Діагностика дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років

Размещено на http://allbest.ru

Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01. 21 - травматологія та ортопедія

ДІАГНОСТИКА ДЕГЕНЕРАТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА У ЛЮДЕЙ ВІКОМ ПОНАД 50 РОКІВ

Виконав Левшин Олександр Анатолійович

Харків - 2005



Анотація

Левшин О.А. Діагностика дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21- травматологія та ортопедія. - Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, Харків, 2005.

Дисертацію присвячено удосконаленню діагностики дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років на основі вивчення їх структурних та метаболічних особливостей, розробці класифікації та діагностичного алгоритму. Вивчені особливості морфологічних змін тканин хребтово-рухового сегмента при дистрофічних захворюваннях хребта у пацієнтів віком понад 50 років, особливо в тканинах міжхребцевих дисків, кістковій тканині дуговідросткових суглобів, жовтих зв'язок та паравертебральних м'язів. Встановлені нові дані про стан метаболізму сполучнотканинних утворень хребта у пацієнтів цієї вікової групи.

На підставі вивчення клінічної симптоматики встановлено, що дискалгічний синдром у людей віком понад 50 років, відповідно до нашого клінічного матеріалу, зустрічається більш ніж вдвічі рідше, ніж у хворих молодшого віку. Так, в основній групі (200 хворих) дискалгію виявлено у 57 (28,5%) хворих, тоді як у контрольній групі (200 хворих) - у 139 (69,5%).

Частота синдрому спондилоартралгії зростає у 14% (28 хворих) у чоловіків віком до 30 років та у 100% (200 хворих) у людей віком понад 50 років.

Больовий синдром при нестабільності, навпаки, зустрічається майже вдвічі частіше у хворих до 50 років порівняно з пацієнтами віком понад 50 років.

Частота синдрому функціональної блокади поперекових хребтових сегментів (ХРС) у людей віком понад 50 років також значно зменшується. Так, у хворих контрольної групи цей синдром виявлено у 114 (57%) випадках, тоді як у хворих віком понад 50 років - у 30 (15%).

На основі аналізу клінічних, рентгенологічних, рентгенометричних та рентгеноконтрастних методів обстеження виявлені та вивчені особливості дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років, що дало змогу розробити класифікацію й алгоритм діагностики дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років.

дегенеративний хребет суглоб



1. Загальний зміст

Актуальність роботи. Старіння супроводжується певними захворюваннями, зокрема, атеросклерозом і пов'язаними з ним ураженнями серця і судин, а також опорно-рухової системи, у тому числі хребта.

Виражені зміни стосуються нейроендокринної, імунної і серцево-судинної систем, що відіграють найважливішу роль не тільки в трофіці тканин, але і призводять до корінних змін процесів адаптації і компенсації порушень і процесів реституції, репарації і ремоделювання цих систем. Механізм таких порушень складний і до кінця не встановлений, однак зв'язаний зі змінами активності генного апарату клітин під впливом, наприклад, цитокінів.

Відомо, що дегенеративні захворювання хребта (ДЗХ) надзвичайно розповсюджені серед людей віком понад 50 років, супроводжуються виснажливими больовими синдромами і тяжкими неврологічними порушеннями, які значно знижують якість життя людей літньої вікової групи, зменшують їх професійну та побутову дієспроможність.

У зв'язку з надмірною поширеністю ДЗХ у людей віком понад 50 років суспільство витрачає великі матеріальні кошти на соціальну підтримку, діагностику та лікування хворих, що визначає медичну та соціальну значущість проблеми й актуальність теми.

За останні десятиріччя у всіх світових геріатричних закладах поширюються дослідження, пов'язані з патологією хребта. Вивчаються питання дисгормональних спондилопатій (Корж Н.А., 2000; Поворознюк В.В. с соавт., 1995; Подрушняк Е.П., 1995), спондильозу (Подрушняк Е.П., 1987), остеохондрозу (Демичев Н.П., 1985; Подрушняк Е.П., 1975; Попелянский Я.Ю., 1983), спондилоартрозу (Продан А.И. с соавт., 1992; Радченко В.А., 1985,1988,1994).

Велика увага приділяється дегенеративному спондилолістезу (Митбрейт М.М., 1979; Продан А.И., 1994; Хвисюк Н.И. с соавт., 1986), дегенеративному сколіозу тощо (Куценко В.А., 1996; Радченко В.А., Левшин А.А., 2000; Isaza J.E. et al., 1992).

