Обмін циклічних нуклеотидів і його регуляція при гострому вірусному гепатиті В

СОВІРДА ОЛЬГА СТЕПАНІВНА

ОБМІН ЦИКЛІЧНИХ НУКЛЕОТИДІВ І ЙОГО РЕГУЛЯЦІЯ ПРИ ГОСТРОМУ ВІРУСНОМУ ГЕПАТИТІ В

14.01.13 - інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

завідувач кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології, Одеський державний медичний університет МОЗ України

Офіційні опоненти:

гепатит циклічні нуклеотиди розторопша

Актуальність теми. Зростаючий інтерес науковців до проблеми вірусних гепатитів і зокрема гострого гепатиту В обумовлений неухильним ростом кількості хворих, як в Україні, так і в цілому світі (Марієвський В.Ф, Гураль А.Л., 1999; Гендон Ю.З.,1998). На сьогодення відомо (Возиянова Ж.И., Шкурба А.В., Корчинский М.Ч., 1999), що щорічно в світі реєструється більш, як 500 млн. випадків захворювання на гострий гепатит В. Наукові розробки останніх років надали можливість верифікувати діагноз гострого вірусного гепатиту та встановити тяжкість перебігу і визначити можливість виникнення фульмінантних форм, наслідком яких є летальний висхід (Ильина Е.Н., 2003; Громашевская Л.Л. 2001). З іншого боку - вірус здібний персистувати в організмі, що обумовлює часту хронізацію процесу з формуванням хронічного гепатиту і цирозу печінки (Бабак О.Я., 1999).

Значна кількість робіт присвячена дослідженню особливостей метаболізму вуглеводів, ліпідів, вітамінів, системи ПОЛ, АОС (Нікітін Є.В. та співавт., 1993; Антонова Т.В., Николаенко С.Л., 1998; Копильчук Г.П. та співавт., 2002).

Між іншим, незважаючи на багаточисленність подібних досліджень, на сьогодні цілий ряд питань, які торкаються патогенезу ГГВ, і зокрема тяжкого його ступеня, залишаються нез'ясованими. Однією з таких невирішених проблем є дослідження стану, за умов ГГВ, системи циклічних нуклеотидів, яка є універсальною системою, що контролює метаболічні процеси на клітинному і субклітинному рівні. Дослідження саме цих процесів при ГГВ, на нашу думку, надають можливість вияснити молекулярні механізми зрушення метаболічних процесів і відповідно уточнити ступінь деструктивних змін в печінці та з'ясувати ефективність застосованих терапевтичних заходів. Окрім цього, практично відсутні дані, щодо характеристики функціонального стану циклічних нуклеотидів за умов ГГВ тяжкого перебігу в різних вікових групах хворих та в залежності від їх статі.

Вище перераховані проблеми і визначили основну мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології Одеського державного медичного університету і є фрагментом теми “Використання інтерфероногенів, гепатопротекторів і антиоксидантів в лікуванні хронічних вірусних гепатитів“ № держреєстрації: г/р 0199U002024. Дисертант є співвиконавцем цієї теми.

Мета дослідження. З'ясувати особливості обміну циклічних та аденілових нуклеотидів за умов гострого гепатиту В тяжкого ступеня та розробити шляхи спрямованої фармакологічної корекції виявлених зрушень

Задачі дослідження.

1. Дослідити вміст циклічних і аденілових нуклеотидів в еритроцитах крові чоловіків різного віку хворих на ГГВ тяжкого ступеня в динаміці його перебігу.

2. З'ясувати особливості змін активності ферментів синтезу та гідролізу циклічних нуклеотидів в еритроцитах крові хворих на ГГВ тяжкого ступеня чоловіків різного віку в динаміці його перебігу.

3. Виявити особливості вмісту циклічних і аденілових нуклеотидів в еритроцитах крові жінок різного віку хворих на ГГВ тяжкого ступеня в динаміці його перебігу.

4. Дослідити особливості змін активності ферментів синтезу та гідролізу циклічних нуклеотидів в еритроцитах крові хворих на ГГВ тяжкого ступеня жінок різного віку в динаміці його перебігу.

5. З'ясувати особливості взаємозв'язку між функціональним станом системи циклічних та аденілових нуклеотидів зі станом детоксикуючої функції печінки за умов гострого гепатиту В тяжкого ступеня.

6. Розробити комплексну терапію ГГВ тяжкого ступеня (оцінити клінічну ефективність гепа-мерцу та розторопші плямистої в комплексній терапії хворих на ГГВ тяжкого ступеня).

Об'єкт дослідження: хворі на гострий гепатит В тяжкого ступеня чоловіки та жінки різного віку, практично здорові особи.

