Ендотеліальна дисфункція у хворих на діабетичну нефропатію

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ДИСФУНКЦІЯ У ХВОРИХ НА ДІАБЕТИЧНУ НЕФРОПАТІЮ

14.01.02-внутрішні хвороби

ПЕРЕРВА ЛАРИСА АНАТОЛІЇВНА

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України доктор медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний Університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки та техніки України доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович, Харківський державний медичний Університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Топчій Іван Іванович, Інститут терапії АМН України МОЗ України, завідувач відділом нефрології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупіка МОЗ України, кафедра нефрології.

Захист відбудеться “30”_вересня_2005 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4)

Автореферат розісланий “29” серпня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

АНОТАЦІЯ

Перерва Л.А. Ендотеліальна дисфункція у хворих на діабетичну нефропатію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. - внутрішні хвороби. - Харківський державний медичний університет. Харків, 2005.

Дисертацію присвячено вивченню ролі ендотеліна-1 та фібронектина у виникненні та прогресуванні діабетичної нефропатії.

Обстежено 106 хворих на цукровий діабет типа 1 без діабетичного ураження нирок та з різними стадіями діабетичної нефропатії. Виявлено підвищення вмісту ЕТ-1 у плазмі крові обстежених найбільш значне на початкових стадіях ДН, що пов`язано з ініціюючим впливом ЕТ-1 на процеси гломерулосклерозу. По мірі прогресування ДН відмічалося достовірне зниження концентрації ЕТ-1. Рівень ФН крові у хворих на ЦД був нижчим, ніж у контрольній групі, що пов'язано із зменшенням пулу клітин-продуцентів ФН під дією хронічної гіперглікемії. Екскреція ФН з сечею зростала по мірі прогресування ДН і на 5 стадії досягала максимальних значень, істотно перевищуючи показники контрольної групи. Виявлено кореляційні відносини між ЕТ-1, ФН та іншими факторами прогресування ДН (глікемією, протеїнурією, креатиніном та сечовиною крові), які залежать від стадії ДН. Таким чином, швидкість прогресування ДН та тяжкість її перебігу залежить від комплексу метаболічних факторів, серед яких важлива роль належить стану судинного ендотелію в умовах гіперглікемії та повязаного з ним фібронектину.

Ключові слова: ендотелін-1, фібронектин, гіперглікемія, діабетична нефропатія, ендотеліальні клітини.

АННОТАЦИЯ

Перерва Л.А. Эндотелиальная дисфункция у больных с диабетической нефропатией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 2005.

Диссертация посвящена изучению роли эндотелина-1 и фибронектина в возникновении и прогрессировании диабетической нефропатии, уточнению патогенеза патологического процесса в почках, находящегося в тесной взаимосвязи с состоянием углеводного обмена, сосудистого эндотелия и экстрацеллюлярного матрикса.

Обследовано 106 больных сахарным диабетом типа 1 без поражения почек (10 человек) и с различными стадиями диабетической нефропатии (2 стадия - 11 больных, 3 стадия - 28 больных, 4 стадия - 39 больных, 5 стадия - 18 больных). Контрольную группу составили 10 клинически здоровых лиц. В работе использованы общеклинические методики: изучение анамнеза, объективных данных, определение результатов общих анализов крови и мочи, гликемического профиля, среднесуточной гликемии, микроальбуминурии, суточной глюкозурии и протеинурии, белкового и липидного спектров крови, содержания калия и натрия в сыворотке крови, функциональных проб печени. Функциональное состояние почек оценивалось на основании определения концентрации мочевины и креатинина в крови и моче, клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек. Кроме общепринятых исследований, проводилось определение уровня эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа, исследование фибронектина в плазме крови и суточной моче осуществлялось при помощи метода иммуноферментного анализа.

Проведенное исследование позволило выявить повышение уровня ЭТ-1 (5,480,07 пг/мл, р<0,01) у больных с сахарным диабетом, что подтверждает патологическое влияние гипергликемии на функцию эндотелиальных клеток. Наиболее высокие концентрации ЭТ-1 определялись в группе больных без ДН (7,601,63 пг/мл, р<0,05), что позволяет сделать вывод о зависимости повреждающего влияния гипергликемии от времени ее воздействия (продолжительность сахарного диабета в данной группе больных была наибольшей). На 2 стадии ДН уровень ЭТ-1 крови оставался высоким (5,86 пг/мл, р<0,05), снижаясь по мере прогрессирования ДН, и на 5 стадии достоверно не отличался от показателей контрольной группы (4,460,31 пг/мл, р>0,05). Таким образом, уже на начальных этапах заболевания происходит значительное повреждение и вовлечение в каскад патологических процессов сосудистого эндотелия, что является инициирующим фактором в развитии нефропатии. На 5 стадии ДН ведущая роль ЭТ-1 в патогенезе заболевания утрачивается, и на первый план выступают гемодинамические и гомеостатические сдвиги. Доля участия тех или иных факторов прогрессирования в повреждении сосудистого эндотелия находится в зависимости от стадии заболевания. На начальных этапах отмечалось преобладающее воздействие гипергликемии, а при развитии протеинурической и уремической стадий ДН увеличивалась роль гемодинамических и метаболических сдвигов.

Уровень фибронектина в крови больных СД был ниже, чем в контрольной группе (36712 мкг/мл, р<0,05), что связано с разрушающим влиянием гипергликемии на клетки-продуценты плазменного ФН. По мере прогрессирования заболевания отмечалось относительное нарастание содержания ФН в крови, на наш взгляд, обусловленное стимулирующим влиянием высоких концентраций ЭТ-1 на процессы фиброгенеза.

При определении суточной экскреции ФН с мочой прослеживалось ее нарастание по мере прогрессирования ДН, достигавшее максимальных значений у больных с 5 стадией ДН (2345940 нг/мл), что связано с увеличением проницаемости и потерей селективности почечного фильтра на поздней стадии ДН, а также почечным происхождением части экскретируемого ФН.

