Клініко-параклінічна характеристика та особливості перебігу гострого бронхіту у дітей на сучасному етапі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Клініко-параклінічна характеристика та особливості перебігу гострого бронхіту у дітей на сучасному етапі

Логвінова Ольга Леонідівна

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор СЕНАТОРОВА Ганна Сергіївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кожем'яка Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячих хвороб;

доктор медичних наук, професор Абатуров Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекцій.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії № 2 м. Київ.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

Анотація

Логвінова О.Л. Клініко-параклінічна характеристика та особливості перебігу гострого бронхіту у дітей на сучасному етапі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківський державний медичний університет, Харків - 2005.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності ранньої діагностики гострого бронхіту тривалого перебігу у дитини. Представлено характерні скарги, особливості анамнезу та клінічну характеристику пацієнтів із гострим бронхітом тривалого перебігу. Визначено чинники ризику формування гострого бронхіту тривалого перебігу. Встановлено наявність морфологічної перебудови макрофагів трахеобронхіального дерева та їхню функціональну неспроможність на тлі помірного ступеня запальних змін у дітей з гострим бронхітом тривалого перебігу. Виявлені диспластичні зміни епітеліальних клітин у дітей з гострим бронхітом тривалого перебігу та проведено їх опис залежно від класифікації. Проведено системний аналіз чинників, клініки, ендобронхіальних змін і особливостей складу бронхоальвеолярного лаважу у дітей з гострим бронхітом тривалого перебігу. Науково обґрунтовано та запропоновано математичну модель індивідуального прогнозування гострого бронхіту тривалого перебігу у дітей. Показано, що на підставі клініко-параклінічних особливостей вже на початкових етапах захворювання на гострий бронхіт можна прогнозувати формування тривалого перебігу хвороби у дитини.

Ключові слова: гострий бронхіт тривалого перебігу, бронхоскопія, бронхолаьвеолярний лаваж, макрофаги, епітеліальні клітини, діагностика, діти.

Аннотация

Логвинова О.Л. Клинико-параклиническая характеристика и особенности течения острого бронхита у детей на современном этапе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков - 2005.

Диссертационная робота посвящена вопросам повышения эффективности ранней диагностики длительного течения острого бронхита у ребенка. На основании углубленного изучения клинико-лабораторных и инструментальных маркеров разработана математическая модель индивидуального прогноза длительного течения острого бронхита.

Изучены характерные жалобы, особенности анамнеза и клинические данные у 167 пациентов возрастом от 1,5 до 15 лет, болеющих острым бронхитом. В качестве основной группы наблюдалось 94 ребенка с длительным течением острого бронхита (сроком течения заболевания более 4 недель); группу сравнения составили 73 ребенка с течением заболевания менее 2 недель. Представлен детальный анализ жалоб больных, анамнеза болезни и жизни детей, дана клиническая характеристика и сравнительный анализ данных у детей с длительным и обычным течением острого бронхита.

Проведен анализ жалоб детей с острым бронхитом, выявлено, что дети с длительным течением острого бронхита чаще жаловались на продолжительный непродуктивный кашель, субфебрилитет, снижение аппетита и похудение. Выявлены характерные анамнестические данные у детей с длительным течением острого бронхита. Особое внимание уделено фенотипическим признакам дисплазии соединительной ткани и их взаимосвязи с частотой встречаемости пролапса мембранозной части трахеи и крупных бронхов, также с малыми аномалиями строения трахеобронхиального дерева. Выявлены маркерные пневмотахометрические и рентгенологические признаки у детей с длительным течением острого бронхита.

Представлены результаты визуальной оценки слизистой бронхов, клеточного и физико-химического состава бронхоальвеолярного лаважа у детей с длительным течением острого бронхита. Доказано преобладание дисплазии эпителия средней и тяжелой степени у детей с длительным течением острого бронхита, проведено её описание в зависимости от классификации. Оценена структура альвеолярных макрофагов, проанализирована их поглотительная и бактерицидная способность у детей основной группы и группы сравнения, доказано нарушение строения альвеолярных макрофагов и резкое снижение их функциональной способности. Проведена сравнительная характеристика бактериологического исследования мокроты, смывов из носоглотки и анализа бронхоальвеолярного лаважа у детей с длительным течением острого бронхита.

Разработан способ оценки дисфункции местного иммунитета с целью повышения точности определения критериев к назначению иммунокоррегирующей терапии, который основывается на том, что, определяя фагоцитарное и опсоническое число, оценивается бронхолегочная реактивность. Результат является основанием для решения вопроса о проведении иммунокоррекции.

Выявлены изменения вязкости и кислотности секрета трахеобронхиального дерева у детей с длительным течением острого бронхита.

Выяснена корреляционная структура клинических и эндоскопических маркеров длительного течения острого бронхита, что дало основания сформировать математическую модель индивидуального прогноза длительного течения острого бронхита у детей. Показано, что на базе клинико-параклинических особенностей, уже в начале острого бронхита можно прогнозировать его длительное течение, что приведет к более качественному наблюдению, диагностике и ведению пациентов, а также к предупреждению формирования рецидивирующего и хронического бронхита у детского населения.

Ключевые слова: длительное течение острого бронхита, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, макрофаги, эпителиальные клетки, диагностика, дети.

Abstract

Logvinova O.L. Clinico-paraclinical characteristic and peculiarities of acute bronchitis course in children at the modern stage. - А manuscript.

The dissertation for the academic degree of Candidate of Medical Sciences specializing in 14.01.10 - Pediatrs - Kharkiv State Medical University, Kharkiv - 2005.

