Діагностика аутоімунного тиреоїдиту та карцином щитовидної залози у поєднанні з аутоімунним тиреоїдитом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. В багатьох країнах світу, у тому числі і в Україні, спостерігається підвищення захворюваності на аутоімунний тиреоїдит [Афанасьева В.В., Мартынова М.И., MasahiroI.] та збільшення випадків розвитку карцином щитовидної залози у поєднанні з аутоімунним тиреоїдитом, що пов'язують з погіршенням екологічної ситуації після Чорнобильської катастрофи і високим рівнем промислового забруднення навколишнього середовища [Дєдов В.І., Петунина Н.А., Asano M., Holm L.E., Robbins J]. Рання діагностика аутоімунного тиреоїдиту (АІТ) і карцином щитовидної залози (ЩЗ) є актуальною проблемою сучасної медицини [Богданова Т.И.,, Colin M. Dayan, Marinovic D, Chiovato L].

Класичними морфологічними ознаками АІТ є лімфоїдно-плазмоцитарна інфільтрація ЩЗ, утворення лімфатичних фолікулів з гермінативними центрами, імунне знищення фолікулярного епітелію та його заміщення клітинами Ашкеназі-Гюртлє, склероз тканини ЩЗ [Бомаш Н.Ю., Бронштейн М.Э., Внотченко С.А.]. Припускається, що основну роль у патогенезі АІТ відіграє активація CD4 і CD8 Т-лімфоцитів, які набувають здатності до селективного знищення тиреоцитів [McMurray, Kong YM]. У хворих на АІТ відзначене зниження кількості Т-killer у крові, визначені критерії активності аутоімунного процесу в ЩЗ в залежності від співвідношення субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів крові [Ichikawa T, Gessl A, Livolsi VA, Pizzolo JG]. До теперішнього часу поки ще не визначені критерії ранньої морфологічної диференціальної діагностики АІТ зі значною атипією і оксифільною метаплазію фолікулярного епітелію та карцином ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією.

Відмічений більш сприятливий перебіг карцином ЩЗ з лімфоїдною інфільтрацією і кращий прогноз для хворих [Amino N., Di Pasquale M, Rothstein JL, Lindsay S., Caudill C.M.], однак патогенетичні та імуноморфологічні аспекти цього феномену ретельно не досліджувалися. До теперішнього часу не визначене кількісне співвідношення субпопуляцій лімфоцитів у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ, імуноморфологічні зміни в ЩЗ не зіставлялися з показниками лабораторних досліджень і клінічними даними. Поки ще недостатньо розроблені морфологічні диференційні критерії АІТ з атипією епітелію і карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ для застосування в поліклінічній та інтраопераційній цитодіагностиці.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи - удосконалити патоморфологічні критерії диференціальної діагностики АІТ та карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ за даними досліджень біопсійно-операційного матеріалу і клініко-лабораторного обстеження хворих.

Для досягнення мети були сформульовані такі задачі:

1. У хворих на вогнищевий і дифузний АІТ вивчити клініко-лабораторні дані, диференційно-діагностичні цитологічні, патоморфологічні, морфометричні та імуногістохімічні характеристики ЩЗ в біопсійно-операційному матеріалі.

2. У хворих на карциному ЩЗ з лімфоїдною інфільтрацією вивчити клініко-лабораторні дані, а також диференційно-діагностичні цитологічні, патогістологічні, морфометричні та імуногістохімічні характеристики ЩЗ в біопсійно-операційному матеріалі.

3. У хворих на папілярну і фолікулярну карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ вивчити клініко-лабораторні дані, а також диференційно-діагностичні цитологічні, патогістологічні, морфометричні та імуногістохімічні характеристики ЩЗ в біопсійно-операційному матеріалі.

4. Провести порівняльний аналіз результатів морфологічних досліджень та клініко-лабораторних показників у хворих на АІТ, карциному ЩЗ та карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ для визначення найбільш вагомих їх диференційних ознак.

5. З використанням найбільш вагомих клініко-лабораторних показників, а також цитологічних, патогістологічних, морфометричних та імуногістохімічних ознак розробити методичні рекомендації з діагностики АІТ, карцином ЩЗ та їх поєднання для застосування на різних етапах обстеження хворих.

