Нейропатофізіологічні механізми зорових і слухових порушень у дітей зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.03.04 -- патологічна фізіологія

НЕЙРОПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ЗОРОВИХ І СЛУХОВИХ ПОРУШЕНЬ У ДІТЕЙ ЗІ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ

КОЛКЕР Ірина Анатоліївна

Одеса -- 2005

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дитячий церебральний параліч (ДЦП) є одним з найбільш тяжких уражень головного мозку, що характеризується резистентністю до лікувальних впливів та інвалідизуючим розвитком (Кігічак А.В., 1999; Козявкин В.И. и др., 1999; Пальчик А. Б., Шабалова Н. П., 2001). Поширеність ДЦП як за кордоном, так і в Україні становить 20-25 випадків на 10000 дитячого населення (Козявкин В.И. и др., 1999). З 127000 дітей-інвалідів, зареєстрованих в Україні, 27000 - діти, що страждають на ДЦП.

Оскільки на перший план клінічної картини виходить руховий дефект, більшість досліджень патофізіологічних порушень при ДЦП присвячено механізмам центрального контролю рухових функцій. Разом з тим, з огляду на системний характер формування рухової реакції, яка здійснюється на основі поточної сенсорної інформації, дослідження стану сенсорних систем у пацієнтів із ДЦП є актуальним завданням як з позицій вивчення патогенезу, так і обґрунтування підходів до лікування даного контингенту (Семенова К. А., 1999).

Слід підкреслити, що у пацієнтів із ДЦП часто виявляється дисфункція зорового та слухового аналізаторів (Шипицина Л.М., Мамайчук И.И., 2001). Виникаючий сенсорний дефіцит у дитячому віці впливає на формування нейрофізіологічних механізмів сприйняття, що, у свою чергу, позначається на психічному і моторному розвитку дитини (Бронников В.А., Абрамова Н.А., 2004). Тому вивчення механізмів і патогенетичне обґрунтування корекції відповідних сенсорних і когнітивних порушень уявляється досить важливим з точки зору ефективного ведення реабілітації даного контингенту.

Цей метод є інформативним щодо ураження зорових і слухових шляхів, їх топічної діагностики, прогнозу результату та перебігу захворювань, а також оцінки ефективності проведеного лікування (Гнездицкий В. В., Шамшинова А. М., 2001). Зокрема, формуванню ДЦП передує типове порушення зорових ВП (Shepherd A.J. et al.1999). ВП зазнають характеристичних змін в умовах гіпоксично-ішемічних ушкоджень нервової системи (Ashwal S. et al.,2004), в основі яких можуть бути нейромодуляторні ефекти прозапальних цитокінів - фактора некрозу пухлин-альфа (ФНП-a) та інтерлейкіну-1 бета (ІЛ-1b), які мають патогенетичее значення у формуванні ДЦП (Аутеншлюс А.И., 2003; Nelson K.B. et al.; 2003, Grether J.K, 2003). У цьому зв'язку слід відмітити, що лікувальні впливи, спрямовані на зниження вмісту зазначених цитокінів, є вельми ефективними при нейропатологічних синдромах, у тому числі резистентних до існуючих методів лікування (Shandra A. A. et al., 2002). Вивчення ролі прозапальних цитокінів у розвитку сенсорного і когнітивного дефіциту при ДЦП може допомогти в уточненні нейропатофізіологічних механізмів і, в свою чергу, стати основою для розробки патогенетично обґрунтованих методик корекції даної інвалідизуючої патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом спільної науково-дослідної роботи кафедри факультетської терапії, фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету та Одеського обласного фонду реабілітації дітей-інвалідів “Майбутнє”: “Розробка сучасних технологій реабілітації дітей із ДЦП на основі немедикаментозних методів, з урахуванням комплексної оцінки функціонального стану нервової системи” (№ держреєстрації 0102U006575), в якій здобувач була відповідальним виконавцем.

Мета дослідження полягає у з'ясуванні нейропатофізіологічних механізмів формування зорових, слухових і когнітивних порушень у дітей зі спастичними формами ДЦП на основі вивчення викликаної біоелектричної активності мозку і вмісту цитокінів ФНП-б та ІЛ-1в у крові.

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі задачі:

Вивчити функціональний стан зорової і слухової сенсорних систем, визначити характер, рівень і ступінь їх ураження у дітей зі спастичними формами ДЦП за допомогою методів викликаних потенціалів різної модальності.

Вивчити вплив супровідних зорових і слухових порушень у дітей із ДЦП на формування когнітивного дефіциту.

Вивчити особливості супровідних зорових, слухових і когнітивних порушень хворих на ДЦП за умов підвищення рівня прозапальних цитокінів ФНП-б та ІЛ-1в у крові.

На підставі отриманих даних патогенетично обґрунтувати можливість застосування сенсорної стимуляції та пентоксифіліну для компенсації і профілактики порушених сенсорних і когнітивних функцій у дітей із ДЦП.

Об'єкт дослідження. Спастичні форми дитячого церебрального паралічу.