The thesis concerns the ways to increase the effectiveness of early diagnostics of protracted course of acute bronchitis in children. On the basis of the advanced study of clinico-laboratory and instrumental markers a mathematical model of individual prognosis of protracted corse of acute bronchitis has been elaborated. Characteristic complaints, peculiarities of medical histories and clinical characteristic of the patients with protracted course of acute bronchitis have been studied. Marker morphological changes of macrophagocytes and epithelial cells of bronchoalveolar lavage have been determined, changes in acidity and viscosity of the tracheobronchil tree cecret have been proved. The thesis proves the relationship between the duration of acute bronchitis course and abnormalities within the structure and diskinesia of the bronchial tree which have been revealed by bronchoscopy. In order to increase the accuracy of criteria determination for the prescription of immunocorrecting therapy, a new method of evaluation of local immunity disfunctions has been elaborated. By this method when determinins phagocytic and opsonic number bronchopulmonary reactivity is evaluated. The relationship between triggers, data, endobronchial changes and peculiarities of bronchoalveolar lavage content in children with protracted course of acute bronchitis has been determined. The thesis suggests the scientifically grounded mathematical model of individual prognosis of protracted course of acute bronchitis in children. It has been shown that on the basis of clinico-paraclinical characteristic already on primary stages of acute bronchitis it is possible to prognosis the formation of protracted course of disease.

Key words: protracted acute bronchitis course, bronchoscopy, bronchoalveolar lavage, macrophagocytes, epithelial cells, diagnostics, children

1. Загальна характеристика роботи

гострий бронхіт параклінічний

Актуальність теми. Захворювання органів дихання, зокрема респіраторна патологія з тривалим, атиповим перебігом починає посідати провідні позиції в структурі захворюваності дітей України (Е.М. Нейко, 2002; С.С. Левенець, 1997). У зв'язку з цим набувають актуальності питання вдосконалення діагностики в аспекті запобігання гострого бронхіту тривалого перебігу (ГБТП) у дітей.

Вважають, що причиною росту ГБТП може бути як недостатність захисних бар'єрів, так і порушення дренажної функції бронхів (В.К. Таточенко, 2000). Щодо недостатності захисних бар'єрів дані літератури суперечливі. Деякі вчені пояснюють більш тривалий перебіг первинним, генетично детермінованим імунодефіцитним станом (Г.Б. Федосєєв, 1998). Інші свідчать, що у більшості немає імунодефіциту, а неспроможність захисних бар'єрів пояснюється персистенцією опортуністичної інфекції, яка спричинює трансформацію внутрішніх структур настільки, що клітина-ефектор як перша лінія захисту не може активуватися та винищувати агенти, що надійшли (І.В. Походзей, 1989). Традиційні методи діагностики не враховують найбільш важливі чинники та характерні ознаки формування ГБТП у дітей і не забезпечують зниження рівня захворюваності. Більшість авторів пропонують вивчати функцію фагоцитів у крові, інші досліджують мокротиння. Поряд із цим, є група вчених, якими доведено, що зміни, характерні для бронхолегеневої патології з тривалим перебігом, відбуваються у дистальних відділах трахеобронхіального дерева (ТБД), тоді як у верхніх - практично не виявляються, що обумовлює вагомість проведення бронхоскопії (Н.В. Яковлєва, 1995). У педіатрії широко застосовується кількісний аналіз лаважу, отриманого при бронхоскопії, поряд з цим вивченню морфологічних характеристик та реактивності фагоцитуючих клітин бронхоальвеолярного лаважу присвячені поодинокі роботи (К.Г. Коліушко 1998; Т.Н. Копйова 1991).

Іншою опорною точкою в патогенезі тривалого перебігу респіраторної патології є неадекватний дренаж секрету. Запалення спричинює набряк, бронхоспазм та дискринію. За цих обставин ускладнюється евакуація слизу, створюються умови для розвитку бронхогенної інфекції, посилення набряку, погіршення реологічних властивостей та фізико-хімічного складу секрету (А.Н. Окороков, 2000). Дотепер не визначено фізико-хімічні зміни бронхіального лаважу у дітей з ГБТП.

Таким чином, збільшення кількості дітей з ГБТП, недостатня вивченість чинників, ролі імунних та неімунних механізмів у розвитку ГБТП, а також відсутність стандартизованої моделі індивідуального прогнозування щодо розвитку ГБТП потребує подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до тематики в рамках науково-дослiдної роботи, яка виконується кафедрами педіатричного профілю ХДМУ i є фрагментом комплексної НДР Харківського державного медичного університету “Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних екологічних умовах” (державний реєстраційний N 0102U001865). Автором проведено дослідження стану слизової оболонки трахеобронхіального дерева та бронхоальвеолярного лаважу у дітей, хворих на гострий бронхіт.

Мета та завдання дослідження. Підвищення ефективності ранньої діагностики та прогнозування гострого бронхіту тривалого перебігу на підставі вивчення чинників, клінічних, параклінічних даних, оцінки бронхоскопічних маркерів з аналізом фізико-хімічних, цитологічних та імунологічних особливостей бронхоальвеолярного лаважу.

Для досягнення поставленої мети потребували вирішення такі завдання:

Вивчити клініко-анамнестичні дані та чинники ризику виникнення тривалого перебігу гострого бронхіту у дітей.

Визначити патогномонічні бронхоскопічні зміни у дітей хворих на гострий бронхіт тривалого перебігу.

Дослідити співвідношення та морфологічні зміни клітинних елементів бронхоальвеолярного лаважу, стан місцевого імунітету у дітей, хворих на гострий бронхіт тривалого перебігу.

Провести порівняльний аналіз бактеріального дослідження мазків із носоглотки і мокротиння, бронхоальвеолярного лаважу у дітей, хворих на гострий бронхіт тривалого перебігу.

Розробити математичну модель індивідуального прогнозування щодо розвитку гострого бронхіту тривалого перебігу у дітей.

Об'єкт дослідження: діти хворі на гострий бронхіт.

Предмет дослідження: клінічні дані, стан слизової оболонки трахеобронхіального дерева, особливості складу бронхоальвеолярного лаважу у дітей з гострим бронхітом тривалого перебігу.

Методи дослідження: загальноклінічний, біохімічний, імунологічний, інструментальний, аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено чинники ризику формування ГБТП. Виявлено, що для ГБТП у дітей характерною є морфологічна перебудова макрофагів трахеобронхіального дерева та їхня функціональна неспроможність на тлі помірного ступеня запальних змін. Уперше доведено наявність диспластичних змін епітеліальних клітин у дітей з ГБТП та проведено їх опис залежно від класифікації. Визначено, що у переважної кількості хворих на ГБТП наявне підвищення в'язкості та більш кисла реакція секрету. Доведено взаємозв'язок між тривалістю перебігу гострого бронхіту та наявністю аномалій будови і дискінезією бронхіального дерева, виявлених при бронхоскопії. Визначено зв'язок між чинниками, даними клініки, ендобронхіальними змінами та особливостями складу бронхоальвеолярного лаважу у дітей з ГБТП. Виявлено, що аналіз бактеріального дослідження мазків із носоглотки та мокротиння не є інформативним у хворих на ГБТП, що обумовлює вагомість проведення бронхоскопії у цих дітей.