Предмет дослідження: система циклічних та аденілових нуклеотидів в еритроцитах крові, аміак плазми крові у хворих на ГГВ тяжкого ступеня.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, біофізичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених комплексних клініко-лабораторних досліджень вперше визначені особливості змін функціонального стану системи циклічних нуклеотидів в динаміці перебігу ГГВ тяжкого ступеня у хворих чоловіків та жінок. Вперше доведено наявність істотних відмінностей між показниками цієї системи в залежності від віку та статі хворих. На підставі проведених досліджень були вперше виявлені особливості змін вмісту макроергів в залежності від віку, статі хворих та терміну їх перебування в стаціонарі. Доведено, що незважаючи на загальновизнане лікування, навіть на час виписки (особливо в 3 та 4 вікових групах) спостерігаються досить істотні відхилення функціонального стану системи циклічних та аденілових нуклеотидів, що супроводжувалось високим вмістом в плазмі аміаку. Вперше доведено, що використання в комплексній терапії гепа-мерцу та розторопші плямистої згідно запропонованої схеми сприяє позитивним змінам функціонального стану системи циклічних та аденілових нуклеотидів та вмісту аміаку в плазмі крові. Встановлено, що ефективність запропонованого лікування була найбільш високою в 1 та 2 вікових групах і дещо нижчою в 3 та 4 вікових групах, особливо ефективним було використання запропонованих препаратів у хворих жінок всіх вікових груп.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає в тому, що розкрито раніше невідомі ланки патогенезу гострого гепатиту В та виявлена залежність їх від віку та статі хворих.

Важливим внеском до практичної діяльності є розробка комплексного лікування хворих на гострий гепатит В тяжкого ступеня.

Основні положення та висновки роботи впроваджено до практичної діяльності кафедри факультетської терапії, кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології, кафедри інфекційних хвороб дитячого віку, кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету, де вони використовувалися при читанні лекцій та проведенні практичних занять зі студентами. Крім того, ці положення втілено в практичну діяльність Одеської міської інфекційної лікарні, гастроентерологічного відділення 2-ої міської клінічної лікарні м. Одеси та Одеської обласної лікарні.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою науковою працею автора. Автором проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури. Здійснена постановка мети і задач дослідження, планування та виконання досліджень, узагальнення одержаних результатів, написання та оформлення дисертації. Участь автора в підготовці матеріалів, опублікованих у співавторстві, відбита в роботах, є визначальною і полягає у проведенні літературного пошуку, проведенні комплексного клінічного обстеження і лікування хворих, статистичній обробці та аналізі одержаних результатів, формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи були представлені на: VI з'їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами”(Одеса, 2002), VI Російському з'їзді лікарів - інфекціоністів (С.-Петербург,2003), науковій конференції “Вікові аспекти чутливості організму до ксенобіотиків” (Чернівці, 2002), на науково-практичних конференціях обласного товариства інфекціоністів (Одеса 2000-2003).

Публікації за матеріалами дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них статей - 5 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України та 3 тези доповідей - у збірках конференцій та з'їздів. Отримано деклараційний патент на винахід № 67553 А від 15.06.2004р.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 2-х розділів власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 152 джерела надрукованих кирилицею і 139 латиницею. Дисертація ілюстрована 20 таблицями і 15 діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведено обстеження 160 хворих на гострий гепатит В тяжкого ступеня. Залежно від віку всіх хворих було розподілено на чотири групи:

1) 20-39;

2) 40-49;

3) 50-59;

4) 60 років і старші.

Крім цього, кожна вікова група розподілялась також і за статтю. Кожній віковій і статевій групі відповідала група донорів у кількості 80 чоловік (n =10).

Діагноз ГГВ встановлювали на підставі скарг хворих, клініко - епідеміологічних, клінічних, загальноприйнятих біохімічних показників та підтверджували виявленням методом ІФА в крові хворих сироваткових маркерів ВГВ (НВsAg, НВeAg, аНВe, aНВcor IgM). Для спостереження намагались вибирати, в першу чергу, хворих без супутніх захворювань, а також осіб, у яких супутні захворювання клінічно себе не проявляли.

У всіх хворих, поряд з ретельними клінічними дослідженнями, загальновизнаними методами у динаміці, досліджували загальний аналіз крові, вміст загального білірубіну в крові і його фракцій, активність АЛТ, ГГТ, ЛФ, загальний білок і білкові фракції, загальний аналіз сечі та наявність у ній уробіліну і жовчних пігментів, а також стан і розміри печінки, жовчного міхура, підшлункової залози УЗ методом з використанням апарату “Proxima LCM 2100”.

Спеціальні і загальні лабораторні дослідження в хворих, за якими спостерігали, проводилися триразово: під час надходження до стаціонару, через 10-12 днів від початку лікування і перед випискою. Одержані дані порівнювали з аналогічними даними у хворих основної групи (80 осіб), до базисної терапії, яких додавали лікарський засіб гепатопротекторної дії - гепа-мерц та біологічно активну харчову добавку - розторопшу плямисту. Контрольну групу (80 осіб) складали хворі, які одержували загальноприйняту терапію і плацебо. Стандартна (загальноприйнята) терапія включала ліжковий режим, дієтичне харчування. Усім хворим на ГГВ тяжкого ступеня призначали стандартну терапію, що включає ліжковий режим, дієтичне харчування - стіл №5а по Певзнеру, з наступним переходом на 5-й стіл, пиття рідини. З метою дезінтоксикації використовували внутрішньовенні краплинні інфузії 5% розчину глюкози або глюкозо-електролітні суміші 200-400мл, 5% розчин аскорбінової кислоти, полііонні буферні розчини 200-400мл, 5-10% розчин альбуміну 200мл.

