Діагностично-лікувальна тактика при травмі печінки на етапах надання медичної допомоги

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

УДК 616.36-001-089.07

ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ТРАВМІ ПЕЧІНКИ НА ЕТАПАХ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сличко Іван Йосипович

Київ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук Доманський Борис Всеволодович, головний науковий співробітник Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, Безродний Борис Гаврилович, професор кафедри госпітальної хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, завідувач відділом лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Національний медичний університет імені Данила Галицького, МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться 16.05.2005 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано 15.04.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У зв'язку з інтенсивною урбанізацією та криміналізацією суспільства, сьогодення характеризується зростанням загального травматизму, що є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини і, зокрема, невідкладної хірургії (Рощін Г.Г., 2002, Brongel L., 2002).

У структурі пошкоджень органів черевної порожнини значне місце належить травмі печінки (Cтаросек В.Н., 2001; Parks R.W., 1999).Серед пошкоджень органів черевної порожнини за частотою травма печінки (ТП) посідає 2-3 місце і коливається від 12,2% до 47% (Бойко В.В., 2003; Трутяк І.Р.,2004). Характерною особливістю масивних пошкоджень печінки є простяжність руйнування органу, масивність кровотечі та супутні вісцеральні пошкодження, на тлі яких виникають тяжкі ускладнення, що супроводжуються високою летальністю - за даними різних авторів остання сягає 20,2-70,5% і, на жаль, не має тенденції до зниження (Заруцький Я.Л., 1997; Похмурський В.В., 2002; Durhom R.M. et al, 1996,).

Патоморфологічні зміни органу в післяопераційному періоді і їх значимість у виникненні ускладнень досконало не вивчено. Більшість робіт присвячена вивченню функціонального стану печінки після травмування та їх віддалених наслідків. Натомість, існує мало досліджень стосовно безпосередньої реакції-відповіді паренхіми печінки на травму. Тупа травма печінки, як правило, є більш тяжкою, ніж поранення, однак, при колото-різаних пошкодженнях органу також закономірно виникають зміни в паренхимі, що можуть ініціювати порушення функціонального стану органу (Сапожников М.А.,1988).

Відомо, що механізм закритої травми печінки (ЗТП) зводиться до трьох видів впливу на печінку: 1) прямий удар (пряма дія сили з боку черевної стінки і грудної клітини), 2) стиснення між ребрами і хребтом, 3) протиудар. Загальним в механогенезі тупої травми печінки вважається різке, локальне прикладення сили в проекції печінки (Боровков С.А.,1980; Влахов А.К.,2002). До цього часу не існувало універсального способу моделювання ЗТП з чітко визначеними параметрами дії травмуючого агенту. Експериментатори застосовували лише методи нанесення травми, де тяжкість пошкодження паренхіми залежала від суб'єктивного фактору - характеру особистих маніпуляцій.

Цілком зрозуміло, що значний науковий інтерес викликає розпрацювання моделі стандартизованої травми печінки, тобто пошкодження, що викликають агенти з детермінованими механічними характеристиками. У свою чергу, це спричиняє виникнення стандартних патоморфологічних змін у паренхімі печінки лабораторних тварин і обумовлює однотипний перебіг травматичної хвороби, що є реальним підґрунтям для адекватної екстраполяції результатів експеримента на постраждалих. Поглиблене вивчення патоморфогенезу травматичної хвороби безперечно сприяє оптимізації діагностично-лікувальної тактики при травматичних пошкодженнях печінки на всіх етапах надання медичної допомоги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України на 2001-2003 рр. “Розроблення та патогенетичне обґрунтування технології надання медичної допомоги хворим на травматичну хворобу внаслідок впливу екстремальних факторів антропо-техногенного походження”, державний реєстраційний номер 0103U006037.

Мета дослідження: Оптимізація лікування постраждалих з травматичними пошкодженнями печінки на підставі раціональної організації раннього госпітального етапу надання медичної допомоги та поглибленого вивчення механогенезу травми печінки і патогенезу травматичної хвороби.

Задачі дослідження:

Вивчити структуру пошкоджень печінки залежно від механізму травми та тяжкості перебігу травматичної хвороби.

