Характер метаболічних порушень і обґрунтування принципів патогенетичної терапії при епілепсії

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Епілепсія - одне з найбільш розповсюджених важких захворювань нервової системи, що зустрічається в 10 разів частіше ніж розсіяний склероз та в 100 разів частіше ніж рухові захворювання. В світі проживає 40-50 мільйонів хворих на епілепсію, в Європі 3,2-6,5 млн., в Україні біля 500000 осіб (Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г., 2001; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Brodie M.J., 2003; Shorvon S.D, 2002).

Соціальна значимість проблеми визначається розповсюдженістю епілепсії, можливістю розвитку у 1/3 хворих змін особистості та психіки, стигматизацією хворих, складними соціально-правовими та економічними питаннями, що пов'язані з хворобою (Гехт А.Б., 2002; Карлов В.А. 1990-2004; Beghi E., Cornaggia C., 2002; Stephen L.J., Mohanraj R., Norrie J., 2003).

Всесвітня організація охорони здоров'я відмічає, що з 40-50 мільйонів хворих адекватного лікування не отримують більш ніж 75% (Shorvon S.D, 2004). Передумовою для розробки ефективних лікувальних заходів є вивчення механізмів епілептогенезу. Міжнародна антиепілептична Ліга дає визначення, що: епілептогенез це комплексний динамічний процес значної тривалості, що може бути результатом будь якого пошкодження головного мозку і розвиватися через цілу низку, в більшості невстановлених біохімічних процесів, що приводять до підвищенної нейрональної збудливості (ILAE, 2003; Naritoku D.K., Darbin O.E., 2003).

Протягом останнього десятиріччя ряд фундаментальних та іноваційних клінічних досліджень відкрили нові підходи до розуміння механізмів епілептогенезу і терапевтичної стратегії (Волошин П.В., Мерцалов В.С., Дубенко А.Е., Волошина Н.П., 1996; Зозуля І.С., Карета С.О., 2002; Зозуля Ю.П., Черченко А.П. 2002; Pedley N.F., 2001).

Нейрохімічні процеси складають невід'ємну частину епілептогенезу. Це першочергово стосується порушень функціонування нейромедіаторних систем (Крыжановский Г.Н. 1997-1999; Sperk G., 2004). Незважаючи на великий обсяг досліджень нейромедіації дискутабельними залишаються зміни в системі індоламінів (Сергиенко Н.Г., Мясоедов В.В. 1997; Голубков О.З., 1990-2004; Stone T.W. 2001). Важливу роль відіграє і активація вільнорадикальних процесів при епілепсії, що є на думку одних причиною, а інших наслідком розвитку епілепсії (Дубенко А.Є., 1999-2001; Завалишин И.А., Захарова М.Н. 1996; Ramsay R.E., 2004; Pitkanen A., 2002-2004). Але дотепер остаточно не з'ясовано динаміку і обсяг вільнорадикальних пошкоджень при різному клінічному перебігу епілепсії, їх зв'язок з нейромедіаторними порушеннями, стан антиоксидантних систем в динаміці розвитку захворювання.

Ряд досліджень свідчить, що окис азоту є універсальним патогенетичним регуляторним фактором при ряді патологічних станів, пов'язаних з нейродегенеративними захворюваннями, ішемією, мозковим інсультом, епілепсією (Грицай Н.Н., Мищенко В.П., 2000; Garthwaite J., 2004). Одні дослідники вважають NO нейропротектором, на відміну від інших, що відводять окису азоту пошкоджуючої та епілептогенної дії (Орлова Е.В., 1999; Раевский К.С., 1996-2001; El-Abhar H.S., 2003).

За умов зміни метаболізму мозку відповідно змінюється і кровопостачання тканини мозку. Та більшість клінічних робот висвітлює порушеня магістрального кровотоку та зміни під час епілептичного нападу (Дубенко А.Є, 2001; Hufnagel A., Weber J., 2003), а не хронічні мікроциркуляторні порушення, та не відображує співвідношення з біохімічними і патогістологічними порушеннями.