В понимании патогенетических механизмов формирования нефросклероза при ДН большое значение имеет анализ корреляционных связей между теми или иными факторами. Так корреляционные взаимоотношения между ЭТ-1, ФН крови и мочи и другими факторами прогрессирования (гипергликемией, протеинурией, содержанием креатинина и мочевины в крови) зависят от стадии ДН: на начальных стадиях решающее значение имеет длительность и выраженность нарушений углеводного обмена, о чем свидетельствует прямая корреляционная зависимость с длительностью сахарного диабета и уровнем гликемии. На поздних стадиях процесса на первый план выступает повреждение гломерулярного фильтра, проявляющееся увеличением его проницаемости, и ухудшением экскреторной функции почек, что подтверждает прямая корреляционная зависимость с уровнем протеинурии, креатинина и мочевины крови.

Учитывая большой диапазон колебания показателей содержания ЭТ-1 в крови обследуемых больных, были выделены группы больных с учетом степени повышения данного вазоконстриктора, а также стадии ДН. При этом выявлено более неблагоприятное, агрессивное течение заболевания у лиц с высоким содержанием ЭТ-1.

Проведенные нами исследования свидетельствуют об активном участии системы эндотелия, а также связанного с ним фибронектина в формировании патологического процесса в почках и определении темпов прогрессирования диабетической нефропатии.

Ключевые слова: эндотелин-1, фибронектин, гипергликемия, диабетическая нефропатия, эндотелиальные клетки.

SUMMARY

Pererva L.A. Endothelial dysfunction in the patients with diabetic nephropathy. - Manuscript.

Thesis for candidates degree in medicine in speciality - 14.01.02. - Internal diseases. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, Ukraine, 2005.

The thesis is devoted to improvement of diagnostics, clinical course forecasting and optimization of treatment of diabetic nephropathy on the different stages of pathologic process.

In the course of this research we had examined 106 patients with diabetes mellitus, type 1 with different stages of diabetic nephropathy (DN) and without it. Increased content of ET-1 was detected in blood plasma of examined patients. This is evidence of endothelial dysfunction of the patients with diabetes mellitus, type 1. Maximal concentrations of ET-1 were observed on initial stages of DN and had great influence on process of glomerulosclerosis. As DN progressed we noted considerable reduction of ET-1 concentration. And at the finish 5 stage of DN this basis factor have lost fundamental importance. The blood level of FN of the patients with DN was below than of the control group; that was most probably connected with destructive effect of hyperglycemia on the processes of fibrogenesis. As DN progressed, FN urinary excretion was increasing and had reached maximal value on the 5 stage, considerably exceeding the rates of control group. Correlative relations between ET-1, FN and other factors of DN progression (glycemia, proteinuria, creatinine and blood urea) depend on the stage of DN. Accordingly, the rate of DN progression and itґs current severity depend on сomplex of metabolic factors. The state of vascular endothelium plays important role among these factors under the condition of hyperglycemia and connected with it fibronectine.

Key words: endotheline-1, fibronectine, hyperglycemia, diabetic nephropathy, endothelial cells.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нефропатія - одна з основних форм діабетичних мікроангіопатій. Вона розвивається приблизно у третини хворих на цукровий діабет (ЦД) типа 1 і на завершальних стадіях призводить до хронічної ниркової недостатності (ХНН) та смерті від уремії (Л.А. Пиріг, 2001, А.І. Таран 2001). Враховуючи це, сучасна клінічна медицина не припиняє поглибленого вивчення патогенезу діабетичної нефропатії (ДН) та пошуків нових можливостей і засобів уповільнення темпів розвитку патологічного процесу (Т.Д. Никула, 2001, Ж.Д. Семидоцька, 2002).

Останнім часом важлива роль в патогенезі ураження нирок відводиться ушкодженню эндотелія мікросудин, котре багатьма авторами визнається первинним на шляху розвитку ДН (І.І. Дєдов, 2000, D.B. Cores, 1998, R. Cochen, 1998). Це повязане з тим, що нирки більше інших органів залежать від функціонального стану ендотелію у звязку з наявністю великого пула ендотеліальних клітин (ЕК), які являють собою перший шар на шляху ультрафільтрації у капіллярах клубочків (М.Ш. Шахмалова, М.В. Шестакова, І.І. Дєдов, 1996). ЕК є інсуліннезалежними, тому за умов гіперглікемії глюкоза без перешкод потрапляє в них, викликаючи порушення їх функції у результаті патологічних метаболічних змін (А.С. Ефимов, 1999, C.E. Mogensen, 1999, Parving H.H., 1998). Підвищення концентрації глюкози є пусковим фактором у розвитку ендотеліальної дисфункції, який призводить до дисбалансу продукції вазоділятуючих та вазоконстрикторних речовин (І.І. Дєдов, М.В. Шестакова, 2001). До останніх належить ендотелін-1 (ЕТ-1) - потужний та тривалодіючий на тканинному рівні судинний констриктор (Л.Т. Мала, А.Н. Корж, Л.Б. Балкова, 2000, М.Ш. Шахмалова, 1996, S. Kaddura, N.P. Curcen, 1996), концентрації якого у плазмі крові підвищуються при ушкодженні ЕК, що повязане із збільшенням його вивільнення (Yamauchi, 1996, B. Sarman, M. Toth, 1998). ЕТ-1 підвищує периферичний опір судин, знижує нирковий кровоплин, сповільнює швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) (Y. Dohi зі співавт. 1992, Yanagisawa M., Kurihara H., 1998). Крім того, ЕТ-1 володіє мітогенною та ростстимулюючою дією - викликає проліферацію мезангіальних клітин, посилює секрецію фібронектину (ФН) - адгезивного глікопротеїну, що виконує роль первинного каркасу, на якому відбувається організація сполучної тканини (Н.М. Картамишева, О.В. Чумаков, 2001, І.P. Souers, M.A. Lester, 2002).

