Радикалізм хірургічного лікування раку молочної залози: особливості хірургічної техніки і профілактика ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РАДИКАЛІЗМ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ: ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТЕХНІКИ І ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ

Спеціальність: Онкологія

Савран Володимир Володимирович

Київ, 2005 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значні досягнення у вивченні біології та клінічного перебігу хвороби, а також кардинальні зміни в лікуванні, рак молочної залози (РМЗ) продовжує залишатися надзвичайно актуальною медичною та соціальною проблемою (Білинський Б.Т., 2002). Він посідає перше місце в структурі онкологічної патології жіночого населення України та в більшості економічно розвинених країн світу. Загальна кількість хворих на РМЗ на земній кулі наближається до 1000000. В Україні у 2001 р. на РМЗ захворіли 14108 жінок (З.П. Федоренко та співавтори, 2003). Переважна частина з них підлягає хірургічному лікуванню, обсяг якого в останні десятиріччя суттєво змінився (Білинський Б.Т., 1998, 2002, В.М. Семиглазов, 2002).

Сьогодні діапазон хірургічного втручання при РМЗ коливається в межах від органозберігаючих операцій (лампектомія, секторальна резекція або квадрантектомія) до повного видалення молочної завози і її реконструкції. Виконання розширених операцій майже повністю призупинено. Класичну мастектомію за Голстедом замінив її модифікований варіант за Пейті - мастектомія зі збереженням великого грудного м'язу.

Зв'язок досліджень з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової НДР кафедри онкології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Індивідуалізація комплексного лікування раку молочної залози, жіночих геніталій і травного тракту та гемобластозів на основі об'єктивізації факторів прогнозу і перебігу захворювання” №0102U007228.Тема дисертаційної роботи обговорювалася на засіданні Проблемної комісії “Онкологія” МОЗ України 17.05.2000 р. протокол №2/2.

Мета роботи - покращити ефективність лікування хворих на РМЗ І-ІІ стадій шляхом застосування оптимального обсягу радикальної мастектомії і модифікації ведення операційної рани.

Головні завдання роботи. Для досягнення поставленої мети окреслено наступні завдання:

1. Проаналізувати структуру радикальних операцій на молочній залозі за матеріалами Львівського державного регіонального онкологічного лікувально-діагностичного центру за 37 років (1967-2003 рр.);

2. На моделі трьох видів мастектомії (класичної за Голстедом, її модифікованого варіанту за Пейті та за Мадденом) вивчити вплив обсягу хірургічного втручання на віддалені результати лікування хворих на РМЗ І-ІІ стадій;

3. Дослідити ефективність лікування раку молочної залози Т1-2, N1, М0 стадії в залежності від кількості метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах;

4. Вивчити особливості протікання лімфореї та утворення сером після радикальних операцій на молочній залозі та проаналізувати фактори, які впливають на частоту цих ускладнень;

5. Проаналізувати можливості сонографічного дослідження ділянки операційної рани для діагностики і лікування сером;

6. Розробити спосіб бездренажного ведення операційної рани та оцінити його вплив на частоту ранніх післяопераційних ускладнень.

Об'єкт дослідження: хворі на РМЗ І-ІІ стадій яким проведено хіруругічне лікування з різним обсягом мастектомії.

Предмет дослідження: віддалені результати лікування хворих на РМЗ, післяопераційні ускладнення з боку рани, ефективність бездренажного способу ведення операційної рани.

Методи дослідження. З метою оцінки загального стану хворої до і після операції використовували загально прийняті клінічно-лабораторні та інструментальні методи обслідування. Діагноз до операції базувався на підставі даних клінічно-інструментального обстеження молочних залоз та результатів позитивного цитологічного дослідження матеріалу аспіраційної біопсії пухлини тонкою голкою. При відсутності цитологічної верифікації діагнозу вдавалися до відкритої біопсії підозрілого утвору - секторальної резекції молочної залози з наступним терміновим гістологічним дослідженням.

Після видалення операційного препарату вимірювали розміри первинної пухлини, оцінювали її відношення до шкіри та підлеглої фасції. В регіонарній клітковині препарували лімфатичні вузли, підраховували їх загальну кількість, групували в залежності від розмірів та рівня лімфовідтоку. Лише після цього операційний препарат надсилався в патогістологічну лабораторію для подальшого морфологічного дослідження. Стадію захворювання встановлювали на підставі 5-го видання міжнародної клінічної класифікації пухлин за системою ТNM (патогістологічне або післяхірургічне стадіювання).

