Оцінка впливу базисної терапії на морфо-функційний стан суглобів у хворих на ревматоїдний артрит

6. При РА МРТ дозволила діагностувати ерозивні зміни в суглобах кистей у 95% хворих, що вдвічі більше, ніж при звичайному рентгенологічному дослідженні (43%). За допомогою МРТ ерозивні зміни в суглобах кистей було діагностовано за 12 місяців до їх виявлення на рентгенограмах та найбільш значущі відмінності у визначенні деструктивних змін спостерігаються в області основ п'ястних кісток.

7. МРТ в порівнянні з показниками клінічної ефективності та рентгенографією дозволило одержати більш точні дані щодо прогресування хвороби та ефективності терапії. Між клінічною ефективністю за критеріями ACR 70 та швидкістю рентгенологічного прогресування спостерігався слабкий зв'язок (r=-0,43), а між клінічним поліпшенням та МР-прогресуванням зв'язок був взагалі відсутній (r=-0,21).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Препаратом вибору для проведення базисної терапії РА незалежно від тривалості хвороби, є лефлуномід. В якості альтернативного базисного препарату, особливо на початкових стадіях РА (до 2-х років) доцільно застосовувати метотрексат. За співвідношенням ефективність/безпека ауротіомалат натрію може призначатися як препарат другої лінії в разі неефективності або непереносимості ЛФ та МТ.

2. З метою попередження прогресування функціональної недостатності суглобів при РА базисні лікарські засоби слід призначати одразу після встановлення діагнозу (переважно протягом перших 12 місяців від появи перших симптомів захворювання), навіть за відсутності типових рентгенологічних змін.

3. У хворих з наявністю типової клінічної картини РА (згідно критеріїв ACR 1987 р.) і відсутністю ерозивно-деструктивних змін на рентгенограмах кистей і стоп з метою верифікації діагнозу та обґрунтованого призначення засобів базисної терапії доцільно використовувати магнітно-резонансну томографію з обов'язковим внутрішньовенним введенням контрастуючого агенту.

4. Проведення повторних МР-досліджень також показане хворим з наявністю вираженого клінічного ефекту базисної терапії і відсутністю рентгенологічного прогресування захворювання з метою більш точного контролю за ефективністю антидеструктивного ефекту базисної терапії та корекції подальшого лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гармиш Е.А. Сравнительная оценка диагностических возможностей рентгенографии и магнитно-резонансной томографии на ранних стадиях ревматоидного артрита и в динамике лечения лефлуномидом, натрием ауротиомалатом и метотрексатом // Український ревматологічний журнал.-2005.-№ 1 (19).-С. 74-78.

Коваленко В.Н., Гармиш Е.А. Опыт применения лефлуномида у больных ревматоидным артритом в течение 12 мес // Український медичний часопис.--2004.--№4(42).--С. 82--87. (самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження групи хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті).

Коваленко В.Н., Гармиш Е.А. Влияние препаратов базисной терапии ревматоидного артрита на показатели суставного синдрома, функционального статуса и темпы прогрессирования суставной деструкции // Запорожский медицинский журнал.--2005.--№1(28).--С. 15--20. (виконано обстеження груп хворих, призначено лікування з подальшим наглядом, співставлення даних, отриманих за допомогою рентгенографії та МРТ та їх узагальнення, статистична обробка матеріалу, написання статті).

Шуба Н.М., Борткевич О.П., Мазуренко О.В., Гарміш О.О. Ураження кісткової та хрящової тканини суглобів у хворих на ревматоїдний артрит: порівняльна оцінка інструментальних методів дослідження // Збірник наукових праць співробітників КМАПО.-2003.-Вип. 12.-Книга 2.-С. 125-131. (здобувачем проведено оцінка і узагальнення результатів МР-дослідження у хворих на РА на різних стадіях хвороби).

Бабій Я.М., Мазуренко О.В., Борткевич О.П., Гарміш О.О., Удовиченко В.В. Порівняльна оцінка магнітно-резонансної томографії та рентгенографії в діагностиці ревматоїдного артриту // Збірка наукових робіт: „Променева діагностика, променева терапія”.- Київ, 2003.- С. 243-249. (самостійно проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено матеріали дослідження, взято участь у написанні статті).

