Система діагностичних, профілактичних, психокорекційних та реабілітаційних заходів при невротичних захворюваннях у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

СИСТЕМА ДІАГНОСТИЧНИХ, ПРОФІЛАКТИЧНИХ, ПСИХОКОРЕКЦІЙНИХ ТА РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ПРИ НЕВРОТИЧНИХ РОЗЛАДАХ У ДІТЕЙ

Спеціальність: Психіатрія

Седнєв Владислав Володимирович

Київ, 2005 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Узагальнення клінічного досвіду дитячої і підліткової психіатрії свідчить про неухильне зростання психогенних, при збереженні стабільних показників поширеності ендогенних захворювань. В докладі комітету ВООЗ по проблемах охорони здоров'я дітей і підлітків (ВООЗ, Женева, 1979) наголошується, що в 30-ті роки виявлялося до 30 випадків невротичних порушень на 1000 осіб, а у 70-х роках вже - 63 на 1000. За даними низки авторів цей показник варіював в 15 капіталістичних країнах від 1,2-3,7 на 1000 населення в 1900-1929 рр. до 88,5 - в 1960-1969 рр. На початку 90-х років Д.Н. Крилов (1993), встановив, що поширеність основних форм психічних розладів зростає на 10% кожне десятиріччя і, що неврози й неврозоподібні стани відмічаються приблизно у половини дітей і підлітків. Невротичні розлади (НР) у дітей в 70-80 рр. XX століття виявлялися в 27-45% випадків від числа хворих із нервово-психічними порушеннями. В той же час, не можна погодитися з тим, що мова йдеться переважно про поліпшення виявлення. Значною мірою збільшення числа пограничної патології пов'язано з наростаючою розповсюдженістю шкідливих впливів, що призводять до постійної емоційної напруги. Нестача інформації про сучасне та майбутнє сприяє невизначеності положення й амбівалентності, суперечливому сімейному і соціальному стану, а також виявляє чинники, що підвищують частоту виникнення неврозів. В світі, що все ускладнюється, в період інформаційної революції у людини, особливо в дитячому віці, нерідко виникають конфлікти через переживання власної неповноцінності і спроб її подолання шляхом асоціального самоствердження.

В дослідженнях Е.А. Михайлової і Т.Ю. Проськуріної (2001) встановлена наявність пограничних психічних порушень у 38% школярів, ще у 58% - психічна і соціальна дезадаптація на фоні преневротичних поведінкових паттерн-феноменів. Автори відзначають триразове зростання доклінічних форм невротичних розладів у дітей і збільшення в 2,5 рази клінічно оформлених нозологічних одиниць за 10 років. В докладі робочої групи ВООЗ “Служба охорони психічного здоров'я в Європі” мова йде про незадовільний стан рєєстрації розповсюдженості психічної патології, особливо у дитячого контингенту. Дані психіатричного обліку, як загальновизнано, не відображають наявного стану речей, оскільки розходяться з реальними показниками, на думку Д.Н. Крилова (1993) в три - п'ять разів у бік зменшення, а за даними В.С. Підкоритова (1995) відмінності досягають десятиразового масштабу. М.А. Лебедев (1987) вказує, що при суцільному обстеженні дітей, з числа виявлених розладів психіки тільки 1/5 спостерігалися у психоневролога. О.К. Напрєєнко та В.В. Домбровська (2003), аналізуя сучасний стан психіатричної допомоги в України, вказують на низький рівень виявлення психічних розладів у дітей.

Комітет експертів ВООЗ із психічного здоров'я відзначає, що психічні порушення, яки впливають на соціальне функціонування, зустрічаються у одного з кожних дванадцяти дітей (ВООЗ, Женева, 1979). Там же наголошується, що в європейських країнах ця цифра істотно вище, що пояснюється одночасно двома чинниками: наявністю існуючих відмінностей в рівні організації психіатричної допомоги і відсутністю єдиних критеріїв психічного здоров'я.

Стратегічним підходом до усунення цих проблем є гармонійне поєднання притаманних вітчизняної психіатрії та медичної психології, клініко-психопатологічного і патопсихологічного напрямів в діагностиці та корекції даних розладів.

При цьому слід враховувати вікову динаміку клінічних феноменів, як в діагностичному, так й в психокорекційному і реабілітаційному аспектах.

Все вищезазначене підкреслює актуальність і своєчасність проведення теоретичного та системного аналізу проблеми НР у дітей (клініко-епідеміологічний, медико-біологічний, патопсихологічний, соціальний аспекти), розробки, впровадження комплексу діагностичних, профілактичних, психокорекційних та реабілітаційних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Українського науково - дослідного інституту соціальної і судової психіатрії і наркології МОЗ України за темою “Розробка диференційованої системи лікувально - профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів щодо надання спеціалізованої психологічної, психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок аварій та катастроф (на прикладі небезпечних видів промисловості України)”, (номер державної реєстрації 0102 U000 098), а також відповідає міжвідомчої комплексної програмі “Здоров'я нації”, що затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року №14 (розділи IV (пп. 1, 5, 11), XVI (пп. 2, 4, 7)) і Європейському плану дій по охороні психічного здоров'я, прийнятого на Європейській конференції ВООЗ на рівні міністрів по охороні психічного здоров'я у Хельсінкі, 12-15.01.2005 року.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на основі комплексного теоретичного, системного аналізу проблеми невротичних розладів у дітей (клініко-епідеміологічний, патопсихологічний, соціальний аспекти) розробити, впровадити та оцінити результативність системи діагностичних, профілактичних, психокорекційних й реабілітаційних заходів.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Оптимізувати та провести клініко-епідеміологічне дослідження невротичних розладів у дітей, які мешкають у крупному промисловому регіоні;

2. Проаналізувати специфіку надання медико-психологічної допомоги дітям з невротичними розладами на рівні первинної її ланки;

3. Визначити вплив соціально-психологічних, медико-біологічних факторів на формування невротичних розладів у дітей;

4. Дослідити взаємозв`язок та питому вагу клініко-психопатологічних, патопсихологічних, вегетативних характеристик у клінічної структурі невротичних розладів у дітей;

5. Визначити механізми несприятливого дрейфу донозологічних форм в невротичні розладі у дітей;

6. Розробити та теоретично обґрунтувати структуру вікової динаміки патопсихологічних регістр-синдромів;

7. Розробити, впровадити та оцінити результативність системи діагностичних, профілактичних, психокорекційних та реабілітаційних заходів при невротичних розладах у дітей.