Віддалені результати лікування хворих визначали актуріальним методом (таблиці доживання), рекомендованого експертами ВООЗ (1991). Стандартну похибку показника скоректованого виживання хворих вираховували за формулою Грінвуда.

Після радикальних операцій на молочній залозі вивчали початок, тривалість і інтенсивність лімфореї, частоту виникнення сером та інших ускладнень з боку рани. Ультразвукове дослідження ділянки операційного поля проводили за допомогою апарата UB-405 фірми Hitachi.

Всі цифрові дані проаналізовано методами варіаційної статистики. Істотність виявлених змін визначали на підставі логрангового критерія та показника достовірності Ст'юдента-Фішера.

Наукова новизна роботи. Визначено ефективність трьох видів мастектомії у хворих І-ІІ стадіями РМЗ. Показано, що збереження малого грудного м'язу при мастектомії за Мадденом дозволяє виконати адекватний обсяг регіонарної лімфодисекції, який за радикалізмом відповідає віддаленим результатам класичної мастектомії за Голстедом та її модифікованому варіанту за Пейті. Встановлено, що вирішальний вплив на 5-річне виживання хворих з рТ2, рN1, M0 стадією РМЗ має кількість регіонарних метастазів, а не обсяг мастектомії. Уперше застосовано сонографічну діагностику для виявлення особливостей розташування сером після радикальних операцій на молочній залозі та прицільної евакуації їх вмісту.

Уперше розроблено та впроваджено в практику бездренажний спосіб ведення операційної рани після радикальних операцій на молочній залозі.

Практичне значення роботи. Обґрунтовано доцільність зменшення обсягу мастектомії при І-ІІ стадіях РМЗ за рахунок збереженням великого та малого грудних м'язів. Незважаючи на певні технічні труднощі, які супроводжують регіонарну лімфодисекцію при усунені лімфатичних вузлів ІІ-ІІІ рівня, збереженням обох грудних м'язів не впливає на радикалізм втручання і його ефективність. За даними літератури зменшення обсягу радикальної мастектомії створює кращі умови для відновлення функції плечевого суглобу та подальшої реабілітації хворих.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізував літературу за темою дисертаційної роботи, здійснив патентний пошук, окреслив мету і задачі дослідження, вивчив структуру радикальних операцій на молочній залозі за даними архівного матеріалу клінічної бази кафедри онкології за 37 років, створив контрольну та дослідну групи спостережень в залежності від обсягу хірургічного втручання, брав безпосередню участь в обслідуванні і лікуванні хворих, самостійно виконав близько 20% хірургічних втручань на молочній залозі з причини раку, провів обробку та порівняльний аналіз матеріалів дослідження.

У роботі використано пропозицію здобувача про застосування ультразвукового дослідження операційної рани для діагностики та лікування сером. Він брав активну участь в його проведенні і у значної частини хворих самостійно виконував таке дослідження.

На підставі вивчення особливостей протікання лімфореї автор запропонував відмовитися від дренування операційної рани і практично реалізував свою ідею. Критично узагальнив результати роботи, сформулював її висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені та обговорені на І та ІІ з'їздах онкологів СНД (Москва, 1996, Київ,2000), V з'їзді онкологів України (Крим. 2001), VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001 р.), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій”, м. Ужгород, 16-17 травня 2002 р., міжобласній науково-практичній конференції “Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров'я регіону”, м. Рівне, 2 листопада 2000 р., засіданні Львівського обласного наукового товариства онкологів (2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 6 у наукових фахових журналах, рекомендованими ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів, у яких викладено результати власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 209 найменувань. Робота ілюстрована 43 таблицями і 16 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження.