Розробити та науково обґрунтувати експериментально-біологічну модель стандартизованої закритої травми печінки.

Вивчити в експерименті загальні морфологічні зміни у печінці при пошкодженні залежно від виду травми та термінів травматичної хвороби.

Опрацювати морфофункціональні критерії пошкоджень печінки при тупій травмі та колото-різаних пораненнях.

Проаналізувати летальність при ТП за даними бюро судово-медичної експертизи.

Оцінити та оптимізувати лікувально-діагностичний процес на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах надання медичної допомоги у постраждалих з травмою печінки, визначити діагностичні заходи, що спрямовані на покращення останнього.

Об'єкт дослідження - постраждалі з травматичними пошкодженнями печінки, заключення судово-медичної експертизи, лабораторні тварини.

Предмет дослідження - діагностично-лікувальна тактика у постраждалих з травмою печінки. травма печінка колотий поранення

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. У дисертації:

- вперше створена експериментально-біологічна модель тупої травми печінки;

- доведено, що навіть незначна за силою травма у ділянці печінки призводить до суттєвих морфофункціональних змін у цілому органі;

- удосконалена семіотика ТП у перші години після отримання травми та оптимізовано відповідний діагностично-лікувальний алгоритм;

- розроблена методологія післяопераційного лікування постраждалих з травмою печінки.

Практична цінність роботи:

розроблено експериментально-біологічну модель стандартизованої забійної травми печінки;

на моделі проведено порівняльну патоморфологічну оцінку забійної та колото-різаної ран печінки та вивчено їх вплив на стан паренхіми органу;

визначена можливість прогнозування перебігу травматичної хвороби ускладнень та лікувальної тактики;

доведена доцільність ранньої нутриційної підтримки постраждалих з травмою печінки у післяопераційному періоді.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора і полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізу літературних джерел, визначенні актуальних проблем, вибору методів дослідження, формулюванні мети і завдань роботи. Автор опрацював основні теоретичні і практичні положення дисертаційної роботи та надав рекомендації щодо впровадження результатів роботи в практику охорони здоров'я. Самостійно розробив експериментально-біологічну модель травми печінки та використав її при проведенні експериментів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на: І Всеукраїнській конференції спеціалістів по проблемам медицини катастроф (м.Судак, 2004), засіданні Вченої Ради українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (м.Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Організаційні, медико-фармацевтичні і методичні аспекти медицини катастроф” (м. Тернопіль,2005 р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт, отримано деклараційний патент України (позитивне рішення від 01.04.2003 р.).

Структура дисертації. Робота складається із вступу, аналітичного огляду літератури, власних досліджень (6 розділів), підсумку, висновків, списку літературних джерел. Текстова частина складається із 164 сторінок, набраних комп`ютерним способом, 16 малюнків, 42 таблиць. Бібліографічний список містить 231 літературне джерело вітчизняних та закордонних авторів.

Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі проаналізовано результати клінічних спостережень 252 постраждалих з ТП, що лікувалися на базі клініки політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та медицини катастроф протягом трьох років (2001-2003 рр.) та експериментальні дослідження на 30 щурах лінії Вістар, проведених на базі Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М.Марзеєва АМН України.

Серед пошкоджень печінки ЗТП складала 66,3%, відкрита травма печінки (ВТП) - 33,7%, що свідчить про переважну частоту постраждалих з ЗТП. Чоловіків було 74,3%, жінок - 25,7%. Розповсюдженість ТП серед чоловіків вища щодо жінок майже у 3 рази. Переважали особи зрілого та працездатного віку - середній вік дорівнював 34,7 рокам. При ЗТП основним механізмом пошкодження був прямий удар у ділянку правого підребер`я - 74,6%, при ВТП - колото-різані поранення - 78,9% постраждалих.

Для об'єктивізації параметрів закритого пошкодження печінки в експерименті нами було сконструйовано пристрій для моделювання стандартизованої закритої травми печінки (мал. 1). Зважаючи на те, що пріоритетним агентом при ЗТП є прямий удар у ділянку правого підребер'я, відтворено експериментально-біологічну модель (ЕБМ) травми печінки безпосередньо за даним механізмом.