Об'єкт дослідження - невротичні розладі у дітей.

Предмет дослідження - причини, механізми розвитку і клінічні прояви невротичних розладів у дітей.

Методи дослідження.

Клініко-психопатологічний, епідеміологічний, експериментально-психологічний, клініко-інструментальний, клініко-патопсихологічний, математико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше здійснено комплексне дослідження по вивченню невротичних розладів у дітей, механізмів формування їх окремих клініко-патогенетичних типів, включаючи клініко-епідеміологічну, експериментально-психологічну, клінічну, параклінічну їх оцінку. Вперше сформульовані теоретичні положення вікової динаміки патопсихологічних регістр-синдромів у дітей. Уперше розроблені сучасні методичні підходи щодо вдосконалення клініко-епідеміологічного дослідження НР, враховуючи вікові особливості. Вперше запропонована клініко-орієнтована типологія сімейного неблагополуччя, в основі якої полягає негативний вплив цього чинника на психічне здоров'я дитини. Вперше упроваджено підхід до інтеграційної оцінки клініко-епідеміологічної ситуації. Вперше зроблено систематизований доказовий аналіз клініко-параклінічної (психопатологічна, патопсихологічна та вегетативна складова в їх взаємозв'язку з урахуванням клініко-епідеміологічних даних) картини невротичних розладів у дітей і їх доклінічних форм, із встановленням механізму переходу донозологічних форм в клінічно окреслені. Вперше доведено наявність кореляції між типами вегетативних порушень та несприятливою динамікою НР у дітей. Вперше розроблено методичне забезпечення системи зміцнення та збереження психічного здоров'я дітей (відповідні схеми, алгоритми, тощо). Вперше виявлені та проаналізовані характеристики вікової динаміки об'єкту психотерапії у дітей. Вперше здійснено систематизований аналіз, розроблено та обґрунтовано регламент щодо встановлення взаємодії з дитиною в ході психокорекції залежно від фаз комунікативного процесу. Вперше розроблена сучасна медико-психолого-соціальна оцінка результативності діагностичних, психокорекційних, профілактичних і реабілітаційних заходів, що базується на встановлені та інтерпретації значень показників якості життя дитини.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на науково-практичної конференції “Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей і підлітків” (Харків, 1998), 7 Міжнародної науково-практичної конференції “Екология человека в постчернобыльский период” (Мінськ, 1999), Всеукраїнської науково-практичної конференції “Педагогічна наука - сучасній школі” (Кременець, 1999), Міжнародної науково-практичної конференції (Донецьк, 2003), Першому Національному конгресі з соціальної психіатрії (Москва, 2004), VII Міжнародної науково-практичної конференції “Наука і освіта 2004” (Дніпропетровськ, 2004), апробаційної ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (протокол №1 від 22.02.2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації отримано 3 патенти на винахід, опубліковано 41 роботу, у тому числі 21 статтю в наукових журналах, з яких 20 у фахових виданнях (згідно переліку ВАК, з них 19 одноосібних), 1 стаття в збірнику наукових праць, 8 - в матеріалах наукових конференцій, у тому числі 2 міжнародних. Також опубліковано 6 методичних посібників, оформлено 1 раціоналізаторську пропозицію.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 517 сторінках машинопису (основний текст складає 288 сто р.). Структурно складається з вступу, огляду літератури, розділу, який включає опис дослідженого контингенту і методів його обстеження, чотирьох глав власних досліджень, закінчення, висновків. Робота містить 31 таблицю і 52 ілюстрації, список літератури містить 406 джерел.

2. ОСНОВНІЙ ЗМІСТ

Дисертаційне дослідження проводили в 1997-2002 роках, у декілька етапів, хід яких послідовно відображено в главах дисертації. Клініко-епідеміологічне дослідження здійснювали на репрезентативній вибірці учнів 5-7 класів (11-13 років) 21 загальноосвітньої школи м. Донецька.

Всього обстежено 778 осіб, з них - 233 учні 5-х класів, 286 - 6-х, 259 - 7-х. Розподіл по статі, у межах генеральної сукупності (серед дітей віку 11-13 років всіх районів міста) був наступним: дівчатка - 48,51%, хлопчики - 51,49%, а в обстеженій репрезентативній вибірці - 48,71% і 51,29% (відповідно). Комплексне клініко-параклінічне (психопатологічне, експериментально-психологічне, патопсихологічне, вегетативне) обстеження базувалось на даних дослідження 208 дітей, які під час проведення клініко-епідеміологичного дослідження були віднесені до групи наявності клінічно окреслених симптомокомплексів (1 група, основна, ОГ) і групи високого ризику формування невротичних розладів (2-а, зіставляння, ПГ).

Всі діти були обстежені експериментально-психологічним, клініко-психопатологічними, параклінічними, клініко-патопсихологічними методами. До основної групи увійшли 156 дітей, група порівняння - 52 дитини. Критеріями відбору були клінічна синдромальна незавершеність НР в першій групі та нозологічна окресленість в другій. Критеріями виключення з подальшого обстеження (згідно до мети дослідження) були: тривалість розладу понад 6 місяців, наявність екзогенно-органічної симптоматики (“ланцюжок” екзогенних ушкоджень в анамнезі, специфічна психопатологічна й патопсихологічна симптоматика та ін.), “системні неврози” (енурез, енкопрез, заїкання та ін.). Дослідження проходило в три етапи, які умовно визначались як: клініко-епідеміологічний, клінічний (експериментальних досліджень), організаційно-реабілітаційний і корекційно-профілактичний.

