незапланованими, 25% - небажаними, до 150 000 з них закінчуються абортом, що становить біля 55 млн. штучних абортів щорічно (ВООЗ, 2003 2004; Lech M.M., 2004; Tietze C, Henshaw SK., 1984), тобто з кожних 1000 вагітних штучно переривають вагітність 35 жінок. За даними ВООЗ, з 1990 року в країнах СНД щорічно виконується біля 7 млн. абортів, а найвищий їх рівень спостерігається в Центральній та Східній Європі (Двинских Е.А., 2003; Інститут А. Гуттмахера, 1999; ВООЗ, 2003). В той же час в більшості європейських країн на кожні 100 вагітностей припадає лише 10-15 абортів (Николаева Е.М., Вихляева Е.М., 1997; ВООЗ, 2001) , а в Україні - 73.

Розповсюдженість абортів та їх наслідків в Україні, що є не тільки основним чинником розладу репродуктивного здоров'я, а й економічним тягарем для держави та окремої сім'ї, обумовило високий рівень репродуктивних втрат, що свідчить про актуальність медико-соціальної та соціально-демографічної значимості удосконалення системи ПС.

Складовою системи ПС є засоби та методи контрацепції, однак, застосування їх як альтернативи абортам, в Україні залишається ще недостатнім. Практично відсутня система підготовки молоді до сімейного життя, в т.ч. формування і дотримання його здорового способу, планування сім'ї, збереження репродуктивного здоров'я (Москаленко В.Ф., Гойда Н.Г., 2002; Квашенко В.П., 2002).

Проблемам планування сім'ї присвячені численні публікації (Запорожан В.Н., 2002; Квашенко В.П., 2003; Вовк І.Б., 2003), однак при всій їх цінності, до цього часу відсутнє наукове обґрунтування цілісної системи формування поведінки жінок стосовно планування сім'ї та збереження репродуктивного здоров'я; немає механізмів організаційно-інформаційного та економічного впливу на формування відповідального їх ставлення, до збереження репродуктивного здоров'я, методичних підходів до економічної ефективності профілактики абортів, розрахунку як прямих економічних витрат внаслідок штучного переривання вагітності і лікування післяабортних ускладнень, так і непрямих, пов'язаних з лікуванням віддалених ускладнень абортів та післяабортної безплідності, а також методик, що враховують усі втрати від аборту з погляду суспільства: цінність ненародженого життя, моральний і психічний збиток, розпад родини та ін. (Рудий В., Доброногов А., 2000; Лакіза-Сачук Н., 2001; Фальк З., Хаймен Є., Кумар А., 2003).

Вищенаведене свідчить про необхідність наукового обґрунтування оптимізації існуючої системи планування сім'ї в частині профілактики порушень репродуктивного здоров'я, що і обумовило актуальність дослідження, визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота виконувалась як самостійне наукове дослідження згідно з планом Київської медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, номер державної реєстрації РК №0103U006175. Дослідження здійснювалось у відповідності до Національної програми планування сім'ї, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України №736 від 13 вересня 1995 року та Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005”, затвердженої Указом Президента України від 26.03.01 №203/2001.

Мета дослідження - наукове обґрунтування оптимізації структури служби планування сім'ї та її організаційних технологій.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- оцінку рівня репродуктивного здоров'я жінок в Україні;

- виявлення чинників впливу на стан репродуктивного здоров'я;

- проведення аналізу стану служби планування сім'ї в частині збереження репродуктивного здоров'я;

- дослідження самооцінки ставлення жінок до абортів, методів і засобів контрацепції;

- визначення медичної, соціальної та економічної ефективності профілактики небажаної вагітності;

- наукове обгрунтування необхідності оптимізації структури служби планування сім'ї з використанням нових організаційних технологій.

Об'єкт дослідження: здоров'я жінок репродуктивного віку, профілактика небажаної вагітності.

Предмет дослідження: жінки репродуктивного віку, існуюча система служби планування сім'ї, штучне переривання вагітності, методи контрацепції.

У дослідженні самостійно та в різних комбінаціях використані наступні методи наукового дослідження: системного підходу та аналізу, статистичний, соціологічний, історичний, експертних оцінок, математичний, графічний.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- комплексно досліджено медичні і соціальні наслідки абортів та їх ускладнень;

- запропонована методологія розрахунку економічних втрат на рівні держави та сім'ї в результаті штучного переривання вагітності та лікування післяабортних ускладнень;

- визначена економічна ефективність застосування різних видів контрацепції порівняно з штучним перериванням небажаної вагітності та лікуванням післяабортних ускладнень;

- розроблена система організаційно-інформаційного, організаційно-економічного та медичного механізмів комплексного впливу попередження небажаної вагітності;

- науково обґрунтована і впроваджена оптимізована структура служби планування сім'ї з використанням нових організаційних технологій.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині удосконалення медичної допомоги жінкам у сфері репродуктивного здоров'я, зокрема планування сім'ї.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати:

- стали підставою для впровадження (1999-2003) на всіх адміністративних територіях України оптимізованої структури служби планування сім'ї;

