Технічні особливості та результати первинно-відновних операцій при черевно-анальних резекціях прямої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.351-089-06-084

ТЕХНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ПЕРВИННО-ВІДНОВНИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ ЧЕРЕВНО-АНАЛЬНИХ РЕЗЕКЦІЯХ ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Маліновський Сергій Леонідович

Дніпропетровськ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гапонов Володимир Васильович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО;

доктор медичних наук, професор Пойда Олександр Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії №1

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться 16.12.2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 16.11.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема покращення результатів хірургічного лікування захворювань ободової та прямої кишок є актуальною та соціально значущою. Це обумовлено зростанням в останнє десятиріччя кількості онкологічних та запальних колоректальних захворювань, які потребують різних за обсягом резекцій товстої кишки, завершальним етапом яких є накладання колостоми. Завершення операції формуванням колостоми значно погіршує якість життя оперованих і нерідко призводить до виключення їх із професійного та громадського життя (Балтайтис Ю.В., 1990; Кныш В.И., 1997; Шалімов С.О. та співавт., 2000; Захараш М.П. и соавт., 2003; Десятерик В.И. и соавт., 2003; Deans G. et al., 1998; Nicholls R.J., 2000).

Сучасна хірургічна стратегія при колоректальних захворюваннях спрямована на виконання сфінктерозберігаючих операцій, які дозволяють зберегти замикальний апарат прямої кишки і тим самим поліпшити якість життя прооперованих хворих (Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Бондарь Г.В. и соавт., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Ерко И.П. и соавт., 2003; Захараш М.П. и соавт., 2003; Конев В.Г. и соавт., 2005; Bond J., 2001; Damianov N. et al., 2003; Keidar A. et al., 2003; Park J.G. et al., 2005).

Широкому впровадженню функціонально вигідних сфінктерозберігаючих операцій сприяють дослідження особливостей шляхів лімфовідтоку та росту пухлин прямої кишки, ембріологічного розвитку прямої кишки і задньопрохідного каналу (Бондарь Г.В. и соавт., 2000, Янушкевич В.Ю. и соавт., 2000; Воробьев Г.И. и соавт., 2000).

Не менш важливе значення мають дані по вивченню віддалених результатів хірургічного лікування хворих із колоректальними новоутвореннями, які не виявили достовірної різниці у виживанні пацієнтів після виконання черевно-промежинної екстирпації прямої кишки і черевно-анальної резекції прямої кишки при локалізації пухлини в середньо- і нижньоампулярному відділі прямої кишки (Башеев В.Х., 2003; Конев В.Г. и соавт., 2003; Nam Kyu K. et al., 2001).

На велику увагу серед сфінктерозберігаючих операцій заслуговує технічно більш складна черевно-анальна резекція прямої кишки. Незважаючи на те, що вона виконується досить давно, дотепер залишаються актуальними питання формування життєздатного трансплантата для зведення і збереження його життєздатності після операції.

Після виконання черевно-анальної резекції прямої кишки одним із тяжких ускладнень є некроз зведеної кишки, що виникає у 8,7-21,8% хворих, який призводить до розвитку гнійних ускладнень з боку порожнини малого таза і перитонітів (Федоров В.Д. и соавт., 1987; Петров В.П. и соавт., 2000; Keighley M.R. et al., 1993). У післяопераційному періоді у таких хворих погано відновлюється утримувальна функція анального сфінктера та формуються стриктури зведеної кишки, що погіршує функціональні результати лікування (Винник Ю.А. и соавт., 2001; Одарюк Т.С. и соавт., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2002).

Високий рівень розвитку некрозу зведеної кишки після черевно-анальної резекції прямої кишки диктує необхідність розробки і удосконалення заходів щодо їхньої профілактики. Не менш важливою проблемою є лікування ускладнень, що виникають після резекції товстої кишки, та обсяг реабілітаційних заходів, які покращують функціональний стан сфінктера прямої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії і є фрагментом досліджень з тем: „Розробка термінів та обсягів стаціонарного лікування з невідкладної колоректальної хірургії, інтенсивної терапії та знеболення” (№ державної реєстрації 0104U010390) та „Розробка на засадах інформаційних технологій термінів та обсягів стаціонарного лікування з невідкладної абдомінальної хірургії, інтенсивної терапії та знеболювання” (№ державної реєстрації 0199U002123).

Мета роботи. Покращити результати хірургічного лікування хворих, яким виконана черевно-анальна резекція прямої кишки, шляхом оптимізації інтраопераційної оцінки життєздатності кишки, що зводиться, та удосконалення методів профілактики і лікування ускладнень.

Основні задачі дослідження:

1. Визначити причини незадовільних результатів виконання резекцій ободової та прямої кишок зі зведенням кишки в анальний канал у ранньому і віддаленому післяопераційному періоді.

2. Розробити методику оптимальної інтраопераційної оцінки життєздатності кишки, що зводиться в анальний канал.

3. Визначити достовірні реографічні критерії порушень кровопостачання зведеної кишки протягом найближчого післяопераційного періоду.

4. Виробити патогенетично обгрунтовані методи профілактики та лікування ускладнень з боку зведеної кишки у ранньому післяопераційному періоді.

5. Удосконалити методи профілактики та лікування стриктур зведеної кишки, оцінити ефективність використання методики Біофідбек для повноцінного відновлення утримувальної функції сфінктера прямої кишки.

Об'єкт дослідження: хворі із захворюваннями ободової кишки та ампулярного відділу прямої кишки, у яких стадія патологічного процесу і їхній загальний стан дозволяли виконувати операцію в обсязі черевно-анальної резекції зі зведенням кишки в анальний канал.

Предмет дослідження: оцінка особливостей мобілізації ободової кишки і характеру кровотоку в її дистальному відділі при зведенні кишки на промежину при виконанні черевно-анальної резекції прямої кишки, а також характер перебігу раннього післяопераційного періоду з урахуванням запобігання і лікування ускладнень на ділянці сформованого анастомозу та реабілітаційне лікування ускладнень у віддаленому періоді.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні, статистичні. кишка резекція анальний післяопераційний

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено і удосконалено об'єктивний метод інтраопераційної оцінки життєздатності зведеної кишки, заснований на внутрішньопросвітному реографічному дослідженні характеру кровотоку в стінці кишки.