Серед вітчизняних центрів вертебрології найбільш відомі роботи науково-дослідного інституту геронтології АМН України (Поворознюк В.В. с соавт., 1995; Подрушняк Е.П., 1975,1987,1995; Поворознюк В.В., 2002), Харківського НДІ ортопедії та травматології ім. проф. М.І.Ситенка (теперішнього Інституту патології хребта та суглобів) (Корж Н.А., 2000; Продан А.И. с соавт., 1992, 1994; Куценко В.А., 1996; Радченко В.А., Левшин А.А., 2000). Саме в Інституті ім. проф. М.І. Ситенка в 1985-1989 роках виконана комплексна науково-дослідна робота в галузі геріатричної вертебрології (Продан А.И., 1989).

Проблема дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років являє собою частину глобальної проблеми старіння людини і пов'язаних з ним патологічних процесів. “Старіння як біологічний феномен властиве усьому живому, характеризується визначеними змінами в системах і органах, що спричиняють неухильне зниження усіх функцій організму. Це істотно обмежує адаптаційні можливості, здатність компенсувати порушення, що може вивести життєво важливі показники за межі, які забезпечують сталість внутрішнього середовища організму. Ряд виникаючих при старінні змін не тільки створює передумови для розвитку патологічного процесу, але й обумовлює інший, ніж у молодого організму, перебіг захворювання” (Бутенко Г.М., 2002).

Незважаючи на досить велику кількість публікацій про окремі дегенеративні захворювання поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років, деякі аспекти проблеми досліджені недостатньо. Зокрема, невідома структура ДЗХ у людей віком понад 50 років, мало відомостей про особливості гістологічних змін тканин хребтових рухових сегментів (ХРС) при ДЗХ поперекового відділу у цього контингенту хворих, недостатньо вивчені особливості метаболізму сполучнотканинних елементів ХРС. Все це ускладнює діагностику ДЗХ поперекового відділу у людей віком понад 50 років.

Мета дослідження: удосконалення діагностики дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років на основі вивчення їх структурних та метаболічних особливостей, розробка класифікації та діагностичного алгоритму.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз науково-медичної літератури і визначити основні тенденції наукових досліджень дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у літніх людей.

2. Вивчити клінічні особливості дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років.

3. Вивчити морфологічні зміни в тканинах ХРС при дегенеративних захворюваннях поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років.

4. Вивчити особливості метаболічних змін при дегенеративних захворюваннях поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років.

5. Дослідити структуру дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років.

6. Розробити класифікацію дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта.

7. Розробити алгоритм діагностики дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років та удосконалити технологію діагностики.

Об'єкт дослідження: дегенеративні захворювання поперекового відділу хребта.

Предмет дослідження: дегенеративні захворювання поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років, їх класифікація та діагностика.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих (400 хворих), стандартна (400 хворих) та функціональна спондилографія (400 хворих), рентгенометрія (60 хворих), рентгеноконтрастні способи (дискографія, епідурографія, мієлографія) дослідження. Використана також методика рентгенографічного дослідження хребтово-тазового балансу (26 хворих), магнітно-резонансна томографія та спіральна комп'ютерна томографія поперекового відділу хребта з тривимірною реконструкцією (16 хворих). Морфологічні особливості вивчали за допомогою гістологічних методів (37 хворих). Проведено обстеження біологічних рідин хворих (сироватка крові та добова сеча) за допомогою біохімічних методів. Обстежено 123 хворих основної групи та 32 молодих хворих контрольної групи. Крім того, для біомеханічних досліджень ми користувались розробленим нами “Способом непрямої оцінки функції опорно-рухового апарату” (42 хворих).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена структура дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років: встановлена частота різних варіантів дегенеративних захворювань хребта та пов'язаних з ними функціональних порушень. Отримані нові знання про дегенеративний сколіоз у людей віком понад 50 років, нові дані про клінічну та рентгенологічну характеристику цього варіанту ДЗХ.

На підставі біохімічних досліджень біологічних рідин встановлено, що для хворих на ДЗХ віком понад 50 років характерні зміни концентрації вуглеводно-білкових комплексів та білків гострої фази - показників запальної реакції, а також фракцій глікозаміногліканів - основних компонентів сполучної тканини, які підтверджують наростання дегенеративного процесу в тканинах хребта.

На підставі отриманих результатів розроблено класифікацію та алгоритм діагностики дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дослідження сприятимуть формуванню коректних уявлень у клініцистів та науковців про особливості та структуру дегенеративних захворювань хребта у людей віком понад 50 років. Розроблена класифікація дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта, яка використовується в ІПХС ім. проф.М.І.Ситенка при діагностиці та визначенні лікувальної тактики, дає лікарю можливість вибору оптимальної програми лікування.

Розроблені нові способи епідурографії та спосіб непрямої оцінки функції опорно-рухової системи, а також запропонований алгоритм діагностики дегенеративних захворювань хребта у людей віком понад 50 років дозволяють суттєво підвищити якість діагностики, зменшити вартість діагностичної програми та значно скоротити терміни її проведення.

