Меланома шкіри: оптимізація діагностики, комбінованого і комплексного лікування хворих

Аналіз способів транспозиційної пластики операційних ран. Хірургічні втручання у хворих на меланому шкіри вимагають детального планування і вибору оптимального способу пластичного закриття операційної рани, залежно від локалізації пухлини, віку хворого, еластичності і тургору шкіри перитуморальної зони.

Клінічні спостереження щодо ефективності різних методів транспозиційної пластики операційних ран після видалення меланоми на шкірі спини показали, що застосування зустрічних трикутних, ромбоподібних, прямокутних чи серпоподібних шкірно-жирових клаптів (способи Лімберга, Трапєзнікова, Піка) супроводжувались ускладненнями (крайовим некрозом, нагноєнням) у 6,250,0 % випадків. Закриття рани шляхом транспозиції одного великого шкірно-жирового клаптя (способи Шрудде, Дюформентеля, Лімберга) мали функціональні і косметичні недоліки та ранові ускладнення у 7,725,0 % випадків. Враховуючи клінічні і функціональні недоліки існуючих способів, нами, для пластики великого округлого дефекту, була запропонована еліпсоподібна форма транспозиційних клаптів. Шкірно-жирові клапті такої конфігурації відмічались високою “життєздатністю”, а зигзагоподібний шов, який утворювався після зшивання клаптів, був функціонально надійний в усіх ділянках, де діяли різнонаправлені силові вектори, що спричиняли розходження лінійних швів. Даний спосіб ефективний при циркулярних ранах діаметром від 10 до 1415 сантиметрів.

Проведене на власному матеріалі ретроспективне клінічне порівняння різних методів місцево-пластичних операцій показало, що після закриття операційної рани зустрічними еліпсоподібними клаптями загоєння відбувалось без ускладнень у 90,9 % хворих, а при інших методах транспозиційної пластики - у 76,6 % хворих. Отже, запропонований нами спосіб транспозиційної пластики великого округлого дефекту двома зустрічними еліпсоподібними шкірно-жировими клаптями забезпечує повноцінне закриття операційної рани із задовільними функціональними і косметичними наслідками, що покращує якість життя пацієнтів після радикального видалення меланоми на шкірі спини.

Клінічний аналіз результатів оперативних втручань на нижніх кінцівках із використанням різних способів пластики показав, що ранові ускладнення досить часто (38,9 %) виникають при пластичних операціях на гомілках. Особливо це стосується тих способів пластики, для яких необхідно здійснювати поздовжнє переміщення великого масиву тканин (способи Вебстера, Золтана) або викроювати транспозиційний клапоть, що обмежений трьома розтинами (способи Гаррісон-Саад, Шрудде). При таких методах пластики існує висока ймовірність некрозу дистальної ділянки транспозиційного клаптя з наступним утворенням хронічної рани, її тривалим загоєнням та необхідністю додаткової операції аутодермопластики гранулюючої рани. Розроблений нами спосіб хірургічного видалення меланоми шкіри гомілки вигідно відрізнявся від уже відомих тим, що за даною методикою дефект тканин гомілки закривали без утворення відкритої донорської рани і не здійснювали великих поздовжніх розтинів.

Радикальне висічення меланоми з утворенням рани конусоподібної конфігурації та відповідно до неї викроювання шкірно-жирового клаптя з його транспозиційним зміщенням на операційну рану спрямовані на оптимізацію умов приживлення переміщених тканин, що й сприяє підвищенню клінічної ефективності даного способу порівняно з існуючими. При цьому у 83,3 % випадків загоєння рани відбувалось без ускладнень, а при інших методах пластики цей показник становив загалом 61,1 %. Таким чином, удосконалено методику оперативного втручання і спосіб пластичного закриття ран на гомілці у хворих на меланому шкіри з отриманням задовільного функціонального і косметичного ефекту при одночасному збереженні радикальності операції.

Цитоморфологічна характеристика загоєння ран під ліофілізованими ксенотрансплантатами шкіри свині. У мазках з поверхні рани на 2-3-й день після ксенодермопластики відмічали помірну кількість еритроцитів і лейкоцитів, поодинокі клітини сполучної тканини, на 5-7-й день - багато лейкоцитів, невелике число макрофагів, поодинокі епітеліальні клітини. На 10-12-й день в мазках з рани були виявлені зміни, характерні для процесу епітелізації: багатоядерні клітини грануляційної тканини, фібробласти, помірна кількість бактерій.

Гістологічні дослідження виявили, що ксеношкіра в перші дні щільно прилягала до рани за рахунок тканинної адгезії, а потім, починаючи з 4-5-го дня, завдяки вростанню в неї грануляційних мікрокапілярів. Під ксеношкірою формувалась грануляційна тканина, яка поступово виповнювала рану і на 12-14-й день її поверхня досягала рівня шкіри. Тоді ж починалися процеси лізису та відторгнення. Після видалення ксенотрансплантатів відмічали зменшення площі ран завдяки їх контракції і крайовій епітелізації. При цитологічному дослідженні мазків з поверхні цих ран в жодному випадку не виявляли злоякісні клітини. На 16-19-й день грануляційна тканина дозрівала, після цього великі та середні рани закривались аутодермотрансплантатами. Середня тривалість ранового процесу у цих хворих становила 29,54,5 дня.

При лікуванні ран відкритим способом дегенеративно-запальна фаза ранового процесу тривала на 7-10 днів довше порівняно з ранами, що закривалися ксеношкірою. Гістологічні дослідження біоптатів відкритих ран показали, що в глибоких шарах рани ще на 10-14-у добу після висічення меланоми зберігалась виражена запальна реакція, що й сповільнювало репаративні процеси на поверхні рани. Клінічно це супроводжувалось больовим синдромом, нагноєнням рани, постійними виділеннями, в'ялим розвитком грануляцій, і як результат - перехід ранового процесу у хронічний. Тривалість самостійного загоєння таких ран становила 71,58,5 дня.

Протеолітичні реакції на поверхні меланоми і аплікація адсорбентів. Результати досліджень виявили, що в тканинах виразковоподібної меланоми після інтенсивної неоад'ювантної променевої терапії (СВД 50-70 Гр) зростає активність лізосомальних ферментів і підвищується вміст білків “гострої фази” (альфа-глобулінів). При аплікаціях ПМС-адсорбенту активність кислих протеаз (АКП) у тканинах меланоми зменшувалась у 1,6 раза (0,43±0,08 мкмоль тирозину/годмг білка; р < 0,05) порівняно з АКП у пухлинах без застосування адсорбенту (0,70±0,09), відповідно меншою була АКП у шкірі перитуморальної зони (0,29±0,06 проти 0,36±0,07).