Питання про характер морфологічних змін при епілепсії і до сьогодні не вирішене, більшість досліджень останніх років суто експериментальна не узгоджена з клінічними даними, одні автори реєструють дегенеративно-дистрофічні зміни (Степаненко А.Ю., 1996-2000; Andermann F., Dubeau F, 2003), інші відмічають загибель нейронів по типу апоптозу (Болдырев А.А, 2002; Pitkanen A., 2003). Пошкодження клітинних мембран і зміни їх функцій вважають ключовим патогенетичним механізмом епілепсії, як і багатьох інших захворювань нервової системи (Семченко В.В., Степанов С.С., 1996-2002; Represa A., Epsztein J., Ben-Ari Y., 2004). Але, характерні для епілепсії риси таких пошкоджень їх причини та умови розвитку не окреслені.

Сучасна медицина має значні можливості у виборі лікування епілепсії (Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гусев Е.И., 1999; Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г., 2003; Perucca E. 2000-2004). Однак, ніякі іновації останнього сторіччя не досягли кінцевої мети - одужання. Терапія залишається паліативною, спрямованою на пригнічення окремих симптомів епілепсії, в основному епілептичних нападів. Встановлено, що пригнічення епілептичних нападів за допомогою традиційної антиепілептичної терапії не обов'язково супроводжується покращенням і нормалізацією нейрональної функції, що може бути причиною формування фармакорезистентності та когнітивних порушень в майбутньому (Карлов В.А., 2003; Easterford K.R., Clough P.H., 2003; Elger E.S., 2003).

Таким чином, за останні роки визначено ряд молекулярно-біологічних, генетичних та патобіохімічних механізмів епілепсії, але їх співвідношення і взаємодія в патогенезі епілепсії остаточно не з'ясована. Більшість досліджень присвячена одній конкретній ланці патогенезу і не бере до уваги інші механізми, не завжди експериментальні дослідження знаходять адекватне співставлення з клінічними даними. Відсутність єдиного комплексного підходу в теоретичних та клінічних дослідженнях механізмів епілепсії на різних етапах її розвитку призводить до протиріччя в застосуванні патогенетичного лікування епілепсії, що і обумовило актуальність даного дослідження.

Мета дослідження. Розробити і обґрунтувати концепцію мембранно-молекулярних механізмів епілепсії та оптимальну тактику нейропротекторної терапії на основі комплексного дослідження патогенетичних ультраструктурних та метаболічних механізмів розвитку і перебігу хвороби.

Основні завдання дослідження.

Провести комплексну оцінку клініко-неврологічних, нейровізуалізаційних і електрофізіологічних даних, що впливають на перебіг і прогноз епілепсії.

Визначити особливості порушення мозкової гемодинаміки в міжпароксизмальному періоді у хворих на епілепсію в залежності від клінічної картини захворювання.

Уточнити роль вільнорадикальних процесів в розвитку захворювання та їх співвідношення з клінічними та іншими патобіохімічними порушеннями.

Дослідити показники структурно-функціонального стану клітинних мембран у хворих на епілепсію на різних етапах розвитку захворювання.

Визначити порушення вітамінного балансу у хворих на епілепсію та їх внесок в розвиток захворювання.

Дослідити роль генерації окису азоту в епілептогенезі.

Визначити динаміку змін обміну біогенних індоламінів (мелатоніну і серотоніну) і кореляцію з клінічними проявами епілепсії. В експерименті дослідити ультраструктурні зміни епіфізу.

На експериментальній моделі дослідити ультраструктурні зміни клітин головного мозку та нейрональних мембран при епілептогенезі, дати оцінку внеску цих порушень в патогенез захворювання.

З'ясувати кореляційні зв'язки між клініко-функціональними, метаболічними та морфологічними змінами при епілепсії, оцінити іх питому вагу в патогенезі і формуванні клінічних проявів епілепсії.

Розробити патогенетично обґрунтовану концепцію і тактику нейропротекторної терапії епілепсії.

