Гомоцистеїн та дисліпідемія у хворих на хроничний гломерулонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Гомоцистеїн та дисліпідемія у хворих на хроничний гломерулонефрит

14.01.02 - внутрішні хвороби

Сиваш Олена Василівна

Харків - 2005



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки

України, доктор медичних наук, професор

Семидоцька Жанна Дмитрівна,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор,

Власенко Михайло Антонович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор,

Дядик Олександр Іванович

Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри терапії.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка, м. Київ

Захист відбудеться “24” червня 2005 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розіслано “24” травня 2005 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Т.В.Фролова



загальна ХАРАКТЕРИСТИКА роботи

Актуальність теми. Провідною причиною смертності хворих із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) є серцево-судинні ускладнення (ССУ). Вони складають близько 50-60% усіх випадків смерті хворих із ХНН, що в 20-30 разів перевищує летальність у загальній популяції (World Health Statistics Annual, 1998). Крім того, вирішальне прогностичне значення у відношенні тривалості життя цієї категорії пацієнтів мають метаболічні порушення.

Серед метаболічних порушень, що розвиваються в хворих із ХНН, особлива увага приділяється розладам обміну амінокислот. Зокрема, встановлено, що підвищення концентрації однієї з них, гомоцистеїну (Гц), визначає прискорений атеросклероз і ішемічні ускладнення не тільки у хворих з порушенням функції нирок, але й у популяції здорових чоловіків середнього віку (P. Parfey et al., 2001). Патогенез токсичної дії підвищених концентрацій Гц залишається предметом вивчення. Доведено, що гіпергомоцистеїнемія (ГГц) є чинником ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у загальній популяції, але дані про вплив Гц на перебіг захворювань нирок у вітчизняній літературі відсутні. Інтерес дослідників носить не тільки теоретичний, але і практичний характер, тому що профілактика і лікування ГГц знижує ризик розвитку ССУ як у загальній популяції, так і в хворих із ХНН (за матеріалами XXXVI Щорічного конгресу ERA-EDTA, Мадрид, 1999).

Останнім часом неухильно зростає інтерес до вивчення порушень обміну ліпідів при захворюваннях нирок. Парадоксально, але теперішнім часом хворі з нирковою недостатністю часто гинуть не від уремії, а від прогресуючих порушень обміну. Вже на ранніх стадіях зниження функції нирок розвиваються значні зміни ліпідного обміну, які вимагають негайної корекції (А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1999). Однак дотепер єдиної думки про механізми розвитку уремічної дисліпопротеїдемії немає.

Все вищевикладене свідчить про актуальність поглиблених досліджень ролі Гц і дисліпідемії у прогресуванні хронічного гломерулонефрита.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані у відповідності з планом науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету і є фрагментом НДР кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 “Хронічна ниркова недостатність: корекція метаболічних і гемодинамічних порушень” (№ держреєстрації 0102U001863). У рамках цієї теми автором опрацьована програма досліджень ліпідного обміну та рівню плазмового гомоцистеїну у хворих на хронічний гломерулонефрит, проведено дослідження хворих, аналіз отриманих даних.

Мета і завдання дослідження. Оптимізація діагностики і прогнозування перебігу хронічного гломерулонефриту (ХГН) на підставі вивчення вмісту плазмового Гц та ліпідного спектра крові. Для досягнення поставленої мети потребували вирішення наступні завдання:

Вивчити показники плазмового Гц у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок.

Вивчити стан ліпідного обміну у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок.

Дослідити взаємозв'язок між рівнем плазмового Гц, показниками ліпідного спектра крові та серцево-судинними ускладненнями у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок.

Встановити кореляційні зв'язки між рівнем плазмового Гц і показниками ліпідного обміну у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок.

Розробити критерії прогнозування перебігу хронічного гломерулонефриту та розвитку серцево-судинних ускладнень при хронічній нирковій недостатності.

Об'єкт дослідження. Обмін гомоцистеїну та ліпідів у хворих на ХГН із різним ступенем порушення функції нирок.

Предмет дослідження. Рівень плазмового Гц і показники ліпідного спектра крові. хворий нирка серцевий судинний

Методи дослідження. Для вирішення поставлених мети і задач використовували загальноклінічні методи дослідження, визначався рівень гомоцистеїну, вивчався стан ліпідного обміну.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок отримані нові дані про вплив гіпергомоцистеїнемії і дисліпідемії на розвиток серцево-судинних ускладнень у цієї категорії пацієнтів.

Встановлено, що у більшості хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок спостерігається гіпергомоцистеїнемія різного ступеня виразності, яка наростає у відповідності зі зниженням функції нирок.

Уперше показано, що у хворих на хронічний гломерулонефрит із ХНН II і ІІІ ступеня з нормальним рівнем гомоцистеїну спостерігається більш сприятливий перебіг захворювання, ніж у пацієнтів цих груп з гіпергомоцистеїнемією.

Встановлено, що порушення ліпідного обміну в хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем хронічної ниркової недостатності полягають у збільшенні концентрації в крові атерогенних фракцій ліпідів.

Уперше виявлено асоційовану участь гіпергомоцистеїнемії і дисліпопротеїдемії в розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок, про що свідчать позитивні кореляційні зв'язки між концентрацією гомоцистеїну й атерогенними фракціями ліпідів у всіх пацієнтів з вираженими серцево-судинними ускладненнями.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення отриманих результатів складається в обґрунтуванні необхідності визначення у всіх хворих на хронічний гломерулонефрит рівня плазмового гомоцистеїну, а також дослідження у цих пацієнтів показників ліпідного спектра крові. Виділено критерії (гіпергомоцистеїнемія, дисліпідемія), які дозволяють оцінити перебіг ХГН, прогнозувати розвиток серцево-судинних ускладнень і можуть бути використаними для моніторингу хронічного гломерулонефриту на всіх етапах розвитку хвороби.

