Результати лікування дискогенних поперекових радикулопатій із застосуванням малоінвазивних втручань

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.05 - нейрохірургія

Результати лікування дискогенних поперекових радикулопатій із застосуванням малоінвазивних втручань

Кирпа Юрій Іванович

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, науковий керівник клініки лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії, Головний нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний медичний університет, кафедра нервових хвороб і психіатрії з курсом нейрохірургії, завідувач кафедри

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії і неврології, м. Одеса

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Л.Л. Чеботарьова

Анотація

Кирпа Ю.І. “Результати лікування дискогенних поперекових радикулопатій із застосуванням малоінвазивних втручань”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2005.

В роботі наведено аналіз найближчих та віддалених результатів лікування мініінвазивними методами 300 хворих із грижами поперекових міжхребцевих дисків. Стан хворих оцінювали за багатьма параметрами: виразністю больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою болю, за вербальною оціночною шкалою і за процентною шкалою. Рівень якості життя хворих оцінювали за Освестровським опитувачем і за опитувачем якості життя EUROQOL.

Грижі розрізняли за локалізацією, розмірами, формою.

В роботі застосовані три методи лікування гриж поперекових дисків: мікрохірургічна дискектомія за W. Caspar (1977), ендоскопічна мікродискектомія за Destandau (1992) і лазерна вапоризація дисків за P. Ascher (1988).

Хворі були розділені на дві груп по 150 чоловік у кожній. У контрольній групі знаходилися хворі, оперовані без чітко вироблених показань. Кожним із зазначених методів прооперовано 50 пацієнтів. У досліджуваній групі знаходилося теж 150 хворих, але вже оперованих з урахуванням розроблених показань.

Аналіз ефективності кожного мінінвазивного методу дозволив виявити основні критерії відбору хворих для застосування саме цього методу лікування: виразність больового синдрому, розмір, локалізація і форма грижі, тип будови хребетного каналу і тривалість анамнезу.

У результаті вивчення найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування 300 хворих із грижами поперекових дисків мініінвазивними методами нами розроблені більш чіткі показання для ефективного застосування кожного з методів.

Ключові слова: грижі поперекових міжхребцевих дисків, мініінвазивні методи методи, хірургічне лікування.

Аннотация

Кирпа Ю.И. “Результати лечения дискогенных поясничных радикулопатий с применением малоинвазивных вмешательств”.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05. - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2005.

Работа основана на анализе ближайших и отдаленных результатов лечения 300 больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков миниинвазивными методами.

Состояние больных оценивали по многим параметрам. Выраженность болевого синдрома определяли по Визуальной аналоговой шкале боли, по Вербальной оценочной шкале и по Процентной шкале. Уровень качества жизни оценивали по Освестровскому опроснику и по опроснику качества жизни EUROQOL. Грыжи различали по локализации, размеру, форме грыжевого выпячивания.

По неврологическому статусу, степени нарушения статокинетической функции позвоночника, уровню качества жизни, исследуемые больные были примерно одинаковы. Были исключены из исследования больные с “бессимптомными” грыжами и со слабо выраженным рефлекторным болевым синдромом, у которых сохранялся высокий уровень качества жизни. Так же не были включены больные с клиникой выраженной радикуло - или полирадикулопатии (с грубым парезом мышц нижних конечностей, нарушением чувствительности в аногинетальной области и нарушением функции тазовых органов).

Мы использовали три метода лечения грыж поясничных дисков: микрохирургическая дискэктомия по W. Caspar (1977), эндоскопическая микродискэктомия по Destandau (1992) и лазерная вапоризация дисков по P. Ascher (1988).

Больные были разделены на две группы по 150 человек в каждой. В контрольной группе находились больные, оперированные без чётко выработанных показаний. Каждым из указанных методов прооперировано 50 пациентов. В исследуемой группе находилось так же 150 больных, но уже оперированных с учетом разработанных показаний.

Анализ результатов показал, что показатели каждого из методов лечения в контрольной группе и второй (исследуемой) группе примерно одинаковые, хотя и отмечается тенденция к их улучшению в исследуемой группе. При этом суммарные показатели по двум группам существенно отличались. Так, среднее пребывание в стационаре больных контрольной группы составило 6,1 день, а в исследуемой группе этот показатель был равен 3,2 дням, что вдвое ниже. Среднее количество дней нетрудоспособности до выхода после операции на работу в исследуемой группе на 34,7% ниже. Среднее количество дней нетрудоспособности за первый год в исследуемой группе составил 56,8%, что на 27,8% ниже, чем в контрольной группе.

Анализ эффективности каждого миниинвазивного метода позволил выявить его сильные и слабые стороны, определить критерии для выбора показаний к применению каждого из них. Основными из этих критериев являются: выраженность болевого синдрома; размер, локализация и форма грыжи; тип строения позвоночного канала и длительность анамнеза.

В результате изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 300 больных с грыжами поясничных дисков миниинвазивными методами нами разработаны более четкие показания для эффективного применения каждого из методов.

Ключевые слова: грыжи поясничных межпозвонковых дисков, миниинвазивные методы, хирургическое лечение.

Summary

Kyrpa Yu.I. “ Results of treatment of discogenous lumbar radiculopathy by using the miniinvasive interventions”. - Manuscript.

Dissertation for the candidate degree of medical sciences in speciality 14.01.05 - neurosurgery. Institute of neurosurgery numed after academician A.P.Romodanov of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

The work deals with the study of immediate and distant results of treatment of the lumbar disc herniation using mininvasive methods, such as microdiscectomy by W. Caspar (1977), endoscopic microdiscectomy by Destandau (1992), laser vaporization P.Ascher (1988). Based on the generalized results of complex investigation of 300 patients with the hernia of lumbar discs, which were subjected to miniivasive surgical treatment. Patients were divided in two groups: controlled and examined group. There were 150 cases in each group. The patients from the first group were operated without developed indications, and people from the examined group were operated with developed indications.

We distinguished the hernias by shape, size and localization.

The better results we got in the second (examined) group.

The analysis of the each method showed his strong and weak sides, determined the indications for them. The most important criterions are the level of the pain syndrome, hernia's localization and the shape, anamnesis lengthiness.