Аналіз електрофореграм гомогенатів меланом після променевої терапії у хворих контрольної групи виявив значне зменшення фракції альбумінів (р < 0,05) і підвищення вмісту альфа-фракції глобулінів порівняно з шкірою перитуморальної зони. У гомогенатах меланом, де застосовувався ПМС-адсорбент, вміст фракції альбумінів був у 1,7 раза вищим, а вміст фракції альфа-глобулінів значно меншим (р < 0,05) порівняно з контрольною групою. Альбуміно-глобуліновий коефіцієнт був вищим у гомогенатах пухлин із адсорбентом (р < 0,05).

Таким чином, проведені дослідження розкрили деякі механізми дії ПМС-адсорбенту на поверхні виразковоподібної меланоми і довели клінічну доцільність застосування адсорбентів під час передопераційної променевої терапії і для аплікацій ними операційної рани після видалення меланоми.

Регіонарна лімфаденектомія. Проведено аналіз результатів лікування 310 хворих групи “В”, у яких оперативні втручання здійснювались в анатомічній ділянці росту меланоми шкіри і в зоні відповідного регіонарного лімфатичного колектора. Група В складалася з хворих на меланому шкіри ІІ клінічної стадії за Sylven, які за способами лікування були розділені на такі підгрупи:

В1 - 122 хворих (ІІа-ІІb стадії за Sylven), до схеми лікування яких входили операції: висічення меланоми шкіри і терапевтична регіонарна лімфаденектомія. Терапевтичною вважали таку лімфаденектомію, яку виконували при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів;

В2 - 104 хворих (ІІа-ІІb стадії за Sylven), у яких застосовувалась неоад'ювантна ПХТ у комбінації з променевою терапією на меланому (СВД 50-70 Гр) і на регіонарний лімфатичний колектор (СВД 40-45 Гр-екв.) + операції: висічення меланоми шкіри і терапевтична регіонарна лімфаденектомія + післяопераційні цикли ПХТ у комбінації з інтерферонотерапією.

Клінічний перебіг захворювання, загальну і безрецидивну виживаність порівнювали у групах хворих В1 і В2, у яких регіонарна лімфаденектомія виконувалась з терапевтичною метою.

Оцінку ефективності профілактичних лімфаденектомій здійснювали при порівнянні таких груп хворих:

В3 - 84 хворих (Іа клінічна стадія за Sylven), у яких комбіноване лікування включало неоад'ювантну променеву терапію СВД 50-70 Гр на меланому шкіри + операції: висічення меланоми і профілактична регіонарна лімфаденектомія + післяопераційні цикли ПХТ у комбінації з інтерферонотерапією;

В4 - 32 хворих ІІb клінічної стадії за Sylven (з груп В1 і В2), у яких були виконані відстрочені терапевтичні регіонарні лімфаденектомії;

група А3-А4 - 89 хворих (Іа клінічна стадія за Sylven), у яких меланома видалялась без профілактичної лімфаденектомії.

За локалізацією хірургічних втручань регіонарні лімфаденектомії розподілялись наступним чином: 137 пахвово-підключичних, 156 пахвинно-стегнових і 17 шийних (всього 310 операцій). Загалом серед усіх регіонарних лімфаденектомій терапевтичних було 226 (72,9 %), а профілактичних операцій 84 (27,1 %), що підтверджено гістологічними дослідженнями лімфатичних вузлів.

Із 104 хворих групи В2 79 (76,0 %) отримали комбіновані неоад'ювантні методи лікування (променева терапія + ПХТ), у 25 (24,0 %) хворих було проведено неоад'ювантну променеву терапію. У післяопераційний період призначали 4-5 циклів ПХТ, після закінчення якої продовжували лікування лафероном протягом 6-12 місяців. Повністю намічений курс ПХТ завершило 68,3 % хворих. Під час проведення неоад'ювантної хіміо-променевої терапії виникали такі ускладнення: диспепсичний синдром (13,5 %), гострий радіодерматит (7,7 %), мієлосупресія (4,8 %), загострення хронічного холецистопанкреатиту (4,8 %). У 65,6 % випадків ці ускладнення спостерігали у хворих старших 60 років.

Порівняльний аналіз п'ятирічної виживаності між групами хворих В1 і В2 за результатами застосування логрангового критерію встановив статистично істотну відмінність між кривими загальної виживаності для груп В1 і В2 (p = 0,008). Також існує статистично істотна відмінність (p = 0,017) між кривими безрецидивної виживаності хворих цих груп. При цьому частка хворих, які прожили п'ять років збільшилась на 14,6 %, а частка хворих, які прожили без рецидиву захворювання - на 14,5 %. Отже, отримані дані свідчать про доцільність застосування неoад'ювантних методів променевої та хіміотерапії для лікування хворих на меланому шкіри із синхронним метастатичним ураженням регіонарних лімфовузлів.

Проведено порівняння показників виживаності в підгрупах хворих В1 і В2, у яких були виконані пахвово-підключичні і пахвинно-стегнові лімфаденектомії. На підставі результатів застосування логрангового критерію встановлено, що існує статистично істотна відмінність (p = 0,037) між кривими загальної виживаності в підгрупах хворих В1 і В2, у яких були виконані пахвово-підключичні лімфаденектомії. Статистичний аналіз безрецидивної виживаності хворих у цих підгрупах показав високу тенденцію (p = 0,074) до її зростання.

Аналогічний аналіз проведено у підгрупах хворих В1 і В2, у яких було виконано пахвинно-стегнову лімфаденектомію. Між показниками загальної і безрецидивної виживаності хворих цих підгруп також існує статистично істотна відмінність (p = 0,036 та відповідно p = 0,049).

Таким чином, можемо констатувати, що неоад'ювантні методи у комплексному лікуванні хворих на меланому шкіри з метастатичним ураженням пахвово-підключичного і пахвинно-стегнового лімфоколектора підвищують показники загальної і безрецидивної виживаності хворих, що й свідчить про клінічну доцільність їх застосування.

