Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГО

УДК 616.1.4:616.61+661.72-002.77+617.711-002

УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ РЕАКТИВНОМУ ХЛАМІДІЙНОМУ

УРОГЕНІТАЛЬНОМУ АРТРИТІ (ХВОРОБІ РЕЙТЕРА):

ДІАГНОСТИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ЛІКУВАННЯ

14.01.12 - ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДЕНИСОВА Олена Михайлівна

Донецьк - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Синяченко Олег Володимирович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гринь Владислав Костянтинович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри сімейної медицини, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, директор

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри сімейної медицини

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2

Захист відбудеться 18 листопада 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 14 жовтня 2005 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Г.А

Денисова О.М. Ураження нирок при реактивному хламідійному урогенітальному артриті (хворобі Рейтера): діагностика, патогенез, лікування.- Рукопис. нефропатія імунітет цитокін простагландин

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - ревматологія.-Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2005.

Дисертаційну роботу присвячено вирішенню наукової проблеми - вивченню патогенезу, покращенню якості діагностики і ефективності лікування уражень нирок при реактивному хламідійному артриті (РХА). Вивчено частоту і характер нефропатії, її зв'язок з екстраренальними проявами захворювання, діагностичну значущість клінічних, біохімічних, фізико-хімічних та імуноферментних лабораторних показників сечі та стан окремих параметрів функції нирок у такої категорії хворих, доведено роль порушень імунітету, прозапальних цитокінів і простагландинів у патогенезі ниркової патології при РХА, визначено ефективність етіопатогенетичної терапії нефропатії і чинники, що її зумовлюють. На цій підставі вдалося досягти підвищення якості діагностики нефропатії, розробити прогностичні критерії ефективності лікування хворих, а завдяки використання системної ензимотерапії поліпшити показники лікування ниркової патології.

Ключові слова: реактивний хламідійний артрит, нирки, ураження, патогенез, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Денисова Е.М. Поражение почек при реактивном хламидийном урогенитальном артрите (болезни Рейтера): диагностика, патогенез, лечение.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология.-Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2005.

Диссертационная работа посвящена решению научной проблемы - изучению патогенеза, улучшению качества диагностики и эффективности лечения поражений почек при реактивном хламидийном артрите (РХА). Обследовано 115 больных, среди которых было 58% мужчин и 42% женщин в возрасте от 15 до 60 лет. Изменения со стороны почек при клинико-лабораторном, рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявляются у 37% мужчин и 58% женщин с РХА, что в соотношении 1:3 можно было рассматривать как пиело- и гломерулонефрит, а при изучении нефробиоптатов морфологические признаки укладываются в картину хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита (в 81% случаев) или мезангиокапиллярного (в 19%) с незначительным тубулоинтерстициальным компонентом. Поражение почек характеризуется повышением у 76% больных уровней фибронектин- и у 66% нитритурии, у 77% - динамического поверхностного натяжения мочи, у 44% - ее вязкоэластичности, у 96% - уменьшением ее релаксации, причем почечная патология определяет тяжесть периферического суставного синдрома, тендовагинитов, энтезопатий и поражений кожи, зависит от изменений клапанного аппарата и камер сердца. Нефропатия при РХА проявляется снижением эффективного почечного плазмотока и клиренса натрия на фоне повышения почечного сосудистого сопротивления, что коррелирует с показателями фибронектинурии, межфазной (адсорбционной) активности мочи и с ее вязкоэластичными свойствами, а от состояния канальцевой секреции зависят параметры ₂-микроглобулинурии. Электролитовыделительная функция почек взаимосвязана с физико-химическим состоянием мочи, содержанием в ней ₂-микроглобулина и нитритов (метаболитов оксида азота). В патогенезе нефропатии при РХА участвуют иммунные нарушения, провоспалительные цитокины и эйкозаноиды. Уровень в крови иммуноглобулина М определяет показатели фибронектинурии и клиренса хлора, иммуноглобулина G - динамическое поверхностное натяжение мочи, почечные плазмоток и сосудистое сопротивление, циркулирующих иммунных комплексов - биофизическое состояние мочи, интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли - выведение хлора и фосфора, простагландина Е2 - экскрецию натрия и фибронектина, простагландина F2 - вязкоэластичность мочи и состояние нефрогемодинамики. Эффективность лечения почечной патологии при РХА прямо коррелирует с общими результатами терапии заболевания, зависит от нарушений возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, поражения клапанного аппарата и перикарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, исходной концентрации в крови туморонекротического фактора и иммуноглобулина М, а в моче - ₂-микроглобулина, показателей эффективного почечного плазмотока и выведения хлористого натрия. Улучшает эффект лечебных мероприятий использование полиферментных препаратов (вобэнзима, флогэнзима).

Ключевые слова: реактивный хламидийный артрит, почки, поражение, патогенез, диагностика, лечение.