1. Матеріал і методи досліджень

Визначення диференційних цитологічних, патологоанатомічних і гістологічних характеристик АІТ, карцином ЩЗ, та карцином ЩЗ у поєднанні з АІТ проведено у 149 жінок і чоловіків, які склали 3 групи спостережень: 67 хворих на АІТ, 32 хворих на карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ, умовно-контрольну групу склали 50 хворих на тиреоїдину карциному з лімфоїдною інфільтрацією.

В групи спостережень відібрані пацієнти, яким проведено комплексне клініко-лабораторне, імунологічне, цитологічне і патоморфологічне дослідження на 3-х етапах обстеження: на поліклінічному етапі, під час операції і після операції при морфологічному обстеженні видаленої ЩЗ.

Враховуючи те, що хворі на АІТ, за звичайних обставин, не підлягають хірургічному лікуванню, групу хворих на АІТ з комплексним клініко-лабораторним, цитологічним і патоморфологічним обстеженням видаленої ЩЗ, склали 50 рідкісних спостережень, в яких пацієнтам було проведено оперативне лікування з різних причин: у 34% випадків клінічний діагноз встановлений як „вузловий еутиреоїдний зоб”, у 34% випадків оперативне лікування проведено без врахування даних ТАПБ за згодою пацієнтів; у 16% пацієнтів приводом операційного лікування була наявність кістозної порожнини в ЩЗ та фолікулярної аденоми розміром до 1см; 16% хворих операція була проведена з приводу виявлення в пунктаті ЩЗ виразної атипії фолікулярного епітелію.

В групі хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ пухлини за гістологічною будовою були представлені переважно папілярними (72%) і фолікулярними (28%) карциномами. В умовно-контрольну групу відібрані хворі на папілярну та фолікулярну карциноми ЩЗ, відповідно до відсоткового співвідношення морфологічних типів карциноми основної групи.

На поліклінічному етапі обстеження в Запорізькому обласному ендокринологічному диспансері хворим проведено ультразвукове дослідження ЩЗ, визначені концентрації ТТГ і вільного Т4 (вТ4) в крові хворих, вміст антитиреоїдних антитіл до тиреопероксидази і тиреоглобуліну імуноферментним методом і ТАПБ з ультразвуковою ехолокацією патологічного процесу в ЩЗ.

Хворим, які підлягали хірургічному лікуванню, виконувалось інтраопераційне термінове патоморфологічне дослідження (цито-біопсія) з патогістологічним і цитологічним вивченням ЩЗ. Використання двох морфологічних методів дозволяло паралельно в цитологічних і гістологічних препаратах оцінити діагностичні ознаки карцином ЩЗ та мікроскопічні зміни в прилеглій до них тканині ЩЗ. Виявлення в цитологічних препаратах при цито-біопсії внутрішньоядерних включень в ракових клітинах допомагало діагностувати фолікулярний варіант папілярної карциноми. Гістологічні препарати виготовлялися на клінічному кріостаті МІКРОМ-2000 (Германія), одержані зрізи забарвлювалися гематоксиліном Гарріса і еозином. Для інтраопераційного цитологічного дослідження мазки-відбитки ЩЗ забарвлювалися модифікованим способом за Майн-Грюнвальд-Гімза. Залишки інтраопераційних фрагментів тканини ЩЗ після цито-криобіопсії заливалися в парафін для виготовлення патогістологічних препаратів і визначення остаточного діагнозу.

В післяопераційному періоді проведено макроскопічне і патогістологічне дослідження видаленої ЩЗ, світлова мікроскопія напівтонких зрізів тканини ЩЗ, імуноморфологічне та комп'ютерно-морфометричне дослідження імуноклітинних інфільтратів ЩЗ.

Для світлової мікроскопії напівтонких зрізів ЩЗ дрібні шматочки вилученої ЩЗ і матеріал, одержаний при ТАПБ, фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду, дофіксували в 1% розчині OsО4, промивали в спиртах висхідної концентрації, контрастували в 2% розчині уранілацетату, зневоднювали і заливали в аралдит. Напівтонкі зрізи виготовляли на ультратомі Reichert Om43 (Австрія), забарвлювали 2% розчином метилового синього і вивчалися в мікроскопі “Axioplan-2” (Германія).