В більшості випадків ГГВ тяжкого ступеня особливо при проявах панкреатиту призначали інгібітори протеолізу, а саме контрикал в дозі 100-150 тис. ОД на протязі 3-х днів.

Усі хворі в якості базисної терапії отримували препарати метаболічної, гепатопротекторної дії, антиоксиданти (рибоксин, легалон, аевіт ) згідно загальновизнаних схем.

Запропонована схема лікування гострого гепатиту В тяжкого ступеня, що включає використання препарату гепатопротекторної і антиоксидантної дії - гепа-мерц: 1-й етап - 7-9 в/в введень по 15г в день, 2-й етап -30 днів прийому препарату реr os по 18г на добу (6г х 3р в день за 20 хв. до прийому їжі). Розторопшу плямисту призначали на протязі всього періоду лікування в дозі 4,5г на добу (у три прийоми) до приймання їжі. Схема призначення плацебо в контрольній групі була аналогічною.

Визначення вмісту циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ) проводили в еритроцитах крові з використанням стандартних наборів Ria Kit фірми “Amersham” (Великобританія).

Активність аденілатциклази визначали радіоімунологічним методом за допомогою методики, описаної Гарновською М.Н. та співавт. (1990), а для визначення активності гуанілатциклази використовували методику Чиркова Ю.Ю. та співавт. (1988).

Активність фосфодиестерази цАМФ і фосфодиестерази цГМФ визначали по наростанню в пробі [ ³Н ] 5 ^/ -АМР або [¹⁴С ] 5 ^/ -GМР в ході гідролізу [ ³Н] 3^/, 5 ^/ -АМР або [¹⁴С ] 3^/, 5 ^/ -GМР (Лазаревич В.Г. та співавт.,1979).

Визначення вмісту аденілових нуклеотидів (АДФ, АМФ, АТФ) проводили за допомогою наборів Test-Combination фірми “Boechringer”.

Для визначення рівня аміаку в плазмі крові використовували набори реагентів фірми “Реанал” (Угорщина). Виміри виконували фотометрично при довжині хвилі 340 нм ( Колб, Камишніков, 2000.).

Статистичну обробку даних проводили методом варіаційної статистики з використанням пакету програм “Primer Biostatistics” Sigma Start (США, 1994).

*Дослідження проводились на базі гістобіохімічної лабораторії під керівництвом професора Напханюка В.К.

Основні результати дослідження. В результаті проведених досліджень було встановлено, що ГГВ тяжкого перебігу викликає досить глибокі та тривалі зміни в системі циклічних нуклеотидів, виразність яких в повній мірі залежала від віку, статі хворих та терміну їх перебування в стаціонарі. Так, наприклад, у хворих чоловіків віком 20-39 років під час госпіталізації вміст цАМФ в еритроцитах крові був нижчим від показників контролю на 45,6% (рис. 1). Таке зниження вмісту циклічного нуклеотиду було обумовлено зменшенням його синтезу в аденілатциклазній реакції, активність якої була нижчою на 40,3%. Такі зміни вмісту цАМФ також обумовлені, з другого боку, і активністю його гідролізу в цАМФ залежній фосфодиестеразній реакції. Крім того, у даних хворих спостерігалось різке підвищення вмісту цГМФ в еритроцитах та посилення активності гуанілатциклази. Паралельно із зазначеними змінами в системі циклічних нуклеотидів у хворих на ГГВ тяжкого ступеня чоловіків віком 20-39 років спостерігались зміни вмісту макроергічних сполук.

Рис. 1. Вміст циклічних нуклеотидів в еритроцитах крові чоловіків і жінок хворих на ГГВ тяжкого ступеня в динаміці розвитку хвороби на фоні загальновизнаного лікування.

Так, вміст АМФ у цій віковій групі хворих чоловіків був нижчим від рівня контролю на 20,5 %, АДФ-на 30,5% і АТФ-на 36,7%. Таке різке падіння вмісту макроергічних сполук в еритроцитах крові є свідченням того, що в організмі цих хворих відбувається порушення окислювального фосфорилювання, яке, як відомо (Кравченко Л.П. та співавт., 2001; Евтодиенко Ю.В. та співавт., 2000), посідає провідне місце в процесах біосинтезу макроергів. Зниження вмісту макроергів в еритроцитах крові таких хворих перш за все є ознакою розвитку процесів ацидозу, накопичення недоокислених продуктів метаболізму, що сприяє розвитку ендотоксикозу.

Підтвердженням цього припущення були результати дослідження вмісту аміаку в плазмі крові до початку терапії. Так, у хворих на ГГВ тяжкого ступеня чоловіків 20-39 років на тлі яскравих клінічних проявів виявлено, що вміст аміаку в плазмі перевищував рівень одновікових здорових осіб на 36,7%. Подібні зміни стану системи циклічних нуклеотидів, вмісту макроергів в еритроцитах крові та аміаку в плазмі були виявлені на початку лікування хворих жінок віком 20-39 років, але при цьому необхідно зазначити, що виразність виявлених змін була достовірно меншою ніж у чоловіків. Правомірність висловленого підтверджують результати клінічних спостережень, які свідчать про те, що клінічні прояви ГГВ тяжкого ступеня на початку лікувальних заходів мали більш виразний характер у хворих чоловіків цієї вікової групи.