Профілактична лімфаденектомія. Порівняння загальної і безрецидивної виживаності між групами хворих, у яких була виконана профілактична регіонарна лімфаденектомія (В3), відстрочена терапевтична лімфаденектомія (В4) і хворими без профілактичної лімфаденектомії (група А3-А4) здійснювали з використанням логрангового критерію.

У групі хворих В3 загальна п'ятирічна виживаність становила 54,8 % (44,1-65,4 %), у хворих групи В4 - 53,1 % (35,8-70,4 %), у хворих групи А3-А4 - 65,2 % (55,3-75,1 %). Показники безрецидивної виживаності відповідно становили: 44,1 % (33,4-54,7 %), 46,9% (29,6-64,2 %) і 59,6% (49,4-69,8 %). Таким чином, результати дослідження показали, що профілактична лімфаденектомія не покращувала віддалених результатів лікування хворих на меланому шкіри І клінічної стадії за Sylven. Крім того, у 17,9 % хворих після профілактичної лімфаденектомії (група В3) виникали проміжні метастази під час клінічного спостереження від одного до шести років.

Враховуючи отримані дані і результати досліджень, опублікованих Fisher (2002) та Lens et al. (2002), щодо ефективності профілактичних і терапевтичних лімфаденектомій, ми тактично змінили підхід при наявності у хворих клінічно і сонографічно неметастатичних лімфовузлів і почали дотримуватись принципу: чим дистальніше розміщена пухлина, тим більше показань до динамічного спостереження за лімфатичними вузлами регіонарного колектора. Це спостереження включало ультразвуковий моніторинг регіонарних лімфовузлів при кожному черговому диспансерному обстеженні пацієнта. Лімфаденектомію виконували при появі невеликих сонографічно позитивних лімфатичних вузлів. Отже, на підставі власних спостережень і даних літератури вважаємо, що доцільніше вести активне динамічне спостереження за регіонарним лімфатичним колектором (пальпація + ультразвуковий моніторинг), ніж зруйнувати природний лімфодренаж і лімфатичний бар'єр профілактичною лімфаденектомією.

У випадку розміщення первинної меланоми на близькій відстані від регіонарного лімфатичного колектора при клінічно і сонографічно негативних лімфовузлах, а також при сонографічній підозрі на метастатичне ураження одного з лімфатичних вузлів доцільно виконувати регіонарну лімфаденектомію з лімфангіоектомію і видаленням сторожового лімфатичного вузла під візуальним контролем поширення лімфотропного барвника.

Ультразвукові методи візуалізації регіонарних лімфовузлів. Уражені метастазами лімфатичні вузли сонографічно візуалізувались утвореннями округлої форми, дифузно неоднорідної структури, з відсутністю диференціації мозкового шару і кори лімфовузла. У більшості випадків метастатичні лімфатичні вузли зливалися в один невеликий (до 1,5 см) конгломерат. Кольорова допплерографія виявляла переважання периферичного кровотоку і підвищення васкуляризації вузла за рахунок субкапсулярних радіально розміщених судин. Тривимірна реконструкція демонструвала велику кількість звивистих, деформованих судин, що були направлені до центру лімфатичного вузла. У воротах вузла судини чітко не диференціювались. Не уражені метастазами лімфатичні вузли мали видовжену бобоподібну форму з розмежуванням коркового та мозкового шарів, наявністю у воротах центральної судини. Ультразвукові методи дозволяли здійснювати диференційну діагностику, починаючи з лімфатичних вузлів розміром 5,0 мм. За індивідуальну норму приймались вузли симетричного лімфатичного колектора.

Передопераційна ультразвукова діагностика у 87,5-90,6 % співпадала з патогістологічним підтвердженням метастатичного ураження видалених лімфатичних вузлів. Таким чином, ми переконалися, що ультразвукове обстеження лімфатичних колекторів - це високоінформативна неінвазійна методика, яку доцільно застосовувати для передопераційної діагностики у хворих на меланому шкіри.

Проаналізовано результати лікування 156 хворих з метастатичним поширенням меланоми (група “С”), які відносились до ІІІа-ІІІb клінічних стадій за Sylven. За способами лікування хворих розділяли на такі підгрупи:

С1 - 79 первинних хворих, які отримували симптоматичну і підтримуючу терапію;

С2 - 34 повторних хворих із метастатичним поширенням меланоми, у яких виконували умовно-радикальні операції в комбінації з хіміо-променевою терапією. Підгрупа С2 була сформована з тих пацієнтів груп А і В (відповідно, 8 і 26 хворих), у яких виникли віддалені метастази (М1) після первинного радикального лікування, проведеного у свій час при І-ІІ клінічних стадіях меланоми за Sylven;

С3 - 43 первинних хворих, які отримували паліативні цикли ПХТ та інтерферонотерапії до тих пір, поки відмічалась відповідь на лікування. ПХТ поєднували з променевою терапією великими фракціями на метастатичні пухлини у шкірі, підшкірній клітковині, юкстарегіонарних лімфатичних вузлах.

Вибір стратегії та методів лікування для кожного пацієнта з метастатичною меланомою підбирали індивідуально. При цьому дотримувались певних принципів. По-перше, ми вважали, що наявність навіть невеликих ізольованих метастатичних вогнищ свідчить про дисемінований характер захворювання, у зв'язку з чим лікування розпочинали із системної ПХТ і під її прикриттям здійснювали хірургічні втручання. По-друге, хірургічне лікування доповнювали локальними методами циторедуктивного впливу (променевою терапією). Згідно третього принципу, на основі прогнозування шляхів метастазування меланоми здійснювали заміну цитостатиків залежно від механізму їхньої дії і точки прикладання. Спеціальні методи лікування застосовувались у тих хворих, загальний стан яких оцінювали за шкалою Карновського на 60-100 %.

Оцінюючи динаміку смертності хворих із метастатичною меланомою, можна стверджувати, що у хворих групи С3 паліативні курси хіміо-променевої терапії дещо стримували прогресування хвороби, порівняно із хворими групи С1, які отримували лише симптоматичне лікування. При цьому медіана тривалості життя хворих групи С3 становила 10 місяців (7,6-12,4 міс.), а в групі хворих С1 - лише 7 місяців (5,4-8,6 міс.) (рис. 7).

Для оцінки статистичної значимості відмінностей кривих виживаності хворих у групах С1 і С3 було застосовано логранговий критерій. На підставі одержаних результатів встановлено, що виживаність у групах хворих С1 і С3 статистично істотно між собою не відрізняється (р = 0,097). У той же час медіана тривалості життя у хворих групи С2 становила 20,0 місяців (16,3-23,8 міс.) (рис. 8).