Результати визначення рівню плазмового гомоцистеїну та показників ліпідного спектру може бути підставою для корекції патогенетичної терапії хронічного гломерулонефриту.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність нефрологічного відділення, відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центра урології і нефрології, міського нефрологічного відділення, міського нефрологічного кабінету і нефрологічного кабінету поліклінічного відділення ХОКЦУН. Отримані теоретичні і практичні дані використовуються в педагогічному процесі кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 ХДМУ.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провів інформаційний пошук і практично оцінив наявну по темі дослідження літературу, визначив мету і задачі дослідження, шляхи їхнього вирішення. Автором підібрані групи хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок і пацієнти контрольної групи, організовано їхнє обстеження, проведений аналіз результатів обстеження.

Автором виконана статистична обробка отриманих результатів, проаналізовані результати дослідження, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації та здійснено впровадження отриманих результатів у практику, оформлення дисертаційної роботи та автореферату. Автором виконана підготовка публікацій до друку і матеріалів для доповідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені на міжнародному конгресі по механізмах уремічної інтоксикації (Німеччина, 2002); на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці” (м. Харків, 2003); на науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003); на обласний нефрологічній конференції “Метаболический синдром при ХПН” (м. Харків, 2004); на науково-практичних конференціях кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Харківського державного медичного університету і відділень нефрології і хронічного гемодіалізу, на базі яких проводився набір матеріалу (м. Харків, 2002-2004). Обговорення матеріалів дисертаційної роботи відбулося на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб №2 та госпітальної терапії Харківського державного медичного університету (м. Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них - 3 у спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України, 5 - у матеріалах і тезах доповідей на з'їздах і конференціях; отримано 1 патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 137 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, результатів дослідження, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 220 джерел (з них кирилицею - 30, латиницею - 190), що складає 21 сторінку. Робота ілюстрована 22 таблицями і 27 малюнками, що складає 19 сторінок.



Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 100 хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок, з них 39 із ХНН I ступеня, 34 із ХНН II ступеня, у 27 пацієнтів діагностовано ХНН III ступеня.

Контрольну групу склали 10 здорових осіб, які за віком і статтю відповідають групі обстежених пацієнтів.

Діагноз встановлювався на підставі ретельного клінічного обстеження хворих: анамнезу, об'єктивних даних, клінічних аналізів крові і сечі, дослідження сечі за Зимницьким, Нечипоренком, добовій втраті білка із сечею, швидкості клубочкової фільтрації, вмісту сечовини і креатиніну крові, електролітного балансу, ЕКГ, внутрішньовенної урографії, ультразвукового дослідження нирок.

Рівень Гц визначався методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи фірми Axis.

Вивчалися наступні показники ліпідного спектра: вміст загального холестерину (ЗХС) та тригліцеридів (ТГ) (визначали за допомогою наборів фірми “Lachema” (Чехія) за наданими інструкціями), рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛВЩ) (визначали за допомогою стандартного набору реактивів фірми Olvex Diagnosticum (Росія)), концентрацію холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛНЩ) розраховували за формулою Фрідвальда (1972), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛДНЩ) (за формулою: тригліцериди/ 2,22).

Статистична обробка матеріалу проведена на РС IBM - Pentium II c використанням електронних таблиць Microsoft Excel, адаптованих для медико-біологічних досліджень С.Н. Лапач (2000).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Отримані в ході дослідження результати свідчать про розвиток значних порушень обмінних процесів при хронічній нирковій недостатності. У даному випадку це стосується порушень обміну амінокислот (зокрема, гомоцистеїну) та ліпідів.

Показники рівню плазмового Гц у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок наведені у табл. 1.

Помірний ступінь ГГц спостерігається вже у хворих на ХГН із ХНН I ступеня. Найнижча концентрація Гц відмічається при латентній формі хронічного гломерулонефриту (М ± m = 15,91 ± 2,12 мкмоль/л, 0,1 > р > 0,05), але цей показник теж перевищує верхню межу фізіологічної норми. У пацієнтів з гіпертонічною формою ХГН рівень Гц складав в середньому 17,62 ± 1,81 мкмоль/л, р < 0,05, а найвищі концентрації Гц зареєстровані нами у хворих зі змішаною формою ХГН (М ± m = 22,42 ± 2,81 мкмоль/л, р < 0,05). У цілому у хворих на ХГН із ХНН I ступеня рівень Гц був підвищений у 22 досліджуваних (78,6%), у шести пацієнтів (21,4%) концентрація Гц не перевищувала нормальних показників.

У хворих на хронічний гломерулонефрит із ХНН II ступеня середній рівень Гц є вищим, ніж у пацієнтів із ХНН I. Ми виділили 3 підгрупи в залежності від рівня плазмового Гц: підгрупу з нормальним рівнем Гц (М ± m= 11,36 ± 0,74 мкмоль/л), підгрупу з помірним (М ± m = 20,05 ± 1,17 мкмоль/л, р < 0,05) і середнім ступенем ГГц (М ± m = 39,32 ± 2,31 мкмоль/л, р < 0,05). Рівень Гц серед пацієнтів із ХНН II ступеня був підвищеним у 58%, у 42% обстежених концентрація Гц залишалася нормальною.

