Оптимізація хірургічного лікування хворих на хронічну емпієму плеври

Размещено на http://www.allbest.ru/

8

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ЕМПІЄМУ ПЛЕВРИ

14.01.03 - хірургія

КРАВЧЕНКО РОМАН ВАДИМОВИЧ

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Дужий Ігор Дмитрович, Сумський державний університет МОН України, завідувач кафедри хірургії.

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться “24”листопада 2005 р. о 13.30. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 у Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розіслано “24” жовтня 2005р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., доцент А.І.Ягнюк

АНОТАЦІЯ

Кравченко Р.В. Оптимізація хірургічного лікування хворих на хронічну емпієму плеври. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 14.01.03 - Хірургія. - Харківський державний медичний університет, м.Харків, 2005 р.

Основні положення дисертаційної роботи містять дані щодо удосконалення лікування та профілактики ХЕП на підставі аналізу змін системи сурфактанту, функції зовнішнього дихання, в'язкості мокротиння серцево-судинної діяльності.

Доведена ефективність корекції виявлених змін за допомогою засобів стимулюючих та регулюючих вироблення сурфактанту легень з групи похідних лецитину (“Ліпін”) та вазіцину (амброксол). Також запропоновані ефективні методи хірургічної профілактики бронхіальних нориць та дренування плевральної порожнини. Застосування сучасних методів санації порожнини емпієми, розширення показань до опреативного втручання на ранніх стадіях захворювання, профілактика післяопераційних ускладнень мають привести до покращення результатів лікування хронічної емпієми.

Ключові слова: емпієма плеври, сурфaктант легень, профілактика бронхіальних нориць, лецитин, амброксол.

АННОТАЦИЯ

Кравченко Р.В. Оптимизация хирургического лечения больных с хронической эмпиемой плевры. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - Хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков, 2005г.

У больных ХЭП электронно-микроскопическое исследование ультраструктурной архитектоники клеток респираторного отдела легких выявило ряд дистрофических и деструктивных нарушений органелл альвеолоцитов I и II типов, аэрогематического барьера, эндотелиоцитов, кровеносных капилляров, а также альвеолярных макрофагов, что структурно проявляется в разрыхлении ядерной мембраны, очаговом лизисе наружных мембран и крист митохондрий, вакуолизации цистерн гранулярной эндоплазматической сети, уменьшении количества связанных с мембранами рибосом, редукции пластинчатого комплекса Гольджи. Эти изменения указывают на уменьшение количества синтезируемого сурфактанта. Наиболее выраженным изменениям физико-химических свойств подвергался бронхиальный секрет больных ХЭП в ІІІ стадии заболевания - увеличивалось содержание сиаловых кислот и общего белка, что вело к значительному увеличению вязкости. Содержание общих липидов, фосфолипидов и холестерина снижалось в результате длительного хронического гнойного процесса, что особенно выражено в ІІІ стадии заболевания. Изменения функции внешнего дыхания, СрДЛА, ЦВД, ЭКГ были связаны с распространенностью поражения плевры и легочной ткани. Степень выраженности нарушений показателей красной крови усугублялась по мере продолжительности заболевания и наиболее выражена у больных с третьей стадией болезни. У больных со ІІ и ІІІ стадией заболевания изменения лейкоцитарной формулы крови, СОЭ и ЛИИ нарастали, подтверждая клинические проявления интоксикации. Уменьшение ЛИИ, у больных со ІІ и ІІІ стадией заболевания происходит длительное время по причине более выраженной интоксикации, чем у больных с І стадией заболевания. Длительная хроническая гнойная интоксикация, протекающая с периодами обострения и ремиссии, приводила к нарушению нормального функционирования паренхиматозных органов. В первую очередь это сказывалось на детоксицирующей и белковообразующей функции печени - отмечался рост уровня 1, 2,- глобулинов с максимальной выраженностью в ІІІ стадии заболевания. Эти изменения констатировались на фоне гипопротеин- и гипоальбуминемии, максимального снижения А/Г коэфициента.

Комплексное лечение больных с ХЭП с применением в пред- и послеоперационном периоде “Липина” и амброксола, приводило к нормализации состояния ССЛ - в ультраструктурной организации альвеолоцитов ІІ типа наблюдались лишь дистрофические изменения без очаговой деструкции внутриклеточных мембран, отсутствовали очаги лизиса ядерной мембраны. Снижение вязкости мокроты за счет снижения содержания сиаловых кислот и общего белка приводило к улучшению функциональных показателей - ЖЕЛ, МВЛ, МОК. Клинически больные отмечали улучшение общего состояния, повышение толерантности к физической нагрузке. Использование предложенного способа дренирования плевральной полости способствовало максимальной эвакуации содержимого, эффективной санации. Применение способа профилактики образования свищей культи главного бронха с применением гемостатического, абсорбирующего материала “ТахоКомб” способствовало снижению рецидивов заболевания и других послеоперационных осложнений. Изложенное способствовало снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что комплексное лечение больных с ХЭП с применением, амброксола и “Липина”, а также применение предложенных методов хирургического воздействия может быть рекомендовано для применения в практике торакальных и хирургических отделений общего профиля.