І. У дисертації проаналізовано структуру хірургічних операцій у хворих на РМЗ, які знаходилися на лікуванні у Львівському регіональному онкологічному лікувально-діагностичному центрі за 37 років (з червня 1967 р. по грудень 2003 р.);

ІІ. Вивчено п'ятирічні віддалені результати лікування 501 хворої на РМЗ, яких оперували в клініці протягом 1985-1995 років. Показником ефективності лікування вибрано критерій скоректованого виживання хворих, а його стандартну помилку визначали за формулою Грінвуда. Радикальна мастектомія за Голстедом виконана у 167 жінок (33,3% спостережень), модифікована мастектомія за Пейті - у 169 (33,7%), мастектомія зі збереженням обох грудних м'язів і тотальною лімфодисекцією - у 165 (32,9%). Розподіл хворих за віком однаковий в цих трьох підгрупах хірургічного лікування. Більшість з них були старші 50 років (369 хворих - 73,7%). Менопауза відмічена у 343 хворих (68.5% спостережень). Найбільше менопаузальних хворих в підгрупі пролікованої на підставі мастектомії за Мадденом (75.2%), найменше (61%) серед оперованих за Голстедом. Домінують хворі на інфільтративний протоковий РМЖ - 400 осіб (79,8%). У 45 хворих (9%) діагностовано часточковий РМЗ. Решта спостережень представлена такими гістологічними варіантами пухлин, як слизистий рак (27 осіб - 5.4%), медулярний рак (14 - 2.8%), папілярна і кріброзна форми раку - 13 (2.6%). За ступенем поширення пухлинного процесу у переважної більшості хворих діагностовано І та ІІ стадії РМЗ (488 - 97,4% спостережень). Гістологічно метастази в регіонарних лімфатичних вузлах діагностовано у 232 хворих (46,3%) в тому числі: в межах 1-3 лімфатичних вузлів у 123 осіб, в 4 та більше вузлах - у 90. Метастатичні конгломерати (pN2.) діагностовано у 12 хворих. Променеву терапію перед операцією проведено 160 хворим (31,9% спостережень), в тому числі перед класичною мастектомією у 54 з 167 (32,4%), модифікованою мастектомією за Пейті - у 36 з 169 (21,3%) та мастектомією за Мадденом - у 70 з 165 (42,4%). Після хірургічного втручання хворі не отримували променеву терапію. У 192 хворих (38.3%) додаткове протипухлинне лікування після операції не проводили, а у 309 (61,7%) застосовано ад'ювантну терапію, в тому числі після мастектомії за Голстедом - у 65 (38,9%), за Пейті - у 57 (34,5%) та у 57 (34,5%) прооперованих на підставі мастектомії зі збереженням обох грудних м'язів. Хворим на РМЗ з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах проводили ад'ювантну терапію. Її характер визначався станом менструальної функції прооперованої жінки. Хворі в пременопаузі отримували ад'ювантну хіміотерапію за стандартною схемою ЦМФ (155 жінок - 50,1% спостережень), в менопаузі (154 - 49,8%) - антиестрогенну терапію тамоксифеном. Ад'ювантна хіміотерапія розпочиналася протягом перших 3-4 тижнів після операції і включала 6 циклів терапії з перервою між ними у 14 днів. Тамоксифен хворі отримували протягом 5 років. Характер ад'ювантного лікування був однаковим серед хворих трьох лікувальних підгруп;

ІІІ. Ускладнення з боку рани вивчено у 336 хворих на РМЗ, оперованих в клініці протягом 2000-2001 років. Проаналізовано наступні ускладнення: лімфорея та утворення сером, їх початок, тривалість та інтенсивність, локальний некроз шкіри, часткове прорізання швів, розходження країв рани, гематоми, нагноєння, частота загоєння рани вторинним натягом. У переважній більшості хворих (293 жінки - 82,3% спостережень) виконано модифіковані варіанти мастектомії - за Пейті (175 пацієнток) та за Мадденом (118 осіб). У 32 хворих (9,5%) проведено мастектомію за Голстедом, у 11 - радикальну секторальну резекцію (3,3%). Незалежно від обсягу втручання на молочній залозі при регіонарній лімфаденектомії видаляли лімфатичні вузли І-ІІ та ІІІ рівнів. Операції проводили однаково часто, як з горизонтального, так і вертикального розрізу шкіри (46,1 і 49,7% відповідно). До атипового доступу при видаленні залози вдалися лише у 3 хворих (0,9%). Середній вік хворих у цій групі спостережень становить 56 років, значна частина з них (226 хворих - 67,3%) перебувала у стані менопаузи. У більшості оперованих (326 - 97%) діагностовано І та ІІ стадії РМЗ. Надлишок ваги відмічено у 209 хворих на РМЗ (62,2% спостережень). У 101 хворої діагностовано гіпертонічну хворобу (30% спостережень), у 8 (2,5%) - цукровий діабет. Враховуючи високу ефективність виявлення рідинних структур за допомогою сонографії, ми застосували цей метод з метою об'єктивного контролю за процесом лімфореї та утворення сером, адекватності аспірації рідини. Дослідження проведені у 109 хворих за допомогою апарата UB-405 фірми “Hitachi і датчиком з частотою 5 МГц. При проведенні пункції сероми використовували техніку “вільної руки”;