Предмет дослідження. Особливості і динаміка викликаних потенціалів різної модальності, що відображують стан сенсорних і когнітивних функцій, а також вміст прозапальних цитокінів ФНП-б та ІЛ-1в у сироватці крові у дітей зі спастичними формами ДЦП під впливом патогенетичної терапії.

Методи дослідження. Інструментально-нейрофізіологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнено дані про патологічні зміни електрогенезу різних відділів зорової (84,1 %) і слухової (63,5 %) сенсорних систем у дітей зі спастичними формами ДЦП, при цьому вперше поряд зі змінами структурного характеру виявлено вторинні функціональні зміни внаслідок сенсорної депривації. Показано порушення формування механізмів просторово-частотного сприйняття, що відображується в порушенні наявної в нормі залежності латентності Р100 від розміру елементів шахового патерну (84,1 %), порушення стану активуючої системи мозку (37,5 %), а також зміни компенсаторно-адаптаційного характеру, які свідчать про включення в компенсаторний процес неспецифічних зон переважно таламопарієтальної асоціативної системи (12,6%), гіперактивацію первинної зорової кори (8,7 %), збільшення швидкості проведення слухової аферентації на стовбуровому рівні (10,3 %), гіперактивацію слухової кори (12,7 %).

Вперше доведено патогенетична роль гіперпродукції прозапальних цитокінів ФНП-a і ІЛ-1b у розвитку патологічних змін у центральних відділах сенсорних систем і посиленні когнітивного дефіциту у дітей із ДЦП в резидуальній стадії.

Отримало подальший розвиток уявлення про патогенетичну роль сенсорної депривації в дозріванні когнітивних функцій, при цьому за допомогою об'єктивних нейрофізіологічних методів діагностики показано, що зорова депривація є домінуючою порівняно зі слуховою у дітей із ДЦП.

Показано наявність єдиної стійкої патологічної системи, ланками якої у дітей із ДЦП є порушення зорової, слухової, когнітивної та рухової сфер, а також стану імунної системи.

Вперше патогенетично обґрунтовано механізм компенсації біоелектрогенезу кори головного мозку у хворих на ДЦП шляхом застосування сенсорної стимуляції (СС) і пентоксифіліну (ПТФ) в якості імуномодулюючого впливу з наступним руйнуванням патологічних і утворенням нових функціональних зв'язків.

Практичне значення отриманих результатів. Розширено нормативну базу даних по ВП для дітей від 1 до 14 років: розроблено нормативні параметри для зорових ВП при розмірі елемента патерну 10, 50, 100 і 150 кутових хвилин, зорових ВП на світовий спалах зі специфічної та неспецифічної ділянок (потиличної і тім'яної відповідно), і слухових ВП стовбура мозку (АСВП). Уперше розроблено нормативну базу даних по кіркових (довголатентних) слухових ВП (ДСВП) при стимуляції із частотою тону 500, 1000, 2000 і 4000 Гц. Значно доповнено нормативну базу даних по когнітивних ВП на звуковий значущий стимул. Показано, що вікова динаміка когнітивного потенціалу Р300 у дітей від 1 до 14 років в нормі характеризується зниженням латентного періоду зі швидкістю приблизно 20 мс/рік, уперше запропоновано термін “крива дозрівання” для опису залежності латентності Р300 від віку дітей. Отримані дані можуть бути використані в об'єктивній діагностиці захворювань сенсорних систем і ЦНС у дітей, у т. ч. при ДЦП, незалежно від віку, стану рухової і когнітивної сфер, наявності контакту з дитиною.

Показано доцільність комплексного підходу до реабілітації сенсорних і когнітивних порушень у дітей із ДЦП, що враховує вплив на різні ланки стійкої патологічної системи: порушення зорової, слухової, когнітивної, рухової сфер і стану імунної системи.

Показано необхідність дотримання профілактичних заходів відносно загострення захворювань, що супроводжуються активацією цитокінової системи, яка є патогенетичним механізмом посилення когнітивних порушень у пацієнтів із ДЦП. При розвитку зазначених станів до комплексу лікувальних заходів доцільно включати ПТФ, що знижує продукцію цитокінів.