У хворих на ЦД процеси гломерулосклерозу перебігають більш інтенсивно, так як гіперглікемія стимулює продукцію мезангіального матриксу ЕК, посилюючи синтез фібронектину (М.І. Балаболкін, 1999, Haitoglou C.S., 1995). Aле, поряд із цим, гіперглікемія затримує реплікацію та визиває підвищене руйнування ЕК внаслідок посилення окислювальних процесів та гліколіза (В.П. Юшков, С.Т. Опаленов, 2000).

Не дивлячись на великий інтерес до вивчення ролі ЕТ-1 та ФН при ДН, патогенетичні механізми, які викликають ураження нирок у хворих на ЦД, вивчені недостатньо і роль вазоактивних похідних ендотелію у розвитку ДН до цього часу обговорюється. Дослідження в цьому напрямку мають встановити їх діагностичне та прогностичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень входить до плану науково-дослідницьких робіт Харківського державного медичного університету. Дисертаційна робота виконана в складі науково-дослідницької роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: особливості перебігу та фактори прогресування” (№ держреєстрації 0199U001776). Дисертантом вивчено рівень ендотеліну-1 і фібронектину у хворих на діабетичну нефропатію з різними стадіями патологічного процесу.

Мета дослідження: удосконалення діагностики та прогнозування перебігу діабетичної нефропатії на підставі дослідження ЕТ-1 і ФН, як чинників ризику прогресування патологічного процесу в нирках.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вміст ЕТ-1 в крові хворих на цукровий діабет типа 1 з різними стадіями ДН.

2. Вивчити вміст ФН в крові та сечі хворих на цукровий діабет типа 1 з різними стадіями ДН.

3. Проаналізувати кореляційні взаємозв'язки між ЕТ-1 і ФН на різних стадіях ДН.

4. Дослідити взаємовідношення ЕТ-1, ФН та клініко-лабораторних показників у хворих з різними стадіями ДН.

5. Розробити критерії прогнозування перебігу ДН на підставі порівняння клініко-лабораторних особливостей ДН та вмісту ЕТ-1 в крові та ФН в крові та сечі.

Об'єкт дослідження: ЦД типу 1 ускладнений різними стадіями ДН та без ДН.

Предмет дослідження: вміст ЕТ-1 в крові та ФН в крові та сечі

Методи дослідження: у роботі використано загальноклінічні методики: вивчення анамнезу, обєктивних даних, результатів загальних аналізів крові та сечі, глікемічного профілю, середньодобової глікемії та глюкозурії, визначення мікроальбумінурії, добової протеінурії, білкового та ліпідного спектру крові, вмісту калію та натрію в сироватці крові. Функціональний стан нирок оцінювався на підставі визначення концентрації сечовини та креатиніну в крові та сечі, клубочкової фільтрації та концентраційної функції нирок. З клініко-інструментальних методів обстеження застосовано електрокардіографію та ультразвукове дослідження паренхими нирок. Стан судин очного дна оцінювався лікарем-офтальмологом за допомогою офтальмоскопу. Крім того, проводилась оцінка стану ендотелію за допомогою визначення концентрації ЕТ-1 в крові методом імуноферментного аналізу та дослідження вмісту ФН в крові та сечі методом імуноферментного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено підвищення вмісту ЕТ-1 в крові хворих на ДН на всіх стадіях її розвитку, найбільш виражене на початкових етапах ураження нирок. На кінцевій стадії захворювання вміст ЕТ-1 в крові знижується, що відображує зменшення пула ендотеліальних клітин внаслідок посиленного їх руйнування під впливом тривалої гіперглікемії.

Встановлено зниження ФН крові у хворих на ДН на всіх стадіях її розвитку, що пов'язано із руйнуючим впливом гіперглікемії на клітини -продуценти плазменого ФН, а також підвищеними втратами данної речовини через ушкоджені ниркові мембрани.

Показано, що прогресування ДН супроводжується відносним наростанням вмісту ФН в крові та збільшенням концентрації ФН у добовій сечі. Екскреція ФН з сечею досягає максимальних значень при розвитку хронічної ниркової недостатності, що свідчить про враження тубулоінтерстиціальних структур нирок.

Виявлено зворотний достовірний кореляційний зв'язок між ЕТ-1 та ФН крові, який мав найбільшу силу на початковій стадії ДН і послаблювався по мірі прогресування ураження нирок, засвідчуючи ініціюючий вплив ЕТ-1 на процеси фіброгенезу.

Встановлена корреляційна залежність між клініко-лабораторними показниками та рівнем ЕТ-1 і ФН в крові хворих на ДН, що свідчить про активну участь ЕТ-1 в ініціації процесів гломерулосклерозу при ДН.

Доведено, що підвищення вмісту ЕТ-1 в крові та зростання екскреції ФН з сечею відображує важкість перебігу ДН. Прогресуючі зміни цих показників свідчать про неухильний розвиток склеротичного процесу в нирках.

Практичне значення отриманих результатів. Дослідження вмісту ЕТ-1 та ФН в якості маркерів прогресування ДН дозволяє виділити групи пацієнтів з підвищенним ризиком ураження нирок, оцінити темпи його прогресування, обгрунтувати прогноз захворювання, що буде сприяти своєчасній та адекватній корекції терапії, подовженню додіалізного періоду та поліпшенню якості життя хворих на ДН.

Результати дослідження впроваджені в практику лікувально-профілактичних закладів м. Харкова (МКЛ №2, МКЛ №26, ХОКЛ, обласний нефроурологічний центр, міський нефрологічний кабінет). Теоретичні і практичні результати використовуються в педагогічному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали є особистим внеском здобувача до досліджуваної проблеми. Особистий внесок здобувача полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, аналізі наукової літератури за темою, яка вивчалася, організації підбору тематичних хворих та їх обстеженні.