За допомогою реографічного дослідження було виявлено, що однією з причин, яка сприяє розвитку ішемічних розладів у зведеній кишці, є утруднення венозного відтоку від ділянки кишки, яка розташована нижче та на рівні анального каналу.

Вперше визначено достовірні реографічні критерії, що дають можливість на 2 добу після операції виявляти порушення кровообігу в стінці зведеної кишки та прогнозувати розвиток її некрозу.

Розроблено метод ізоляції запального процесу від проникнення кишкового вмісту в параректальний простір при виникненні некрозу зведеної кишки.

Встановлено, що застосування техніки Біофідбек у хворих після черевно-анальної резекції прямої кишки дозволяє достовірно поліпшити функцію утримання кишкового вмісту. Удосконалено методи реканалізації стенозів зведеної кишки та заходи щодо запобігання рестенозуванню. Проведений багатофакторний статистичний аналіз дав можливість розробити формулу, яка дозволяє прогнозувати розвиток ішемічних розладів у зведеній кишці у післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Використання реографічного методу оцінки кровообігу кишки, що зводиться, дозволяє об'єктивно оцінювати як артеріальний приплив, так і венозний відтік крові, у той час як біологічна проба дає більше уявлення про артеріальний приплив.

Оцінка у післяопераційному періоді кровотоку у зведеній кишці дозволила виявляти порушення, що виникають на ранніх стадіях. Включення до комплексу лікування препаратів, що поліпшують кровоток, дозведення кишки та додаткова дивульсія анального жому дали можливість знизити частоту некрозів зведеної кишки до 9,7% і викликаних їх розвитком гнійно-запальних ускладнень із боку малого тазу - до 6,5%.

Використання розроблених способів і методів лікування некрозів зведених кишкових трансплантатів дозволило скоротити час лікування даної категорії хворих і уникнути накладання розвантажувальних колостом.

Застосування техніки Біофідбек дозволило повноцінно відновити утримувальну функцію сфінктера прямої кишки і тим самим поліпшити якість життя хворих після виконання черевно-анальної резекції прямої кишки.

Удосконалена тактика лікування рубцевих стриктур зведеної кишки дозволяє за допомогою малоінвазивних трансанальних втручань відновити адекватний пасаж кишкового вмісту і тим самим зберегти функціональну повноцінність операції, що виконувалась.

Розроблено пристрій для оцінки довжини стенозів зведеної кишки (Деклараційний патент „Пристрій для визначення локалізації і довжини стенозу прямої кишки” за № 3005), який об'єктивізує довжину стенозів і дає можливість визначати тактику лікування.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень впроваджені у практику роботи проктологічних відділень Дніпропетровської клінічної лікарні № 6 і № 4, відділення гнійної хірургії обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова.

Застосування запропонованих методів профілактики та лікування ускладнень після виконання черевно-анальної резекції прямої кишки одержало позитивну оцінку і дозволило в зазначених лікувальних установах поліпшити найближчі і віддалені результати виконання даного оперативного втручання. Результати роботи використовуються у програмах лекційних курсів і практичних занять кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок дисертанта. З науковим керівником визначено тему дослідження і на підставі самостійно проведеного дисертантом інформаційно-патентного пошуку та аналізу наукової літератури з теми, сформульовано мету і завдання дослідження.

Дисертант брав участь в обстеженні хворих на етапі обгрунтування вибору операції, в операціях і самостійно наглядав за хворими, які перенесли черевно-анальну резекцію прямої кишки, обстежував і лікував хворих на різних етапах післяопераційного періоду.

Автором роботи розроблений, клінічно апробований і впроваджений у практику „Пристрій для визначення локалізації і довжини стенозу прямої кишки”, на який отриманий деклараційний патент № 3005 України.

Дисертант самостійно провів статистичну обробку і наукову інтерпретацію всіх отриманих даних, сформулював висновки дисертації. Авторові належить головна роль у підготовці наукових публікацій.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на науково-практичній конференції „Нове в хірургії XXI століття”, Київ, 2003; науково-практичних конференціях Дніпропетровської державної медичної академії у 2003-2004 рр., засіданні Асоціації хірургів Дніпропетровської області у 2005 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових статей. Із них 3 статті у фахових виданнях, 6 - у збірниках наукових праць. Три статті самостійні.

Обсяг дисертації та її структура. Робота викладена на 144 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 22 рисунками і 19 таблицями. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, трьох спеціальних розділів, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 140 джерел вітчизняних і 68 зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Робота базується на результатах хірургічного лікування 91 хворого, що знаходились на обстеженні та лікуванні в обласному проктологічному центрі міської клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська за період з 1989 по 2005 роки. Серед хворих, що спостерігались, чоловіків було 49 (54%), жінок - 42 (46%). Співвідношення чоловіків до жінок склало 1,2 : 1. Вік хворих коливався від 30 до 80 років.

Із 91 хворого, які знаходились під спостереженням, оперативні втручання з приводу раку прямої кишки виконано 80 пацієнтам, ворсинкуватої пухлини - 2, неспецифічного виразкового коліту - 5, хвороби Крона - 1. Реконструктивно-відновні оперативні втручання із зведенням ободової кишки виконано 3 хворим.

У 80 пацієнтів, прооперованих з приводу раку прямої кишки, морфологічним субстратом пухлини була аденокарцинома різного ступеня диференціювання. У 4 випадках було діагностовано І стадію пухлинного процесу, у 56 - ІІ стадію, у 16 - ІІІ стадію, у 4 - ІV стадію. Нижній край пухлини знаходився на відстані 6 см від краю відхідника у 21 (26,25%) пацієнта, 7-8 см - у 22 (27,5%), 9-10 см - у 21 (26,25%), 11-12 см - у 6 (7,5%), вище 12 см - у 10 (12,5%) хворих. У 2 хворих діагностована ворсинкувата пухлина на відстані 6 см від краю відхідника (в одному випадку з циркулярним ураженням стінки кишки, у другому - з малігнізацією).