В результаті обстеження хворих чоловіків віком 20-39 років на 10-12 день терапії згідно загальноприйнятих методик було виявлено, що вміст цАМФ в еритроцитах крові на цей час був нижчим від рівня контролю на 54,5%, а кількість цГМФ на 55,6% була вищою за показники одновікових здорових осіб. Слід також наголосити, що зміни вмісту циклічних нуклеотидів на даному етапі обстеження проявляли тенденцію до посилення порівняно з аналогічними значеннями на початку лікування. Такі зміни вмісту циклічних нуклеотидів супроводжувались пригніченням активності аденілатциклази, ФДЕ цГМФ та активацією цАМФ-залежної фосфодиестерази і гуанілатциклази. В усіх випадках активність досліджуваних ферментів посилювалась порівняно з показниками на момент госпіталізації. Можливо, що такі зрушення в системі циклічних нуклеотидів обумовлені посиленням явищ ендотоксикозу внаслідок зсуву метаболічних процесів в бік катаболізму.

Підтвердженням цих припущень було дослідження вмісту аміаку в плазмі крові, кількість якого була достовірно нижчою за показники на початку лікування, але при цьому переважала контроль на 22,3%. Обстеження хворих жінок цієї вікової групи на 10-12 день перебування в стаціонарі показали, що вміст цАМФ в еритроцитах крові був нижчим від рівня попередніх показників та контролю і стосовно останнього дорівнював 52,2%. Паралельно з цим також спостерігалось і зниження активності аденілатциклази на 41,5%, а активність ФДЕ цАМФ була на 42,3% вищою від показників донорів. Вміст цГМФ та активність гуанілатциклази у хворих жінок 20-39-річного віку переважали рівень одновікових здорових осіб відповідно на 38,6% і 40,2%, а активність цГМФ-залежної ФДЕ на цей час складала 65,2% стосовно останніх. Вірогідно, що такі зміни стану системи циклічних нуклеотидів на даному етапі обстеження і в хворих чоловіків, і в жінок зумовлюються також зменшенням вмісту макроергічних сполук в еритроцитах крові. В свою чергу зниження синтезу АМФ, АДФ, АТФ є наслідком надмірних кількостей продуктів ПОЛ, які, як відомо, блокують окислювальне фосфорилювання (Рудько Н.П., Давыдов В.В., 2001).

Напередодні виписки після завершення курсу загальновизнаного лікування обстеження хворих чоловіків віком 20-39 років показали, що вміст цАМФ залишався нижчим від одновікового контролю на 40,1%. В цей же час активність аденілатциклази була також нижчою від рівня одновікових донорів на 35,2%, тоді, як активність цАМФ-залежної фосфодиестерази переважала останні на 36,7%. Вміст АМФ, АДФ та АТФ у цій віковій групі хворих чоловіків на даному етапі був нижчим від показників одновікових здорових осіб відповідно на 10,3%, 13,3% і 13,3%. Що стосується вмісту цГМФ, то його кількість в еритроцитах крові хворих чоловіків цієї вікової групи була вищою за контроль на 34,8%, що супроводжувалось посиленням активності гуанілатциклази на 29,3%, та зниженням активності цГМФ-залежної фосфодиестерази на 38,3%. В плазмі крові таких хворих вміст аміаку був вищим на 15,4%. Приблизно така ж динаміка змін на даному етапі досліджень спостерігалась і у хворих жінок, але при цьому необхідно підкреслити, що у більшості випадків показники досліджуваних процесів були близькими до аналогічних значень у одновікових донорів, а існуючі відхилення носили недостовірний характер. Крім того, у хворих, які одержували загальноприйняту терапію, до кінця періоду перебування в стаціонарі зберігалося почуття слабості, зниження працездатності, спостерігалась підвищена активність АЛТ, тимолової проби та інших біохімічних показників, що вказує на відсутність повної репарації у печінковій тканині.

Під час обстеження хворих на ГГВ важкого перебігу чоловіків віком 40-49 років на момент госпіталізації було встановлено, що вміст цАМФ у них був нижчим на 54,3% порівняно з контролем, активність аденілатциклази була нижчою на 50,2%, але при цьому спостерігалось посилення активності цАМФ-залежної фосфодиестерази. У цих хворих на даному етапі обстеження було також виявлено, що вміст цГМФ в еритроцитах зростав на 55,2% порівняно з одновіковими донорами, а активність гуанілатциклази на 49,3%, паралельно з цим відзначалось зниження на 51,2% активності фосфодиестерази цГМФ. Слід зауважити, що виразність виявлених змін у цій віковій групі хворих чоловіків мала достовірні відмінності порівняно з першою віковою групою, що співпадало з існуючими уявленнями, що стосуються вікових змін, які відбуваються в печінці. Очевидно, що це в деякій мірі сприяло погіршенню виявлених результатів стану системи циклічних нуклеотидів. Досить показовими в цьому плані були також дослідження вмісту аденілових нуклеотидів в еритроцитах крові хворих чоловіків цієї вікової групи на початку лікування. Внаслідок таких досліджень було встановлено, що в віковій групі 40-49-річних здорових чоловіків вміст АМФ в еритроцитах був достовірно нижчим від аналогічних показників попередньої вікової групи, що очевидно, в свою чергу негативно віддзеркалюється на показниках хворих осіб, у яких кількість АМФ була нижчою на 31,6% порівняно з одновіковими донорами. Що стосується вмісту АДФ в еритроцитах, то його кількість також знижувалась стосовно до показників донорів на 42,2%. Ймовірно, що такий низький рівень АМФ і АДФ у цих хворих був однією із причин зниження вмісту АТФ в еритроцитах крові, кількість якого була нижчою за показники донорів на 52,3%. При обстеженні під час госпіталізації хворих жінок віком 40-49 років було встановлено, що в еритроцитах крові також спостерігалось зниження вмісту цАМФ, активності аденілатциклази та посилення активності цАМФ-залежної фосфодиестерази, але виявлені зміни носили менш виразний характер ніж у чоловіків. Що стосується вмісту цГМФ і активності гуанілатциклази, то їх показники в еритроцитах хворих жінок цієї вікової групи достовірно перевищували рівень контролю, а активність фосфодиестерази цГМФ була нижчою від нього на 40,3%.