Таблиця 1. Показники рівня плазмового гомоцистеїна у хворих на хронічний гломерулонефрит

Група досліджених	Рівень плазмового Гц, мкмоль/л (М ± m)
ХНН І ст.	латентна форма, n=6	15,91 ± 2,12
	гіпертонічна форма, n=9	17,62 ± 1,81
	змішана форма, n=13	22,42 ± 2,81*
ХНН ІІ ст.	підгрупа 1, n=13	11,36 ± 0,74
	підгрупа 2, n=12	20,05 ± 1,17*
	підгрупа 3, n=6	39,32 ± 2,31*
ХНН ІІІ ст.	підгрупа 1, n=8	10,21 ± 1,52
	підгрупа 2, n=8	51,83 ± 3,22*
Контрольна група, n=10	14,21 ± 1,82

Примітка. * - відхилення вірогідне (р < 0,05)

У хворих із ХНН III ступеня виділено підгрупи з нормальною концентрацією Гц (М ± m = 10,21 ± 1,52 мкмоль/л) і середнім ступенем ГГц (М ± m = 51,83 ± 3,22 мкмоль/л, р < 0,05). Кількість пацієнтів у кожній підгрупі була однаковою.

За результатами нашого дослідження, відповідно до загальноприйнятої класифікації Fredrickson, гіперліпідемія виявлена у 55% хворих, у 45% було діагностовано нормоліпідемію. У 24 хворих (24%) виявлена ГЛП ІІа типу, яка характеризується підвищенням концентрації ЗХС і ХС ЛНЩ; у 23 хворих (23%) виявлена ГЛП ІІб типу, яка характеризується підвищенням ЗХС, ХС ЛНЩ і триглицеридів, а також помірним підвищенням ХС ЛДНЩ; ГЛП IV типу, яка характеризується підвищенням ТГ і ХС ЛДНЩ, відмічалася лише у 8% хворих. У жодного з обстежених хворих не було виявлено ГЛП I, III чи V типів. Але, якщо не дотримуватися даної класифікації, то порушення ліпідного обміну спостерігалися в 85 пацієнтів (85%).

У хворих на гіпертонічну форму хронічного гломерулонефриту з ХНН I ступеня з однаковою частотою діагностується як ГЛП ІІ а типу, так і ГЛП ІІ б типу; ГЛП IV типу у пацієнтів цієї групи не реєструвалася. У пацієнтів зі змішаною формою ХГН найчастіше зустрічається ГЛП II б типу, а в хворих з латентним гломерулонефритом - ГЛП II а типу.

У 55,8% хворих із ХПН II ступеню виявлені різного типу ГЛП по класифікації Fredrickson (переважно ГЛП II б типу), розлади обміну ліпідів спостерігаються в 73,5% пацієнтів цієї групи.

У хворих із ХНН III ступеня переважає ГЛП II б типу (46,6% від загального числа ГЛП), порушення ліпідного обміну зустрічається у 59,3% обстежених цієї групи. У 11 хворих (40,7%) не було виявлено змін в ліпідному і ліпопротеїдному спектрах крові (по класифікації Fredrickson). Але ми не вивчали якісний склад ліпопротеїдних часток, тому не можемо судити, чи це обумовлено істинною нормоліпопротеїдемію, або ж це є так звана “помилкова норма” (гіпоальфахолестеринемія і низькі значення АПО В при нормальних концентраціях низькощільних ліпідів).

Зміни основних показників ліпідного обміну у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок наведені у табл. 2.

Рівень загального холестерину був вірогідно підвищеним у групах хворих на гіпертонічну і змішану форми хронічного гломерулонефриту з недостатністю функції нирок I ступеня, а також у хворих на ХГН із ХНН II ступеня. Відмічено позитивну кореляційну залежність між рівнем загального холестерину і ХС ЛНЩ (r = + 0,94), ЗХС і ХС ЛДНЩ (r = +0,79). Найбільша кількість ЗХС міститься в низькощільних ліпідах, тому кореляційний зв'язок, який є між ними, цілком логічний.

Нами відмічені зміни в антиатерогенній фракції ЛВЩ, які проявлялися зниженням ХС ЛВЩ у пацієнтів із ХНН II і ІІІ ступенів (табл.2). За даними літератури низькі значення ХС ЛВЩ завжди асоціюються з прискореним розвитком склеротичних процесів у судинній стінці.

Встановлено, що ЛВЩ легко проникають всередину інтими, приєднують і несуть через паравазальну систему адвентиції позаклітинні відкладення ХС, які утворюються при проникненні до неї атерогенних ЛП. Отже, дефіцит ЛВЩ сприяє прискореному атерогенезу.

Таблиця 2. Показники ліпідного обміну у хворих на хронічний гломерулонефрит

Група досліджених	ЗХС, ммоль/л	ТГ, ммоль/л	ХС ЛВЩ, ммоль/л	ХС ЛНЩ, ммоль/л	ХС ЛДНЩ, ммоль/л
ХНН І ст.
латентна форма, n=10	5,21±0,39#	1,58±0,32	1,36±0,28	3,11±0,41	0,72±0,14
гіпертонічна форма, n=14	4,95±0,47#	1,56±0,17	1,09±0,12	3,21±0,37	0,69±0,07
змішана форма, n=15	6,27±0,6*	2,92±0,61*	1,18 ±0,11	3,72±0,5*	1,32±0,27*
ХНН ІІ ст., n=34	5,32±0,31#	1,88±0,19#	1,03±0,07	3,37±0,25#	0,84 ±0,08#
ХНН ІІІ ст., n=27	4,68±0,31	1,76±0,11#	0,81±0,05	3,09±0,25#	0,81±0,05
Контрольна група, n=10	4,48± 0,13	1,09±0,15	1,34± 0,08	2,56± 0,15	0,48± 0,07