При хворобі Крона (1 випадок) та неспецифічному виразковому коліті (4 випадки) мало місце субтотальне ураження товстої кишки. В 1 випадку неспецифічний виразковий коліт розповсюджувався на пряму кишку та ректосигмоїдний відділ ободової кишки.

Ускладнення основного захворювання серед проаналізованих хворих спостерігалися у 30 (32,9%): кровотеча із тканини пухлини мала місце у 5 осіб, клініка часткової кишкової непрохідності - у 24, токсична дилатація ободової кишки - у 1. У процесі обстеження були виявлені сполучені та супутні захворювання у 47 пацієнтів.

Для обгрунтування вибору методу оперативного втручання при патології ободової та прямої кишок аналізувалися загальноклінічні прояви захворювання із проведенням лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Для визначення локалізації та протяжності ураження ободової та прямої кишок патологічним процесом, а також для дослідження зведеної кишки проводили загальноприйняті методи діагностики: пальцеве дослідження, огляд ректальним дзеркалом, ректороманоскопію, фіброколоноскопію та іригографію (проктографію). Уточнення поширеності та стадії онкологічного процесу проводили за допомогою ультразвукової сонографії органів черевної порожнини, заочеревинного простору, рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини, комп'ютерної томографії.

Реографічне дослідження характеру кровопостачання зведеної кишки під час операції та протягом перших трьох діб після операції було проведено 31 хворому. Реографічне дослідження проводилося за допомогою внутрішньопросвітного зонду власної конструкції, на триканальному реографі Р4-02, запис даних на папір проводився за допомогою 9-канального пристрою енцефалографа ВI0SCRIPT BST1. При оцінці та інтерпретації реограм розраховували наступні показники: реографічний індекс (РІ), діастолічний індекс (ДІ), показник тонусу судин (ПТС).

Функцію анального жому у перед- та післяопераційному періоді вивчали за допомогою браншевого сфінктерометра. Для вимірювання величини зусилля різних порцій м'язів анального сфінктера у спокої і при максимальному скороченні дослідження проводилися на 3-9 та 6-12 годинах за циферблатом. Клінічну оцінку утримувальної функції сфінктера прямої кишки та проявів стенозів здійснювали за класифікацією В.Д.Федорова (1984).

Для відновлення утримувальної функції сфінктера прямої кишки проводились реабілітаційні заходи, спрямовані на розвиток нових зворотних фізіологічних зв'язків за допомогою техніки Біофідбек. Для цього використовувався апарат для вимірювання моторної активності порожнинних органів „Електроніка А-1”.

Отримані результати проаналізовані за допомогою методів математичної статистики. Формування та редагування первинної бази досліджених даних проведено на персональній обчислювальній машині „Pentium 4 Mobile PC” у середовищі „Windows XP Professional” пакетом „Microsoft Excel” ліцензія JH7JK-FQ7J9-73TQ3-CRBXR-TXYYD. Усі види статистичної обробки виконано за допомогою стандартного пакета „Statistica for Windows -6.0”. Обчислення основних статистичних показників та параметрів розподілу досліджуваних даних в цілому та по групах виконано процедурою „Descriptive Statistics”.

Результати власних досліджень. Передопераційне дослідження хворих та інтраопераційна ревізія органів черевної порожнини і об'єкту оперативного втручання дозволили у 91 хворого обгрунтувати можливість виконання сфінктерозберігаючої резекції ободової та прямої кишок. Із 91 оперованого пацієнта у 83 (91,2%) була виконана черевно-анальна резекція, із них у 79 (95,1%) вона була радикальна, а у 4 (4,8%) - симптоматична, у 4 (4,3%) хворих виконана колектомія з черевно-анальною резекцією прямої кишки, у 3 (3,3%) - реконструктивно-відновні операції із зведенням ободової кишки і у 2 (2,2%) пацієнтів виконувались субтотальна дистальна резекція ободової та проксимальна резекція прямої кишок за Дюамелем.

Найважливішим етапом виконання хірургічного втручання зі збереженням просування кишкового вмісту через відхідник є формування кишкового трансплантата для зведення на промежину.

Мобілізація ободової і прямої кишок починалася з визначення характеру ангіоархітектоніки кишок. Крупнопетлистий тип ангіоархітектоніки брижі сигмоподібної кишки виявлено у 40,3% випадках, середньопетлистий - у 32,9% і дрібнопетлистий - у 26,8%. Перетинання судин виконували в залежності від встановленого типу кровопостачання. Після перетинання судин і розправлення брижі оцінювалася життєздатність кишки за допомогою біологічної проби, після чого виконували промежинний етап.

У 45 (54,9%) пацієнтів із пухлинним ураженням, що не перевищувало в діаметрі 4-5 см і не виходило за межі кишки, виконувалося зведення кишки з пухлиною. У цих випадках з боку промежини виконували остаточну мобілізацію і перетинання прямої кишки у двох варіантах: з перетинанням кишки вище зубчастої лінії задньопрохідного каналу (84,4%) і за допомогою евагінаційного способу (15,6%). При пухлинах у діаметрі понад 4-5 см у 37 (45,1%) хворих видалення кишки з пухлиною здійснювали з боку черевної порожнини.

Після зведення трансплантата перед формуванням анастомозу повторно оцінювали життєздатність зведеної кишки за допомогою біологічної проби, що доповнювалась реографічним дослідженням характеру кровопостачання. Під контролем біологічної проби і реографічного дослідження кровопостачання зведеної кишки у 9 пацієнтів була виконана додаткова мобілізація сигмоподібної і низхідної ободової кишок, що дозволило на заключному етапі операції сформувати надлишок кишки в порожнині малого таза для дозведення у випадку розвитку некрозів зведеного трансплантата.

Реографічне дослідження характеру кровопостачання стінки зведеної кишки виконували вище та на рівні анального каналу і в надлишку зведеної кишки під час операції та протягом перших 3 діб у 31 хворого.