- використані при підготовці нормативно-правових актів або окремих їх статей щодо охорони репродуктивного здоров'я та планування сім'ї:

а) на державному рівні: укази Президента України від 26.03.2001 №203/2001 “Про Національну програму “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” та від 3.01.2002 №5/2002 “Про заходи заохочення народжуваності в Україні”, постанова Кабінету Міністрів України від 16.11.2002 №1740 “Про затвердження Порядку здійснення добровільного медичного обстеження осіб, які подали заяву про реєстрацію шлюбу”, розпорядження Кабінету Міністрів України від 29.03.2002 №161-р “Про затвердження Концепції безпечного материнства”, від 15.10.2002 №583-р “Про затвердження заходів щодо реалізації Концепції безпечного материнства на 2002-2005 роки” та від 01.07.2002 №355-р “Про затвердження Комплексних заходів щодо заохочення народжуваності на 2002-2007 роки”, а також спільний наказ Державного комітету України у справах сім'ї та молоді, Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства охорони здоров'я, Міністерства аграрної політики, Міністерства освіти та науки України від 27.09.2002 №656/312/498/530/360 “Про затвердження Міжгалузевої програми “Сільська жінка”;

б) на галузевому рівні: накази МОЗ та АМН України від 28.04.2001 №159/27 “Про затвердження плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” та від 31.12.2003 №641/84 “Про удосконалення надання медико-генетичної допомоги населенню України”, від 29.07.2002 №294/60 “Про затвердження плану виконання комплексних заходів щодо заохочення народжуваності”, МОЗ України від 28.12.2002 №503 “Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні” та від 29.12.2003 №620 “Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні”;

в) на місцевому рівні: створення у Кіровоградському регіоні оптимізованої за результатами дослідження служби ПС.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету та завдання дослідження, розроблено його програму, обрано методи дослідження, здійснено збір та викопіювання первинної документації, розроблено анкету та проведено соціологічне дослідження, статистично опрацьовано матеріал, здійснено експертну оцінку впливу запропонованих організаційно-інформаційних, організаційно-економічних та медичних механізмів на формування моделі поведінки жінок, яка спрямована на попередження небажаної вагітності, узагальнено отримані результати.

Автору належить ідея вивчення економічної ефективності застосування контрацепції у порівнянні з штучними абортами.

Особисто автором сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та були обговорені на з'їздах, симпозіумах, конференціях, семінарах, круглих столах.

На міжнародному рівні: на нараді Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я з проблем репродуктивного здоров'я та виконання завдань стратегії ЗДОРОВ'Я - 21 стосовно питань охорони репродуктивного здоров'я і забезпечення рівності жінок та чоловіків (Копенгаген, Данія, 2001); на нараді Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я “Впровадження стратегічного підходу для покращання медичної допомоги, пов'язаної з абортом та іншими проблемами репродуктивного здоров'я” (Рига, Латвія, 2004).

На державному рівні: науково-практичні конференції: VI Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю “Дитяча гінекологія - основа репродуктивного здоров'я” (Чернівці, 2004); “Проблеми охорони здоров'я України” (Київ, 2003); “Медицина сьогодні і завтра” (Київ, 2003); “Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології” (Очаків, 2003); “Сучасні підходи до діагностики та лікування онкогінекологічних захворювань” (Дніпропетровськ, 2003); “Актуальні питання реформування охорони здоров'я” (Донецьк, 2003); “Охорона здоров'я великого промислового регіону: організаційні підходи до удосконалення” (Донецьк, 2004); “Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкологічні захворювання” (Одеса, 2004); “Актуальні питання охорони здоров'я Донбасу” (Донецьк, 2004); “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 2004); круглий стіл “Сучасна загальноосвітня школа та репродуктивне здоров'я” (Київ, 2003); семінар “Міжсекторальна взаємодія при виконанні Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005”: проблеми і перспективи” (Алушта, 2003); навчальний семінар “Консультування з питань збереження репродуктивного здоров'я, планування сім'ї, формування безпечної поведінки” (Ялта, 2004); семінар “Міжсекторальна взаємодія при виконанні Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” (Ялта, 2004).

Матеріали дисертації доповідались на загальноукраїнських підсумкових нарадах з питань охорони материнства та дитинства, цільових пленумах Української асоціації акушерів-гінекологів.

Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення в окремих розділах 5 монографій, 13 статтях в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (в одноосібному авторстві - 8), 13 інших наукових працях, 5 методичних рекомендаціях.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 181 сторінці машинописного тексту, складається із вступу, огляду наукової літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 48 таблицями, 16 рисунками, додатками: А, В, Д, Е, Ж. Список використаної літератури містить 200 наукових джерел, в тому числі 40 зарубіжних авторів та країн СНД.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

репродуктивний здоров'я жінка аборт

Матеріали і методи дослідження. Досягнення мети дослідження вимагало розробки спеціальної програми (рис. 1), складеної з використанням системного підходу. Характерною її особливістю стало проведення дослідження за п'ятьма етапами, кожен з яких включав конкретні завдання з їх переходом до наступного етапу, що забезпечувало системність дослідження, оскільки дані, отримані на попередніх етапах, ставали логічною основою не тільки для наступних, а й для узагальнення кінцевих результатів та наукового обґрунтування оптимізованої моделі структури служби планування сім'ї з використанням нових організаційних технологій.