Мал. 1 Схема пристрою для експериментального моделювання стандартизованої закритої травми печінки

Пристрій виготовлений із корозійно стійкої сталі марки 12Х18Н10Т, включає пружину 1, що закріплена між корпусом 2 та забійним штоком 5. На кінці штоку закріплено бойок 6. На передній поверхні корпусу у вигляді півкільця нанесена градуйована шкала 4 з інтервалом кроку 10 мм. Пересувним важелем 3, що виходить через корпус і з`єднаний із штоком, регулюємо ступінь стискання пружини - швидкість пересування штоку - ступінь пошкодження паренхіми. Пристрій дозволяє досить просто моделювати тупу травму печінки, відтворюючи певні параметри пошкодження паренхіми, - від легкого забою до розчавлення.

В експерименті вивчено патоморфологічні зміни у паренхімі печінки внаслідок травми.

Щури були розподілені на 3 групи, по 10 тварин у кожній. Експерименти проводили під ефірним наркозом з дотриманням усіх етичних норм поведінки з тваринами.

Тваринам 1-ї групи за допомогою пристрою наносили тупу травму печінки (експериментально-біологічна модель). Розриви органу ушивали П-, Z-подібними, блоковидними швами без висічення тканин.

У 2-й групі інтраопераційно наносили колото-різане поранення передніх сегментів печінки. Рани ушивалися аналогічним чином.

3-я група відповідала контрольній. Релапаротомії було виконано у всіх групах: у 5 тварин кожної групи на 3 добу, у решти щурів на - 10 добу після травми. Візуально оцінювалися зміни у черевній порожнині та проводили забір печінкової паренхіми безпосередньо із ділянки рани, із суміжної з пошкодженням тканини та сусідньої позавогнищевої долі з подальшим морфологічним дослідженням та вивченням змін паренхіми печінки в різні терміни після нанесення травми та колото-різаного поранення (безпосередньо після травми, на 3-ю добу, на 10-у добу).

Морфологічні дослідження свідчили, що безпосередньо в перші хвилини після тупої травми в зоні пошкодження печінки, виникають більш виражені патологічні зміни паренхіми, порівняно з колото-різаними пораненнями. Спостерігається простяжна ділянка некрозу, імбібована великою кількістю нейтрофільних лейкоцитів і макрофагів. Так, навколо зони некрозу паренхіми печінки спостерігаються вогнищеві некрози гепатоцитів, гідропічна дистрофія. При простяжних розривах і розчавленнях некротично змінені ділянки печінкової тканини спостерігаються не тільки у ділянці пошкодження, але й на відстані від них. При колото-різаних (відкритих) пошкодженнях печінки зона некрозу у ділянці рани значно менша за розмірами, а у ділянках позавогнищевої паренхіми спостерігається венозне повнокров'я. Все це переконливо свідчить, що закрита травма печінки, навіть у перші хвилини, супроводжується більш руйнівними змінами паренхіми органу порівняно з тими, що відбуваються на тлі колото-різаних поранень.

Подальші дослідження забійної травми виявили суттєві патоморфологічні зміни не тільки у ділянці пошкодження, але у печінковій долі в цілому: вогнищеві некрози гепатоцитів, крупнокрапельну жирову дистрофію і повнокров'я, що може розцінюватися як реактивне запалення печінкової паренхіми у відповідь на пошкодження. Інтенсивність некробіотичних, некротичних і запальних процесів у ділянці розчавленої рани значно вища, ніж у ділянці колото-різаного поранення, внаслідок чого вірогідно розвиваються гнійні ускладнення. При колото-різаних пораненнях патологічні зміни спостерігалися тільки в ділянці пошкодження і були суттєво меншими за площиною щодо тупої травми. Решта паренхіми печінки була інтактною. Таким чином, беручи до основи отримані результати, стає зрозуміло, що у відповідь на пошкодження при тупій травмі печінки формуються явища реактивного гепатиту, чого не спостерігається при колото-різаних пораненнях. Оскільки не було виявлено значних підвищень маркерів функціонального стану печінки - АлТ, АсТ, справедливо припустити, що компенсаторні можливості дозволяють перебігати реактивному гепатиту в більшості випадків латентно, натомість перебіг післяопераційного періоду у постраждалих з тупою травмою печінки значно тяжчий.