Уперше науково обґрунтовано та запропоновано математичну модель індивідуального прогнозування гострого бронхіту тривалого перебігу у дітей. Розроблено спосіб оцінювання дисфункції місцевого імунітету, який полягає у визначенні фагоцитарного та опсонічного числа макрофагів бронхоальвеолярного лаважу у дітей (деклараційний патент України № 70905А).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено математичну модель індивідуального прогнозування, яка може мати прикладне значення при прогнозуванні ГБТП у дітей в амбулаторній і клінічній практиці з метою його запобігання та профілактики рецидивів. Для поліпшення виявлення групи дітей з ризиком розвитку ГБТП запропоновано формування 3 груп динамічного спостереження залежно від ступеня ризику розвитку ГБТП; складання індивідуального плану диспансерного спостереження за дитиною після обстеження у пульмонологічному відділенні за допомогою розроблених діференційно-діагностичних прогностичних таблиць формування ГБТП; використання диференційного підходу до визначення об'єму клініко-інструментального обстеження для діагностики та профілактики гострого бронхіту тривалого перебігу у дітей за допомогою формування груп дітей зі сприятливим та несприятливим прогнозом щодо розвитку ГБТП.

Результати дослідження впроваджені в роботу пульмонологічного, діагностичного відділеннь та бронхоскопічного кабінету Обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова, 2-ої міської клінічної лікарні м. Сімферополя, Центральної міської лікарні № 6 м. Донецька, дитячої міської клінічної лікарні № 2 м. Дніпропетровська, дитячих відділень Дворічанської, Богодухівської, Сахновщинської центральних районних лікарень, що підтверджено відповідними актами впровадження. Результати дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто провела підбір тематичних хворих, їх обстеження та стаціонарне лікування. За особистої участі здобувача виконувалися інструментальні методи дослідження (бронхоскопічне, пневмотахографічне дослідження); імунологічне, цитологічне та фізико-хімічне дослідження бронхоальвеолярного лаважу. Оцінювання та аналіз результатів основних методів дослідження проводилися безпосередньо здобувачем. Дисертант сформувала комп'ютерну базу даних, провела статистичний аналіз. Оформлення всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно. У публікаціях, що написані у співавторстві, дисертант забезпечувала підбір та обстеження хворих, аналіз клінічних та інструментальних показників, проводила статистичне опрацювання отриманих результатів.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи були оприлюднені на 13 науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів: НПК “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 2003); ІІІ з'їзд педіатрів та пульмонологів України (Київ, 2003); Науковій конференції молодих вчених, присвяченій 80-річчю Академії післядипломної освіти (Харків, 2003); Міжвузівській конференції молодих вчених „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2004); Обласній НПК „Актуальні питання дитячої пульмонології” (Харків, 2004); НПК „Актуальні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії” (Дніпропетровськ, 2004); Всеукраїнському симпозиумі педіатрів ”Вплив екологічних чинників на стан здоров'я дітей” (Тернопіль, 2004); НПК „Сучасні підходи до діагностики і лікування в педіатрії” (Київ, 2004); НПК „Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания” (Євпаторія, 2004); НПК „Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків” (Харків, 2004); НПК „Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному етапі” (Запоріжжя, 2004); НПК „Сучасні методи діагностики та лікування - в практику охорони здоров'я дітей” (Харків, 2005); НПК „Актуальні питання дитячої пульмонології” (Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих робіт, з них 5 статей - у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід, 8 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень та їх обговорення, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 49 таблицями, 28 рисунками та 5 витягами з історій хвороби. Список використаної літератури містить 192 літературних джерела, з яких 113 - кирилицею та 79 - латиницею, що становить 14 сторінок.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 167 дітей віком від 1,5 до 15 років, хворих на гострий бронхіт, які спостерігалися у пульмонологічному та діагностичному відділеннях Харківської обласної дитячої клінічної лікарні з 2001 до 2005 року. Головним критерієм розподілу дітей на групи обрано термін перебігу гострого бронхіту. Як хворі основної групи спостерігалися 94 пацієнти з гострим бронхітом тривалого перебігу (ГБТП), термін захворювання перевищував 4 тижні. Групу порівняння склали 73 дитини, хворих на гострий бронхіт (ГБ). До груп не ввійшли діти, у яких було діагностовано гострий обструктивний бронхіт та гострий бронхіоліт. Пацієнтів чоловічої статі було 53,3%, жіночої - 46,7%.

Діагноз бронхіт встановлювався на підставі анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження згідно з критеріями, наведеними в класифікації найбільш поширених неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дітей, прийнятій на II з'їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 1998). У всіх хворих на ГБТП, за результатами комплексного обстеження, були виключені спадкові захворювання органів дихання (муковісцидоз, синдром Картагенера та інші), хронічний та рецидивуючий бронхіти, бронхоектази, природжені імунодефіцитні захворювання, коклюш, бронхіальну астму та інші хронічні захворювання легень.