Перший етап дослідження присвячувався вивченню стану репродуктивного здоров'я, боротьби з абортами та їх негативними наслідками в окремих країнах, в тому числі і в Україні. Виконання його завдань здійснювалося за допомогою структурно-логічного аналізу та історико-інформаційного методу.

Другий етап полягав в обранні напрямку дослідження, формуванні його мети та завдань, визначенні методів та обсягів дослідження.

Наступні етапи (ІІІ, IV) включали власні дослідження у вирішенні поставлених завдань за допомогою аналізу статистичних звітів закладів охорони здоров'я та даних державної галузевої статистики щодо стану здоров'я жінок; результатів медико-соціологічного дослідження, даних вартості контрацептивів та операції штучного переривання вагітності і лікування їх ускладнень; системного аналізу служби планування сім'ї в Україні та наукового обґрунтування її оптимізації з використанням якісно нових організаційних технологій.

Заключний, п'ятий етап дослідження відводився визначенню медичної, соціальної та економічної ефективності запропонованої моделі оптимізованої служби планування сім'ї, вибудованої на основі нових організаційних технологій.

Науковою базою дослідження стала система планування сім'ї у Кіровоградській області, в якій ситуація зі станом здоров'я, використанням контрацептивів, рівнем абортів є типовою для України.

Дослідження проводилось в 1998-2005 рр., але досягнення його головної мети вимагало охоплення та опрацювання матеріалу за 1992-2002 роки.

У дослідженні використані два типи статистичного аналізу: представлення (опис) дослідження і пояснення отриманих результатів. При обробці статистичного матеріалу використовувався критерій узгодженості ч² Пірсона.

Використання зазначених методів дослідження та опрацювання результатів спостереження в обсягах репрезентативної вибірки дозволило отримати достовірні дані, покладені в основу наукового обґрунтування оптимізації якісно нової моделі структури служби планування сім'ї, розробки системи комплексного впливу на формування поведінки жінок, спрямованої на попередження небажаної вагітності, розрахунків економічної ефективності використання контрацептивів у порівнянні з витратами на проведення абортів та лікування їх ускладнень.

Впровадження та оцінка ефективності запропонованої системи проводилися в Київській, Харківській, Донецькій, Дніпропетровській, Луганській, Закарпатській, Миколаївській, Одеській областях та АР Крим. Ці області характеризуються різними рівнями економічного розвитку, захворюваності жінок, народжуваності та абортів, структурою мережі закладів охорони здоров'я, що надають допомогу в сфері репродуктивного здоров'я та планування сім'ї. Такий вибір територій був свідомим і застосовувався для доведення універсальності запропонованої системи й окремих її елементів для удосконалення служби планування сім'ї та профілактики порушень репродуктивного здоров'я жінок.

І етап

II етап

III етап

IV етап

V етап

Використані методи		Етапи впровадження
1. Системного підходу та аналізу		I - VІІ
2. Статистичний		IІІ - VІІ
3. Математичний		VІ- VІІ
4. Соціологічний		V- VІІ
5. Історичний		І -VІІ
6. Графічний		IІІ - VІІ
7. Експертних оцінок		V- VІІ

*Примітка: впровадження результатів дослідження проводилось одразу після їх отримання на етапах виконання роботи.

Рис. 1. Програма, обсяги та методи досліджень.

Аналіз стану репродуктивного здоров'я жінок України за 1992-2002 роки та чинників, що його формують, засвідчив подальше погіршення здоров'я вагітних: зростання серед них частоти анемій в 2,3 разу (з 16,5 до 39,3 на 100 вагітностей); хвороб сечостатевої системи - в 2,7 разу (з 5,8 до 15,5) та системи кровообігу - в 1,6 разу (з 4,0 до 6,5), щитовидної залози за період 1993-2002 рр. (до 1993 р. ці дані не передбачені звітними формами) - у 3,6 разу (з 2,6 до 9,4 на 100 вагітних). Наведене стало причиною високої частоти ускладнених пологів (у 2002 р. нормальні пологи спостерігались у 32,4±0,03% випадків), зростання кількості оперативних втручань (частота кесаревого розтину - 12,4% - майже вдвічі перевищила рівень1992 р. - 6,6%).

Такий стан здоров'я вагітних та частота ускладнених пологів негативно впливає на стан внутрішньоутробного розвитку плода і стан здоров'я новонародженого. Одним із важливих показників репродуктивного здоров'я є невиношування вагітності, питома вага якої в 2002 р. становила 8,8% проти 7,2% у 1992 р. За цей же період рівень спонтанних викиднів збільшився на 20,4% (з 3,9% у 1992 р. до 4,9% у 2002 р.) при одночасному зниженні частоти передчасних пологів на 9,4% (з 3,2% у 1992р. до 2,9% у 2002 р.), однак останні обумовили 40-50% випадків перинатальної патології та смертності. Показники ранньої неонатальної смертності недоношених новонароджених (40,0±0,3 на 1000) у 17 разів перевищили аналогічні серед доношених дітей (2,3 на 1000 народжених живими). Отримані результати вказують на невиношуваність як на важливу проблему, вирішення якої потребує суттєвого удосконалення служби планування сім'ї.

