Структура та обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 147 сторінок машинописного тексту (107 сторінок - основний текст). Робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і додатків. Список використаних літературних джерел містить 279 джерел, з них 202 - україномовних і російськомовних авторів, 77 - зарубіжних авторів. Роботу ілюстровано 15 таблицями та 11 рисунками.

Під спостереженням знаходилось 215 гірників, що постраждали внаслідок аварій на вугільних шахтах і поступили для обстеження та лікування в Донецьку обласну клінічну лікарню профзахворювань. Пацієнтів з ознаками органічного ураження центральної нервової системи до дослідження не включали.

Роботу виконували в два етапи. На першому для визначення факторів ризику формування психічних розладів, пов'язаних зі стресом, було сформовано дві групи осіб. В першу (основну) групу ввійшов 161 постраждалий з психічними розладами, пов'язаними зі стресом. Другу (контрольну) групу склали 54 гірника без психічних розладів.

Зазначені групи було стандартизовано за статтю, анамнестичними даними (відсутність у минулому психічної патології, спадкової обтяженості), умовами праці, психогенними та іншими чинниками, що спостерігались під час аварії. Усі обстежені були чоловічої статі у віці від 20 до 64 років (середній вік - 39,8 9,9).

Серед постраждалих основної групи більшість становили особи із посттравматичним стресовим розладом (F 43.1) - 84 (52,2 %), розлади адаптації (F 43.2) діагностовано у 63 пацієнтів (39,1 %), гостру реакцію на стрес (F 43.0) різного ступеня тяжкості визначили у 14 гірників (8,7 %).

Порівняльна оцінка соціально-демографічних особливостей обстежених обох груп виявила наступне. Більш схильними до розвитку психічних розладів, пов'язаних зі стресом, були особи віком 20-25 років (11,8 % в основній та 3,7 % в контрольній групах; р 0,05) та 56-65 років (7,5 % і 0,0 % відповідно; р 0,05).

За рівнем освіти найуразливішими виявилися особи із загальною середньою освітою (58,4 %, 37,0 % відповідно; р 0,05). За сімейним станом в основній групі переважали неодружені (12,4 % і 3,7 % відповідно; р 0,05) та розлучені (14,9 % і 5,6 % відповідно; р 0,05).

При оцінці впливу професійного фактору виявлено, що значна частина хворих (61,5 %) мала невеликий стаж роботи (1-3 роки), серед них відносний показник осіб, що часто змінювали професію, склав 79,8 %, чим пояснювався невеликий стаж за останнім місцем роботи на відміну від психічно здорових постраждалих (р 0,05), тобто цей фактор також можна розглядати як предиктор виникнення психічних розладів, пов'язаних зі стресом.

57,1 % обстежених основної групи відмічали наявність психо-травмуючих ситуацій, що передували аварії на шахті, цей показник був значно вищим, ніж у контрольній (16,7 %; р 0,05). При цьому хворі в порівнянні із здоровими гірниками частіше відзначали такі психогенії, як конфлікти на роботі та часту її зміну (49,1 %), а також конфлікти в сімї та розлучення (23,0 %).

Дослідження преморбідних характеристик обстежених пацієнтів показало, що у 146 (90,7 %) з них спостерігали акцентуації характеру. Серед них переважав емоційний тип - 109 осіб (67,7 %), при меншій питомій вазі змішаного (19 чоловіків - 11,8 %) та гіпертимно-активного (18 - 11,2 %) типів.

В контрольній групі у 11 осіб (20,4 %; р 0,05) усі три типи акцентуацій характеру діагностовано в рівній пропорції, а у 43 (79,6 %; р 0,05) - їх не виявлено. Таким чином, емоційний тип акцентуації характеру можна вважати фактором ризику формування психічних розладів, пов'язаних зі стресом, у постраждалих гірників.

Середній бал особистісної тривожності був вищим в основній групі (р 0,01). При цьому переважали особи із помірною акцентуацією за тривожним типом - 116 (72,1 %) чоловіків. В контрольній групі відносний показник з таким рівнем акцентуації був значно меншим (11,1 %; р 0,01). Тобто гірники із акцентуацією характеру тривожного типу є більш вразливими до психічних розладів, пов'язаних зі стресом, причому ступінь вираженості акцентуації має пряму кореляцію з вірогідністю розвитку захворювання.