ANNOTATION

Denisova E.M. The affection of kidneys in patiens with reactive urogenital arthritis caused by Chlamydia trachomatis (Reiter's disease): diagnostics, pathogenesis, treatment.- Manuscript.

The dissertation on degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.12- rheumatology. M. Gorkey Donetsk State Medical University Ministry of Health of Ukraine, Donetsk, 2005.

This academic work is devoted to solving of a scientific problem-the study of pathogenesis, the improvement of diagnostics quality and an effectiveness of treatment in patients with reactive arthritis (ReA) caused by Chlamydia trachomatis with the affection of kidneys. The frequency and the course of nephropathy, its communication with extrarenal manifestations of disease, diagnostic value of clinical, biochemical, physics-chemical and immunoenzymatic laboratory indexes of urine and status of some parameters of renal function in these patients have been studied. The role of immune disorders, proinflammantory cytokines and prostaglandins in renal pathology's pathogenesis in patients with ReA caused by Chlamydia trachomatis has been proved. The effentiveness of ethiopathogenic treatment of nephropathy and factors, which stipulate for it, have been distinguished. Therefore, increase of diagnostics quality of nephropathy has been achieved; the prognostic criteria of the effective treatment have been worked up; owing to using of systemic enzymotherapy, the treatment's indexes of renal pathology have been improved.

Key words: reactive arthritis caused by Chlamydia trachomatis, kidneys affection, pathogenesis, diagnostics, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В наш час частота реактивних хламідійних артритів (РХА) у світі сягає 5 випадків на 100 тис. населення (Kuipers J., 2002), а в Україні щороку виявляють приблизно 5 тис. нових хворих (Джус М.Б. та ін., 2002). На частку РХА припадає близько 10-15% від загального числа ревматичних захворювань (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2000; Дорошенко Ю.А., Никонова Е.Н., 2001; Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., 2002), що чинить серйозний негативний медико-соціальний вплив на трудовий потенціал нашої країни (Коваленко В.М. та ін., 2002; Коваленко В.Н., Каминский А.Г., 2002). Діагностика і лікування РХА почасти викликає значні труднощі (Пасиешвили Л.М. и др., 2001; Абрагамович О.О. та ін., 2004; Колиушко Г.И., Петраш Л.Е., 2004; Спаська Г.О. та ін., 2004), особливо коли це стосується вісцеральних змін (Синяченко О.В., 2003, 2004).

Реактивні постстрептококові, туберкульозні, ієрсиніозні і хламідійні артрити ускладнюються розвитком гломерулонефриту (Korpela M. et al., 2002; Miki Y.et al., 2003; Niewold N.B., Ghosh A.K., 2003) і пієлонефриту (Appelboom T. et al., 2003), подекуди навіть зі швидкопрогресуючою нирковою недостатністю (Brncic N. et al., 2000; Gindzienska-Sieskiewicz E. et al., 2002; Inglis F.G. et al., 2004). Морфологічно хвороба Рейтера найчастіше перебігає у вигляді мезангіопроліферативної IgA-нефропатії (Синяченко О.В. и др., 2003; Satko S.G. et al., 2000; Inglis F.G. et al., 2004). Відомі випадки виникнення амілоїдозу нирок на тлі РХА (Anderson C.J. et al., 2000; Campante F. et al., 2002). На цей час ще не розроблено медичну технологію діагностики і лікування уражених нирок при РХА. Методи ранньої діагностики такої нефропатії, що дозволяють конкретизувати її варіанти і функціональний стан нирок за даними клініко-лабораторних і інструментальних методів обстеження, а також установлення нових ланок патогенезу ренальної патології сприятимуть підвищенню якості спостереження за хворими і поліпшенню ефективності терапевтичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і була фрагментом комплексної теми МОЗ України “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002), в якій здобувач є співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало поліпшення якості діагностики і лікування нефропатії при РХА, визначення ланок її патогенезу. Відповідно до цього були поставлені такі задачі:

1. Вивчити частоту і характер ураження нирок у хворих на РХА за даними клініко-лабораторного, рентгенологічного, ультразвукового і морфологічного методів дослідження.

2. Дослідити значущість нітритурії, імуноферментних і фізико-хімічних показників сечі для ранньої діагностики нефропатії при РХА, установити взаємовплив тяжкості ниркової патології та інших клінічних ознак захворювання (змін опорно-рухового апарату, урогеніталій, очей, шкіри, серця).

3. Оцінити в хворих на РХА стан функції нирок (клубочкової фільтрації, канальцієвої реабсорбції і секреції, а також кліренсів електролітів та нефрогемодинаміки) за даними біохімічних й ренографічних методів дослідження, визначити клініко-лабораторні чинники, що його обумовлюють.

4. Установити роль порушень імунітету, прозапальних цитокінів і простагландинів у патогенезі нефропатії в хворих на РХА.