1. Методи і матеріали дослідження

Аналіз клінічного матеріалу проведений на 256 хворих на епілепсію (52,3% - чоловіки, 47,7% жінки), що мали історію епілептичних нападів не менше одного року (в середньому - 8,69±0,59 років). Враховуючи контингент обстежених, переважали симптоматичні епілепсії -75,68%, що розвивались на основі перенесених органічних ушкоджень головного мозку. За Міжнародною класифікацією епілепсії і епілептичних синдромів (ILAE, 1989) до локально-обумовлених (фокальних, парціальних) епілепсій віднесено 58,4% хворих, до генералізованих - 30,7% і 11,9% становили хворі, що не могли бути віднесені до локально-обумовлених або генералізованих епілепсій. Оцінювали частоту нападів, тяжкість захворювання і формалізований показник - “тяжкість епілептичних нападів” за шкалою National Hospital Seizure Severity Scale (NHS3, 1996). Середній вік обстежених - 34,64±6,86 років.

Контрольну групу склали 52 практично здорові особи, з них 27 (51,9%) чоловіків і 25 (48,1%) жінок відповідного віку (середній вік 35,32±0,71 років).

Всім хворим проведений повний комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Електроенцефалографічні дослідження проведені всім хворим за загальноприйнятною методикою на 16 канальному електроенцефалографі (DX-4000, DX-6000 і “ExpertTM”, Україна) в динаміці. Використовували стандартні провокаційні проби, депривацію сну, моніторинг. Дослідження об'ємного кровоплину проводилися методом енцефалоангіосцинтіграфії (ЕАСГ) на планарній Гама-камері МВ-9200 (Угорщина). Вивчення лінійного кровотоку проводили методом транскраніальної доплерографії на апараті “Sigma-iris 880” (Kontron, Франція). Реоенцефалографічне обстеження проводили всім хворим на початку лікування і в динаміці на комплексі “Regina” (“DX-системи”, Україна). Всім обстеженим хворим проведені нейровізуалізаційні дослідження: комп'ютерна томографія і/або магнітно-резонансна томографія.

Оцінку активності вільнорадикальних процесів проводили по вмісту дієнових кон'югатів і малонового діальдегіду, що визначили за загальноприйнятними методами, а також по інтегральному покажчику - біохемілюмінісценції в динаміці.

Визначення фракційного складу ліпідів крові хворих проводилось методом двомірної тонкошарової хроматографії на платівках “Silufol” (Чехія). Дослідження фосфоліпідного складу клітинних мембран проводили на еритроцитах, що в значній мірі відображують особливості стану біохімічних систем головного мозку. Фракції фосфоліпідів ідентифікували шляхом хроматографування аутентичних стандартів (Koch-Light Laboratories, UK і “Sigma”, USA), а також за допомогою специфічних кольорових реакцій. Кількісне визначення ФЛ проводили спектрофотометричним способом.

Визначення вмісту вітамінів (А, Є, РР, В1, В2, В6, С) в крові хворих проводилось по загальноприйнятим біохімічним методикам.

Окис азоту та NO-синтазну активність визначали по L-цитруліну і L-аргініну, що оцінювали методом іонообмінної хроматографії на іонітах з використанням автоматичного аналізатору амінокислот ААА-339 (Чехія); а також по кольоровій реакції з реактивом Грису.

Визначення мелатоніну в сироватці крові проводилась модифікованим флюориметричним методом по Cole i Crank з ортофталевим альдегідом. Серотонін визначали спектрофлюориметричним методом.

Гістологічні дослідження проводились на білих щурах лінії Вістар, віком 5-6 місяців і середньою вагою 200 г. Тварини утримувались в стандартних умовах віварію на звичайному раціоні. В експерименті використано 36 щурів, контрольну групу склали 10 аналогічних тварин. При маніпуляціях з тваринами дотримувались “Правил робіт з використанням експериментальних тварин” (Приказ МОЗ УССР № 32 от 22.02.1988). була обрана електросудомна модель (Карамишев В.Д., 1991). Виведення з експерименту тварин проводили шляхом передозування гексеналу. Виділяли шматочки дорзального гіпокампу, скроневої кори і епіфіз, фіксацію і виготовлення ультратонких зрізів проводили по стандартній методиці. Електронну мікроскопію проводили при прискорюючий напрузі 75 кВ, збільшення підбиралось адекватне дослідженню (20000-60000 крат). Для лікування експериментальних тварин використовували стандартні фармацевтичні препарати в адекватних дозах, що вводили per os.