ІV. У 156 хворих на РМЗ ми відмовилися від дренування операційної рани. Контрольною групою спостереження стали 180 хворих, оперованих із застосуванням активного дренування рани протягом 48 годин. Такі характеристики, як вік, обсяг радикальної операції, стадія хвороби, стан менструальної функції, характер доопераційного лікування, супутні захворювання є однаковими для хворих обох груп спостереження.

При відмові дренувати операційну рану вдавалися до наступних технічних особливостей виконання хірургічного втручання:

1) під час операції здійснювали надзвичайно прецизійний гемостаз, зменшили частку електрокоагуляції судин діаметром понад 1 мм.;

2) на етапі виконання регіонарної лімфодисекції “безсудинну клітковину” в підключично-пахвовій ділянці над магістральними судинами розділяли затискачами на окремі частини і обов'язково перев'язували;

3) при зашиванні рани добивалися щільного прилягання шкірних клаптів до підлеглих тканин по всьому периметру операційної рани і, насамперед, в аксилярній впадині. Це досягається застосуванням так званих “внутрішніх швів”, якими шкірні клапті на постійно фіксуються до підлеглих тканин. На операційну рану накладають лише асептичну марлеву пов'язку без додаткового бинтування.

Особливостями післяопераційного періоду хворих після радикальних операцій на молочній залозі без дренування операційної рани є:

1) обмеження активного відведення в бік верхньої кінцівки на стороні хірургічного втручання протягом перших 5-7 днів;

2) щоденний візуально-пальпаторний контроль стану операційної рани;

3) сонографічний контроль операційної рани в аксилярній ділянці;

4) аспірація рідинного вмісту одноразовим шприцом у випадку виявлення сероми.

Техніка хірургічного втручання у хворих при дренуванні операційної рани була стандартною для клініки і полягала в широкому застосуванні електрокоагуляції місць кровотечі, виключно гострою мобілізацію “безсудинної” клітковини при лімфодисекції здійснювали, шкірні клапті підшивали до підлеглих тканин “зовнішніми швами” на марлевих валиках тільки в ділянці аксилярної впадини. Ці шви і марлевий валик знімали на 4-йдень після операції із-за небезпеки виникнення місцевого некрозу шкіри. Для прилягання широко препарованих шкірних клаптів до підлеглих тканин на грудну клітку накладали ватно-марлеву пов'язку з компресійною метою по всьому периметру рани.

Результати дослідження та їх обговорення:

І. Структуру радикального хірургічного лікування хворих на РМЗ проаналізовано на підставі вивчення протоколів оперативних втручань за 37 років (з червня 1967 р. по грудень 2003 р.). За цей час у клініці радикально проліковано 7086 хворих. Кількість виконаних операцій з кожним роком зростала. Одночасно змінився їх обсяг. Чітко окреслилася тенденція до його зменшення. Розширені операції були припинені, а класична мастектомія за Голстедом сьогодні займає невелику питому вагу. Провідними стали хірургічні втручаннями, які відносять до групи функціонально-збережних - модифіковані мастектомії за Пейті та Мадденом. Невеликий відсоток радикального лікування припадає на органозбережні операції (лампектомія, секторальна резекція та квадрантектомія). Так, упродовж 2001-2003 рр. класичну мастектомію виконано у 8,7% хворих, модифіковану за Пейті - у 31%, за Мадденом - у 54,1%, органозберіжні операції - у 6,2% радикально оперованих;