Примітки:

* - відхилення вірогідне (р < 0,05)

^# - 0,1 > р > 0,05

Серед хворих на ХГН із ХНН II і ІІІ ступеня нами виявлено досить велику кількість досліджених (в середньому близько 40%) з нормальним рівнем Гц і нормоліпопротеїдемією. Ретельно проаналізувавши історії хвороби цих пацієнтів, а також отримані дані, ми відзначили, що, по-перше, пацієнти цієї категорії є старшими за хворих із ГГц і ДЛП в середньому на 10 років. По-друге, рівень креатиніну в них значно нижчий (у середньому - на 50,81 ± 5,02 мкмоль/л), а швидкість клубочкової фільтрації і загальний білок вищі, ніж у пацієнтів зі вищезазначеними розладами (в середньому на 5,31 ± 1,25 мл/хв і 7,21 ± 1,07 г/л відповідно). Це свідчить про те, що у пацієнтів з нормальним рівнем Гц і нормоліпопротеїдемією спостерігається більш сприятливий перебіг гломерулонефриту, ніж у пацієнтів із ГГц і ДЛП. Таким чином, можна припустити, що ГГц і ДЛП є не тільки чинниками ризику розвитку ССУ у хворих на ХГН, але й сприяють прогресуванню і важчому перебігу хронічного гломерулонефриту.

Наявність великої групи пацієнтів з нормальним рівнем Гц і нормоліпопротеїдемією серед хворих із ХНН II і ІІІ ступеня свідчить про те, що до термінальної стадії ниркової недостатності доживають особи з більш сприятливим перебігом ХГН. У осіб з ГГц важкі ССУ розвиваються на ранніх етапах порушення функції нирок, що приводить до їхньої загибелі.

Коливання концентрації плазмового Гц можуть пояснюватися тим, що функції канальців нирок порушуються індивідуально, і до підвищення рівня плазмового Гц можуть приводити генетичні дефекти, які обумовлюють неповноцінність ферментативних систем, що забезпечують процеси метаболізму Гц.

Як зазаначалося вище, у хворих з ХНН серцево-судинні ускладнення найчастіше асоційовані з атеросклерозом. Численні клінічні та популяційні дослідження показали, що ГГц є могутнім незалежним фактором ризику розвитку атеросклерозу. Це привело до виникнення гомоцистеїнової теорії атеросклерозу, у якій Гц приділяється роль пускового механізму. Холестерин і ліпопротеїди низкою щільності беруть участь в атерогенезі, відповідно до цієї теорії, як переносники Гц у формі ЛНЩ-Гц-агрегатів. Простежимо на прикладі наявних даних зв'язок ГГц і ДЛП із розвитком ССУ у хворих на ХГН із різним ступенем порушення функції нирок.

Найнижчий рівень Гц було виявлено у групі хворих з латентною формою ХГН. У цій групі спостерігалася відносно сприятлива картина метаболізму ліпідів: рівень ЗХС і ХС ЛНЩ незначно перевищував верхню межу фізіологічної норми (табл. 2); ці показники позитивно корелювали між собою (r = + 0,79). Концентрація Гц прямо корелювала з ХС ЛНЩ (r = + 0,72). Тільки у одного хворого цієї групи було діагностовано ССУ - симптоматичну артеріальну гіпертензію (САГ). Систолічний артеріальний тиск (САТ) у цієї категорії пацієнтів складав в середньому 137,21 ± 4,22 мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - 85,02 ± 2,61 мм рт.ст.

У хворих на гіпертонічну форму ХГН рівень Гц був вищий за контрольні показники, але перевищував верхню межу фізіологічної норми лише на 2,62 мкмоль/л. У пацієнтів цієї групи також спостерігалася відносно сприятлива картина обміну ліпідів (табл. 2): незначне підвищення вмісту ЗХС і ХС ЛНЩ, що вірогідно корелювали між собою (r = + 0,96). Ці показники позитивно корелювали також з рівнем Гц (r = + 0,82 і r = + 0,64 відповідно). У всіх хворих цієї групи діагностовано САГ (середній САТ - 170,01 ± 2,92 мм рт.ст., середній ДАТ - 99,31 ± 1,62 мм рт.ст.). На електрокардіограмі у 9 хворих (64,2%) була зареєстрована гіпертрофія лівого шлуночка, у 4 (28,4%) - ознаки ішемії міокарда.

Найвищий рівень Гц серед хворих із ХНН I ступеня відмічався в групі пацієнтів зі змішаною формою ХГН. Крім того, у хворих цієї групи були виявлені виражені зміни в ліпідному спектрі крові (табл. 2): значне підвищення концентрації ЗХС, ХС ЛНЩ, ХС ЛДНЩ і тригліцеридів. Рівень Гц позитивно корелював з ЗХС (r = + 0,48) і ХС ЛНЩ (r = + 0,41). ЗХС, в свою чергу, корелював зі всіма атерогенними фракціями: ХС ЛНЩ (r = + 0,92), ТГ (r = + 0,68) і ХС ЛДНЩ (r = + 0,63). САГ зареєстрована в 100% хворих (середній САТ 164,28 ± 6,15 мм рт.ст., ДАТ - 102,69 ± 3,01 мм рт.ст.). У трьох пацієнтів в анамнезі важкі ССУ: ГПМК, ішемічний інсульт і інфаркт міокарда. При електрокардіографічному дослідженні патологічні зміни, які полягали в наявності ознак гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, ішемії міокарда і його рубцевих змін, виявлені в 70% хворих (10 досліджуваних).