Ключевые слова: хроническая эмпиема плевры, сурфактантная система легких, профилактика свищей главного бронха, лецитин, амброксол.

SUMMARY

Kravchenko R.V. Optimisation of surgical treatment for patient with chronic pleural empyema. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of a Candidate of Medical Science in specialisacion 14.01.03. - Surgery. Institute Of General And Urgent Surgery AMSU, Kharkiv, 2005.

Principal statement of the thesis includy data of concerning improving of method of treatment and profilaxis of chronic pleural empyema on the basis of analysis of changes in violation of surfactant system of lungs, function outward breathing, viscosity of sputum and cardio-vascular system.

Effectiveness established changes correction with the help of remedy stimulating and regulating making of surfactant of lungs, from groupe derivate of lecithin (“Lipin”) and vazicine (ambrocsolum) is proved.

Also the methods of preventive measures of arising of bronchial fistula and the method of draining of pleural cavity are proposed. Modern methods of cure of the cavity of empyema, broadening of reasons to surgical treatment on the early stage of disease, prophylaxis of postoperative complications improve the outcomes of treatment of chronic empyema.

Keywords: pleural empyema, surfactant of langs, preventive measures of arising of bronchial fistula, lecithin, ambrocsolum.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки відмічається чітка тенденція до зростання кількості захворювань легень та плеври в усьому світі й у нашій країні. Кожного року приріст неспецифічних захворювань легень складає 5 % (Ю.І. Фещенко, 2002). Закономірно зростає кількість хворих на гостру та хронічну емпієму плеври (ХЕП) (Дужий І.Д., 2003). Сприяє цьому також і зростання травматизму мирного часу (Бісенков Л.Н., Флорікян А.К., 2003). Недивлячись на досягнення сучасної медичної науки і техніки, ХЕП залишається тяжким ускладненням травм, операцій на легенях і органах грудної клітини (Кобак М.Е., 2003; Флорікян А.К., 2003; Marc de Perrot and Anastase Spiliopoulos, 1999; Junaid H Khan, 2000). Лікування ХЕП на даному етапі розвитку хірургічної науки є складною задачею. Нерідко лікування ускладнюється великою кількістю рецидивів та порівняно великою летальністю при оперативному лікуванні (Цеймах Є.А., 2004; Дорошенкова А.Е., зі співавт., 2002; Гєйнц В.Т., Калабуха І.А., 2003; Дужий І.Д., 2003; Шойхет Я.Н., Рощев И.П., 2003; Witold Rzyman et al., 2002 ).

У 10-32% хворих спостерігається перехід гострої емпієми в хронічну (Цеймах Є.А., 1999; Молодих З.А., 2003; Цеймах Є.А. зі співавт., 2004). У 40-65 % випадків хронічне запалення підтримується наявністю бронхіальної нориці (Грінблат А.І., 1999; Калабуха І.А., 1999; Сахонов К.Н., Кораблева Н.П. зі співавт., 2002). Ефективність лікування нориць кукси головного бронха залишається в межах 54-72 % (Савєнков Ю.Ф., 2002). Профілактика й лікування бронхіальних нориць та залишкової плевральної порожнини, як основних факторів підтримки ХЕП, є ключовими питаннями грудної хірургії (Левашев Ю.М., 1998; Левін О.В., Кагаловський О.М., 1998; Труніна Т.В., 2002; Junaid H Khan, 2000).

Як ускладнення після операцій на легенях ХЕП спостерігається у 2-26% хворих (Гейнц В.Т., Калабуха І.А., 2003; Marc de Perrot and Anastase Spiliopoulos, 1999; Didier Schneiter et al., 2002), значна кількість з яких (10-39 %), перенесла пневмонектомію (Калабуха І.А., 1999; Елькин А.В., Кобак М.Э., 2002; Савєнков Ю.Ф., 2002; Philippe Icard et al., 1999; Sah M Topcuoglu et al., 2000).

Вторинні дегенеративно-дистрофічні процеси в легенях на ураженому боці ускладнюють загальний стан хворих та підвищують ризик післяопераційних ускладнень (Дужий І.Д., 1998). Загальний рівень післяопераційних ускладнень з приводу ХЕП коливається від 7 до 24 % (Горєлов Ф.І., 1998), загальна летальність знаходиться в межах 5 - 33 %.

Відома роль сурфактантної системи легень (ССЛ) у функціонуванні органів дихання, а також в забезпеченні багатьох нереспіраторних функцій легень (Романова Л.К., 1994; Бестужева С.В., 1995; Мотавкін П.О., Гельцер Б.І., 1998). Дисфункція цієї системи у хворих на ХЕП може призвести до збільшення кількості післяопераційних ускладнень, що спонукало до вивчення ССЛ у цієї категорії хворих та корекції відповідних патологічних змін (Коцарев О.С., 2002). Разом з цим стан сурфактантної системи хворих на ХЕП вивчений недостатньо. Дані літератури з цєї проблеми представлені розрізненими повідомленнями. Відсутність єдиного підходу до визначення тактики консервативного лікування та обгрунтування індивідуального підходу до лікування хворих на ХЕП у залежності від стадії та фази захворювання, а також ступеня порушень функцій організму, потребують оптимізації передопераційної підготовки й хірургічного лікування хворих на ХЕП шляхом корекції порушень ССЛ, удосконалення шва кукси бронха й техніки дренування плевральної порожнини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведені відповідно до теми комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.1.99. “Органна та поліорганна недостатність, як основна причина несприятливих наслідків при тяжкій політравмі та інших механічних ушкодженнях” (№ держреєстрації 0100U003484). Вклад дисертанта в науково-дослідницьку роботу полягає в розробці комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП.

Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на хронічну емпієму плеври шляхом розробки комплексу лікувальних заходів, спрямованих на нормалізацію ССЛ, удосконалення хірургічного лікування бронхіальних нориць та дренування плевральної порожнини.

Задачі дослідження:

1. Розробити метод хірургічної профілактики і лікування бронхіальних нориць у хворих на хронічну емпієму плеври.

2. Вивчити ультраструктурні зміни клітин респіраторного відділу легень хворих на хронічну емпієму плеври в залежності від способу лікування ХЕП.

3. Визначити ефективність призначення препаратів амброксолу та “Ліпіну” в комплексі передопераційної підготовки хворих на хронічну емпієму плеври.

4. Запровадити новий вид дренажу плевральної порожнини.

5. Порівняти результати запропонованого комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП із загальновідомими.

Об'єкт дослідження: хронічна емпієма плеври.

Предмет дослідження: особливості хірургічної профілактики та лікування ускладнень у хворих на хронічну емпієму плеври. Порушення стану сурфактантної системи легень.

Методи дослідження. Загальноклінічні, імунологічні та біохімічні дослідження. Вивчення функції зовнішнього дихання та гемодинаміки, ультрамікроскопічне дослідження респіраторних відділів легень, вивчення фізико-хімічних властивостейх мокротиння, рентгенологічне дослідження грудної клітки та плевральної порожнини, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, що у хворих на ХЕП відбуваються зворотні патологічні зміни структурних елементів ССЛ на тлі зниження функціональних резервів, підвищення в'язкості мокротиння, порушень імунної системи, системи гемостазу.

Уперше вивчені зміни клітинної ланки ССЛ у хворих на ХЕП та ступінь впливу коригуючої терапії на їх стан.

Вивчені зміни імунного статусу, функції зовнішнього дихання та органів кровообігу, фізико-хімічних властивостей мокротиння в залежності від стадії захворювання.

Уперше обгрунтований і запропонований новий метод корекціїї порушень сурфактантної системи з метою зниження післяопераційних ускладнень. Розроблений пристрій для дренування плевральної порожнини з урахуванням анатомічних особливостей будови грудної стінки, та спосіб профілактики бронхіальних нориць.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування з метою корекціїї стану ССЛ “Ліпіну” та амброксолу вітчизняного виробництва дозволяє покращити рівень та скоротити термін передопераційної підготовки у хворих на ХЕП. Використання для дренування плевральної порожнини розробленого пристрою створює умови для підвищення ефективності санації ХЕП. Використання абсорбуючого гемостатичного матеріалу “ТахоКомб” при хірургічному лікуванні хворих на ХЕП є ефективним засобом профілактики та лікування бронхіальних нориць. Упровадження результатів роботи в практику дозволяє скоротити кількість ускладнень при лікуванні зазначеної патології з 12,5 % до 7 %.

Результати досліджень упроваджені в роботу відділень торакальної хірургії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, міської клінічної лікарні № 13 м. Харкова, Сумського обласного протитуберкульозного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено пошук літератури та патентно-ліцензійний пошук, вибір напрямку й методів дослідження. Сформульована мета та завдання дослідження. Автором особисто виконано інтраопераційний забір матеріалу для морфологічних досліджень. Автор брав участь у більшості операцій з приводу ХЕП та її ускладнень. Розроблено спосіб профілактики бронхіальних нориць та дренування плевральної порожнини, здійснено їх клінічне застосування. Проведений аналіз фактичного матеріалу. Сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації обговорювалися на науково-практичній конференції “Клініка етіопатогенез та лікування хронічного легеневого серця” (Харків, 2002), а також на засіданнях Харківського товариства хірургів у 2001, 2002, 2003 рр..

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 3 науково-практичні статті у фахових наукових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 172 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, викладених у чотирьох розділах, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст ілюстрований 24 таблицями та 36 малюнками. Список літератури містить 300 джерел, з них - 208 вітчизняних та країн СНД і 92 - зарубіжних авторів.

хірургічний бронхіальний лікування плевральний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У відповідності з метою та завданням роботи проаналізовано клінічні спостереження та ретроспективний аналіз історій хвороб 163 хворих на ХЕП. З метою обгрунтування доцільності використання комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП з використанням медикаментозної корекції порушень ССЛ, а також застосування удосконалених способів дренування плеваральної порожнини й профілактики нориць кукси бронха нами вивчені результати обстежень двох груп хворих: 1 група (група порівняння) - 75 хворих (безпосередньо - 27 хворих на ХЕП та ретроспективний аналіз 48 історій хвороб), при лікуванні яких використовувались традиційні методи; 2 група (основна) - 88 пацієнтів, при лікуванні яких застосовувались препарати за схемою “амброксол+ліпін” в доопераційний та післяопераційний періоди, а також розроблений спосіб профілактики нориць кукси бронха й дренування плевральної порожнини. З метою стандартизації лабораторних показників вивчена група здорових осіб (контрольна) - віком від 40 до 60 років (18).