Рекомендації апробовані та впроваджені в клінічну практику Одеського обласного фонду реабілітації дітей-інвалідів “Майбутнє”, 10-ї міської поліклініки м. Запоріжжя, обласної лікарні м. Рівне, санаторію “Новомосковський” Дніпропетровської області, а також у навчальний процес Одеського національного університету ім. І.І. Мечникова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора. Автором проведено інформаційний пошук і аналіз наукової літератури по проблемі, обґрунтовано напрямок, сформульовано мета і завдання, визначено обсяг наукового дослідження. Автором самостійно проведено комплексне нейрофізіологічне обстеження 188 дітей, з яких 126 - зі спастичними формами ДЦП, на підставі 3328 досліджень ВП різної модальності, та 96 імунологічних досліджень, а також аналіз результатів 564 клінічних досліджень (обстеження сенсорної сфери, рухового та психічного статусу в 188 дітей) виконаних фахівцями, аналіз механізмів патогенетичної терапії, розробленої професором Шмаковою І.П., статистичну обробку, наукове обґрунтування та інтерпретацію отриманих результатів, сформульовано висновки, практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідані на Піроговській науково-практичній конференції молодих вчених (Москва, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених Одеського державного медичного університету "Вчені майбутнього", (Одеса, 2003, 2004); VI Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі "Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями" (Євпаторія, 2003); засіданні Одеської обласної асоціації дитячих неврологів (Одеса, 2003, 2004); III Читаннях ім. В. В. Підвисоцького (Одеса, 2004), XIX З'їзді фізіологічного товариства ім. І. П. Павлова, (Екатеринбург, 2004), засіданні Обласного товариства фізіотерапевтів і курортологів (Одеса, 2003).

Публікації. Результати викладені в 10 особистих публікаціях, з них 4 статті в журналах ВАК України, 6 тез доповідей, в тому числі 2 зарубіжні.

Структура і обсяг роботи. Робота викладена на 226 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку цитованої літератури, а також 22 додатків, які займають 41 сторінку. Роботу ілюстровано 14 таблицями, 39 рисунками, з яких 3 на окремих сторінках. Список використаної літератури загальною кількістю 276 джерел, з яких 176 - іноземні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

зоровий слуховий церебральний параліч

Матеріали і методи дослідження та впливу. Проведено комплексне обстеження 188 дітей (126 дітей, хворих на ДЦП, і 62 здорових дитини) з використанням методу ВП різної модальності (зорових, слухових, когнітивних), що дозволяють оцінити функціональний стан сенсорних систем мозку та простіших когнитивних функцій, визначити рівень, характер і ступінь їх ураження. Дослідження ВП проведені в динаміці тричі - до початку впливу, в середині курсу (через 2 тиж) і наприкінці курсу впливу. Усього проведено 3328 досліджень ВП різної модальності, з яких 2068 - первинних. У 24 дітей з ДЦП в динаміці (двічі) досліджували також вміст цитокінів ІЛ-1в і ФНП-б в сироватці крові (всього 98 досліджень).

В якості патогенетичної терапії, спрямованої на поліпшення нейродинамічних процесів, сенсорних і когнітивних функцій, запропонована слухова і зорова cенсорна стимуляція, а також в/в введення ПТФ (по 0,2 г в 400 мл інфузійного розчину щодня протягом 5 днів).

Одержані результати аналізувалися методами статистики за допомогою пакету Microsoft Excel-2000 з використанням t-критерію Стюдента, регресійного та кореляційного аналізів.

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічні дані свідчили на користь переважного ураження зорової функції (74,6 %) при відносній збереженості слухової (порушення в 4,8 %) у дітей із ДЦП, однак дослідження ВП різної модальності дозволили обєктивізувати оцінку зорової, слухової і когнітивних функцій, вивчити особливості нейродинамічних процесів у корі і підкіркових структурах мозку дітей із ДЦП. Дослідження ЗВП при різному розмірі елемента шахового патерну виявили кореляцію латентності піка Р100 з розміром елемента у дітей з геміплегічними формами ДЦП з віку 5 років, на відміну від здорових дітей, у яких подібна кореляція була наявною вже з 3-річного віку, тимчасом, як при подвійний геміплегії та спастичній диплегії подібної залежності виявлено не було. Отримані дані підтверджують з нейрофізіологічних позицій порушення формування механізмів просторово-частотного сприйняття у даного контингенту хворих. При цьому, ареактивність кіркового піка до зміни розмірів елементів шахового патерну, в сполученні з порушенням форми відповіді у дітей із ДЦП, можуть вказувати на значне зменшення у них кількості елементів, які реагують на структуровані стимули, що свідчить про істотне порушення механізмів, які беруть участь у переробці інформації про форму предметів.

Крім описаних вікових особливостей, властивих становленню ЗВП в онтогенезі, проведені нами дослідження ЗВП на спалах світла і на шаховий патерн у дітей із ДЦП дозволили виявити кілька типів порушень параметрів ВП даної модальності, які тією чи іншою мірою корелювали з формою захворювання. Нормальні параметри ЗВП були наявні лише у 15,9 % дітей із ДЦП (рис. 1).

Рис. 1. Стан зорового аналізатора у дітей із ДЦП за даними ЗВП.

В решти дітей (84,1 %) були виявлені порушення параметрів ЗВП, що свідчать про ураження зорового аналізатора, причому відсоток цих порушень перевищував відсоток клінічних порушень зорової функції (74,6%), що дозволяє говорити про наявність субклінічних змін у зоровому аналізаторі у 9,5 % дітей.

Важкі порушення зорової функції, такі як відсутність предметного зору, амавроз (5,5 %), супроводжувалися повною відсутністю ЗВПп і значним спотворенням ЗВПс, аж до повної відсутності, що об'єктивно підтверджує грубе порушення проведення аферентації по структурах зорового шляху. Часткова атрофія зорових нервів (20,6 %) супроводжувалася значним спотворенням ЗВПп аж до повної відсутності і значним зниженням амплітуди, в поєднанні зі збільшенням латентності ЗВПс.