На першому етапі (1997 р.) було розроблено карту медико-соціально-психологічного скринінгового обстеження невротичних розладів у дітей. Вона включала: соціально-психолого-демографічний розділ, анкету яку заповнював класний керівник, тест “Дитячий опитувальник неврозів”, призначений для виявлення структури і глибини невротичного стану у дитини по 6-ті шкалах, опитувальник Леонгарда - Шмішека, що дозволяє оцінити основну акцентуацію характеру у дітей, методика вивчення рівня особистої та ситуативної тривоги, тест опису поведінки К. Томаса, який було нами модифіковано. Програма дослідження передбачала вивчення специфіки шкільного режиму, педагогічного процесу, умов навчання, відпочинку, харчування і гігієни школярів.

На другому етапі (1998-2001 рр.) проводили клінічне, експериментально-психологічне, клініко-психопатологічне, клініко-патопсихологічне дослідження (методика діагностики міжособових і міжгрупових відносин - соціометрія Дж.Морено, метод анкетування, методики дослідження психічних процесів) дітей ОГ і ПГ. Для вивчення вегетативного гомеостазу використовували комплексну методику його оцінки (динаміка артеріального тиску, індекс Кетле, стан статевого розвитку, соматограма фізичного розвитку, електрокардіограми, кардіоінтервалограми, шкіряно-гальванічний потенціал (у тому числі в умовах навантаження та з використанням закону вихідного рівня Уайдлера), вегетативний показник ритму, клиноортостатична проба, індекс напруги Баєвського).

На третьому етапі (1998-2002 рр.) розроблені і впроваджені організаційні, психокорекційні, профілактичні і реабілітаційні заходи, оцінка результативності яких проводилася повторним експериментально-психологічним, клініко-патопсихологічним обстеженням.

Крім того, використано метод оцінки якості життя, проведений тричі - до початку проведення лікувально-реабілітаційних заходів, під час їх проведення і після.

В ході обстеження досліджували як клінічно обкреслені форми НР у дітей, так і їх доклінічні прояви.

Результати проведених досліджень.

Клініко-епідеміологічний етап. Встановлено, що 1/3 обстеженого контингенту дітей має невротичну симптоматику того або іншого (доклінічного, тобто нозологічно незавершеного або клінічно обкресленого) ступеню вираженості. Репрезентативність нашої вибірки дозволяє екстраполювати ці дані на дитяче населення крупного промислового міста Донбасу. При цьому даний показник відносно стабільний в різних його районах. Нами розроблено, запропоновано (патент на винахід (11) 63821 А (51) 7 А61В5/16 15.01.2004. Бюл. №1) інтегративний стандартизуючий показник поширеності НР - індекс невротизації (частка суми середніх балів усіх шкал методики “Дитячий опитувальник неврозів” та кількості обстежених - ІН), якій придатний не тільки для оцінки територіальних одиниць, але і окремих організованих контингентів. Для комплексної клініко-епідеміологічної атестації регіону використовували дані про соціальну, екологічну характеристику району, а також розроблений нами ІН.

Доведено, що показник екологічного неблагополуччя перебуває в прямому причинному зв'язку з кількісною вираженістю і якісними проявами невротичних розладів у дітей.

При цьому показники рівня невротизації дитячого населення прямо корелюють з показниками ступеня урбанізації й екологічного неблагополуччя, тобто має місце опосередкована каузальна залежність, яка пов'язана із загальним ослабленням організму дитини умовами його мешкання. Слід зазначити, що в районах із значно превалюючим приватним сектором клініко-епідеміологічні показники є більш позитивними на загальному фоні.

Нами визначена залежність щодо частоти розповсюдженості різних симптомокомплексів НР по районах із різною соціальною та екологічною характеристикою. Результати розрахунку загального індексу невротизації обстежених по м. Донецьку з урахуванням стандартного відхилення склали 45,57 ± 9,86. Його було зіставлено з показниками по районах, що дозволило оцінити рівень поширеності НР стосовно певної територіальної одиниці.

Отримані дані свідчать, що невротичні розлади у дітей формуються як сумарна відповідь на поєднання біологічних, мікросоціальних і психологічних чинників. Отримані дані свідчать про незадовільний стан дитячого психічного здоров'я в крупному промисловому регіоні Донбасу - поширеність вивчених нами розладів склала 26,74%.

В районах Ворошиловськом і Київському, які мають задовільну екологічну обстановку ІН був низький у порівнянні з загальним (р < 0,05). Середній його рівень виявлено в промислових районах, таких як Будьонівський, Ленінський, Пролетарський, Кировській і Петровській, де екологічна обстановка незадовільна. В той же час найвищий ІН (перевищуючий средньоміський показник на чверть) було встановлено в районах із дуже несприятливою екологічною обстановкою (Калінінській і Куйбишевській). У ході виконання клініко-епідеміологічного етапу, з метою більш повної характеристики генезу НР у дітей, досліджено вплив таких чинників як: часта зміна місця проживання, школи і класу, наявність шкідливих звичок в сім'ї де зростає дитина, негативний моральний клімат і незадовільне матеріальне положення. Крім того дана кількісна характеристика емоційних прояв школярів, вегетативних порушень і деяких форм невротичного реагування. Отримані відомості, зіставлено з психолого-педагогічними характеристиками дітей, що дало змогу підтвердити наявність прямого зв'язку несприятливих соціально-психологічних чинників з НР у дітей. За результатами дослідження встановлено взаємозв'язок НР з соціально-економічним станом сім'ї (висока питома вага матеріального (44,8%), сімейного (62,6%) неблагополуччя).

Щодо таких факторів як: гігієнічний (відсутність достатнього фізичного навантаження у 94,1%, перебування на свіжому повітрі менш однієї години на добу - 61,7%, вплив електромагнітного (телевізор, комп'ютер) випромінювання більше двох годин в день - 79,3%), особовий, сімейно-побутовий (рівень доходу менше одного прожиткового мінімуму на члена сім'ї відзначений в 44,8%, число неблагополучних сімей - 62,6%, неповних - 18,6%, в 42,8% вітчим чи мачуха), соціальний, шкільний (відсутність єдиної медико-психологічної служби як первинної ланки, 64% спеціалістів - психологів працюють за сумісництвом, всі лікарі обслуговують більше трьох шкіл, технічне і методичне забезпечення служб недостатнє), нами доведено, що вони формують (р < 0,05) не тільки для певну клініко-епідеміологічну ситуацію, а також і несприятливу динаміку нозологічно незавершених форм НР у дітей.