Імуноморфологічне визначення активованих лімфоцитів пам'яті та макрофагів у вогнищах імуноклітинної інфільтрації ЩЗ проводилося з використанням моноклональних антитіл фірми DAKO (Данія) до CD45RО-антигену і до CD68-антигену непрямим імунопероксидазним методом на парафінових зрізах формалін-фіксованої тканини ЩЗ з попереднім 2-х хвилинним мікрохвильовим демаскуванням епітопа в СВЧ печі Samsung при 720W. В другому шарі використовувалися мічені пероксидазою антитіла проти гамма-глобулінів миші стандартної системи візуалізації LSAB фірми DAKO (Данія). Клітинний склад імуноклітинних інфільтратів визначався напівкількісним методом в постійних імуногістохімічних препаратах в мікроскопі “Axioplan-2” (Німеччина).

Комп'ютерно-морфометричне дослідження імуноклітинних формувань ЩЗ проводилося в мікроскопі Axioplan-2 з відеокамерою DXC-151A (Sony, Японія) методом комп'ютерного цифрового аналізу зображення в автоматичному режимі з використанням пакету програм KS 200 (Kontron Elektronik, Германія). Досліджувані лімфатичні фолікули, гермінативні центри лімфатичних фолікулів та імуноклітинні інфільтрати характеризували наступними морфометричними показниками: площа (AREAF), периметр (PERIM), діаметр об'єктів неправильної форми (DCIRCLE).

Одержані кількісні дані оброблялись методами варіаційного статистичного аналізу середніх величин і методом кореляційної статистики на персональному комп'ютері "Athlon-1000" з використанням пакету статистичного аналізу комп'ютерної програми Microsoft Excel.

2. Результати дослідження та їх обговорення

За результатами кількісного дослідження клітинного складу ТАПБ ЩЗ під контролем УЗД визначені цитологічні диференціальні ознаки АІТ, які дозволяють діагностувати АІТ до появи розвернутої клініко-лабораторної картини захворювання. Такими ознаками є превалювання у пунктатах ЩЗ лімфоцитів та лімфобластів над іншими клітинами, наявність великих оксифільних клітин Ашкеназі-Гюртле, одноядерних макрофагів (8,3%), багатоядерних макрофагів (0,4%).

За даними мікроскопії хірургічно вилучених ЩЗ хворих на АІТ морфологічна картина ЩЗ характеризувалася розповсюдженою імуноклітинною інфільтрацією ЩЗ і наявністю значної кількості лімфатичних фолікулів з крупними гермінативними центрами, наявністю атипії фолікулярних клітин різної виразності, а також вогнищ фіброзу в залозі; для тиреоїдиту Хашимото характерна оксифільна метаплазія тиреоїдного епітелію та редукція тиреоїдних фолікулів різного ступеню.

При паралельному визначенні рівня гормонів тиреоїдної групи, вмісту антитиреоїдних антитіл у крові хворих на АІТ та ультразвуковому і біопсійному обстеженні ЩЗ встановлено, що у хворих на АІТ атипія, метаплазія та атрофія клітин фолікулярного епітелію ЩЗ є морфологічними проявами стадійного перебігу АІТ і чітко віддзеркалює клінічні зміни гормонального стану хворих на АІТ від еутиреоїдного до клінічного гіпотиреозу. Встановлено, що виразна атипія та метаплазія фолікулярного епітелію ЩЗ у хворих на АІТ з еутиреозом та субклінічним гіпотиреозом є морфологічним проявом тимчасового збереження функціональної стабільності залози в умовах імунного кілінгу тиреоїдного епітелію і не є еквівалентом злоякісної трансформації ЩЗ, вона не потребує оперативного лікування хворого. При прогресуванні імуноклітинної інфільтрації ЩЗ і формуванні великих лімфатичних фолікулів з гермінативними центрами, атипія та оксифільна метаплазія тиреоїдного епітелію не спостерігається, залишки маленьких острівців атрофічного фолікулярного епітелію ЩЗ не спроможні забезпечити нормальний рівень тиреоїдних гормонів і у хворих розвивається гіпотиреоз, який потребує медикаментозної корекції. Водночас встановлена пряма лінійна залежність між рівнем ТТГ крові хворих на АІТ та розміром аутоімунних вогнищ в ЩЗ: рівень ТТГ залишається у межах норми доки аутоімунне вогнище в ЩЗ менше 2,5 см3, збільшення вогнища АІТ більше 2,5 см3 супроводжується зростанням рівня ТТГ вище верхньої границі норми.