Наукові положення дисертації впроваджені в клінічну практику Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, кафедри травматології та ортопедії Київського національного медичного університету ім. О.О. Богомольця АМН України, кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської медичної академії МОЗ України, відділу спінальної нейрохірургії ОКП ім. Мечнікова м. Дніпропетровська, ортопедичного відділення Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода, травматологічного відділення Ужгородської Центральної міської клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто виконав клінічне та рентгенологічне обстеження 200 хворих віком понад 50 років, проаналізував протоколи клінічного дослідження та рентгенограми 200 хворих контрольної групи хворих на ДЗХ. Брав безпосередню участь у проведенні морфологічних, біохімічних досліджень, у побудові класифікації ДЗХ. Самостійно розробив алгоритм діагностики ДЗХ у людей віком понад 50 років, брав участь у розробці нових діагностичних способів, а саме способів епідурографії та способів непрямої оцінки функції опорно-рухової системи.

2. Основний зміст роботи

На підставі вивчення клінічної симптоматики встановлено, що дискалгічний синдром у людей віком понад 50 років, відповідно до нашого клінічного матеріалу, зустрічається більш ніж вдвічі рідше у порівнянні з хворими молодшого віку. Так, в основній групі дискалгію виявлено у 57 (28,5%), тоді як у контрольній групі - у 139 (69,5%). Частота синдрому спондилоартралгії зростає від 14% (28 пацієнтів) у чоловіків віком до 30 років та до 100% (200 хворих) у людей віком понад 50 років.

Больовий синдром нестабільності, навпаки, зустрічається майже вдвічі частіше у хворих до 50 років порівняно з пацієнтами віком понад 50 років. Так, частота нестабільності зменшується у чоловіків від 85,7% у віці 30 років до 44,4% у віці понад 60 років. У жінок частота нестабільності зменшилась з 77,8% у віці 30 років до нуля у віці понад 60 років.

Частота синдрому функціональної блокади поперекових ХРС у людей віком більше за 50 років також значно зменшується. Так, у хворих контрольної групи цей синдром виявлено у 114 (57%) випадках, тоді як у хворих віком понад 50 років - у 30 (15%), а чим молодші хворі, тим більш виражені міотонічні реакції та міофіксаційне обмеження об'єму рухів у поперековому відділі хребта.

У клінічній симптоматиці дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років виявляються ознаки зниження резервів захисної функції хребта і відповідне збільшення частоти та тяжкості неврологічних порушень. Тільки у 12 (6%) хворих основної групи стійкий радикулярний дефіцит, або синдроми радикуломієлоішемії були відсутні, тоді як у контрольній групі частота відсутності неврологічного дефіциту досягає 20% (40 хворих).

Синдроми радикуломієлоішемії теж достовірно частіше зустрічаються у хворих на поперековий остеохондроз старше 50 років. Синдроми конуса й епіконуса спинного мозку, синдром “паралізуючого ішіасу” діагностовано у літніх людей втричі частіше, ніж у хворих, молодших за 50 років. Ще більш вражаюча різниця частоти нейрогенної переміжної кульгавості. У хворих до 40 років синдром переміжної нейрогенної кульгавості виявлено тільки у 11 пацієнтів, які мали ознаки стенозу хребтового каналу. У віці від 40 до 49 років частота КПК та РПК зростає, але тільки у хворих віком понад 50 років ці синдроми з'являються у переважної більшості - у 148 (74%) пацієнтів. Ми пов'язуємо цей факт з підвищенням частоти та збільшенням ступеня стенозу хребтового каналу у людей віком понад 50 років, хворих на поперековий остеохондроз.

Вивчення гістоморфологічних особливостей дегенеративних змін тканин поперекових хребтових сегментів у людей старше за 50 років показало, що для цієї категорії хворих характерними є значні дистрофічно-деструктивні (пікноз ядер, вакуолізація цитоплазми, некробіоз та некроз хондроцитів, деструктивні щілини та осередки некрозу матриксу, секвестрація) та адаптаційно-компенсаторні зміни (численні, часом великих розмірів, ізогенні групи хондроцитів) драглистого ядра.

У людей віком понад 50 років з дегенеративними захворюваннями хребта спостерігається розволокнення пучків, демаскування колагенових волокон, розшарування та розтріскування пластин фіброзного кільця. Паралельно визначається гіаліноз фіброзних пластин та велика кількість ізогенних груп хондроцитів.

Проліферативні потенції драглистого ядра та фіброзного кільця в оперованих хворих на ДЗХ неспроможні компенсувати прогресування дегенеративних змін міжхребцевого диска у цього контингенту хворих. Ділянки некробіозу та некрозу хондроцитів гіалінової замикальної пластинки сприяють деструкції територіального та міжтериторіального матриксу.