Середній вік пацієнтів першої й другої груп склав 45,6 років (таб. 1). В обох групах кількість осіб чоловічої статі переважала над кількістю осіб жіночої статі - 66 (88 %) у групі порівняння та 79 (89,8 %) у основній. Залежно від стадії захворювання пацієнти обох груп розподілені відповідно класифікації Сергєєва В.М., Катковського Г.Б., (1975). В обох групах переважали ацієнти з першою стадією захворювання - 64 (85,3 %) в групі порівняння та 72 (81,2%) в основній. З другою стадією в групі порівняння було 6 (8,0%) та 10(11,4%) хворих в - основній групі (таб.2).

Для порівняння дії рослинних муколітиків та комплексу препаратів “амброксол+ліпін” нами було виділено чотири підгрупи хворих на ХЕП: 1а - 64 хворих 1 групи з І стадією захворювання; 1b - 11 хворих 1 групи з ІІ та ІІІ стадією захворювання; 2а - 72 хворих 2 групи з І стадією захворювання та 2b - 16 хворих 2 групи з ІІ та ІІІ стадією захворювання.

Для покращення результатів комплексного лікування у хворих на ХЕП в основній групі були застосовані препарати амброксолу та “Ліпіну” за схемою “амброксол+ліпін”. Амброксол є похідним бромгексину й виявляє виражену муколітичну, мукокінетичну та сурфактантостимулюючу дію. “Ліпін” є похідним фосфатидилхоліну (лецитину) - основного складового сурфактанту легень. Окрім цього він виявляє реологічну, антигіпоксичну та ряд інших позитивних дій. Хворим 1 групи призначали муколітики рослинного походження за 14 діб до операції. Хворі 2 групи за 14 діб до операції отримували “Ліпін” (10-15 мг/кг маси тіла внутрішньовенно крапельно два рази на добу та один раз інгаляційно в такій самій дозі), а також амброксол (30 мг три рази на добу внутрішньом'язово). Після операції продовжували введення амброксолу два рази на добу внутрішньовенно до 3 діб з переходом на внутрішньом'язове до повної післяопераційної адаптації.

На підставі характеристик вивчених груп хворих можна зробити висновок, що хворі основної групи та групи порівняння були ідентичні за вивченими параметрами, що надало змогу надалі об'єктивно порівнювати отримані результати обстеження та лікування.

Стан сурфактантної системи легень вивчали шляхом електронно-мікроскопічного дослідження шматочків тканини легень хворих на ХЕП 1 та 2 груп узятих інтраопераційно. Узяті шматочки одразу ж подрібнювалися в краплі охолодженого 1 % забуференого розчину чотирьохокису осмія й переносили у свіжу порцію фіксатора на 2-3 години. Після закінчення фіксації й промивання шматочки тканини зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації та занурювали в суміш епоксидних смол (ЕПОН-аралдит). Полімеризацію блоків проводили в термостаті при температурі 600 С протягом двох діб. Ультратонкі зрізи виготовлялися на ультрамікротомах УМТП-6 і після контрастування цитратом свинцю вивчалися в електронному мікроскопі ЕМВ - 100БР з прискорюючою напругою 75 кВ. Збільшення підбиралося адекватно меті дослідження й коливалось у межах 20000-50000 разів. Препарати вивчалися за мікрофотографіями.

Фізико-хімічні властивості мокротиння визначали за показниками в'язкості, вмістом сіалових кислот та загального білка на 3, 7, 10 та 14 добу. В'язкість мокротиння визначали за допомогою ротаційного віскозиметру. Біохімічні складові мокротиння визначали в супернатанті, який отримували після центрифугування гомогенату суміші рівних кількостей мокротиння та фізіологічного розчину при 8000 об/хв протягом однієї години. Сіалові кислоти визначали за методом Теса, загальний білок - біуретовим методом. Мокротиння також піддавали мікроскопічному та бактеріологічному дослідженням.

Дослідження показників легеневої вентиляції та пневмотахометрія проводилася за допомогою комп'ютерного спірографа.

Показники гемодинаміки вивчалися за даними ЕКГ, визначення середнього тиску легеневої артерії проводилося розрахунковим методом за Душаніним-Флорікяном, 1974.

Ступінь інтоксикації визначали за даними клінічного аналізу крові, лейкограмою та лейкоцитарним індексом інтоксикації (Я.Я.Каль-Каліф, 1938).

У хворих усіх чотирьох підгруп вивчали динаміку змін ФЗД, показників гемодинаміки, фізико-хімічних властивостей мокротиння. Проводився аналіз ультрамікроскопічних змін залежно від проведеного лікування.