При цьому сімейно-побутовий і гігієнічний чинники знаходяться в прямому причинному зв'язку з формуванням НР у дітей.

Як причина виникнення, виступали чинники сімейно-побутові, а гігієнічні були підґрунтям.

При дослідженні дітей також виявлена неоднорідність соціально схвалюваної поведінки в малій групі, що свідчить про суперечність групових норм. Це виявляється за результатами соціометричного обстеження - схвалюється (у вигляді більшого соціометричного статусу) екзальтована поведінка: тобто менш відхиляються ті, хто більшою мірою демонструє конкурентну поведінку в конфлікті. Аналіз показав, що афективна акцентуйованість позитивно пов'язана з прагненням вирішувати конфлікти через співпрацю. Емотивність, вразливість, створюють психічну напругу, яку діти схильні розряджати через форми поведінки (ФП), властиві особам з домінуванням авторитарного стилю міжособистих відносин. А, в свою чергу, ФП, що є відповідними залежному стилю міжособових відносин в дитячому віці обумовлені підвищеною особистою і ситуативною тривожністю. Із зазначеного випливає, що, невротичний спектр поведінки і соціально-психологічне експериментування властиво особам обстеженого віку, тобто даний чинник є самостійно психотравмуючим. Ці характеристики дитини відображають, в сукупності з рядом особливостей особистості й поведінки, процес соціалізації дитини та є неврогенними. Доведено, що вони виступають в комплексі причинних. Тому вибір заходів, що спрямовані на формування більш оптимальних умов соціалізації дітей з'явився одним з напрямів реабілітації, психокорекції і профілактики НР у дітей.

Проведений аналіз дозволив встановити, що у Ворошиловському (38,2%), Київському (29,0%), Куйбишевському (35,0%), Будьонівському (42,0%), Калінінському (38,0%) районах серед типів акцентуацій переважала емотивність, що пов'язана з гармонійним інфантилізмом. В свою чергу в Київському (29,0%), Кировському (22,0%), Ленінському (38,5%), Петровському (33,3%), Пролетарському (53,7%), Калінінському (38,0%) районах провідного місця набував гіпертимний тип. З цього витікає, що, у цілому в популяції наявні усі типі акцентуацій характеру, нахили до гіпо- та гіперстенічних форм невротичних реакцій, інфантильності і акселерації.

Серед типів реагування на конфлікт у більшості обстежених виявлено пристосування (середнє арифметичне по районах: Ворошиловській - 4,3, Будьонівський - 4,6, Калінінській - 4,4, Київський - 4,3, Кировській - 4,2, Куйбишевській - 4,4, Ленінський - 4,1, Петровській - 4,0, Пролетарський - 4,1, відмінності достовірні (р < 0,01)). Але при наявності усіх відомих типів совладаючої поведінки провідне місце займав неконструктивний, який був чинником ризику формування НР.

Вивчення стану шкільних медичних та психологічних служб показало незадовільне їх положення (кожний шкільний лікар обслуговує не менш як три школи, відсутній досвід діагностики та організації допомоги при НР, більш ніж половина шкільних психологів не обізнана про структуру психологічних і психіатричних служб в регіоні та переважно працює за сумісництвом, чверть не мають робочого місця, тільки у 12% є оргтехніка, діяльність полягає в основному в психологічній діагностики здібностей учнів). Такий стан, на наш погляд є самостійний чинником, який полягає в прямому причинному зв'язку з формуванням НР у дітей. Зазначене стало підґрунтям для розробки й впровадження низки методичних посібників для шкільних психологів, соціальних педагогів як однієї з організаційних форм впливу на розповсюдженість НР.

При виконанні клінічного етапу дослідження ми провели клініко-параклінічний аналіз основних форм невротичних розладів у дітей: депресивного, емоційно-лабільного (астенічного), обсессивного, дисоціативного, іпохондричного. В ОГ основні форми НР були представлені наступним чином: депресивний (32 дитини, 20,5%), астенічний (34 особи, 21,8%), обсессивний (31 хворий, 19,9%), дисоціативний (30 дітей, 19,2%) і іпохондричний (29 пацієнтів, 18,6%). В свою чергу в ПГ відмічались незавершені еквіваленти даних форм.

Депресивний НР характеризувався (при зіставлянні ОГ та ПГ) вираженістю класичної тріади: неадекватно знижений фон настрою (87,5% основний і 44,2% групи порівняння), ідеомоторна загальмованість (68,8% і 32,7% відповідно), зниження вітального тонусу (75% і 19,2%), у сукупності з дистимічним (емоційна лабільність (59,4% і 32,7%), плаксивість (46,9% і 34,6%), тужливо (64,8% і 17,3%) - скучний (71,9% і 59,6%) відтінок скарг) станом і циркадною ритмікою (65,6% і 11,5%).

При його доклінічних формах відмічали незавершеність з випаданням моторного компоненту (34,4% ОГ і 1,9% ПГ), значну редукцію тімічного з виходом на перший план идеаторного і вітального компонентів. Несприятливими (р < 0,05) в плані клінічного оформлення донозологічних форм в депресивний розлад у дітей з'явилися прояви характерних моторних порушень, посилювання тімічного компоненту.

При вивченні сприяючих чинників виявлено, що найдостовірнішим (р < 0,05) фактором переходу від доклінічної, донозологічної форми (тобто з групи високого ризику в групу клінічно окреслених форм) був фактор сімейного неблагополуччя.

В структурі емоційно-лабільного (астенічного) НР, переважала фізична (97,1% основної групи і 26,2% в групі порівняння) і психічна (94,1% і 30,8%) виснажуваність, утруднення інтеграційного усвідомлення (61,7% і 5,8%), психічна (52,9% і 15,4%) і соматична (76,5% і 36,5%) гіперестезія. Донозологічним формам були притаманні наступні симптоми: незавершеність симптоматики з домінуванням рухової розгальмованості (64,7% ОГ і 53,9% ПГ), соматична гіперестезія (76,5% і 36,5%), дисомнічні прояви (73,5% і 61,5% відповідно). Діагностично значущими (р < 0,05) для клінічного оформлення емоційно-лабільного (астенічного) НР у обстежених були прояви психічної і фізичної виснажуваності, формування утруднення інтеграційного усвідомлення. Достовірним (р < 0,05) маркером переходу (з групи високого ризику в групу клінічно завершених форм) були чинники гігієнічний і шкільний.