При комп'ютерно-морфометричному аналізі встановлено, що в ЩЗ хворих на розповсюджений АІТ на умовну одиницю площі імунноклітинної інфільтрації приходиться 40,61±2,7 крупних лімфоїдних фолікулів, а площа їх гермінативних центрів складає 49,68% площі лімфатичного фолікула. За даними імуногістохімічних досліджень розповсюджена імуноклітинна інфільтрація ЩЗ у хворих на АІТ представлена в основному CD45-RO позитивними лімфоцитами, а також CD68 позитивними макрофагами і Т-лімфоцитами. У гермінативних центрах лімфатичних фолікулів та в оточуючій тканині ЩЗ переважають CD45-RO позитивні лімфоцити, в невеликій кількості присутні CD68 позитивні макрофаги. Встановлено, що у хворих на АІТ коефіцієнт кореляції між рівнем ТТГ і вмістом антитиреоїдних антитіл в крові, та виразністю інфільтрації ЩЗ CD45-RO позитивними імунними клітинами складає відповідно 0,81 і 0,67.

У хворих на карциному ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією однонаправлених змін рівня гормонів тиреоїдної групи і антитиреоїдних антитіл в крові не відмічалось. Карциноми ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією не мають специфічних ультразвукових ознак, вони мають вигляд поодиноких солідних гіпо- або анехогенних вузлів без чітких меж і хало з наявністю кальцифікатів та кіст. Диференціальними ознаками карцином ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією при ТАПБ є відсутність клітин Ашкеназі-Гюртлє, велика кількість одноядерних макрофагів і сегментоядерних лейкоцитів, наявність поодиноких малих лімфоцитів і відсутність лімфобластів, присутність комплексів Нєхорошкова і епітеліальних клітин з внутрішньоядерними включеннями цитоплазми.

Імуноклітинна інфільтрація при карциномах ЩЗ маловиразна і розповсюдженість її може відрізнятися в різних гістологічних типах карцином ЩЗ. Так, фолікулярні карциноми характеризувалися виразною інфільтрацією капсули пухлинного вузла, а також наявністю імуноклітинної інфільтрації переважно по периферії пухлини та в оточуючій тканині ЩЗ. Папілярні карциноми, на відміну від фолікулярних карцином, мали вогнища імуноклітинної інфільтрації як по периферії пухлини, так і в самій пухлині, без істотних відмінностей у виразності інфільтрації, при цьому в імуноклітинних інфільтратах присутні макрофаги і лімфоцити. Імуногістохімічні ознаки імуноклітинних інфільтратів карциноми та перифокальної тканини ЩЗ самостійного діагностичного значення не мають; вони представлені переважно CD68 позитивними макрофагами і CD45-RO негативними макрофагами, CD45-RO позитивними NK-клітинами, та CD45-RO негативними Т-лімфоцитами. Доведено, що одночасне використання цитологічного та гістологічного дослідження ЩЗ при терміновій інтраопераційній біопсії поліпшує діагностику фолікулярного варіанту папілярної карциноми, клітини якої в цитологічних препаратах відрізняються наявністю внутрішнтоядерних включень і базофільних макул в цитоплазмі, які не визначаються в криостатних зрізах.

У хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ клінічні ознаки поєднаної хвороби не специфічні, оскільки у більшої частини (59%) пацієнтів мав місце еутиреоїдний стан і при УЗД в ЩЗ визначалися чисельні патологічні вогнища різноманітної ехографічної структури і не ясного морфогенезу. Визначено, що залежність між рівнем тиреоїдних гормонів, вмістом антитиреоїдних антитіл у периферичній крові цих хворих і розміром патологічного вогнища носить слабкий лінійний характер, тільки при наявності карциноми ЩЗ більше 3,2см та дифузно розповсюдженого АІТ зменшується рівень антитиреоїдних антитіл у периферичній крові. Цитологічне дослідження пункційного матеріалу ТАПБ у цієї категорії хворих дає можливості оцінити характер патологічних змін у кожному окремому вогнищі ЩЗ і розрізнити аутоімуноклітинну інфільтрацію навколо пухлини, поєднання раку ЩЗ з АІТ або прогресуючий АІТ з атипією епітелію. Диференційними ознаками карцином ЩЗ у поєднанні з АІТ є присутність в пунктаті ЩЗ пухлинних клітини з внутрішньоядерними включеннями цитоплазми, превалювання сегментоядерних лейкоцитів, невелика кількість лімфоцитів і відсутність клітин Ашкеназі-Гюртлє.

Особливістю структури імуноклітинних інфільтратів ЩЗ у хворих на карциному у поєднанні з АІТ є превалювання в інфільтратах макрофагів, CD45-RO позитивних Т-лімфоцитів і CD45-RO позитивних NK-клітин. Лімфатичні фолікули в імуноклітинних інфільтратах в тканині ЩЗ за межами пухлини невеликі за розмірами з відносно невеликими гермінативними центрами.

При зіставленні результатів морфометричних, імуноморфологічних досліджень ЩЗ та значень вмісту антитиреоїдних антитіл у периферичній крові хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ виявлена зворотна залежність між рівнем антитиреоїдних антитіл, інфільтрацією ЩЗ CD45-RO позитивними лімфоцитами та розміром карциноми ЩЗ - чим більший за розміром пухлинний вузол ЩЗ тим менший рівень вмісту антитиреоїдних антитіл в крові і менша площа інфільтрації ЩЗ CD45-RO позитивними лімфоцитами.

На підставі порівняння результатів клініко-імунологічного, гормонального, ехографічного, цитологічного та патоморфологічного дослідження ЩЗ визначені найбільш важливі і значущі диференціальні ознаки АІТ, карцином ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією та карцином ЩЗ в поєднанні з АІТ. Диференціювати карциному ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією, карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ та АІТ можливо тільки комплексно, з використанням морфологічної діагностики. Карциноми ЩЗ і вогнища АІТ мають переважно гіпоехогенну або анехогенну ехографічну структуру, що не дозволяє відрізнити їх при УЗД на поліклінічному етапі, хоча карциноми частіше мають чіткі контури та капсулу (хало). У хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ середній рівень ТТГ статистично вирогідно перевищує в 3 рази рівень ТТГ у хворих на карциному ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією, рівень вТ4 навпаки нижче у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ, ніж у хворих на карциному ЩЗ. У хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ статистично вирогідне зменшення рівня антитиреоїдних антитіл спостерігається тільки при наявності пухлинного вузла більше 3,2 см.

Проведені комп'ютерно-морфометричні дослідження хірургічно вилучених ЩЗ визначили додаткові критерії диференціальної діагностики АІТ з атипією фолікулярних клітин та карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ, якими можливо користуватись під час інтраопераційної цито-біопсії. Комп'ютерно-морфометричний аналіз показав, що у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ кількість лімфатичних фолікулів на умовну одиницю площі імуноклітинної інфільтрації ЩЗ менша, ніж у хворих на АІТ. Встановлено, що відносна площа гермінативних центрів лімфатичних фолікулів ЩЗ у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ в 1,5 рази менша, ніж у хворих на АІТ; а площа гермінативних центрів лімфатичних фолікулів більш як в 2 рази менша, ніж у хворих на АІТ. В той же час у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ гермінативні центри, як і самі лімфатичні фолікули мають більш неправильну форму, ніж у хворих на АІТ.

Невеликі розміри лімфатичних фолікулів та їх гермінативних центрів у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ обумовлені меншою кількістю CD45-RO позитивних клітин в ЩЗ у цих хворих, клінічно це відзеркалюється меншим рівнем аутоантитіл до тиреопероксидази та тиреоглобуліну, в порівнянні з хворими на АІТ.

