Микробиологический мониторинг – ведущая стратегия сдерживания резистентности возбудителей гнойно-септических инфекций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Микробиологический мониторинг - ведущая стратегия сдерживания резистентности возбудителей гнойно-септических инфекций

Кафтырева Л.А., Колосовская Е.Н.,

Хаджидис А.К., Дарьина М.Г.

Появление антибиотиков и вакцин в середине прошлого века можно отнести к одним из наиболее значимых достижений медицинской науки в последнее время. В эпоху до вакцин и антибиотиков половина случаев с болезней летальным исходом, даже вне массовых эпидемий, была связана с инфекциями. Благодаря антибиотикам стало возможным лечить заболевания, которые ранее считались смертельными. Ценность антибиотиков, как впрочем, и многих других лекарственных средств, не определяется лишь показателями снижения смертности, но одновременно характеризуется как жизненно необходимые.

Антибиотики - это уникальная группа лекарственных средств и до последнего времени одна из наиболее динамично развивающихся. Основной причиной, заставляющей создавать новые и новые антибактериальные препараты является факт развития биологической резистентности. Формирование резистентности - неизбежный процесс, предотвратить который практически невозможно по целому спектру причин социального и биологического характера. Резистентные микроорганизмы выживают, селекционируют, а затем распространяются. Резистентность необратима. Возможно лишь частичное медленное восстановление чувствительности. Резистентные к антибиотикам микроорганизмы опасны как для пациента, у которого они были выделены, так и для многих других людей, пусть даже разделенных пространством и временем. Более того, проблема резистентности эволюционирует. Монорезистентные организмы становятся полирезистентными, затем и панрезистентными. Появилось понятие так называемых «проблемных» микроорганизмов. Примером тому служат стафилококки, пневмококки, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла и др. Таким образом, на фоне быстро распространяющейся антибиотикорезистентности, увеличивается и число используемых жизненно-необходимых препаратов, которые, к сожалению, достаточно быстро становятся не эффективными. Проблема резистентности требует усилий со стороны не только специалистов, но и всего общества. Без согласованных действий всех стран открытие антибактериальных препаратов, так изменившее мир за последние пятьдесят лет, может утратить свое значение из-за распространения антибактериальной резистентности. В связи с эти 11.09.2001 года ВОЗ приняла Глобальную стратегия по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам.

Главная причина роста резистентности - нерациональное использование антибиотиков. По данным мировой статистики примерно в 75 % случаев назначение антибактериальных препаратов неоправданно. Проведенные фармакоэпидемиологические исследования показали, что для России характерен не столько высокий уровень общего использования антибиотиков, сколько необычный по сравнению с большинством европейских стран профиль их потребления: существенно более высокий удельный вес относительно дешевых, нередко устаревших препаратов, с неблагоприятным профилем безопасности. Уместно упомянуть крайне актуальную у нас тему дженериковых препаратов (что составляет примерно 70 % от всех лекарственных средств), в том числе и антибиотиков и признать, что в настоящее время нет возможности контролировать, а соответственно и гарантировать качество терапии этими лекарствами особенно в плане безопасности. Не мене значимая «движущая» сила развития и распространения антибиотикорезистентности в России - низкий уровень микробиологической диагностики, связанный прежде всего с недостаточно хорошо оснащенными бактериологическими лабораториями. Использование нестандартизованных сред и дисков с антибиотиками приводят к получению ложных результатов. Данные, полученные в отечественных лабораториях, часто не сравнимы с международными, так как и методы определения и их интерпретация, устарели и существенно отличаются от общепринятых в мировой практике. Усугубляют рассматриваемую проблему антибактериальной резистентности кроме перечисленных и такие факты, как: недоосознание ее практическими врачами; недостаточное сотрудничество между микробиологами и клиницистами; безрецептурная продажа антибиотиков; самолечение антибактериальными препаратами; применение антибиотиков в сельском хозяйстве и в ветеринарии (50 % всех производимых антибиотиков применяется в сельском хозяйстве не только для лечения больных животных, но и качестве стимуляторов роста крупного рогатого скота и птиц). Известно, что устойчивые микроорганизмы могут передаваться от животных к человеку. Проблема еще и в том, что необоснованное применение антибиотиков приводит не только к возрастанию антибактериальной резистентности, но и нарушению нормальной микрофлоры человека, повышению риска развития нежелательных лекарственных реакции, увеличению затрат на лечение. Отдельная тема для разговора - проблема качества антимикробной терапии. По данным ВОЗ, наиболее часто фальсифицируемой группой лекарственных средств, являются противоинфекционные препараты, в том числе - антибактериальные (45,3 %). В России, по данным федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, 38% фальсифицированных лекарств, выявленных в 2006 году, относились к группе антибиотиков.