Залежність формування репродуктивного здоров'я від стану соматичного здоров'я дівчаток-підлітків підтверджується значною поширеністю серед них захворювань внутрішніх органів та їх щорічне зростання, зокрема хвороб: сечостатевої системи (1992 р. - 27,3±0,6 на 1000 дівчаток; 2002 р. - 83,6±05), системи кровообігу (1992 р. - 4,9±0,4; 2002 р. - 8,0±0,4), анемій (1992 р. - 1,2±0,4; 2002 р. - 6,8±0,4), а також поширеності у них гінекологічних захворювань: розладів менструацій (1992 р. - 8,2±0,4; 2002 р. - 26,3±0,6), запальних процесів придатків матки (1992 р. - 24,9±0,6; 2002 р. - 96,8±0,5).

Важливим показником стану репродуктивного здоров'я є безплідність жінок та чоловіків, кількість яких в Україні, за даними соціологічних досліджень (1999), сягає 1 млн. Дані літератури (Мирошниченко В.П., Сольский Я.П., 1984) свідчать, що майже у 80% випадків причин безплідності у жінок в Україні є аборт.

Передбачена метою дослідження оцінка впливу абортів на репродуктивне здоров'я та визначення фінансових витрат на їх проведення і лікування ускладнень потребувало детального аналізу їх частоти і структури. Встановлено, що рівень абортів в Україні є найвищим серед країн Європи, хоча і має тенденцію до зниження з 73,8 на 1000 жінок дітородного віку у 1992 р. до 25,8 у 2002 р. Зменшення їх числа відбулося на 64,2±0,07%.

Встановлено, що після аборту 14,1% жінок мали короткотермінові ускладнення, які лікувалися в амбулаторних умовах, 5,3% - тривалі розлади, 37,4% потребували повторної госпіталізації (1999 р.). У структурі причин материнської смертності, аборти і пов'язані з ними ускладнення забирають життя майже кожної сьомої жінки, померлої під час вагітності. Число померлих після аборту в Україні у 2002 р. становило 13 осіб, або 0,47 на 10 тис. абортів, що у порівнянні з 1990 р. менше на 77,2±1,2%.

Дані проведеного соціологічного дослідження засвідчили, що до абортів вдалися 84,4±1,1% опитаних жінок, в тому числі по одному разу - 38,2±1,5%, двічі - 22±1,7%, тричі - 12,4±2,9%, чотири - 6,4±3,2%, п'ять і більше - 5,6±3,1%. Основними безпосередніми ускладненнями ставали: запалення статевих органів - 41,5%, порушення менструального циклу - 33,2%, кровотеча - 25,3%, а найбільшу питому вагу віддалених ускладнень становили запальні процеси статевих органів (50,4%), захворювання шийки матки, самовільні викидні та загроза невиношування вагітності (по 12%), безплідність (6,6%), пухлини матки (4,3%) та яєчників (2%).

Встановлена також залежність закінчення першої вагітності абортом від віку початку статевого життя. Так, серед жінок, які починають статеве життя у віці 13-14 років, перша вагітність закінчувалася абортом у 70,9±2,7%. Співвідношення абортів та пологів при першій вагітності різко позитивно змінюється на користь пологів у жінок, які почали статеве життя після 18 років: частка своєчасних пологів становить 64,8±2,1%, а абортів - 24,5±3,4%. Питома вага жінок, які починають статеве життя у підлітковому віці, складає 43,3±2,7% в т.ч. 6,3% - до 14 років. Вивчення віку жінок, яким проводилась перша операція штучного переривання вагітності, засвідчило, що у віці до 14 років вона становила 1,6%, в 15-17 років - 22,2%, решта - старше 18 років. Наведені дані вказують на необхідність раннього початку формування безпечної статевої поведінки та бережливого ставлення до репродуктивного здоров'я. За даними соціологічного дослідження, 50,2±2,7% опитаних визначили вік початку такої роботи з дітьми - 10 років.

Результати вивчення ставлення жінок до абортів, на частку яких в Україні припадає 6,7% від їх загальної кількості у світі, свідчать, що більше двох третин з них (77,2%) вважають, що аборт негативно впливає на стан здоров'я, 1% опитаних дотримується протилежної думки, а 13,7% взагалі не змогли визначитись. Щодо соціального значення абортів, то 41,6±2,4% респондентів відповіли, що вони негативно впливають на сімейні стосунки.