Наступним етапом роботи було проведення аналізу ефективності рутинного діагностичного процесу на догоспітальному етапі. Внаслідок аналізу протоколів бюро судово-медичної експертизи було виявлено, що за один рік на місці подій загинуло 123 постраждалих з ТП, що складає 17,4% усіх загиблих від травматичних пошкоджень. Це свідчить про те, що значна кількість потерпілих з пошкодженнями печінки гине на місці подій або в перші години після травми на догоспітальному етапі і з урахуванням цих постраждалих загальна частота травматичних пошкоджень печінки значно зростає.

Цей факт спонукав нас провести аналіз летальності при закритій травмі печінки залежно від термінів надання медичної допомоги на місці травми. Так, протягом 30 хвилин з моменту травми отримали медичну допомогу 99 (59,3%) потерпілих, серед них загинуло 25 (25,2%). Через 2 години медична допомога надавалась 40 (24,3%) постраждалим, серед яких загинуло 15(37,5%). Отже, при наданні медичної допомоги протягом 30 хв. летальність зменшується в 1,5 рази порівняно з потерпілими, що отримують медичну допомогу в більш пізні терміни. Водночас було виявлено, що лише у 14,6% постраждалих на догоспітальному етапі встановлено попередній діагноз “травма печінки”, що обумовлює необхідність стандартизації і застосування діагностичних алгоритмів при наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі з метою удосконалення діагностики та лікування даного контингенту осіб.

Важливою умовою для встановлення діагнозу було обстеження хворих у ретельній послідовності з урахуванням стану свідомості за шкалою Глазго (GSC). Запропонований підхід містив раціональну етапність діагностичного пошуку шляхом виконання низки послідовних кроків (мал. 2).

Мал. 2 Алгоритм діагностичних заходів при закритій травмі печінки на догоспітальному етапі

Розроблений алгоритм діагностичних заходів був використаний лікарями 25 лінійних бригад КШД на догоспітальному періоді і дозволив підвищити ефективність діагностики пошкодження печінки до 28%, тобто у 1,9 рази.

На ранньому госпітальному етапі з метою визначення оптимальної послідовності обстеження та лікувальної тактики всі постраждалі при надходженні в лікувальний заклад були розподілені на ІV групи залежно від ступеня тяжкості, за шкалою Тrauma Score (TS), та механізму пошкодження.

І група - постраждалі, що при надходженні знаходилися в тяжкому стані (до 10 балів за ТS) - пошкодження локалізувалося виключно у ділянці живота, або мала місце торакоабдомінальна травма. Тяжкість стану постраждалих цієї групи визначалася інтенсивною внутрішньою кровотечею, вони вимагали екстреного оперативного втручання. Виконання інструментальних досліджень у цих пацієнтів недоцільно, оскільки призводить до невиправданої витрати часу і погіршенню стану постраждалих.

ІІ група - постраждалі, які при надходженні знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані (до 7 бал. за TS). У цій ситуації виникала підозра щодо пошкоджень органів черевної порожнини, водночас мали місце травми грудної клітини, кінцівок та черепно-мозкові пошкодження. Тяжкість стану цієї групи постраждалих визначалася масивною крововтратою та сукупністю поєднаних пошкоджень. Вони направлялися в операційну. Цим пацієнтам надавали інтенсивні протишокові заходи та проводили інструментальні дослідження щодо діагностики пошкодження органів черевної порожнини. Тяжкість стану визначала необхідність застосування найінформативніших методів дослідження (лапароскопія, лапароцентез). Для діагностики торакальних пошкоджень усім пацієнтам на операційному столі виконували пункцію плевральних порожнин. Інші діагностичні заходи відстрочувалися на період виконання порожнинних операцій;