Комплексний аналіз середніх інтегральних показників основних феноменів, відповідних обсессивно-компульсивному невротичному регістру, показав що при доклінічних формах відмічається незавершеність симптоматики з домінуванням фобій (у 80,7% дітей ОГ і у 57,7% ПГ) і патологічних звичних дій (87,1% і 73,1% відповідно). Найбільш діагностично несприятливими (р < 0,05) були прояви саме нав'язливо-вимушенного компоненту. Встановлено, що чинником несприятливої динаміки (р < 0,05) були особистісні аномалії (акцентуація характеру).

Дисоціативному НР властиві: виражена "умовна бажаність" розладів (93,3% ОГ і 11,5% ПГ), конверсійна симптоматика (43,3% і 17,3% відповідно), порушення чутливості (36,7% і 0) і мови (46, 75 і 0 відповідно). При доклінічних формах відмічали незавершеність симптоматики з домінуванням претензійності поведінки (90% і 76,9%), демонстративності скарг і поведінки (76,7% і 32,7%), пуерілізму (53,3% і 21,2%). Найбільш діагностично несприятливими (р < 0,05) з'явилися оформлювання "умовної бажаності" розладів, поява конверсійної симптоматики. Несприятлива клінічна динаміка обумовлена (р < 0,05) чинниками особистих аномалій і соціальним (в першу чергу соціометричний статус). Іпохондричний НР, проявлявся вираженою фіксованістю на здоров'ї (96,6% дітей основної і 28,9% групи порівняння) і помисливістю (86,2% ОГ і 40,4% ПГ), наявністю виразних сенестопатий (65,5% і 9,6% відповідно). Донозологічні форми характеризувалися домінуванням численності і неадекватності скарг (82,8% і 78,9%), схильності до агравації (89,7% і 73,1%), парастезіями (51,7% і 63,5%). Встановлено, що останні більшою мірою свідчать про фізіологічні зміни організму, ніж про психопатологічні феномени. Діагностично значущими (р < 0,05) з'явилися формування фіксованості на здоров'ї з помисливістю і оформленням сенестопатій. Чинниками “переходу” (р < 0,05) були фактори акцентуації характеру і несприятливих сімейно-побутових обставин.

Нами досліджено стан вегетативної нервової системи у дітей основної і порівняльної груп. При цьому контингент обстежених було розподілено на три групи за типом вегетативних порушень: гіпертензивний, гіпотензивний і кардіальний. Залежно від ступеня важкості нами виділені транзиторні, лабільні і стабільні форми гіпертензивного і гіпотензивного типів, а в кардіальному типі - з рідкісними і частими кардіалгіями. У 75,0% дітей з клінічно окресленими і доклінічними формами НР існували вегетативні порушення судинної регуляції (з них 73,7% ОГ) і у 25,0% вегетативні порушення регуляції серцевої діяльності (з них 78,9% діти з ОГ). Розлади судинної регуляції представлені приблизно рівною мірою у вигляді станів гіпертензії і гіпотензії.

Групу дітей з гіпертензивним типом вегетативних порушень склали 78 дітей (58 з ОГ і 20 з ПГ). Доведено, що при гіпертензивному типі вегетативних порушень, ознаками несприятливої динаміки доклінічних форм НР в нозологічно окреслені були: стабілізація підвищення тиску, поява безпричинного субфебрилітету, гіперсімпатикотонія, зміни ЕКГ.

При гіпотензивному типі вегетативних порушень (57 дітей ОГ і 21 ПГ) стабілізація пониження тиску, гіперваготонія, зміни ЕКГ є показниками діагностично несприятливими.

В групу дітей з кардіальним типом вегетативних порушень було віднесено 52 дитини (41 ОГ і 11 ПГ). Нами встановлено, що при несприятливій клінічній динаміці НР були значущими: поява виразного дискомфорту в кардіальній області більш 2-х разів на тиждень, ваготонія з гіперсимпатикотонічною реактивністю, зміни ЕКГ.

Доведена наявність клінічних і вегетативних маркерів несприятливого дрейфу зазначених НР (тобто від нозологічно незавершених до клінічно окреслених форм) за умов впливу певних епідеміологічних чинників. При цьому негативна динаміка НР полягає в диференційованому причинному зв'язку з цими факторами ризику.

Так, емоційно-лабільний (астенічний) нозологічно незавершений НР, під впливом гігієнічного і шкільного чинників, за умови посилювання психічної і фізичної стомлюваності і прояви утруднень інтеграційного усвідомлення, на фоні загальних, недиференційованих вегетативних порушень, формує клінічно окреслений астенічний розлад.

Афективний доклінічний розлад, під впливом дії чинника сімейного неблагополуччя, наростання типових моторних порушень і посилення тімічного компоненту, гіперсимпатікотонії з ваготонічною реактивністю, переходить у депресивний НР.

За умови впливу особистостного і сімейно-побутового факторів та формування фіксованості на питаннях здоров'я з помисливістю і оформленням сенестопатій, ваготонії з гіперсимпатикотонічною реактивністю іпохондричний нозологічно незавершений розлад трансформується в іпохондричний НР.

Істеріформний донозологічний розлад, за умов дії особистісного і соціального чинників, появи таких психопатологічних феноменів як оформлення умовної бажаності порушень, прояв конверсійної симптоматики, на фоні симпатикотонії з гіперсимпатикотонічною реактивністю, переходить у дисоціативний НР. Для нозологічно неокреслених обсесивних порушень саме нав'язливо-вимушенного компоненту, на фоні гіперсимпатікотонії з ваготонічною реактивністю у сукупності з особистісним фактором, формує обсессивно-компульсивний НР.

