Екоімунна корекція інтралюмінального гомеостазу товстої кишки при гострій абдомінальній патології
Частота післяопераційних гнійно-септичних і моторно-евакуаційних ускладнень у хворих на гострий панкреатит і гострий перитоніт, пов'язаних із розладами інтралюмінального гомеостазу товстої кишки. Діагностика та прогнозування післяопераційних розладів.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 30.07.2014 |
| Размер файла | 51,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
УДК: 617.55-036.11:616.345-008.8-085.246.1
Екоімунна корекція інтралюмінального гомеостазу товстої кишки при гострій абдомінальній патології
14.01.03 - хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИРИК ТАРАС ПЕТРОВИЧ
Львів 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Герич Ігор Дионізійович - професор кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дзюбановський І.Я. - завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського МОЗ України;
доктор медичних наук, професор Лігоненко О.В. - завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України.
Провідна установа: Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.
Захист відбудеться “10“ травня 2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).
Автореферат розісланий “9“ квітня 2005 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Чуклін С. М.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. На початку ХХІ сторіччя гостра абдомінальна патологія (ГАП) і надалі залишається однією із найскладніших медико-соціальних проблем з огляду на збереження тенденцій до невпинного зростання кількості пацієнтів з цією патологією, стабільно високої летальності та перманентного збільшення вартості лікування (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000; Илюкевич Г.В., 2001).
Серед загалу хворих, госпіталізованих у хірургічні стаціонари з приводу абдомінальної патології, близько 5 % становлять пацієнти з гострим панкреатитом (ГПа). При чому за останні десятиріччя відзначають кількаразове зростання рівня захворюваності на ГПа. Отож, за повідомленням авторів на цей час у промислово розвинених країнах цей показник знаходиться у межах від 200 до 800 хворих на ГПа на 1 млн. населення в рік (Kuzela L., 2000, Gullo L. et al., 2002). Окрім цього, занепокоєння викликає стабільно високий відсоток інфекційних ускладнень ГПа, які зумовлюють 80 % летальних наслідків при цьому захворюванні (Legermate D.A. et al., 1992; Бойко В.В. и др., 2002).
Не меншої уваги заслуговують проблеми лікування хворих на гострий перитоніт (ГПе). Це найважче ускладнення захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини, що стабільно займає чільне місце у структурі хірургічної летальності. Доктрина лікування ГПе залишається незмінною протягом тривалого часу. Головними її постулатами є проведення адекватного операційного втручання у ранні терміни, цілеспрямована антибактерійна та дезінтоксикаційна терапія. Не сумніваючись у доцільності комплексного підходу в лікуванні пацієнтів із зазначеною патологією, слід зауважити, що рівень післяопераційної летальності при ГПе залишається високим і перебуває у межах від 15 до 60 %. Розвиток поліорганної недостатності (ПОН) зумовлює зростання цього показника до 70 - 100 % (Мартов Ю.Б., 1998; Шелестюк П.И. и др., 2000; Давыдов Ю.А. и др., 2000; Гаин Ю.М.и др., 2001).
Наведені показники свідчать про вичерпаність резервів існуючих методів лікування хворих на ГАП, що на думку низки авторів, детермінує необхідність подальшого вивчення фундаментальних патофізіологічних розладів, що супроводжують ГАП і вимагають розпрацювання нових патогенетичних лікувальних технологій (Bengmark S., 1996).
Одними із маловідомих і найменше досліджених аспектів у вказаній царині є різновидні розлади інтралюмінального гомеостазу товстої кишки (ІЛГТК), що характеризуються поєднанням низки клінічних, лабораторних і морфологічних відхилень - типових супровідників заавансованого перебігу ГАП (Bengmark S. et al., 1996). У цьому аспекті значної актуальності набуває пошук відповідних засобів лікувальної корекції змін ІЛГТК при ГАП.
У фаховій медичній літературі висвітлення окремих аспектів проблеми ІЛГТК при ГАП - товстокишкової мікрофлори, нормальних показників внутрішньочеревного тиску, збереження цілості інтестинального бар'єра - здебільше мають описовий характер, ґрунтуються на поодиноких клінічних спостереженнях або ж віддзеркалюють окремі фрагменти цієї проблеми у вигляді перспективних напрямків майбутніх досліджень (Bengmark S., Jeppsson B., 1995; Bengmark S., 1996; Salminen S. et al., 1996; Alander M. et al., 1999; Bengmark S., 2003). Нез'ясованість типових розладів інтралюмінального гомеостазу при ГАП, відсутність доступних маркерів первинної діагностики та динамічного відстеження цих змін, недостатність традиційних діагностично-лікувальних підходів вказують на актуальність проблеми та необхідність її розпрацювання.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Розробити профілактичну програму, діагностичний алгоритм та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах м'яких тканин, підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної відповіді, основану на з'ясуванні особливостей етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру порушень зсідально-протизсідальної системи”, державана реєстрація № 0100U002259.