ІІ. Віддалені результати лікування вивчено у 501 хворої. Упродовж п'яти років спостереження від ускладнень, зумовлених прогресуванням пухлинного процесу, померли140 осіб (27,9%), вибули з-під нагляду 25 (5%), в тому числі 11 з них померли з інших причин (інфаркт міокарду, інсульт та інші), а 14 виїхали за межі області і з ними втрачено контакт. Щорічний показник летальності не перевершує 9%, низьким він є протягом першого року після операції - 2,8%, найвищим - упродовж четвертого року - 8,6%. На перші три роки диспансерного спостереження за хворими припадає 60% летальних наслідків, зумовлених прогресуванням основного захворювання. Кумулятивний показник п'ятирічного виживання хворих становить 71,8%, а середня тривалість їх життя 4.2 року. При першій стадії РМЗ (pT1, pN0, M0) від прогресування пухлинного процесу протягом перших п'яти років померло 16 хворих з 118 (13,6%), в тому числі після операції за Голстедом 3 з 24 (12,5%), мастектомії за Пейті - 7 з 52 (13,5%) та мастектомії за Мадденом - 6 з 42 (14,3%). Показники скорегованого виживання становили відповідно 87,2, 86,3 та 85,3%. Різниця між цими даними статистично не істотна (р > 5%). Більша частина спостережень представлена хворими на РМЗ другої стадії - 370 жінок (73,9%). При цій стадії хвороби кількість хворих які померли від прогресування пухлинного процесу упродовж п'яти років зросла майже у двічі і становила 115 осіб (31,1%). Після операції за Голстедом померли 50 хворих з 143 (34,9%), після мастектомії за Пейті - 34 з 117 (29,1%), модифікованої мастектомії за Мадденом - 31 з 110 (28,2%). П'ятирічний показник скорегованого виживання для всіх хворих з другою стадією захворювання становив 66,6%, в тому числі після класичної мастектомії - 63,7%, модифікованих мастектомій - 69,9% (за Пейті) та 70,9% (за Мадденом). Різниця між цими даними статистично не істотна (р > 5%).

Отже, зменшення обсягу хірургічного втручання при І та ІІ стадіях РМЗ при І та ІІ стадіях РМЗ за рахунок збереження великого та малого грудних м'язів не позначилось на ефективності лікування хворих.

Надзвичайно важливим чинником, який впливає на віддалені результати лікування РМЗ, є інтенсивність пухлинного навантаження на регіонарні лімфатичні вузли. Серед 90 хворих на РМЗ у 59 діагностовано регіонарні метастази межах 4-9 лімфатичних вузлів (65,6% спостережень), а у 31 (34,4%) - їх кількість становила 10 і більше вузлів.

При вивченні впливу обсягу мастектомії на віддалені результати лікування хворих залежно від кількості регіонарних метастазів отримано наступні дані: мастектомія за Мадденом при кількості метастазів у межах 1-3 лімфатичних вузлів не поступається своєю ефективністю (84,95%) класичній та модифікованій мастектомії за Пейті - 81,2% та 76,2% відповідно. Аналогічна закономірність спостерігається і серед хворих на РМЗ з 4 і більше регіонарними метастазами. На підставі отриманих результатів зроблений висновок: для коректного прогнозу щодо п'ятирічного виживання хворих на РМЗ необхідно враховувати не лише сам факт наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, але й обов'язково враховувати їх кількість. При ураженні 1-3 лімфатичних вузлів п'ятирічне виживання хворих є значним - 80%. Якщо їх кількість перебуває в межах 4-9 вузлів, то близько 50-60% оперованих мають шанси бути серед живих протягом п'яти років. Надзвичайно загрозлива ситуація щодо тривалого виживання виникає за наявності у хворих 10 і більше регіонарних метастазів - лише відносно невеликий відсоток лікованих (19%) може розраховувати на п'ятирічне виживання. Сам обсяг радикальної мастектомії у хворих з рN1 метастатичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів не має суттєвого впливу на результати лікування.

Не виявлено впливу стану менструальної функції хворих (пременопауза проти менопаузи) на ефективність лікування І-ІІ стадій РМЗ залежно від обсягу мастектомії.