Однак збільшення латентності основних піків ЗВП було наявне також у дітей раннього віку (1-2 роки) без клінічних ознак ураження зорового нерва (8,0 %), що може свідчити про затримку дозрівання структур зорового тракту, затримку темпів мієлінізації зорового нерва. Цей факт є надзвичайно важливим, тому що дає підставу для пошуку методів корекції, спрямованих на стимуляцію дозрівання зорового аналізатора у хворих на ДЦП. ЗВПп і ЗВПс зниженої амплітуди з дефігурацією хвилі, виявлені у дітей із ДЦП в 29,3 %, можуть свідчити про ураження зорової кори.

Таким чином, отримані нами дані вивчення ЗВП свідчать про ураження як периферичної, так і центральної ланок зорового аналізатора, переважно структурного характеру, які, з урахуванням даних літератури, можуть бути обумовлені впливом гіпоксично-ішемічного фактора в перинатальному періоді. Однак, поряд зі структурними порушеннями, результати дослідження ЗВП дозволяють припустити наявність вторинних функціональних змін у вигляді затримки дозрівання структур зорового аналізатора, порушення функціональної активності нейронів внаслідок загальної сенсорної депривації.

Вивчення стану слухової функції довело, що у 70 (55,5 %) дітей із ДЦП наявні порушення АСВП і ДСВП, що вказують на ураження різних відділів слухового аналізатора (рис. 2).

Характерними змінами (16 дітей - 42,0% із усієї групи дітей з геміплегіями) cтовбурових ВП для лівобічної і правобічної геміплегій можна вважати порушення форми і параметрів переважно IV-V піків АСВП, що відображають проведення слухової аферентації на понто-мезенцефальному рівні зі сторони, іпсилатеральної руховим порушенням. У 36,4 % дітей з лівобічною геміплегією і 16,7 % дітей із правобічною геміплегією такі порушення ВП супроводжуються легким або помірним підвищенням об'єктивного слухового порога в межах 10-30 дБ зі сторони, іпсилатеральної руховим порушенням. Порушення кіркових слухових ВП у цих підгрупах з боку, контрлатеральному руховим порушенням мали структурний характер, з іпсілатерального боку були наявні характерні зміни параметрів ДСВП (збільшення амплітуди в 2,8 рази, скорочення латентності на 18,23,1 мс порівняно з нормою), що можуть розглядатися як ознаки компенсаторно-адаптаційних процесів, які відзначалися в 12,7 % (у 16 дітей).

Рис.2. Стан слухового аналізатора у дітей із ДЦП за даними слухових ВП.

У дітей з подвійною геміплегією і спастичною диплегією виявлено широкий спектр порушень на різних рівнях слухового аналізатора, що включає однобічне або білатеральне ураження кори (зниження амплітуди, збільшення латентності піка Р2 ДСВП), однобічні або білатеральні ураження периферичних/стовбурових структур (порушення відповідних параметрів АСВП), однобічні ураження стовбура в поєднанні з білатеральними кірковими ураженнями кори. При цьому у 33,4 % дітей з подвійною геміплегією і 41,4 % дітей зі спастичною диплегією було наявним клінічне порушення слухової функції. Реорганізація параметрів АСВП, що свідчить про компенсаторні зміни на стовбуровому рівні (10,3%), полягала в скороченні латентностей піків III-IV-V порівняно з нормою. Результати дослідження КВП, які оцінюють здатність до простих звукових диференціювань і короткочасну пам'ять, виявили порушення у 42,4 % дітей, незважаючи на те, що 59,5 % з усіх обстежених дітей із ДЦП мали збережений інтелект. Можна припустити, що ці порушення почасти обумовлені як затримкою когнітивного розвитку в даного контингенту хворих, так і можливим ураженням вторинних відділів слухової кори. У дітей із ДЦП виявлено досить чіткі вікові зміни абсолютних значень латентних періодів піків ендогенної хвилі (хвилі Р300), що відрізняються від норми. Графік, отриманий для латентних періодів потенціалу Р300, можна назвати “кривою дозрівання”, маючи на увазі дозрівання таких когнітивних функцій, як здатність до диференціювань, утримання в пам'яті, лічби. “Крива дозрівання” Р300 здорових дітей описується рівнянням y = -20,2x + 523,4, де у - латентний період піка Р3, х - вік (роки), при коефіцієнті регресії R² = -0,83. Таким чином, можна констатувати, що в нормі зменшення латентного періоду піка Р3 з віком відбувається зі швидкістю приблизно 20 мс/рік, тимчасом, як зменшення латентності хвилі Р3 у дітей з подвійною геміплегією відбувається зі швидкістю 15,7 мс/рік, у дітей зі спастичною диплегією - зі швидкістю 13,7 мс/рік, а у дітей з лівобічною і правобічною геміплегіями - зі швидкістю 8,5 і 9,3 мс/рік відповідно, тобто є чіткі розбіжності у швидкості дозрівання когнітивних функцій у дітей з різними формами ДЦП на відміну від норми, які обумовлені, очевидно, глибиною когнітивного дефіциту. Наявність лінійної залежності латентності Р3 від віку, у свою чергу, свідчить про збережену тенденцію до вдосконалювання когнітивних функцій в онтогенезі у дітей із ДЦП і дає підстави для припущення про наявність у цього контингенту хворих резервних можливостей поліпшення когнітивних функцій під дією корекційно-лікувальних заходів.