Результати проведених імуноморфологічних досліджень дозволяють запропонувати гіпотезу протипухлинного захисту, що розвивається при карциномі ЩЗ у поєднанні з АІТ і пояснює “сприятливий” перебіг злоякісного процесу. З'ясовано, що у хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ в імуноклітинному інфільтраті, що оточує злоякісну пухлину, переважають CD45-RO позитивні клітини, які не спостерігаються у клітинному інфільтраті навколо карцином ЩЗ без супутнього АІТ. Визначено, що імунна відповідь при карциномі у поєднанні з АІТ розвивається у напрямку Т-help 2-го типу, що пояснює відсутність макрофагів у імуноклітинному інфільтраті пухлини. Натомість, в імуноклітинних інфільтратах карцином ЩЗ без супутнього АІТ превалюють CD45-RO негативні лімфоцити та макрофаги, тобто імунна відповідь розвивається у напрямку Т-help 1-го типу. Відомо, що карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ мають більш “сприятливий” перебіг, ніж карциноми ЩЗ без супутнього АІТ, тобто можна зробити висновок, що у протипухлинному захисті при карциномах ЩЗ більш ефективною є імунна відповідь, яка розвивається у напрямку Т-help 2-го типу.

Висновки

щитовидний біопсійний аутоімунний тиреоїдит

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні особливостей патоморфологічної діагностики АІТ та карцином ЩЗ у поєднанні з АІТ на різних етапах клініко-патоморфологічного обстеження хворих.

1. У хворих на АІТ цитограма тонкогольного аспіраційного пунктату ЩЗ залежить від розповсюдженості аутоімунного процесу: при дифузній поразці залози в пунктаті превалюють лімфоїдні клітини і значна кількість клітин Ашкеназі-Гюртлє, при вогнищевому аутоімунному тиреоїдиті превалюють А-клітини фолікулярного епітелію з невеликою домішкою клітин Ашкеназі-Гюртлє та малих лімфоцитів. В пунктаті ЩЗ всіх хворих на АІТ, незалежно від його розповсюдженості, визначається у 20 разів більше одноядерних макрофагів, ніж багатоядерних макрофагів.

2. За даними патогістологічних і комп'ютерно-морфометричних досліджень щитовидна залоза хворих на АІТ відрізняється наявністю значної кількості крупних лімфатичних фолікулів з великими гермінативними центрами, площа яких складає майже 50% площі лімфатичних фолікулів. Серед клітин гермінативних центрів переважають CD45-RO позитивні клітини.

3. У хворих на папілярну та фолікулярну карциноми ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією пухлини та прилеглої тканини у цитограмі тонкогольної аспіраційної пункційної біопсії над імунними клітинами превалюють злоякісні епітеліальні клітини з розрідженим хроматином ядер; більше 10% ракових клітин мають внутрішньоядерні включення цитоплазми і подовжені складки каріолеми. На відміну від АІТ, в пунктаті ЩЗ цих хворих визначається значна кількість сегментоядерних лейкоцитів і значно менший відсоток багатоядерних макрофагів. В імунно-клітинних інфільтратах навколо карцином ЩЗ превалюють макрофаги і CD45-RO негативні лімфоцити.

4. У хворих на папілярну та фолікулярну карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ в тонкогольному аспіраційному пунктаті ЩЗ присутні пухлинні клітини з внутрішньоядерними включеннями цитоплазми, відсутні клітини Ашкеназі-Гюртлє; на відміну від АІТ визначаєтся більший відсоток лейкоцитів і менший відсоток лімфоцитів.

5. У хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ в пухлинній тканині переважають CD45-RO позитивні лімфоцити та макрофаги; CD45-RO позитивні лімфоцити інфільтрують як пухлину, так і перитуморозну тканину, але їх кількість в імуноклітинних інфільтратах ЩЗ в 5 разів менша, ніж у хворих на АІТ. На відміну від АІТ у таких хворих в імунно-клітинних інфільтратах ЩЗ визначається в 4 менша кількість лімфатичних фолікулів, лімфатичні фолікули невеликі за площею, з маленькими гермінативними центрами.