ІІІ група - постраждалі, що при надходженні у лікувальний заклад знаходилися у тяжкому та середньотяжкому стані (9-11 бал. за TS) як з ізольованими, так і з поєднаними пошкодженнями, вони надходили в спеціальну протишокову палату. Об'єм діагностичних процедур визначався індивідуально із урахуванням ефективності реанімаційно-анестезіологічної допомоги і динаміки вітальних показників. Клінічна картина і фізикальні дані не дозволяли достеменно підтвердити або виключити внутрішню кровотечу та пошкодження органів черевної порожнини. Перевага віддавалася інструментальним методам, у першу чергу лапароцентезу, який виконано у 87% пацієнтів цієї категорії. Для діагностики екстраабдомінальних пошкоджень постраждалим проводилася рентгенографія кісток черепа - 85,4%, рентгенографія грудної клітки - 91,3%, рентгенографія кісток тазу - 25,6%, рентгенографія хребта - 12,9%. Проведення комп'ютерної томографії головного мозку відстрочувалося на період виконання порожнинних оперативних втручань. Постраждалим цієї групи виконувалися інструментальні дослідження, починаючи з найменш інвазивних - ультразвукове дослідження (УЗД). При наявності рідини у черевній порожнині (за даними УЗД), виконували лапаротомію. В деяких випадках виконували лікувально-діагностичну лапароскопію;

ІV група - постраждалі, що при надходженні, знаходилися у середньо-тяжкому, стабільному стані (до 15 бал. за TS) Рани найчастіше локалізувалися у ділянці живота. Поєднані пошкодження були неважкими. Інструментальні методи дослідження проводилися в повному обсязі, починаючи з менш інвазивних.

Порівняльний аналіз інформативності і достовірності методів діагностики пошкоджень внутрішніх органів у постраждалих з абдомінальною травмою свідчить, що кожний з них дає відповідну інформацію. Вагоме місце у діагностиці надається лапароцентезу, УЗД. Використання лапароскопії дозволяє різко підвищити діагностичну ефективність інструментальних досліджень. Зважаючи на це, нами розроблений алгоритм обстеження постраждалих з травмою печінки (мал.3):

Мал. 3 Алгоритм діагностичних заходів на ранньому госпітальному етапі

Як видно із схеми, визначним фактором для надання медичної допомоги є результат стандартизованої оцінки тяжкості травми. Розроблений алгоритм ми застосували у діагностиці ЗТП у 25 пацієнтів. Запропонований підхід дозволив підвищити якість діагностики, що сприяло скороченню доопераційного періоду в середньому на 17 хвилин.

Усі постраждалі були оперовані. Особливостями операцій при травмі печінки вважали: адекватний доступ та визначення ступеню крововтрати, реінфузія крові із черевної порожнини, тимчасова тампонада пошкоджених ділянок печінки; мобілізація печінки, пошук джерела кровотечі, визначення ступеню тяжкості пошкодження печінки, ревізія ран, оперативне визначення найбільш небезпечних пошкоджень /пошкодження правої печінкової вени у товщі печінки, нижньої порожнистої вени (НПВ), відрив лівої печінкової вени від НПВ/, визначення характеру і об'єму операції на основі аналізу позначених даних.

У ранньому післяопераційному періоді 20 постраждалим проводилося ентеральне зондове харчування (ЕЗХ). Нутрієнти у режимі повільної інфузії надходили у порожнисту кишку через зонд, що встановлювали під час операції. Визначали динаміку тяжкості постраждалих за шкалою АРАСНЕ-ІІ, рівні білку та сечовини у сироватці крові. Групою порівняння слугували 20 прооперованих осіб, що отримували виключно парентеральне харчування (ПХ). Хворі в обох групах були схожі за статево-віковими характеристиками, отримували однаковий комплекс консервативних лікувальних заходів. Оцінку позначених параметрів проводили чотирьохкратно, починаючи з 1-ї до 12 доби, після операції.

На момент початку дослідження ступінь тяжкості в обох групах співставима і дорівнювала в 1 групі 23,6±1,12, у 2-й групі - 23,6±1,21 (таблиця 1).

Таблиця 1

Динаміка тяжкості стану постраждалих з різними варіантами нутриційної підтримки на етапах дослідження (за шкалою АРАСНЕ-ІІ, бали)

Етапи дослідження (доба)	Тяжкість стану (бали)	р
	1-а група (ЕЗХ)	2-а група (ПХ)
1-3	23,6±1,21	23,0±1,12	p>0,05
4-6	18,5±1,13	20±2,18	p>0,05
7-9	14,0±1,11	18,1±1,21	p<0,05
10-12	12,0±1,12	16,1±1,31	p<0,05

Як видно з таблиці, стан постраждалих в процесі лікування на тлі ентерального зондового харчування покращувався швидше та на момент закінчення спостереження був об'єктивно кращий, ніж серед пацієнтів із групи порівняння.