Показано, що у пацієнтів, які страждають на ДЦП на тлі активації імунної системи відзначається виражене посилення продукції ІЛ-1b та ФНП-a. Так, індекс стимуляції проліферації лімфоцитів (ІСПЛ), який відбиває активність ІЛ-1b--становив 5,9 (у нормі ІСПЛ=1) за рахунок збільшення кількості бластних клітин в культурах активованих моноцитів до 121,7+ 11,8 %, порівняно з неактивованими (20,5+2,7 %) (P<0,05). В свою чергу, вміст ФНП-a у крові дорівнював 31,34,3 пг/мл (у нормі не визначається) (P<0,001).

На тлі імунологічних зрушень у даного контингенту наявні певні зміни ВП, а саме: статистично вірогідне (Р<0,001) збільшення амплітуди кіркових піків ЗВПс і ДСВП для дітей з подвійною геміплегією в 5,0 разів і в 4,3 рази відповідно. У дітей зі спастичною диплегією амплітуда піка Р2 ЗВПс збільшилася в 5,3 рази, а піка Р2 ДСВП - в 4,8 рази. Збільшення латентності когнітивного потенціалу Р300 в 1,3 рази у дітей з подвійною геміплегією і в 1,2 рази у дітей зі спастичною диплегією, що статистично вірогідно відрізнялося від вихідних значень (Р<0,001). Отримані дані свідчать про підвищення збудливості нейрональних популяцій кіркової ланки зорового і слухового аналізаторів, і про зниження когнітивних функцій, пов'язаних із забезпеченням спрямованої уваги, диференціювання, лічби на тлі активування імунної системи. Показано, що порушення зорової, слухової і когнітивної сфер, поряд з руховими порушеннями і активуванням імунної системи, являють собою взаємозалежні ланки єдиної стійкої патологічної системи (СПС) (табл. 1).

Таблиця 1. Взаємозвязок між ланками стійкої патологічної системи у дітей з ДЦП, r (коефіцієнт кореляції)

Примітка. * - значущий коефіцієнт кореляції

При цьому, найвразливішою виявляється когнітивна сфера, на яку впливають як рухові порушення, так і сенсорні - насамперед зорові і, непрямо - слухові, а також стан імунної системи, яка, в свою чергу, впливає на стан сенсорних і когнітивної систем.

Наші дослідження підтвердили той факт, що ступінь когнітивних порушень має виражену пряму залежність від ступеня рухових порушень як у випадку відсутності супровідної патології з боку сенсорних систем, так і у випадку наявності вираженої патології (коефіцієнт кореляції r в обох групах >0,90) (табл.2).

Таблиця 2. Результати аналізу середнього бала ступеня клінічних порушень функцій, Mm

Однак той факт, що ступінь когнітивних порушень у дітей з тим самим рівнем рухових порушень статистично вірогідно відрізняється залежно від наявності супровідного сенсорного дефекту або його відсутності, непрямо вказує на патогенетичну роль сенсорних порушень у збільшенні когнітивного дефіциту при ДЦП.

Показано, що застосування СС призводить до статистично вірогідного збільшення амплітуди піка Р300 у всіх підгрупах хворих і скорочення латентності піків N2, P3 і N3 когнітивних ВП, що свідчить про поліпшення нейродинамічних процесів в мозку дітей з ДЦП за умов нормального стану імунної системи. Використання СС на тлі активування імунної системи супроводжується підвищенням ІСПЛ в 3,6 рази за рахунок збільшення кількості бластних клітин в культурах активованих моноцитів до 113,2+ 11,3 % (порівняно з 28,1+ 4,0 % неактивованих), а також зниженням вмісту ФНП-? у крові до 21,22,7 пг/мл (Р>0,05). Ці зміни супроводжуються подальшим зростанням амплітуди піка Р2 ЗВПс в 5,4 рази у дітей з подвійною геміплегією та в 5,4 рази у дітей зі спастичною діплегією. Наявне також зростання піка Р2 ДСВП - в 4,3 рази у дітей з подвійною геміплегією та в 5,5 рази у дітей зі спастичною діплегією, що відображує посилення процессів синхронізації БЕА кори, та не супровождується поліпшенням когнитивних функцій.