Зріла грануляційна тканина, що виявляється у міжхребцевих дисках, свідчить про наявність хронічного запалення у цих пацієнтів, а рубцева тканина зустрічається рідко, що вказує на досить низьку репаративну спроможність фібротизації диска у цієї категорії хворих.

Дистрофічно-деструктивні зміни поширюються на губчасту кісткову тканину тіл хребців (активізація лакунарної резорбції, некроз остеоцитів, спорожнення лакун).

Патологічні порушення м'язової тканини включають розриви, розшарування, лізис та осередки некрозу міосимпластів.

Отримані при гістологічному дослідженні результати підтверджують нашу гіпотезу про те, що суттєва зміна характеру та ступеня структурних і функціональних порушень ХРС у хворих на ДЗХ віком 50 років і старіше пов'язана з особливостями перебігу патологічних процесів у тканинах сегментів. За нашими даними, ці особливості полягають у наявності та переважанні ознак хронічного запального процесу.

Порівняльні біохімічні дослідження у хворих на ДЗП віком понад 50 років та у хворих молодшого віку показали, що біохімічні показники у хворих молодого віку з захворюваннями хребта дегенеративного генезу практично відповідають таким у контрольної групи і не мають статистично достовірних розходжень з більшістю з них. Дана обставина вказує на хронічний і помірний перебіг захворювання, а також на більш ранню стадію ураження сполучної тканини в порівнянні з хворими старшого віку, обстеженими в рамках нашого дослідження.

Метаболізм хворих з дегенеративним сколіозом характеризувався переважанням запального компонента у порівнянні з помірно вираженим дистрофічним. На відміну від цього, біохімічне дослідження показників обміну сполучної тканини й загальносоматичного статусу хворих з диспластичним сколіозом виявило поєднання тяжких дистрофічних уражень сполучної тканини та менш виражених запальних процесів.

Біохімічні показники хворих остеохондрозом хребта у віці понад 50 років характеризуються поєднанням дистрофічних змін сполучної тканини із супутніми запальними ускладненнями, що відображаються в маніфестуванні відповідних маркерів. Соматичний статус хворих віком понад 50 років на остеохондроз хребта відрізнявся явищами хронічного ураження печінки і порушенням ліпідного обміну.

Метаболізм сполучної тканини хворих віком понад 50 років зі спондилолістезом відрізнявся від інших груп переважанням дуже виражених запальних показників над вираженими дистрофічними змінами, а також виснаженням макромолекулярних запасів матриксу сполучної тканини.

Дані біохімічних досліджень підтверджують результати гістоморфологічного аналізу тканин ХРС при ДЗХ у хворих віком понад 50 років. Встановлено, що саме у цієї групи пацієнтів суттєво підвищується вміст маркерів хронічного запального процесу у сполучнотканних елементах ХРС.

На підставі отриманих результатів гістоморфологічних та біохімічних досліджень можна вважати, що структурно-функціональні особливості ДЗХ у людей віком понад 50 років пов'язані зі зростанням активності хронічного запального процесу, який, у свою чергу, створює умови для переваження пластичних деформацій над еластичними і, як наслідок, - для формування стійких дегенеративних деформацій поперекового відділу хребта.

На основі клініко-рентгенологічних досліджень, даних комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, результатів рентгеноконтрастних методів дослідження встановлена структура дегенеративних захворювань хребта та динаміка порушень структури та опорно-рухової функції ХРС у залежності від віку (табл.1).

Таблиця 1. Частота зустрічання порушення структури та опорно-рухової функції ХРС в залежності від віку хворих

Структурні та функціональні порушення ХРС	Вік хворих
	<30	30-39	40-49	50-59	60
	чол. n=28	жін. n=18	чол. n=48	жін. n=22	чол. n=46	жін. n=38	чол. n=96	жін. n=80	чол. n=18	жін. n=6
Дифузна дегенерація МХД (1)	абс.	3	8	10	8	10	18	61	62	14	6
	%	10,7	44,4	20,8	36,6	21,7	47,4	63,5	77,5	77,8	100,0
Протрузії та грижі МХД (2,3)	абс.	25	10	38	14	36	20	35	18	4	-
	%	89,3	55,6	79,2	63,4	78,3	52,6	36,5	22,5	22,2	-
Спондилоартроз (б)	абс.	4	6	17	9	34	28	96	80	18	6
	%	14,3	24,3	35,4	40,9	73,9	73,7	100,0	100,0	100,0	100,0
Стеноз хребтового каналу (и)	абс.	4	2	7	5	17	19	86	73	16	2
	%	14,3	11,1	14,6	22,7	37,0	31,6	89,6	91,3	88,9	33,3
Дегенеративний диско генний спондилолістез (Sd)	абс.	-	1	2	4	7	11	6	5	-	-
	%		2,1	4,2	18,2	15,2	28,9	6,3	6,3
Дегенеративний артрогенний спондилолістез (Sa)	абс.	-	-	1	1	2	3	10	26	-	1
	%			2,1	4,5	4,3	7,9	10,4	32,5	-	16,7
Дегенеративний сколіоз (Sc)	абс.	-	-	-	1	1	3	18	14	3	2
	%				4,5	2,2	4,4	18,7	17,5	16,7	33,3
Нестабільність ХРС	абс.	24	14	40	15	34	24	45	46	8	-
	%	85,7	77,8	83,3	62,2	73,9	63,2	46,9	57,5	44,4	-
Функціональна блокада ХРС	абс.	21	15	29	13	19	17	19	11	-	-
	%	75,0	53,6	60,4	59,1	41,3	44,7	19,8	13,8	-	-