Автором самостійно була розроблена формалізована карта історії хвороби пацієнтів, оформлена первинна медична документація тематичних хворих, сформована та статистично оброблена компютерна база даних, проведено аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, а також здійснено впровадження отриманих результатів у практику. Автором виконано підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей - з 12 друкованих праць 4 написано у співавторстві. В публікаціях, виконаних у співавторстві, автор проводила огляд сучасної літератури, забезпечувала підбір та обстеження пацієнтів, брала участь в проведенні лабораторних досліджень, проводила статистичну обробку отриманих результатів, літературно оформлювала статті. Дисертантом не було використано результатів та ідей співавторів публікацій.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на Х міжнародній науково-практичній конференції “Інформаційні технології: наука, техніка, технологія, освіта, здоров'я” (Харків, 2002); Всеросійській науково-практичній конференції “Нефрология и диализ” (Санкт-Петербург, 2003); науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Харків, 2004); конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2004); на науково-практичних конференціях кафедри ПВХ №2 ХДМУ (2001-2004).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових праць, з них 4 - у наукових центральних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 - в матеріалах та тезах доповідей зїздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 149 сторінках машинописного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису основних методів дослідження, загальної характеристики хворих, власних досліджень та обговорення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій і переліку використаних літературних джерел, який містить 306 найменувань (50 кирилицею, 256 - латиницею), що складає 29 сторінок. Дисертацію проілюстровано 12 малюнками, 15 таблицями, 6 витягами з історій хвороб.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були обстежені 106 хворих на цукровий діабет типу 1 (61 чоловік та 45 жінок) у віці від 17 до 70 років, що знаходились на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному та нефрологічному відділеннях обласної клінічної лікарні м. Харкова. Більшу кількість обстежених (68,8%) становили особи працездатного віку (від 20 до 50 років). Імуноферментні дослідження проводились лабораторією імунології та патоморфології інституту дерматовенерології АМН України. До контрольної групи увійшло 10 клінічно здорових осіб.

Клінічний діагноз встановлювався на підставі ретельного клінічного обстеження хворих: анамнестичних даних, даних обєктивного обстеження, лабораторних досліджень (клінічні аналізи крові та сечі, глікемічний профіль (7 визначень глікемії протягом доби за допомогою глюкозооксидантного методу), середньодобова глікемія, середньодобова глюкозурія, аналіз сечі за Нечипоренком, визначення мікроальбумінурії за допомогою імуноферментного методу, дослідження водно-електролітного балансу, визначення рівню креатінину та сечовини в крові та сечі, загального білка, показників ліпідного обміну, електролітів K⁺ та Na⁺ в крові. Також проводилось ультразвукове дослідження паренхими нирок, офтальмоскопічне визначення стану судин очного дна. Крім загальноприйнятих досліджень, проводилось визначення рівня ЕТ-1 у крові та ФН у крові та сечі хворих. Визначення рівня ЕТ-1 у сироватці крові проводилось імуноферментним методом за допомогою набору реактивів “Ендотелін-1 ЕLISA system” виробництва фірми “AMERSHAM PHARMACIA BIOTECH” (Великобританія). ФН у сироватці крові та сечі визначали імуноферментним методом за допомогою набору реактивів ІФА-ФН, призначеного для кількісного визначення фібронектину у біологічних середовищах організму (Москва, Росія).

За результатами комплексного клініко-лабораторного, біохімічного, імуноферментного та інструментального обстеження, згідно класифікації ДН по Mogensen C. E. (1983 р.), усі хворі були розподілені на пять груп в залежності від стадії ДН.

1 групу склали хворі на ЦД типу 1 без ДН. До неї увійшло 10 обстежених, без клінічних ознак ниркової патології. Середній вік хворих дорівнював 47,6±6,9 років, тривалість ЦД 17,2±3,2 роки, маніфестація захворювання відбулася в середньому у 30,2±4,1 роки, перебіг ЦД відзначався стабільністю. Рівень глікемії натще дорівнював 6,20,7 ммоль/л, середньодобової - 7,10,8 ммоль/л. Рівень артеріального тиску (АТ) становив у середньому: систолічного (САТ) - 121,37,9 мм рт. ст., діастолічного (ДАТ) - 77,64,9 мм рт. ст. Мікроальбумінурія була відсутня, функція нирок достатня.

2 групу склали 11 хворих із 2 стадією ДН. Їх середній вік дорівнював 34,7±2,5 роки, тривалість ЦД була 11,3±2,7 років, маніфестація захворювання відбулася в середньому у 21,2±2,4 роки. У 45,6% хворих ЦД мав лабільний перебіг зі схильністю до кетоацидотичних та гіпоглікемічних станів. Рівень глікемії натще дорівнював 6,80,7 ммоль/л, середньодобової - 7,51,0 ммоль/л. Рівень АТ становив у середньому: САТ - 123,66,4 мм рт. ст., ДАТ - 79,35,8 мм рт. ст. Мікроальбумінурія була відсутня, функція нирок достатня. Спостерігалося підвищення швидкості клубочкової фільтрації - 1385 мл/хв/1,73 м².

До 3 групи увійшло 28 хворих із 3 стадією ДН. Середній вік обстежених дорівнював 36,4±4,4 роки, тривалість ЦД 14,8±2,7 роки, маніфестація захворювання відбулася у 21,2±3,3 роки. Лабільний перебіг ЦД спостерігався у 46,4% хворих. Рівень глікемії натще дорівнював 6,40,6 ммоль/л, середньодобової - 6,80,9 ммоль/л. Рівень АТ підвищувався і становив: САТ - 136,38,1 мм рт. ст., ДАТ - 91,15,5 мм рт. ст. Мікроальбумінурія в середньому дорівнювала 90,87,9 мкг/мл, функція нирок була достатня, швидкість клубочкової фільтрації становила 885 мл/хв/1,73 м². Патологічних змін у показниках білкового та ліпідного обміну не спостерігалося.