Статистична обробка результатів досліджень проводилася з використанням методу варіаційної статистики (пакет програм Statistica 5.0, Sts- grf.).

Результати власних досліджень та їхнє обговорення

Аналізуючи клінічний перебіг та зміни лабораторних показників хворих контрольної та основної груп нами встановлена їхня залежність від стадії захворювання. Суттєві зміни спостерігаються у хворих з третьою стадією захворювання.

Клінічні прояви інтоксикації характеризувались підвищенням температури та збільшенням виділення гною з плевральної порожнини. Зміни в лейкограмі хворих підтверджували рівень інтоксикації й збільшувалися за мірою тривалості захворювання. Такі ж зміни спостерігалися в показниках ШОЕ та ЛІІ.

Хронічна гнійна інтоксикація призводила до порушень нормального функціонування паренхіматозних органів, на що вказують зміни в білковотворній та детоксикуючій функцях печінки. Зниження рівня білка також відбувалось за рахунок утрат з гнійним відокремлюваним. У хворих з першою стадією захворювання констатовано підвищення рівня б2-, б1-глобулінів відносно контрольної групи до 10,00,65%, (р<0,01) і 5,80,05%, (р<0,05) відповідно, на тлі зниження рівня загального білка та альбумінів - 60,20,8 г/л, (р<0,01) і 49,40,7%, (р<0,01) відповідно. У хворих з третьою стадією зміни були більш суттєвими - рівень б2-, б 1 - глобулінів зростав відносно показників контрольної групи до 18,20,45 %, (р<0,05) і 7,80,45 %, (р<0,01) відповідно. Ці зміни констатувалися на тлі гіпопротеїн- та гіпоальбумінемії - 55,80,35 г/л, (р<0,01) і 37,61,0 %, (р<0,05) відповідно. Інтегрований коефіцієнт А/Г знижувався максимально - 0,750,023, (р<0,05). Дослідження секреторної функці печінки вказували на незначні зміни рівня трансаміназ у межах норми.

Важливим показником визначення тяжкості стану хворого та показань чи протипоказань до операціїї є оцінка ФЗД та стану центральної гемодинаміки. У всіх хворих виявлене достовірне зниження функціональних показників відносно контрольної групи. Помірне погіршання стану легеневої вентиляції виявлене у хворих з І стадією: ЖЄЛ знижувалася до 56,21,1% (р<0,01), збільшувався ХОД до 15,20,2 л/хв (р<0,01), ЧДР - до 27,60,8 за 1/хв., (р<0,01), ХВЛ - до 55,21,2%, (р<0,01). Зазначені зміни знаходились у прямій залежності від змін показників гемодинаміки - ХОК у хворих з І стадією захворювання збільшився до 5,80,05 л/хв (р<0,01), при одноразовому підвищенняі ЧСС. ЦВТ лишався в межах норми, але був вищим, ніж у хворих контрольної групи - 115,32,2 мм вод. ст. (р<0,01). Наведене було можливе завдяки наявності компенсаторних можливостей серцево-судинної системи хворих у цій стадії. СрТЛА склав -18,20,06 мм рт. ст. (р<0,01), що також дещо вище, ніж у контрольній групі - 16,30,06 мм рт. ст. (р<0,01). У пацієнтів з III стадією показники ФЗД значно погіршувалися, що ілюструє наступне: ЖЄЛ знижувалась до - 42,30,9%, (р<0,05); ХОД - до 25,10,3%, (р<0,05); ЧДР - 31,20,6 за 1/хв., (р<0,05); ДО - 60,31,0%, (р<0,05); ХВЛ - 42,70,7 %, (р<0,01). Зміни показників легеневої вентиляції, на наш погляд, зумовлені вираженими фіброзними змінами плевральних листків, і дегенеративно-фіброзними змінами дихальної мускулатури та ребрового каркасу. Показники гемодинаміки теж значно погіршувалися відносно контрольної групи. Визначались ознаки легеневого серця: - АТ підвищувався до 140,62,4 та 84,2+1,6 мм рт. ст. (р<0,01), що, на наш погляд, було зумовлено гіпоксією, ХОК підвищувався до 6,90,07 л/хв (р<0,01) при ЧСС 110,12,3 в хв (р<0,01). ЦВТ був значно вищий від норми -132,32,5 мм вод. ст. (р<0,01), СрТЛА до 25,60,09 мм рт. ст. (р<0,01).

У хворих з І стадією захворювання фізико-хімічні властивості мокротиння незначно перевищували показники контрольної групи: загальний білок - 9,61,2 г/л, (р<0,01); сіалові кислоти 139,46,5 ум.од, (р<0,01); в'язкість 152,21,2 сР, (р<0,01). У хворих з ІІ стадією фізико-хімічні показники бронхіального секрету змінювались у бік підвищення його в'язкості - загальний білок - 12,21,4 г/л (р<0,01); сіалові кислоти 146,56,5 ум.од (р<0,01); в'язкість 157,72,6 сП (р<0,05) (таб. 3).