В результаті проведених обстежень було встановлено, що у хворих жінок на гострий гепатит В тяжкого ступеня спостерігалось і досить істотне зниження вмісту АМФ, АДФ і АТФ порівняно з показниками одновікових здорових осіб, але і в даному випадку виявлено, що активність енергозабезпечення страждає в меншій мірі ніж у чоловіків. Враховуючи існуючі дані, щодо механізмів порушення метаболічних процесів за умов гепатиту (Созинов А.С., 2002), в нас є всі підстави вважати, що пусковим механізмом в розвитку таких змін в системі циклічних нуклеотидів є ендотоксикоз. Підтвердженням цих припущень були результати дослідження вмісту аміаку в плазмі крові, внаслідок яких було встановлено, що на початку лікування хворих чоловіків 40-49 років кількість аміаку була вищою на 44,2%, а у жінок на 37,6% порівняно з контролем.

Обстеження хворих чоловіків на ГГВ тяжкого ступеня віком 40-49 років на 10-12 день перебування в стаціонарі показало, що використання загальновизнаної терапії було малоефективним і при цьому вміст цАМФ та активність аденілатциклази в еритроцитах крові продовжували знижуватись, як по відношенню до показників на момент госпіталізації, так і контролю, а активність фосфодиестерази цАМФ зростала. Що стосується показників гуанілатциклазної системи на даному етапі досліджень, то вони мали зворотну тенденцію і при цьому вміст цГМФ та активність гуанілатциклази достовірно збільшувались, як по відношенню до попередніх показників, так і стосовно до одновікових донорів, а активність фосфодиестерази цГМФ гальмувалась. Незначним на даному етапі досліджень був вплив проведеного лікування і на вміст аденілових нуклеотидів. При цьому вміст АМФ, АДФ та АТФ дещо збільшувався по відношенню до попередніх показників, але залишався достовірно нижчим ніж у одновікових донорів. Дещо більш позитивним було лікування за загальновизнаною схемою хворих жінок порівняно з показниками у чоловіків, але і в даному випадку спостерігались глибокі зрушення, як в системі циклічних нуклеотидів, так і енергозабезпечення. На значно вищому рівні і у чоловіків, і у жінок залишались і показники аміаку в плазмі крові, що було ознакою високого рівня ендотоксикозу (Надинская М.Ю., 1998).

Після завершення лікування, напередодні виписування хворих чоловіків на гострий гепатит В тяжкого ступеня віком 40-49 років, незважаючи на позитивні показники інших клініко-лабораторних обстежень вміст цАМФ в еритроцитах крові проявляв тенденцію до збільшення порівняно з попереднім терміном, але ці зміни носили недостовірний характер. На даному етапі також спостерігалось і деяке посилення активності аденілатциклази, та зниження цАМФ-залежної фосфодиестерази відносно їх значень на 10 день перебування в стаціонарі, але ці зміни також мали недостовірний характер. Що стосується стану аденілатциклазної системи на даному етапі досліджень, то у цьому випадку спостерігалось зниження вмісту цГМФ і активності гуанілатциклази і посилення активності цГМФ-залежної ФДЕ, але всі ці позитивні зміни достовірного характеру не мали. На момент виписки хворих із стаціонару деякі позитивні зміни були виявлені і в енергозабезпеченні, але вони також були незначними. Звертає на себе увагу і той факт, що в періоді реконвалісценції напередодні виписування досить істотно знижувався і вміст аміаку в плазмі крові, що було ознакою зниження явищ ендотоксикозу і деякого позитивного впливу загальновизнаної терапії на метаболізм у цих хворих. При обстеженні хворих жінок цієї вікової групи під час виписки була також виявлена позитивна динаміка досліджуваних параметрів, але для показників системи циклічних нуклеотидів вона була незначною, тоді як вміст АМФ, АДФ та АТФ в еритроцитах достовірно збільшувався по відношенню до попередніх показників, і в першому випадку практично відновлювався до даних у донорів. Що стосується АТФ, то його кількість в еритроцитах на цей час, незважаючи на достовірне збільшення, залишалась нижчою на 21,2%.