Ззастосування променевої терапії перед хірургічним втручанням при pT2, pN0, M0 стадіях РМЗ (46 хворих) дало змогу досягти п'ятирічного виживання у 86,8% лікованих, в той час як серед пацієнток, які не отримували такого лікування (139 осіб), воно становить у 77,1% (р = 5%). Через невелику кількість хворих в окремих хірургічних підгрупах (Голстед, Пейті та Мадден) не вдалося підтвердити вплив доопераційного опромінення на віддалені результати лікування в залежності від обсягу радикальної операції.

Серед хворих з pT2, pN1, M0 стадією РМЗ застосування променевої терапії перед хірургічним втручанням суттєво не позначилося на віддалених результатах лікування: при її проведенні (85 пацієнток) пятирічне виживання дорівнює 60,6%, а в тих випадках, коли вона не проводилась (134 особи) - 68,7%. Аналогічні результати отримано і при аналізі показників п'ятирічного виживання залежно від обсягу хірургічного втручання.

У ранньому післяопераційному періоді у хворих оцінювали наступні ускладнення з боку рани: частоту та інтенсивність лімфореї, утворення сером, локальний некроз шкірних клаптів, часткове прорізання швів у наслідок крайового некрозу шкіри, розходження країв операційної рани, гематоми, нагноєння рани. Перелічені ускладнення діагностовано у 184 хворих, що становить 54,8% спостережень. Незважаючи на значну їх частоту, у 296 хворих (88,1%) операційна рана загоїлася первинним натягом.

Перше місце серед післяопераційних ускладнень посідає лімфорея й утворення сероми - 141 хвора (41,9%). На другому місці (20 хворих - 10,9%) - часткове прорізання швів у наслідок крайового некрозу без значного розходження країв операційної рани. Третє місце посідає локальний некроз шкірних клаптів - у 12 оперованих (6,5%). Наступні дві позиції належать інфекційним ускладненням (нагноєння) та локальним гематомам - 4 хворих (1,2%). Значне розходження країв операційної рани спостерігалося у 3 хворих (0.9%). Частка лімфореї в структурі ускладнень з боку операційної рани становить 76,6%. У 18 хворих (12,8%) вона розпочалася з третьої доби після хірургічного втручання, ще у 16 - з четвертої доби (11,3%). Через 5-8 днів після операції локальне накопичення рідини в ділянці пахвової впадини діагностовано у 51 жінки (36,2%). У 20 оперованих (14,2%) це ускладнення розвинулося в межах 9-11 діб. Таким чином майже у 30% спостережень сероми діагностовано протягом другого тижня після хірургічного втручання (42 хворих - 29,8%).

У наших хворих лімфорея тривала від 3-4 до 20 днів. У більшості з них (у 86 з 146 - 58,9%) вона тривала протягом 8-14 днів. Об'єм евакуованої рідини в середньому становить 383 мл. (мінімально - 85 мл., максимально - 2293 мл.). На лімфорею об'ємом від 85 до 400 мл. включно припадає 71,1% спостережень (69 хворих з 97). У 20% хворих з лімфореєю загальна кількість евакуованої рідини становить 501-600 мл.

На частоту утворення сером суттєво впливає вік оперованих хворих. Серед 5 жінок віком до 30 років вони не спостерігалися. У віковому діапазоні 31-40 років сероми діагностовано у 7 з 23 оперованих (30,4%), 41-50 років - у 24 з 82 (29,3%), у межах 51 -60 років - у 48 з 90 (53,3%) та у хворих старше 60 років - у 62 з 126 (49,2%).

Різниця в частоті серомоутворення у хворих віком до 50 років проти більш старших статистично істотна (t = 4,11, похибка < 001).

Другим параметром, який впливає на частоту виникнення сером, є надлишок ваги оперованих хворих. Сероми утворилися у 101 жінки (50%), вага тіла яких перевершувала показник зросту на 10-15 одиниць. Серед 134 оперованих з нормальною вагою тіла сероми діагностовано у 40 хворих (31.5% спостережень), в той час як у 202 осіб з надвагою - у 101 (48.3% спостережень). Різниця між цими показниками також статистично істотна (t = 3,65, р <.001).

Цукровий діабет діагностовано у 8 хворих на РМЗ (2.4% спостережень) і у 6 з них в ранньому післяопераційному періоді спостерігалася лімфорея (75%). У хворих з нормальним рівнем цукру в крові лімфорею виявлено у 135 з 328 оперованих (41,2%). Різниця статистично істотна.