Аналіз ставлення жінок до контрацепції та використання її сучасних методів дозволив встановити, що 35,6±2,8% опитаних використовують традиційні неефективні методи контрацепції, 12,4±3,2% - внутрішньоматкові спіралі (ВМС), 14,5±2,1% - гормональні засоби, 7,6±2,5% взагалі не користуються засобами контрацепції, а презервативи застосовує лише третина (29,9±2,9%) чоловічого населення. В той же час 38,8±2,7% жінок, які звернулися по медичну допомогу, інформовані про гормональну контрацепцію, 36,1±2,8% - про ВМС, 17,1±2,9% - про жіночу і 15,4±2,9% - про чоловічу стерилізацію. Проте значна їх кількість знають лише про календарний метод (15,7±5,9%) та переривання статевого акту (18,4±2,7%).

Лише 12,2% опитаних жінок вважає, що контрацепція позитивно впливає на стан жіночого здоров'я, однак вдвічі більше (25,7%) дотримуються протилежної точки зору, а більше половини досліджуваного контингенту жінок не інформовані щодо зазначених питань. Встановлення причин невикористання жінками сучасних засобів контрацепції засвідчило як недостатність знань про них (21,0±2,9%), так і небажання жінки (31,4±2,7%) та партнера (15,4±3,0%), а також відсутність доступних методів (11,4±3,0%).

Розраховані нами щорічні витрати на проведення абортів та лікування їх ускладнень (відповідно до зареєстрованої кількості абортів, випадків невиношування та розрахункової кількості ускладнень після аборту і безплідності за 1999-2002 роки) свідчать, що у 1999 р. вони становили 1935,3 млн. грн., а у 2002 р. у зв'язку із зменшенням кількості абортів на 31% - 1900,9 млн. грн. і скоротилися майже на 35 млн. грн., але залишаються досить значними.

Зіставлення отриманих даних з щорічними видатками на охорону здоров'я та визначення їх питомої ваги у загальному фонді зведеного бюджету наведено у табл. 1.

Дані табл. 1 свідчать, що оплата послуг на проведення абортів та лікування їх ускладнень лише за бюджетні асигнування щорічно становить понад третину видатків на охорону здоров'я. Істотно, що в умовах недостатнього фінансування галузі медичні послуги з переривання вагітності та лікування безпосередніх і віддалених її ускладнень значною мірою покриваються за рахунок сімейного бюджету.

Таблиця 1. Витрати закладів охорони здоров'я на проведення абортів та лікування їх ускладнень

Рік	Витрати на проведення абортів та лікування їх ускладнень (млн. грн.)	Видатки на охорону здоров'я у загальному фонді зведеного бюджету (млн. грн.)	Питома вага витрат у сумі видань на охорону здоров'я у загальному фонді зведеного бюджету (%)
1999	1935, 3	3808,7	50,8
2000	1918, 9	4398,1	43,6
2001	1906, 2	5432,1	35,1
2002	1900,9	6460,2	29,4

Порівняння в динаміці за 1999-2002 рр. розрахунків вартості абортів та лікування їх ускладнень з вартістю різних методів контрацепції проводилось на підставі встановленої кількості жінок, які користувались тим чи іншим видом контрацепції.

Незважаючи на зниження протягом 1999-2002 років кількості абортів на 31% та встановлене зростання користувачів сучасними методами контрацепції (1999 р.: презервативи - 13,5%, гормональні - 6,2%, сперміциди - 0,8% , ВМС - 14,4%; 2002 р.: презервативи - 29,9%, гормональні - 10,8%, сперміциди - 3,4% , ВМС - 14,9%;), питома вага витрат на аборти та лікування їх ускладнень у 2002 р. становила 65,6% загальних витрат, а на контрацептиви майже вдвічі менше - 34,4%.

Отримані результати підтверджують економічну вигідність як для сім'ї, так і для системи охорони здоров'я проведення активної роботи щодо планування сім'ї шляхом широкого застосування методів контрацепції. Забезпечення населення контрацептивами, виходячи з їх вартості, набуває пріоритетного значення при формуванні бюджетів всіх рівнів з передбаченням в них видатків на придбання контрацептивів та безкоштовне забезпечення ними відповідного контингенту жінок.

Поглиблений аналіз та оцінка існуючої системи планування сім'ї засвідчили її невідповідність сучасним вимогам, відсутність достатньої адаптації до структурної перебудови галузі. Так, до роботи щодо планування сім'ї не залучаються сімейні лікарі, не проводиться післяабортне та післяпологове консультування з питань застосування контрацепції на рівні жіночих консультацій, гінекологічних та акушерських відділень, недостатньо здійснюється робота з планування сім'ї медичними генетиками, практично не залучаються до роботи в сфері збереження репродуктивного здоров'я неурядові організації, як це має місце в багатьох країнах світу.

Встановлені за результатами дослідження закономірності щодо стану репродуктивного здоров'я жінок в Україні, профілактики незапланованої та небажаної вагітності, недосконалість окремих підсистем системи планування сім'ї і значні економічні втрати від абортів та їх наслідків стали підставою для наукового обґрунтування та впровадження в практику якісно нової оптимізованої служби планування сім'ї та її організаційних технологій.