As a result of complex complex investigation of 300 patients with the hernia of lumbar discs, we developed very sharp surgical indications for each method.

Key words: lumbar disc herniation, miniivasive methods, surgical treatment.

1. Загальна характеристика роботи

грижа поперековий мініінвазивний

Актуальність теми. Патологія поперекових міжхребцевих дисків займає перше місце за частотою та соціальною значимістю серед нейрохірургічних та неврологічних захворювань (Н.Е. Полищук и соавт., 1997, 2002; Е.Г. Педаченко и соавт., 1997, 2004; Е.И. Слинько и соавт., 1998, 2003; Попелянский Я.Ю., 1989; Мусалатов X.А., Аганесов А.Г., 1998; Хелимский А.М., 2000; Destandau, 1992, 2001). Близько 80% дорослого населення земної кулі страждають на дегенеративно-дистрофічні ураження хребта, що проявляються больовими синдромами. В Україні вертеброгенна патологія в загальній структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності посідає друге місце, поступаючись респіраторним інфекціям, їх частота становить 20-30% (Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев., 2000). В структурі неврологічної захворюваності вертеброгені поперекові больові синдроми міцно утримують перше місце за поширеністю (понад 50%), за кількістю днів і випадків непрацездатності на 100 працюючих - 32-161 день і 5-23 випадки на рік.

Найчастіше зустрічається зміщення поперекового міжхребцевого диску внаслідок його дегенеративно-дистрофічного ураження. Розрізняють декілька варіантів зміщення: дифузна чи локальна протрузія, грижа диска (сублігаментозна чи субанулярна екструзія), випадіння диска - трансанулярно-транслігаментозна екструзія (вихід секвестру чи всього пульпозного ядра в хребтовий канал) (J.McCulloch, P.Young,1998).

Кожен з варіантів зміщення диска підлягає певному виду оперативного втручання. Так, дифузна протрузія, яка супроводжується неврологічною симптоматикою (люмбаго, люмбалгія, радикулалгія), часто добре піддається консервативній терапії, а при відсутності ефекту - пункційним методам лікування. Випадіння диска потребує оперативного втручання. Стосовно власне гриж поперекових дисків, то при їх лікуванні питання вибору методу лікування вирішується не так просто. Поряд з консервативними методами лікування у світовій практиці розроблена велика кількість хірургічних методів - від безкровних (механічна, хімічна, лазерна нуклеотомія) до відкритих методів видалення гриж (ендоскопічна нуклеотомія, ендоскопічна мікродискектомія, мікрохірургічна мікродисектомія і традиційна дискектомія). Кожен з існуючих методів має своїх прихильників і противників (Kambin P., Schafer J.L., 1989; J.A.McCulloch, 1980; F.Hostacchini et al., 1987; L.Smith et al., 1988; H.E.Zeiger, 1989; W.P.Ascher, 1988, 1995; Hujikata S., 1975; K.Folei and M.Smith; J. Destandau, 1992, 1999, 2001; W.Caspar,1977; Eggert et al.,1983; N.Kaganovitz, K.A.Viola, 1990; B.Nystrom, 1987; R.Silvers, 1988; F.B.Zahrawi, 1993).

Поряд з цим продовжують розроблятися все нові й нові методи, що свідчить про відсутність універсального методу лікування гриж поперекових дисків. Відомо, що кожен хворий індивідуальний і потребує індивідуального підходу при визначенні методу лікування. Отже, покращення результатів лікування цієї поширеної патології можна досягти лише в тому випадку, якщо в рівній мірі володіти всіма найбільш визнаними методами і застосовувати їх за індивідуальними показами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукових досліджень кафедри нервових хвороб і нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Оптимізація обрання лікувальної тактики вертеброгенних уражень нервової системи та розробка мініінвазивних методів їх хірургічного лікування та післяопераційної реабілітації”. Номер державної реєстрації: 0101U002006.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих з грижами поперекових міжхребцевих дисків шляхом найбільш оптимального використання мініінвазивних технологій.

Завдання дослідження:

Вивчити за даними КТ та МРТ анатомо-топографічні особливості поперекових дискових гриж і виділити варіанти, що найбільш часто зустрічаються.

Встановити корелятивні зв'язки виділених варіантів гриж з їх неврологічними проявами.

Встановити, які з анатомо-морфологічних особливостей гриж можуть бути критеріями для більш ефективного застосування мініінвазивних методів лікування.

Вивчити найближчі і віддалені результати застосування різних мініінвазивних методів хірургічного в лікуванні поперекових дискових гриж з урахуванням їх анатомо-морфологічних варіантів і неврологічних проявів.

Розробити чіткі показання до застосування кожного з мініінвазивних методів для підвищення ефективності лікування.

Об'єкт дослідження - хворі з грижами поперекових міжхребцевих дисків.

Предмет дослідження - найближчі та віддалені результати хіургічного лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків.

Методи дослідження. 1) Всебічне клінічне дослідження з залученням інструментальних методів вивчення структурно-функціональних змін хребта - спонділографія, мієлографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. 2) Методи комп'ютерної статистичної обробки результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

Виділені анатомо-морфологічні варіанти поперекових дискових гриж. Виявлені корелятивні зв'язки між виділеними варіантами гриж і їх неврологічними проявами. Розроблені критерії оцінки стану хворого з грижею поперекового міжхребцевого диска. Виділені три типи будови хребтового каналу. Науково обґрунтовані показання до диференційованого застосування пункційної лазерної вапоризації, ендоскопічної та мікрохірургічної дискектомії у хворих залежно від анатомо-морфологічного варіанту грижі і її неврологічних проявів.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено практичні рекомендації, що дозволяють найбільш ефективно застосовувати мініінвазівні методи хірургічного лікування гриж поперекових дисків. Завдяки впровадженню у роботу I-го нейрохірургічного відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова м. Дніпропетровська диференційованого підходу до лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків досягнено покращення найближчих та віддалених результатів лікування.