При відносному і попарному порівнянні виживаності хворих груп С1, С3 і С2 з використанням логрангового критерію встановлено, що виживаність хворих із метастатичною меланомою істотно триваліша у групі С2 (р < 0,0004) порівняно з групами С1 і С3. Отже, у хворих з курабельною локалізацією метастазів меланоми є сенс здійснювати хірургічні втручання в комбінації з хіміо-променевою терапією для суттєвого подовження тривалості їх життя.

Проведені дослідження показали, що умовно-радикальні хірургічні втручання клінічно доцільні при солітарних метастазах меланоми у внутрішні органи, підшкірно-жирову клітковину, шкіру і юкстарегіонарні лімфовузли. Застосування комбінованого лікування у хворих з операбельними віддаленими метастазами меланоми дозволило досягти ремісії захворювання на 6-18 місяців у 61,7 % хворих, а в 11,8 % хворих ефективно продовжити життя більш як на три роки.

При меланомі з множинними метастазами і відносно задовільному стані пацієнта (індекс Карновського > 60 %) методом вибору є курси ПХТ, інтерферонотерапії і променевої терапії, які на певний час стримують прогресування хвороби. Якщо індекс Карновського < 60 %, перевагу слід надавати підтримуючій медикаментозній терапії.

Таким чином, підводячи підсумок проведених досліджень можна констатувати, що впровадження нових методичних підходів і технологій сприяло оптимізації своєчасної діагностики меланоми, способів хірургічного втручання, комбінованого та комплексного лікування хворих на меланому шкіри.

Висновки

У дисертації наведено наукове узагальнення та нове вирішення проблеми діагностики і підвищення ефективності лікування хворих на меланому шкіри, що включає обґрунтування доцільності застосування in vivo флуоресцентної дерматоскопії, інтенсивних методів неоад'ювантної хіміо-променевої терапії, активної хірургічної тактики відносно ранового процесу, модифікації хірургічних втручань у зоні регіонарного лімфовідтоку.

1. Флуоресцентна in vivo дерматоскопія - це ефективний спосіб неінвазійної діагностики пігментних уражень шкіри та сучасна діагностична методика своєчасного виявлення меланом з поверхневою формою росту. Передопераційна флуоресцентна дерматоскопія меланоми підвищує діагностичну точність до 95,2 %, діагностична специфічність методики досягає 93,8 %, а чутливість - 96,3 %; для невусів діагностична точність флуоресцентної дерматоскопії становить 94,5 %, специфічність - 94,8 %, чутливість - 93,8 %.

2. Визначена залежність між виживаністю хворих та об'ємною масою меланоми: чим більша об'ємна маса пухлини, тим менший показник виживаності хворих. Загальна п'ятирічна виживаність хворих на меланому шкіри з об'ємною масою до 109 пухлинних клітин становить 86,6 %, при об'ємній масі 1-4Ч109 - 52,5 %, 4-14Ч109 - 36,4 %, а при кількості пухлинних клітин більш, ніж 14Ч109, ніхто з хворих не доживав до п'яти років. Із збільшенням об'ємної маси меланоми до 4-14109 втрачається прогностична значимість рівня інвазії за Кларком, у випадках коли об'ємна маса складає понад 14109 клітин, нівелюється відмінність між рівнем інвазії та клініко-морфологічною формою росту пухлини. Об'ємну масу меланоми можна вважати більш інформативною для прогнозу виживаності хворих (ф=0,67), ніж показник глибини інвазії за Кларком (ф=0,10).

3. Встановлено, що застосування неоад'ювантних методів інтенсивної хіміо-променевої терапії у комбінації з хірургічним втручанням у хворих на місцево поширену меланому шкіри істотно покращує загальну і безрецидивну п'ятирічну виживаність. При цьому частка хворих, які прожили п'ять років, збільшилась на 18,5 %, а частка хворих, які прожили без рецидиву захворювання, - на 21,4-25,4 % порівняно з хворими, у яких не застосовувалось неоад'ювантне лікування.

4. Клінічними та морфологічними дослідженнями встановлено, що існує опосередкований зв'язок між величиною рани, характером її загоєння, внутрішньорановими метаболічними процесами і розвитком локорегіонарних рецидивів меланоми. Наявність хронічного ранового процесу відноситься до вагомих факторів ризику виникнення рецидиву захворювання. Локорегіонарні рецидиви меланоми виникають у 2,6 раза частіше у пацієнтів із хронічним рановим процесом, ніж при звичайному загоєнні ран.

5. Широким висіченням меланоми шкіри з наступною пластикою ранового дефекту транспозиційними шкірно-жировими клаптями або аутодермотрансплантатами досягається більша радикальність порівняно з іншими способами пластики і відкритими методами лікування ран. При цьому в 2,5 раза (p < 0,05) зменшується частота виникнення локорегіонарних рецидивів меланоми. Застосуванням транспозиційної пластики операційної рани на шкірі спини двома зустрічними еліпсоподібними шкірно-жировими клаптями і способу транспозиційного зміщення шкірно-жирового клаптя для пластики конусоподібної операційної рани на гомілці досягаються оптимальні умови приживлення переміщених тканин, забезпечується повноцінне закриття рани із задовільними функціональними і косметичними наслідками, що у 2,3-2,6 раза зменшує виникнення місцевих ранових ускладнень, пов'язаних як з операційною травмою, так і з передопераційним гамма- або рентгенівським опроміненням меланоми.

6. Тимчасову пластику операційних ран ліофілізованими ксенотрансплантатами шкіри свині доцільно застосовувати при видаленні меланоми в ділянках з обмеженими місцевими пластичними ресурсами. Ксенодермотрансплантат як біологічна пов'язка повністю запобігає розвитку післяопераційного больового синдрому, редукує локальну запальну реакцію і набряк тканин, служить бар'єром для ранової інфекції, припиняє втрату білків, рідини і електролітів з поверхні рани, прискорює процеси гранулювання, крайової епітелізації та підготовку рани до аутодермопластики. Середня тривалість ранового процесу при застосуванні ксено-аутодермопластики становила 29,5±4,5 дня, а при лікуванні ран відкритим способом - 71,5±8,5 дня (p < 0,05).