Для всіх обстежених хворих і окремо для кожної групи обраховували середні значення клінічних, нейрофізіологічних і біохімічних показників, дисперсію, стандартну (середньоквадратичну) похибку середнього і довірчий інтервал для середнього. Для біохімічних показників також перевіряли гіпотезу про рівняння середнього значення нормі. Відмінності між групами перевіряли за критерієм Фішера і за критерієм Ст'юдента. Проводили обчислення методом групування і за рівнянням регресії.

2. Результати досліджень та їх обговорення

На основі мультифакторного аналізу клінічних даних було виділено три групи хворих, що різнились за тяжкістю симптоматики і перебігом епілепсії і не мали суттєвих відмінностей по етіології захворювання, статтевому і віковому складу:

1-а група - несприятливий прогредієнтний перебіг захворювання (132 хворих);

2-а група - сприятливий, стабільний перебігом захворювання (94 хворих);

3-я група - клінічний дебют епілепсії (31 хворий).

Порушення функціонального стану головного мозку відбиваються в першу чергу на параметрах біоелектричної активності - ЕЕГ. Прогресування епілепсії проявлялося не тільки більш вираженими епілептиформними феноменами, а і ознаками дифузного пошкодження головного мозку такими, як відсутність регулярної домінуючої активності і наявність поліморфної активності, порушення нормальної організації ЕЕГ. Дифузні патологічні коливання реєстрували в групі з несприятливим перебігом захворювання в 21,5% і значно рідше в 2-й (6,3%) і 3-й (10,4%) групах. Електроенцефалографічні патерни низькочастотної, часто високоамплітудної, повільнохвильової активності свідчили про вираженість дегенеративно-дистрофічних процесів у хворих 1-ї групи. Характер пароксизмальної активності відповідав типу епілептичних нападів. Значне підсилення епілептиформної активності при функціональних пробах спостерігалося переважно у хворих 1-ї групи і свідчило про виснаження компенсаторних можливостей головного мозку.

У хворих на епілепсію встановлені різноспрямовані порушення мозкової гемоциркуляції, що в значній мірі, залежать від перебігу захворювання, типу, частоти, тривалості епілептичних нападів, електрофізіологічних показників, ступеню епілептизації головного мозку. Найбільш інформативні дані отримані при використанні енцефалоангіосцинтіграфії, що дає змогу оцінити об'ємний мозковий кровоплин і мікроциркуляцію. Результати транскраніальної доплерографії і реоенцефалографії в значній міру підтверджують наявність таких порушень.

Спостерігалося уповільнення мозкового кровоплину з вірогідним (Р<0,001) збільшенням часу всіх його фаз. Внутрішньомозковий кровоплин (ТМК) сповільнений, в середньому, на 41%, час напіввиведення (Т1/2) - на 77%, венозна фаза (ТВ) на 38%, перфузія на 32%, час циркуляції (ТЦ) - на 26%, час позамозкового кровоплину (ТПК) - на 22%. Найбільш суттєво при епілепсії страждають показники, які відображують стан мікроциркуляції та венозні показники. Глибина порушень кровоплину відрізняється у хворих при аналізі по групам: в 1-групі з несприятливим перебігом захворювання уповільнення кровоплину для основних показників складає ТМК - на 50%, Т Ѕ - на 97%, ТВ - на 50%, перфузія - на 41%, ТЦ - на 34%, ТПК - на 26%; в 2-й групі уповільнення складає в середньому ТМК - на 36%, Т Ѕ - на 74%, ТВ - на 28%, перфузія - на 32%, ТЦ - на 23%, ТПК - на 24%, в 3-ї групі відмінність від контрольних показників є вірогідною для Т Ѕ (Р<0,05), а в 1-й і 2-й групах відмінності вірогідні для всіх показників. Аналіз результатів дослідження мозкового кровоплину і ряду клінічних ознак показало залежність гемодинамічних змін від типу та частоти епілептичних нападів, функціональний зв'язок цих змін з показниками фонової ЕЕГ. Це співвідноситья з положенням, що саме розвиток епілептичного процесу є чинником гемодинамічних порушень.