5. Визначити загальну ефективність етіопатогенетичного лікування хворих на РХА та ефективність терапевтичних заходів по відношенню до ниркової патології (антибіотиків, нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдних гормонів, циклоферону, поліферментних сумішей), виділити критерії клінічного перебігу захворювання, що дозволяють прогнозувати результати лікування нефропатії.

Об'єкт дослідження - хворі на РХА з ураженням нирок.

Предмет дослідження - частота і характер нефропатії при РХА, її зв'язок з екстраренальними проявами захворювання, діагностична значущість клінічних, біохімічних, фізико-хімічних та імуноферментних лабораторних показників сечі, стан окремих параметрів функції нирок у такої категорії хворих, роль порушень імунітету, прозапальних цитокінів і простагландинів у патогенезі ниркової патології при РХА, ефективність етіопатогенетичної терапії нефропатії і чинники, що її зумовлюють.

Методи дослідження - клінічні (розпит, фізичне обстеження, визначення індексів Річі і Лансбурі, вимірювання артеріального тиску), клінічні лабораторні (оцінка аналізів сечі, добової протеїнурії, проб Нечипоренка і Зимницького), бактеріоскопічні (визначення хламідій у мазках з урогеніталій), рентгенологічні (рентгенографія суглобів, хребта і крижово-здухвинних зчленовувань, екскреторна урографія), радіоізотопні (ренографія), ультразвукові (ехокардіографія, сонографія нирок), електрофізіологічні (електрокардіографія), біохімічні (дослідження концентрацій у біологічних рідинах креатиніну, сечовини, сечової кислоти, нітритів і електролітів з підрахунком їхніх кліренсів), фізико-хімічні (визначення динамічного ПН, ВЕ і ЧР сечі), імунологічні (вивчення в крові рівнів IgA, IgM, IgG і ЦІК), радиоіммунні (визначення в крові вмісту PgЕ2 і PgF2), імуноферментні (дослідження фібронектинурії і ₂-мікроглобулінурії, антитіл у крові до хламідій, концентрацій IL1 і TNF), морфологічні (нефробіопсія), статистичні (комп'ютерний аналіз отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначено частоту і характер нефропатії при РХА за даними біохімічного, фізико-хімічного та імуноферментного дослідження сечі, установлено морфологічні зміни ниркових структур, що відповідають картині мезангіального гломерулонефриту з тубулоінтерстиціальним компонентом, виявлено зниження секреторно-екскреторної функції нирок і погіршення гемодинаміки в хворих на РХА під час лабораторного (електролітовидільні параметри) та інструментального (радіоренографія) досліджень, доведено роль імунних порушень, прозапальних цитокінів і простагландинів у патогенезі нефропатії.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено медичну технологію діагностики і лікування нефропатії в хворих на РХА, що дозволило підвищити якість раннього виявлення ниркової патології, виділити критерії для прогнозування ефективності терапевтичних заходів, запропонувати як лікувальні засоби поліферментні суміші.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику ревматологічного і нефрологічного відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичної клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, терапевтичної клініки Донецького медичного університету їм М.Горького, Луганської обласної клінічної лікарні і Полтавської міської клінічної лікарні, а також у педагогічний процес Донецького і Луганського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в доборі, обстеженні і лікуванні хворих на РХА, аналізі архівного матеріалу. Автор запропонувала клініко-лабораторні й інструментальні критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг нефропатії та ефективність лікувальних заходів у хворих із гломерулонефритом і пієлонефритом при хворобі Рейтера. Здобувач самостійно виконала статистичну обробку результатів і забезпечила впровадження їх у практику. Дисертанткою не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб №1, пропедевтичної терапії та клінічної кардіології, сімейної медицини, госпітальної і факультетської терапії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (січень, 2005). Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено й обговорено на I з'їзді нефрологів України (Донецьк, 2001), засіданні обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 2002), всеукраїнських конференціях, присвячених пам'яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2004, 2005), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), V міжнародній конференції “Сучасні проблеми науки й освіти” (Алушта, 2004), II з'їзді нефрологів України (Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 наукових праці, серед яких розділ у монографії “Хвороба Рейтера”, 7 робіт у журналах, 6 - у збірниках, 8 - у матеріалах наукових форумів. 6 робіт, передбачених ВАК України, виконані здобувачем самостійно.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 135 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 276 найменувань (117 кирилицею і 159 латиницею). Роботу проілюстровано 29 таблицями і 17 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 115 хворих на РХА у віці від 15 до 60 років (у середньому 33,6±0,85 років). Додатково проаналізовано архівний матеріал (60 історій хвороби). Серед пацієнтів було 57,7% чоловіків і 42,3% жінок. Тривалість захворювання дорівнювала в чоловічій групі 4,0±0,54 років, а в жіночій - 4,9±0,94 років. I ступінь активності патологічного процесу встановлено в 24,0% хворих, II - у 40,6%, III - у 35,4%. Хламідії в мазках з урогеніталій виявлені у 87,1% чоловіків і в 89,2% жінок. В інших випадках діагноз РХА підтверджувався виявленням у сироватці крові протихламідійних антитіл.