У ході системного аналізу клініко-параклінічної структури НР у дітей, уточнено ряд теоретіко-методологічних положень щодо вікової психопатології і патопсихології. У якості системообразуючих використані теорії рівнів нервово - психічного реагування і патопсихологічних регістр - синдромів, а також проведено формально-організаційну реструктуризацію. При цьому ряд патопсихологічних розладів, специфічних для дитячого віку введені самостійно як відсутні в класифікаціях інших авторів.

Запропонована нами концептуальна організація патопсихологічних синдромів виділяє сім системообразуючих кругів, кожний з яких відображає вікову і загально-патологічну динаміку розладів:

1. Афективно-обумовлені порушення поведінки, що складаються з трьох регістрів: психогенно-невротичний, афективно-ендогенний і психогенно-психотичний;

2. Непроцесуальні, відносно нестійкі порушення поведінки, що включають до себе симптомокомплекси, пов'язані із специфічними дитячими і підлітковими характеро- й патохарактерологічними реакціями, патологічними звичними діями і проявом регресивних форм поведінки;

3. Непроцесуальні стійкі дисгармонії особистості, у структурі яких віделений особистостно-аномальний регістр;

4. Процесуально-ендогенні стійкі дисгармонії особистості, що містять два елементи - шизофренічний і ендогенно-органічний;

5. Непроцесуальні відносно стійкі дисгармонії інтелекту, включаючи специфічні парціальні порушення шкільних навичок;

6. Загальна психічна ретардація, яку складає олігофренічний регістр;

7. Екзогенно-процесуальні стійкі аномалії особистості й поведінки, що включають екзогенно-органічний регістр-синдром.

Запропонована нами класифікація є більш психологічною за своїм змістом, ніж представлені іншими авторами та містить три принципові рівні:

1. Порушення поведінки, включаючий 1, 2 і 7 круги;

2. Порушення особистості - 3, 4 і 7 круги;

3. Порушення інтелекту - 5, 6 і 7 круги.

Розлади в них розташовані відповідно до закономірності наростання глибини і тяжкості дезорганізації психіки. Розроблена нами класифікація відповідає принципам побудови структури регістрів в психопатології: динамічності, комбінування синдромів усередині круга, поглинання більш важкими кругами більш легких і відображає різні рівні типового в патопсихології.

Організаційно-реабілітаційний і корекційно-профілактичний етап. Отримані нами результати дослідження постали основою для розробки, впровадження програми лікувально-реабілітаційних заходів і оцінки їх результативності. Клінічна орієнтованість даної роботи призвела до розуміння центральної ролі шкільної медичної служби в проведенні відповідних заходів. Логічним завершенням проведених досліджень з'явилася розробка, впровадження і оцінка результативності системи профілактики і психокорекції НР у дітей.

Нами були сформульовані основні вимоги до цієї системи, а саме:

- етапність - надання такого роду допомоги повинне проходити через ряд послідовних заходів. При цьому нами виділено її вектори: по горизонталі, тобто послідовно-планомірну зміну заходів, починаючи від діагностичних процедур і закінчуючи видачею психолого-соціальних гігієнічних рекомендацій та по вертикалі - висхідна зміна рівнів діагностичної, консультативної, лікувальної і профілактичної допомоги;

- спадкоємність - двосторонній обмін інформацією по вертикалі діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів, що відображає, по суті, зворотний зв'язок елементів системи;

- доступність - максимальна наближеність як діагностичного, так і реабілітаційно-профілактичного комплексу безпосередньо до дитини, що досягається дислокацією більшого числа елементів в школі;

- системність - тобто орієнтація всіх елементів на досягнення кінцевого результату самим оптимальним способом.

Крім того, було розроблено алгоритм ухвалення рішень шкільним лікарем по профілактиці і психокорекції НР у дітей. Упроваджені рекомендації по організації кабінету психологічного розвантаження, проведенню психотерапевтичних і психокорекційних заходів.

Основою корекційно-профілактичних методів була психотерапія. Нами встановлено, що в дитячому віці психотерапевтичні заходи спрямовані не тільки на ліквідацію патологічної симптоматики, але і на гармонізацію розвитку особистості й поведінки дитини. Об'єкт психотерапії в дитячому віці включає батьків дитини, а достатньо часто і інших емоційно значущих осіб його оточення (вчителів, членів його референтної групи). По-друге, він, включаючи як еволютивні, так і диссолютивні елементи психічного реагування, трансформується з розвитком дитини.

Виходячи з отриманих результатів дослідження, розроблені і упроваджені корекційні програми для загальноосвітніх шкіл м. Донецька, включаючі тренінги: упевненої поведінки, спілкування, формування “Я-концепції”, культури емоцій, культури волі, навчання прийомам саморегуляції. Для кожного тренінгу розроблені програми занять, ключові поняття і алгоритми виконання.

Крім того ми модифікували варіант аутогенного тренування стосовно осіб дитячого віку, який складався з 10 занять (гетеро- і аутосуггестія з елементами імаго яки включені в образні і сюжетні композиції, переважно казково-ігрового характеру). Структура кожного заняття включала: формування позитивної психоемоційної установки на проведення суггестії, занурення дитини в стан релаксації, власне суггестії і виведення із стану релаксації з загальною психофізіологічною активацією. Техніка використовування формул психоемоційного тренінгу включала своєчасне введення музичних образів в текст словесної дії, що створювало символічну аналогію змісту мови і посилювало психологічний вплив.

Задача психологічної корекції в цілях профілактики НР у дітей розглядалась як особливим чином організована психологічна дія, здійснювана по відношенню до груп підвищеного ризику, що направлена на перебудову, реконструкцію тих несприятливих психологічних новоутворень, які визначаються як фактори ризику. Відтворення гармонійних відносин дитини включало вдосконалення учбового процесу відповідно до психогігієнічних рекомендацій, а також організацію консультацій батьків з лікарями відповідного профілю, активним залученням батьків в профілактичну і психокорекційну роботу.

Комплексна оцінка результативності проведених заходів складалася з вивчення двох її рівнів - загального та індивідуального. Обидва показали позитивні результати.

Загальний вимір результативності полягав в проведенні повторного дослідження методиками оцінки невротичних станів і типів совладаючої поведінки на початку 1-й четверті, потім йшло формування комплексу заходів щодо профілактики і корекції НР. Далі проводилося повторне дослідження в кінці 4-й четверті.