Мировое научное сообщество осудило бесперспективность пассивного отношения к процессам возникновения и распространения антибактериальной резистентности, поскольку оно неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с микроорганизмами на популяционном уровне. Судя по всему, в настоящее время, эту борьбу человек, как минимум, не выигрывает.

Основное направление усилий по снижению резистентности - это рациональное применение антибиотиков, прежде всего, с помощью организации системы мониторинга в рамках эпидемиологического надзора как в стационарах, так и в поликлиниках.

Микробиологический мониторинг является неотъемлемой частью организации системы инфекционного контроля, позволяющей следить за циркуляцией возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций, изменениями в их структуре, тенденциями развития устойчивости к антимикробным препаратам (АМП), а также выявлять эпидемиологические связи при расследовании вспышек и внутрибольничных случаев заражения на основе идентичности антибиотикограмм и комплекса биологических свойств микроорганизмов. В Санкт-Петербурге с целью борьбы с внутрибольничными инфекциями, внедряется современная эффективная система - инфекционный контроль, включающий в себя организацию мониторирования циркуляции условно-патогенной флоры в лечебных учреждениях. Микробиологический мониторинг реализуется с помощью компьютерной аналитической программы WHONET (рекомендована ВОЗ для организации слежения за резистентностью микроорганизмов, является бесплатным программным продуктов). На конец 2008 года в Санкт-Петербургских учреждениях стационарного профиля организован мониторинг микропейзажа в 80 % многопрофильных стационаров, обслуживающих взрослое население, и практически во всех детских городских больницах (90 %). В городском организационно-методическом отделе клинической эпидемиологии идет постоянное формирование общегородской базы данных для анализа структуры циркулирующей микрофлоры и характера ее чувствительности к антибиотикам.

Ассоциация клинических фармакологов совместно с главными специалистами КЗ - главным эпидемиологом, главным бактериологом, главным фармакологом и сотрудниками названного отдела разработала проект положения по организации референтной лаборатории мониторинга резистентности микроорганизмов к антибиотикам в клиниках Санкт-Петербурга.

О результатах совместной деятельности в этом направлении мы будем информировать читателей нашего журнала в следующих номерах.

Микробиологический мониторинг является одной из составляющих стандартов инфекционного контроля в ГУЗ стационарного типа (Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге N 86/80 от 10 марта 1998 «О совершенствовании системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга»). Требования к организации микробиологического мониторинга в бактериологических лабораториях ГУЗ СПб изложены в Распоряжении Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «О внедрении микробиологического мониторинга, как элемента инфекционного контроля, в государственные учреждения здравоохранения стационарного типа» от 29 декабря 2004 года № 405-P.

В основе качественной организации микробиологического мониторинга в учреждениях здравоохранения лежит стандарт микробиологического обследования, в котором обозначены группы пациентов, подлежащих обследованию (показания, сроки, количество исследований); наборы необходимых сведений о пациенте (направление); выполнение всех требования на преаналитическом этапе (качественный забор, условия транспортировки и доставки материала в лабораторию), а также использование стандартных, согласованных с клиницистами, клиническими фармакологами, госпитальными эпидемиологами и бактериологами наборов АМП, необходимых для тестирования микроорганизмов в зависимости от видовой принадлежности.

На конец 2008 года общегородская база данных результатов определения чувствительности микроорганизмов к АМП, содержала информацию о 26 466 штаммов, выделенных в лабораториях 10 ГУЗ стационарного типа (семь многопрофильных стационаров, детский и специализированный стационары, и учреждение родовспоможения).

По суммарным данным, представленным десятью ГУЗ стационарного типа, выделенные штаммы принадлежали к широкому спектру микроорганизмов (более 80 различных видов).