7. У хворих із виразково-ерозивною меланомою місцеві аплікації кремнійорганічного адсорбенту під час неоад'ювантної променевої терапії та пластичного етапу операції знижують активність протеолітичних ферментів, перешкоджають резорбції з поверхні пухлини і рани токсичних метаболітів і флогогенних речовин, сприяють загоєнню рани і зменшують в 2,1 раза розвиток післяопераційних ранових ускладнень.

8. Застосування неоад'ювантних методів інтенсивної хіміо-променевої терапії у хворих на меланому шкіри із синхронними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли (поєднана променева терапія СВД 50-70 Гр на первинне вогнище і 40-45 Гр-екв. на зону регіонарного лімфовідтоку + ПХТ) у комбінації з радикальним видаленням меланоми шкіри і регіонарною лімфаденектомією та післяопераційними курсами ад'ювантної терапії збільшує показник п'ятирічної виживаності пацієнтів на 14,6 %.

9. Доведено, що профілактична регіонарна лімфаденектомія у хворих на місцево локалізовану меланому шкіри не покращує п'ятирічних результатів лікування порівняно з хворими, у яких таку операцію не виконували та з хворими, у яких терапевтичну лімфаденектомію виконували після клінічно діагностованих метастазів.

10. На підставі клініко-морфологічних досліджень обґрунтовано модифіковані підходи до хірургічних втручань у зоні регіонарного лімфовідтоку: при N0 - динамічне спостереження з ультразвуковим моніторингом регіонарних лімфатичних вузлів і відстроченою терапевтичною лімфаденектомією; при розміщенні первинної меланоми на близькій відстані від регіонарного лімфоколектора доцільно виконувати регіонарну лімфаденектомію з лімфангіоектомією і селективним видаленням сторожового лімфатичного вузла.

11. На основі клініко-статистичних досліджень встановлено, що при операбельних віддалених метастазах меланоми застосування хірургічного лікування у комбінації з хіміо-променевою терапією дозволило досягти ремісії захворювання на 6-18 місяців у 61,7 % хворих, а в 11,8 % хворих ефективно продовжити життя більш як на три роки. У хворих із дисемінованою неоперабельною меланомою паліативні курси хіміо-променевої терапії лише на деякий час стримують прогресування хвороби порівняно із симптоматичним лікуванням (медіана тривалості життя становить 10 та 7 місяців відповідно).

Практичні рекомендації

1. Для своєчасної діагностики меланом з поверхневою формою росту і меланомонебезпечних невусів необхідно використовувати епілюмінесцентну дерматоскопію.

2. У практичній роботі з пігментними новоутвореннями слід дотримуватися діагностично-лікувального алгоритму, що складається з таких послідовних етапів: клінічного огляду (фотодокументація при потребі), епілюмінесцентної дерматоскопії, цитологічного дослідження, хірургічного втручання, гістологічного дослідження та встановлення клініко-морфологічного діагнозу.

3. Для встановлення попереднього прогнозу розвитку захворювання рекомендовано визначати об'ємну масу екзофітної частини меланоми шкіри.

4. Верифікацію меланоми шкіри доцільно здійснювати в передопераційний період за даними цитологічного дослідження, і тільки після цього починати лікування з інтенсивного курсу неоад'ювантної хіміо-променевої терапії.

5. Для досягнення радикальності операції необхідно застосовувати широке висічення меланоми шкіри з одномоментною пластикою операційної рани транспозиційними шкірно-жировими клаптями або аутодермотрансплантатами.

6. При клінічно і сонографічно не підтверджених метастазах у регіонарні лімфатичні вузли здійснювати профілактичну лімфаденектомію у хворих із локалізованою меланомою шкіри не доцільно. У таких випадках рекомендовано динамічне клінічне спостереження з ультразвуковим моніторингом регіонарних лімфатичних вузлів і відстроченою терапевтичною лімфаденектомією при появі метастатичного ураження.

7. Умовно-радикальні операції в комбінації з хіміо-променевою або інтерферонотерапією мають клінічну доцільність у хворих з наявністю віддалених солітарних метастазів меланоми у внутрішні органи, підшкірно-жирову клітковину, шкіру і юкстарегіонарні лімфатичні вузли.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Галайчук І.Й. Меланома шкіри // Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - С. 74-91.

2. Галайчук І.Й. Рання in vivo діагностика меланоми шкіри за допомогою епілюмінесцентної мікроскопії // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 1. - С. 83-86.

3. Галайчук І.Й. Концепція “сторожового лімфатичного вузла” в онкології та її значення для діагностики і лікування меланоми шкіри // Онкологія. - 1999. - № 1. - С. 13-16.

4. Galaychuk I.Y. Surgical oncology care in Ukraine: a general view // Tumori. - 2001. - Vol. 87. - № 4. - P. 87-88.

5. Галайчук І.Й. Пігментний невус і превентивна хірургія меланоми шкіри // Клінічна хірургія. - 2002. - № 7. - С. 30-32.

6. Галайчук І.Й. Паліативне лікування хворих із меланомою шкіри // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 3. - С. 25-28.

7. Домбрович М.І., Галайчук І.Й., Угляр Ю.В., Бельма Л.Т. Метастазування меланоми в селезінку і молочні залози: чи можлива рання діагностика? // Шпитальна хірургія. - 2002. - № 3. - С. 66-69. (Особистий внесок дисертанта: аналіз результатів лікування хворих, узагальнення даних літератури, формулювання висновків).

8. Галайчук І.Й., Домбрович М.І., Солом'яник В.І., Чеченюк О.І. Пластичні операції на спині після видалення злоякісних пухлин шкіри // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 30-33. (Особистий внесок дисертанта: проведено хірургічні втручання та здійснено аналіз їх ефективності, сформульовано висновки і рекомендації).

9. Галайчук І.Й., Дуднік Л.І., Олексій О.П., Мних З.П. Роль променевої терапії в лікуванні меланоми шкіри // Український радіологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 168-170. (Особистий внесок дисертанта: сформульовано мету роботи, розроблено методику лікування, оцінено результати лікування).

10. Галайчук І.Й., Бігуняк В.В. Пластика циркулярного дефекту шкіри зустрічними еліпсоподібними клаптями // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т. 10, № 4. - С. 20-22. (Особистий внесок дисертанта: розробка способу операції, аналіз результатів, написання статті).