4 групу склали 39 хворих із 4 стадією ДН. Середній вік обстежених дорівнював 38,6±3,9 роки, тривалість ЦД 16,1±1,8 роки, маніфестація захворювання відбулася у 21,7±2,6 роки. У 86,3% хворих ЦД мав лабільний перебіг. Рівень глікемії натще дорівнював 6,50,7 ммоль/л, середньодобової - 7,30,6 ммоль/л. Спостерігався підвищений рівень АТ який у середньому становив: САТ - 146,99,9 мм рт. ст., ДАТ - 99,47,2 мм рт. ст. Рівень протеїнурії становив у середньому 2,60,1 г/л, у 51,2% хворих реєструвалися зміни сечового осаду: лейкоцитурія, ерітроцитурія, циліндрурія. Функція нирок була достатня. Спостерігалося зниження швидкості клубочкової фільтрації до 793 мл/хв/1,73 м², гіперхолестеринемія 7,50,9 ммоль/л, підвищення рівня -ліпопротеїдів - 599 од.опт. щіл.

5 група складалася із 18 хворих з 5 стадією ДН. Середній вік обстежених дорівнював 36,3±2,4 роки, тривалість ЦД 20,1±3,6 роки, маніфестація захворювання відбулася у 16,8±1,9 років. У 78,3% хворих ЦД мав лабільний перебіг. Рівень глікемії натще дорівнював 5,80,7 ммоль/л, середньодобової - 6,80,7 ммоль/л. У всіх хворих спостерігалася значна артеріальна гіпертензія (АГ): САТ - 180,611,2 мм рт. ст., ДАТ - 106,19,7 мм рт. ст. Рівень протеїнурії становив у середньому 5,30,5 г/л, у всіх хворих реєструвалися зміни сечового осаду: лейкоцитурія, ерітроцитурія, циліндрурія. Спостерігалося зниження швидкості клубочкової фільтрації до 467 мл/хв/1,73 м², наростання сечовини крові - 14,61,3 ммоль/л, креатиніну крові - 0,2610,011 мкмоль/л, гіперхолестеринемії - 7,40,8 ммоль/л, підвищення рівня -ліпопротеїдів - 676 од.опт. щіл., гіпопротеїнемія 633 г/л, гіперкаліемія 6,710,03 ммоль/л.

Статистичний аналіз результатів виконано у відповідності з загальноприйнятими методами обробки емпіричних даних: визначалися середні величини (М), помилки їх результативності (m), достовірність різниці за критерієм t; статистичний показник вважався достовірним у випадку р<0,05. Статистична обробка матеріалу проводилася за допомогою програми “Microsoft Excel”.

Результати власних досліджень та їх аналіз. Встановлено підвищення концентрації ЕТ-1 у всіх обстежених, середній рівень якого становив 5,48±0,07 пг/мл і достеменно перевищував показник контрольної групи (3,76±0,44 пг/мл) (табл.1). Таким чином, вже саме порушення вуглеводного обміну призводить до пошкодження та зміни функції судинного ендотелію, що підтверджується підвищенням вмісту в крові ЕТ-1.

Найвищий рівень ЕТ-1 в крові було визначено в групі хворих без ДН (7,60±1,63 пг/мл, р<0,05) (табл.1).

Таблиця 1. РІВЕНЬ ЕТ-1 В КРОВІ ТА ФН В КРОВІ ТА СЕЧІ ХВОРИХ НА ДН В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТАДІЇ ПАТОЛОГІЧНОГО ПРОЦЕСУ

Стадія ДН	n	ЕТ-1 крові (Мm), пг/мл	ФН крові (Мm), мкг/мл	ФН сечі (Мm), нг/мл
без ДН	10	7,601,63*	379,3642,78#
2	11	5,86	250,5229,25&	60,21
3	28	5,270,22#	361,6311,96#	322,6428,92**
4	39	5,610,24#	391,949,87&	275,3114,77**
5	18	4,460,31**	365,4811,63&	2345,94159,68#

**- р>0,05 у порівнянні з контрольною групою, * - р<0,05 у порівнянні з контрольною групою, ^# - р<0,01 у порівнянні з контрольною групою, ^& - р<0,001 у порівнянні з контрольною групою

Цей факт, на наш погляд, підтверджує залежність руйнівного впливу гіперглікемії на функціональний стан судинного ендотелію від її тривалості (стаж ЦД у цій групі обстежених був найбільший).

У хворих з 2 стадією ДН рівень ЕТ-1 залишався високим і складав 5,86 пг/мл. По мірі прогресування ДН рівень ЕТ-1 знижувався, на 3 стадії ДН дорівнюючи 5,27±0,22 пг/мл, р<0,01 і на 4 стадії ДН складаючи 5,61±0,24 пг/мл, p<0,01. При погіршенні функціонального стану нирок і розвитку 5 стадії ДН вміст ЕТ-1 в крові знижувався, в середньому складаючи 4,46±0,31 пг/мл і достовірно не відрізнявся від показників контрольної групи (р>0,05). Це можна пояснити зменшенням кількості ЕК внаслідок руйнуючого впливу гіперглікемії та дії інших патогенних чинників прогресування хвороби (артеріальної гіпертензії, протеїнурії, інтоксикації при ХНН).

Вплив чинників, які пошкоджують судинний ендотелій на різних етапах розвитку захворювання не рівнозначний. Зворотний кореляційний зв'язок між рівнем ЕТ-1 та віком хворих (r=-0,93, p<0,001), тривалістю ЦД (r=-0,36, p<0,05), віком, у якому маніфестував ЦД (r=-0,59, p<0,05), виявлений на початкових стадіях захворювання, свідчить про залежність ступеню ендотеліального ушкодження від вираженості та тривалості дії метаболічних порушень, які мають місце у хворих на ЦД, і підтверджують токсичну дію гіперглікемії на ендотеліальну клітину. Зворотний кореляційний зв'язок між ЕТ-1 та креатиніном крові (r=-0,58, p<0,001) а також сечовиною крові (r=-0,55, p<0,001), який був виявлений на 4 та 5 стадіях ДН, на наш погляд, свідчить про втрату провідного значення ЕТ-1 в патогенезі пізніх стадій захворювання, коли основна частина паренхими нирок склерозована.