Дисгемічні розлади були також тісно пов'язані з самими епілептичними нападами. Дослідження безпосередньо після епілептичного нападу у хворих 2-ї та 3-ї груп показало прискорення всіх фаз мозкового кровоплину, крім венозної, а 1-й групі після епілептичних нападів спостерігалось як незначне прискорення (на 5,5%), так і уповільнення мозкового кровоплину (на 22-28%), характерне для тривалих генералізованих судомних нападів з тяжкістю більше 15-16 балів.

Епілептизація головного мозку супроводжується розвитком ряду циркуляторних порушень, в основному, на рівні мікроциркуляції та венозної фази, що підтверджується нашими експериментальними даними. Прискорення мозкового кровоплину, а особливо його мікроциркуляторної фази, ми вважаємо адекватним компенсаторним механізмом при епілептичних нападах для забезпечення підвищеного метаболізму “епілептичних” нейронів, що було характерним для хворих зі сприятливим перебігом та дебютом захворювання. Адекватна реактивність регуляторних гемоциркуляторних механізмів в цих групах хворих і може бути прогностичним показником сприятливого перебігу захворювання. Значне зниження всіх фаз мозкового кровоплину при несприятливому перебігу епілепсії є показником зриву механізмів компенсації. Незважаючи на складність причинно-наслідкових взаємовідносин між гематоваскулярними порушеннями і епілептичними нападами, на нашу думку, дефектність систем регуляції адекватної гемодинаміки є однією з важливих причин хронізації епілептичної хвороби та її прогресування.

При нейровізуалізаційних дослідженнях (КТ, МРТ) в 77,4% випадків виявлені неспецифічні структурні ушкодження головного мозку, в основному, характерні для перенесених захворювань, що були провокуючими факторами розвитку епілепсії. Атрофічні і гіпотрофічні зміни можна розцінити і як причину, і як наслідок епілептичного процесу, зважаючи на те, що такі ознаки переважали у хворих з прогредієнтним перебігом захворювання.

Нами встановлено, що розвиток епілепсії супроводжується неконтрольованим підсиленням вільнорадикальних процесів. Виявлено підвищення вмісту дієнових кон'югатів (ДК) в середньому на 18% - 2,774±0,023 нмоль/л, малонового діальдегіду (МДА) в 1,6 рази - 1,580±0017 нмоль/л, біохемілюмінісценції (БХЛ) в 1,4 рази - 1707,37±11,06 імп/с. Показовим є значне поглиблення патологічних змін у хворих з тяжким некомпенсованим перебігом захворювання (ДК - 3,052±0,023 нмоль/л, МДА - 1,783±0,009 нмоль/л, БХЛ - 1834,26±14,22 імп/с), що підтверджується виявленими кореляційними взаємовідносинами, а також, зв'язок біохімічних порушень з частотою, тяжкістю і типом епілептичних нападів.

Підвищення БХЛ свідчить про присутність в крові хворих значного рівню вільнорадикальних з'єднань, основним ефектом яких є зниження плинності і пошкодження мембран. В клітинних мембранах окисленню підлягають головним чином поліненасичені жирні кислоти і рівень дієнових кон'югатів є чутливим тестом на появу гідроперекисів. В свою чергу дієни є токсичними з'єднаннями, що обумовлює вторинне пошкодження при умові неспроможності захисних компенсаторних систем. Але на стадії утворення первинних продуктів процес вважається ще зворотним. Значне підвищення малонового диальдегіду у хворих 1-ї групи свідчить про розвиток незворотних порушень, оскільки МДА вважається однією з критичних молекул “дистантної дії” що пошкоджує віддалені від її утворення клітинні структури. Таким чином, епілептизація головного мозку супрводжується підсиленням реакцій ПОЛ на всіх етапах захворювання, що пов'язані саме з клінічними проявами епілепсії, а несприятливий, прогредієнтний перебіг захворювання може пояснюватись розвитком незворотніх біохімічних та структурних пошкоджень клітин.