Дані про особливості клініки, діагностики та лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків з використанням мінімально інвазивних технологій впроваджено в педагогічний процес кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автором самостійно проаналізована література за темою дисертаційної роботи. Разом з науковим керівником д.м.н., професором М.О. Зоріним сформульовані мета і завдання дослідження. Автором особисто проведено обстеження 300 хворих, в лікуванні яких автор приймав безпосередню участь. Автором проведено аналіз найближчих та віддалених результатів лікування хворих, встановлено корелятивні зв'язки між різними формами гриж і їх клінічними проявами. Разом з науковим керівником розроблені показання до найбільш оптимального застосування кожного з мініінвазивних методів хірургічного лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків. Автором особисто написаний текст дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідались на: I Українському з'їзді з мініінвазивної хірургії (2000 р.), III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), XIII всесвітньому конгресі нейрохірургів (Мароко, 2005), на науковій конференції ортопедів та травматологів (Ялта, 2003), засіданнях Дніпропетровського товариства Української асоціації нейрохірургів (2004, 2005).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України сумісно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 15 квітня 2005 р., протокол засідання №17.

Публікації. Зміст основних розділів дисертації відбито у 12 друкованих працях, з них - 5 у фахових журналах (згідно з переліком ВАК України).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, переліку літератури і додатка. Повний обсяг дисертації становить 157 сторінок. Бібліографія містить 233 джерела, серед яких 84 кирилицею і 149 латиницею. Дисертація ілюстрована 13 таблицями і 20 рисунками, містить 8 діаграм.

2. Основний зміст дисертації

Матеріал та методи дослідження. В роботі аналізуються матеріали обстеження і лікування 300 хворих із грижами поперекових міжхребцевих дисків, які лікувались у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні. Вік хворих становив від 22 до 55 років. Чоловіків було 167, жінок - 133. Усі хворі мали ураження поперекового міжхребцевого диску на одному рівні хребта. Тривалість захворювання коливалась від 2-х тижнів до 18 місяців. Вихідний стан хворих, а також зміни його в процесі лікування, оцінювали за декількома параметрами. Так, виразність больового синдрому визначали за Візуальною аналоговою шкалою болю, за вербальною оціночною шкалою і за процентною шкалою (Т.Д. Карих, 1990; А.Н. Белова, 2000).

Функціональні можливості хворого в повсякденному житті оцінювали з використанням загальноприйнятого Освестровського опитувача - Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (J. Fairbenk,1980). Інтегральною оцінкою ефективності лікування служить оцінка хворим якості свого життя. Загальноприйнятим у Європі є опитувач якості життя EUROQOL (S. Walker, R. Rossel,1993).

Об'єктивний огляд починали з визначення функції хребта. Ступінь сколіозу визначали за класифікацією Я.Ю. Попелянського (1988). Сколіоз першого ступеня виявлено у 61% хворих, другий ступінь сколіозу - у 13%. Більш точним є метод вимірювання відстані між остистими відростками сьомого шийного і першого крижового хребця. У нормі при згинанні вперед ця відстань збільшується на 6-7 см, а при нахилах назад зменшується на 5-6 см. Ми виділили 3 ступеня обмеження згинання і розгинання хребта: 1-а ступінь - відстань між остистими відростками зазначених хребців збільшується на 3-4 см, 2-а ступінь - на 2 см, 3-я ступінь - відстань між остистими відростками не змінюється. Аналогічно виділені 3 ступені обмеження нахилу назад. Переважали слабкі і помірно виражені порушення кінетичної функції хребта.

Серед обстежених нами хворих були відсутні хворі, які не мали больового синдрому, та хворі з інтенсивністю больового синдрому понад 90 балів. У 37% хворих переважав міосклеротомний біль, у 44% хворих біль носив чіткий радикулярний характер, а в інших спостереженнях - люмбалгія поєднувалась з радикулалгією. В цілому радикулярний больовий синдром мав місце у 63% хворих. У 14% хворих корінцевий біль був двосторонній, а в 5% хворих була наявна клініка однобічного стиснення двох корінців на суміжних рівнях. У 39% хворих явища радикулопатії були відсутні. У свою чергу, виразність радикулопатії була слабкою у 32% хворих і помірною у 29%.

В дослідження не включені хворі з “безсимптомними” грижами і слабко вираженим рефлекторним больовим синдромом, у яких зберігався високий рівень якості життя. З дослідження в свою чергу виключені хворі з клінікою вираженої радикуло- чи полірадикулопатії (з грубим парезом м'язів нижніх кінцівок, порушенням чутливості в аногенітальній зоні і порушенням функції тазових органів). Таким чином, за неврологічним станом, ступенем порушення статокінетичної функції хребта, рівнем якості життя, досліджувані хворі представляли однорідну групу.

Використовували загальноприйнятий діагностичний комплекс, який включав: спондилографію, мієлографію, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію. Спондилографія виконана всім обстеженим хворим. Для виявлення нестабільності хребта проводили спондилографію з функціональними пробами (у вертикальному положенні при максимальному згинанні та розгинанні). Якщо зміщення хребців у переднє-задньому напрямку перевищувало 2 мм, то це розцінювалось як нестабільність хребта, а пацієнти не включалися в дослідження.

Позитивна мієлографія виконувалася в тих випадках, коли клінічні дані не відповідали даним комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії. Позитивна мієлографія виконана 165 хворим: у 78% випадків отримано підтвердження комп'ютерно-томографічної картини, у 16% випадків було уточнено взаємовідношення дискової грижі і нервового корінця, а у 6% випадків мієлографічна картина істотно відрізнялася від даних КТ- і МРТ-дослідження.

Комп'ютерна томографія проводилося на комп'ютерному томографі “Somatom CR-X” фірми Siemens. У вихідному стані обстежено 148 хворих. Контрольні дослідження проводились через рік і три роки. 23 хворим КТ-дослідження проведено у більш віддалені терміни.

Розмір хребетного каналу менше 1/3 розміру диска розглядали як стеноз каналу і цих хворих в досліджувану групу не включали. Нами виділено три типи хребетного каналу. Частіше (48%) хребетний канал у поперековому відділі мав форму рівнобедреного трикутника із широкою основою, що перевищувала довжину стегон на 1/3 ( I-й тип). У 30% випадків зустрічався хребетний канал у формі рівностороннього трикутника (II-й тип). У 22% хворих зустрічався хребетний канал у формі рівнобедреного трикутника, у якому основа була менше довжини стегон (III-й тип ). Зрозуміло, що однакові за розмірами і локалізації грижі будуть викликати різну клінічну картину у хворих з різною формою хребетного каналу.