Незначний і статистично не істотний вплив на частоту розвитку сером має обсяг радикальної операції. Після модифікованої мастектомії за Пейті ускладнення діагностовано у 71 хворої з 175 (40,6%), після мастектомії за Мадденом - у 50 з 118 (42,4%), після класичної мастектомії та радикальної секторальної резекції у 46.9% та 45,5% відповідно.

Гіпертонічну хворобу діагностовано у 101 жінки з 336 оперованих (30.1%), у 50 з них розвинулася серома (49,5%). Серед хворих з нормальними показниками артеріального тиску лімфорея з наступним утворенням сероми спостерігали у 96 з 234 (40,9%). В статистичному відношення різниця не є істотною (похибка понад 5%).

Часткове локальне прорізання швів на операційній рані без розходження її країв діагностовано у 20 хворих (20,4%). Дещо частіше це спостерігалося серед хворих віком понад 50 років, після застосування атипового доступу до видалення молочної залози, після мастектомії за Голстедом та у всіх хворих на РМЗ з супутнім цукровим діабетом. Некроз шкірних клаптів наступив у 12 оперованих (6,3%) і не залежав від їх віку та обсягу хірургічного втручання. При атиповому доступі до молочної залози частота цього ускладнення має тенденцію до зростання - 6,7% проти 3,2-3,6% після вертикального та горизонтального розрізів шкіри. Однак, виявлена різниця у всіх проаналізованих підгрупах хворих статистично не є істотною.

Радикальні операції на молочній залозі належать до так званих чистих хірургічних втручань. Частота нагноєння операційної рани після таких операцій перебуває в межах 2-5%. Серед наших хворих нагноєння рани діагностовано у 6 хворих з 336 (1,8%). Дещо частіше це ускладнення спостерігалося серед оперованих на підставі класичної мастектомії за Голстедом (3,1%) та серед хворих з цукровим діабетом (у 4 хворих з 8).

Ультразвукове дослідження ділянки операційної рани проведено у 103 хворих. Сонографічно серома визначалася у вигляді гіпоехогенного утвору неправильної форми з чіткими контурами. Як правило, депо рідини розташовано в аксилярній впадині під збереженими грудними м'язами на відстані 4-6 см. від краю шкіри і прилягає до магістральних судин. Існує реальна небезпека пошкодження пахвової вени при спробі евакуації рідини. Проведення тонкоголкової аспірації вмісту сероми під контролем сонографічного дослідження дозволяє уникнути такого ускладнення. За межами аксилярної ділянки накопичення рідини під широко відпрепарованими клаптями шкіри спостерігається рідко (у 15% оперованих). Такі сероми легко виявляються клінічно і вони не вимагають ультразвукового дослідження.

У більшості оперованих (84,4% спостережень) сероми формуються протягом перших 10 днів після хірургічного втручання і на це не впливає попереднє дренування рани або відмова від нього.

Сонографічне дослідження операційної рани дозволяє виявити наявність невеликої кількості рідини (в межах 20-50 мл.) в пахвовій ділянці вже в перші 24 години після операції. Такий об'єм рідини не проявляє себе клінічно і не є показом до негайної аспірації, оскільки у більшості хворих він не збільшується і серома спонтанно резорбується. Сонографічно в процесі спонтанної резорбції сероми в рідинному субстраті виявлено ізоехогенні та / або гіперехогенні включення сотистої структури. Порівняно з навколишнім рідинним вмістом вони характеризуються більш чітким ехосигналом. Ця ознака свідчить про активне розсмоктування рідини та склерозування сероми. Початок спонтанної еволюції сероми у більшості хворих (70% спостережень) проявляється на 8-10-й день її існування.

Певний вплив на частоту лімфореї при відмові від дренування операційної рани має обсяг хірургічного втручання. Це стосується модифікованої мастектомії за Пейті, після якої лімфорея статистично істотно розвивається частіше у хворих контрольної групи спостережень (дренаж +) - 51% проти 22,7% (без дренажу). Після класичної мастектомії та, особливо, її модифікованованого варіанта за Мадденом різниця в частоті цього ускладнення є меншою (Голстед - 54,5% проти 30,0%, за Мадденом - 45,0% проти 39,7%) і в статистичному відношенні не є суттєвою.