Хворі з ІІІ стадією захворювання мали ще більш виражені зміни фізико-хімічних показників бронхіального секрету в бік підвищення в'язкості: загальний білок - 13,61,2 г/л (р<0,01); вміст сіалових кислот зростав до 161,46,5 ум.од (р<0,05); в'язкість збільшувалася до 167,54,2 сР (р<0,01). Зміни фізико-хімічних властивостей підтверджувалися змінами в ліпідному складі крові, які були найбільш вираженими у хворих з другою та третьою стадіями захворювання. Відносно контрольної групи рівень загальних ліпідів знижувався до 4,150,03 г/л (р<0,05) и 4,030,04 г/л, (р<0,05) відповідно. Вміст загальних фосфоліпідів та загального холестерину у хворих з ІІ стадією захворювання був 1,950,015 ммоль/л (р<0,05) і 2,950,05 ммоль/л (р<0,05) відповідно.

Ці ж показники в пацієнтів з ІІІ стадією захворювання були такими: загальні фосфоліпіди - 1,870,015 ммоль/л (р<0,05), загальний холестерин - 2,630,03 ммоль/л (р<0,05).

Бактеріологічне дослідження вмісту плевральної порожнини та мокротиння виявило основних інфекційних агентів, але не виявило зв'язку з стадією захворювання. Основними інфекційними агентами ХЕП були S.aureus і S.epidermidis, які висівалися відповідно в 46 (28,2%) і 24 (14,7%) хворих. Менш часто висівалася Pseudomonas aeruginosa - 19 (11,6 %). У мокротинні хворих на ХЕП переважала стрептококова флора - S. Pyogenes - у 40 (24,5 %) хворих. Другим по частоті виявлявся S. epidermidis - 28 (17,2 %). Klebsiella spp. була висіяна у 23 (14,1 %) хворих.

Електронно-мікроскопічне дослідження ультраструктурної архітектоніки клітин респіраторного відділу легень хворих групи порівняння хворих з ХЕП виявило ряд дистрофічних та деструктивних порушень органел альвеолоцитів I і II типів, аерогематичного бар'єру, ендотеліоцитів кровоносних капілярів, а також альвеолярних макрофагів, що структурно проявлялось в розрихленні ядерної мембрани, вогнищевому лізісі зовнішніх мембран та крист мітохондрій, вакуолізації цистерн гранулярної ендоплазматичної сітки, зменшенні кількості зв'язаних з мембранами рибосом, редукції пластинчатого комплексу Гольджі. Зазначені зміни вказують на зменшення кількості синтезованого сурфактанту. Після проведеного лікування запропонованою схемою “Ліпіну” та амброксолу у хворих основної групи виявлені зміни органел аналогічні описаним вище, але глибина та ступінь вираженості їх були значно меншою. В ультраструктурній організації альвеолоцитів ІІ типу спостерігалися лише дистрофічні зміни без осередкової деструкції внутрішньоклітинних мембран. Ядра альвеолоцитів ІІ типу мали типову структуру та внутрішньоклітинну локалізацію. Гранули диспергованого хроматина рівномірно розподілялися у матриксі ядра. Перинуклеарні простори мали однаковую ширину. Відсутні вогнища лізису ядерної мембрани. Мітохондрії були набряклими з помірно просвітленим матриксом. Кількість крист була у них достатньо велика.

Зміни ФЗД залежно від стадії та отриманого лікування були такими. Хворі на ХЕП основної групи з І стадією захворювання (2а підгрупа), які отримували амброксол та “Ліпін”, мали значне покращення показників ФЗД на тлі покращення фізико-хімічних властивостей мокротиння. Максимальний ефект від проведеного лікування препаратами за схемою “амброксол + ліпін” розвивався на 7-10 добу від початку терапії: ЖЄЛ збільшувалася з 56,21,2 до 62,61,6 %, (р<0,05), ХВЛ збільшувалася з 55,21,1 до 63,11,4 % (р<0,05), ХОД зменшувався з 15,20,8 до 13,70,1 л (р<0,05) (таб.4). У хворих 1а підгрупи, які отримували традиційну терапію з рослинними муколітиками, зміни показників ФЗД мали такий вигляд: ЖЄЛ збільшувалась з 56,21,2 до 59,10,5 % (р<0,05), ХВЛ збільшувалась з 55,21,1 до 60,11,2 % (р<0,05), ХОД зменшувався з 15,20,8 до 14,50,16 л (р<0,05) (таб. 4).

В'язкість мокротиння хворих 2а підгрупи, які отримували “Ліпін” та амброксол, значно знижувалася відносно вихідного показника в'язкості 154,21,2 сР, (р<0,01). На 7-му добу цей показник складав - 121,36,2 сР (р<0,01). На 10-у добу зниження до (86,97,8) сР (р<0,01). На 14-у добу - до 79,74,8 сР (р<0,01). Різниця між вихідними показниками та після проведеного лікування склала 74,5 сР - 48,31 %. В'язкість мокротиння хворих 1а підгрупи

відносно вихідних показників змінювалася значно менше до 136,1+1,8 сР (р<0,01), тобто знижувалась на 18,1 (11,7%) сР.Динаміка змін вмісту сіалових кислот у мокроті хворих на ХЕП відповідала змінам в'язкості мокроти цих хворих залежно від отриманого лікування. У хворих 1а підгрупи, які отримували рослинні похідні, різниця між вихідними показниками й на 21-у добу лікування склала 7,6 у. од - 5,2 %. У хворих 2а підгрупи, які отримували запропоновану схему препаратів, зменшення вмісту сіалових кислот відбувалося на 19,7 у. од - 13,6 %. На тлі проведеного лікування хворі відмічали покращення загального стану, зменшення задишки, збільшення кількості відокремлюваного мокротиння.