Модель удосконаленої системи служби планування сім'ї України подана на рис. 3. Характерними її відмінностями від існуючої стало введення до неї нових елементів з наданням їм нових додаткових функцій, а також впровадження нових організаційних технологій: консультування з питань планування сім'ї сімейними лікарями та спеціалістами з медичної генетики, післяабортне та післяпологове консультування лікарями-акушерами-гінекологами, просвітницька діяльність неурядових організацій.

Так, на першому рівні до служби планування сім'ї вперше запропоновано включити заклади охорони здоров'я, які функціонують на засадах сімейної медицини, та неурядові організації. Результати дослідження дали підстави внести до функціональних обов'язків додаткові завдання щодо проведення санітарно-просвітницької роботи з питань здорового способу життя, статевого виховання, профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом та включити їх до наказу МОЗ України від 29.12.02 №503 “Про удосконалення надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.

Другий рівень надання допомоги з питань планування сім'ї потребував не тільки удосконалення, а й введення нових організаційних технологій: післяабортного та післяпологового консультування з питань планування сім'ї та індивідуального підбору сучасного методу контрацепції в акушерському та гінекологічному стаціонарі, жіночій консультації. Запропоновані удосконалення організаційних технологій до впровадження в заклади охорони здоров'я покладені в основу відповідних наказів МОЗ України (2002-2005 рр.).

До ІІІ рівня закладів структури служби ПС віднесені обласні центри планування сім'ї (ЦПС), а також регіональні медико-генетичні центри, які раніше існували як самостійні структури або підрозділи інших медичних закладів у зв'язку з необхідністю обстеження майбутніх подружніх пар для попередження вроджених вад та спадкової патології у плода, які у 2002 р. становили 32,8% причин малюкової смертності.

До ІV рівня служби планування сім'ї введені структури для підготовки професійних кадрів в частині планування сім'ї (навчальні заклади всіх рівнів акредитації), а також неурядові організації, які займаються адвокацією оперативної політики в сфері репродуктивного здоров'я на державному рівні.

Про ефективність впровадження в окремих регіонах запропонованої системи служби ПС та використання нею нових організаційних технологій відповідно до критеріїв ВООЗ свідчить зниження за 1998-2003 роки рівня абортів в Україні на 40%, в Кіровоградській області в ході наукового дослідження - на 56,2%.

Наведені результати дослідження свідчать про ефективність впровадження якісно нової моделі служби планування сім'ї, доцільність її впровадження в практику охорони здоров'я України, що стане суттєвим внеском у покращання репродуктивного здоров'я жіночого населення країни.

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена неадекватність існуючої в Україні служби планування сім'ї структурним перебудовам галузі охорони здоров'я, наслідком чого є незадовільний стан репродуктивного здоров'я жінок, що потребувало наукового обґрунтування якісно нової оптимізованої структури служби планування сім'ї та профілактики порушень репродуктивного здоров'я жінок з використанням нових організаційних технологій, впровадження в практику якої довело свою медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Показано, що основними чинниками, які впливають на формування репродуктивного здоров'я жінок України, є захворюваність дівчаток-підлітків на хвороби в першу чергу сечо-статевої системи, рівень яких за останні десять років зріс у 3,1 разу і становить 83,6 на 1000 дівчаток віком 15-17 років, екстрагенітальні захворювання вагітних, провідними серед яких є анемії (39,3 на 100 вагітних), в результаті чого нормальні пологи становлять лише 32,4%, питома вага невиношування - 8,8%, а захворюваність новонароджених - 271,0 на 1000 народжених живими.

2. Доведено негативний вплив на стан репродуктивного здоров'я жінок штучних абортів, рівень яких в Україні найвищий серед країн Європи (у 2002 р. - 25,8 на 1000 жінок фертильного віку, або 45,8 - на 100 вагітностей та 84,4 - на 100 пологів) і є причиною ускладнень, що потребують подальшого лікування (14,1% жінок потребували короткотривалого і 5,3% більш тривалого амбулаторного лікування, 37,4% випадків повторної госпіталізації).

3. Встановлено, що жінки вкрай недостатньо використовують сучасні високоефективні методи контрацепції (гормональну - 12,4%, ВМС - 14,5%), віддаючи перевагу малоефективним або традиційним методам контрацепції (переривання статевого акту - 19,4%, спринцювання розчинами - 5,3%, календарний метод - 6,5%), маючи при цьому недостатню інформацію про сучасні її засоби контрацепції (про гормональну - 38,8%, ВМС - 36,1%, жіночу стерилізацію - 17,1%), отримуючи першу інформацію щодо планування сім'ї від медичних працівників (50,9%), друзів (30,8%), батьків (13,9%), вчителів (2%). Презервативами користується лише третина (29,9%) чоловіків. Показано, що витрати на сучасні методи контрацепції у 2,4 разу менші за аналогічні на штучне переривання вагітності та лікування їх ускладнень.