При проведенні реографічного дослідження встановлено, що у 32,3% хворих у зведеній кишці на рівні анального каналу та в її надлишку показники діастолічного індексу достовірно були вищі, ніж у решти хворих, яким виконувалось дослідження. Такі зміни свідчили про порушення відтоку крові при збереженому її припливі. За цими даними, для подальшого спостереження за оперованими хворими ми розподілили їх на 2 групи: перша група - 21 пацієнт, у яких не було відзначено підвищення ДІ, друга група - 10 хворих, у яких показники ДІ достовірно були підвищеними. Дані показників реографічного дослідження зведеної кишки під час операції у хворих 1 і 2 груп наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Дані реографічного дослідження зведеної кишки під час операції

Показники	Рівень дослідження
	1 канал (кишка вище анального каналу)	2 канал (рівень анального каналу)	3 канал (надлишок зведеної кишки)
	1 група	2 група	1 група	2 група	1 група	2 група
ДІ ( %)	71,7±1,6	75,7±1,9	76,35±1,1*	81,6±1,6*	81,3±0,9*	85,3±1,2*
РІ (у.о.)	0,9±0,03	0,7±0,05	0,5±0,02	0,4±0,03	0,3±0,02	0,27±0,02
ПТС ( %)	28,0±1,2	28,7±1,4	31,0±0,8	31,6±0,7	34,8±0,6	36,6±1,9

Примітка: * при р<0,05

При зведенні кишки на промежину у 79,1% хворих формувався безшовний анастомоз із надлишком зведеної кишки, у 12,1% - евагінаційний колоректальний анастомоз „кінець у кінець”, у 2,2% - евагінаційний анастомоз з надлишком кишки, у 2,2% - наданальний анастомоз і у 4,4% - анастомоз за Дюамелем.

Перебіг післяопераційного періоду проаналізований у 91 хворого, яким були виконані операції із зведенням кишки. Для порівняння результатів лікування хворі були розподілені на 2 групи. Перша група (досліджувана) складалася з 31 пацієнта, яким було виконано реографічне дослідження характеру кровообігу у зведеній кишці, друга група (контрольна) - з 60 хворих, яким реографічне дослідження не виконувалось. Усім хворим досліджуваної групи виконувалося зведення ободової кишки на промежину з формуванням безшовного анастомозу з надлишком зведеної кишки. Хворим контрольної групи сформовано різні види колоректальних анастомозів: „кінець в кінець” - у 15 (25%) випадках, у 41 (68,3%) випадку - зведення ободової кишки на промежину і у 4 (6,7%) - зведення тонкої кишки на промежину.

Дані про розвиток ускладнень із боку зведеної кишки у хворих контрольної і досліджуваної груп наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

Характер ускладнень, що виникли з боку зведеної кишки у хворих, які спостерігалися

Ускладнення	Групи, що спостерігалися
	контрольна група	досліджувана група
Некроз зведеної кишки	16 (35,5%)	3 (9,7%)
Неспроможність швів колоректальних анастомозів	2 (13,3%)	-
Гнійно-запальні ускладнення з боку малого таза	15 (25%)	2 (6,5%)
Перитоніт	3 (5%)	-

Після аналізу даних про розвиток ускладнень з боку зведеної кишки у хворих контрольної групи були виявлені часткові некрози у 3 (5%), низькі некрози - у 11 (18,3%), високі некрози - у 2 (3,3%) пацієнтів. Повне та часткове розходження країв колоректального анастомозу мало місце у 2 пацієнтів. Розвиток некрозів зведеної кишки і неспроможність швів анастомозів призвели до утворення гнійно-запальних процесів з боку тазової клітковини у 15 (25%) хворих.

У досліджуваній групі кількість ускладнень суттєво відрізнялась від контрольної групи. У 2 (6,5%) хворих мав місце низький некроз зведеної кишки з розвитком гнійно-запальних ускладнень з боку параректальної клітковини, у 1 (3,2%) пацієнта некроз не розповсюджувався за межі анального каналу.

Проведений аналіз результатів виконання операцій із зведенням показав, що летальність у контрольній групі склала 5% (3 пацієнти), в досліджуваній групі - 3,2% (1 хворий). Причинами смерті були гостра серцево-судинна недостатність (2), профузна кровотеча з крижових вен під час операції (1), тромбоемболія гілок легеневої артерії (1).

Контроль за життєздатністю зведеної кишки у післяопераційному періоді проводили, оцінюючи стан надлишку зведеної кишки та за допомогою реографічного дослідження на трьох рівнях.

У хворих 1 групи (рис.1) протягом першої доби післяопераційного періоду відзначено підвищення значень ДІ у кишці вище анального каналу до 73,9±1,03%, з подальшим зниженням до 70,0±2,3% на 3 добу. У кишці на рівні анального каналу та в надлишку зведеної кишки показники ДІ незначно коливалися відносно інтраопераційного рівня і на 3 добу вони відповідали 77,3±1,2% і 80,5±0,7%. У другій групі хворих (рис.2) значення ДІ на всіх рівнях, стосовно інтраопераційного рівня, підвищувалися і на 3 добу досягали: на рівені кишки вище анального каналу - 81,8±4,4%, на рівні анального каналу - 98,9±1,8% та в надлишку зведеної кишки - 100,0±2,7%. Встановлене під час операції достовірне підвищення показників ДІ у кишці на рівні анального каналу та в надлишку зведеної кишки у хворих 2 групи мало місце і протягом перших двох діб після операції. На 3 добу післяопераційного періоду у пацієнтів 2 групи відзначено достовірне підвищення значень ДІ на всіх рівнях. Це свідчило про прогресуюче утруднення венозного відтоку, яке сприяло розвитку ішемічних розладів у зведеній кишці.

У хворих 1 і 2 груп (рис.3,4) у динаміці відзначалося різке зниження значень РІ вище анального каналу протягом перших двох діб післяопераційного періоду до 0,51±0,03 у.о. і 0,42±0,03 у.о., до 3 доби відзначалося незначне їх підвищення до 0,54±0,06 у.о. і 0,42±0,06 у.о. Встановлено, що у хворих 1 групи значення РІ на рівні анального каналу в динаміці знижувалися поступово і до 3 доби досягали 0,32±0,02 у.о. У 2 групі хворих відзначалося більш різке зниження значень РІ і до 3 доби вони досягали 0,23±0,03 у.о. Показники РІ на рівні анального каналу у хворих обох груп протягом 2 і 3 доби достовірно відрізнялися і свідчили про зниження кровонаповнення стінки зведеної кишки на ділянці анального каналу, у хворих 2 групи до другої доби на 25,4%, до третьої доби - на 26,7% у порівнянні з аналогічними показниками у хворих 1 групи. Значення РІ в надлишку зведеної кишки у хворих 1 групи знижувалися поступово і на 3 добу становили 0,2±0,02 у.о., у той час як у хворих 2 групи ці показники прогресивно знижувалися і на 3 добу досягали 0,09±0,02 у.о. Відзначено достовірні розходження показників РІ у надлишку зведеної кишки протягом 1, 2 і 3 доби. Це свідчило про достовірне зниження кровонаповнення стінки зведеної кишки нижче анального каналу на 19,6%, 27,66% і 56,87% у хворих 2 групи у порівнянні з аналогічними показниками у пацієнтів 1 групи.