Мета й задачі дослідження. Поліпшити результати лікування хворих на гострий панкреатит і гострий перитоніт шляхом розпрацювання та використання екоімунної корекції інтралюмінального гомеостазу товстої кишки.
Для досягнення цієї мети були сформульовані наступні основні завдання дослідження:
1. Оцінити частоту післяопераційних гнійно-септичних (ГСУ) і моторно-евакуаційних ускладнень у хворих на ГПа і ГПе, пов'язаних із розладами ІЛГТК.
2. З'ясувати деякі маловідомі аспекти розладів ІЛГТК у хворих на ГАП: стан біоценозу, особливості внурішньочеревного тиску (ВЧТ), мікро- та ультраструктурні зміни слизової оболонки товстої кишки.
3. Визначити критерії діагностики та прогнозування післяопераційних розладів ІЛГТК у хворих на ГПа і ГПе.
4. Розпрацювати нові та удосконалити наявні схеми та способи корекції розладів ІЛГТК.
5. З'ясувати ефективність застосування екоімунної корекції ІЛГТК у хворих на ГАП.
Об'єкт дослідження - 156 пацієнтів (86 з гострим панкреатитом; 70 з гострим перитонітом), госпіталізованих ургентно в клініку загальної хірургії Клінічної міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова.
Предмет дослідження - гострий панкреатит і гострий перитоніт.
Методи дослідження: стандартизовані клінічні, лабораторні, інструментально-апаратні, патоморфологічні, мікробіологічні (оцінка інтестинального біоценозу), електронномікроскопічні (дослідження тонковерствових зрізів слизової оболонки товстої кишки), непрямі методи вимірювання ВЧТ (шляхом визначення тиску в сечовому міхурі через катетер Фолея та в інтрагастральному просторі через шлунковий зонд), статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульовано дефініції ІЛГТК та окремих її лабораторних, клінічних, інструментальних й морфологічних маркерів. Визначено спектр розладів ІЛГТК при ГПа і ГПе та з'ясовано їх вплив на перебіг основної патології та розвиток ускладнень. Оцінено інформаційність методів ідентифікації розладів ІЛГТК. Відзначено характер впливу антибактерійних препаратів на пробіотичну ланку товстокишкового біоценозу. Вперше запропоновано об'єктивну стратифікацію синдрому ентеральної недостатності (ЕН), що ґрунтується на прямій кореляції особливостей клінічного вияву ЕН і ступеня внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ). Вперше створено алгоритм визначення важкості, оцінки ефективності лікування та прогнозу перебігу ГПа за вислідами вимірювання величини ВЧТ. Розпрацьовано та апробовано на практиці комплексну медикаментну схему корекції ІЛГТК (Патент 71470 А Україна). панкреатит перитоніт гомеостаз кишка
Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження дозволяють покращити лікування хворих на ГПа і ГПе через вибір адекватного обсягу біофармакологічної корекції ІЛГТК, що віддзеркалюється вагомим зниженням інцидентності ентеральної, серцево-судинної, дихальної й поліорганної недостатності; суттєвим скороченням термінів нормалізації ВЧТ і товстокишкового біоценозу; зменшенням випадків ГСУ.
Запропоновано спосіб визначення важкості та прогнозу перебігу ГПа (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 768, видане 21.04.2004 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА), спосіб медикаментної корекції ВЧТ при ГАП (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 770, видане 14.04.2004 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА), спосіб субституції пробіотиків при ГАП (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 767, видане 16.04.2004 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА), модифіковано варіанти нормалізації кишкової мікрофлори при ГАП (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 723, видане 6.10.2000 р. БРІВ УОЗ Львівської ОДА); розпрацьовано схему комплексної корекції ІЛГТК при ГАП (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 769, видане 6.04.2004 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА).
Результати дисертації з позитивним ефектом впроваджено у діяльність І і ІІ хірургічних відділень Клінічної міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) м. Львова, І хірургічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні, відділення екстракорпоральних методів дезінтоксикації й хірургічне відділення Чернігівської обласної лікарні, І хірургічного відділення Клінічної лікарні № 15 м. Києва, хірургічного відділення міської лікарні № 6 м. Сімферополя.