Для оцінки впливу нутриційної підтримки на білковий обмін, серед пацієнтів обох груп, проведено визначення основних показників білкового обміну, що показано на таблиці 2.

Таблиця 2

Динаміка вмісту білка та сечовини в післяопераційному періоді

Групи Показники	1-3 доба	4-6 доба	7-9 доба	8-12 доба
	1-а	2-а	1-а	2-а	1-а	2-а	1-а	2-а
Заг.білок г/л	57,94±0,94	59,24±1,86	55,94± 0,25	52,47± 0,49	61,57±1,48	50,22±1,24	63,48 ±0,9	52,45±0,64
Сечовина ммоль/л	5,37± 1,46	5,6± 0,94	7,01± 0,34	8,34± 1,01	7,84± 0,72	10,34± 0,82	5,82 ±0,8	7,11± 1,04

Оцінюючи показники в динаміці і порівнюючи результати, необхідно відмітити наступне:

Як видно із таблиці, на початку дослідження показники білкового метаболізму достовірно не відрізнялися в обох групах, до 4-6 доби відмічалася тенденція до швидкого зростання рівня загального білка і зниженню рівня сечовини в крові у постраждалих 1-ї групи порівняно з другою. Протягом 7-9 доби дослідження, відмінності між показниками загального білка та сечовини серед пацієнтів обох груп мали уже достовірний характер. Так, рівень загального білка у постраждалих 1-ї групи був на 22,6% вище, а рівень сечовини на 24,17% нижче, ніж у постраждалих 2-ї групи. На 10-12 добу дослідження, рівень загального білка крові у постраждалих 1-ї групи на 21,02% вище, а рівень сечовини на 18,14% нижче, ніж у постраждалих 1-ї групи.

Як свідчать показники, представлені в таблиці, у постраждалих 1-ї і 2-ї групи на 1-3-ю добу післяопераційного періоду мали місце явні ознаки гіперкатаболізму. У всі терміни спостережень рівень загального білку у крові постраждалих 2-ї групи був достовірно нижчим порівняно з тим, що визначали у пацієнтів першої групи. Таким чином, включення в комплекс лікування ранньої ентеральної нутриційної підтримки позитивно впливає на швидкість нормалізації кардинальних показників білково-енергетичного обміну. В результаті дослідження перебігу післяопераційного періоду можна стверджувати, що рання ентеральна нутриційна підтримка є необхідним компонентом лікувальної тактики в післяопераційному періоді у постраждалих з травматичними пошкодженнями печінки, що дозволяє не тільки покращити енергозабезпечення, але є ефективним чинником для відновлення і оптимізації рухової активності кишківника, сприяє зменшенню об'єму інфузійної терапії та запобігає розвитку посттравматичного гепатодепресивного синдрому. Ефективність ентерального харчування підвищується, якщо воно проводиться при використанні спеціальних заходів підготовки шлунково-кишкового тракту.

З метою визначення ефективності застосування запропонованих нами лікувально-діагностичних заходів було проаналізована летальність серед постраждалих з ТП. З цією метою ми виділили три групи постраждалих, що послідовно надходили у стаціонар протягом 2001-2003рр. (табл.3).

Таблиця 3

Аналіз летальності серед постраждалих з ТП (2001-2003 рр.)

Групи	Загальна кількість	Летальність
	п	%	п	%
1 - 2001	84	33,4	25	29,9
2 - 2002	89	35,3	24	28,0
3 - 2003	79	31,3	16	20,2
всього	252	100	65	25,7

Як видно з таблиці, за час спостереження відмічається зниження летальності серед позначеної категорії постраждалих - з 29,9% у 2001р, до 20,2% у 2003р., а загальна летальність зменшилася на 4,2%, щодо середнього показнику за всі роки спостереження.