Ураження урогеніталій констатовано в 93,1% хворих, серця - у 54,9%, нирок - у 45,7%, очей - у 38,9%, тендовагініти - у 38,3%, ентезопатії - у 18,3%, ураження шкіри - у 8,0%. Серед патології опорно-рухового апарату виявляли ахілло- і/чи підп'ятовий бурсити, підошовний фасциїт і/чи п'ятові шпори, перитрохантерит, епікондиліт і навколосуглобові аміотрофії. У жінок у 3,4 рази частіше діагностовано зміни шкіри (р=0,021) і на 58,7% - ниркову патологію (р=0,005).

Чоловікам проводили бактеріоскопічне дослідження мазків з уретри і соку передміхурової залози, а жінкам - з піхви. Крім того, визначали рівень антитіл до хламідій методом полімеразної ланцюгової реакції (ридер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція). Електрокардіографію здійснювали за допомогою апарата “Fukuda Denshi Cardimax-FX326” (Японія), ехокардіографію - “SSA-270A-Toshiba” (Японія).

У хворих на РХА визначали показники загальної протеїнурії, ₂-мікроглобулінурії, фібронектинурії, лейкоцитурії, еритроцитурії, динамічного ПН, ВЕ і ЧР сечі, у сироватці крові досліджували рівні сечовини, сечової кислоти, а в обох біологічних рідинах - креатиніну й електролітів: калію (K), натрію (Na), кальцію (Ca), магнію (Mg), хлору (Cl) і фосфору (P), з підрахунком їхніх кліренсів. Для визначення біохімічних і імунологічних показників крові (сечовини, креатиніну, сечової кислоти, Ig, ЦІК використовували аналізатори “Cone-Progress” (Фінляндія) і “Vitalab-Flexor” (Нідерланди), для електролітів - “Cone-Microlit” (Фінляндія), для імуноферментних досліджень сечі (₂-мікроглобуліну, фібронектину) - ридер “PR2100-Sanofi” (Франція). Стан метаболізму оксиду азоту оцінювали за концентрацією нітритів (NO₂) у сечі. Використовували спектрофотометр “СФ-46” (Росія) при довжині хвилі =540 нм. Дослідження динамічного ПН сечі проведено за допомогою методу максимального тиску в бульбашці. Використано комп'ютерний адсорбційний тензіометр “МРТ2-Lauda” (Німеччина). Результати представлялися у вигляді тензіограм - кривих залежності його від часу існування поверхні (t), на яких комп'ютер визначав точки, що відповідають t=0,01 с (ПН1), t=1 с (ПН2) і t=100 с (ПН3). Для визначення статичного (рівноважного) ПН (ПН4 при t), ВЕ і ЧР сечі використовували метод аналізу форми вісесиметричних крапель (комп'ютерний тензіореометр “ADSA-Toronto”, Канада). У сироватці крові визначали рівні прозапальних цитокінів (IL1, TNF) і простагландинів (PgЕ2 і Pg2). Використовували радіолічильник “Гамма-800” (Україна), ридер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur” (Франція), набори “Amercham” (Велика Британія) і “ProCon” (Росія). При ренографії (апарат “Gamma”, Угорщина) визначали ЕНП, ОКС і НСО. Для контролю лабораторні показники вивчено в 30 практично здорових людей (15 чоловіків і 15 жінок віком від 17 років до 61 року).

В 11 хворих (13,8% від числа обсіб з нефропатією) проведено пункційну нефробіопсію. Тривалість РХА в них складала від 4 до 7 років (у середньому 4,8±0,22 років). Прижиттєве дослідження виконували лише пацієнтам з неясним сечовим синдромом без ознак пієлонефриту. В усіх випадках функція нирок була збереженою. Препарати фарбували гематоксиліном і еозином, за ван Гізоном, ставили PAS-реакцію, проводили імпрегнацію сріблом за Джонсом-Моурі.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснено на комп'ютері за допомогою кореляційного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програми “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їх помилки, коефіцієнти кореляції, критерії Стьюдента, Уїлкоксона-Рао, Кріскела-Уолліса, Брауна-Форсіте, Лєвена, Хі-квадрат і вірогідність статистичних показників (р).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Протеїнурію виявлено в 39,4% хворих на РХА (у 33,7% чоловіків і 47,3% жінок; р=0,068). Лейкоцитурія (>2000 кл/мл) та еритроцитурія (>1000 кл/мл) мали місце в 29,7% і 30,3% від числа пацієнтів. Гіперфібронектин-, гіпер-₂-мікроглобулін- і гіпернітритурія (>M+3m здорових людей) виявлені відповідно в 76,0%, 38,9% і 65,7% хворих. Якщо в хворих на РХА без нефропатії рівні в сечі фібронектину, ₂-мікроглобуліну і нітритів відповідно склали 0,48±0,002 мкг/мл, 0,04±0,002 мг/л і 5,03±0,084 мкмоль/л, то в основній групі обстежених зростали параметри фібронектинурії (0,50±0,002 мкг/мл; p<0,001) і нітритурії (5,35±0,114 мкмоль/л; p=0,024).