4. Встановлено, що існуюча система планування сім'ї не відповідає сучасним вимогам щодо адаптації до структурної перебудови галузі. Так, на першому рівні надання медичної допомоги до роботи щодо планування сім'ї не залучаються сімейні лікарі, не проводиться післяабортне та післяпологове консультування з питань застосування контрацепції на рівні жіночих консультацій, гінекологічних та акушерських відділень, недостатньо здійснюється робота з планування сім'ї медичними генетиками, до сфери збереження репродуктивного здоров'я практично не залучаються неурядові організації.

5. Отримані результати стали підставою обґрунтування якісно нової оптимізованої служби планування сім'ї, в основу якої покладено принципи системності та функціональної єдності, що дозволило, зберігаючи наявні елементи існуючої системи планування сім'ї, ввести до неї і функціонально поєднати між собою як нові структури, так і нові організаційні технології: на першому рівні - дільничні лікарні, лікарські амбулаторії, амбулаторії сімейного лікаря з визначенням функцій щодо планування сім'ї, на другому - жіночі консультації, пологові відділення з проведенням післяпологового та післяабортного консультування щодо індивідуального підбору методу контрацепції, на третьому - медико-генетичні центри/консультації з консультування у питаннях планування сім'ї, на четвертому - навчальні заклади ІІІ-IV рівнів акредитації і на кожному - неурядові організації.

6. Доведена першочергова значимість при формуванні моделі поведінки жінок, спрямованої на попередження небажаної вагітності, проведення безперервної інформаційно-просвітницької роботи з питань планування сім'ї. Визначено орієнтовний вік її початку: з 10-12 років для обох статей, яка повинна проводитись на всіх етапах надання медичної допомоги, починаючи з сімейного лікаря.

7. Показана висока ефективність діяльності неурядових організацій у питаннях проведення інформаційно-просвітницької та профілактичної роботи у сфері репродуктивного здоров'я (семінари-тренінги, підготовка волонтерів по поширенню відповідної інформації, видання друкованих інформаційних матеріалів), що вказує на можливість запровадження практики державних соціальних замовлень неурядовими організаціями в частині надання певних видів послуг в питаннях репродуктивного здоров'я/планування сім'ї.

8. Ефективність запропонованої системи планування сім'ї підтверджується зниженням рівня абортів в Україні з 1998 р. по 2003 р. на 40%, в Кіровоградській області - на 56,2%, що свідчить про її відповідність рекомендаціям ВООЗ щодо пріоритетності проблем планування сім'ї на державному рівні.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Розділи в монографіях:

1. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я., Моісеєнко Р.О. Вплив соціально-економічного становища сімей на процес виховання дітей в родині // Виховний потенціал сім'ї в сучасних умовах: Тематична держ. доп. за підсумками 2001 року. - К.: 2002. - С. 21-34.

2. Єфименко О.В., Жилка Н.Я. Спосіб життя як визначальний фактор здоров'я та соціального самопочуття молоді в Україні // Формування здорового способу життя молоді: стан, проблеми та перспективи: Щор. доп за підсумками 2003 року. - К.: Держ. ін-т пробл. сім'ї та молоді, 2003. - С. 73-104.

3. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я., Моісеєнко Р.О. Репродуктивні орієнтації та планування сім'ї // Молода сім'я в Україні: проблеми становлення та розвитку: Тематична держ. доп. про становище сімей в Україні за підсумками 2002 року. - К.: Держ. ін-т пробл. сім'ї та молоді, 2003. - С. 27-50.

4. Жилка Н.Я. Моісеєнко Р.О. Репродуктивне здоров'я та планування сім'ї // Про становище сімей в Україні: Держ. доп. за підсумками 2000 року. - К: “Шкільний світ”. - С. 39-48.

5. Стан репродуктивного здоров'я в Україні (медико-демографічний огляд) / М-во охорони здоров'я України, Нац. АН України, ін-т економіки. / Н. Жилка, Т. Іркіна, В. Стешенко. - К: 2001. - 68 с.

У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України:

1. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Соціально-медичні та економічні аспекти планування сім'ї (соціологічне дослідження) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - №3. - С. 71-74.

2. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров'я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2003. - №2. - С. 3-12.

3. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров'я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2003. - №3. - С. 3-14.

4. Дудіна О.О., Жилка Н.Я., Піотрович Л.М., Лесовська С.Г. Основні результати діяльності акушерсько-гінекологічної служби в Україні у 2003 році (Ситуаційний аналіз) // Здоровье женщины. - 2004.

- №3 (19). - С. 9-19.

5. Жилка Н.Я. Деякі аспекти реформування акушерсько-гінекологічної служби // Проблеми медичної науки і освіти. - 2004. - №2. - С. 6-8.

6. Жилка Н.Я. Деякі аспекти соціально-економічної ефективності застосування контрацепції як альтернативи переривання небажаної вагітності в Україні // Укр. мед. альманах. - 2004. - №1 (додаток). - С. 5-7.

7. Жилка Н.Я. Методические подходы к расчету экономических убытков в результате абортов // Актуальные вопросы медицины и биологии. - К.: Вып. 1. - 2003. - С. 19-31.

8. Жилка Н.Я. Переривання вагітності за соціальними показаннями у пізніх термінах в Україні // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2004.