У хворих на епілепсію порушується вміст окремих фракцій фосфоліпідів мембран еритроцитів і їхнього співвідношення порівняно з контролем. В еритроцитах хворих всіх груп спостерігається підвищення вмісту лізофосфатидилхоліну в 4 рази (4,401±0,061 мг%), а в 1-й групі в 4,7 рази (5,111±0,040 мг%), значне зниження фосфатидилетаноламіну (17,390±0,121 мг%), фосфатидилсеріну (7,177±0,047 мг%), сфінгомієліну (12,572±0,116 мг%), фосфатидилінозиту (6,790±0,041 мг%) Фракція фосфатидилхоліну була незначною мірою підвищена в 1-й (56,582±0,081 мг%) та 2-й (54,873±0,152 мг%) групах хворих Вміст кардіоліпіну (КЛ - 0,563±0,028 мг%) залишався майже в межах контрольних значень, але відмічена різниця цих покажчиків по групам хворих. Рівень лізофосфатидилетаноламіну (1,160±0,014 мг) також вірогідно не відрізнявся від норми, та відмінності в групах були статистично-вірогідними.

При аналізі вмісту та співвідношень фосфоліпідів по групам хворих виявлені вірогідні відмінності, найзначніші порушення зареєстровані у хворих 1-ї групи. Кореляційні взаємовідносини змін пулу фосфоліпідів мембран еритроцитів та клінічних даних були найбільш значимі для частоти епілептичних нападів (коефіцієнт кореляції КК = 0,896) та перебігу захворювання (КК = 0,910), менше на стан фосфоліпідів впливають тяжкість епілептичних нападів (КК = 0,572) та тип нападів (КК = 0,304). Таким чином вторинній ефект вільних радикалів проявляється в значних змінах фосфоліпідного складу мембран, що відбивається на багатьох функціях клітин.

Нами виявлено значне зниження сірковміщуючих сполук, що є потужними антиоксидантами: вмісту SH-груп в середньому до 54,48±0,32 мг% та глутатіону - до 8,37±0,093 мг%. Зміни поглиблювались у хворих 1-ї групи (глутатіон - 7,472±0,040 мг%, SH-групи - 51,624±0,149 мг%) і були помірні при дебюті (глутатіон - 11,748±0,241 мг%, SH-групи - 65,965±0,974 мг%). Основними чинниками, що були пов'язані з наявними біохімічними змінами були тип і частота нападів, перебіг захворювання, важкість епілептичних нападів. Найвищі коефіцієнти кореляції притаманні для частоти епілептичних нападів КК=0,764 та перебігу захворювання КК=0,800, важкість нападів впливає менше (КК=0,359), і ще менший вплив типу нападів (КК=0,213). Багатофакторний кореляційний аналіз підтвердив, що біохімічні зміни пов'язані із сукупністю клінічних факторів, які і формують клінічну картину захворювання. При епілепсії прогресує виснаження антиоксидантної системи, що проявляється зниженням вмісту SH-груп і глутатіону у хворих на епілепсію, що в кінцевому результаті призводить до подальшої активації вільнорадикальних процесів, порушення фізіологічних функцій та загибелі клітин.