6. У хворих на карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ при зростанні пухлини більше 3,2см з'являється зворотна залежність між розміром пухлинного вузла і аутоімунним компонентом хвороби: чим більший за розміром пухлинний вузол тим менша площа інфільтрації паренхіми ЩЗ CD45-RO позитивними лімфоцитами і менший рівень вмісту антитиреоїдних антитіл у крові.

Практичні рекомендації.

1. Враховуючи неспецифічні клінічні, імунологічні, гормональні і ехографічні ознаки АІТ, карцином ЩЗ у поєднанні з АІТ та карцином ЩЗ з імуноклітинною інфільтрацією діагностика цих захворювань повинна проводитися комплексно, з обовязковим застосуванням біопсійного цитологічного і гістологічного дослідження на всіх єтапах обстеження хворих (на поліклінічному етапі, на інтраопераційному етапі, на післяопераційному етапі).

2. На поліклінічному етапі обов'язковим є застосування ТАПБ під контролем УЗД, пунктувати необхідно всі вузлові і порожнинні утворення ЩЗ діаметром більше 1см. Цитологічне дослідження пункційного матеріалу ТАПБ ЩЗ дає можливість розрізнити імуноклітинну інфільтрацію навколо пухлини, карциному ЩЗ у поєднанні з АІТ або прогресуючий АІТ з атипією фолікулярного епітелію.

3. Інтраопераційне гістологічне і цитологічне дослідження необхідно використовувати в усіх випадках наявності новоутворень ЩЗ. Під час інтраопераційної цитобіопсії необхідно використовувати гістологічне і цитологічне дослідження, особливо при діагностиці папілярних карцином ЩЗ. Доцільним є застосування швидкого фарбування цитологічних препаратів ЩЗ модифікованим методом за Майн-Грюнвальд-Гімза. Цитологічне інтраопераційне дослідження дозволяє визначити наявність в епітеліальних клітинах ознак злоякісності, які не візуалізуються в гістологічних препаратах термінового дослідження - внутрішньоядерні включення цитоплазми, складки каріолеми, базофільні макули в цитоплазмі.

4. Морфометричне дослідження рекомендується для оцінки розповсюдженості патологічного процесу, визначення розмірів та форми лімфатичних фолікулів, що є додатковим диференційно-діагностичним критерієм у випадках АІТ з атипією фолікулярного епітелію та карциноми ЩЗ у поєднанні з АІТ.

5. Для реєстрації результатів морфологічного та клініко-лабораторного обстеження хворих з патологією ЩЗ, пропонується використання карти єдиного реєстру.

Література

1. Туманський В.О., Мартовицька Ю.В. Морфологічна діагностика АІТ і раку ЩЗ та їх поєднання: Методичні рекомендації. - Київ, 2004. - 42с.

2. Мартовицкая Ю.В. Изменение баланса гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных гормонов при раке щитовидной железы // Запорожский медицинский журнал. - 2002. - №3. - С.55.

3. Туманский В.А., Мартовицкая Ю.В. Морфологический мониторинг в диагностике заболеваний щитовидной железы // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - №1. - С.85-87.

4. Туманський В.О., Мартовицька Ю.В. Діагностична вагомість оцінки співвідношення виразності імунної інфільтрації паренхіми ЩЗ, розміру злоякісного новоутворення та тиреоїдного гомеостазу хворих на карциному у поєднанні з АІТ // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2004. - №8. - С.168-174.

5. Туманський В.О., Мартовицька Ю.В. Імуноморфологічна характеристика ЩЗ при поєднанні карциноми ЩЗ з АІТ і при аутоімунному тиреоїдиті // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С. 5-8.

6. Мартовицкая Ю.В., Туманский В.А. Интегративная диагностика аутоиммунного тиреоидита // Интегративная медицина и здравоохранение. - Запорожье: Дикое поле. - 2002. - С.44.

7. Спосіб фарбування цитологічних препаратів щитовидної залози для термінового інтраопераційного дослідження: корисна модель / Мартовицька Ю.В. № 20041008785; Заявлено 27.10.04.

8. Черникова В.В., Мартовицкая Ю.В. Методы диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы // Матеріали науково-практичної конференції “Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань”. - Харків, 2002. - С.121-122.

Размещено на Allbest.ru