Таким чином, наведені дані свідчать, що молодий чи літній вік, низький рівень освіти, нестабільний сімейний стан можна розглядати як предиктори формування психічних розладів, пов'язаних зі стресом, у постраждалих шахтарів. Серед професійних факторів таким є невеликий стаж роботи із частою її зміною. Індивідуально-психологічними факторами, які сприяють виникненню психічних розладів, пов'язаних зі стресом, є акцентуація характеру емоційного типу та високий рівень тривожності.

Також було визначено патогенний вплив стресогенних чинників, що передували аварії. Наявність психотравм в анамнезі у хворих основної групи більш ніж в два рази перевищувала цей показник в контрольній групі. Серед них домінували конфлікти на роботі та часта її зміна, конфлікти в сімї та розлучення.

Наведені вище фактори було запропоновано використовувати при проведенні заходів первинної профілактики (освітніх, психогігієнічних, психокорекційних) для зменшення ризику формування психічних розладів, пов'язаних зі стресом, у гірників на випадок аварії на вугільній шахті.

Клінічна картина психічних порушень, що досліджувались, мала багатогранний спектр проявів, які, проте, не досягали психотичного рівня. Стрижневими в структурі психічних розладів, пов'язаних зі стресом, були тривога та депресія, які доповнювалися специфічними симптомами, притаманними певній клінічній формі.

Так, у хворих з посттравматичним стресовим розладом (84 - 52,2 %) в клінічній картині захворювання найчастіше відзначали: знижений настрій (96,4 %), тривогу (94,1 %), травматичні спогади (86,9 %), поведінку уникання (79,8 %), порушення сну (73,8 %), змінені тілесні реакції (51,2 %). Менш часто виявляли підвищену напруженість (35,7 %) та очікування загрози зі схильністю до генералізації (22,6 %). У деяких хворих відмічали дисфоричні (8,3 %) та соматоформні прояви (5,9 %).

Аналіз психопатологічної симптоматики посттравматичного стресового розладу дозволив виділити декілька його клінічних варіантів: тривожно-депресивний (75,0 %), астено-депресивний (10,7 %), дисфоричний (8,3 %) та соматоформний (6,0 %).

1.Тривожно-депресивний (63 особи - 75,0 % випадків) характеризувався високим рівнем немотивованої тривоги з переживанням спогадів, що мали відтінок нав'язливості та відображали психотравмуючу ситуацію (не менше, ніж декілька разів за добу). Настрій був знижений, дисфорично забарвлений з почуттям внутрішнього дискомфорту, роздратованості, напруженості. Розлади сну характеризувалися труднощами при засинанні з домінуванням тривожних думок про свій стан, побоюваннями за якість та тривалість сну, а також кошмарними сновидіннями (епізоди аварії).

2.Астено-депресивний (9 хворих - 10,7 %) відрізнявся домінуванням почуттів в'ялості та слабкості, пасивності поведінки та думками про свою нікчемність. Настрій був знижений з переживанням байдужості до проблем сімї та подій, що раніше викликали інтерес, а також із втратою почуття задоволення від життя. Епізоди психотравмуючої ситуації, що виникали декілька разів на тиждень, були позбавлені яскравості, детальності, емоційної забарвленості та розцінювалися хворими як нав'язливі. Розлади сну мали гіперсомнічний характер з неможливістю прокинутися, болісною дрімотою протягом всього дня.

3.Дисфоричному (7 постраждалих - 8,3 %) були притаманні високий рівень агресивності, постійне переживання внутрішнього незадоволення, роздратованості (аж до спалахів злоби та лютості) на фоні пригнічено-похмурого настрою. У свідомості переважали думки агресивного змісту про можливість покарання вигаданих винуватців аварії, що сталася. Для цих хворих типовою була поведінка уникання, відокремленості від оточуючих, замкнутість.