За локалізацією розрізняли наступні види гриж: задньосерединні (16%), задньобокові (71%), бокові (13%) і форамінальні. Задньобокові грижі в свою чергу підрозділялися на парамедіанні і парамедіанно-форамінальні.

Розміри гриж безсумнівно мають значення у виборі лікувальної тактики, проте у доступній літературі ми не знайшли чіткої класифікації розміру гриж. Залежно від сагітального розміру гриж ми розділили їх на три групи: малі грижі - сагітальний розмір їх не перевищує 5мм, середні - 6-8 мм, і великі - сагітальний розмір яких більше 8 мм. З дослідження виключені великі секвестровані грижі, оскільки усі вони підлягають відкритому хірургічному видаленню з використанням інтерламінарного чи класичного ламінарного підходу. Ендоскопічні та пункційні методи хоча і використовувалися нами в лікуванні подібних повних пролапсів (Н.А.Зорин і соавт., 2001), проте їх результати поступаються традиційній методиці відкритої секвестректомії.

Магнітно-резонансна томографія проведена 232 хворим на МР-томографі Magnetom P8 (Siemens) з напруженістю магнітного поля 0,2 Тл. У порівнянні з КТ цей метод має ряд переваг. Завдяки сагітальним зрізам за одне дослідженні можна одержати інформацію про весь попереково-крижовий відділ хребта. Розміри грижі в сагітальній площині вимірювали так само як і при КТ-дослідженні, але зіставлення результатів виміру гриж двома цими методами показали, що розміри гриж по КТ у середньому на 2 мм більше, ніж по МРТ. Порівняння інформативності двох методів з мієлографією підтвердили більш високу точність у цьому відношенні МРТ.

Аналіз найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування проводили з урахуванням наступних параметрів: наявність, характер і інтенсивність больового синдрому, стан статико-кінетичної функції хребта, виразність радикулопатії, зміна картини грижі диска за даними КТ- і МРТ-дослідження, терміни відновлення працездатності і середня кількість днів непрацездатності на рік, якість життя хворого. Нами виділені 4 градації найближчих і віддалених результатів.

Як ми вже вказували, у нашій клініці з 1998 року паралельно використовуються три методи лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків: мікрохірургічна дискектомія за W. Caspar (1977), ендоскопічна мікродискектомія за Destandau (1992) і лазерна вапоризація дисків за P. Ascher (1988).

Оскільки на початку нашого дослідження ми не мали достатнього досвіду у виборі найбільш оптимальної лікувальної тактики, а дані літератури дуже суперечливі, при призначенні того чи іншого методу ми переважно враховували не індивідуальні особливості кожного хворого, а його суб'єктивне відношення до того чи іншого методу лікування. Тому наше суб'єктивне відношення до кожного з використовуваних методів практично виключалося. А це значить, що однотипні хворі були оперовані різними методами. У цю групу ввійшли 150 хворих. Кожен метод лікування було застосовано у групі, що включала 50 хворих. Після того, як нами були вироблені показання для найбільш ефективного застосування мініінвазивних методів лікування, нами були проліковані ще 150 аналогічних хворих, але вже з урахуванням розроблених показів.

Для попереднього вивчення матеріалу була розроблена карта автоматизованого обліку оперованих хворих, до якої заносились в динаміці дані дослідження. Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням загальноприйнятих для медико-біологічних досліджень параметричних і непараметричних критеріїв (Statistica 5,0 for Windows, StatSoft Inc.).

Результати дослідження та їх обговорення

Найближчі результати хірургічного лікування поперекових дискових гриж різними мініінвазивними методами. Аналіз вихідного стану хворих показав, що група хворих, яка була оперована без урахування розроблених нами показів, за вищенаведеними показниками майже ідентична групі хворих, які були оперовані за розробленими нами показами. Найближчі результати лікування оцінювалися через добу після операції, потім через 10 діб і через місяць.

Через добу після хірургічного втручання більшість хворих, оперованих мікрохірургічним методом, відзначали зменшення болю за процентною шкалою в середньому на 73,65,8%. У той же час, у хворих з великими грижами у першу добу після операції доволі часто наростали явища радикулопатії, що проявлялися онімінням у зоні оперованого корінця, гипестезіями і парестезіями у відповідному дерматомі. Встановлено, що явища радикулопатії після операції наросли у 12 хворих з I типом хребетного каналу, та у 3 хворих з II типом каналу. У хворих із хребетним каналом III типу подібних ускладнень не спостерігалося.

Через 10 діб після операції стан більшості хворих значно покращився. Повне зникнення міосклеротомного болю відзначили 86% хворих, а радикулярного - 91%. Зменшення болю за Процентною шкалою у всій групі у цей термін склало 83,85,8% (р<0,05). За Освестровським опитувачем в середньому стан хворих цієї групи становив 32,48,3 %. За опитувачем EUROQOL рівень якості життя коливався від 6 до 8 балів, становлячи 7,20,12 бали у середньому по групі.

Через місяць гарного стану досягли 38 хворих (76%), що відповідало І-му рівню за шкалою Nurick. Задовільний результат досягнуто у 8 хворих (16%), що відповідало ІI-му рівню за шкалою Nurick. У 4 хворих результат оцінювався як незадовільний. У всій групі рівень якості життя за Освестровським опитувачем склав 34,63.5%, а за EUROQOL - 7,31,2 бала.

Через добу після ендоскопічної мікродискектомії зменшення болю за Процентною шкалою у середньому склало 79,74,6%. Явища люмбалгії і локальний біль в області післяопераційної рани були менш вираженими, ніж після мікрохірургічної операції. Найбільш незручним для ендоскопічної мікродискектомії варто вважати хребетний канал I типу, і, навпаки, найбільш зручним - III тип.