Матеріали дисертації широко використовуються у навчальному процесі студентів медичного факультету на кафедрі загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням Т.П. Кирика. Автор самостійно виконав етапи планування й літературно-патентного пошуку, сформулював мету й завдання, опанував методи обстеження, сформував групи дослідження. Здобувач брав активну участь у лікуванні хворих, самостійно виконував спеціальні методи дослідження, проводив анкетування та аналіз результатів. Основні наукові положення, обґрунтування та висновки, відображені у дисертації, належать Т.П. Кирику. Співавтори наукових праць, виданих за результатами дисертації, забезпечували консультаційно-технічну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.
Апробація результатів дисертації. Результати й основні наукові положення дисертації висвітлені на: науково-практичній конференції “Антибіотикопрофілактика в хірургії” (Львів, 1999); ІІ науково-практичній конференції “Актуальні питання множинної і поєднаної травми ” (Львів, 2000); науково-практичної конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2003); Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2003); Міжнародній конференції хірургів “Окремі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2004); Українсько-Польських хірургічних днях, присвячених року Польщі в Україні (Львів, 2004); Науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького “Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції “Пробіотики - ХХІ століття. Біологія. Медицина. Практика” (Тернопіль, 2004).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 друковану працю: 5 статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 1 патент України (№ 71470 А), 4 тези у збірниках наукових праць, 11 праць у матеріалах конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 228 сторінках друкованого тексту, міститить вступ, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновки і додатки. Дисертація ілюстрована 39 таблицями, 38 малюнками, 4 витягами з історій хвороб, додатками з копіями актів впровадження і патенту України. Список використаних джерел містить 301 посилання (22 вітчизняних і 279 зарубіжних).
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Обстеженням охоплено 156 пацієнтів з ГАП, які перебували на стаціонарному лікуванні у клініці кафедри загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького у 2002 - 2004 роках. Усіх хворих методом випадкової рандомізації поділено на дві групи. Основна група (70 осіб) стала підставою для з'ясування клінічної ефективності розпрацьованих методів екоімунної корекції ІЛГТК; контрольна група (86 осіб) сформована з метою отримання вихідних параметрів ефективності конвенційного лікування і встановлення основних клінічних, лабораторних, інструментальних й морфологічних параметрів порушення ІЛГТК при ГПа і ГПе.
Фізикальне обстеження пацієнтів полягало у з'ясуванні скарг, анамнезу, традиційних клінічних симптомів, стандартному об'єктивному огляді пацієнта (аускультація, перкусія, пальпація і ін.), пошуку клінічних ознак абдомінальної або іншої патології. Обсяг лабораторних і біохімічних досліджень відповідав визнаним вимо-гам. Серед ін-ших допоміжних методів діагностики застосовували ультрасонографію і рентгеноло-гічне обстеження хворих. Під час обстеження хворих, поряд зі загальноклінічними, застосовували спеціальні методи дослідження, а саме: бактеріологічну ідентифікацію товстокишкового біоценозу, непрямі методи визначення ВЧТ (шляхом визначення тиску в сечовому міхурі через катетер Фолея та в інтрагастральному просторі через шлунковий зонд), електронномікроскопічне дослідження стандартних ультратонких зрізів слизової оболонки товстої кишки. Статистичне опрацювання результатів власних досліджень виконували з допомо-гою пакетів прикладних комп'ютерних програм для варіаційно-статистичного аналізу “GraphPad InStat”.
Результати досліджень
Моторно-евакуаційні розлади та гнійно-септичні ускладнення при ГАП. При аналізі даних фізикального, інструментального та лабораторного методів обстеження у більшості пацієнтів із ГПа і ГПе (83; 96,5 %) констатували широкий діапазон моторних розладів травного тракту. Ентеральну недостатність (ЕН), ствердили у 63 (73,3 %) осіб, із них функціональні порушення І ступеня констатували у 32 (50,8 %) хворих, другу стадію ЕН спостерігали у 24 (38,1 %) осіб, ознаки найважчого вияву ЕН відзначили у 7 (11,1 %) хворих. Слід зауважити, що клінічна маніфестація моторно-евакуаційних розладів і ступінь їх заавансованості знаходилися у
прямій залежності від нозологічної форми ГАП, термінів госпіталізації, особливостей перебігу основного патологічного процесу та низки його патоморфологічних характеристик. Попри ствердження ЕН, у більшої частини обстежених пацієнтів (63; 73,3 %) інцидентність її була різною у підгрупах хворих із ГПа (38; 60,3 %) і ГПе (25; 39,7 %).