4.Соматоформний (5 гірників - 6,0 %) характеризувався різноманітними соматичними скаргами з кардіологічною та гастроентерологічною локалізацією, які не були підтверджені даними об'єктивного обстеження. Настрій був знижений з тривожно-фобічними включеннями та іпохондричною фіксацією на тілесних реакціях. Відмічалася виражена тривога, а також побоювання за своє здоровя. У першому випадку хворим були притаманні сомато-вегетативні прояви у вигляді перманентних кардіалгій та незначного підвищення артеріального тиску, які виникали без фізичного навантаження, частіше після психоемоційного напруження. Інші постраждалі скаржились на гастроінтестинальний дискомфорт. Спектр функціональних шлунково-кишкових порушень містив у собі алгічні прояви (біль в епігастрії, під ребрами, внизу живота), що мали чітку визначену топографічну ділянку тіла і супроводжувались станом тривоги або внутрішнього хвилювання. Саме за таких обставин з'являлись емоційна непереносимість болю, страх повторення в майбутньому нападів неприємних больових відчуттів, зневіра у власне фізичне благополуччя. Все це підсилювало депресивну забарвленість посттравматичного стресового розладу. Типовим для хворих була поведінка уникання на фоні таких нападів.

Розлади адаптації у гірників, що постраждали внаслідок аварій на вугільних шахтах (63 чол. - 39,1 %), також характеризувалися перевагою в клінічній картині симптомів зниженого настрою (93,7 %) і тривоги (90,5 %), які супроводжувались розладами сну (58,7 %) і внутрішнім напруженням (36,5 %), а також ознаками астенічного симптомокомплексу (76,2 %) у вигляді роздратованості, зниження працездатності та втомлюваності. Пацієнти скаржилися на невпевненість у своїх силах, нездатність виконувати професійні обов'язки, а також неможливість щось планувати. Це нерідко супроводжувалось швидким розвитком проявів соціальної дезадаптації (46,0 %).

У пацієнтів із гострою реакцією на стрес (14 гірників - 8,7 %) поряд з тривожно-депресивною симптоматикою виявляли побоювання за своє життя, страх смерті, божевілля та втрати самоконтролю (42,9 %). Вони скаржилися на почуття запаморочення, слабкості, наближення втрати свідомості (85,7 %). Іноді відмічали напади частого серцебиття, пітливості, почуття задухи (57,1 %). Такі пацієнти були замкнутими, намагалися відійти від соціальних взаємодій. Порушення виникали в перші години після аварії та тривали від декількох годин до декількох діб.

Визначення клініко-психопатологічної структури психічних розладів, пов'язаних зі стресом, дозволило розробити оптимальні заходи комплексного лікування цієї патології з урахуванням специфіки їх клінічних проявів та умов праці гірників. Вони включали комплексне застосування психофармакотерапії для усунення тривожно-депресивної симптоматики та нормалізації сну (тіанептин), а також психотерапії.

При проведенні психотерапії перевага надавалась оберігаючо-підтримуючому підходу в гострому періоді з переносом акценту на пропрацювання травматичного матеріалу в подальшому. Цей процес передбачав встановлення відносин довіри з лікарем, нову оцінку психотравмуючої події, ревізію самооцінки хворого та оточуючого світу. В роботі використовували особистісно-орієнтовані та симптоматичні методи.

Психотерапевтичні втручання здійснювалися за такими напрямками: 1) індивідуальна та групова психотерапія з гірниками; 2) робота з близькими та рідними постраждалих.

Індивідуальна психотерапія сприяла тому, що пацієнт усвідомлював істинну природу своєї проблеми, намагався розв'язати внутрішні конфлікти та життєву кризу. Багатокомпонентний підхід включав корекцію помилкової уяви про стресову реакцію, надання інформації пацієнту про її загальну природу та роль у виникненні захворювання, а також розвиток у пацієнта здатності до самоаналізу та усвідомлення їм проявів стресової реакції та характерних симптомів психічних розладів, пов'язаних зі стресом.

Вибір групової форми психотерапії був обумовлений її здатністю допомогти у вирішенні проблем, які виникали під час міжособистісних взаємодій. Можливість отримати зворотний зв'язок і підтримку оточуючих людей з подібними проблемами, які завдяки цьому могли надати дієву допомогу, складала перевагу групового методу серед інших. Реакції, що виникали та пропрацьовувалися в контексті групових взаємодій, допомагали у вирішенні міжособистісних конфліктів поза групою.