Під впливом комплексного застосування СС і ПТФ виявлено ослаблення активності ІЛ-1b,--що відбивалося зниженням ІСПЛ до 3,1 за рахунок зменьшення кількості бластних клітин в супернатантах активованих моноцитів до 64,8 % (P>0,05). Рівень ФНП-a дорівнював 5,20,7 пг/мл, що було статистично вірогідно нижче порівняно з даним показником до початку лікування, а також порівняно з відповідними показниками в групах, які не одержували патогенетичної терапії. На тлі позитивних зрушень в стані імунної системи виявлено нормалізацію параметрів ЗВПс, ДСВП і Р300, яка відображувалася в статистично вірогідному зниженні амплітуд Р2 ЗВПс і Р2 ДСВП порівняно зі значно підвищеними на середині курсу значеннями. Так, у дітей з подвійною геміплегією відзначене зниження амплітуди піків Р2 ЗВПс і Р2 ДСВП в 1,9 рази та в 1,9 рази відповідно (Р<0,001). Зниження відповідних показників у дітей зі спастичною диплегією в середньому склало в 2,1 рази та в 1,8 рази для ЗВПс і ДСВП відповідно (Р<0,001). Латентність потенціалу Р300 у дітей з подвійною геміплегією скоротилася в в 1,2 рази, а у дітей зі спастичною диплегією - в 1,2 рази порівняно з відповідними параметрами на тлі активування імунної системи (Р<0,001).

Дослідження динаміки ВП дало підставу припустити, що в певної кількості хворих на ДЦП, крім структурних, часто необоротних змін, на тлі патогенетичної терапії виникають також репаративні, компенсаторно-відновлювальні процеси, різні за своєю виразністю, що залежать, імовірно, від ступеня пластичності мозку в кожному конкретному випадку. Так, при переважному уражені однієї гемісфери наявне поєднане підвищення амплітуд кіркових ВП як у гомотопічній зоні протилежної ураженій півкулі (8,7 % у зоровій і 12,7 % у слуховій корі), так і в зонах неспецифічної проекції ураженої півкулі (12,6 % у тім'яній ділянці). Можна припустити, що такий характер реорганізації ВП відбиває включення в компенсаторний процес не тільки гомотопічних зон протилежної півкулі, але і неспецифічних зон, переважно таламопарієтальної асоціативної системи (Крыжановский Г.Н., 1997). Очевидно, ці полімодальні асоціативні структури, близькі за функціональною значущістю до ушкоджених, поступово включаються в систему порушеного аналізатора, і тим самим починають компенсувати його діяльність. Найбільш імовірно, що ділянками тім'яної кори, яка бере участь у компенсаторному процесі, є її периферичні зони, ідентифіковані електрофізіологічним методом, як ранні компоненти асоціативних відповідей, і топічно найближчі до кіркового відділу того чи іншого аналізатора. Можливий механізм їх залучення в “роботу” тієї або іншої функціональної системи шляхом розповсюдження збудження безпосередньо по корі на прилеглі нейрони і компенсаторного “розгальмування” цих кіркових відділів (Крыжановский Г. Н., 1997).

Такий феномен, як збільшення амплітуди ЗВП потиличної ділянки на стороні, контрлатеральній переважному ураженню кіркових структур зорового аналізатора, може бути обумовлений компенсацією функції за рахунок збереженої специфічної ділянки протилежної півкулі. У випадку ж білатерального ураження специфічної кіркової ділянки, внутрішньоаналізаторна компенсація, імовірно, може здійснюватися за рахунок залучення неспецифічної (тім'яної) ділянки, що відбивається в збільшенні амплітуд ЗВП цієї ділянки порівняно з потиличними. Збільшення амплітуди ВП, що відображає виникнення гіперактивних вогнищ у корі в різні періоди відновлювального процесу, обумовлене механізмами міжпівкульових взаємодій, можна розглядати як компенсаторні реакції мозку, спрямовані на посилення діяльності порушеного кіркового аналізатора і на створення додаткових можливостей для поліпшення аналітико-синтетичної діяльності головного мозку (Цветкова Л. С., 1995, Крыжановский Г. Н., 1997, 1998, 2001). Найважчі сенсорні і когнітивні порушення супроводжувалися “патерном пригнічення” - стійким зниженням амплітуди всіх кіркових ВП - як зорових, так і слухових, за відсутності когнітивного комплексу Р300 (37,3%). Такий феномен відображає не тільки найбільш глибоку дисфункцію кіркових відділів, але і порушення стану активуючої системи мозку внаслідок ураження підкіркових структур. При цьому відсутність реорганізації ВП у динаміці може мати клінічне значення і розглядатися як несприятлива прогностична ознака, яка знижує імовірність компенсації порушених функцій. Висока ефективність комплексного застосування патогенетичної терапії, що включає вплив на різні ланки патологічного процесу (СС, ПТФ), свідчить про дестабілізацію СПС. У механізмі дестабілізації СПС вагому роль відіграє ослаблення гіперактивації неушкоджених відділів мозку за рахунок застосування ПТФ, а також активізація сенсорного потоку, що створює адекватні умови для руйнування існуючих хибних функціональних систем і формування нових, фізіологічних. Відомо, що синхронне чергування напруги і розслаблення, звукові коливання і зорова стимуляція через formatio reticularis мозкового стовбура активізують діяльність функціональних систем, сприяючи перебудові та утворенню нових функціональних зв'язків (Смирнов В. М., 2000, Лурия А. Р., 2002). Так, виявлене нами збільшення амплітуд зорових ВП неспецифічних відділів кори при переважній локалізації ураження в потиличних ділянках, імовірно, є проявом посттетанічної потенціації, або “феномена полегшення” - домінанти, яказабезпечує більш активне залучення в регуляцію порушеної функції неушкоджених нейронів, що локалізуються в інших відділах ЦНС (крім ушкодженого центру). Значення “феномена полегшення” при компенсації порушених функцій полягає в тому, що він створює передумови для поліпшення процесів переробки інформації на збережених нейронах нервових центрів, які починають працювати більш активно. Дані процеси, очевидно відображаються скороченням латентностей компонентів ВП і збільшенням їх амплітуд, виявленим нами у дітей із ДЦП після курсового застосування СС.