Детально вивчався анамнез хворих з метою визначення факторів ризику розвитку ГБТП, проводилось клінічне обстеження і загальновизнані лабораторні та інструментальні дослідження для верифікації діагнозу. Для розв'язування поставлених завдань використовувались спеціальні методи дослідження. Бронхоскопічне дослідження проводилося згідно з показаннями, які визначені у наказі №18: Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю „Дитяча пульмонологія”. В основу описової характеристики ендоскопічної картини трахеобронхіального дерева у обстежених дітей покладено ендоскопічну класифікацію бронхітів (Н.Е. Чернеховська, 2001), з доповненням (В.В. Кліманов, 2003). Хворим проводилося лаважування трахеобронхіального дерева за методом R. Crystal and H. Reynolds (1981). У суспензії лаважної рідини обчислювали цитоз за методом Т.Н. Копйової, здатність імунокомпетентних клітин до фагоцитозу (фагоцитарне число та фагоцитарний індекс) за методом Д.В. Білокриницького (1987). Ступінь запалення визначався за алгоритмом Капрала (В.В. Меншикова, 1987). У всіх дітей проведено бактеріоскопічне вивчення мазків суспензії бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) (Л.І. Вишнякова, 1976). При бактеріоскопічному вивченні мазків суспензії БАЛ, забарвлених за Грамом, обчислювали кількість мікроорганізмів у полі зору, а також кількість клітинних популяцій, які утримують чужорідні агенти. Визначалися фізико-хімічні властивості БАЛ: загальний білок за допомогою біуретової реакції, рівень глюкози аналізатором „Eksang”, рівень кальцію - мурексидом, проводилась рН-метрія секрету ТБД (В.В. Меншикова, 1987).

Усі дані, отримані в результаті дослідження, оброблені за допомогою методу варіаційної статистики Є.В. Гублера з обчисленням середньої арифметичної величини (М), середньої похибки середньоарифметичної величини (m), значення достовірності (р). Кореляційні взаємовідношення між параметрами, що вивчались, визначались за допомогою коефіцієнту кореляції (r). Крім традиційного аналізу, проводилася розробка математичної моделі індивідуального прогнозування ГБТП Є.В. Гублера в модифікації В.А. Огнєва. Статистичний аналіз здійснювався за допомогою інтегрованого інструментального середовища Microsoft Excel for Windows-2000.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Оцінка рівня захворюваності показала, що піки захворюваності на ГБТП були пов'язані з критичними періодами розвитку імунної системи дитини. Перший пік захворюваності на гострий бронхіт тривалого перебігу припадав на другий, третій роки життя (18 хворих; 19,1%). Ми пояснювали це недостатнім розвиненням механізмів імунного реагування, збереженням первинного характеру імунної відповіді та недосконалістю системи місцевого імунітету. Друге підвищення рівня захворюваності на ГБТП припадало на шестирічний вік (10; 10,6%): 1\5 частина хворих (22,5%) була переддошкільного віку. Цей феномен збігався з періодом прискорення росту та характерною для цього віку недосконалістю місцевої реактивності і відносно низьким, порівняно з дорослими, рівнем імуноглобулінів А. Не можна не враховувати і соціальні фактори: у шість років дитина вперше зіштовхувалася зі значним фізичним та психологічним навантаженням під час занять в школі, що було причиною хронічного стресового стану та імунологічного дисбалансу. Ще один факт, який не можна залишити без уваги - це підвищення частоти гострого бронхіту тривалого перебігу у пацієнтів чоловічої статі у вікових межах - 12-15 років (29 хворих; 30,8%). З одного боку, причиною підвищення захворюваності був так званий „пубертатний стрибок”, який супроводжувався відносним зменшенням маси лімфоїдних органів і пригніченням клітинного імунітету. З другого боку, на передній план виступали фактори, які в педіатрії розглядаються як сприятливі для розвитку ГБТП, а в терапії є найвагомішими етіологічними чинниками розвитку хронічного бронхіту. Це активне та пасивне тютюнопаління. Із 29 обстежених хлопчиків пубертатного віку всі були пасивними курцями, а одинадцять (37,9%) ще й палили активно.

Важливим фактом було недооцінювання стану пацієнта, недостатнє обстеження, неврахування ранніх маркерів розвитку ГБТП на догоспітальному етапі, а за цим пізня (після 4-го тижня хвороби) госпіталізація дитини. Нами спостережено 66 (70,%) дітей, які були госпіталізовані після четвертого тижня хвороби. Перебування таких хворих у стаціонарі вимагало великих матеріальних і професійних зусиль щодо їх одужання.

Найчастіше діти з ГБТП скаржились на субфебрильну лихоманку протягом декількох тижнів до госпіталізації (30,8%; р0,05), слабкість (75,5%; р0,001), погіршення апетиту (57,4%; р0,05), подовжений перебіг риніту (67,0%; р0,05) і помірне схуднення (36,2%; р0,05). Характерною скаргою для дітей основної групи був тривалий риніт. Він спостерігався у більшості хворих на ГБТП (63; 67,0%) і проявлявся закладенням носа, рясною гіперсекрецією, що сприяло обтурації верхніх дихальних шляхів, розвитку патогенної флори та мікроаспірації гнійного складового носової порожнини. У 80,8% дітей з ГБТП кашель був малопродуктивний та подовжений на тлі мукоактивної терапії. У 42 (44,6%) дітей переважав ранковий помірний кашель, який корелював з пізньою госпіталізацією (після 4 тижня хвороби) (r=+0,670). Надсадний кашель спостерігався у 24 (25,5%) пацієнтів основної групи, що корелювало із наявністю дискінезії тонусу бронхів (ДТБ), яка була виявлена при бронхоскопії (r=+0,946).

Особливістю анамнезу життя у 55,3% дітей хворих на ГБТП, було штучне харчування на першому році життя, що припадало на період інтенсивного розвитку імунної системи. 27,6% дітей з ГБТП вигодовувалися розведеним коров'ячім або/та козячим молоком або манною кашею. В обох групах діти росли і розвивалися згідно з віком, але достовірно частіше у пацієнтів з ГБТП на першому році життя реєструвався рахіт (44,6%; р0,001), анемія (41,4%; р0,001). Діти, у яких сформувався ГБТП, протягом першого року життя частіше хворіли на гострі респіраторні захворювання (67,0%; р0,01) або бронхіт (32,9%; р0,01). Кореляційний аналіз показав, що частота перенесених на першому році життя гострого бронхіту (r=+0,676) та\або гострого респіраторного захворювання (r=+0,698) детермінувала більш раннє формування ГБТП у дитини.