Через 10 діб після операції повне зникнення радикулярного больового синдрому відзначили 82,8% хворих. Лише у шести оперованих хворих зберігався помірно виражений радикулярний біль. У цих хворих видалялася велика задньосерединна чи парамедіанна грижа, що спускалася нижче міжхребцевої щілини на 5-6 мм, у зв'язку з чим, процес видалення грижі був значно утруднений. Потрібно відзначити, що грижі подібної локалізації найбільш складні для видалення ендоскопічним методом. За процентною шкалою зменшення болю в області післяопераційної рані склало в середньому 834,5%, а радикулярний біль у нозі зменшився на 896,4%. Отже, при використанні ендоскопічного методу спостерігається менша вираженість локального больового синдрому, що пов'язано з меншою травматизацією м'язово-зв'язкового апарата. Рівень якості життя за Освестровським опитувачем в середньому становив 36,87,6%, за опитувачем EUROQOL - 7,80,32 бала.

Через місяць стан хворих, оперованих ендоскопічним методом, відрізнявся від від стану хворих у попередній групі. Явища люмбалгії відзначалися лише у 6 хворих і оцінювалися як слабко виражені. У жодного хворого не було локального болю в області післяопераційного рубця. Гарний результат до кінця третього місяця у цій групі досягнуто у 80% хворих, що відповідало І-му рівню за шкалою Nurick. Задовільний результат досягнуто у 7 хворих цієї групи (14%), що відповідало ІI-му рівню за шкалою Nurick. У 3 хворих результат оцінювався як незадовільний. У середньому по групі рівень якості життя за Освестровським опитувачем склав 28,12,6%, а за EUROQOL - 6,50,63 бала.

Через добу після лазерної вапоризації в цілому стан хворих був гіршим, ніж у двох попередніх групах. Зникнення радикулярного болю відзначили лише 22% хворих, а 8% хворих відчували помітне зменшення болю в нозі. В основному це були хворі із серединними і парамедіанними грижами, як малими, так і великими. Середня кількість балів за Візуальною аналоговою шкалою склала 55,73,6, що відповідало зниженню інтенсивності болю за процентною шкалою усього на 28,32,8%.

Через 10 днів середній бал інтенсивності люмбалгії за візуальною аналоговою шкалою склав 34,64,7. Зменшення люмбалгії за процентною шкалою склало 83,65,7% (рис. 1). Середня виразність радикулярного больового синдрому в групі склала 43,64,5 бали за візуальною шкалою, і загальне зниження болю за процентною шкалою склало 56,46,8%. Локальний біль в області оперованого диска до 10 доби хворих практично не турбував. Але протягом цього часу майже половина хворих періодично відзначала тупий біль на оперованому рівні хребта.

Рис. 1. Зменшення інтенсивності болю за відсотковою шкалою через 10 діб

Через місяць після лазерної вапоризації, як локальний больовий синдром, так і синдром люмбалгії, був відсутній практично у всіх хворих. Але явища радикулалгії зустрічалися помітно частіше, хоча і були нерізко вираженими. Можна стверджувати, що більшість форамінальних гриж недостатньо ефективно лікуються методом лазерної вапоризації. Однак і їх потрібно розглядати з урахуванням їх форми. Найбільш несприятливими варто вважати грижі, що за формою нагадують артеріальну аневризму, і грижі неправильної кутової форми. У той же час, грижі у формі опуклої лінзи, навіть розташовані форамінально, дуже успішно усуваються даною методикою. У середньому зниження болю за процентною шкалою склало 90,45,2%. Тип будови хребетного каналу має менше значення для прогнозування ефекту лазерної вапоризації, чим для мікрохірургічної дискектомії, і, особливо, ендоскопічної операції. Проте слід зазначити, що І і ІІ тип будови хребетного каналу більш кращі, ніж ІII-й тип - рівнобедрений трикутник з вузькою основою. Гарний результат досягнуто у 36 хворих (72%), що відповідало І-му рівню за шкалою Nurick (рис. 2). Рівень якості життя за Освестровським опитувачем склав 44,83,7%, а за EUROQOL -10,50,72 бала.

Рис. 2. Стан хворих за шкалою Nurick через 1 місяць після операції

Проведений аналіз найближчих результатів дозволяє нам чітко визначити ефективність досліджуваних трьох методів і розробити рекомендації для застосування кожного з них.

Так, більшість гриж малого розміру у першу чергу підлягають лікуванню із застосуванням лазерної вапоризації. Виключення складають деякі форми гриж, що розташовані форамінально, і грижі будь-якої локалізації, що мають неправильну кутасту форму. Що стосується гриж середнього розміру, то лазерну вапоризацію доцільно застосовувати при задньосерединних грижах, а також при парамедіанних грижах у вигляді опуклої лінзи чи дивертикулу. Ендоскопічну дискектомію, як першочерговий метод, доцільно застосовувати при більшості форамінальних гриж малого і середнього розміру. Мікрохірургічна мікродискектомія більше показана при задньосерединних грижах великого розміру. При грижах малого і середнього розміру показом для застосування мікрохірургічної мікродискектомії є наявність зміщення грижі відносно міжхребцевої щілини вгору чи вниз. Чим більше зміщення грижі відносно щілини, тим більше показів для мікрохірургії.

У відношенні типу будови хребетного каналу слід зазначити, що для лазерної вапоризації цей фактор має менше значення, ніж для двох інших методів лікування. Проте, позитивний клінічний ефект у хворих з ІII-м типом будови хребетного каналу (рівнобедрений трикутник з вузькою основою) наставав у 1,5-2 рази пізніше, ніж в інших хворих. Але для ендоскопічної дискектомії навпаки цей тип хребетного каналу більш вигідний. При І-му типі хребетного каналу видалити задньосерединну грижу ендоскопічним методом найчастіше неможливо, тому лікування таких хворих доцільно відразу починати з мікрохірургічної дискектомії.

Віддалені результати хірургічного лікування поперекових дискових гриж різними мініінвазивними методами. Віддалені результати в оперованих хворих вивчені нами протягом 3-х років, а у 12% хворих до 5 років. 62% хворих згідно рекомендацій один раз на рік приїжджали до нейрохірурга консультативної поліклініки для контрольного огляду.