Коваленко В.Н., Высоцкая Ж.М., Борткевич О.П., Гармиш Е.А. Влияние ингибиторов ЦОГ-2 на динамику клинико-инструментальных показателей и качество жизни у пациенов с ревматическими заболеваниями суставов // Український ревматологічний журнал.-2003.-№ 1 (11).-С. 10-14. (здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, моніторинг побічних ефектів препаратів, статистична обробка отриманих даних, участь у написання статті).

Гарміш О.О., Мазуренко О.В. Роль магнітно-резонансної томографії у діагностиці ревматоїдного артриту // Український ревматологічний журнал.-2004.-№ 4 (18).-С. 38-43. (здобувачем самостійно проведено пошук та аналіз даних стосовно використання МРТ в ревматології, написання статті).

Деклараційний патент України № 63586 А Спосіб визначення прогресування ревматоїдного артриту / Коваленко В.М., Борткевич О.П., Шолохова Л.Б., Гармаш О.О. // Бюл. ПВ. № 1. - 2004 (здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих та взято участь у аналізу рентгенологічних зображень).

Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Мазуренко О.В., Борткевич О.П., Гармиш Е.А. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в ранней диагностике ревматоидного артрита: сравнительное исследование // Тез. Конгресса ревматологов России.-Научно-практическая ревматология.-2003.-№ 2 (приложение).-С. 55. (виконано обстеження та лікування групи хворих, статистична обробка матеріалу).

Мазуренко О.В., Борткевич О.П., Гармиш О.О., Удовиченко В.В. Оптимізація моніторінгу перебігу ревматоїдного артриту на основі ультразвукового дослідження та магнитно-резонансної томографії // Збірка наукових робіт АРУ: “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії” (Променева діагностика, променева терапія).-Київ.-2004.-С. 197-198. (самостійно проведено клінічне обстеження хворих, оцінка результатів МРТ та співставлення їх з результатами рентгенографії, статистична обробка матеріалу дослідження).

Kovalenko V.N., Mazurenko O.V., Bortkevych O.P., Garmish O.O. MRI and ultrasound changes in early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis.-2003.-Vol. 62.-Suppl. 1.-P. 515. (здобувачем проведено клінічне обстеження хворих та взята участь у написанні тез).

Mazurenko O.V., Babiy Y.A., Garmish E.A. MR imaging in assessing the changes of rheumatoid arthritis of hand // Europ. Radiol.-2005.-Book of Abstracts.-Vol. 15.-Suppl. 1.-P. 491. (здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження хворих, порівняльний аналіз рентгенограмм та МР-томограмм, статистична обробка даних та узагальнення результатів дослідження).

АНОТАЦІЯ

Гарміш О.О. Оцінка впливу базисної терапії на морфо-функційний стан суглобів у хворих на ревматоїдний артрит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 - ревматологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005.

У дисертаційній роботі вирішено питання підвищення ефективності та безпечності застосування лефлуноміду (ЛФ), ауротіомалату натрію (АН) та метотрексату (МТ) в терапії ревматоїдного артриту (РА). Вивчено вплив вказаних лікарських засобів на функціональний стан пацієнтів та темпи рентгенологічного прогресування хвороби при динамічному спостереженні протягом року. Отримані результати свідчать про переваги тривалої терапії ЛФ перед лікуванням АН і МТ в уповільненні рентгенологічного прогресування, відновленні функціональної здатності пацієнтів та в підвищенні частоти розвитку ремісії хвороби. Визначено місце магнітно-резонансної томографії (МРТ) у ранній (до 12 місяців) діагностиці кісткових ерозій у хворих на РА та контролі прогресування хвороби і ефективності терапії. Розроблені рекомендації щодо раціонального застосування засобів базисної терапії та використання МРТ при РА.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, лефлуномід, ауротіомалат натрію, метотрексат, магнітно-резонансна томографія, функціональний статус.

АННОТАЦИЯ

Гармиш Е.А. Оценка влияния базисной терапии на морфо-функциональное состояние суставов у больных ревматоидным артритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 - ревматология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005.

Работа посвящена решению вопроса повышения эффективности и безопасности использования лефлуномида (ЛФ), ауротиомалата натрия (АН) и метотрексата (МТ) в терапии ревматоидного артрита (РА). Изучено влияние указанных препаратов на показатели клинической эффективности, функциональный статус (ФС) пациентов и темпы рентгенологического прогрессирования заболевания при динамическом наблюдении в течение года.