Виявлено високу частоту реєстрації вогнищ хронічної інфекції у дітей із ГБТП (р0,001). Достовірно частіше у дітей основної групи (59,5%; р0,001) спостерігався віраж туберкулінової реакції за відсутності активності туберкульозу на момент огляду. Наявність віражу туберкулінової реакції у більшості хворих на ГБТП, на наш погляд, потребує подальших досліджень в аспекті взаємозв'язку цього феномена з подовженим перебігом респіраторної патології та впливом його на імунологічний фон дитини.

У 84,0% дітей основної групи виявлені фенотипові ознаки дисплазії сполучної тканини. У 62 (65,9%) хворих на ГБТП відмічена наявність п'яти та більше фенотипових ознак дисплазії сполучної тканини (ОДСТ) одночасно, і тільки у 12 (16,4%) пацієнтів групи порівняння виявлено п'ять і більше ознак, що було достовірно меншим, ніж в основній групі (р0,001). При кореляційному аналізі наявності одночасно п'яти і більше фенотипових ОДСТ та частоти реєстрації помірного та тяжкого ступеня ДТБ у дитини виявлені їхні чіткі лінійні корелятивні зв'язки (r=+0,789 та r=+0,892 відповідно). Наявність ДТБ була маркерною щодо діагностики ГБТП на ранніх етапах хвороби.

Визначено деякі особливості фізикальних даних у дітей основної групи. У 61,7% хворих при аускультації спостерігались дифузні середньопухирчасті, іноді дрібнопухирчасті хрипи на тлі жорсткого дихання, які мали властивості стійких, тривалих, з'являлися та зникали на протязі доби. Перебіг хвороби у таких дітей був малосимптомним з переважанням незначної інтоксикації. У 57,4% пацієнтів з ГБТП виявлені тривалі та резистентні до мукоактивної терапії сухі хрипи.

У клінічному та біохімічному аналізах крові у дітей основної групи частіше реєстровані підвищення швидкості осідання еритроцитів (58,5%; р0,05), рівня г-глобуліну (38,2%; р0,01) і гаптоглобіну (22,3%; р0,05) на тлі поліпшення загального самопочуття, нормалізації температури тіла та зниження рівня гранулоцитів. Бактеріологічний аналіз мокротиння вдалося провести тільки у 65 (69,1%) хворих. У 30,8% пацієнтів дошкільного віку характеристики секрету виявити не вдалося з причин заковтування продукованого мокротиння. Таким дітям проводився бактеріальний аналіз змивів із носоглотки. При проведенні бактеріологічного дослідження мокротиння, змивів із носоглотки та аналізу крові на внутрішньоклітинні збудники та\або віруси у дітей, хворих на ГБТП, визначено переважання асоційованих збудників (71,2%; р0,001). Інфікування внутрішньоклітинними збудниками спостерігалося у 1\3 пацієнтів, а персистування вірусів сімейства герпевірусу (Cytomegalovirus, Simplex virus) виявлено у п'ятої частини хворих на ГБТП. Нами проведено порівняльний аналіз частоти виявлення збудників при бактеріологічному дослідженні БАЛ та мокротиння у дітей, хворих на ГБТП. Так, у дітей, хворих на ГБТП, при бактеріологічному дослідженні БАЛ з більшою частотою виявлялися грамнегативні збудники (Pseudomonas aeruginosa (р0,001), Klebsiela pneumonia (р0,001), Proteus mirabilis (р0,001)) при порівнянні з аналізом мокротиння. Із грампозитивної флори достовірно частіше у дітей основної групи в БАЛ реєструвався Staphylococcus aureus (р0,001), кількість інших грампозитивних збудників достовірно не відрізнялась (р0,05). Вдвічі, ніж при досліджені мокротиння, була підвищеною кількість грибів роду Candida у БАЛ хворих на ГБТП (р0,001). Звідси нами було припущено, що дослідження мазків із носоглотки та мокротиння є малоінформативним у хворих на ГБТП, що обумовлює вагомість проведення бронхоскопії.

При імунологічному аналізі крові отримані результати свідчили, що у дітей основної групи віком від 1,5 до 3 років виявлено тенденцію до помірно низького рівня вмісту Т-лімфоцитів за рахунок супресорних антиген-„презентуючих” клітин (р0,05) та дисімуноглобулінемії (р0,05). У цій групі визначено і зниження індексів поглинання нейтрофілів фагоцитарного числа на 30-ій (ФЧ₃₀) та 120-ій (ФЧ₁₂₀) хвилинах інкубації (8,69%+0,56 та 8,75%+0,32; р0,05), фагоцитарного індексу на 30-ій (ФІ₃₀) та 120-ій (ФІ₁₂₀) хвилинах інкубації (93,24+3,07 та 93,65+3,93; р0,05) та коефіцієнту фагоцитарного числа (0,99+0,12; р0,05) та достовірне підвищення коефіцієнту стимуляції нейтрофілів сироваткою донора (7,3+1,7; р0,05), що нами розцінено як фактор ризику формування ГБТП у дітей переддошкільного віку. Отримані низькі показники коефіцієнту фагоцитарного числа (КФЧ) у дітей віком від 4 до 15 років з ГБТП (1,01+0,12; р0,05), ймовірно, доводили задовільну поглинальну активність нейтрофілів на перших хвилинах контакту з антигеном, але виявлене задовільне підвищення їх при подальшій інкубації з сироваткою хворого (11,4+3,7; р0,05), що посередньо свідчило про зниження активності сироваткових факторів у дітей з ГБТП, які сприяли захвату мікроорганізму. Кількість НСТ-позитивних нейтрофілів крові у дітей основної групи зазнавало великих коливань (4-29%), а середній показник бактерицидної здатності нейтрофілів (10,56+3,99%) достовірно не відрізнявся від рівня НСТ-тесту у групі порівняння і нормативів (р0,05). Високий рівень (23,88+5,92%) НСТ-тесту з нейтрофілами крові хворих на ГБТП при стимуляції сироваткою крові донора розцінено як зниження рівня сироваткових факторів у крові пацієнтів основної групи, які зазвичай сприяли завершеності фагоцитозу.