Спектр видового состава микроорганизмов в каждом конкретном ГУЗ включал от 25 до 87 видов. В таблице 1 приведены сведения о микроорганизмах, наиболее часто выделявшихся из проб биологического материала пациентов, находящихся на лечении в этих учреждениях.

антибиотик резистентность внутрибольничный микробиологический

Таблица 1.

Десять наиболее часто выделяемых микроорганизмов

в ГУЗ стационарного типа в 2008 году

Доля наиболее часто выделяемых микроорганизмов колебалась от 10,9% до 3,1%. Чаще выделялись штаммы S.aureus (10,9%), E.coli (9,3%), S.epidermidis (7,0%), S.viridans (6,2%), Klebsiella spp. (5,5%), Cаndida spp. (4,8%), Pseudomonas spp. (3,5%), Enterobacter spp. (3,5%), Acinetobacter spp. (3,1%). На 10 перечисленных микроорганизмов приходилось 59,9% от общего числа выделенных штаммов.

Система надзора и контроля за антимикробной резистентностью, принятая в Европейских странах, определяет семь видов клинически значимых бактерий, в качестве индикаторов развития антимикробной резистентности в Европе. К этим микроорганизмам относятся: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. К наиболее «проблемным» в настоящее время относят метициллинрезистентные штаммы S.aureus (MRSA), а также K.pneumoniae и E.coli, продуцирующие Я-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), и P.aeruginosa, резистентные к карбапенемам. Устойчивость таких штаммов к бета-лактамам, а также ассоциированная резистентность к препаратам других групп приводит к неэффективности антибактериальной терапии.

Анализ результатов тестирования более 150 тысяч штаммов микроорганизмов, выделенных в 791 лаборатории 28 стран, показал тенденцию к росту уровня резистентности во многих странах:

штаммов Streptococcus pneumoniae - резистентности к эритромицину;

штаммов Staphylococcus aureus - полирезистентности;

штаммов Escherichia coli - резистентности к фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения.

Внутрибольничные вспышки заболеваний, вызываемых полирезистентными микроорганизмами, такими как MRSA, полирезистентные P.aeruginosa, A.baumanii, Enterobacter spp., а также E.coli и Klebsiella spp., продуцирующие Я-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), были признаны глобальной проблемой, существующей во всех европейских странах, включая Россию.

В связи с этим, в данном сообщение приводится информация о современном состоянии антимикробной резистентности ведущих клинически значимых микроорганизмов (S. aureus, E.coli, K. pneumonia, P. aeruginosa), выделенных в 2008 году в 10 стационарах Санкт-Петербурга.

Staphylococcus aureus - грамположительный микроорганизм, встречающийся на кожных покровах у 30% здоровых людей. S. aureus может вызывать инфекции кожи и мягких тканей, а также тяжелые инвазивные инфекции. Основное клиническое значение при лечении стафилококковых инфекций имеют Я-лактамные антибиотики. Макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкомицин являются альтернативными препаратами. Поэтому актуальным является слежение за резистентностью штаммов Staphylococcus aureus именно к этим препаратам.

В настоящее время глобальной проблемой здравоохранения многих стран является распространение штаммов S. aureus, резистентных к изоксазолилпенициллинам (метициллину и оксациллину). Они получили название «метициллинрезистенные» S.aureus (MRSA) и клинически они устойчивы ко всем Я-лактамным антибиотикам. MRSA представляют серьезную проблему для инфекционного контроля в стационарах всего мира. Инфицирование штаммами MRSA в первую очередь связано с нахождением в лечебных учреждениях и проведением различных медицинских манипуляций. Доказано, что инфекции, вызванные MRSA, увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре и повышают летальность из-за ограниченного выбора эффективных АМП для лечения. В настоящее время MRSA являются наиболее часто выделяемым резистентным возбудителем в стационарах всего мира, включая страны Европы, Америки, Северной Африки, Ближнего и Дальнего Востока. Согласно официальным данным Европейской системы по надзору за антимикробной резистентностью в 2007 г. доля MRSA среди штаммов S. aureus, выделенных из крови пациентов, составила 22%. Практически во всех европейских странах штаммы MRSA чаще выделяли от пациентов ОРИТ. В Хорватии, Греции, Израиле, Мальте, Португалии, Турции доля MRSA у пациентов ОРИТ превышала 60%.