У підгрупі 1 (група з нормальним рівнем Гц) хворих на ХГН із ХНН II ступеня картина метаболізму ліпідів була відносно сприятливою: виявлено незначне підвищення рівня ТГ (М ± m = 2,13 ± 0,49 ммоль/л, 0,1 > р > 0,05) і, відповідно, ХС ЛДНЩ (М ± m = 0,95 ± 0,12 ммоль/л, 0,1 > р > 0,05), а також зниження концентрації ХС ЛВЩ (М ± m = 1,03 ± 0,07). Визначено зворотну кореляційну залежність між рівнями ХС ЛДНЩ і ХС ЛВЩ (r = - 0,40). У шести пацієнтів цієї групи (47%) діагностовано нормоліпопротеїдемію. САГ спостерігалася в 10 досліджуваних (77%), в одного хворого - ІХС, зміни на ЕКГ (гіпертрофія лівого шлуночка, ознаки гіпоксії міокарда) були зареєстровані у 9 пацієнтів (72%).

У хворих на ХГН із ХНН II ступеня з помірним ступенем ГГц дисліпопротеїдемія спостерігалася в 11 досліджуваних (92%). Рівень ЗХС був підвищений у 10 пацієнтів цієї групи (83%) (М ± m = 5,68 ± 0,34 ммоль/л, р < 0,05), також у цієї категорії хворих була вірогідно вищою у порівнянні з показниками контольної групи концентрація ХС ЛНЩ (М ± m = 3,58 ± 0,29 ммоль/л, р < 0,05). Ці показники позитивно корелювали між собою (r = + 0,96). У всіх досліджених цієї групи діагностовано САГ, в анамнезі в двох хворих - ГПМК, в одного - інфаркт міокарда. На ЕКГ у всіх хворих зареєстровані патологічні зміни (гіпертрофія лівого шлуночка, ознаки ішемії та рубцевих змін міокарда).

Найвиразніша дисліпопротеїдемія серед хворих на ХГН із ХНН II ступеня відзначалася в підгрупі із середнім ступенем ГГц. У всіх досліджених цієї групи спостерігалися виражені зміни ліпідного спектра крові: підвищення концентрації всіх атерогенних і зниження рівня антиатерогенної фракцій ліпідів. Була виявлена зворотна кореляційна залежність між концентрацією Гц і ХС ЛВЩ (r = - 0,49), крім того, рівень ХС ЛВЩ негативно корелював з ЗХС, ТГ і ХС ЛНЩ (r = - 0,48, r = - 0,64, r = - 0,44 відповідно). Позитивно корелювали між собою всі атерогенні фракції: ЗХС і ТГ (r = + 0,74), ЗХС і ХС ЛНЩ (r = + 1,0), ТГ і ХС ЛНЩ (r = + 0,74), ХС ЛНЩ і ХС ЛДНЩ (r = + 0,73). У всіх пацієнтів цієї групи відзначалася САГ, в одного досліджуваного в анамнезі ішемічний інсульт. При електрокардіографічному дослідженні патологічні зміни виявлені у 100% хворих.

У хворих на ХГН із ХНН III ступеня з нормальним рівнем Гц дисліпопротеїдемія є менш вираженою, ніж у пацієнтів із середнім ступенем ГГц: відмічено незначне підвищення рівня ЗХС (М ± m = 4,71 ± 0,41 ммоль/л) і підвищення концентрації ХС ЛНЩ (М ± m = 3,41 ± 0,29 ммоль/л, 0,1 > р > 0,05). Ці показники позитивно корелюють один з одним (r = + 0,94). У всіх пацієнтів підгрупи 1 реєструвалася САГ, у двох хворих ІХС, в одного в анамнезі інфаркт міокарда. Патологічні зміни на ЕКГ виявлені у шести досліджуваних цей групи (75%).

У підгрупі із середнім ступенем ГГц реєструвалися виражені розлади метаболізму ліпідів: рівні ЗХС, ХС ЛНЩ, ТГ і ХС ЛДНЩ значно перевищували фізіологічні норми, концентрація ХС ЛВЩ була нижчою за нормальні показники. ЗХС прямо корелював з атерогенними фракціями (ХС ЛНЩ - r = + 0,96, ТГ - r = + 0,83, ХС ЛДНЩ - r = + 0,84) і рівнем Гц (r = +0,48). Виявлено позитивну кореляційну залежність між концентрацією ТГ і ХС ЛПЩ (r = + 0,79), крім того, рівень ТГ прямо корелює з Гц (r = + 0,55) і негативно із ХС ЛВЩ (r = - 0,55). ХС ЛНЩ і ХС ЛДНЩ позитивно корелюють між собою (r = + 0,81), ці показники корелюють з рівнем Гц (r = + 0,40 і r = + 0,56 відповідно). У всіх хворих цієї групи спостерігалися ССУ: САГ реєструвалася в 100% досліджуваних, у двох пацієнтів діагностовано ІХС, в одного в анамнезі - ГПМК. При електрокардіографічному дослідженні патологічні зміни виявлені у всіх пацієнтів цієї групи.