У 1 групі хворих (рис. 5) протягом перших 3 діб післяопераційного періоду відзначалося зниження даних ПТС на всіх рівнях відносно інтраопераційного рівня, які до 3 доби знижувалися до 21,0±0,6%, 25,1±0,9% і 27,7±0,9%. У 2 групі хворих (рис. 6) у кишці вище анального каналу відзначено коливання ПТС відносно інтраопераційного рівня, і на 3 добу він досягав 31,0±4,3%. На рівні анального каналу спостерігалося прогресуюче підвищення ПТС, значення якого до 3 доби досягали 39,1±1, 8%. Значення ПТС у надлишку зведеної кишки протягом перших двох діб підвищувалися і на другу добу досягали 39,7±0,5%. На 3 добу було відзначено їх зниження до 35,4±3,9%. Достовірне підвищення значень ПТС було виявлено в кишці на рівні анального каналу та у надлишку зведеної кишки у хворих 2 групи протягом 1 і 2 доби, на 3 добу достовірне підвищення значень ПТС у пацієнтів 2 групи відзначене на всіх рівнях.

Таким чином, за допомогою реографічного дослідження розлади кровопостачання у стінці зведеної кишки та їх рівень були виявлені на другу добу у хворих 2 групи, що дозволило нам у 40% із них виконати дозведення кишки до рівня адекватного кровопостачання, а у 60% - провести додаткову дивульсію анального жому. Застосування цих заходів дозволило знизити рівень некрозів зведеної кишки до 9,7% і виникнення при їх розвитку гнійно-запальних ускладнень з боку клітковини таза - до 6,5%.

Вибір лікувальної тактики при розвитку некрозів зведеної кишки залежав від їхнього рівня і площі. При розвитку гнійно-запальних ускладнень з боку тазової клітковини одним із напрямків лікування є відключення зведеної кишки шляхом формування трансверзостоми. Для запобігання накладанню колостом використовувався розроблений нами зонд, який дозволив ізолювати гнійну порожнину від потрапляння в неї кишкового вмісту. Довготривале промивання гнійної порожнини виконувалося через 2 бокові канали, отвори яких відкривалися на різних рівнях між роздувними балонами.

За допомогою процедури дискримінантного аналізу передопераційних даних у хворих, яким планується виконання операцій на ампулярному відділі прямої кишки, були отримані класифікуючі функції і розв'язальні правила, що дозволяють прогнозувати розвиток після операції ішемічних розладів у зведеній кишці. Було встановлено прямий кореляційний зв'язок між віком пацієнтів (r=0,45, p<0,05) і розвитком ішемічних розладів у зведеній кишці і зворотний кореляційний зв'язок між кольоровим показником (r=-0,58, p<0,05), показником азоту сечовини (r=-0,38, p<0,05) і розвитком ішемічних розладів.

Розв'язальним правилом для прогнозування розвитку ішемічних розладів у зведеній кишці було значення класифікуючої функції, що обчислювали, підставляючи поточні значення параметрів кольорового показника, азоту сечовини і віку пацієнта у формулу: G = 37,276 ? значення кольорового показника + 3,831 ? рівень азоту сечовини - 0,199 ? вік пацієнта - 28,169. Якщо G < 0, у хворого прогнозується розвиток ішемічних розладів у зведеній кишці, у випадку, якщо G > 0, ці розлади не прогнозуються. Ефективність розрахованої математичної моделі прогнозування розвитку ішемічних розладів у зведеній кишці при використанні передопераційних параметрів кольорового показника, азоту сечовини і віку пацієнтів склала 88,9%.

Проведена клінічна оцінка утримувальної функції сфінктера прямої кишки за тестами В.Д.Федорова через 12 місяців після операції показала, що доброго утримання кишкового вмісту не відзначено у жодного хворого, задовільно утримували кишковий вміст 83,3% оперованих хворих, незадовільно - 16,7%.

Для покращення функції сфінктера прямої кишки у хворих основної групи була застосована методика розвитку нових зворотних фізіологічних зв'язків за допомогою техніки Біофідбек. Скорочувальна активність м'язів сфінктера прямої кишки оцінювалася за допомогою браншевого сфінктерометра. Для оцінки відновлення скорочувальної функції анального жому показники сфінктерометрії у хворих основної і контрольної груп порівнювалися із передопераційним рівнем (табл. 3).

Таблиця 3

Показники тонусу і вольового скорочення сфінктера заднього проходу через 3, 6 і 12 місяців після операції

Термін спо- стереження	Показники	Передопераційний рівень (Ньютон)	Основна група (Ньютон)	Контрольна група (Ньютон)
3 місяці	3 - 9 тонус	3,34±0,04	1,83±0,05*	1,35±0,04*
	3 - 9 вольове	1,92±0,04	1,15±0,03*	0,93±0,06*
	6 -12 тонус	3,13±0,07	1,71±0,07*	1,32±0,04*
	6 -12 вольове	1,93±0,06	1,14±0,04*	0,89±0,07*
6 місяців	3 - 9 тонус	3,34±0,04	2,89±0,06*	1,79±0,17*
	3 - 9 вольове	1,92±0,04	1,46±0,05*	1,0±0,05*
	6 -12 тонус	3,13±0,07	2,66±0,09*	1,68±0,19*
	6 -12 вольове	1,93±0,06	1,48±0,05*	1,02±0,05*
12 місяців	3 - 9 тонус	3,34±0,04	3,04±0,11*	2,22±0,27*
	3 - 9 вольове	1,92±0,04	1,65±0,08*	1,17±0,17*
	6 -12 тонус	3,13±0,07	2,85±0,15*	2,0±0,12*
	6 -12 вольове	1,93±0,06	1,70±0,12*	1,18±0,14*

Примітка: * при р<0,05.