- №3. - С. 3-7.

9. Жилка Н.Я. Соціально-медичні та економічні проблеми репродуктивного здоров'я (огляд літератури) // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2003. - №4. - С. 24-29.

10. Жилка Н.Я. Стан надання хірургічної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні. Шляхи вирішення проблем / Зб. Наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів. - К.: Інтермед, 2004. - С. 167-174.

11. Жилка Н.Я. Сучасні аспекти профілактики абортів в Україні / Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів. - К.: Інтермед, 2003.

- С. 117-121.

12. Жилка Н.Я. Удосконалення організації амбулаторної акушерсько-гінекологічної служби в Україні // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2003. - С. 3-8.

13. Моісеєнко Р.О., Вовк І.Б. Жилка Н.Я. Сучасний стан надання спеціалізованої гінекологічної допомоги дітям та підліткам в Україні // Буковин. мед. вісник. - 2004. - №2. - С. 4-9.

В інших наукових виданнях:

1. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Становище жінки-матері в Україні // Материнство - величайший подвиг. Сб. статей. - Донецк: ОАА “Альмаматео”, 2003. - С. 61-72.

2. Жилка Н.Я., Воробйова Л.І. Стан онкогінекологічної захворюваності в Україні // Здоровье женщины. - 2004. - №2 (18). - С. 4-7.

3. Жилка Н.Я. Динаміка абортів в Україні за 90 роки двадцятого століття // Медицина сьогодні і завтра: Матеріали наук.-практ. конф. - К.: 2003. - С. 66.

4. Жилка Н.Я. Деякі питання формування репродуктивного здоров'я жінок // Проблеми охорони здоров'я України: Матеріали наук.-практ. конф. - К.: 2003. - С. 32-33.

5. Жилка Н.Я. До питання переривання вагітності за соціальними показниками в Україні // Актуальні питання реформування охорони здоров'я: Матеріали наук.-практ. конф. - Донецьк, 2003. - С. 15-19.

6. Жилка Н.Я. Залежність закінчення першої вагітності від віку початку статевого життя (за даними медико-соціологічного дослідження). // Охорона здоров'я великого промислового регіону: організаційні підходи до удосконалення: Матеріали наук.-практ. конф. - Донецьк, 2004. - С. 5-7.

7. Жилка Н.Я. Інфекції, що передаються статевим шляхом, у дітей та підлітків //Нова медицина. - 2004 - №2 (13). - С. 52-54.

8. Жилка Н.Я. По материалам ХVII Международного конгресса акушеров и гинекологов. // Репродуктивное здоровье женщины. - К.: 2004. - №1 (17). - С. 148-149.

9. Жилка Н.Я. Результати вивчення відношення жінок до абортів та застосування ними контрацепції // Актуальні питання охорони здоров'я Донбасу: Матеріали наук.-практ. конф. - Донецьк, 2004. - С. 5-7.

10. Жилка Н.Я. Стан репродуктивного здоров'я населення в Україні. Сучасна загальноосвітня школа та репродуктивне здоров'я // Українська мережа репродуктивного здоров'я. Матеріали Круглого столу. - К.: 2003. - С. 7-21.

11. Жилка Н.Я., Дудіна О.О., Гук А.П. Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та перспективи // Фармацевтична Україна.

- К: 2004. - №2. - С. 27-33.

12. Журналистам о репродуктивном и сексуальном здоровье: Пособие. Ворник Б.М., Жилка Н.Я., Коломоец В.П., Талалаев К.А. - К.: ИЦ “Сім'я”, 2003. - 192 с.

13. Україна на шляху до десятої річниці Міжнародної конференції з проблем народонаселення і розвитку / Стешенко В., Жилка Н., Карнаущенко О., Банніков В. / Фонд Народонаселення ООН. - К.: 2003. - 45 с.

Методичні рекомендації:

1. Істміко-цервікальна недостатність. С.П. Писарєва, Є.В. Коханєвич, Н.Г. Гойда та ін. // Практикум акушера-гінеколога. - К.: 2002. - 44 с.

2. Особливості тактики ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з міомою матки: Методичні рекомендації. Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика, Ін-т педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Кіровогр. полог. буд. №1; Уклад. С.П. Писарєва та ін. - К.: 2002. - 23 с.

3. Маловоддя і багатоводдя // Практикум акушера-гінеколога. Б.М. Венцківський, С.П. Писарєва, Н.Я. Жилка, О.В. Сорокін. - К.: 2003. - 47 с.

4. Пубертатні маткові кровотечі: діагностика та лікування: Методичні рекомендації. Мін. охор. здор. України, Академія медичних наук, Укр. центр науково-медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи; Уклад. Вовк І.Б. та ін. - К.: 2004. - 20 с.

5. Сучасна профілактика, діагностика та лікування невиношування вагітності: Методичні рекомендації. Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика, Ін-т педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Кіровогр. полог. буд. №1; Уклад. Є.В. Коханєвич та ін. - К.: 2001. - 22 с.

Размещено на Allbest.ru