Таким чином, найвищі значення ЕТ-1 відзначалися на початкових стадіях ДН і по мірі прогресування захворювання знижувалися, що дозволяє зробити припущення про провідну роль цього вазоактивного фактора ендотелію в ініціації каскаду патологічних процесів, які призводять до гломерулосклерозу. При прогресуванні захворювання концентрація ЕТ-1 у плазмі крові знижувалась, що є пов'язаним з руйнуючою дією гіперглікемії на ендотелій судин, яка призводить до зменшення пула ендотеліальних клітин-продуцентів ЕТ-1. Внаслідок цього, провідна роль ЕТ-1, як патогенетичного фактору, зникає на пізніх стадіях ДН і головного значення набувають гомеостатичні порушення (гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, протеїнурія). Таким чином, зниження вмісту ЕТ-1 в крові хворих з ДН є прогностично несприятливою ознакою.

Середній рівень ФН в крові хворих на ЦД був достовірно нижчим (367,44±12,61 мкг/мл) у порівнянні з контрольною групою (695,81±66,46 мкг/мл, р<0,05).

У групі хворих на ЦД без ДН рівень ФН в крові складав 379,36±42,78 мкг/мл, р<0,01. На 2 стадії ДН рівень ФН в крові був найнижчим і дорівнював 250,52±29,25 мкг/мл, р<0,001. По мірі прогресування ДН рівень ФН в крові зростав, складаючи 361,63±11,96 мкг/л, р<0,01 у хворих з 3 стадією ДН, і досягав максимальних значень на 4 стадії ДН (391,94±9,87 мкг/мл), не перевищуючи, проте, показників контрольної групи і достовірно відрізняючись від них (р<0,01). На 5 стадії ДН рівень ФН в крові дорівнював 365,48±11,63 мкг/мл, р<0,001 (табл.1). Достовірної різниці між значеннями ФН в крові у хворих з 4 та 5 стадіями не виявлено.

Зниження концентрації ФН в крові хворих на ЦД, на наш погляд, пов'язане з руйнуючим впливом гіперглікемії на клітини-продуценти плазменого ФН (ендотеліоцити, епітеліоцити, фібробласти, гладком'язові клітини), кількість яких зменшується у середовищі з підвищеною концентрацією глюкози, що підтверджується іншими дослідниками (M. Maurizio, C. Sandro, 1996, M. Simonson, 1998), а також втратами плазмової фракції ФН через ушкоджений нирковий фільтр.

Відносне зростання вмісту ФН в крові по мірі прогресування ДН пов'язане зі стимулюючим впливом підвищенних концентрацій ЕТ-1 на процеси фіброгенезу, а також із дією гіперглікемії, яка посилює синтез ФН у клітинах-продуцентах. Під дією зазначенних факторів відбувається активація фібробластів, які секретують білки екстрацелюлярного матрикса, в тому числі і ФН. Зниження концентрації ФН в крові у хворих з 5 стадією ДН пов'язане з підвищенними втратами його плазменої фракції через пошкоджений нирковий фільтр.

В аспекті зясування патогенетичних механізмів формування нефросклерозу при ДН велике значення має аналіз кореляційних звязків між тими або іншими чинниками. Прямий кореляційний зв'язок між ФН крові та рівнем глікемії (r=+0,48, p<0,001) було знайдено у всіх обстежених, що свідчить про безпосередній вплив глюкозотоксичності на процеси фіброгенезу.

Прямий кореляційний зв'язок між ФН крові та віком хворих (r=+0,62, p<0,05), ФН крові та тривалістю ЦД (r=+0,58, p<0,05); який мав місце на початковій стадії захворювання, підтверджує залежність цього показника від реактивності організму та ступеню метаболічних порушень.

На 4 и 5 стадіях ДН роль плазменого ФН у прогресуванні гломерулосклероза нівелюється, про що свідчить відсутність кореляційної залежності між ФН крові та рівнем протеїнурії, вмістом креатиніна та сечовини в крові.

При визначенні добової екскреції ФН з сечею у хворих із 2, 3 та 4 стадіями ДН вона не перевищувала показників здорових людей, проте просліджувалося зростання концентрації ФН в добовій сечі по мірі прогресування ДН від 60,21 нг/мл на 2 стадії до 275,31 нг/мл на 4 стадії (табл. 1). У хворих з 5 стадією ДН втрати ФН з сечею були максимальними і дорівнювали в середньому 2345,94±159,68 нг/мл. Це можна пояснити втратою селективності ниркового фільтра на пізній стадії ДН, внаслідок чого відбувається фільтрація макромолекул ФН із плазми крові до сечі, що підтверджується наявністю прямого кореляційного зв'язку між ФН сечі та рівнем протеїнурії (r=+0,78, p<0,001). Крім того, частина ФН, який виділяється з сечею, має ниркове походження, тобто секретується локально і відображує вираженість фіброгенезу в нирках, що підтверджується наявністю у всіх обстежених прямого кореляційного зв'язку між ФН сечі і тривалістю альбумінурії (r=+0,45, p<0,001), сечовиною крові (r=+0,40, p<0,001), креатиніном крові (r=+0,60, p<0,01).

Сильний прямий кореляційний зв'язок між ФН крові та ФН сечі, який існує у хворих з 3 стадією ДН (r=+0,98, p<0,001), на нашу думку, вказує на пошкодження ниркових структур вже на стадії мікроальбумінурії. Послаблення кореляційної залежності між ФН крові та ФН сечі на 5 стадії захворювання (r=+0,68, p<0,01), свідчить про ниркове походження частини ФН, який екскретується з сечею.