Виявилося, що тільки частота спондилоартрозу монотонно збільшується, а частота нестабільності і функціональних блокад рівномірно меншає з віком.

Динаміка зустрічальності інших структурних змін ХРС має інший характер. Так, у пацієнтів понад 50 років різко більш ніж удвічі зменшується частота протрузій і гриж міжхребцевих дисків, але в цей же віковий період відзначається стрибкоподібне збільшення частоти дегенеративного сколіозу і дегенеративного стенозу хребтового каналу.

Також стрибкоподібно у віці 50 років і більше зростає частота дегенеративного артрогенного, тобто безлізисного спондилолістезу. На відміну від цього, пік частоти дискогенного, тобто спондилолізного спондилолістезу припадає на віковий період 40-49 років.

Вивчення структурних порушень при ДЗП у хворих понад 50 років у порівнянні з хворими молодшого віку показує, що у віці 30-39 років у половини хворих (50%) виявлена дегенерація переднього опорного комплексу, а захворювання переважно заднього опорного комплексу знайдені тільки у 37,1% (рис. 1). Тільки у 12,9% діагностована тотальна дегенерація з деформаціями сегментів у сагітальній або фронтальній площинах, тобто з дегенеративним спондилолістезом та дегенеративним сколіозом. На відміну від цього, у віковій групі 50-59 років частка тотальної дегенерації ПДС зросла до 44,9%.

Дегенерації тільки переднього опорного комплексу (ДПОК) взагалі нема, а переважає дегенерація заднього опорного комплексу (ЗОК), сполучена з менш вираженою дегенерацією переднього опорного комплексу (55,1%).

Отримані результати, а також аналіз релевантної літератури дозволили нам створити класифікацію дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта.

Основа класифікації полягає у розподілі всіх структурних варіантів на дегенеративні захворювання:

1) переважно переднього опорного комплексу;

2) переважно заднього опорного комплексу;

3) тотального ураження переднього та заднього опорних комплексів з деформаціями ХРС.

Захворювання першої групи розподіляють на 5 підгруп, однією з яких є дегенеративні захворювання міжхребцевих дисків (остеохондроз), які у свою чергу розподілені на тріщини, протрузії та грижи дисків, що відрізняються за характером та локалізацією.

Дегенеративні захворювання заднього опорного комплексу (спондилоартроз) розподіляються на дуговідростковий, міжостьовий, попереково-клубовий (попереково-крижовий) з подальшим їх розподілом на дислокаційні та гиперпластичні, стенозувальні та нестенозувальні, у фазі ремісії або загострення.

Тотальне дегенеративне ураження ПОК і ЗОК призводить до дегенеративних деформацій поперекового відділу хребта, у тому числі дегенеративного спондилолістезу, ретроспондилолістезу, сколіозу, кіфозу, стенозу хребтового каналу та різних їх варіантів.

Дегенеративний спондилолістез - захворювання, яке характеризується стійким зміщенням хребця допереду (антелістез) внаслідок деструкції міжхребцевого диска, кісткової тканини хребців, дуговідросткових суглобів і зв'язок заднього опорного комплексу та поздовжніх (передньої та задньої) зв'язок.

Дегенеративний спондилолістез може бути без спондилолізу (артрогенний за класифікацією М.І.Хвисюка), як це прийнято в більшості зарубіжних класифікацій, та дегенеративний спондилолізний спондилолістез (дегенеративний дискогенний спондилолістез за класифікацією М.І.Хвисюка). Кожен з двох варіантів дегенеративного спондилолістезу може бути стенозувальним або нестенозувальним.

За величиною зміщення виділяємо І, ІІ і ІІІ ступені згідно з класифікацією Meyerding's. Дегенеративного спондилолістезу більш ніж ІІІ ступеня ми не зустрічали.