11. Галайчук І.Й., Дем'яненко В.В. Епілюмінесцентний дерматоскоп // Український журнал медичної техніки і технології. - 2003. - № 3-4. - С. 57-60. (Особистий внесок дисертанта: удосконалення методики епілюмінесцентної дерматоскопії, розробка технічної документації, формулювання висновків).

12. Галайчук І.Й., Дем'яненко В.В. Діагностика пігментних новоутворень шкіри з використанням ефекту вторинної люмінесценції // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т. 6, № 4. - С. 42-44. (Особистий внесок дисертанта: збір клінічного матеріалу, дерматоскопія меланом і пігментних невусів, фотодокументація, аналіз клініко-дерматоскопічних даних).

13. Бігуняк В.В., Галайчук І.Й., Савчин В.С., Гуда Н.В. Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів для відновлення втраченого шкірного покриву // Трансплантологія. - 2003. - Т. 4, №1. - С. 127-129. (Особистий внесок дисертанта: збір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування).

14. Галайчук І.Й., Гаврилюк І.С. Хіміотерапія меланоми шкіри: теоретичні і практичні аспекти // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 3. - С. 5-9. (Особистий внесок дисертанта: сформульовано мету, опрацьовано літературні джерела, обґрунтовано неоад'ювантні методи лікування, проведено аналіз результатів лікування хворих, зроблено висновки).

15. Галайчук І.Й., Бабанли Ш.Р. Меланома шкіри: організаційні питання профілактики і своєчасної діагностики // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 4. - С. 41-44. (Особистий внесок дисертанта: узагальнення даних літератури, збір клінічного матеріалу і його аналіз, висновки).

16. Галайчук І.Й., Бігуняк В.В., Николюк В.Д. Ксенодерматопластика операційних ран у хворих на меланому і рак шкіри // Онкологія. - 2004. - Т. 6, № 1. - С. 66-70. (Особистий внесок дисертанта: розробка способу лікування, виконання операцій, взяття біопсійного матеріалу, аналіз результатів лікування хворих, статистична обробка даних).

17. Галайчук І.Й., Марценюк В.П. Меланома шкіри: математичне моделювання розвитку захворювання на основі кінетики Гомперца // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 1. - С. 101-104. (Особистий внесок дисертанта: сформульовано мету роботи, проведено збір клінічного матеріалу і порівняльний аналіз виживаності груп хворих).

18. Галайчук І.Й., Домбрович М.І., Данилків С.О. Регіонарна лімфангіоектомія у хворих на меланому шкіри: клініко-експериментальне обгрунтування мінімально-інвазивного способу // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2004. - Том 8, № 1. - С. 13-17. (Особистий внесок дисертанта: аналіз наукових публікацій, розробка ідеї, проведення хірургічних втручань, написання статті).

19. Ковальчук Л.Я., Галайчук І.Й., Дем'яненко В.В. Новий спосіб пластики операційної рани після радикального видалення злоякісної пухлини шкіри нижньої кінцівки // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 159-161. (Автором розроблено методику операції і проведено хірургічні втручання, здійснено аналіз наукових публікацій).

20. Пат. 31754 А UA, МПК А61К 31/015, А61К 31/00. Спосіб профілактики рецидивів меланоми шкіри. Галайчук І.Й. - № 98105681; Заявлено 28.10.98; Опубл. 15.12.00. Бюл. №7-ІІ.

21. Пат. 56172 UA, МПК А61В17/00, 31/417, 31/695, А61Р41/00. Спосіб ксенодермопластики при хірургічному лікуванні злоякісних пухлин шкіри. Галайчук І.Й. - № 98127075; Заявлено 31.12.98; Опубл. 15.05.03. Бюл. № 5.

22. Пат. 59774 A UA, МПК А61В6/02, А61В17/00. Спосіб хірургічного видалення меланоми шкіри. Галайчук І.Й. - № 20021210170; Заявлено 17.12.02; Опубл. 15.09.03. Бюл. № 9.

23. Пат. 65209 А UA, МПК А61В17/00. Спосіб транспозиційної пластики дефекту шкіри і м'яких тканин. Галайчук І.Й. - № 2003065580; Заявлено 17.06.03; Опубл. 15.03.04. Бюл. № 3.

24. Пат. 5664 UA, МПК А61В17/00. Спосіб транспозиційної пластики операційної рани гомілки. Галайчук І.Й. - № 20040706319; Заявлено 29.07.04; Опубл. 15.03.2005. Бюл. № 3.

25. Пат. 55639А UA, МПК G01J1/58. Спосіб діагностики пігментних пухлин шкіри. Галайчук І.Й., Дем'яненко В.В. - № 2002032082; Заявлено 15.03.02; Опубл. 15.04.03. Бюл. № 4. Розподіл інтелектуальної власності у винаході - Галайчук І.Й. - 70 %. Розробка ідеї, набір матеріалу і його аналіз, підготовка документації.

26. Пат. 55690 А UA, МПК G02B9/08, G02B21/00, H01J33/00. Епілюмінесцентний мікроскоп. Дем'яненко В.В., Галайчук І.Й. - № 2002043508; Заявлено 26.04.02; Опубл. 15.04.03; Бюл. № 4. Розподіл інтелектуальної власності у винаході - Галайчук І.Й. - 65 %. Клінічна апробація, аналіз матеріалу, підготовка документації.

27. Авторське право на твір. Держдепартамент інтелектуальної власності України: Свідоцтво № 13299. Комп'ютерна програма „Прогнозування перебігу злоякісного захворювання (OncoPrognosis)”. Марценюк В.П., Галайчук І.Й. - Заявлено 12.10.04, № 11603; Зареєстровано 07.06.05. Розподіл інтелектуальної власності - Галайчук І.Й. - 65 %. Розробка ідеї, клінічна апробація, аналіз матеріалу.

28. Галайчук І.Й., Мороз Г.С., Солом'яник В.І., Сабала П.Г. Меланома: аналіз захворюваності й можливості до покращення діагностики та лікування хворих // Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих: Матеріали науково-практичної конфереренції онкологів України (23-24 вересня 1993 р.; Донецьк). - Донецьк, 1993. - С. 74-75.

29. Галайчук І.Й., Горошко В.М. Радіонуклідна візуалізація метастазів меланоми шкіри в лімфатичні вузли у поєднанні з радіоімунологічним аналізом пухлинних маркерів // Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини: Тези наукової конференції. - Тернопіль, 1994. - С. 134.