У процесі комплексного обстеження хронічний пієлонефрит діагностовано в ¹/₄ хворих на РХА, а хронічний гломерулонефрит - у ³/₄. Ентезопатії здебільшого виявилися типовими для хворих із хронічним пієлонефритом, а їх тяжкість впливала на ниркову патологію (p=0,008). Зміни з боку нирок залежали від виразності тендовагінітів (p=0,048). Крім того, сама нефропатія впливала на розвиток тендовагінітів (p=0,001). У свою чергу гломерулонефрит впливав (p<0,001) на поширеність і тяжкість артриту, а також шкірний синдром. Нефропатія при РХА не впливала на сумарні клінічні екстраренальні ознаки захворювання, рівні артеріального тиску і ПСО, але від неї залежали інтегральні параметри електрокардіографії (p=0,002) і ехокардіографії (p<0,001), зокрема, стан клапанного апарату (p=0,016) і камер серця (p=0,015), але не збудливість міокарда й електрична провідність, наявність систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка.

Як і припускалося, тяжкість нефропатії в хворих на РХА впливала на рівні фібронектинурії (p<0,001) і нітритурії (p=0,044), тоді як вміст у сечі ₂-мікроглобуліну від цього фактора не залежав. Нефропатія в хворих на РХА характеризувалася збільшенням ПН1 у 77,1% спостережень, ПН2 - у 74,9%, ПН3 - у 34,9%, ВЕ - у 44,0% на тлі зменшення параметрів рівноважного ПН у 57,7% і ЧР у 96,0%. У випадках РХА на 3,3% зростала міжфазна активність сечі при t=0,01 с (p<0,001), на 3,6% - при t=1 с (p=0,001), ВЕ на 11,3% (p=0,012), на 6,4% пригнічувався ПН при t (p<0,001), на 29,5% - ЧР (p<0,001). Параметри динамічної міжфазної тензіореометрії сечі визначалися тривалістю хвороби. У хворих на РХА без ураження нирок ПН1 складав 72,6±0,30 мН/м, ПН2 - 69,2±0,52 мН/м, ПН3 - 62,0±0,58 мН/м, ПН4 - 49,8±0,40 мН/м, ВЕ - 16,3±0,43 мН/м, ЧР - 160±5,5 с. Розвиток нефропатії викликав (p<0,001) зменшення ПН1 на 2,6%, ПН3 на 4,8%, ПН4 на 7,0% при збільшенні ВЕ (на 22,7%). ПН1 і ПН4 обернено співвідносилися з рівнями загальної протеїнурії (відповідно p=0,041 і p<0,001), лейкоцитурії (p=0,019 і p=0,004) і фібронектинурії (p=0,038 і p<0,001). Крім того, з показниками білка різноспрямовано корелювали ПН3 (p=0,026) і ВЕ (p=0,001), лейкоцитів - ПН2 (p=0,005) і ПН3 (p=0,001), з фібронектином - ВЕ (p=0,021). Міжфазна активність сечі при t=0,01 с залежала від наявності патології урогеніталій (p=0,039), а при t=100 с - тендовагінітів (р=0,048).

Розвиток нефропатії супроводжувався зменшенням на 9,7% ЕНП (p=0,002) і збільшенням на 7,6% НСО (p=0,003). У випадках нефропатії констатоване зменшення KNa (p=0,048). Стан електролітовидільної функції нирок залежав від наявності ентезопатії (p=0,048). Стать хворих впливала на НСО (p<0,001). ОКС і НСО різнонаправлено корелювали з рівнем загальної протеїнурії (відповідно p=0,046 і p<0,001), ЕНП і НСО - з показниками фібронектинурії (p=0,011 і p<0,001). Концентрація в сечі ₂-мікроглобуліну обернено співвідносилася з параметрами канальцевої секреції (p<0,001). Динамічний ПН сечі тісно пов'язаний з величиною НСО, про що свідчать достовірні обернені кореляційні зв'язки параметрів ПН1 (p=0,005), ПН2 (p=0,047), ПН3 (p=0,035) і ПН4 (p<0,001). Рівноважна міжфазна активність сечі і її в'язкоеластичність різноспрямовано співвідносилися з ЕНП (відповідно p=0,019 і p=0,027), а релаксація біологічної рідини була прямо пов'язана з ОКС (p=0,044).