Варто наголосити, що підвищення рівня Гц супроводжується значними розладами метаболізму ліпідів. За даними літератури збільшення концентрації Гц підвищує перекисне окислювання ліпідів (ПОЛ) і окислювання ліпопротеїдів низької щільності, що у взаємодії з відповідними рецепторами судинних макрофагів призводить до утворення пінистих кліток у стінці судин і є одним із ключових моментів атерогенезу. З іншого боку, накопичення в плазмі крові ЛДНЩ і ЛНЩ (що спостерігається у хворих із ХНН), які мають здатність проникати в артеріальну стінку і, затримуючись в ній, викликати нагромадження ХС у мембранах ендотеліальних і гладком'язових клітин, також є одним з етапів розвитку атеросклеротичного процесу.

Нами виявлено також, що ГГц корелює позитивно з всіма атерогенними фракціями ліпідів і негативно з ХС ЛВЩ, що свідчить про високий ризик розвитку ССУ в пацієнтів з такими обмінними розладами. У групах хворих із ГГц і ДЛП ССУ реєструються в 100% випадків, крім того, у даної категорії пацієнтів діагностуються такі важкі ССУ як ГПМК, інфаркт міокарда та ішемічний інсульт.

Але, як зазначалося вище, нами виявлена досить велика група хворих з нормальним рівнем Гц і нормоліпопротеїдемією. У 77% пацієнтів цієї категорії з ХНН II ступеня й у 100% із ХНН III ступеня діагностовано ССУ. На наш погляд, наявність ССУ у хворих на ХГН із порушенням функції нирок з нормальним рівнем Гц і незначними розладами метаболізму ліпідів обумовлено впливом інших чинників - злоякісної прогресуючої гіпертензії, важких водно-електролітних порушень, уремічної кардіоміопатії та ін..

Не викликає сумнівів той факт, що розвиток ССУ в хворих із ХНН є багатофакторним процесом, однак наявність ГГц і ДЛП у 100% хворих на ХГН із підтвердженими анамнестично, аускультативно, електрокардіографічно ССУ дозволяє стверджувати, що ці розлади є достовірними чинниками ризику розвитку ССУ в хворих на ХГН із порушенням функції нирок.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове рішення конкретної наукової задачі - уточнення ролі гомоцистеїну в розвитку порушень ліпідного обміну і серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит з порушенням функції нирок.

Гіпергомоцистеїнемія різного ступеня виразності виявлена в 64% хворих на хронічний гломерулонефрит з порушенням функції нирок. Найбільш виражене підвищення рівня плазмового гомоцистеїну серед пацієнтів із ХНН I ступеня відмічено у хворих зі змішаною формою ХГН, найнижчий рівень плазмового гомоцистеїну спостерігається при латентній формі ХГН. У хворих на хронічний гломерулонефрит із хронічною нирковою недостатністю II ступеня спостерігається як помірний, так і середній ступінь гіпергомоцистеїнемії. У 50% хворих на хронічний гломерулонефрит із хронічною нирковою недостатністю III ступеня реєструється середній ступінь гіпергомоцистеїнемії, у такої ж кількості хворих цієї групи відмічається нормальний рівень Гц.

У 85% хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок спостерігаються виражені порушення метаболізму ліпідів, які реєструються на ранніх етапах розвитку ниркової недостатності. Найчастіше відзначені гіперліпопротеїдемія ІІа й ІІб типів за класифікацією D.Fredrickson.

У хворих на гіпертонічну форму хронічного гломерулонефриту з ХНН I ступеня з однаковою частотою діагностується як ГЛП ІІ а типу, так і ГЛП ІІ б типу; ГЛП IV типу в пацієнтів даної групи не реєструвалася. У хворих на змішану форму ХГН найчастіше зустрічається ГЛП II б типу, а в хворих на латентний гломерулонефрит - ГЛП II а типу. У 55,8% хворих із ХНН II ступеня виявлені різного типу ГЛП по класифікації D.Fredrickson (переважно, ГЛП II б типу), розлади обміну ліпідів спостерігаються в 73,5% пацієнтів даної групи. У хворих із ХНН III ступеня переважає ГЛП II б типу (46,6% від загального числа ГЛП), порушення ліпідного обміну зустрічається в 59,3% обстежуваних цієї групи.

Виявлено позитивні кореляційні зв'язки між рівнем плазмового Гц і атерогенними фракціями ліпідів і негативні між Гц і ХС ЛВЩ, що свідчить про високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок.

Нормальний рівень плазмового гомоцистеїну і нормоліпопротеїдемія спостерігається у хворих старших вікових груп з відносно вищими показниками швидкості клубочкової фільтрації і загального білка в крові, що свідчить про сприятливіший перебіг гломерулонефриту.

Виражені серцево-судинні ускладнення у всіх хворих на хронічний гломерулонефрит з порушенням функції нирок супроводжуються гіпергомоцистеїнемією і дисліпопротеїдемією. Гіпергомоцистеїнемія і дисліпопротеїдемія є достовірними чинниками ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит із хронічною нирковою недостатністю.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для моніторингу перебігу хронічного гломерулонефриту рекомендується динамічне визначення рівня плазмового гомоцистеїну на всіх етапах захворювання.

У зв'язку з тим, що розвиток атеросклерозу асоціюється з дисліпопротеїдемією, необхідне дослідження ліпідного спектра з визначенням типу гіперліпопротеїдемії на всіх етапах порушення функції нирок.

Гіпергомоцистеїнемія і дисліпідемія можуть бути використаними в якості критеріїв тяжкості перебігу та прогресування хронічного гломерулонефриту.

Визначення рівню гомоцистеїну у крові та показників ліпідного обміну є доцільним для прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень при хронічному гломерулонефриті.