Під час госпіталізації хворих чоловіків на ГГВ тяжкого ступеня віком 50-59 років встановлено, що в них вміст циклічного АМФ в еритроцитах крові та активність аденілатциклази були нижчими за показники одновікового контролю відповідно на 55,4% та 50,4%. Було також виявлено, що в цих хворих спостерігалось посилення активності цАМФ-залежної фосфодиестерази на 51,3%. З боку гуанілатциклазної системи також спостерігались досить істотні зрушення, при цьому вміст цГМФ у хворих чоловіків перевищував одновіковий контроль на 56,4%, а активність гуанілатциклази посилювалась на 51,3%, паралельно з цим спостерігалось зниження активності цГМФ-залежної фосфодиестерази на 52,3%. Досить глибокі зміни у цій віковій групі хворих чоловіків спостерігались і з боку вмісту аденілових нуклеотидів в еритроцитах крові. Так, вміст АМФ на даному етапі обстеження був нижчим за показники одновікових донорів на 43,5%, АДФ на 56,3%, АТФ на 59,8%. Розглядаючи такі зміни з позицій метаболізму і враховуючи існуючі погляди з цього приводу (Кравченко Л.П., Фуллер Б.Д.,2001; Лукьянова Л.Д., 2003), ми дійшли до висновку, що однією з причин таких перебудов може бути різке зниження енергозабезпечення, яке обумовлене, згідно цих даних, в першу чергу порушенням окислювального фосфорилювання та транспорту електронів по дихальному ланцюгу. Важливо зазначити, що у жінок цієї вікової групи на початку лікування була виявлена така ж тенденція в змінах досліджуваних процесів, але виразність її мала достовірні відмінності від показників у чоловіків.

При обстеженні 50-59-річних чоловіків хворих на ГГВ тяжкого ступеня через 10-12 днів перебування в стаціонарі було з'ясовано, що вміст цАМФ та активність аденілатциклази достовірно знижувались, як по відношенню до показників на момент госпіталізації, так і стосовно контролю. Такі зміни зазначених показників у даному випадку супроводжувались достовірним посиленням активності цАМФ-залежної фосфодиестерази, збільшенням вмісту цГМФ та активності гуанілатциклази, показники яких мали достовірні відмінності відносно аналогічних значень, як на початку лікування, так і здорових донорів. У цей же час було виявлено досить істотне зниження активності фосфодиестерази цГМФ. Необхідно підкреслити, що виявлені зміни показників системи циклічних нуклеотидів були у даному випадку значно вищими за аналогічні попередніх вікових груп. Відзначено також, що у хворих з виразними змінами в системі циклічних нуклеотидів клінічна картина захворювання була найбіьш яскравою: мали місце виразний інтоксикаційний синдром, диспептичні прояви, більш глибокі порушення пігментного і білкового обміну, показники активності трансаміназ. Оскільки функціональний стан системи циклічних нуклеотидів в значній мірі визначає енергозабезпечення (Орлов С.Н. та співавт.,1999), то нами були проведені дослідження вмісту аденілових нуклеотидів у цих хворих на 10-12 добу комплексного лікування. В результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих чоловіків віком 50-59 років на 10-12 день стаціонарного лікування вміст АМФ, АДФ та АТФ в еритроцитах крові достовірно знижувався, як по відношенню до аналогічних значень на початку лікування, так і здорових донорів. Вочевидь стає зрозумілим, що ефективність проведеного лікування згідно загальновизнаних схем, незважаючи на деяке покращення клінічних ознак та загально-лабораторних показників залишається на низькому рівні, що підтверджується також результатами досліджень інших авторів (Маев И.В., 2002). Такі глибокі відхилення енергозабезпечення та функціонального стану системи циклічних нуклеотидів є, мабуть, ознакою стійких зрушень метаболізму всього організму, наслідком чого є досить високі показники вмісту аміаку в плазмі крові цих хворих на даному етапі дослідження. Дещо в меншій мірі зміни цих процесів були виявлені у хворих жінок вказаної вікової групи, але і в даному випадку метаболічна активність в печінці була пригнічена і особливо це стосується синтетичної та дезінтоксикаційної функцій, про що свідчать високі показники вмісту аміаку в плазмі крові хворих жінок. Після завершення лікування спостерігалась досить істотна тенденція до нормалізації вмісту аміаку, і особливо це стосується жінок, але необхідно зазначити, що і в чоловіків, і в жінок всі показники мали достовірні відмінності від здорових донорів. Необхідно підкреслити при цьому, що найбільш позитивним був вплив проведеного лікування на показники енергетичного обміну та активності ферментів синтезу циклічних нуклеотидів. Досить істотного зниження зазнавав і вміст аміаку. Особливо сказане стосується досліджених процесів у хворих жінок.

Подібна динаміка змін функціонального стану системи циклічних нуклеотидів, вмісту макроергів та аміаку була виявлена і при обстеженні хворих на ГГВ тяжкого ступеня чоловіків та жінок віком 60 років і старших. При цьому необхідно наголосити, що порівняно з попередньою віковою групою виявлені зрушення були значно більшими на всіх етапах перебування хворих в стаціонарі.