Висновки

Поглиблене вивчення патоморфологічних змін при травмі печінки в експерименті на лабораторних тваринах сприяло визначенню нових аспектів патогенезу травматичної хвороби, що стало основою для удосконалення діагностично-лікувального процесу та сприяло покращенню результатів лікування постраждалих з травмою печінки.

Клінічний перебіг ЗТП характеризуються переважною тяжкістю, порівняно із колото-різаними пораненнями, що обумовлено специфічним механогенезом пошкодження, тяжкістю стану постраждалих, більшою частотою супутніх пошкоджень, особливостями патоморфологічних змін печінки.

Розроблена експериментально-біологічна модель стандартизованої закритої травми печінки є найбільш адекватною для екстраполяції закономірностей перебігу травми на людину.

ЗТП викликає реактивні зміни у ділянці інтактної паренхіми печінки у перші хвилини після травми з подальшим розвитком дистрофічних змін, що обумовлює менш сприятливий прогноз, ніж при колото-різаних пораненнях.

Реальна розповсюдженість ТП та летальність серед постраждалих цієї категорії перевищує відповідні показники лікувальних закладів.

Тактико-діагностична послідовність на ранньому етапі надання медичної допомоги з ЗТП дозволила підвищити ефективність діагностики на догоспітальному етапі з 14,6% до 28%, та скоротити загальний час доопераційних діагностичних заходів на 17 хв.

Рання нутріційна підтримка позитивно впливає на перебіг травматичної хвороби при ТП та сприяє профілактиці гепатодепресивного синдрому.

Удосконалення діагностично-лікувальної тактики дозволило знизити загальну летальність серед постраждалих з ТП на 4,2%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Сличко І.Й., Доманський Б.В, Йосипенко І.О. Деякі питання лікувальної тактики при травматичних пошкодженнях печінки // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. 2003. С. 58-60.

Сличко І.Й, Кукуруз Я.С. Реінфузія крові у хворих з травмою печінки // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. 2004. Т.5, №4. С. 67-69.

Сличко І.Й. Про доцільність ентеральної підтримки у постраждалих з травмою печінки //Військова медицина. №4. 2004. С. 85-89.

Сличко І.Й., Черниченко І.О. Новітні підходи до експериментального моделювання травми печінки // Хірургія України. №1. 2005. С. 134-136.

Деклараційний патент України. Пристрій для моделювання стандартизованої закритої травми печінки / Сличко І.Й., Доманський Б.В., Денисенко В.М. Заявка №20040907942, заявл.30.09.2004 (позитивне рішення від 01.04.2005).

Сличко І.Й., Доманський Б.В., Баленко Н.В. Клініко-морфологічні паралелі при травматичних пошкодженнях печінки // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Організаційні, медико-фармацевтичні і методичні аспекти медицини катастроф”. Тернопіль. 2005. С. 86-87.

Анотація

Сличко І.Й. Діагностично-лікувальна тактика при травмі печінки на етапах надання медичної допомоги.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, 2005.

Дисертацію присвячено вирішенню питань ранньої діагностики та лікування постраждалих з травматичними пошкодженнями печінки.

Робота носить експериментально-клінічний характер. Експериментальна частина виконана на лабораторних тваринах (30 щурів лінії Вістар), клінічна частина ґрунтується на аналізі результатів лікування 252 постраждалих з травматичними пошкодженнями печінки.

На підставі вивчення патоморфологічних змін паренхіми печінки у різні терміни після травми доведено, що найбільш руйнівні зміни супроводжують закриті травми печінки і відрізняються простяжністю зони деструкції тканини не тільки у ділянці рани, але поза її межами, викликаючи морфо-функціональні розлади непошкодженої печінкової паренхіми.

Розуміння потенціальної тяжкості тупої травми печінки призвело до удосконалення діагностичних та лікувальних заходів щодо неї на усіх етапах надання медичної допомоги. Це у свою чергу, дозволило знизити загальну летальність серед постраждалих з травмою печінки на 4,2%.

Ключові слова: травма печінки, патоморфологічні зміни, експериментально-біологічна модель, ентеральне харчування, діагностична тактика, лікування.

Аннотация

Сличко И.И. Диагностико-лечебная тактика при травме печени на этапах оказания медицинской помощи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, 2005.