Согласно интегральному показателю активности болезни DAS4 ремиссия заболевания через 12 месяцев лечения была зарегистрирована у 21,74% пациентов из группы “ЛФ” и у 14,29% из группы “МТ” (р>0,05). В группе “АН” таковые больные отсутствовали (р<0,05) относительно группы “ЛФ”). Анализ эффективности терапии по критериям ACR 20/50/70 показал, что в первые три месяца лечения в группе “ЛФ” по сравнению с группами “АН” и “МТ” достоверно (р<0,05) преобладали пациенты, соответствующие критериям ACR 50, а во втором полугодии - ACR 70. При этом, 70% улучшение в группах “АН” и “МТ” наблюдалось только у пациентов с ранним РА (до 2-х лет), тогда как в группе “ЛФ” развитие 70% улучшения зарегистрировано с одинаковой частотой, как на ранних, так и на более поздних стадиях заболевания. Восстановление ФС существенно лучше (р<0,05) происходило под влиянием ЛФ по сравнению с терапией АН и МТ. Кроме того, количество больных с полным восстановлением ФС (индекс HAQ=0) в группе “ЛФ” (29,28%) существенно превышало таковое в группах “АН” (4,86%, р<0,05) и “МТ” (5,2%, р<0,01). Показатели индекса HAQ к концу периода наблюдения были значительно (р<0,05) ниже у пациентов с І рентгенологической стадией заболевания, чем со ІІ и ІІІ, а среди всех пациентов с І рентгенологической стадией - в группе “ЛФ”.

В группах “АН” и “МТ” в течение года наблюдалось достоверное увеличение количества эрозий (р<0,05), тогда как в группе “ЛФ” была зарегистрирована лишь тенденция к их увеличению (р>0,05). В первые 10 лет болезни прирост количества эрозий при лечении ЛФ был достоверно меньшим, чем при использовании АН и МТ. В группах “АН” и “МТ” скорость прогрессирования эрозивных изменений не зависела от предшествующей длительности заболевания.

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществах длительного (12 месяцев) применения ЛФ перед терапией ФН и МТ в замедлении рентгенологического прогрессирования, подтвержденного методом магнитно-резонансной томографии (МРТ), восстановлении ФС пациентов и повышении частоты развития ремиссии заболевания.

Побочные явления (ПЯ) при лечении ЛФ и МТ были в основном транзиторными и требовали отмены препарата в 4,16% и 3,45% случаев. В период лечения АН развитие ПЯ зарегистрировано у 42,86% больных и во всех случаях требовало отмены препарата. Существенно отличался также и спектр ПЯ. Так, при приеме ЛФ и МТ преобладало поражение желудочно-кишечного тракта, несколько реже развивались аллопеция и лейкопения. При лечении АН отмена препарата была произведена вследствие развития протеинурии (23,8%), дерматита (9,52%), тажелого керато-конъюнктивита (4,76%) и тромбоцитопении (4,76%).

В сравнительном исследовании с использованием количественной оценки рентгенограмм и МР-томограмм доказано преимущество метода МРТ в ранней (до 12 месяцев) диагностике костных эрозий при РА и контроле за прогрессированием заболевания и эффективностью терапии. Выявлена способность МРТ диагностировать наличие костных эрозий за 12 месяцев до их появления на рентгенограммах.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лефлуномид, ауротиомалат натрия, метотрексат, магнитно-резонансная томография, функциональный статус.

ауротіомалат метотрексат ревматоїдний артрит

SUMMARY

Garmish O.O. Assessment of influence of DMARDs therapy on the morpho-functional condition of joints of patients with rheumatoid arthritis. - Manuscript.

The thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.12 - rheumatology. - M.D. Strazhesko Institute of сardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

The problem of increase in efficacy and safety of leflunomide (LF), sodium aurothiomalate (SA) and methotrexate (MTX) application in rheumatoid arthritis (RA) treatment has been solved by the author of the dissertation. The influence of the above mentioned medications on the functional status of the patients as well as the rate of X-ray progression of the disease have been studied in dynamics in the course of one year. The results obtained testify to low term LF application before SA and MTX treatment in terms of slowing the X-ray progression as well as to renewal of functional ability and increased frequency of the remission of the disease. The places of MRI in early (up to 12 months) diagnosis of bone erosion in patients with RA, the disease progression and the efficacy of treatment have been determined. The recommendations for rational application of methods of DMARDs therapy and MRI in RA cases have been offered.

Key words: rheumatoid arthritis, leflunomide, sodium aurothiomalate, methotrexate, magnetic resonance imaging, functional status.

Перелік умовних скорочень