Отже, наведені вище факти показують, що загальновизнана терапія ГГВ тяжкого ступеня є низькоефективною і потребує подальших удосконалень. В зв'язку з цим нами було прийнято рішення про додавання до комплексної терапії препаратів гепа-мерц (L-орнітин-L-аспартат) та біологічно активної харчової добавки розторопші плямистої.

Під час оцінки ефективності досліджуваних методів лікування було встановлено, що додавання до базисної терапії гепа-мерцу і розторопші плямистої супроводжувалося більш ранннім зворотним розвитком клінічної симптоматики. На тлі прийому запропонованих препаратів зменшувалась виразність астеновегетативного синдрому, загальний стан на момент виписки цілком нормалізувався. Порівняльний аналіз показав також, що клінічні ознаки диспептичного синдрому зникали в середньому в 1,2 рази швидше при використанні зазначених препаратів у хворих обох статей відносно пацієнтів, яким не призначали гепа-мерц і розторопшу плямисту. Серед лабораторних показників, які найактивніше змінювались під час лікування гепа-мерцем і розторопшою плямистою були пігментний обмін, рівні активності амінотрансфераз, показники білкового обміну.

Проведене на протязі 10-12 днів лікування хворих на ГГВ тяжкого ступеня чоловіків 20-39 років, згідно запропонованої нами схеми, сприяло і достовірному збільшенню вмісту цАМФ та активності аденілатциклази, зниженню активності фосфодиестерази цАМФ, вмісту цГМФ та активності гуанілатциклази, але при всіх цих позитивних змінах існували досить істотні відхилення від рівня здорових людей (рис.2). Позитивним також на 10 день лікування був вплив гепа-мерцу та розторопші плямистої на вміст аденілових нуклеотидів, кількість яких достовірно зростала порівняно з аналогічними показниками у хворих, яким зазначені препарати не використовували. Що стосується хворих на ГГВ жінок цієї вікової групи, то всі зазначені показники були значно кращими ніж у чоловіків.

Після завершення лікування хворих чоловіків більшість показників практично відновлювалась до рівня контролю. Виключення в даному випадку складав тільки вміст цГМФ та активність гуанілатциклази. У хворих жінок на даному етапі дослідження всі показники практично досягали рівня одновікових здорових осіб. Зміни в рівні білірубіну, АЛТ, тимолової проби, ЛФ, ГГТ, також були більш виразні у хворих, яким до базисної терапії додавали гепа-мерц та розторопшу плямисту.

Досить позитивними були також зміни функціонального стану системи циклічних нуклеотидів та вмісту макроергів на 10-12 день після комплексного лікування з використанням гепа-мерцу та розторопші плямистої у хворих чоловіків віком 40-49 років. При цьому спостерігалось достовірне збільшення вмісту цАМФ та зниження вмісту цГМФ в еритроцитах крові порівняно з показниками на момент госпіталізації та в хворих чоловіків цієї вікової групи, у яких зазначені препарати не використовували. Крім того, виявлялась досить істотна тенденція до нормалізації активності АЦ і ГЦ, цАМФ- та цГМФ-залежних фосфодиестераз.

Рис. 2. Вміст циклічних нуклеотидів в еритроцитах крові чоловіків і жінок хворих на ГГВ тяжкого ступеня в динаміці розвитку хвороби на тлі застосування гепа-мерцу і розторопші плямистої.

Різко зростав і вміст аденілових нуклеотидів на фоні зниження вмісту аміаку в плазмі крові. Ще більш позитивними на 10-12 день лікування були зміни досліджених процесів у хворих жінок віком 40-49 років. Після завершеня лікування з використанням гепа-мерцу та розторопші плямистої у хворих чоловіків цієї вікової групи стан системи циклічних нуклеотидів відрізнявся від показників здорових людей на 10-15%, що мало достовірно позитивні зсуви порівняно з хворими, яким зазначені препарати не вводились. Що стосується вмісту макроергів та аміаку, то вони на день виписки знаходились на рівні здорових чоловіків. Слід підкреслити, що і у даному випадку більш позитивні зміни виявлялись у хворих жінок. Подібна динаміка змін стану системи циклічних нуклеотидів, вмісту аденілових нуклеотидів та аміаку спостерігалась і у хворих чоловіків та жінок 3 та 4 вікових груп, але при цьому необхідно підкреслити, що ефективність лікування була дещо нижчою ніж у попередніх вікових групах. Таким чином, наведені вище факти свідчать про те, що використання в комплексному лікуванні хворих на ГГВ тяжкого ступеня гепа-мерцу та розторопші плямистої у значній мірі посилює ефективність терапії, що позитивно відображується на показниках системи циклічних нуклеотидів, енергетичного обміну та істотно знижує виразність ендотоксикозу. На тлі зазначених змін стану системи циклічних нуклеотидів та вмісту макроергів зменшуються виразність і тривалість скарг хворих, об'єктивних симптомів гострого гепатиту В, терміни відновлення основних біохімічних показників, скорочуються терміни перебування хворих в стаціонарі. Характерним є і те, що ефективність запропонованої нами схеми лікування в повній мірі залежала від віку та статі хворих. Останнє ще раз підтверджує висловлене нами припущення та існуючі дані літератури (Поляков А.Д., 1999), про необхідність індивідуального підходу в лікуванні гострих вірусних гепатитів тяжкого ступеня, враховуючи при цьому стан інтегральних систем, які забезпечують фізіологічні процеси.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення наукової задачі спрямованої на з'ясування функціонального стану системи циклічних нуклеотидів у хворих на ГГВ тяжкого ступеня в залежності від віку і статі та підвищення ефективності фармакотерапії цієї патології шляхом використання гепа-мерцу і розторопші плямистої.