Таким чином, позитивна динаміка параметрів ВП у дітей із ДЦП під впливом патогенетичної терапії, очевидно, може свідчити про руйнування патологічних функціональних зв'язків, підвищення інтенсивності функціонування нейронів, що збереглися в ушкодженому центрі та інших (неушкоджених) відділах ЦНС, і про утворення нових функціональних тимчасових зв'язків, які є найважливішим елементом ВНД, що сприяє відновленню порушених функцій, у тому числі інтелектуальних. У контексті з даними літератури логічно зробити припущення, що досить тривале застосування патогенетичної терапії сприятиме регенерації ушкоджених нервових волокон і відновленню порушених міжнейрональних зв'язків і зв'язків з ефекторами.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в обґрунтуванні нейропатофізіологічних механізмів формування супровідних зорових, слухових та когнітивних порушень у дітей з ДЦП, та обєктивізації їх оцінки за допомогою застосування методів ВП мозку, що сприятиме удосконаленню комплексних патофізіологічно обгрунтованих підходів до абілітації даного контингенту.

1. У дітей із ДЦП наявне порушення викликаної біоелектричної активності зорового аналізатора, що відображає ураження провідної системи (54,8 %), зниження функціональної активності кори (29,3 %), порушення формування механізмів просторово-частотного сприйняття (84,1 %), що відображається в порушенні наявної в нормі залежності латентності Р100 від розміру елементів шахового патерну, порушення стану активуючої системи мозку (37,5 %), а також зміни компенсаторно-адаптаційного характеру, які свідчать про включення в компенсаторний процес неспецифічних зон переважно таламопарієтальної асоціативної системи (12,6 %), гіперактивацію первинної зорової кори (8,7 %).

2. Порушення викликаної біоелектричної активності у 55,5 % дітей із ДЦП свідчить про структурні зміни в слуховому аналізаторі на різних рівнях (8,7 % - ураження слухового нерва, 8,7 % - ураження стовбурових структур, 15,1 % - ураження слухової кори, зокрема 3,2 % - вибіркова відсутність ДСВП на різні тони, 23,0 % - поєднане ураження стовбурових і кіркових структур), за наявності компенсаторних функціональних змін на стовбуровому рівні (10,3%) і в слуховій корі (12,7 %).

3. Сенсорна депривація є одним із ключових патогенетичних механізмів розвитку когнітивного дефекту у хворих на ДЦП, незалежно від стану рухових функцій, і супроводжується розвитком вторинних патофункціональних змін у кіркових відділах зорового і слухового аналізаторів.

4. Показано, що за умов підвищення вмісту ФНП-б (до 31,3 пг/мл) і показника продукуючої активності мононуклеарних клітин (в 5,9 рази) у крові, спостерігається зниження біоелектричної активності уражених відділів кори і патологічне її посилення на контрлатеральній стороні (в 4,3-4,8 та 5,0-5,3 разів для слухової та зорової кори відповідно), а також зниження швидкості когнітивних процесів, пов'язаних зі сприйняттям, диференціюванням і запам'ятовуванням інформації в 1,2-1,3 разів. Виявлено нормалізацію біоелектричної активності ділянок зорової та слухової кори, а також покращання когнітивних функцій у хворих на ДЦП на тлі зниження вмісту ФНП-б (до 5,2 пг/мл) та ІЛ-1 (в 3,1 рази) під впливом пентоксифіліну, що доводить патогенетичну роль прозапальних цитокінів в механизмах погіршення зорових, слухових та когнитивних функцій.

5. Застосування сенсорної стимуляції у дітей із ДЦП сприяє посиленню функціональної активності кіркових ділянок зорового, слухового аналізаторів і активуючої системи мозку, а також відбиває включення в компенсаторний процес неспецифічних зон, переважно таламопарієтальної асоціативної системи, що відображується збільшенням амплітуд зорових ВП потиличної і тімяної ділянок, слухових ВП, а також поліпшенням когнітивних функцій за умов нормального цитокінового статусу крові. Застосування сенсорної стимуляції на тлі гіперпродукції цитокінів, викликає зростаюче збільшення амплітуди кіркових піків зорових і слухових ВП, відображуючи посилення процесів синхронізації в корі та не сприяє поліпшенню когнітивних процесів.