Проведені дослідження вмісту вітамінів в крові у хворих на епілепсію в міжпароксизмальному періоді показали порушення вітамінного балансу, що мали відмінності при аналізі даних в окремих групах. Важкий, прогредієнтний перебіг епілепсії супроводжується гіповітамінозом (Р<0,05) по всім визначеним вітамінам (В1, В2, В6, А, Є, С, РР); у хворих зі сприятливим стабільним перебігом захворювання вірогідне (Р<0,05) зменшення виявлене для вітамінів А, Є, В1, В6,і РР, а в 3-й групі з дебютом епілепсії вірогідно (Р<0,05) знижені жиророзчинні вітаміни А і Є, а інші показники мають значні розбіжності по групі. Динаміка пулу вітамінів на різних етапах захворювання підлягає лінійній кореляційній залежності і підтверджує наявність єдиного механізму таких порушень. Визначені кореляційні відносини показують, що на початкових етапах захворювання існує тісніший функціональний зв'язок між вмістом вітамінів та клінічними факторами (тип, тяжкість і частота нападів та перебіг захворювання), особливо це характерно для вітаміну В6 (КК=0,623), при прогресуванні хвороби зв'язок стає менш значимим і при несприятливому прогредієнтному перебігу залишається значимим тільки для вітаміну Є (КК=0,261). Такі зміни, скоріш за все, пов'язані з особливостями фізіологічної дії та метаболізму вивчених вітамінів, водорозчинні вітаміни включаються до систем захисту від пошкодження на начальних етапах, а жиророзчинні мають більш тривалу і повільну дію.

Токоферол і аскорбінова кислота є одними з основних екзогенних неферментних антиоксидантів і їх зниження пов'язане з активацією вільнорадикальних процесів у хворих на епілепсію. Вірогідне зниження вмісту вітаміну в 1-й (19,75±0,29 мг/л) та 2-й (20,45±0,16 мг/л) групах і майже нормальні його значення в групі з дебютом захворювання (21,29±0,32 мг/л) свідчать про те, що такий гіповітаміноз є вторинним і відбувається в процесі розвитку епілептичної хвороби. Наявний гіповітаміноз вітаміну Є (Р<0,05) у всіх групах хворих: клінічна маніфестація епілепсії відбувається на фоні помірного зниження (2,33±0,10 мг/л) вітаміну Є, в 2-й групі - 2,16±0,04 мг/л, зниження вітаміну Є в 1,82 рази при важкому прогредієнтному перебігу епілепсії (1,62±0,03 мг/л).

Зниження (Р<0,05) тіаміну (64,35±0,30 мкг/л) і рибофлавіну (53,20±0,32 мкг/л) свідчить про значні пошкодження метаболічних процесів в нервовій тканині: процесів біологічного окислення, вуглеводного обміну, трансфосфорилювання, а також про порушення молекулярних процесів синаптичної трансмісії, оскільки обмін тіаміну сполучений з функціями збудливих мембран.

Зменшення нікотинаміду (109,03±2,88 мкг/л) та піридоксину (53,51±0,34 мкг/л), на нашу думку, обумовлене двома механізмами: активацією вільнорадикальних процесів і ПОЛ, недостатністю компенсаторно-захисних механізмів при епілепсії, так і дисфункцією гальмівної антиепілептичної системи. Зворотній зв'язок між вмістом вітамінів РР, В6 і вираженістю клінічних ознак та епілептиформних феноменів на ЕЕГ підтверджує патогенетичний зв'язок гіповітамінозу і розвитку хвороби.

Таким чином, виявлений значний вітамінний дисбаланс у хворих на епілепсію, що корелює з основними клінічними проявами хвороби і прогресує по мірі поглиблення і декомпенсації. На нашу думку гіповітаміноз у хворих на епілепсію обумовлений двома механізмами: підвищеним витрачанням антиоксидантів процесах “гасіння” некомпенсованого ПОЛ, з одного боку, а з іншого дефіцит ряду вітамінів сприяє поглибленню дисфункції систем антиепілептичного захисту.

Порушення гемодинаміки при епілепсії, ексайтотоксичний вплив нейромедіаторів, активація вільнорадикальних процесів на фоні зниження функції захисних систем спроводжується збільшенням генерації окису азоту.