Істотний вплив на частоту лімфореї серед пацієнтів контрольної та дослідної групи (з дренажем і без нього) зафіксовано після мастектомії з горизонтального доступу - 48,7% проти 32,7% з вертикального.

лікування онкологічний післяопераційний

ВИСНОВКИ

У дисертації проаналізовано ступінь радикалізму трьох хіруругічних втручань (мастектомії), що застосовуються при лікування РМЗ і вивчені умови, при яких виникають післяопераційні ускладнення з боку рани, зокрема сероми. З метою зменшення частоти ускладнень зі сторони рани запропоновано відмовитися від дренування післяопераційної рани:

1. При І-ІІ стадіях РМЗ ефективність модифікованої мастектомії за Мадденом еквівалентна віддаленим результатам класичної мастектомії за Голстедом та її модифікованому варіанту за Пейті;

2. Кількість регіонарних метастазів, а не обсяг мастектомії, є важливим фактором прогнозу віддалених результатів лікування хворих на ІІ стадію РМЗ: при рN1 в межах 1-3 лімфатичних вузлів п'ятирічне виживання хворих становить 80.9%, при 10 і більше метастазах - 19%;

3. Лімфорея та сероми займають провідне місце в структурі ранніх післяопераційних ускладнень після радикальних операцій на молочній залозі - 41,9%. Їх частота зростає зі збільшенням віку оперованих хворих (до 50 років - 28,2%, понад 50 років - 48,7%), при надлишку ваги (нормальна - 31,5%, надвага - 48,3%), та наявності у них цукрового діабету (без діабету - 41,2%, у хворих на цукровий діабет - 75%);

4. Дренування рани після радикальних операцій на молочній залозі протягом 24-48 годин слід визнати не доцільним, оскільки у 2/3 оперованих початок формування сером припадає на 3-8 доби після хірургічного втручання і триває 8-14 днів;

5. Сонографічний контроль ділянки операційної рани дає змогу виявити сероми з невеликим об'єм рідини (менше 30-50 мл.), встановити особливості їх розташування під збереженими грудними м'язами і відношення до магістральних судин, здійснити об'єктивний контроль за накопиченням або спонтанною регресією рідини, а при необхідності прицільно її евакуйовувати;

6. Відмова від дренування рани після радикальних операцій на молочній залозі з приводу раку зменшує частоту ранніх післяопераційних ускладнень з боку рани з 67,2% (з дренуванням) до 40,4% (без дренування), створює оптимальні умови для реабілітації хворих і приносить певні матеріальні вигоди за рахунок економії перев'язочного матеріалу.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ

1. Білинський Б.Т., Савран В.Р., Савран В.В., Нехме А. Радикальная ампутация молочной железы (операция Н.И. Пирогова) как основной способ лечения T1-2 N0 M0 стадии рака молочной железы // Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ (Москва,3-6 декабря 1996 г.), М. - 1996. - Ч. 2. - С. 482.

2. Савран В.Р., Савран В.В., Нехме А. До запитання про термінологію та обсяг хірургічних втручань у хворих на рак грудної залози // Практична медицина. - 1998. - №1-2. - С. 50-56.

3. Б. Білинський, В.В. Савран, Р. Сендецька, І. Ковальчук, Р. Іванців, М. Корпан, Р. Цьолко, В.Р. Савран. Еволюція поглядів на хірургічне лікування хворих на рак грудної залози // Mатеріали VІІ Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств.16-20 серпня 1998 р., м. Ужгород. Українські медичні вісті. К. - 1998. - T. 2, Ч. 1-2. - С. 92.

4. Билынский Б. Т., Савран В.Р., Савран В.В. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы. Вопр. онкологии. - 1999. - т. 45, №3. - С. 219-222.

5. Галай О. О., Савран В.В. Сонографічна діагностика сером після радикальних операцій при раку грудної залози // Тезисы докладов ІІ съезда онкологов СНГ. К. - 2000. - Рефер. №846.

6. Савран В.Р., Савран В.В. Радикальна ампутація грудної залози // Львівський медичний часопис (AML). - 2002. - Т.8, №2. - С. 22-26.

Размещено на Allbest.ru