Согласно официальным данным Центра по контролю за заболеваниями (CDC, США) доля внутрибольничных инфекций, вызванных MRSA, выросла за последние 30 лет в десятки раз. Каждый год 94 тысячи пациентов страдают от тяжелых инвазивных инфекций, вызванных MRSA, а 19 тысяч из них погибают.

В 2008 году в бактериологических лабораториях 10 ГУЗ стационарного типа Санкт-Петербурга из различного клинического материала было выделено 2883 штамма S.aureus. Во всех стационарах с разной частотой выделялись штаммы, резистентные к Я- лактамам: пенициллину (77,4 - 98,8 на 100 исследованных штаммов) и оксациллину (0,3 - 73,3 на 100); и к препаратам других групп: макролидам (эритромицин 11,9 - 50,0 на 100); линкозамидам (линкомицин 1,5 - 68,3 на 100), аминогликозидам (гентамицин 0,8 - 42,1 на 100) и фторхинолонам (ципрофлоксацин 9,4 - 73,3 на 100).

Частота выделения MRSA в ОРИТ колебалась от 7,0 до 73,3 на 100 исследованных штаммов, в зависимости от типа стационара и была выше по сравнению с другими отделениями: в многопрофильных стационарах - в 1,7 раза, в специализированных - в 2,2 раза, в детских - в 23 раза. Каждый пятый штамм S.aureus, выделенный в учреждениях родовспоможения, принадлежал к MRSA. Показатели резистентности штаммов S.aureus к АМП в различных стационарах представлены в Приложении.

Частота выделения S.aureus из разных видов клинического материала (гной, моча, кровь, мокрота и др.) была различной. Она составляла 38,5 и 34,6 положительных находок на 100 исследований гноя или отделяемого при подозрении на ГСИ, соответственно. Частота выделения этого микроорганизма из другого клинического материала составляла: из мокроты -15,9 на 100; мочи- 6,7 на 100; крови - 4,3 на 100.

Находки MRSA отмечены во всех видах клинического материала. Особо следует отметить значительную долю MRSA, изолированных из крови - 63%. Из гноя и мочи каждых третий штамм принадлежал к MRSA (30% и 30%, соответственно). В мокроте его находки составляли 15%, а при исследовании отделяемого у пациентов с подозрением на ГСИ - 19%.

Обнаружение ванкомицинорезистентных штаммов энтерококков в бактериологических лабораториях ГУЗ стационарного типа можно объяснить постоянной модификацией процедур определения чувствительности данных микроорганизмов к данному антибиотику и критериев интерпретации результатов, а также отсутствием стандартизации работы бактериологических лабораторий учреждений здравоохранения, в части организации внутреннего контроля качества исследований и унификации методов, используемых в рутинной практике. Необходимо также учесть факт наличия на отечественном рынке множества фирм, специализирующихся на выпуске дисков для определения чувствительности/резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам, имеющих, как правило, разные параметры зон ингибиции роста микроорганизмов, способствуют ошибочной интерпретации данных антибиотикорезистентности. Результаты, полученные при тестировании дисков разных производителей не сопоставимы.

На сегодняшний день остаются нерешенными проблемы, связанные с финансированием бактериологических лабораторий, которое осуществляется по остаточному принципу (в связи с тем, что более 50% бактериологических лабораторий входит в состав клинико-диагностических лабораторий). Износ оборудования составляет 70%. Недостаточная материально-техническая база приводит к использованию рутинных технологий. В ряде стационаров города функционируют микробиологические анализаторы, но загруженность их составляет 10 - 15%. Причиной такой ситуации является высокая стоимость расходных материалов, увеличивающая тем самым себестоимость бактериологических исследований.

В целях улучшения организации деятельности лабораторий клинической микробиологии, повышения уровня и эффективности диагностики, совершенствования профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по снижению госпитальных инфекций и гнойно-воспалительных осложнений у больных в ЛПУ является крайней необходимостью создание бактериологическую референс-лабораторию, специалисты которой владели бы современными (референтными, т.е. точными) методами идентификации и дифференциации возбудителей внутрибольничных инфекций

Размещено на Allbest.ru