30. Galaychuk I.Y. Retrospective studies of 138 death cases of large melanoma // Melanoma Research: Abstracts of Melanoma'95 Meeting (10-12 May 1995; Brighton). - 1995. - Vol. 5 (Suppl. 1). - P. 34.

31. Galaychuk I. Preoperative radiotherapy of malignant melanoma: does it improve the outcome of treatment? // Melanoma Research: Abstracts of 4th World Conference on Melanoma (10-14 June 1997; Sydney). - 1997. - Vol. 7 (Suppl. 1). - S. 113.

32. Galaychuk I., Nykoliuk V., Kvik I. The preoperative radiotherapy and chemotherapy of malignant melanoma // Thirty-Fourth Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology: Program / Proceedings (May 16-19, 1998; Los Angeles). - 1998. - Vol. 17. - P. 521а.

33. Galaychuk I.Y. The local application of DTIC in melanoma patients // European Journal of Surgical Oncology: Abstracts of 9th Congress of the European Society of Surgical Oncology (3-6 June 1998; Lausanne). - 1998. - Vol. 24, № 3. - P. 238.

34. Galaychuk I. Large melanoma: retrospective analysis of treatment // Journal of Surgical Oncology: First World Congress of Surgical Oncology (25-29 March 1998; San-Diego). - 1998. - Vol. 69 (3). - P. 198.

35. Galaychuk I.Y., Usova T.V. Wound xenoplasty in patients with recurrence melanoma // Thirty-Fifth Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology: Program / Proceedings (May 15-18, 1999; Atlanta, Georgia). - 1999. - Vol. 18. - P. 551a.

36. Galaychuk I.Y. New Approaches for Wound Healing in Melanoma Patients // 91st Annual Meeting of American Association for Cancer Research: Proceedings (April 1-5, 2000; San Francisco, CA). - 2000. - Vol. 41. - P. 511-512.

37. Shurin M.R., Esche C., Galaychuk I.Y., Lotze M.T. Melanoma-induced Inhibition of the Dendritic Cell System // 36th Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology: Program / Proceedings (May 20-23, 2000; New Orleans, Louisiana). - 2000. - Vol. 19. - P. 556a.

38. Galaychuk I.Y. Impact of multifocal radiation therapy on melanoma skin metastases // 37th Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology: Program / Proceedings (May 12-15, 2001; San Francisco, CA). - 2001. - Vol. 20, Part 2. - P. 285b.

39. Galaychuk I.Y. Application of lyophilized pigskin xenografts for temporary dressing of postexcisional wounds in patients with cutaneous malignancies // 8th World Congress on Cancers of the Skin: Abstracts (July 18-21, 2001; Zurich). - Zurich, 2001. - P. 53.

40. Galaychuk I., Demianenko V. Phenomenon of fluorescence quenching in diagnosis of pigmented skin lesions // 38th Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology: Program / Proceedings (May 18-21, 2002; Orlando, FL). - Vol. 21, Part 2. - P. 243b.

41. Галайчук І.Й. Особливості лікування післяопераційних ран у хворих на меланому шкіри // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. Том 2. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002. - С. 670-673.

42. Галайчук І.Й. Скринінг меланоми шкіри: реальність і перспективи // Злоякісні новоутворення. Збірка наукових робіт. Вип. 7: Матеріали науково-практичної конференції “Комбіноване та комплексне лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату та меланому шкіри” (16-17 жовтня 2003 р.; м. Полтава). - Київ, 2003.- С.4.

43. Galaychuk I., Demianenko V., Dombrovych M. Regional lymphangiectomy (RL) in patients with cutaneous melanoma // 3rd Congress of the World Federation of Surgical Oncology Societies, Los Angeles, CA. - Book of Abstracts, 2003. - P. 24.

44. Галайчук І.Й. Шляхи вирішення проблем діагностики та лікування меланоми шкіри в Україні // Х Конгрес Світової федерації Українських лікарських товариств: Тези. - Чернівці, 2004. - С. 446.

45. Galaychuk I., Demianenko V. In vivo colour fluorescence microscopy of skin melanoma // 18th Meeting of the European Association for Cancer research: Programme / Proceedings (3-6 July 2004; Innsbruck, Austria). - 2004. - P. 321.

46. Galaychuk I. Plastic surgery after radiotherapy of skin melanoma // European Journal of Surgical Oncology: Abstracts of 12th Congress of the European Society of Surgical Oncology (31 March - 3 April 2004; Budapest). - 2004. - Vol. 30, № 2. - P. 203.

47. Галайчук І.Й. Спосіб закриття операційної рани гомілки після видалення меланоми шкіри // Клінічна хірургія: Матеріали науково-практичної конференції “Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин” (16-17 грудня 2004 р.; м. Київ). - 2004. - № 11-12. - С. 17-18.

48. Ковальчук Л.Я., Галайчук І.Й. Застосування поліметилсилоксанового адсорбента при променевому ураженні тканин // Організаційні, медико-фармацевтичні і методичні аспекти медицини катастроф: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції (18-19 січня 2005 р.; м. Тернопіль). - Тернопіль, “Укрмедкнига”, 2005. - С. 75-77.

49. Галайчук І.Й. Еволюція валідності діагностичних критеріїв для меланоми шкіри на основі багатоцентрових клініко-патогістологічних досліджень // Доказова медицина у спектрі наукової медичної інформації та інноваційної політики: Матеріали науково-практичної конференції-семінару (12-13 травня 2005 р.; м. Тернопіль). - Тернопіль, “Укрмедкнига”, 2005. - С. 68-70.

Анотація

Галайчук І.Й. Меланома шкіри: оптимізація діагностики, комбінованого і комплексного лікування хворих. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ, 2005.

На основі обстеження і лікування 604 хворих на меланому шкіри і 134 пацієнтів з доброякісними пігментними новоутвореннями шкіри розроблено та впроваджено в клінічну практику нові методичні підходи і технології для оптимізації діагностики, прогнозування, способів хірургічного втручання, комбінованого та комплексного лікування. Встановлено діагностичну доцільність проведення передопераційної in vivo флуоресцентної дерматоскопії поверхневих меланом і пігментних невусів. Доведено ефективність застосування інтенсивних методів неоад'ювантної хіміо-променевої терапії у комбінації з хірургічним втручанням у хворих на меланому І та ІІ клінічних стадій за Sylven, що дозволило підвищити загальну п'ятирічну виживаність цих груп хворих на 18,5 % і 14,6 % відповідно. Обґрунтовано диференційований підхід до хірургічних втручань у зоні регіонарного лімфовідтоку. Показано, що умовно-радикальні хірургічні втручання у комбінації з хіміо-променевою терапією клінічно доцільні при віддалених солітарних метастазах меланоми. Виявлено опосередкований зв'язок між величиною рани, характером її загоєння, методами пластичної хірургії та місцевого лікування і розвитком локорегіонарних рецидивів меланоми.