Показники сфінктерометрії у хворих, яким застосовувалась техніка Біофідбек, були достовірно вищі. У хворих основної групи через 12 місяців після операції тонус і вольове скорочення сфінктера прямої кишки на 3-9 та 6-12 годинах за циферблатом досягали 91,0% і 91,1%, 85,9% і 88% відповідно від передопераційного рівня. У контрольній групі ці показники були достовірно меншими і досягали 66,4% і 66,8%, 60,9% і 61,1% відповідно.

Клінічна оцінка утримувальної функції за тестами В.Д.Федорова у хворих основної і контрольної груп через 6 і 12 місяців наведена в таблиці 4.

Таблиця 4

Характеристика показників утримуючої функції анального сфінктера в основній і контрольній групах

Період спо- стереження	Утримуюча функція
	добра	задовільна	незадовільна
	основна група	контрольна група	основна група	контрольна група	основна група	контрольна група
6 місяців	5 (45,5%)	-	5 (45,5%)	7 (63,6%)	1 (9%)	4 (36,4%)
12 місяців	5 (100%)	-	-	5 (83,3%)	-	1 (16,7%)

Застосування техніки Біофідбек дозволило досягти доброї утримувальної функції через 6 місяців після операції у 45,5%, а через 12 місяців - у всіх прооперованих хворих.

Всім хворим основної групи через 2-3 тижні після операції виконувалось профілактичне бужування з метою попередження розвитку стриктур анастомозу. Після проведення профілактичного бужування розвитку стриктур в основній групі відзначено не було, у контрольній групі розвиток стриктур було виявлено у 27,3% обстежених. Стриктури формувались у строки від 2 тижнів до 16 місяців після операції. Основною причиною їх виникнення був некроз зведеної кишки і неспроможність колоректальних анастомозів.

При клінічній оцінці проявів стенозів зведеної кишки встановлено, що стенози мали компенсований характер у 37,5%, субкомпенсований - у 31,3% і декомпенсований - у 31,2% випадків. Локалізація стриктур на ділянці зовнішнього анального кільця мала місце у 38,9% хворих, стенози на висоті 2-3 см - у 22,2% хворих, на висоті 4-7 см - у 38,9%. При оцінці довжини стенозів було виявлено, що довжина стенозів до 5 мм мала місце у 44,5%, від 5 до 10 мм - у 22,2%, понад 10 мм - у 33,3% хворих.

Тактика лікування стенозів залежала від їх локалізації і довжини. При стенозах довжиною до 10 мм методом реканалізації було бужування і розтин стенозуючої ділянки. Реканалізацію стенозів довжиною від 10 до 30 мм проводили за допомогою лазерної деструкції рубцевих тканин. При стенозах довжиною понад 30 мм з неправильною формою звуженого каналу реканалізація проводилась комбінованим методом (електро- та лазерна деструкції). При усіх видах відновлення прохідності формували канал діаметром до 22-25 мм. Для цього було необхідно від 2 до 4 сеансів лазерної або комбінованої реканалізації.

Для забезпечення адекватної прохідності і запобігання рестенозуванню у 8 хворих проведено імплантацію металевих стентів, що саморозширюються, у сформований після реканалізації канал. При контрольних оглядах пацієнтів з імплантованими стентами у строки від 1 місяця до 3 років ускладнень з боку стентованої кишки не спостерігалося. Просвіт зберігався від 20 до 25 мм.

Після вивчення результатів стентування стенозів зведеної кишки були вироблені показання до імплантації стентів - локалізація нижнього краю стенозу не нижче 5 см від зовнішнього краю заднього проходу. При локалізації стенозів нижче 5 см можлива тимчасова імплантація стентів на 3-4 місяці.

Висновки

Дисертаційна робота спрямована на вирішення актуального клінічного завдання, що покращує результати хірургічного лікування хворих, яким виконана черевно-анальна резекція прямої кишки. На підставі проведеного дослідження розроблено оптимальний варіант інтраопераційної оцінки життєздатності кишки, що зводиться на промежину. Проведено спеціальні дослідження методів профілактики та лікування стриктур зведеної кишки, що дозволило окреслити реабілітаційні заходи, які покращують якість життя хворих.

1. Аналіз результатів виконання черевно-анальної резекції прямої кишки показав, що в ранньому післяопераційному періоді у 35,5% хворих розвиваються некрози зведених кишкових трансплантатів і у 13,3% пацієнтів виникає неспроможність колоректальних анастомозів, що призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень з боку клітковини малого тазу у 25,0% і перитоніту - у 5,0% випадків. У віддаленому післяопераційному періоді задовільно утримують кишковий вміст 83,3%, незадовільно - 16,7% пацієнтів.

2. Використання розробленого методу внутрішньопросвітного реографічного дослідження кровотоку у кишці, що зводиться, під час операції дозволяє об'єктивно оцінювати характер артеріального і венозного кровообігу в стінці кишки. Використання даного методу дозволило під час операції виявити порушення венозного кровотоку у 32,3% хворих.

3. Достовірними реографічними критеріями порушень кровопостачання дистальних відділів зведеної кишки в ранньому післяопераційному періоді є показники реографічного індексу менше 0,17±0,01 у.о., діастолічного індексу більше 97,1±1,8%, показника тонусу судин понад 39,7±0,6%.

4. Використання в ранньому післяопераційному періоді терапії, спрямованої на поліпшення кровообігу в стінці кишки, додаткової дивульсії анального жому і дозведення трансплантата при розвитку розладів кровообігу в зведеній кишці, дозволило знизити рівень розвитку некрозів зведених кишкових трансплантатів до 9,7% і виникнення при їхньому розвитку гнійно-запальних ускладнень з боку клітковини малого таза до 6,5%.

5. Використання у післяопераційному періоді техніки Біофідбек і профілактичного бужування дозволяє запобігти розвитку рубцевих стенозів зведеної кишки і забезпечити добрі функціональні результати - до 12 місяців після операції у всіх хворих.