Діагностикою і психокорекцією було охоплено в ОШ №6 (Калінінській район) 94,1% школярів 11-13 років, в ОШ №45 (Ленінський район) - 97,6%, в ОШ №95 (Калінінській район) - 95,6% учнів 5-7 класів.

Поліпшення стану дітей об'єктивно виявлялося в зниженні індексів по всіх шкалах проведеного повторно експериментально-психологічного дослідження. Отримані дані свідчать і про статистично значуще формування більш зрілих механізмів психологічного захисту у обстеженого контингенту.

Визначення індивідуальної результативності передбачало дослідження ефективності лікувально-реабілітаційних заходів у конкретної дитини як клінічно, так і методом вивчення динаміки показника якості життя (обстеження проводили тричі: в момент виявлення НР, для формування базового показника, в ході проведення психокоррекційних заходів для оцінки динаміки стану і необхідної достатності заходів і підсумкове). В ОГ клінічне одужання і значне поліпшення відзначено у 59,61% дітей, відносне поліпшення - у 21,8%, без істотної динаміки - 18,59%. Виражена позитивна динаміка по критерію якості життя відзначена у 37,82% дітей, відносна позитивна динаміка - у 27,56%, відсутність динаміки - у 29,87%, негативна динаміка показників - 4,75%.

За результатами дослідження доведено ефективність і раціональність запропонованого нами комплексного, системного підходу.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційному дослідженні з позицій теоретичного та системного підходів наведено нове вирішення загально-соціальної, актуальної проблеми невротичних розладів у дітей. При її розв'язанні проведено всебічний поглиблений аналіз (оптимізацією методологічних та методичних підходів) клініко-епідеміологічного, медико-біологічного, патопсихологічного й соціального аспектів цієї патології, визначено механізми несприятливого дрейфу її донозологічних форм, запропонований новий діагностичний підхід та оригінальну науково-обґрунтовану концепцію щодо структури вікової динаміки патопсихологічних регістр-синдромів. Розроблено, оцінено результативність та впроваджено в практику систему діагностики, профілактики, психокорекції та реабілітації зазначеного контингенту;

2. Проаналізовано, оцінено, виявлено методичні недоліки щодо проведення клініко-епідеміологічного дослідження дітей з невротичними розладами (недосконалість організаційного, науково-методичного забезпечення, відсутність уніфікованої систематики психопатологічних та патопсихологічних феноменів, критеріїв їх якісних характеристик, визначення репрезентативності вибірці тощо), здійснено його оптимізацію через розробку відповідного методу (зокрема з використанням запропонованих нами спеціального тесту, інтегративного кількісного показника якісного стану (індекс невротизації), методики експертної оцінки поведінки дітей);

3. Клініко-епідеміологічне дослідження за спеціально розробленим методом у крупному промисловому регіоні показало значну розповсюдженість невротичних розладів у дітей (267,4 на 1000 дітей віком 11-13 років), її прямий зв'язок із екологічним (показник індексу невротизації у екологічно небезпечних промислових районах на чверть перевищує середньоміский), соціально-економічним (значна питома вага невротичних розладів при матеріальному (44,8%), сімейному неблагополуччі) станами;

4. Системній аналіз первинної ланки медико-психологічної допомоги дітям з невротичними розладами свідчить про відсутність єдиних державних вимог щодо її надання, а організація та управління діяльністю по збереженню психічного здоров'я дітей внаслідок впливу стресогенних чинників обмежується рівнем розрізнених кабінетів психологів в школах. При цьому їх кадрове (64% сумісників), матеріально-технічне та методичне забезпечення є незадовільним;

5. Серед соціально-психологічних та медико-біологічних чинників, що достовірно впливають (р < 0,05) на формування невротичних розладів у дітей нами виділені наступні: гігієнічні (відсутність фізичного навантаження (94,1%), прогулянок на свіжому повітрі менш ніж 1 години на добу (61,7%), вплив електромагнітного випромінювання (телевізор, комп'ютер) більш ніж 2 години на добу (79,3%)), акцентуація характеру (рівний розподіл за гіпо- та гіперстеничними формами), тип поведінки в умовах стресової (конфліктної) ситуації, наявність суперечливо-неоднозначних групових поведінкових норм, а також стан вегетативного гомеостазу. Доведений диференційований вплив окремих факторів на певні клініко-психопатологічні форми невротичних розладів у дітей: сукупна дія гігієнічних та шкільних чинників має пряму кореляцію (р < 0,05) з емоційно-лабільним, особистісних (відповідно до наявної акцентуації) - іпохондричним, дисоціативним, обсесивно-компульсивним, сімейних - депресивним, побутових - іпохондричним, соціальних - дисоціативним розладами;

6. Нами встановлені клініко-психопатологічні, патопсихологічні та вегетативні маркери, їх взаємозв'язок при трансформації донозологічних форм у невротичні розлади у дітей, а також при несприятливій динаміці клінічно окреслених форм. Доведено, що при поглибленні таких симптомів як психічна і фізична стомленість у сукупності із труднощами інтегративної свідомості й на фоні недиференційованих вегетативних порушень достовірно формується та набуває негативної клінічної динаміки емоційно-лабільний розлад. Підґрунтям для розвитку депресивного розладу та погіршення його психопатологічної картини є типові моторні порушення, посилення тімічного компоненту, гіперсимпатикотонія з переважанням ваготонічного реагування (р ? 0,01), іпохондричного-фіксованість на стані здоров'я із концентрацією уваги на самопочутті, і оформленням сенестопатій, на фоні ваготонії з гіперсимпатикотонічною реактивністю (р ? 0,01), дисоціативного - оформлення "умовної бажаності розладів", прояв конверсійної симптоматики, на фоні симпатикотонії з гіперсимпатикотонічною реактивністю (р ? 0,05), обсессивно-компульсивного - прояви саме нав'язливо - насильницького компоненту, на фоні гіперсимпатикотонії з ваготонічною реактивністю (р ? 0,05);