У 69,1% пацієнтів, хворих на ГБТП, на тлі підвищення прозорості легеневих полів, рентгенологічно, виявлялося помірне обмежене підвищення інтенсивності в нижньомедіальних зонах. У 38 хворих з ГБТП (40,4%) виявлено зниження максимальної об'ємної швидкості на рівні 50% та 75% форсованої життєвої ємності легень за даними пневмотахограми, а сумарний приріст цих показників після інгаляції бронходилататорами становив не більше 37%, що свідчило про переважання обтураційного компоненту. Окрім того, виявлено групу хворих на ГБТП, у яких наявне зниження життєвої ємності та хвилинної вентиляції легень як ознака функціональної недостатності респіраторної системи. При зіставленні цих показників із фенотиповими ознаками, такими, як деформація грудної клітки та порушення постави, виявлена їхня лінійна кореляція (r=+0,712 та r=+0,802 відповідно).

При візуальному ендоскопічному огляді бронхіального дерева у хворих на ГБТП переважала гіперемія слизової оболонки на тлі нормальної її товщини (62,0%; р0,001), а у секреті у більшості випадків виявлено значну кількість фібрину (53,4%; р0,001). Більш часто констатовано катарально-гнійні (65,5%; р0,01) та гнійні (5,2%; р0,01) морфологічні варіанти бронхіту. У 32 пацієнтів (55,2%) основної групи зареєстровано мозаїчність судинного рисунка, що було достовірно частішим відносно групи порівняння (р0,001). У 9 (15,5%) хворих із ГБТП на фоні гіперемованої слизової оболонки виявлені ознаки її субатрофії: стоншення слизової і підкресленість хрящового малюнка, поглиблення міжхрящових проміжків та загострення шпор сегментарних бронхів. Діти цієї групи хворіли 57 днів і більше. На наш погляд, ранній розвиток субатрофії слизової оболонки бронхів у хворих на ГБТП потребує подальших досліджень в аспекті запобігання розвитку у цієї категорії хворих хронічного бронхіту. У 24 хворих (41,3%) основної групи виявлені малі аномалії будови ТБД, такі, як незначне розширення просвіту крупних бронхів, підвищена рухова активність сегментарних бронхів. Аномалії будови трахеї та бронхів у групі порівняння не виявлені зовсім. Експіраторне закриття дихальних шляхів на рівні часточкових, сегментарних або субсегментарних бронхів діагностовано достовірно частіше (р0,05) у дітей з ГБТП (23; 39,6%), ніж у пацієнтів з гострим ГБ (5; 15,6%). П'ята частина пацієнтів основної групи мала ДТБ. Помірне пролабування мембранозної частини трахеї та часточкових бронхів в межах 1\2-3\4 діаметра реєстровано у 12 (20,6%) хворих, що розцінено нами як помірний ступінь ДТБ. У 2 (3,4%) пацієнтів виявлено значний ступінь ДТБ (пролабування більш ніж 3\4 діаметра). У дітей основної групи, у яких виявлено дискінетичні прояви помірного та тяжкого ступенів бронхів, отримані сильні корелятивні зв'язки з наявністю п'яти фенотипових ОДСТ одночасно (r=+0,789; r=+0,892 відповідно). Дискінетичних змін у групі порівняння не виявлено.

Більш точно виявити характер та ступінь ураження бронхіальної слизової оболонки дозволило лаважування ТБД. Нами виявлено, що у дітей, хворих на ГБТП, переважав зеленуватий колір (р0,05) та в'язка консистенція лаважної рідини (р0,001). Значна в'язкість лаважу у пацієнтів основної групи лінійно корелювала із помірною (r=+0,324) та значною (r=+0,516) кількістю сухого залишку. Слизуватий характер секрету діагностовано достовірно частіше у дітей з ГБ (р0,001). Для дітей, хворих на ГБТП, характерним було переважання гнійного (9; 15,5%) та слизувато-гнійного характеру секрету (42; 72,4%). Значна кількість сухого залишку достовірно частіше виявлялась у дітей основної групи (р0,001). У пацієнтів із ГБ переважала помірна (9; 15,5%) та низька (13; 22,4%) кількість сухого залишку. При дослідженні рН бронхоальвеолярного лаважу виявлено, що у дітей з ГБТП реакція секрету коливалась в межах 6,05+0,48 при нормативних показниках 7,48+0,08, що було достовірно нижчим (р0,001). У групі дітей, хворих на гострий бронхіт, рН секрету становила 6,97+0,52 і достовірно не відрізнялась від нормативів (р0,05). Рівень білка у дітей основної групи становив в середньому 0,963+1,36 г/л, у пацієнтів групи порівняння - 0,654+0,41 г/л, що достовірно не відрізнялось (р0,05). Середня кількість кальцію коливалася у широких межах, була підвищеною у дітей обох груп і становила 1,865+0,98 ммоль/л у дітей основної групи, 1,492+0,26 ммоль/л - у пацієнтів групи порівняння, але достовірних різниць виявлено не було (р0,05). При аналізі ступеня запалення за методом Капрала нами виявлено, що у пацієнтів обох груп переважала помірна запальна активність. У третини (29%) хворих основної групи виявлено мінімальний ступінь запалення, що було достовірно частіше, ніж у групі порівняння (р0,001). Достовірно частіше у дітей з ГБ реєструвався максимальний ступінь активності запалення за методом Капрала (р0,001).

Цитологічний аналіз показав збільшення загальної кількості клітин у БАЛ в обох групах. Рівень цитозу був підвищеним і складав у дітей із основної групи 9,86+3,46*10⁶/ мл, у групі порівняння 10,02+2,97*10⁶/мл та достовірно не відрізнявся (р0,05), що свідчило про достатню міграційну здатність фагоцитів у вогнище запалення. При бактеріологічному дослідженні мазків суспензії БАЛ у всіх пацієнтів ми виявили підвищення кількості бактерій. У групі дітей, хворих на ГБТП, переважали позаклітинні бактерії (21,1+2,2). У пацієнтів з ГБ мікроорганізмів, розташованих внутрішньоклітинно, виявлено більше (30,4+2,6), ніж бактерій, які знаходились поза клітиною (18,9+2,8).