Комплексна оцінка NO і NO-синтазної активності у хворих на епілепсію виявила підвищення цих показників (Р<0,05). Попередник NO амінокислота L-аргінін була знижена в середньому на 26,4% (27,80±0,26нмоль/мл, Р<0,01), а підвищення L-цитруліну склало 84,6% (31,32±0,45 нмоль/мл, Р<0,001), що свідчить про підвищення NO-синтазної активності збільшення утворення NO. Це підтверджується підвищенням вмісту похідних окису азоту - нітритів (16,74±0,24, Р<0,01). Збільшення продукції окису азоту корелює з тяжкістю захворювання, частотою, типом і тяжкістю епілептичних нападів та вірогідно зростає у хворих з несприятливим перебігом (L-аргінін 24,69±0,19 нмоль/мл, L-цитрулін 37,35±0,26 нмоль/мл, нітрити 19,48±0,19 нмоль/л). Значне збільшення продукції NO при епілепсії на нашу думку має негативний нейротоксичний ефект. Вільнорадикальні похідні окису азоту активують перекисне окислення ліпідів. Надлишкові кількості NO стимулюють апоптозну загибель гіперактивних нейронів, є однією з причин осередкових змін кровотоку і біоелектричної активності при епілепсії.

Рівень серотоніну в загальній групі хворих був знижений (Р<0,05) в середньому на 13,1%, але на різних етапах захворювання зміни мали різноспрямований характер (Табл. 1). В групі клінічного дебюту епілепсії цей моноамін варіював в досить широких межах, та в цілому був підвищений. При сприятливому і стабільному перебігу епілепсії спостерігається помірне зниження серотоніну, що збільшується при тяжкому перебігу (на 23,1%). Враховуючи переважно гальмівний вплив серотоніну на нейрони, його підвищення при епілепсії можна вважати адекватною компенсаторною реакцією антиепілептичної системи, а зниження на початкових стадіях захворювання предиктором несприятливого перебігу та прогресування хвороби, недостатності ендогенних механізмів захисту нервової системи. Певно домінуючою причиною зменшення серотоніну у хворих на епілепсію є конкурентна активація кінуренінового шляху метаболізму триптофану, а це в свою чергу приводить до збільшення рівню його метаболітів-конвульсантів. Таке положення знаходить підтвердження при дослідженні рівню мелатоніну.

У всіх обстежених хворих на епілепсію виявлене вірогідне зниження ранкової секреції мелатоніну в середньому на 25,6% від показників в контрольній групі. Встановлено, що рівень мелатоніну досить суттєво відрізняється у хворих різних груп: найнижчі значення відмічені в 1-й групі хворих (зниження на 35,5%, Р<0,001), в 2-й групі дефіцит мелатоніну виражений менше (зниження на 22%, Р<0,001), а в 3-й не виявлено статистично вірогідної відмінності від контролю середніх показників (Табл. 1).

Таблиця 1. Рівень серотоніну і мелатоніну в крові хворих на епілепсію (мкМ/л)

* Р<0,001; ** Р<0,05 - вірогідність відмінності від контролю

Виходячи з того, що серотонін є попередником мелатоніну, можна було б чекати паралельного зниження цих речовин, але така функціональна залежність зберігається тільки в 2-й групі хворих зі сприятливим перебігом епілепсії з досить високим коефіцієнтом кореляції (r=0,8). В третій групі рівень серотоніну незначно підвищений при майже нормальних значеннях мелатоніну, а в 1-й помірне зниження серотоніну супроводжується значним падінням рівню мелатоніну. Така невідповідність є свідченням метаболічного дефекту в ланках перетворення “серотонін--мелатонін” у хворих з прогредієнтним перебігом захворювання. Аналіз клінічних характеристик епілепсії і їх зв'язку зі змінами рівню мелатоніну дозволив виявити ряд характерних особливостей: тісний функціональний зв'язок типу нападів, частоти нападів, наявності “епілептиформних” електроенцефалографічних змін і динаміки рівню мелатоніну у хворих 1-ї та 2-ї груп (Табл. 2).

Таблиця 2. Значення кореляційних коефіцієнтів для типу, частоти епілептичних нападів та змін ЕЕГ і вмісту мелатоніну