6. Доведено нормалізацію біоелектричної активності кіркових відділів аналізаторів у дітей із ДЦП, а також поліпшення когнітивних функцій на тлі зниження рівня цитокінів у крові під впливом комплексної патогенетичної терапії, що включає сенсорну стимуляцію та пеноксифілін, за рахунок впливу на різні ланки стійкої патологічної системи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Нейрофізіологічне дослідження зорового і слухового аналізаторів, а також когнітивних функцій за допомогою ВП являє собою додатковий інструментальний діагностичний прийом, який обєктивізує оцінку характеру і ступеня ураження нервової системи при ДЦП, прогноз відновлення сенсорних зорово-слухових і когнітивних функцій, що забезпечує контроль ефективності лікувально-профілактичних заходів.

Періодичне дослідження зорових ВП рекомендоване дітям із ДЦП для оцінки індивідуальних особливостей вікового становлення зорового аналізатора. Дітей з уповільненою онтогенетичною динамікою ВП необхідно вважати групою ризику по розвитку зорової патології і ставити на облік у офтальмолога з регулярним контролем зорових функцій.

При виявленні порушень ВП у дітей із ДЦП і супровідною патологією зору, рекомендовано включення в план реабілітації методів активізації потоку зорової аферентації.

Дослідження стовбурових і кіркових слухових ВП рекомендовано дітям із ДЦП для об'єктивної оцінки функціонального стану структур слухового тракту і слухової кори, при підвищенні порога слухових реакцій, а також при затримці мовного розвитку, порушенні звуковимовлення.

Дослідження когнітивних ВП рекомендовано дітям із ДЦП при затримці психо-мовного розвитку для об'єктивної оцінки швидкості когнітивних процесів, обєму оперативної пам'яті, що визначають здатність до навчання і соціальної адаптації.

Оскільки у пацієнтів із ДЦП відзначається висока схильність мононуклеарної системи до гіперпродукції цитокінів, для даної категорії хворих є важливим дотримання профілактичних заходів щодо загострення захворювань, які супроводжуються активацією імунної системи, що являє собою патогенетичний механізм збільшення когнітивних порушень. При розвитку зазначених станів до комплексу лікувальних заходів доцільно включати ПТФ, який знижує продукцію цитокінів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Колкер И. А. Использование регистрации потенциала Р300 для оценки когнитивных функций у детей //Нейрофизиология/Neurophysiology. - 2002. - Т. 34, №4 - С. 320-326.

2. Колкер И. А. Применение метода зрительных и слуховых вызванных потенциалов мозга в детской неврологии //Международный медицинский журнал. - 2003. - №2. - С. 48-52.

3. Колкер И. А. Зрительные вызванные потенциалы и нарушения зрительной функции у детей с ДЦП //Нейрофизиология/Neurophysiology. - 2004. - Т.36, № 3. -- С. 248-255.

4. Колкер И. А. Функция слуха и слуховые вызванные потенциалы у детей со спастичними формами церебрального паралича //Нейрофизиология/ Neurophysiology. - 2004. - Т. 36, №4. - С. 306-312.

5. Колкер И. А. Мультимодальные вызванные потенциалы в комплексной диагностике перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей //Вестник РГМУ (Материалы Пироговской научно-практической конференции молодых ученых), Москва. - 2003. - №2/28. - С. 175.

6. Колкер И. А. Зрительные и слуховые дисфункции у детей с ДЦП и их нейрофизиологические ВП-корреляты //Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова (Материалы XIX Съезда физиологического общества им. И.П. Павлова), Екатеринбург. - 2004. - Т.90, № 8.

7. Колкер И. А. Метод Р300 в діагностиці когнитивних порушень та визначенні прогнозу соціальної адаптації дітей з церебральними паралічами (ДЦП) //Збірник наукових праць VI Міжнародного Українсько-Баварського симпозіуму "Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями. Євпаторія. - 2003. - С. 195-196.

8. Колкер И. А. Дослідження когнитивних процесів дітей з церебральними паралічами за допомогою метода Р300 //Материали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених Одеського державного медичного університета "Вчені майбутнього". - Одеса. - 2003.- С.109-110.

9. Колкер И. А. Нейрофизиологические корреляты зрительных и слуховых дисфункций у детей с церебральными параличами //Материали науково-практичної конференції “III Читання ім. В.В. Підвисоцького”. - Одеса. - 2004. - С.49-50.

10. Колкер И. А. К роли цитокинов в механизмах возникновения и развития детского церебрального паралича (ДЦП) //Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених Одеського державного медичного університету "Вчені майбутнього". - Одеса. - 2004 - С.162-163.

Размещено на Allbest.ru