Дегенеративний ретроспондилолістез - це варіант дегенеративної деформації ХРС, при якому утворюється зміщення краніального хребця у дорсальному напрямку по відношенню до каудального. Зрозуміло, що така деформація є наслідком деструкції МХД, дуговідросткових суглобів та їх капсул, міжостьових та жовтих зв'язок, тобто тотального ураження цих елементів ХРС. Цей варіант дегенеративної деформації поперекового відділу хребта також може бути стенозувальним або нестенозувальним.

Дегенеративний латеролістез - це дегенеративна деформація, яка характеризується зсувом тіла краніального хребця вбік за рахунок стійкої ротації хребця по відношенню до каудального.

Дегенеративний кіфоз - стійка кіфотична деформація хребтових сегментів, яка перевищує фізіологічну норму не менш ніж на 20%. Якщо взяти до уваги, що у здорових дорослих людей глобальний кіфоз (ТІ-ТХІІ) дорівнює в середньому 45° (Vaz Kleef M. et al., 1999), то найменшим критерієм патологічного кіфозу є величина 0 55°. Дегенеративний кіфоз може бути олігосегментарним (1-2 сегмента) або полісегментарним (3 і більше сегментів), компенсованим і декомпенсованим, стенозувальним або нестенозувальним. Компенсованим називається такий кіфоз, при якому сагітальний хребтово-тазовий баланс за рахунок компенсаторних протидеформацій залишається нормальним. Декомпенсований кіфоз - це кіфоз, при якому компенсаторні викривлення менші за величину основного викривлення, що призводить до сагітального хребтово-тазового дисбалансу.

В поперековому відділі хребта, де в нормі кривизна поперекового лордозу складає близько 30-45°, структурне випрямлення його вже є ознакою кіфозу, бо “плоска спина” (flat back англомовних авторів) - це варіант поперекового дегенеративного кіфозу.

Дегенеративний гіперлордоз - це структурне стійке збільшення поперекового лордозу не менш ніж на 20% від нормальної величини. Якщо взяти до уваги, що нормальна кривизна поперекового лордозу (LІ-LV) у здорових дорослих людей дорівнює 0 45° (Vaz Kleef M. et al., 1999), то найменшим критерієм гіперлордозу є величина 0 65°.

Як і кіфоз, гіперлордоз розподіляється на олігосегментарний (1-2 сегмента) і полісегментарний (3 і більше сегментів), компенсований чи декомпенсований, стенозувальний або нестенозувальний.

Дегенеративний стеноз хребтового каналу - це звуження його кісткових меж до повної втрати резервного епідурального та періневрального простору. Патогенетично стеноз розподіляється на дислокаційний, гіперпластичний та змішаний. За локалізацією стеноз може бути центральним, латеральним, форамінальним та комбінованим, олігосегментарним або полісегментарним. Латеральний та форамінальний стеноз може бути однобічним або двобічним (класифікація О.І. Продана).

Дегенеративний сколіоз - це дегенеративне захворювання хребта, яке характеризується стійким бічним викривленням, компенсаторним противикривленням нижче- та вищерозташованих ХРС.

Ця деформація розподіляється на чотири ступеня (згідно з Isaza):

0 - мінімальні дегенеративні зміни в ХРС при величині бічного викривлення менше 11° ;

І - асиметрична дегенерація МХД без латеролістезу при бічному викривленні більше 11°;

ІІ - асиметричне різке зниження висоти міжхребцевих проміжків, спондилолістез або латеролістез на одному рівні при бічному викривленні більше 11°;

ІІІ - полісегментарне зниження висоти міжтілових проміжків, латеролістез більше 3 мм та клиноподібна фронтальна деформація тіл хребців при викривленні більше 11°.

При компенсованому дегенеративному сколіозі сумарна кривизна противикривлення дорівнює кривизні основної деформації, а фронтальний хребтово-тазовий баланс зберігається у межах норми.

При декомпенсованому дегенеративному сколіозі противикривлення не компенсують величину основної деформації хребта, що призводить до фронтального хребтово-тазового дисбалансу.

Кожен з варіантів підрозділяється на стенозувальний та нестенозувальний.

Усі варіанти ДЗХ за функціональними ознаками розподіляються на:

1) з нормальною опороздатністю;

2) з нестабільністю ХРС;

3) з функціональною блокадою ХРС, а у залежності від стану захисної функції до структурно-функціонального діагнозу додається неврологічний діагноз.

Для підвищення якості діагностики розроблено спосіб епідурографії (деклараційний патент України №71113А) та спосіб непрямої оцінки стану опорно-рухової системи людини (деклараційний патент України №62170А), встановлені найсуттєві критерії та розроблено діагностичний алгоритм.