6. Використання методу лазерної і комбінованої трансанальної деструкції рубцевих тканин при стенозах довжиною понад 10 мм дозволяє відновити адекватний пасаж кишкового вмісту через 2-4 сеанси, а імплантація металевих стентів дає можливість запобігти рестенозуванню у всіх хворих.

Практичні рекомендації

1. При проведенні передопераційної підготовки основну увагу необхідно приділяти корекції порушень серцево-судинної системи, функції печінки і поліпшенню реологічних властивостей крові. Використання формули G = 37,276 ? значення кольорового показника + 3,831 ? рівень азоту сечовини - 0,199 ? вік пацієнта - 28,169 дозволяє на етапі планування операції зі зведенням прогнозувати розвиток ішемічних розладів у зведеній кишці з ефективністю прогнозу 88,9%.

2. Під час операції після зведення кишки на промежину необхідно оцінювати характер як артеріального кровопостачання, так і венозного відтоку. Це дозволяє запобігти розвитку порушень кровопостачання зведеної кишки.

3. У ранньому післяопераційному періоді при виявленні розладів кровопостачання зведеної кишки для профілактики розвитку некрозів необхідно виконувати додаткову дивульсію анального жому, а при наявності запасу трансплантата в порожнині таза - виконувати дозведення трансплантату.

4. При лікуванні високих некрозів зведеної кишки з розвитком гнійно-запальних ускладнень з боку клітковини малого тазу доцільним є використання пристосування для ізоляції гнійної порожнини від проникнення кишкового вмісту.

5. Для повноцінного відновлення функції утримання кишкового вмісту після виконання операцій зі зведенням ободової кишки на промежину доцільно використовувати техніку Біофідбек, а для запобігання формуванню рубцевих стриктур зведеної кишки - профілактичне бужування.

6. Для реканалізації стриктур довжиною понад 10 мм необхідно використовувати лазерну деструкцію тканин стенозу, при неправильній формі каналу звуження оптимальним є метод комбінованої (електро- та лазерної) деструкції стенозуючих тканин.

7. Для збереження адекватного просвіту і запобігання рестенозуванню після відновлення прохідності по стенозованій ділянці методом вибору є імплантація металевих стентів.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Маліновський С.Л., Станін Д.М. Особливості оцінки життєздатності зведеної кишки при виконанні черевно-анальних резекцій прямої кишки // Медичні перспективи. 2005. № 3 (Х). С. 23-26. (Здобувач розробив та впровадив метод оцінки кровопостачання зведеної кишки у хворих, яким виконана резекція прямої кишки).

2. Малиновский С.Л. Особенности диагностики, профилактики и лечения осложнений после выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки // Харківська хірургічна школа. 2005. № 1 (1). С. 325-328.

3. Березницкий Я.С., Гапонов В.В., Сулима В.Ф., Малиновский С.Л. Опыт лечения рубцовых стриктур после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке // Хірургія України. 2003. № 3 (7). С. 50-52. (Здобувач особисто провів лікування хворих, які спостерігалися, брав участь у підготовці та написанні статті).

4. Березницький Я.С., Гапонов В.В., Сулима В.П., Маліновський С.Л. Обгрунтування методу лазерної деструкції пухлин прямої кишки // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2002. № 2 (11). С. 259. (Здобувач особисто впровадив застосування лазерної деструкції пухлин, провів клінічні спостереження, оформив статтю).

5. Маліновський С.Л. Досвід застосування сфінктерозберігаючих операцій в проктології // Клінічна хірургія. 2003. № 11 (додаток). С. 157.

6. Березницький Я.С., Гапонов В.В., Маліновський С.Л. Застосування сфінктерозберігаючих операцій у хворих на рак прямої кишки похилого та старечого віку // Збірник матеріалів „Актуальні питання геріатричної хірургії”. Тернопіль, 2004. С. 47-50. (Дисертантом здійснено набір клінічного матеріалу та його аналіз, написана стаття).

7. Малиновский С.Л. Прогнозирование и лечение ранних послеоперационных осложнений после брюшно-анальной резекции прямой кишки // Клінічна хірургія. 2004. № 11-12. С. 63-64.

8. Малиновский С.Л., Юрченко Л.В., Ковальчук П.П. Реканализация и стентирование стриктуры анастомозов после брюшно-анальной резекции прямой кишки для восстановления пассажа по кишечнику // Клінічна хірургія. 2005.№ 4-5.С. 16-17. (Дисертантом особисто проведено лікування хворих, підсумовані клінічні спостереження, оформлена стаття).

9. Гапонов В.В., Ющенко. І.В., Гапонов А.В., Сулима В.П., Маліновський С.Л. Особливості лікування обструктивної товстокишкової непрохідності // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 1. С. 328-330. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, статистична обробка матеріалу).

10. Деклараційний патент 3005 України МПК А61У1/00, 1/31 /Маліновський С.Л. (Україна). Заявлений 04.06.2004; опублікований 15.09.2004. Бюлетень № 9.

Анотація

Маліновський С.Л. Технічні особливості та результати первинно-відновних операцій при черевно-анальних резекціях прямої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2005.

Дисертація присвячена покращенню результатів хірургічного лікування хворих, яким виконана черевно-анальна резекція прямої кишки, шляхом оптимізації інтраопераційної оцінки життєздатності зведеної кишки та удосконалення методів профілактики і лікування ускладнень.

Встановлено, що при черевно-анальних резекціях прямої кишки у 35,5% розвивається ішемія тканин трансплантата, у 13,3% виникає неспроможність анастомозів, що призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень з боку тазової клітковини у 25,0% хворих.

Виявлено, що застосування методу інтраопераційної внутрішньопросвітньої реографії у зведеній кишці дозволяє дати об'єктивну оцінку стану артеріального та венозного кровообігу в її стінці. Встановлено реографічні показники, які дозволяють виявляти розвиток ішемічних розладів на ранніх стадіях.