7. Результаті всебічних клініко-епідеміологічного, клініко-психопатологічного, клініко-патопсихологічного, експериментально-психологічного, соціально-демографічного, параклінічного досліджень з використанням формально-організаційної реструктуризації, принципів побудови структури регістрів в психопатології дозволили запропонувати та науково обґрунтувати структуру вікової динаміки патопсихологічних регістр синдромів. Конструктивно вона являє собою сукупність семи кіл патопсихологічних порушень (афективно - обумовлені порушення поведінки, непроцесуальні, відносно нестійкі порушення поведінки, непроцесуальні стійкі дисгармонії особистості, процесуально-ендогенні стійкі дисгармонії особистості, непроцесуальні, відносно стійкі дисгармонії інтелекту, загальна психічна ретардація, екзогенно-процесуальні стійкі аномалії особистості та поведінки), які розподілені за трьома рівнями (розлади поведінки - 1, 2, 7 коло, порушення особистості - 3, 4, 7, дефіцит інтелекту - 5, 6, 7) з урахуванням загальноприйнятих типів нервово-психічного реагування в залежності від віку;

8. У ході дисертаційного дослідження виявлена нагальна потреба у створенні спеціальної державної медико-психологічної служби як первинної ланки збереження психічного здоров'я і профілактики психічних порушень у дітей. Обґрунтовані та запропоновані основні вимоги до її функціонування (зокрема алгоритм прийняття рішень) та методичне забезпечення у вигляді розробленої нами системи діагностичних, профілактичних, психокорекційних та реабілітаційних заходів при невротичних розладах у дітей; невротичний психіатричний лікування

9. Запропонована система діагностичних, профілактичних, психокорекційних і реабілітаційних заходів при невротичних розладах у дітей є поетапною, базується на принципах доступності, етапності, комплексності, взаємообумовленості її компонентів, а саме - діагностичного (використовування розробленого методичного забезпечення: тест “дитячий опитувальник неврозів”, модифікований тест Томаса, карта медико-соціально-психологічного скринінгового обстеження), профілактичного (виконання психогігієнічних рекомендацій батьками і учбовим закладом), психокорекційного (впровадження тренінгів культури емоцій, культури волі, самовираження за розробленими програмами), реабілітаційного (використовування модифікованого варіанту аутогенного тренування).

Оцінка результативності запропонованої системи заходів здійснювалась як загальноприйнятим (клінічні показники одужання і значного поліпшення встановлено у 59,61% дітей основної групи, відносне поліпшення - у 21,56%, відсутність динаміки - 18,59%), так й спеціально розробленим методом вимірювання якості життя (значну позитивну динаміку відмічено у 37,82% дітей, порівняльно позитивну динаміку - у 27,56%, відсутність динаміки - у 29.87%, негативна - у 4,75%). При повторному експериментально - психологічному дослідженні учнів загальноосвітніх шкіл встановлено позитивну динаміку основних показників невротичних порушень та форм поведінки у стресових ситуаціях.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Седнев В.В. Механизмы психологической защиты у детей // Архив психиатрии. - 2004. - Т. 10. - №3(38). - С. 177-181.

2. Седнев В.В. Особенности формирования депрессивного невротического расстройства у детей // Архив психиатрии. - 2004. - Т. 10. - №2(37). - С. 84-86.

3. Седнев В.В. Эпидемиологическая характеристика факторов, предраспологающих к формированию невротических расстройств у детей // Таврический журнал психиатрии. - 2004. - Т. 8. - №1 (26). - С. 39-41.

4. Седнев В.В. Клинико - эпидемиологическое исследование невротических, связанных со стрессом расстройств у лиц детского возраста // Таврический журнал психиатрии. - 2004. - Т. 8. - №2 (27). - С. 33-36.

5. Седнєв В.В. Формування диссоціативного невротичного розладу у дітей // Медичні перспективи. - 2004. - Т. IX. - №3. - С. 82-84.

6. Седнєв В.В. Клініка і динаміка обсесивно - компульсивного невротичного розладу у дітей // Одеський медичний журнал. - 2004. - №3(83). - С. 74-76.

7. Седнев В.В. Клиника и коррекция специфических расстройств развития школьных навыков. - 2004. - Т. 12. - вип. 2 (39). - С. 100-102.

8. Маркова М.В., Седнев В.В. Формы социализации и деструктивная агрессивность молодежи // Психическое здоровье и безопасность в обществе. Первый Национальный конгресс по социальной психиатрии. Научные материалы. - Москва, 2-3 декабря 2004. - С. 80-81.

9. Седнєв В.В. Методологічні аспекти психотерапії дитячого віку // Медичні перспективи. - 2004. - Т. IX. - №2. - С. 81-84.

10. Седнев В.В. Оценка качества жизни и эффективности лечебно - реабилитационных мероприятий // Международный медицинский журнал. - 2004. - №1. - С. 52-55.

11. Седнев В.В. Распространенность некоторых преддиспонирующих неврозогенных факторов среди детей // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - №3. - С. 40-42.

12. Седнєв В.В. Розповсюдженість, структура і корекція невротичних пов'язаних зі стресом розладів у дітей // Науковий вісник Ужгородського університету, сер. Медицина. - 2004. - вип.23. - С. 105-108.

13. Седнев В.В. Изучение социализации ребенка в качестве фактора формирования невротических расстройств // Весник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5. - №1. - С. 86-89.

14. Седнєв В.В. Клініко-динамічні особливості іпохондрічного невротичного розладу у дітей // Вісник Вінницького національного медичного университету.- 2004. - №8(2). - С. 517-519.

15. Седнев В.В. Распространенность и структура невротических, связанных со стрессом расстройств у детей // Мат. VII міжнар.наук.-практ.конф. Наука і освіта 2004. Том 46. Клінічна медицина. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - С. 47-50.

16. Седнєв В.В., Табачніков С.І. Спосіб вимірювання ефективності лікувально - реабілітаційних заходів. Деклараційний патент на винахід (11) 63820 А (51) 7 А61В5/16 15.01.2004. Бюл. №1.

17. Седнєв В.В., Табачніков С.І. Спосіб діагностики невротичних розладів у дітей. Деклараційний патент на винахід (11) 63821 А (51) 7 А61В5/16 15.01.2004. Бюл. №1.

Размещено на Allbest.ru