Для кількісної оцінки функції опорно-рухової системи при виконанні першого кроку нами були розроблені нові діагностичні критерії (пат. України №62170А). В якості ділянки статограми, що підлягає аналізу (рис.2), вибирають криволінійну ділянку ВСD переносу центру мас на опорну ногу, яка характеризує динаміку руху тулуба пацієнта в процесі підготовки його до першого кроку. Визначають взаємне розташування контрольних точок цього відрізка щодо лінії І-І, паралельній фронтальній площині і проведеній через точку А початку траєкторії руху. Вибір в якості досліджуваної ділянки траєкторії криволінійного відрізка ВС і визначення взаємного розташування його контрольних точок щодо лінії І-І забезпечує можливість дослідження поведінки хребта пацієнта в залежності від тонусу м'язів, що оточують хребет і, тим самим, стану опорної функції хребта. Розташування точок перетину С криволінійної ділянки ВС і точки D, що характеризує кінець зазначеної ділянки, з однієї сторони від лінії І-І, характерне для пацієнтів, які не мають порушень опорної функції хребта. Це відповідає стану пацієнта, робота м'язів спини якого і зусилля, які розвиваються ними в процесі підготовки до першого кроку, адекватні навантаженням на хребет. При розміщенні точки С вище лінії І-І, а точки D - нижче цієї лінії можна говорити про неадекватність роботи м'язів спини і зусиль, що розвиваються в них, навантаженням, які виникають при підготовці до першого кроку. При переході тулуба і, як наслідок, центру мас через умовну лінію І-І тіло виходить з положення стійкої рівноваги, і центральна нервова система здійснює коректування руху тулуба, що повертає його в необхідне положення. Це дозволяє діагностувати порушення опороздатності хребта навіть на ранніх стадіях їхнього формування, коли цілком відсутні клінічні прояви захворювання.

За запропонованою нами методикою було обстежено 42 хворих, у яких клінічно найбільш вираженими були такі дегенеративні порушення: спондилолістез - 9 хворих, ретролістез - 4, латеролістез - 3, сколіоз - 11, кіфоз - 4, гіперлордоз - 4 і стеноз спинномозкового каналу - 7 пацієнтів.

В якості інформативних параметрів використовували: зміщення ЗЦМ у фронтальній площині щодо осі симетрії й у сагітальній площині щодо лінії внутрішніх кісточок, положення точки С відносно точки А (величина h1) (рис. 2) і коефіцієнт керованості КК - визначається таким рівнянням:

(1)

Ці показники визначали для кожної кінцівки, але оскільки в деяких ситуаціях процес носив однобічний характер, статобробку результатів досліджень здійснювали за принципом уражений/здоровий бік (хоча такий розподіл є дуже умовним), а також відношення величини h1 і коефіцієнта КК для правої і лівої нижніх кінцівок за принципом менше до більшого.

Діагностична процедура завдається класифікацією захворювання, що діагностується. З цього положення випливає, що точність діагностики захворювань хребта пропорційна правильності класифікації його захворювань. Чим точніше класифікація відображає об'єктивну реальність та чим конкретніше визначені найсуттєвіші класифікаційні ознаки, тим точніше діагноз та уявлення лікаря про структурні та функціональні зміни хребта у конкретного хворого на даний час.

Якщо, наприклад, класифікація розподіляє захворювання, умовно кажучи, на варіанти АВ, АВС, СДВ і ДЕА, то діагностичний алгоритм виглядає, як наведено на схемі (рис. 3).



Висновки

1. Проблема дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта являє собою частину глобальної проблеми старіння людини і пов'язаних з ним патологічних процесів. Хоча є багато робіт, присвячених дегенеративним захворюванням поперекового відділу хребта у людей віком понад 50 років, однак деякі аспекти проблеми вивчені недостатньо. Зокрема, мало вивчені клінічні і рентгенологічні особливості ДЗХ у людей похилого віку, недостатньо досліджені розходження гістологічних і метаболічних змін тканин ХРС при ДЗХ у пацієнтів віком понад 50 років і у хворих молодого віку. Існуючі класифікації ДЗХ не цілком відповідають сучасним уявленням про цю проблему, недостатньо розроблена методологія діагностики, особливо у людей віком понад 50 років.

2. Клінічні прояви ДЗХ у людей віком понад 50 років характеризуються в порівнянні з більш молодими людьми статистично достовірним зменшенням частоти дискалгічного синдрому, синдромів нестабільності і функціональних блокад хребтових сегментів, але істотним зростанням синдрому спондилоартралгії і синдромів нейрогенної перемежованої кульгавості.

3. Гістологічний аналіз тканин драглистого ядра і фіброзного кільця при ДЗХ у людей віком понад 50 років показав, що поряд з дистрофічно-деструктивними змінами з'являються і прогресують морфологічні ознаки хронічного запального процесу (підвищення питомої ваги незрілої та зрілої грануляційної тканини).

Невеликі осередки фіброзної тканини з рівнобіжним чи неупорядкованим напрямком пучків колагенових волокон вказують на низьку спроможність до фібротизації диска у цих хворих. Проліферативні потенції драглистого ядра і фіброзного кільця не здатні компенсувати дистрофічно-деструктивні зміни.