Стан хворих, оперованих мікрохірургічним методом, прогресивно поліпшувався. До кінця року видужалими себе вважали 36 хворих (72%). У них цілком зник радикулярний больовий синдром. Статико-кінетична функція хребта відновилася. Явища радикулопатії регресували. За шкалою Nurick вони досягли І-го рівня. Усі хворі повернулися до колишньої роботи. Стан 9 хворих покращився, за шкалою Nurick вони досягли ІI-го рівня. Відсутність помітного поліпшення після проведеної операції відзначили 5 хворих. Їхній стан за шкалою Nurick відповідав ІII-му рівню. Хворі скаржилися на практично постійні болі в нозі, що підсилювалися після навантаження, міосклеротомний біль інтенсивністю від помірного до сильного. Потрібно відзначити, що всі ці хворі в найближчому післяопераційному періоді почували себе значно краще. При контрольному обстеженні у 4 хворих виявили нестабільність в оперованому хребтово-руховому сегменті, а у одного хворого рубцево-спайковий процес у зоні операції. Усі ці хворі не працювали і були інвалідами ІІІ й ІІ груп. У середньому через рік після операції рівень якості життя за Освестровським опитувачем склав 34,72,4%, а за EUROQOL - 7,40,7 бали. Середня кількість днів непрацездатності за перший рік склала 98,96,3 дні.

У наступні два роки стан хворих, оперованих мікрохірургічним методом, змінювалося не в кращу сторону. На І-му рівні за шкалою Nurick залишалося 30 чоловік. До кінця третього року кількість хворих, що відповідали ІI-му рівню за шкалою Nurick, збільшилася до 16 чоловік. Хворі скаржились на біль в області післяопераційного рубця, що підсилювався після фізичних навантажень, непостійні болі в нозі, обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. Інші 6 чоловік були визнані інвалідами ІII-ї групи. Контрольні КТ- і МРТ-дослідження у 12 хворих виявляли перидуральний фіброз на оперованому рівні, рубцеві зміни у м'язах. При цьому функціональні спондилограми виявили нестабільність в оперованому сегменті у 9 хворих (18%), що значно менше, ніж за даними А.М. Хелимського (2000). Прогресування радикулопатії мало місце у 4 хворих і виражалося в гіпотрофії м'язів гомілки. На ІII-му рівні за шкалою Nurick залишилося 4 чоловіки (8%). Усі вони були визнані інвалідами ІІ групи. У середньому рівень якості життя за Освестровським опитувачем склав 37,53,7%, а за EUROQOL - 7,80,9 бала. Середня кількість днів непрацездатності по всій групі без обліку інвалідів склала: за 1-й рік - 98,26,7 дні, за 2-й рік - 10,72,9 дні і за 3-й рік - 14,83,5 дні. Встановлена тенденція до погіршення стану хворих після мікрохірургічної дискектомії в міру збільшення термінів з моменту операції.

Протягом першого року стан хворих, оперованих ендоскопічним методом, так само прогресивно поліпшувався. До кінця року видужалими себе вважали 42 хворих (84%). За шкалою Nurick вони досягли І-го рівня. Усі хворі повернулися до колишньої роботи. Трохи гіршим залишався стан 6 хворих. За шкалою Nurick вони досягли ІI-го рівня. Радикулярний біль їх не турбував, але постійно були присутні міосклеротомні болі. Відсутність помітного поліпшення після проведеної операції відзначили два хворі. Їхній стан за шкалою Nurick відповідав ІII-му рівню. Вони були повторно оперовані мікрохірургічним методом. Під час операції в обох випадках виявлено залишок секвестру під зв'язкою, що залишився не вилученим під час ендоскопічної операції. У середньому рівень якості життя за Освестровським опитувачем склав 22,12,3%, а за EUROQOL - 6,10,7 бала.

Через три роки стан цих хворих істотно не змінився. На І-м рівні за шкалою Nurick залишалися 45 чоловік (90%). Кількість хворих, що відповідали ІI-му рівню за шкалою Nurick зменшилася до 4. Характер скарг у них істотно не змінився, проте, усі вони могли виконувати просту роботу. Контрольні КТ- і МРТ-дослідження у цих хворих виявляли перидуральний фіброз на оперованому рівні. На ІII-му рівні за шкалою Nurick залишився лише один хворий. Він був визнаний інвалідом ІІ групи. У хворого у лежачому положенні біль був відсутній, але у вертикальному положенні з'являвся біль у поперековій області з іррадіацією в ногу, що при ходьбі швидко наростала. Причиною болю була нестабільність в оперованому сегменті.

У середньому рівень якості життя у групі за Освестровським опитувачем склав 25,83,2%, а за EUROQOL - 7,30,3 бали. Середня кількість днів непрацездатності у групі склала: за 1-й рік - 65,55,7 дня, за 2-й рік - 9,72,9 дня і за 3-й рік - 8,43,2 дня. У порівнянні з попередньою групою цей показник істотно нижче і тенденції до його підвищення у віддалений термін відсутня.

Протягом першого року стан хворих, оперованих методом лазерної вапоризації, так само прогресивно поліпшувався. До кінця року видужалими себе вважали 38 хворих (76%). За шкалою Nurick вони досягли І-го рівня. Усі хворі повернулися до колишньої роботи. Трохи гіршим залишався стан 6 хворих. За шкалою Nurick вони досягли ІI-го рівня. Радикулярний біль їх не турбував, але постійно були присутні люмбалгії. Відсутність помітного поліпшення після проведеної операції відзначили 6 хворих. Їхній стан за шкалою Nurick відповідав ІII-му рівню, у зв'язку з цим вони були повторно обстежені й оперовані через 6-10 тижнів ендоскопічним (2 хворим) і мікрохірургічним (4 хворих) методом. У середньому рівень якості життя у цій групі за Освестровським опитувачем склав 19,31,2%, а за EUROQOL - 6,010,4 бали.

У наступні два роки стан хворих, оперованих методом лазерної вапоризації, залишався без змін. На І-м рівні за шкалою Nurick залишалося 46 чоловік (92%). Кількість хворих, що відповідали ІI-му рівню за шкалою Nurick зменшилося до 4. Характер скарг у них істотно не змінився, проте, усі вони могли виконувати просту роботу. Контрольні КТ- і МРТ-дослідження у всіх 4 хворих виявляли залишкові грижові випинання оперованих дисків, але меншого (на 2-3 мм) розміру в порівнянні з вихідними даними. При цьому функціональні спондилограми не виявили нестабільність в оперованому сегменті. До кінця третього року в цій групі не було жодного хворого, що залишався на ІII-м рівні за шкалою Nurick, оскільки 4 хворих, у яких лазерна вапоризація була неефективною, були оперовані мікрохірургічним методом. У середньому рівень якості життя у групі за Освестровським опитувачем склав 19,62,7%, а за EUROQOL - 6,040,6 бала. Середня кількість днів непрацездатності у групі склала: за 1-й рік - 49,75,9 дня, за 2-й рік - 9,32,7, а за 3-й рік - 9,13,7.