Показники ₂-мікроглобулінурії обернено корелювали з параметрами KK (p=0,001) і KNa (p=0,004). Особливої уваги заслуговувала зворотна кореляційна залежність KCa з показниками нітритемії (p=0,031). Установлено пряму залежність ПН2 із КК (p=0,021) і обернену - ВЕ з KNa (p=0,047). Рівень нітритів у сечі впливав на показники Ig у крові (p=0,044). Відзначено вплив нефропатії на вміст у крові цитокінів IL1 і TNF (в обох випадках p=0,001). Під час розвитку ниркової патології в хворих на РХА підвищувалася (на 27,3%) концентрація IgA-емії (p=0,008). Вміст у крові IgM прямо корелював з показниками загальної протеїнурії (p=0,017), IgG і PgE2 - з рівнем фібронектинурії (відповідно p=0,045 і p=0,043).

Встановлено певні зв'язки факторів патогенезу РХА з фізико-хімічними показниками сечі. Так, IgM крові обернено корелював із ПН1 і ПН3 сечі (відповідно p=0,043 і p=0,049), IgG - з ПН1 (p=0,043), ПН2 (p=0,048) і ПН3 (p=0,025), ЦІК - з ПН1 (p=0,046), ПН2 (p=0,002), ПН3 (p=0,009) і ПН4 (p=0,004), PgE2 - з ПН1 (p=0,021), ПН2 (p=0,006), ПН3 (p=0,011) і ПН4 (p=0,011), а ВЕ сечі прямо співвідносилася з показниками PgF2-емії (p=0,032). Високий вміст у крові хворих РХА PgE2 здатен викликати пригнічення канальцевої секреції (p=0,008) і ниркового кровотоку (p=0,017), IgM і PgF2 - кровообіг у нирках (p=0,020 і p=0,030), підвищуючи судинний опір (p<0,001). Установлено зв'язок між виведенням хлору і вмістом у крові IgM (p=0,031), ЦІК (p=0,029) і TNF (p=0,009), фосфору - з концентраціями TNF (p=0,006) і IL1 (p=0,003), натрію - з рівнем PgE2 (p=0,018).

94,9% хворих на РХА одержували нестероїдні протизапальні препарати, 82,9% - антибіотики, 50,9% - циклоферон, 38,9% - глюкокортикоїдні гормони, 26,3% - поліферментні суміші. Частота використання окремих груп препаратів у хворих без ураження нирок і з нефропатією не відрізнялася. Результати лікування хворих на РХА оцінювали через 3-10 тижнів від початку лікування (у середньому 4,2±0,31 тижнів). Не встановлено впливу на загальну ефективність лікування хвороби Рейтера наявності ниркової патології. Позитивні результати терапевтичних заходів констатовано в 95,0% основної і 91,6% контрольної груп. На результати лікування ниркової патології чинила вплив загальна ефективність терапії РХА (p<0,001). Установлено тісний прямий кореляційний зв'язок між загальним ефектом лікування захворювання і результатами лікування нефропатії (p<0,001). У 36,3% хворих ефект від лікування був відсутній, у 46,3% спостерігалося незначне поліпшення, у 13,8% - поліпшення, у 3,8% - значне поліпшення.

На ефективність лікування ниркової патології в хворих на РХА впливали наявність миготливої аритмії (p=0,019), внутрішньошлуночкової блокади (р=0,005), блокади лівої і правої ніжок пучка Гіса (відповідно p=0,006 і p<0,001), синдрому ранньої реполяризації шлуночков (p=0,008) і гіпертрофія лівого шлуночка серця (p=0,002). Ефективність лікування ниркової патології в хворих на РХА залежала (відповідно p<0,001) від ураження мітрального й аортального клапанів, наявності мітральної і аортальної регургітації, ознак перикардиту, систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка.

Один із препаратів етіопатогенетичної терапії хвороби Рейтера одержували 7,5% хворих, два - 23,8%, три - 46,3%, чотири - 22,5%. Установлено прямий кореляційний зв'язок між ефективністю лікування й обсягом терапевтичних заходів (p=0,001). Достовірний позитивний загальний ефект лікування і лікування нефропатії спостерігався від використання в хворих системної ензимотерапії (відповідно p<0,001 і p=0,035). Крім того, результати загальної терапії залежали від призначення гормонів (p=0,032). Результати лікування нефропатії при хворобі Рейтера залежали від вихідних параметрів ₂-мікроглобулінурії (p=0,043), з якими мала обернений кореляційний зв'язок (p<0,001). Мав місце прямий кореляційний зв'язок ефективності лікування нефропатії з показниками ЕНП.

Результати загальної ефективності лікування хвороби Рейтера перебували в негативній залежності від підвищення рівня ЦІК у крові (p=0,015). На ефект терапевтичних заходів відносно нефропатії при РХА негативно впливали концентрації в крові IgМ і TNFa. З першим показником установлено обернений кореляційний зв'язок (p=0,047), а щодо другого - достовірна залежність при однофакторному дисперсійному аналізі (p=0,036). Результати терапії нефропатії залежали від KCl (p=0,017) і прямо корелювали з показником KNa (p=0,044).