У хворих 2b підгрупи амплітуда змін показників ФЗД була значно нижчою від описаних вище: ЖЄЛ збільшувалась з 44,950,95 до 47,120,7 % (р<0,05), ХВЛ збільшувалась з 45,50,85 до 49,20,6 % (р<0,05), ХОД зменшувався з 22,850,4 до 21,40,15 л (р<0,05). У хворих 1b групи зміни зазначених показників відрізнялися від вихідних несуттєво (таб. 5).

На тлі покращення показників ФЗД у хворих з помірним ступенем легеневої гіпертензії відмічалося зниження СрТЛА. У хворих 2а підгрупи реєструвалося зниження СрТЛА вже на сьому добу, тоді як у хворих 1а підгрупи зміни тиску в легеневій артерії не мали чіткої закономірності. У 1b підгрупі хворих на ХЕП з ІІ та ІІІ стадіями, які отримували рослинні муколітики, змін СрТЛА практично не відбувалося. У 2b підгрупі мало місце незначне зниження СрТЛА на тлі застосування препаратів амброксолу та “Ліпіну”.

У хворих на ХЕП в 2а підгрупі (І стадія захворювання) та 2b підгрупі (хворі з ІІ та ІІІ стадією захворювання) при використанні амброксолу та “Ліпіну” удалося добитися нормалізації фізико-хімічних властивостей мокротиння, та значного покращення показників ФЗД і центральної гемодинаміки. У хворих, які отримували рослинні муколітики, незначне покращення властивостей мокротиння та показників ФЗД відбувалося лише в 1а підгрупі.

Радикальне хірургічне втручання виконано 68 (41,7 %) хворим обох груп. Перед операцією добивалися очищення плевральної порожнини, орієнтуючись на мікроскопію та бактеріологічне дослідження плеврального вмісту. Для ефективної санації плевральної порожнини хворим основної групи використовували запропонований нами пристрій для дренування плевральної поржнини - двопросвітну дренажну трубку з овально-прямокутним зрізом (рішення про видачу деклараційного патенту за заявкою №.20040503997 від 25.05.2004).

Застосувавши наведену вище схему лікування на тлі стандартної терапії, вдалось досягти максимально можливої нормалізаціїї лабораторних та функціональних показників, що дало змогу виконати належні оперативні втручання.

У 27 (36 %) пацієнтів групи порівняння виконано 32 оперативних утручання, найбільша кількість з яких були плевректомія із резекцією легені чи без резекції - 9 (28,1 %) і 11 (34,4 %) операцій відповідно. Плевропневмонектомії виконані у 4 хворих (12,5 %).

Оклюзій і реампутацій кукси головного бронху у хворих цієї групи виконано тричі - 9,4 %. Дані про види оперативних утручань у хворих обох груп наведені в таблиці 6.

В основній групі виконано 43 операції у 41 (46,6 %) пацієнта. Плевректомія з декортикацією легені була найбільш часто виконуваною операцією - 21 (48,8 %) втручанння, плевректомія з декортикацією легені у поєднанні з резекцією легені в межах однієї долі - 12 (27,9 %). Плевропневмонектомій виконано 4 (9,3 %).

Ключовим моментом плевропневмонектомій, а також реампутацій кукси головного бронха є техніка обробки останньої. Основним принципом обробки кукси, окрім надійного механічного прошивання її країв, було достатнє відокремлення лінії шва кукси головного бронха від плевральної порожнини, що особливо важливо при операціях у правому гемітораксі. З метою надійної герметизації та додаткового відокремлення лінії швів від інфікованої плевральної порожниної нами запропонований спосіб профілактики бронхіальних нориць (рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель за заявкою № 20040503997 від 25.05.2004), який полягає в герметизації лінії швів кукси головного бронху шматком абсорбуючого гемостатичного

матеріалу. З цією метою використовувався матеріал ТахоКомб® (“Нікомед”) (рис. 1, 2). Методика застосована в 6 пацієнтів основної групи, післяопераційних ускладнень не спостерігалось.

З метою впливу на стан ССЛ, в'язкість мокротиння та опосередковано на функцію зовнішнього дихання і мале коло кровообігу, розроблена та втілена в практику відділення методика передопераційного та післяопераційного застосування амброксолу та “Ліпіну” за певною схемою.

Запропонована схема перед- і післяопераційної підготовки хворих з використанням амброксолу та “Ліпіну” використання розробленого пристрою для дренування плевральної порожнини, а також застосування під час оперативного втручання запропонованого способу профілактики нориць кукси головного бронха у хворих на ХЕП, дозволили збільшити відсоток зберігаючих операцій типу плевректомії з 28,1 % у групі порівняння хворих до 48,8 % в основній.