Визначено, що при розвитку ішемії зведеної кишки в ранньому післяопераційному періоді застосування інтенсивної терапії, спрямованої на поліпшення мікроциркуляції та трофіки стінки кишки, додаткової дивульсії анального сфінктера і дозведення кишки дозволяють знизити розвиток некрозу до 9,7% та кількість гнійних ускладнень - до 6,5%.

Встановлено, що у післяопераційному періоді профілактичне бужування та застосування тренування анального сфінктера за методикою Біофідбек дозволяють запобігти розвитку рубцевих стенозів та анальної інконтиненції.

Розроблено показання для різних видів ліквідації стриктур при стенозах зведеної кишки довжиною понад 10 мм та викладено досвід застосування лазерної та комбінованої трансанальної деструкції стриктур з імплантацією металевих стентів.

На підставі статистичного аналізу створено формулу для прогнозування розвитку ускладнень у хворих з резекціями прямої кишки.

Ключові слова: черевно-анальна резекція прямої кишки, хірургічне лікування, ранні та пізні післяопераційні ускладнення, лікувальна тактика.

Аннотация

Малиновский С.Л. Технические особенности и результаты первично-восстановительных операций при брюшно-анальных резекциях прямой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2005.

Диссертационная работа направлена на улучшение результатов хирургического лечения больных, которым выполнена резекция прямой и ободочной кишки с низведением. В основу работы положены данные обследования и лечения 91 больного, находившегося на лечении в проктологическом отделении городской клинической больницы № 6 г. Днепропетровска.

Обследование больных включало общеклинические и инструментальные методы. Проводилось эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое, гистологическое обследование. Интраоперационное определение жизнеспособности низводимого трансплантата проводили с использованием биологической пробы и реографического исследования с применением реографа Р4-02 и записывающего устройства энцефалографа BIOSCRIPT BST 1. Исследование повторяли на 1-3 сутки после операции. Для изоляции гнойно-воспалительного очага в малом тазу от попадания кишечного содержимого применяли метод изоляции гнойной полости с помощью разработанного приспособления. При развитии стриктур низведенной кишки с помощью эндоскопических и рентгенологических методик, используя при последних устройство для определения длины стенозов низведенной кишки собственной конструкции, определяли протяженность стриктуры и с учетом полученных данных осуществляли выбор лечебной тактики. Для реканализации стенозов толстой кишки использовали медицинскую лазерную систему YAG-Nd АВРОРА 5001. Для оценки замыкательной функции анального сфинктера применялся браншевый сфинктерометр, а для ее улучшения использовалась техника Биофидбек с применением аппарата для измерения моторной активности полых органов „Электроника А-1”.

Анализ полученных данных показал, что при брюшно-анальных резекциях прямой кишки в 35,5% развивается ишемия трансплантата, в 13,3% возникает несостоятельность анастомозов, что приводит к развитию гнойно-воспалительных осложнений со стороны тазовой клетчатки у 25,0% больных. В отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительно удерживают кишечное содержимое 83,3% пациентов, неудовлетворительно - 16,7%.

Применение метода внутрипросветного реографического исследования кровотока в низводимой кишке во время операции позволило дать объективную оценку характеру артериального и венозного кровообращения в стенке кишки. При этом положительной интраоперационной биологической пробе соответствовали определенные показатели реографического и диастолического индексов, а также показатель тонуса сосудов. При развитии ишемии низведенной кишки использование в раннем послеоперационном периоде интенсивной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и трофики стенки низведенной кишки, дополнительной дивульсии анального сфинктера и донизведение трансплантата позволили снизить развитие некрозов до 9,7% и возникающих при этом гнойно-воспалительных осложнений - до 6,5%.

У больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки, применение в послеоперационном периоде техники тренировки анального сфинктера методом Биофидбек и профилактическое бужирование позволили предупредить развитие рубцовых стенозов низведенной кишки и получить хорошие функциональные результаты.

Применение дифференцированного подхода к лечению больных со стриктурами толстой кишки с использованием лазерной и комбинированной (электро- и лазерной) трансанальной деструкции рубцовых тканей при стенозах длиной более 10 мм позволили восстановить адекватный пассаж кишечного содержимого через 2-4 сеанса, а имплантация металлических стентов дала возможность предупредить рестенозирование во всех случаях.

На основании комплексного статистического анализа разработана формула для прогнозирования развития осложнений со стороны низведенной кишки у больных с резекциями прямой кишки.

Ключевые слова: брюшно-анальная резекция прямой кишки, хирургическое лечение, ранние и поздние послеоперационные осложнения, лечебная тактика.

Annotation

Malinovsky S.L. Technical specific features and results of primary-restorative surgeries in abdominal-anal resections of the rectum. - Manuscript.

Dissertation to obtain a scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2005.

Dissertation is devoted to the improvement of the efficacy and quality of surgical treatment of patients which were subjected to resections of colon and rectum with descent of the intestine on perineum through optimization of intraoperation assessment of the descended intestine vitality and improvement of methods of prevention and treatment complications.

It was revealed that in surgeries with descending of intestine on perineum, in 22,2% of the patients the necrosis of the descended intestine occurs, in 10,5% there occurs impossibility of anastamoses that leads to development of purulent-inflammatory complications of pelvic cellular tissues.

It was determined that application of intraluminal rheograpgic investigation of descended intestine blood supply allows to give an objective assessment both of arterial and venous circulation in the intestinal wall. Rheographic findings which allow to reveal disorders of blood supply of the descended intestine at early stages are defined.

It was established that in development of blood supply disorders in the descended intestine in early postoperative period application of intensive therapy directed at improvement of microcirculation and trophics of intestinal wall, additional divulsion of an anal sphincter and final descending of intestine allow to reduce necrosis development up to 9,7% and a number of purulent complications of pelvic cellular tissues - up to 6,5%.

It was proved that fulfillment of preventive bouginage and application of anal sphincter training by Biofidback procedure in postoperative period allow to prevent cicatrical stenoses development and anal incotinence.

Methods of recanalization of descended intestine strictures and prevention of restenosing through implantation of metal stents in the canal formatted after recanalization are improved.

On the basis of statistical analysis a formula which gives possibility to prognosticate development of ischemic disorders in the intestine descended was derived.

Key words: abdominal-anal resection of rectum, surgical treatment, early and late postoperative complications, treatment tactics.