Порушення структурної організації м'язової тканини грубо виражені, виявляються розривами, розшаруванням і лізисом міосимпластів, ділянками некрозу з частковим заміщенням м'язових волокон колагеноволокнистою тканиною.

4. Біохімічні дослідження біологічних рідин свідчать про те, що для хворих на ДЗХ віком понад 50 років характерні зміни концентрації вуглеводно-білкових комплексів та білків гострої фази - показників запальної реакції, а також фракцій глікозаміногліканів - основних компонентів сполучної тканини, які підтверджують наростання дегенеративного процесу в тканинах хребта.

5. Встановлено, що особливості структурних змін поперекових сегментів при дегенеративних захворюваннях взаємозалежні з віком. Частота спондилоартрозу монотонно збільшується з віком, досягаючи 100% у людей віком понад 50 років, а частота дегенеративного стенозу ХК, дегенеративного сколіозу, дегенеративного артрогенного спондилолістезу стрибкоподібно зростає у людей віком 50 років і старіше. Пік найбільшої частоти дискогенного (спондилолізного) спондилолістезу припадає на вікову групу 40-49 років.

6. На підставі результатів власних досліджень з урахуванням даних науково-медичної літератури розроблена класифікація дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта. Класифікація включає усі відомі на цей час варіанти клінічно значимих структурних і функціональних змін ХРС, відповідає всім логічним законам і принципам розподілу понять і може використовуватися для класифікації дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта у людей віком 50 років і старіше.

7. Діагностичний алгоритм, розроблений на підставі дослідження, заснований на використанні невеликого числа основних клінічних синдромів і рентгенологічних критеріїв для дихотомічного розподілу можливих у конкретного пацієнта діагнозів на достовірні та недостовірні. Використання алгоритму може забезпечити значне скорочення часу і матеріальних витрат на діагностику, підвищити якість діагностики усіх варіантів ДЗХ у людей віком 50 років та старіше, включених у класифікацію Інституту патології хребта і суглобів ім. проф. М.І. Ситенка.



Публікації

1. Радченко В.А., Корж Н.А., Исаенко А.Л., Левшин А.А. Остеохондроз позвоночника // В кн.: “Практикум по стабилизации грудного и поясничного отдела позвоночника”. Харьков: “Прапор”. -2004. -С.107-125.

2. В.А.Радченко, А.И.Продан, В.А.Куценко, А.А.Левшин Структурно-функциональные нарушения при дистрофически-деструктивных заболеваниях позвоночника у людей старшего возраста //Ортопедия, травматология и протезирование. -2003. -№3. -С.12-17.

3. Радченко В.О., Грунтовський Г.Х., Леонтьєва Ф.С., Туляков В.О., Левшин О.А., Попов А.І. Особливості метаболізму сполучної тканини у хворих похилого віку з дистрофічно-деструктивними захворюваннями хребта // Літопис травматології та ортопедії. -2003. -№1-2. -С.23-24

4. Корж М.О., Продан О.І., Радченко В.О., Куценко В.О., Левшин О.А. Класифікація дегенеративних деформацій поперекового відділу хребта //Ортопедия, травматология и протезирование. -2004. -№4. -С.94-98

5. Бенгус Л.М., Левшин О.А. Морфологія тканин хребтового сегменту літніх пацієнтів з поперековим остеохондрозом // Український морфологічний альманах (Луганський державний медичний університет). -2005. -Том.3, №1. -С.7-12

6. Карпінський М.Ю., Мітелев Д.А., Радченко В.О., Суббота І.А., Тяжелов О.А., Левшин О.А. Спосіб непрямої оцінки функціонального стану опорно-рухового апарату людини // Деклараційний патент України 62170А A 61 B5/103 бюл.№12. від 15.12.2003.

7. Деклараційний патент України 71113А A 61 B5/02 5/0275 Спосіб епідурографії хребтового каналу / Продан О.І., Грунтовський А.Г., Левшин О.А., Сиренко О.А. Бюл.№11. від 15.11.2004

8. Радченко В.А., Левшин А.А. Особенности дистрофически-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов старшего возраста // ІІІ Національний конгрес геронтологів і геріатрів України ТЕЗИ. -Київ, 2000. -С.120.

9. Радченко В.А., Левшин А.А. Дегенеративный поясничный сколиоз // Материалы XII съезда ортопедов-травматологов Украины. Донецк, 2001. -С.245-247.

10. Левшин О.А. перебіг спондилоартрозу поперекового відділу хребта у літніх людей //ІІІ Українська конференція молодих вчених, присвячена пам'яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса: Тези доповідей. - Київ, 2002. -С.110.

Размещено на Allbest.ru