1. Встановлено, що у хворих жінок на ГГВ тяжкого ступеня спостерігалось різке зниження вмісту циклічних та аденілових нуклеотидів на протязі 10 діб перебування в стаціонарі і прояви до нормалізації виявляються тільки в 1-й та 2-й вікових групах. В 3-й та 4-й вікових групах хворих жінок на ГГВ навіть на момент виписки вміст цАМФ був достовірно нижчим, а цГМФ вищим від показників контролю.

2. Вміст АМФ, АДФ, АТФ у даних вікових групах залишався достовірно нижчим від значень одновікових донорів на протязі всієї хвороби. Подібна динаміка змін вмісту циклічних і аденілових нуклеотидів спостерігалась і в хворих чоловіків на ГГВ тяжкого ступеня, але відновлення вмісту цАМФ, цГМФ, АМФ, АДФ і АТФ у даному випадку не спостерігалось ні в одній віковій групі під час виписки із стаціонару. Найбільш глибокі відхилення спостерігалися в 3 та 4 групах.

3. Основною причиною порушень вмісту циклічних нуклеотидів в еритроцитах крові чоловіків та жінок хворих на ГГВ тяжкого ступеня було пригнічення активності аденілатциклази та активація цАМФ-залежної фосфодиестерази і гуанілатциклази. При цьому необхідно зазначити, що у хворих чоловіків на ГГВ тяжкого ступеня спостерігались більш глибокі зрушення зазначених процесів на всіх етапах дослідження та в усіх вікових групах порівняно з аналогічними значеннями хворих жінок. Нормалізація активності ферментів спостерігалась на момент виписки тільки в першій віковій групі хворих жінок.

4. Встановлено, що зміни функціонального стану системи циклічних нуклеотидів та вмісту макроергів в еритроцитах крові супроводжувались гіперамоніємією. Підвищений рівень аміаку в плазмі крові спостерігався на всіх етапах перебування в стаціонарі і в даному випадку показники кількості аміаку в крові були вищими у хворих чоловіків ніж у жінок, та поглиблювались з віком хворих.

5. Зміни функціонального стану системи циклічних нуклеотидів, вмісту макроергів в еритроцитах крові та збільшений вміст аміаку на всіх етапах дослідження є ознакою переважання катаболічних процесів в організмі, які практично не відновлюються до фізіологічного рівня навіть після проведеного загальновизнаного лікування в стаціонарних умовах.

6. Введення до комплексного лікування гепа-мерцу і розторопші плямистої сприяло відновленню функціонального стану системи циклічних нуклеотидів, вмісту макроергів та аміаку плазми в 1 та 2 вікових групах хворих чоловіків та жінок на ГГВ тяжкого ступеня після завершення лікування, а в 3 і 4 вікових групах чоловіків і жінок (особливо жінок) всі зазначені показники були близькими до фізіологічного рівня.

7. Призначення гепа-мерцу і розторопші плямистої хворим на ГГВ тяжкого ступеня сприяє зменшенню виразності і тривалості жовтяниці, астеновегетативного і диспепсичного синдромів, скороченню термінів відновлення основних біохімічних показників і тривалості перебування хворих у стаціонарі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вплив гепа-мерцу на активність фосфодиестерази цАМФ в еритроцитах крові хворих на гострий гепатит В тяжкого ступеня // Інфекційні хвороби.-2003.-№3.-С.24-26. (співавт. Сервецький К.Л., Напханюк В.К.; внесок автора - проведення комплексного клінічного обстеження, аналіз і інтерпретація отриманих результатів, написання статті).

2. Вплив гепа-мерцу на вміст цГМФ в еритроцитах крові хворих на гострий вірусний гепатит В тяжкого ступеня // Інфекційні хвороби.-2003.-№1.-С.29-31.

3. Стан аденілатциклазної системи у хворих на гострий гепатит В важкого перебігу // Сучасні інфекції.-2003.-№4.-С.4-7. (співавт. Сервецький К.Л., Напханюк В.К.; внесок автора- проведення комплексного клінічного обстеження, аналіз результатів, написання статті).

4. Вплив гепа-мерцу на активність гуанілатциклази в еритроцитах крові хворих на гострий гепатит В тяжкого ступеня. // Сучасні інфекції.-2004.-№1.-С.14-17. (співавт. Сервецький К.Л., Напханюк В.К.; внесок автора- проведення комплексного клінічного обстеження, аналіз і інтерпретація отриманих результатів, написання статті).

5. Вплив гепа-мерцу на активність фосфодиестерази цГМФ в еритроцитах крові хворих на гострий гепатит В тяжкого ступеня // Вісник проблем біології і медицини.-2004.-№2.-С.61-64. (співавт. Сервецький К.Л., Напханюк В.К.; внесок автора- проведення комплексного клінічного обстеження, аналіз і інтерпретація отриманих результатів, написання статті).