З метою профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень і корекції атеросклеротичних порушень у комплекс патогенетичної терапії хронічного гломерулонефриту з хронічною нирковою недостатністю необхідно включати вітамін В₁₂ і фолієву кислоту як засоби, що нормалізують метаболізм гомоцистеїну, і гіполіпідемічні препарати в залежності від типу гіперліпопротеїдемії.



СПИСОК НАУКОВИХ праць, опублікованих ЗА темою дисертації

Семидоцкая Ж.Д., Сиваш А.В., Кудря А.В. Влияние гипергомоцистеинемии, дислипопротеидемии и зндотелиальной дисфункции на развитие сердечно-сосудистых осложнений при хронической почечной недостаточности // Врачебная практика. - 2003. - №2. - С.31-34. (Автором проведено обстеження хворих на хронічний гломерулонефрит з визначенням рівню плазмового гомоцистеїну, аналіз матеріалу, оформлення статті).

Сиваш О.В. Роль гомоцистеїну в прогнозуванні перебігу хронічного гломерулонефриту // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць / За ред. Т.Д. Нікули; Нац. Мед. ун-т ім. О.О. Богомольця. - Київ: Задруга, 2003. - Вип. 9. - С. 99-102.

Кудря А.В., Сиваш А.В. Значение гемодинамических и метаболических факторов в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической почечной недостаточностью // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №3. - С.136-139. (Автором виконано визначення рівню плазмового гомоцистеїну у хворих на хронічний гломерулонефрит, аналіз матеріалу, оформлення статті).

Пат. 69759 А UA, МПК 7, G01N33/00. Спосіб діагностики серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит / Семидоцька Ж.Д., Сиваш О.В. (UA); Харк. держ. мед. ун-т (UA) - № 2003119920; Заяв. 04.11.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. №9. - 4 c. (Автором виконано збір та аналіз матеріалу, підготовку заявки, сформулювано формулу винаходу).

Некоторые аспекты прогрессирования хронического гломерулонефрита / Семидоцкая Ж.Д., Авдеева Е.В., Сиваш А.В. и др. // Нефрология. - 2003. - Т.7 (прил.1) - С.246. (Автором виконано дослідження рівню плазмового гомоцистеїну, аналіз матеріалу, оформлення статті).

Семидоцька Ж.Д., Кудря О.В., Сиваш О.В.Вплив гомоцистеїну та дисліпідемії на перебіг хронічного гломерулонефриту // Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці: Тези доп. Всеукр. наук.-практ. конф., м. Харків, 17-18 квіт. 2003. - Харків, 2003. - С.65. (Автором самостійно здійснено відбір та обстеження хворих з визначенням рівню плазмового гомоцистеїну, аналіз матеріалу, оформлення статті).

Сиваш О.В.Гіпергомоцистеїнемія як фактор ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Тези доп. Всеукр. наук.-практ. конф., м. Харків, 16-17 жовт. 2003. - Харків, 2003. - С.100.

Про деякі фактори ризику прогресування ХНН / Семидоцька Ж. Д., Оспанова Т.С., Сиваш О.В. та ін. // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Тези доп. Всеукр. наук.-практ. конф., м. Харків, 16-17 жовт. 2003. - Харків, 2003. - С.95. (Автором проведено відбір та обстеження хворих на хронічний гломерулонефрит з визначенням рівню плазмового гомоцистеїну, аналіз матеріалу, оформлення статті).

Semidotska Zh.D., Sivash A.V., Kudrija A.V.Homocystein and dyslipidemia in patients with chronic glomerulonephritis. // Intern. Congr. of Mechanisms of Uremic Toxity, Wьrzburg (Germany), 13-16.09.2002. - Wьrzburg, 2002. - Р.30. (Автором проведено відбір та обстеження хворих на хронічний гломерулонефрит з визначенням рівню плазмового гомоцистеїну, аналіз матеріалу, оформлення статті).



Анотація

Сиваш О.В. Гомоцистеїн і дисліпідемія у хворих на хронічний гломерулонефрит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2005.

Дисертацію присвячено вивченню впливу гомоцистеїну та дисліпідемії на розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит з порушенням функції нирок.

Показано, що гіпергомоцистеїнемія різного ступеня виразності спостерігається у 64% хворих на хронічний гломерулонефрит з порушенням функції нирок. У 85% хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем порушення функції нирок розвиваються виражені порушення метаболізму ліпідів, які реєструються на ранніх етапах розвитку ниркової недостатності. Виражені серцево-судинні ускладнення у всіх хворих на хронічний гломерулонефрит з порушенням функції нирок супроводжуються гіпергомоцистеїнемією і дисліпопротеїдемією. В ході роботи встановлено, що гіпергомоцистеїнемія і дисліпопротеїдемія є достовірними чинниками ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічний гломерулонефрит із хронічною нирковою недостатністю.

Ключові слова: гомоцистеїн, дисліпідемія, хронічний гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність, серцево-судинне ускладнення.



Аннотация

Сиваш А.В. Гомоцистеин и дислипидемия у больных хроническим гломерулонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет, МЗ Украины, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена изучению влияния гомоцистеина и дислипидемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим гломерулонефритом с нарушением функции почек.

Обследованы 100 больных хроническим гломерулонефритом с различной степенью почечной недостаточности, из них 39 с ХПН І степени, 34 с ХПН ІІ степени и 27 с ХПН ІІІ степени.