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукової задачі - на підставі вивчення клініко-лабораторного перебігу і патогенезу пієлонефриту та гломерулонефриту при РХА у взаємозв'язку з іншими ознаками захворювання вдалося досягти підвищення якості діагностики нефропатії, розробити прогностичні критерії ефективності лікування хворих, а завдяки використання системної ензимотерапії поліпшити показники лікування ниркової патології.

1. Зміни з боку нирок при клініко-лабораторному, рентгенологічному й ультразвуковому дослідженні виявляються в 37% чоловіків і 58% жінок із РХА, що в співвідношенні 1:3 можна розглядати як пієлонефрит і гломерулонефрит. При вивченні ж нефробіоптатів морфологічні ознаки укладаються в картину хронічного мезангіопроліферативного гломерулонефриту (у 81% випадків) чи мезангіокапілярного (у 19%) з незначним тубулоінтерстиціальним компонентом.

2. Ураження нирок при РХА характеризується підвищенням у 76% хворих рівнів фібронектину- і в 66% нітритурії, у 77% - динамічного ПН сечі й у 44% - її в'язкоеластичності, а в 96% від числа пацієнтів - зменшенням релаксації, причому ниркова патологія визначає тяжкість периферичного суглобного синдрому, тендовагінітів, ентезопатій і уражень шкіри, залежить від змін клапанного апарату і камер серця.

3. Нефропатія при РХА виявляється зниженням ЕНП і KNa на тлі підвищення НСО, що корелює з показниками фібронектинурії, міжфазної (адсорбційної) активності сечі і з її в'язкоеластичними властивостями, а від стану канальцієвої секреції залежать параметри ₂-мікроглобулінурії. Електролітовидільна функція нирок перебуває у взаємозалежності з фізико-хімічним станом сечі, вмістом у ній ₂-мікроглобуліну і нітритів (метаболітів оксиду азоту).

4. У патогенезі нефропатії при РХА беруть участь імунні порушення, прозапальні цитокіни і ейкозаноїди. Від рівня у крові IgМ залежать показники фібронектинурії і KCl, IgG - динамічний ПН сечі, ниркові плазмоток і судинний опір, ЦІК - біофізичний стан сечі, IL1 і TNF - виведення хлору і фосфору, PgЕ2 - екскреція натрію і фібронектину, PgF2 - в'язкоеластичність сечі і стан нефрогемодинаміки.

5. Ефективність лікування ниркової патології при РХА прямо корелює з загальними результатами терапії захворювання, залежить від порушень збудливості міокарда, електричної провідності серця, ураження клапанного апарату і перикарда, систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка, вихідної концентрації в крові TNF і IgМ, а в сечі - ₂-мікроглобуліну, показників ЕНП і виведення хлористого натрію. Забезпечує ж поліпшення ефектості лікувальних заходів використання поліферментних препаратів (вобензиму, флогензиму).

Практичні рекомендації

1. Показники нітритурії при РХА >5,7 мкмоль/л свідчать про наявність ураження нирок, а ступінь виразності тендовагінітів відбиває тяжкість нефропатії.

2. При РХА рівень фібронектину в сечі >510 мкг/л указує на погіршення ЕНП і підвищення НСО, а концентрація в даній біологічній рідині ₂-мікроглобуліну >49 мкг/л - на зменшення канальцієвої секреції і порушення електролітовидільної функції норок. Рівноважний ПН сечі <45 мН/м і ВЕ >22 мН/м у хворих з нефропатією засвідчує зниження ЕНП, а ЧР <136 с - канальцієвої секреції.

3. Усім хворим на РХА з ураженням нирок показане призначення поліферментних сумішей (вобензиму 9-18 др/доб чи флогензиму 9 др/доб). Прогнозпозитивним критерієм відносно подальших терапевтичних заходів нефропатії при РХА є показники ₂-мікроглобуліну в сечі <30 мкг/л і ЕНП >613 мл/хв.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Денисова Е.М. Поражение почек при болезни Рейтера (глава 8) / В кн. Болезнь Рейтера / Под ред. О.В.Синяченко и Г.А.Игнатенко.-Донецк: Донеччина, 2001.-С.148-161.

Денисова Е.М. Фнкциональное состояние почек при реактивном хламидийном артрите (болезни Рейтера) // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-Т.6, №2.-С.357-359.

Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А., Шаповалова В.В., Денисова О.М. Діагностика уражень нирок при хворобі Рейтера // Урологія.-2001.-Т.5, №2.-С.46-50. (Особисто здобувачем виконано аналіз лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Синяченко О.В., Брагина Р.Ш., Шаповалова В.В., Денисова Е.М. Межфазная тензиометрия крови и мочи при болезни Рейтера // Дерматологія та венерологія.-2001.-Т.14, №4.-С.49-52. (Особисто здобувачем виконано аналіз фізико-хімічних властивостей сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Синяченко О.В., Денисова Е.М., Яковленко В.В., Ермолаева М.В., Игнатенко Г.А., Гамаюнов И.В., Подлина Ю.А., Такташов Г.С. Эффективность лечения больных с хламидийной болезнью Рейтера // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2002.-Т.3, №1.-С.57-60. (Особисто здобувачем проведено аналіз ефективності лікування хворих на реактивний хламідійний артрит з ураженням нирок).

Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Денисова Е.М., Яковленко В.В., Чибисова И.Ю., Подлина Ю.А. Эффективность реабилитации больных болезнью Рейтера с поражением опорно-двигательного аппарата на курорте // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2003.-Т.5, №3.-С.522-525. (Особисто здобувачем проаналізовано ефективність реабілітації хворих на реактивний хламідійний артрит з ураженням нирок в санаторно-курортних умовах).

Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Шаповалова В.В., Денисова Е.М., Поражение почек при болезни Рейтера // Вестник дерматологии и венерологии.-2003.-№6.-С.44-47. (Особисто здобувачем виконано аналіз лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Шаповалова В.В., Денисова Е.М. Нефропатия при болезни Рейтера // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-Т.2, №1.-С.469-470. (Особисто здобувачем виконано обстеження нирок при реактивном хламідійном артриті і написання статті).

Ігнатенко Г.А., Денисова О.М., Гамаюнов І.В., Подліна Ю.О. Ураження нирок при хламідійній хворобі Рейтера // Актуальні проблеми нефрології: Зб.наукових праць.-Київ: Задруга, 2001.-С.137-139. (Особисто здобувачем виконано аналіз лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Денисова Е.М. Нефропатия при болезни Рейтера // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2002.-Вип.6, Т.1.-С.67-69.

Денисова Е.М. Патология почек при хламидийном реактивном спондилоартрите // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2003.-Вип.7, Т.1.-С.199-203.

Денисова Е.М. Патология почек при реактивном урогенитальном спондилоартрите (болезни Рейтера) // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2004.-Вип.8, Т.1.-С.33-37.

Денисова Е.М. Межфазная тензиометрия мочи при реактивном хламидийном урогенитальном артрите // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2004.-Вип.8, Т.2.-С.29-32.

Денисова О.М. Динамічний поверхневий натяг крові при хворобі Рейтера // Торсуєвські читання: Зб. наук. праць.-2001.-Вип.3.-С.28-33.

Денисова Е.М. Поверхностное натяжение крови и мочи у больных реактивным урогенитальным хламидийным артритом // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини”.-Донецьк, 2001.-С.77-78.

Синяченко О.В., Денисова Е.М., Яковленко В.В., Подлина Ю.А. Оценка эффективности фармакотерапии болезни Рейтера // Материалы IV всеукраинской научно-практической конференции “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов”.-Харьков, 2002.-С.224-225. (Особисто здобувачем проаналізовано ефективність фармакотерапії ниркової патології у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Денисова Е.М., Яковленко В.В., Чибисова И.Ю., Подлина Ю.А., Шаповалова В.В. Санаторно-курортная реабилитация больных с болезнью Рейтера и другими реактивными артритами // Материалы научно-практической конференции “Современные методы реабилитации, лечения и профилактики в условиях санаториев-профилакториев”.-Славянск, 2002.-С.20-22. (Особисто здобувачем проаналізовано ефективність реабілітації хворих на реактивний хламідійний артрит з ураженням нирок в санаторно-курортних умовах).

Синяченко О.В., Денисова Е.М., Яковленко В.В., Чибисова И.Ю., Дацко Е.В., Шаповалова В.В. Реактивный хламидийный артрит - актуальная проблема наступившего столетия // Матеріали 5 міжнародної конференції “Сучасні проблеми науки та освіти”.-Алушта, 2004.-С.92. (Особисто здобувачем проведено дослідження патології нирок у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Денисова Е.М., Шаповалова В.В., Чибисова И.Ю., Подлина Ю.А. Нефропатия у больных реактивным хламидийным артритом // Матеріали XV з'їзду терапевтів України.-Київ, 2004.-С.40. (Особисто здобувачем виконано аналіз лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит і написання статті).

Ананченко О.В., Денисова О.М., Гамаюнов І.В., Подліна Ю.О. Нирки при хламідійному реактивному спондилоартриті // Матеріали III національного конгресу ревматологів України.-Дніпрпетровськ, 2001.-С.20. (Особисто здобувачем виконано дослідження лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит).

Денисова О.М., Шаповалова В.В., Подліна Ю.О. Ураження нирок при хламідійній хворобі Рейтера // Матеріали V всеукраїнської науково-практичної конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи”.-Харків, 2003.-С.20-21. (Особисто здобувачем виконано аналіз лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит і написання статті).

Денисова Е.М., Шаповалова В.В., Песин Я.М.. Нарушения физико-химических свойств крови и мочи у больных реактивным хламидийным артритом (болезнью Рейтера) // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої”.-Харків, 2004.-С.259. (Особисто здобувачем виконано дослідження лабораторних показників сечі у хворих на реактивний хламідійний артрит і написання статті).

Размещено на Allbest.ru