Психотерапевтичні групи були відкритими, формувалися з постраждалих гірників та інших пацієнтів лікарні, які знаходились на різних стадіях одужання. Сеанси групової психотерапії тривалістю 1,5 години проводили з частотою два рази на тиждень.

В роботі з членами родини застосовували елементи сімейної психотерапії.

Другим етапом дослідження були впровадження та оцінка ефективності запропонованого лікування. Для цього постраждалих гірників, хворих на психічні розлади, пов'язані зі стресом (147 осіб), було розподілено на дві терапевтичні підгрупи. Хворі обох підгруп не мали суттєвих розбіжностей за соціально-демографічними показниками та клінічними проявами психічних розладів. Осіб з гострою реакцією на стрес було виключено з подальшого спостереження, тому що захворювання тривало від декількох годин до декількох діб та іноді не потребувало призначення терапії.

Першу підгрупу “А” склали хворі (99 гірників), яким проводили комплексне лікування, що включало антидепресивну терапію (тіанептин в середньодобовій дозі 37,5 мг) з психотерапією. В підгрупу “В” ввійшли хворі (48 осіб), яким проводили тільки медикаментозне лікування (тіанептин 37,5 мг/добу).

Оцінку ефективності лікування в порівнюваних підгрупах проводили на основі динаміки психопатологічної симптоматики за результатами обстеження по шкалах MADRS, CAS та HADS.

Рівень тривожної та депресивної симптоматики за шкалою HADS в обох підгрупах до лікування статистично не відрізнявся (р 0,05). Через два тижні ці показники в підгрупі “А” достовірно знизились (р 0,01), тоді як в підгрупі “В” середній бал залишався практично незмінним (р 0,05). Через місяць рівень тривожно-депресивної симптоматики знизився в обох підгрупах, однак із різним ступенем достовірності (“А” - р 0,01; “В” - р 0,05). Аналіз динаміки цих показників в процесі лікування свідчить, що в підгрупі “А” відмічалось більш швидке зниження середнього балу як тривожної, так і депресивної симптоматики.

За шкалою MADRS рівень депресивної симптоматики в обох підгрупах до лікування статистично не відрізнявся (р 0,05). Після проведеного лікування динаміка депресивної симптоматики в обох підгрупах була різною. Так, в підгрупі “А” зниження середнього балу за цією шкалою було відмічено вже після 2-го тижня терапії (р 0,01), тоді як в підгрупі “В” зменшення аналогічного параметру було недостовірним (р 0,05). Через місяць лікування як в першій, так і в другій підгрупах рівень депресивної симптоматики знизився в порівнянні із початковим (р 0,01 та р 0,05 відповідно).

Ступінь тяжкості тривоги за результатами шкали CAS до лікування в обох підгрупах суттєво не відрізнявся (р 0,05). Після лікування динаміка показників між підгрупами була також неоднакова, тобто темп редукції симптоматики був різним. Статистично достовірну різницю між показниками тривоги через місяць терапії в порівнянні із початковими значеннями констатували як в підгрупі “А” (р 0,01), так і в підгрупі “В” (р 0,05). Однак в підгрупі “А” вже після 2-го тижня лікування відмічалось статистично достовірне зниження рівня тривоги, тоді як в підгрупі “В” цього не відбувалось (р 0,05).

Показники динаміки депресивної та тривожної симптоматики за шкалами MADRS, CAS та HADS свідчать, що в підгрупі “А” редукція психопатологічної симптоматики наступала швидше та була більш значною, ніж в підгрупі “В”.

У підгрупі хворих, яким проводилось комплексне лікування (психофармакотерапія та психотерапія), через 6 міс отримані такі результати: одужання - 40,7 %, покращання - 50,9 %, без істотних змін - 8,5 % (було обстежено 59 хворих - 59,6 % цієї підгрупи). В підгрупі, де здійснювалось тільки медикаментозне лікування, одужання діагностовано у 24 % осіб, (р 0,01); покращання - у 32 % (р 0,05); стан без істотних змін - у 44 % осіб (р 0,01); було обстежено 25 гірників - 52,1 % цієї підгрупи.

Представлені результати переконливо свідчать про ефективність запропонованого та впровадженого комплексного лікування психічних розладів, пов'язаних зі стресом, у гірників, що постраждали внаслідок аварій на вугільних шахтах.

ВИСНОВКИ