Сильний зворотний кореляційний зв'язок, який існує між ЕТ-1 та ФН крові у хворих із 2 стадією ДН (r=-0,80, p<0,001), послаблюється по мірі прогресування захворювання, складаючи r=-0,52, p<0,01 на 3 стадії ДН, r=-0,46, p<0,001 на 4 стадії ДН, і зовсім зникає на 5 стадії ДН, підтверджуючи наше припущення про ініціюючий вплив ЕТ-1 на процеси склерозування нирок, які відбуваються у хворих на ЦД. Відсутність кореляційного зв'язку між ЕТ-1 та ФН крові у хворих з 5 стадією ДН свідчить про втрату провідної ролі ендотеліальної дисфункції на пізній стадії діабетичного ураження нирок, коли пошкоджена основна маса нефронів і на перший план виступають метаболічні та гемодинамічні зрушення.

Відсутність кореляційних зв'язків між ЕТ-1 крові та ФН сечі на всіх стадіях ДН підтверджує літературні дані про локальну дію ЕТ-1, що знаходиться у плазмі крові, а також дозволяє зробити припущення про змішане походження ФН, який екскретується з сечею (плазменна фракція ФН та ФН, синтезований у нирках) і свідчить про багатогранність патогенетичних чинників прогресування склеротичних процесів у нирках хворих на ЦД.

З огляду на великий діапазон коливання показників вмісту ЕТ-1 в крові ми визнали доцільним розподілити хворих на підгрупи з урахуванням не тільки стадії ДН, але й ступеня підвищення в крові вмісту ЕТ-1. Межею між значеннями ЕТ-1 обрано середній показник вмісту ЕТ-1 у кожній групі.

У підгрупі хворих із високим вмістом ЕТ-1 концентрації в крові цього вазоактивного пептида зростали до формування протеїнуричної стадії ДН (3 стадія - 8,671,25 пг/мл, 4 стадія - 9,331,32 пг/мл) і на 5 стадії ДН знижувалися, в середньому становлячи 7,210,68 пг/мл. У підгрупі хворих із низьким вмістом ЕТ-1 спостерігалося зростання плазмених концентрацій цієї речовини до 4 стадії ДН і зниження вмісту ЕТ-1 в крові хворих з 5 стадією ДН. У підгрупі хворих з високими цифрами ЕТ-1 відзначався більш молодий вік хворих, більш ранній дебют ЦД, а також вираженіші порушення вуглеводного обміну, ніж у групах з низькими значеннями ЕТ-1. У хворих з високими значеннями ЕТ-1 спостерігався ранній розвиток ДН - в середньому на 1,60,3 років раніше, ніж у групі хворих з низькими концентраціями ЕТ-1 в крові. Аналіз отриманих даних підтверджує, що високий вміст ЕТ-1 в крові хворих зумовлено агресивною дією гіперглікемії на ендотелій судин, і, відповідно, більшим його ураженням, внаслідок чого підвищується вивільнення ЕТ-1 з ушкодженої клітини (у всіх підгрупах обстежених встановлено прямий кореляційний звязок між ЕТ-1 і глікемією, найбільш сильний у підгрупі з високим вмістом ЕТ-1 (r=+0,7, p<0,05).

У підгрупі хворих з високими концентраціями ЕТ-1 спостерігався нижчий вміст плазмового ФН, ніж у підгрупі з низьким рівнем ЕТ-1 в крові. В обох підгрупах хворих концентрації плазмового ФН знижувалися по мірі прогресування хвороби до протеїнуричної стадії і на 5 стадії ДН вірогідно не відрізнялися. На нашу думку, цей факт пов'язаний із різницею в формуванні патологічних змін в органах і системах на різних стадіях захворювання. На початкових стадіях ДН високі концентрації ЕТ-1 стимулюють фіброгенез, поряд із цим посилюючи ушкодження БМК а також підвищуючи її проникливість для макромолекул ФН, чим сприяють проходженню через БМК плазмової фракції цього матриксного протеїну і відкладенню його в екстрацелюлярному просторі. Підтвердженням цього факту є зворотний кореляційний звязок між ЕТ-1 і ФН в крові, який спостерігається у всіх групах обстежених і має найбільшу силу у хворих з високим вмістом ЕТ-1 (r=-0,7, р<0,05). Наведені дані свідчать про те, що високі плазмові концентрації ЕТ-1 діють інтраренально, стимулюючи фіброгенез у нирковій тканині, підвищуючи продукцію та депонування ФН в екстрацелюлярному матриксі, внаслідок активації макрофагів, цитокінів і факторів росту, що призводить до гломерулосклерозу.

Таким чином, результати дослідження свідчать про активну участь ендотеліальної системи та повязаного з нею ФН у формуванні патологічного процесу в нирках та визначенні темпів прогресування діабетичної нефропатії.

ВИСНОВКИ

діабетичний нефропатія судинний ендотелій

У дисертаційній роботі вирішене конкретне наукове завдання щодо значення ендотеліальної системи та повязаного з нею фібронектину у прогресуванні діабетичної нефропатії.

Для цукрового діабету типу 1 є характерним підвищення концентрації ЕТ-1 у крові, особливо значне на початкових, доальбумінуричних стадіях діабетичної нефропатії.

Ступінь пошкодження ендотелію залежить від вираженності і тривалості гіперглікемії, що підтверджується зворотним кореляційним звязком між ЕТ-1 і віком хворих (r=-0,93, p<0,001), тривалістю цукрового діабету (r=-0,36, p<0,05), концентрацією сечовини (r=-0,55, p<0,001) та креатиніну в крові (r=-0,58, p<0,001).

Вміст ФН в крові хворих на діабетичну нефропатію знижено порівняно з контрольною групою, найбільш значно на другій стадії діабетичної нефропатії, що підтверджує негативний вплив гіперглікемії на фіброгенез.