Ключові слова: меланома шкіри, флуоресцентна дерматоскопія, неоад'ювантна хіміо-променева терапія, рановий процес, пластична хірургія, адсорбенти, математичне моделювання і прогнозування.

Аннотация

Галайчук И.И. Меланома кожи: оптимизация диагностики, комбинированного и комплексного лечения больных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения больных меланомой кожи. Предметом исследования были 604 больных меланомой и 134 пациента с доброкачественными пигментными новообразованиями кожи. При обследовании, последующем лечении и динамическом наблюдении за этими больными разработаны и внедрены в клиническую практику новые методические подходы и технологии для оптимизации диагностики, способов хирургического вмешательства, комбинированного и комплексного лечения.

Показано, что для предоперационной дифференциальной диагностики между поверхностными меланомами и пигментными невусами кожи необходимо применять in vivo флуоресцентную дерматоскопию, которая на 15,3 % повышает диагностическую точность и на 20,0 % диагностическую чувствительность, по сравнению с традиционной эпилюминесцентной дерматоскопией.

Методом корреляционного анализа установлена прогностическая значимость объемной массы меланомы (условно вычисленного количества злокачественных клеток в опухоли) и выявлена обратная пропорциональная зависимость между выживаемостью больных и величиной показателя объемной массы. С увеличением объемной массы меланомы уменьшается прогностическое значение уровня инвазии по Кларку и нивелируется отличие между уровнем инвазии и формой роста опухоли. Показатель объемной массы меланомы имеет более существенное значение в прогнозе выживаемости больных (ф=0,67), чем показатель уровня инвазии по Кларку (ф=0,10).

Результаты клинических исследований показали эффективность применения интенсивных методик неоадъювантной химио-лучевой терапии в комбинации с хирургическим вмешательством у больных с локализованной меланомой (І клиническая стадия по Sylven) и у больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (ІІ клиническая стадия по Sylven). При таком лечении общая пятилетная выживаемость больных с локализованной меланомой увеличилась на 18,5 %, а у больных с меланомой ІІ клинической стадии - на 14,6 %, по сравнению с этими показателями у больных, которые не получали неоадъювантное лечение.

Изучено влияние способов лечения операционных ран у больных меланомой на течение заболевания. Установлена определенная связь между величиной раны, характером ее заживления и развитием локорегионарных рецидивов меланомы. Хронический раневой процесс относится к серьезному фактору риска возникновения рецидива заболевания. Активная хирургическая тактика, применение методов транспозиционной пластики кожно-жировыми лоскутами и ауто-ксенодерматопластики содействуют своевременному заживлению операционных ран, что в 2,5 раза уменьшает шансы возникновения локорегионарных рецидивов меланомы.

Разработан способ транспозиционной пластики большой циркулярной раны двумя встречными эллипсоподобными лоскутами и способ пластики конусообразной раны путем транспозиционного смещения кожно-жирового лоскута, которые обеспечивают полноценное закрытие операционной раны, создают оптимальные условия для заживления с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Показана эффективность местного применения кремнийорганических адсорбентов у больных с эрозивно-язвенной поверхностью меланомы во время предоперационной лучевой терапии и пластики операционной раны. При этом в 2,1 раза уменьшается развитие послеоперационных раневых осложнений.

Обоснован дифференцированный подход к хирургическим вмешательствам в зоне регионарного лимфатического оттока: при клинически и сонографически констатируемом отсутствии метастазов в лимфатических узлах (N0) целесообразно динамическое наблюдение с ультразвуковым мониторингом регионарных лимфатических узлов и отстроченной терапевтической лимфаденэктомией; при локализации первичной меланомы на коротком расстоянии от регионарного лимфатического коллектора целесообразно выполнять регионарную лимфаденэктомию с лимфангиоэктомией и селективным удалением сторожевого лимфатического узла. Профилактическая лимфаденэктомия у больных с локализованной меланомой кожи не улучшает пятилетних результатов лечения.

Установлено, что условно-радикальные хирургические вмешательства в комбинации с химио-лучевой терапией оправданы при солитарных метастазах меланомы во внутренние органы, подкожно-жировую клетчатку, кожу и юкстарегионарные лимфатические узлы. Это позволяет достичь на 6-18 месяцев ремиссии заболевания у 61,7 % больных, а в 11,8 % больных эффективно продлить жизнь более, чем на три года.

Ключевые слова: меланома кожи, флуоресцентная дерматоскопия, неоадьювантная химио-лучевая терапия, раневой процесс, пластическая хирургия, адсорбенты, математическое моделирование и прогнозирование.

Summary

Galaychuk I.Y. Skin Melanoma: optimization of diagnosis and combined and complex treatment of the patients. - Manuscript.

The thesis submitted for a degree of Doctor of medical sciences by speciality 14.01.07 - oncology. - R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

Based on examining and treating of 604 patients with malignant skin melanoma and 134 patients with pigmented nevi, new methodical approaches and technologies for the optimization of the diagnosis, prognostication and ways of surgical operations, combined and complex treatment have been worked out and introduced into clinical practice. The diagnostic significance of pre-surgery fluorescent in vivo dermatoscopy of superficial spreading melanomas and pigmented nevi has been justified. The efficiency of applying intensive methods of neoadjuvant chemo- and radiation therapy in the combination with surgical operations in the patients with melanoma of the first and second clinical stages has been proved. All of the above allowed increasing the overall 5-year survival in these groups by 18.5 % and 14.6 % accordingly. The differentiated approach to surgical operations in the area of regional lymph drainage has been validated. The work shows that conditionally radical surgical operations in combination with chemo-radiation therapy are justified in the cases of distant solitary melanoma metastases. The immediate connection between the wound size, the character of its healing, methods of plastic surgery and local treatment, and the development of local-regional recurrences of melanoma has been discovered.

Key words: skin melanoma, fluorescent dermatoscopy, neoadjuvant chemo-radiation therapy, wound process, plastic surgery, adsorbents, mathematical modeling and prognosis.

Размещено на Allbest.ru