Дані про післяопераційні ускладнення в обох групах наведені в таблиці 7. Кількість післяопераційних ускладнень зменшена з 12,5 % у групі порівняння до 7 % в основній групі хворих. Післяопераційна летальність зменшена з 6,25 до 2,3 % відповідно, загальна летальність з 12 % у групі порівняння до 5,7 % - у основній.

ВИСНОВКИ

У роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення важливої задачі - поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на хронічну емпієму плеври, шляхом розробки комплексу лікувальних заходів, спрямованих на нормалізацію ССЛ, удосконалення хірургічного лікування бронхіальних нориць та дренування плевральної порожнини.

Розроблена методика профілактики неспроможності кукси бронха за допомогою додаткового її укриття “ТахоКомбом” дозволяє зменшити кількість випадків утворення бронхіальних нориць після резекції легені та пневмонектомії.

При дослідженні ультраструктурної архітектоніки клітин респіраторного відділу легень хворих на ХЕП, які отримували рослинні муколітики, установлені дистрофічні та деструктивні порушеня органел альвеолоцитів I і II типів, аерогематичного бар'єру, ендотеліоцитів кровоносних капілярів, та альвеолярних макрофагів, які вказують на зменшення кількості сурфактанту, що синтезується. У хворих, які отримували амброксол та “Ліпін” зміни органел аналогичні описаним вище, але глибина та міра вираженості їх значно менші, що свідчить про позитивний ефект на ССЛ проведеного лікування запропонованими препаратами за схемою.

Включення в медикаментозну терапію хворих на ХЕП препаратів за схемою “амброксол + ліпін” опосередковано корегує ФЗД і гемодинаміку малого кола кровообігу та дозволяє покращити результати лікування у хворих на різні стадії захворювання.

Дренування плевральної порожнини пласким дренажем сприяє більш ефективній санації порожнини емпієми.

Використання запропонованого комплексного підходу до лікування хворих на ХЕП, що включає вдосконалений комплекс консерватиних заходів, застосування розробленого пристрою для дренування плевральної порожнини та профілактику неспроможності кукси бронха під час оперативного втручання, дозволило знизити загальну летальність з 12 до 5,7 %, післяопераційну летальність - з 6,25 до 2,3 % та кількість післяопераційних ускладнень з 12,5 до 7 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Використання комбінації препаратів амброксол і “Ліпін” у вигляді внутрішньом'язового, внутрішньовенного та інгаляційного введення при лікування ХЕП дозволяє поліпшити стан ССЛ, що сприяє скороченню терміну передопераційоної підготовки.

2. Комбінація прапаратів за схемою “амброксол + ліпін” рекомендується для лікування та профілактики таких проявів ХЕП і ХНЗЛ, як порушення функції зовнішнього дихання й гіпертонії малого кола кровообігу.

3. З метою санації плевральної порожнини при лікуванні гострої й хронічної емпієми, що сприяє більш ефективній її санації - застосування плаского дренажа.

4. При накладанні бронхіального шва після резекцій легень та пневмонектомій з метою профілактики неспроможності кукси бронха рекомендується відокремлення лінії шва бронха від оточуючих тканин матеріалом типу “ТахоКомб”.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Бойко В.В., Кравченко Р.В., Кравченко В.В. Лечение хронической емпиемы плевры у тяжелых и ослабленных больных // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №2. - С. 6-8.

2. Бойко В.В., Кравченко Р.В., Невзоров В.П. Влияние синтетических муколитиков на состояние сурфактантной системы легких у больных с хронической эмпиемой плевры // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №3. - С. 28-31.

3. Бойко В.В., Кравченко Р.В., Нечитайло П.Е., Кравченко В.В., Бизов В.В. Результаты лечения больных хронической эмпиемой плевры // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №4. - С. 28-31.

4. Бойко В.В., Криворучко І.А., Кравченко Р.В., Кравченко В.В., Бизов В.В. Дренаж трубчастий для дренування плевральної порожнини. Рішення про видачу деклараційцного патенту на корисну модель за заявкою № 20040503997 від 25.05.2004.

5. Бойко В.В., Криворучко І.А., Кравченко Р.В., Кравченко В.В., Бизов В.В. Спосіб профілактики бронхіальних нориць. Рішення про видачу деклараційцного патенту на корисну модель за заявкою № 20040503998 від 25.05.2004.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

А/Г - альбумін-глобуліновий коефіцієнт

АЛТ - аланін-амінотрансфераза

АСТ - аспартат-амінотрансфераза

АТ - артеріальний тиск

ДО - дихальний об'єм

ЖЄЛ - життєва ємкість легень

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

СрТЛА - середній тиск легеневої артерії

ССЛ - сурфактантна система легень

ФЖЄЛ - форсована життєва ємкість легень

ХВЛ - хвилинна вентиляція легень

ХЕП - хронічна емпієма плеври

ХОД - хвилинний об'єм дихання

ХОК - хвилинний объем крові

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧДР - частота дихальних рухів

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШОЕ - швидкість зсідання еритроцитів

Размещено на Allbest.ru