Переваги кожного з мініінвазивних методів наочно демонструє динаміка рівня якості життя оперованих хворих (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка рівня якості життя хворих, оперованих мініінвазивними методами

Системи визначення рівня якості життя	Термін з моменту операції
	Вихідний рівень	Через місяць	Через рік	Через 3 роки
	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Освестровський опитувач	81,5	79,6	81,5	34,6	28,1	41,8	34,7	22,1	19,3	37,0	25,8	19,6
Опитувач EUROQOL	11,5	11,3	11,5	7,3	6,5	10,5	7,4	6,1	6,0	7,8	7,3	6,0

Примітки:

1 - мікрохірургічна дискектомія;

2 - ендоскопічна мікродискектомія;

3 - лазерна вапоризація.

Вивчивши найближчі та віддалені результати лікування ідентичних груп хворих з грижами поперекових міжхребцевих дисків трьома різними хірургічними методами, ми прийшли до висновку про те, що найменш інвазивний, найменш небезпечний, найменш трудомісткий і найбільш економічно вигідний з них є метод пункційної лазерної вапоризації. Слабкою стороною цього методу є його недостатня універсальність, що природно звужує показання до його застосування.

Найбільш травматичний із трьох використаних методів, найбільш трудомістким і найбільш небезпечний у відношенні розвитку несприятливих наслідків, є метод мікрохірургічної дискектомії. Він же найменш привабливий з економічної точки зору, оскільки для повної реабілітації хворих потрібно найбільший термін. Сильною стороною цього методу є його практично повна універсальність.

Проміжне положення між двома цими методами займає метод ендоскопічної дискектомії. Він менш травматичний у відношенні м'язово-зв'язкового апарата хребта, чим мікрохірургічний. З іншого боку він такий же трудомісткий, але при цьому менш універсальний.

При розробці показань до застосування зазначених методів ми в першу чергу враховували виразність больового синдрому і клінічну картину дискової грижі. Також враховували за даними спондилограм, КТ- і МР-томограм анатомо-морфологічні особливості будови хребетного каналу, розмір грижі, її форму і локалізацію. Певне значення має тривалість анамнезу і психоемоційний стан хворого.

Кількість можливих варіантів, що враховують усі перераховані ознаки, досить велика. Для спрощення форми викладу матеріал представлено у вигляді таблиці (табл. 2).

Таблиця 2. Ефективність мініінвазивних методів лікування гриж поперекових дисків різної форми і локалізації

Форма грижі за даними КТ і МРТ	Розподіл гриж за формою та локалізацією
	Малі грижі (до 5 мм)	Середні грижі (6-8 мм)	Великі грижі (понад 8 мм)
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
а - випукла лінза	Л	Л	Л	Л	Л	ЛЕ	ЛМ	ЛЕ	Е
б - дивертикул	Л	Л	Л	Л	Л	ЛЕ	ЛМ	ЛЕ	Е
в - дивертикул, що зміщений вверх чи вниз	Л	ЛЕ	Е	ЛМ	ЛЕ	Е	М	ЕМ	-
г- у вигляді аневризми	ЛМ	Е	Е	М	ЕМ	Е	М	Е	Е
д - лінза, зміщена вверх чи вниз	М	ЕМ	Е	МЛ	М	ЕМ	М	М	-
е - неправильної кутової форми	М	ЕМ	Е	М	МЕ	ЕМ	М	ЕМ	ЕМ

У представленій таблиці розглядається три основних ознаки гриж: розмір, форма і локалізація. Усього розглядається 36 різних варіантів. У кожнім осередку, що відповідає визначеній формі, розміру і локалізації грижі, певною буквою зазначений метод хірургічного лікування, що найбільш оптимальний. Буквою “Л” позначена лазерна вапоризація, буквою “Е” - ендоскопічна дискектомія, а буквою “М” - мікрохірургічна дискектомія. У деяких осередках зазначено дві букви, що свідчить про те, що оптимальні обидва методи, але за інших рівних умов перевагу варто віддавати методу, зазначеному першим.

Показання до проведення того чи іншого мініінвазивного методу лікування, розроблені нами слід приймати не як догму, а як керівництво до дії.

Останні 3 роки в нашій клініці проводиться лікування поперекових дискових гриж по розробленим нами диференційованими показанням. Нами проведено аналіз найближчих і віддалених результатів 150 хворих, що були проліковані з урахуванням цих показань (табл. 3). При цьому, якщо зустрічалися хворі з грижами, що в однаковій мірі ефективно могли лікуватися двома методами, перевага віддавалося менш інвазивному. Лікуванню з використанням лазерної вапоризації піддано 80 хворих, з використанням ендоскопічної дискектомії - 42 і мікрохірургічної дискектомії - 28 хворих. Таке співвідношення хворе відображає реальну потребу в таких операціях, з одним лише виправленням - показання до застосування мікрохірургічної дискектомії трохи ширше, оскільки їй немає альтернативи при повних пролапсах дисків з компресією кінського хвоста, при яких хребетний канал перекривається повністю. При стенозах хребетного каналу пункційні і ендоскопічні методи так само мало ефективні.

Таблиця 3. Динаміка рівня якості життя хворих, оперованих мініінвазивними методами з урахуванням розроблених показань

Системи визначення рівня якості життя	Термін з моменту операції
	Вихідний рівень	Через місяць	Через рік	Через 3 роки
	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Освестровський опитувач	82,2	80,4	79,8	30,8	29,9	40,7	32,6	25,3	21,6	39,2	26,5	17,8
Опитувач EUROQOL	11,8	11,4	11,2	6,4	6,2	10,3	8,2	6,8	6,4	8,7	7,2	6,0

Примітки:

1 - мікрохірургічна дискектомія;

2 - ендоскопічна мікродискектомія;

3 - лазерна вапоризація.