На основании ведущего клинического синдрома (изолированный мочевой синдром, синдром вторичной артериальной гипертензии или сочетание этих синдромов) в группе пациентов с ХПН І степени были выделены 3 подгруппы: подгруппу с гипертонической формой ХГН составили 14 пациентов, подгруппу со смешанной формой ХГН - 15 пациентов, подгруппу с латентной формой ХГН - 10 больных. В группах пациентов с ХПН II и III ст. клинические варианты ХГН не выделялись.

Контрольную группу составили 10 здоровых лиц по полу и возрасту соответствующих группе обследованных пациентов.

Методом иммуноферментного анализа определялся уровень плазменного гомоцистеина. Параметры липидного метаболизма изучались по следующим показателям: содержание общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о развитии значительных нарушений обменных процессов при хронической почечной недостаточности. В данном случае это касается нарушений обмена аминокислот (в частности, гомоцистеина) и липидов.

Повышение уровня плазменного гомоцистеина было выявлено на ранних стадиях нарушения функции почек, наиболее высокие концентрации отмечались у пациентов со смешанной формой хронического гломерулонефрита (М ± m = 22,42 ± 2,81 мкмоль/л, р < 0,05). Среди больных с ХПН ІІ ст. мы выделили 3 подгруппы в зависимости от уровня плазменного Гц: подгруппу с нормальным уровнем Гц (М ± m = 11,36 ± 0,74 мкмоль/л), подгруппу с умеренной (М ± m = 20,05 ± 1,17 мкмоль/л, р < 0,05) и средней степенью ГГц (М ± m = 39,32 ± 2,31 мкмоль/л, р < 0,05). Уровень Гц среди пациентов с ХПН II cтепени был повышенным у 58%, у 42% обследуемых концентрация Гц оставалась нормальной. У больных с ХПН III степени отмечены колебания уровня Гц в еще более широких пределах, нежели при ХПН II, поэтому также были выделены подгруппы с нормальной концентрацией Гц (М ± m = 10,21 ± 1,52 мкмоль/л) и средней степенью ГГц (М ± m = 51,83 ± 3,22 мкмоль/л, р < 0,05). Количество исследуемых в каждой подгруппе было одинаковым.

Согласно общепринятой классификации Fredrickson, гиперлипидемия была выявлена у 55% больных, а у 45% была диагностирована нормолипидемия. У 24 больных (24%) выявлена ГЛП IIа типа, характеризующаяся повышением концентрации ОХС и ХС ЛНП; у 23 больных (23%) выявлена ГЛП IIб типа, характеризующаяся повышением ОХС, ХС ЛНП и триглицеридов, а также умеренным повышением ХС ЛОНП; ГЛП IV типа, характеризующаяся повышением ТГ и ХС ЛОНП, отмечалась лишь у 8% больных. Ни у одного из обследованных больных не была выявлена ГЛП I, III или V типов. В целом, если не придерживаться данной классификации, то нарушения липидного обмена наблюдались у 85 пациентов (85%).

В ходе нашего исследования выявлено, что ГГц коррелирует позитивно со всеми атерогенными фракциями липидов и негативно с ХС ЛВП, что свидетельствует о высоком риске развития ССО у пациентов с такими обменными расстройствами. В группах больных с ГГц и ДЛП ССО регистрируются в 100% случаев, кроме того, у этой категории пациентов диагностируются такие тяжелые ССО как ОНМК, инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

Ключевые слова: гомоцистеин, дислипидемия, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистое осложнение.



Annotation

Sivash A.V. Homocystein and dyslipidemia in patients with chronic glomerulonephritis. - Manuscript.

Dissertation for presentation of scientific degree of candidate of medical science in the specialty of 14.01.02 - internal diseases. - Kharkiv State Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2005.

The dissertation is devoted to investigation of homocystein and dyslipidemia effect on cardio-vascular complications development in patients with chronic glomerulonephritis associated with kidneys function impairment.

It has been demonstrated that hyperhomocysteinemia of various degree of development occurs in 64% of patients with chronic glomerulonephritis associated with kidneys function impairment. In 85% of patients with chronic glomerulonephritis with various degree of kidneys function impairment marked lipids metabolic disturbances have been observed in early stages of kidneys insufficiency. Marked cardio-vascular complications in all patients with chronic glomerulonephritis with kidney dysfunction have been accompanied by hyperhomocysteinemia. In the course of investigation it has been determined that hyperhomocysteinemia and dyslipidemia were reliable risk factors of cardio-vascular complications development in patients with chronic glomerulonephritis associated with chronic kidney insufficiency.

Key words: homocystein, dyslipidemia, chronic glomerulonephritis, chronic kidney insufficiency, cardio-vascular complication.



перелік УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ -	артеріальна гіпертензія
АТ -	артеріальний тиск
Гц -	гомоцистеїн
ГГц -	гіпергомоцистеїнемія
ГЛП - ГПМК -	гіперліпідемія гостре порушення мозкового кровообігу
ГФ ХГН -	гіпертонічна форма хронічного гломерулонефриту
ДЛП - ЗФ ХГН - ЗХС -	дисліпідемія змішана форма хронічного гломерулонефриту загальний холестерин
ІХС - ЛПЩ -	ішемічна хвороба серця ліпопротеїди проміжної щільності
ЛФ ХГН -	латентна форма хронічного гломерулонефриту
САГ -	симптоматична артеріальна гіпертензія
ССУ -	серцево-судинні ускладнення
ТГ -	тригліцериди
ХГН -	хронічний гломерулонефрит
ХНН -	хронічна ниркова недостатність
ХС ЛВЩ - ХС ЛДНЩ - ХС ЛНЩ -	холестерин ліпопротеїдів високої щільності холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності холестерин ліпопротеїдів низької щільності

Размещено на Allbest.ru