Щодо окремих клітинних елементів, то порівняно із нормативом, виявлено достовірне їх збільшення як у дітей, хворих на ГБТП, так і у пацієнтів із ГБ. Нами виявлено достовірно підвищену відносну та абсолютну кількість нейтрофілів у дітей, хворих на ГБТП (р0,001), що розцінено нами як значний приток швидко реагуючих імунних клітин до вогнища запалення. Для адекватної оцінки цитологічного складу нами була визначена абсолютна кількість клітин-ефекторів, оскільки за рахунок більш значного притоку нейтрофілів виникає диспропорція між нейтрофілами та макрофагами БАЛ, а за цим неадекватна оцінка міграції альвеолярних макрофагів при аналізі відносних показників. Абсолютна кількість альвеолярних макрофагів (АМ) була підвищеною, відносно нормативів, у дітей основної групи (р0,05) та групи порівняння (р0,05).

У дітей із ГБТП значно частіше виявляли ознаки гіперплазії та атипової будови епітеліальних клітин, що розцінювалося як дисплазія епітелію (ДЕ) (р0,001). Ми розподіляли ДЕ залежно від ступеня. У 26 (44,8%) хворих основної групи спостерігалася ДЕ легкого ступеня, для якої було характерним збільшення розмірів клітин без змін ядерно-цитоплазматичного співвідношення (12; 20,6%). У деяких хворих реєструвалися ознаки жирової дистрофії в окремих клітинах (22; 37,9%). 11 (18,9+3,9%) пацієнтів з ГБТП мали відокремлені клітини із більш крупними ядрами та змінами ядерно-цитоплазматичних співвідношень, що розцінювалося як помірна ДЕ. Тяжкий ступінь ДЕ бронхів констатовано у 8 (13,8%) хворих з ГБТП, що проявлялося клітинним та ядерним анізоцитозом, зниженням ядерно-цитоплазматичного співвідношення за рахунок збільшення ядер, які місцями досягали значних розмірів. Визначено потовщення оболонки ядер та гіперхромія грубозернистого і нерівномірно розташованого хроматину. У таких дітей зустрічалися клітини з двома, трьома і більше ядрами. Збереженими були війки та кутикулярні окрайки епітеліальних клітин, що підтверджувало належність цих клітин до епітелію. Для епітелію бронхів у дітей із ГБ звичайною була форма високого келиха з одним широким кінцем, хвостоподібно звуженим іншим. Кількість епітелію була значно підвищеною, що посередньо свідчило про активність запалення та його десквамацію. ДЕ легкого ступеня у групі порівняння діагностовано тільки у трьох хворих (9,4%).

Достовірних розбіжностей у структурі нейтрофілів виявлено не було (р0,05). Вони мали вигляд круглястих клітин неправильної форми із зернистою цитоплазмою та ядром, які складалися із декількох сегментів.

У 91,4% хворих на ГБТП макрофаги були представлені численними деформованими клітинами з жировою дистрофією та зниженим ядерно-цитоплазматичним коефіцієнтом, при цьому в більшості клітин мікроорганізми розташовувалися поза клітиною. АМ у 87,5% пацієнтів із ГБ були представлені клітинами круглястої правильної форми із пінявою цитоплазмою, чіткими контурами та внутрішньоклітинно розташованими збудниками. Ядро було невеликим, бобоподібної форми та розташовувалося ексцентрично.

Нейтрофіли БАЛ у дітей з ГБТП відзначались підвищенням ФІ₃₀ та ФЧ₃₀ порівняно з показниками норми (р0,05). ФІ₁₂₀ у дітей основної групи дорівнював 32,0+3,98%, підвищувався значніше відносно нормативів (р0,05).У дітей з гострим бронхітом ФЧ та ФІ на 30-ій і на 120-ій хвилинах інкубації теж були збільшеними, але вони були достовірно вищими, ніж у хворих основної групи (р0,05 та р0,001, відповідно). При аналізі рівня опсонічного числа (ОЧ) у дітей з ГБТП виявлено його двократне зменшення ОЧ порівняно з хворих на ГБ (р0,001). Бактерицидна здатність нейтрофілів БАЛ теж була підвищеною в обох групах, але недостовірною у дітей з ГБТП (р0,05). У дітей з ГБТП встановлено достовірне зниження ФІ₃₀ і ФІ₁₂₀ макрофагів відносно нормативів та показників дітей з ГБ (р0,001 і р0,05 відповідно). ФЧ₃₀ і ФЧ₁₂₀ макрофагів теж було достовірно зменшеним порівняно з аналогічними показниками хворих на ГБ (р0,05), але недостовірно відносно нормативів (р0,05). КФЧ макрофагів у дітей основної групи був майже удвічі меншим, ніж у хворих на гострий бронхіт (р0,01). Бактерицидна здатність АМ була зменшеною у 4 рази у порівнянні з нормою і показниками у хворих на гострий бронхіт (р0,001). На підставі отриманих даних нами запропоновано та запатентовано спосіб визначання стану місцевого імунітету. Визначаючи фагоцитарне та опсонічне число, ми оцінювали бронхолегеневу реактивність, що було підставою для вирішення питання про формування тривалого перебігу, це важливо для практичного лікаря.

Не завжди у клінічній практиці можливо провести бронхоскопічне дослідження, з огляду на відсутність необхідної апаратури та кваліфікованого персоналу у кожній лікарні районів та областей та інвазивності методу і необхідності мати чіткі показання до проведення цього дослідження. Це дало підставу для проведення системного аналізу чинників, клінічних даних, ендобронхіальних змін і особливостей складу БАЛ дітей з ГБТП. Корелятивні зв'язки між більшістю ознак дозволяли проводити аналогію між викладеними вище показниками, а за клінічною характеристикою тією чи іншою мірою можна було судити про зміни у дистальних відділах респіраторного тракту. На основі перелічених патогномонічних маркерів і взаємозв'язків між ними і змінами у ТБД нами сформовані маркери ранньої діагностики ГБТП та розроблено математичну модель індивідуального прогнозу.