Дані, наведені в табл. 3, показують, що через місяць після проведеного хірургічного лікування рівень якості життя хворих, яким була виконана ендоскопічна мікродискектомія, найвищий. Практично такий же високий рівень якості життя й у хворих оперованих мікрохірургічним методом. Тоді як після лазерної вапоризації в ранній термін рівень якості життя хворих помітно нижче. Однак через рік ці показники у всіх трьох групах хворих вирівнюються, а через три роки рівень якості життя хворих, оперованих методом лазерної вапоризації, ще більше підвищується. У той же час рівень якості життя хворих оперованих мікрохірургічним методом помітно знижується. У меншій мірі це спостерігається у хворих, оперованих ендоскопічним методом.

Більш важливими показниками, що підтверджують правильність диференційованого підходу до вибору методу хірургічного лікування, служать економічні показники. До цих показників відносяться - тривалість стаціонарного лікування, загальна тривалість тимчасової непрацездатності після операції, відсоток інвалідизації і середня кількість днів непрацездатності на рік (табл. 4).

Таблиця 4. Основні медикостатистичні показники

Досліджувані групи	Тривалість стаціонарного лікування	Тривалість тимчасової непрацездатності	Середня кількість днів непрацездатності за перший рік
I гр.	Мікрохірург.	10,81,7	84,54,9	98,96,3
	Ендоскопічна	8,31,4	49,63,7	65,54,6
	Лазерна	0	39 3,2	49,73,8
	Середня	6,10,8	658,5	78,74,9
II гр.	Мікрохірург.	9,91,2	80,65,2	92,45,8
	Ендоскопічна	6,20,7	44,34,7	62,73,8
	Лазерна	0	35,23,7	42,43,1
	Середня	3,20,4	49,24,9	56,83,7

Аналіз табл. 4 показує, що в I групі, до складу якої увійшли хворі, оперовані до розробки нами показань, а також в II групі, яку склали хворі, оперовані за розробленими нами показниками, результати лікування кожним з методів вірогідно не відрізняються. Відзначається деяка тенденція до поліпшення показників у другій групі. При цьому сумарні середні показники по групах істотно відрізняються. Середнє перебування хворих II-ї групи в стаціонарі в два рази менше, а середня кількість днів непрацездатності до виходу на роботу на 34,7% менше, ніж у I-й групі. Це можна пояснити значною перевагою в II-й групі відсотка хворих у яких застосовані мініінвазивні методи втручання, і, насамперед, лазерна вапоризація. Середня кількість днів непрацездатності за перший рік склала 56,83,7, що на 27,8% менше, ніж у контрольній групі. Істотно відрізняються і показники інвалідізації в двох групах. У I-й групі з 135 хворих 11 залишилися інвалідами, що складає 8,1%. В той же час у II-й групі з 150 хворих тільки 6 чоловік залишилися інвалідами.

Таким чином, результати лікування групи хворих, яким вибір оперативного втручання здійснювався за розробленими нами критеріями і показаннями, наочно продемонстрували явну перевагу диференційованої хірургічної тактики перед традиційною. Перевага в першу чергу повинна віддаватися мініінвазивним методам лікування, оскільки це більш виправдано як з медичної, так і економічної точок зору. Більш травматичні методи хірургічного лікування повинні використовуватися лише тоді, коли ефективність менш інвазивних методів сумнівна. Прагнення лікарів до такого підходу безсумнівно принесе істотний економічний ефект кожному пацієнту і крайні в цілому.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі поліпшення результатів лікування хворих з грижами поперекових міжхребцевих дисків шляхом оптимального застосування мінімально інвазивних технологій.

Нами виділені шість форм поперекових дискових гриж, що найбільш часто зустрічаються, і три типи хребетного каналу, що визначають клінічну картину і прогноз лікування мініінвазивними методами.

Задньосерединні поперекові дискові грижі малого і середнього розміру частіше проявляються симптомами люмбалгії, незалежно від їхньої форми і типу хребетного каналу. Чим більш латерально розташована грижа, тим більш виражені радикулярні симптоми. У хворих із хребетним каналом у виді рівностороннього трикутника за інших рівних умов переважають симптоми люмбалгії. Радикулярні симптоми виражені у хворих із хребетним каналом у вигляді рівнобедреного трикутника із широкою основою.

При виборі мініінвазивного хірургічного методу лікування поперекових дискових гриж необхідно враховувати виразність клінічної симптоматики, розмір грижі, її локалізацію і форму, тип будови хребетного каналу, тривалість анамнезу.

Найближчі результати вірогідно краще після проведення мікрохірургічної і ендоскопічної дискектомії. Віддалені результати краще після проведення лазерної вапоризації.

Пункційная лазерна вапоризації є методом вибору для більшості хворих з грижами малого і середнього розміру. Виключення складають хворі з форамінальними грижами будь-якого розміру, що викликають виражений больовий радикулярний синдром, і хворі з грижами неправильної кутової форми будь-якої локалізації.

Ендоскопічну дискектомію доцільно застосовувати при більшості форамінальних і парамедіанних гриж, що викликають виражений больовий синдром. Цей метод малоефективний при задньосерединних і задньобокових грижах великого розміру, що зміщені відносно міжхребцевої щілини вгору чи вниз.

Мікрохірургічна дискектомія показана при задньосерединних і парамедіанних грижах великого розміру, що зміщені вгору чи вниз відносно міжхребцевої щілини.

Хірургічне лікування поперекових дискових гриж мініінвазивними методами, проведене за розробленими нами показаннями, дозволило знизити середнє перебування хворого в стаціонарі в два рази, середню кількість днів непрацездатності до виходу на роботу - на 34,7% і середню кількість днів непрацездатності за перший рік - на 27,8%.

Практичні рекомендації

Хірургічне лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків краще проводити у клініках, що використовують як мікрохірургічні, так і інші мініінвазивні технології.

При виборі методу лікування необхідно враховувати тривалість анамнезу, вираженість больового синдрому і наявність явищ радикулопатії.

При оцінці КТ і МРТ поряд з розмірами і локалізацією грижі, слід враховувати її форму, розташування відносно міжхребцевої щілини, а також тип будови хребтового каналу.