Диссертация посвящена решению вопросов ранней диагностики и лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени.

Работа носит экспериментально-клинический характер. Экспериментальная часть выполнена на лабораторных животных (30 крысах линии Вистар), клинические исследования основаны на анализе результатов лечения 252 пострадавших с травматическими повреждениями печени.

Ссылаясь на то, что приоритетным травмирующим агентом при закрытых повреждениях печени есть прямой удар в область правого подреберья, нами сконструировано устройство для моделирования закрытой травмы печени. Устройство позволяет воссоздать определенные параметры травматических повреждений печени - от легкого ушиба паренхимы до разможжения.

На модели тупой травмы печени в эксперименте изучены патоморфологические изменения паренхимы, которые происходят в различные сроки после травмы - при тупой травме печени и колото-резаном ранении. Доказано, что наиболее разрушительные изменения сопровождают закрытые травмы печени и отличаются обширностью зоны деструкции ткани не только в области раны, но и во внеочаговых зонах, вызывая морфологические и функциональные расстройства неповрежденной печеночной паренхимы.

Понимание потенциальной тяжести тупой травмы печени привело к усовершенствованию диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с травмой печени на всех этапах оказания медицинской помощи. При исследованиях на догоспитальном этапе было установлено, что лишь у 14,6% пострадавших установлен предварительный диагноз “травма печени”. С целью усовершенствования диагностического поиска у данного контингента разработан алгоритм обследования больных. Рекомендованный подход включал рациональную этапность выполнения диагностического поиска путем выполнения ряда последовательных мероприятий. Разработанный алгоритм диагностически на догоспитальном этапе позволил повысить её эффективность диагностики в 1,9 раза.

На раннем госпитальном этапе с целью определения оптимальной последовательности обследования и лечебная все пострадавшие при поступлении в лечебное заведение были разделены на четыре группы в зависимости от степени тяжести и механизма повреждения. Сравнительный анализ информативности и достоверности методов диагностики повреждений печени свидетельствует, что каждый из них дает определенную информацию. Весомое место в диагностике принадлежит лапароцентезу, ультразвуковой диагностике. Использование лапароскопии позволяет резко повысить диагностическую эффективность инструментальных исследований. Исходя из этого, нами разработан диагностический алгоритм на раннем госпитальном этапе. Важнейшим фактором, определяющий адекватность оказания медицинской помощи является стандартизованная оценка тяжести травмы. Предложенный подход позволил повысить качество диагностики, что привело к сокращению дооперационного периода в среднем на 17 минут.

Все пострадавшие с травматическими повреждениями печени были оперированы. В послеоперационном периоде использовали метод раннего энтерального зондового питания больных. Доказано положительное влияние этого метода на тяжесть пострадавших, белковый метаболизм, а также в плане профилактики гепатодепресивного синдрома. Усовершенствование диагностической тактики и лечебных подходов у пострадавших с ТП позволило добиться снижения общей летальности на 4,2%.

Summary

Slichko I.I. Tactic for diagnostics and treatment of liver trauma at the stages of medical aid rendering.

Thesis for Candidates of Sciences (Medicine) scientific degree in speciality 14.01.03. - Surgery. - Kyiv Medical Academy for Post-graduate Studies named after P.L.Shupik, Kyiv - 2005.

Thesis is purposed to elucidate the most important issues of the early diagnostics and treatment of the victimized persons who experienced liver traumas. This work appears to be the both clinical and experimental one. The experimental investigations were carried out on 30 Wistar linear rats. Clinical analysis was based on the results of treatment of 252 patients who contracted liver injuries. Through the assessing pathomorphological changes taking place at liver tissue following trauma it was proved that the cases of the most severe impairment next to such lesions is notable for the extended parenchemal destruction not only in the wound but far outside and involves undamaged tissue. Hence, the deep morphological and functional changes do occur. Understanding of the potential severity of blunt liver trauma ensures the advancing measures of diagnostics and treatment at all the stages of the aid rendering to humans. The approach enabled to reduce an overall mortality-rate at liver injuries by 4,2%.

Key-wods: liver trauma, pathomorphological changes, biologic experimental modelling, enteral nutrition, tactic for diagnostics, treatment.

Размещено на Allbest.ru