Прямий кореляційний звязок між вмістом фібронектину в крові та віком хворих, тривалістю цукрового діабету, рівнем глікемії свідчить про те, що рівень фібронектину в крові відбиває тяжкість перебігу цукрового діабету. Виявлений зворотний кореляційний звязок між концентрацією ЕТ-1 та ФН в крові на початкових стадіях діабетичної нефропатії, який ослаблюється по мірі прогресування хвороби і зникає на 5 стадії діабетичної нефропатії відбиває ініціюючий вплив ЕТ-1 на процеси гломерулосклерозу.

Екскреція ФН з сечею знижена на початкових стадіях діабетичної нефропатії і значно підвищується при розвитку хронічної ниркової недостатності. Зростання вмісту ФН в сечі на 5 стадії ДН повязане із підвищеними його втратами через пошкоджений нирковий фільтр та нирковим походженням частини ФН, що підтверджується існуючим сильним прямим кореляційним звязком між екскрецією ФН з сечею, рівнем та тривалістю протеїнурії, вмістом сечовини та креатиніна в крові.

Порівняння особливостей перебігу діабетичної нефропатії та вмісту ЕТ-1 в крові а також фібронектину в крові та сечі дозволяє оцінювати ці показники як критерії прогнозування темпів розвитку склеротичних процесів у нирках. Підвищення концентрації ЕТ-1 в крові поряд із зниженням вмісту фібронектину в крові та зростанням екскреції фібронектину з сечею є маркером швидкого прогресування діабетичної нефропатії внаслідок розвитку фібропластичних процесів у нирках.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В якості критеріїв прогнозування перебігу діабетичної нефропатії є доцільним визначення вмісту ендотеліну-1 у крові, концентрації фібронектину у крові та сечі при моніторинговому обстеженні хворих на цукровий діабет.

Підвищення вмісту ендотеліну-1 в крові поряд зі зниженням рівня фібронектину у крові та зростанням екскреції фібронектину з сечею може стати підставою для включення до комплексної патогенетичної терапії препаратів, які зменшують прояви ендотеліальної дисфункції (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ).

Зниження вмісту ендотеліну-1 у крові паралельно з підвищенням екскреції фібронектину з сечею може використовуватися як маркер прогресування гломерулосклерозу і слугувати критерієм для оптимальної корекції терапії навіть при відсутності клінічних проявів хронічної ниркової недостатності.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Семидоцька Ж.Д., Чернякова І.О., Гребцова К.О., Перерва Л.А., Березовський О.Є. Перебіг діабетичної нефропатії в умовах терапії енамом і фрагміном // Актуальні проблеми нефрології: 3б. наук. пр. - Вип.6. - К., 2001. - С.86-89. (Автором здійснено відбір хворих на діабетичну нефропатію, проведено дослідження вмісту фібронектину в плазмі крові).

2. Перерва Л.А. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании диабетической нефропатии // Медицина сегодня и завтра. -2003.-№4. -С.74-76.

3. Семидоцкая Ж.Д., Перерва Л.А. Показатели эндотелина-1 и фибронектина у больных диабетической нефропатией // Український терапевтичний журнал. - 2004. - №1. - С.66-68. (Автором проведено огляд літератури, здійснено відбір та клінічне обстеження хворих на діабетичну нефропатію, проведено дослідження вмісту ендотеліну-1 в крові та фібронектину в крові та сечі).

4. Семидоцкая Ж.Д., Перерва Л.А. Диабетическая нефропатия: патогенез, диагностика, прогноз // Международный медицинский журнал. - 2004. - №2. - С.99-102. (Автором проведено огляд літератури, здійснено відбір хворих на діабетичну нефропатію, дослідження ендотеліну-1 в крові та фібронектину в крові та сечі, аналіз отриманих результатів).

5. Перерва Л.А. Фибронектин как показатель состояния почек при сахарном диабете // Проблеми ендокринної патології.-2004.-№3.- С.41-45.

6. Перерва Л.А. Современная концепция патогенеза диабетической нефропатии // Харьковский политехнический институт: Вестник национального технического университета. - 2001. - №4. - С.207-212.

7. Семидоцкая Ж.Д., Красовская Е.А., Березовский А.Е., Перерва Л.А. К проблеме диабетической нефропатии // Нефрология и диализ: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2003.-Т.7. - С.247. (Автором здійснено відбір хворих на діабетичну нефропатію, дослідження вмісту ендотеліну-1 в крові та статистичний аналіз отриманих результатів).

8. Перерва Л.А. Роль эндотелина-1 и фибронектина в развитии и прогрессировании пораження почек при сахарном диабете // Сучасні напрямки розвитку ендокринології: тези доповідей науково-практичної конференції, Харків, 2004. - С.143-145.

9. Перерва Л.А. Проблеми діагностики цукрового діабету на доклінічній стадії // Інформаційні технології: наука, техніка, технологія, освіта, здоров'я: тези доповідей X міжнародної науково-практичної конференції, Харків, 2002. - С.351.

10. Перерва Л.А. Эндотелиальная дисфункция у больных с диабетической нефропатией // Медицина третього тисячоліття: тези доповідей конференції молодих вчених, Харків, 2004.- С.8.

11. Перерва Л.А. Диабетическая нефропатия - актуальная проблема современной медицины // Інформаційні технології: наука, техніка, технологія, освіта, здоров'я: тези доповідей XІІ міжнародної науково-практичної конференції, Харків, 2004. - С.586.

12. Перерва Л.А. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования диабетической нефропатии // Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т. Малої: тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції, Харків, 2004.- С.180-181.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний тиск

БМК базальна мембрана клубочку

ДАТ діастолічний артеріальний тиск

ДН діабетична нефропатія

ЕК ендотеліальні клітини

ЕТ-1 ендотелін-1

САТ систолічний артеріальний тиск

ФН фібронектин

ХНН хронічна ниркова недостатність

ЦД цукровий діабет

ШКФ швидкість клубочкової фільтрації

Размещено на Allbest.ru