Для попередження розвитку ГБТП, на підставі математичного оброблення 194 показників із використанням кореляційного аналізу нами розроблено метод прогнозування його формування, який може бути використано в умовах поліклініки та стаціонару. Робота забезпечувалася визначенням питомої ваги коефіцієнту із подальшим розробленням математичної моделі індивідуального прогнозу гострого бронхіту тривалого перебігу (В.А. Огнєв, 1995). У своїх розрахунках ми використали найбільш прості засоби логарифму винаходження коефіцієнту вірогідності. В основу даної методики покладені створені нами прогностичні таблиці із характерними ранніми маркерами ГБТП, до яких включені найбільш інформативні показники, що представлено у таблиці.

При обстеженні дітей, хворих на гострий бронхіт, в амбулаторній педіатрії або пульмонології аналізують клініко-лабораторні дані та виявляють ризик розвитку ГБТП. При відповіді на питання прогностичної таблиці математичної моделі суворо дотримуються послідовності розміщення в ній факторів у міру опитування прогностичний коефіцієнт сумується і за умови досягнення одного із прогностичних порогів (+13) подальше опитування припиняється.

Таблиця 1. Математична модель індивідуального прогнозування щодо формування гострого бронхіту тривалого перебігу у дитини

Примітка: ^*** - За відсутності таких симптомів раніше

Таким чином, за сумою прогностичного коефіцієнту формують 3 прогностичні групи ризику виникнення ГБТП: 1 група - сума прогностичних коефіцієнтів (-13) і менше - відсутній ризик виникнення ГБТП; 2 група - сума коефіцієнтів у межах від (-12) до (+12) - не визначений ризик виникнення ГБТП; 3 група - сума прогностичних коефіцієнтів (+13) та вище - високий ризик виникнення ГБТП.

Для визначення ефективності пропонованої математичної моделі індивідуального прогнозування щодо формування ГБТП у дитини нами були проведені тести на відтворення, прогнозування сприятливого та несприятливого результатів, визначення чутливості та специфічності методу. Модель індивідуального прогнозу апробована на 98 дітях, виявлені високі показники відтворення (81,6%), чутливості (91,17% ) і специфічності (92,51%) указують на значну надійність використання математичної моделі індивідуального прогнозу в умовах амбулаторій та стаціонару.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі удосконалення діагностики формування гострого бронхіту тривалого перебігу у дітей на основі ретельного вивчення клініко-анамнестичних даних, ендобронхіальних змін та стану бронхоальвеолярного лаважу, а також розроблення індивідуального прогнозу формування ГБТП.

Чинниками ризику формування ГБТП можна вважати: малопродуктивний кашель протягом більш ніж 7 днів на тлі мукоактивної терапії; обтяжену спадковість по бронхолегеневій патології; наявність інфікування внутрішньоклітинними збудниками та\або вірусами (Chlamydia pneumoniae та\або Mycoplasma pneumoniae, та\або Cytomegalovirus, та\або Simplex herpes virus); реєстрацію гострого бронхіту та\або рахіту, та\або анемії на першому році життя; наявність фенотипових ознак дисплазії сполучної тканини та аускультативних маркерних ознак (тривалих та мінливих протягом доби хрипів).

Патогномонічними ендоскопічними змінами у дітей, хворих на ГБТП, можна вважати: переважання катарально-гнійного та гнійного варіантів ендобронхіту; наявність дискінезії трахеї та бронхів помірного і тяжкого ступенів; аномалії будови трахеобронхіального дерева; локальні та обмежені нерівномірні запальні зміни, а також мозаїчність судинного рисунку і ознаки субатрофії слизової оболонки трахеї і бронхів.

У бронхоальвеолярному лаважі у дітей з ГБТП маркерними є: підвищення абсолютної кількості нейтрофілів та альвеолярних макрофагів; наявність помірного і тяжкого ступенів дисплазії епітелію; деформація АМ з жировою дистрофією та зниженим ядерно-цитоплазматичним коефіцієнтом; різке пригнічення поглинальної та бактерицидної функцій альвеолярних макрофагів на тлі їх достатньої міграції у вогнище запалення.

Аналіз бактеріального дослідження мазків із носоглотки і мокротиння є малоінформативним у хворих на гострий бронхіт тривалого перебігу, тому що не відбиває змін, які відбуваються у дистальних відділах трахеобронхіального дерева, що обумовлює вагомість проведення бронхоскопії у цих дітей.

Практичні рекомендації

Під час обстеження дітей, хворих на гострий бронхіт, в умовах поліклініки і стаціонару необхідно враховувати клініко-анамнестичні маркери та фактори ризику формування гострого бронхіту тривалого перебігу, а при можливості проведення бронхоскопії - ендоскопічні ознаки та маркерні зміни бронхоальвеолярного лаважу, характерні для дітей, хворих на ГБТП.

В умовах поліклініки і стаціонару, для визначення ризику розвитку ГБТП необхідно використовувати математичну модель індивідуального прогнозування щодо формування гострого бронхіту тривалого перебігу у дитини.

На підставі розробленої математичної моделі з метою поліпшення виявлення групи дітей з ризиком щодо формування тривалого перебігу гострого бронхіту пропонуємо: формування 3 груп динамічного спостереження залежно від ступеня ризику розвитку ГБТП; відбір груп ризику проводити за допомогою розроблених діференційно-діагностичних прогностичних таблиць формування тривалого перебігу гострого бронхіту; використання диференційного підходу до визначення об'єму клініко-інструментального обстеження для діагностики та профілактики гострого бронхіту тривалого перебігу у дітей за допомогою формування груп дітей зі сприятливим та несприятливим прогнозом щодо розвитку ГБТП.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Влияние бронхиальной обструкции на функциональное состояние иммунокомпетентных клеток с затяжной бронхолегочной патологией у детей // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - № 4. - С. 91-95. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Бужинська Н.Р., Костенко В.В., Поляков В.В.). Дисертант провела підбір літературних джерел та клінічне обстеження паціентів, аналіз обструктивних змін залежно від ступеня вентиляційних порушень активності місцевого імунітету.

2. Імунологічні аспекти реабілітації дітей, хворих на затяжну бронхолегеневу патологію запального генезу // Вісник наукових досліджень. - № 2. - 2004. - С. 214-216. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Бужинська Н.Р., Костенко В.В.). Дисертант провела бронхоскопічне дослідження, пневмотахометрію, розробила показання до реабілітації дітей із гострим бронхітом тривалого перебігу.