Суттєві розлади моторно-евакуаційних функцій травної системи, на думку багатьох авторів, створюють підґрунтя для формування дисбіотичних зрушень кишкової мікроекології та швидкого розвитку деструкційних змін інтестинальної слизової. Неспроможність слизової оболонки товстої кишки, як однієї з визначальних ланок антиінфекційного захисту провокує активацію феномену патологічної бактерійної транслокації, що, слід трактувати як пусковий механізм розвитку ГСУ. Останні діагностували у 22 (25,6 %) осіб контрольної групи - фактично у кожного 4-го пацієнта.
Значну частину випадків ГСУ (13; 59,1 %) констатували у пацієнтів з ГПа. Структура ГСУ у пацієнтів із важким перебігом гострого панкреатиту була ширшою і містила, окрім гектичної гіпертермії (8 хворих; 61,5 %), важку двобічну пневмонію (5; 38,5 %), обмежені нагнійні процеси черевної порожнини (2; 15,4 %), септичний ендокардит (1; 7,7 %), септичний шок (2; 15,4 %). Дещо іншими були інцидентність і структура ГСУ у пацієнтів з ГПе (41; 100 %). Спектр ускладнень був значно меншим і обмежувався трьома (33,3 %) пацієнтами із нагноєнням післяопераційної рани, у 4 (44,4 %) хворих діагностували нозокоміальну пневмонію, також спостерігали по одному (11,1 %) пацієнту із септичним ендокардитом і солітарним міжкишковим абсцесом.
При узагальненні наведених даних ми констатували причинно-наслідковий зв'язок моторно-евакуаційних розладів і виникнення ГСУ у 91 % хворих.
Розлади інтралюмінального гомеостазу при ГПа і ГПе.
Особливості товстокишкового біоценозу. Мікроекологія товстокишкового вмісту при ГАП характеризувалася статистично істотними особливостями (р<0,05): дворазовим зростанням стосовно норми титрів колонізації гемолітичної кишкової палички (2,2±3,54 vs 0), стафілококів (5,1±2,6 vs 2), гемолітичних стафілококів (2,4±2,3 vs 0) і грибів роду Candida (5,1±1,6 vs 3). Окрім цього, було констатовано абсолютне зменшення частоти колонізації лактобактерій (2,9±1,2 vs 3 - 11; p>0,05) та зниження до нижньої межі норми кількості біфідумбактерій (3,1±1,2 vs 3; р>0,05). Водночас, загальна кількість умовно-патогенної флори (протей, цитробактер, клебсієла, ентеробактерії), не перевищувала максимально допустимого показника. Для ГПа були притаманними суттєві зрушення кишкової мікроекології, що виявлялися істотним зниженням інтенсивності колонізації лактобактерій (2,4±1,9 vs 11; р<0,05), надмірною колонізацією товстокишкового вмісту стафілококами (5,8±1,4 vs 2; р<0,05), гемолітичною кишковою паличкою (2,3±3,7 vs 0; р<0,05), гемолітичними стафілококами (1,9±1,4 vs 0; р<0,05) та грибами роду Сandida (6,2±2,1 vs 3; р<0,05). На відміну від ГПа, при ГПе констатовано менший ступінь інтенсифікації росту основних патогенів - гемолітичної кишкової палички (1,4±2,3 vs 2,3±3,7), стафілококів (3,6±1,1 vs 5,8±1,4), гемолітичних стафілококів (1,9±1,4 vs 3,9±2,2), грибів роду Сandida (4,2±0,6 vs 6,2±2,1) та відсутність патологічних змін колонізації пробіотичної флори.
Результати дослідження ВЧТ. При аналізі результатів вимірювання ВЧТ, констатували його підвищення у всіх обстежених пацієнтів. При ГПа, критично високі показники ВЧГ (15 см вод. ст.) встановлено у хворої з ІІІ ступенем важкості гострого панкреатиту, при цьому отримана величина істотно відрізнялася (р<0,05) від аналогічного показника пацієнтів із найлегшим перебігом. Подібної закономірності (р=0,89) не було знайдено у порівнянні хворих ІІ і ІІІ ступенів важкості. Проте, незаперечним був факт наявної різниці числових показників внутрішньочеревного тиску (р<0,05) серед загалу пацієнтів із середньоважким і легким перебігом ГПа (табл. 1).
Таблиця 1
Внутрішньочеревна гіпертензія при гострому панкреатиті
|
Діагноз |
Max |
Min |
M±m |
р |
Mediana |
Загалом хворих |
|
|
ГПа І* |
9 |
3 |
5,5±1,2 |
ГПа І vs ГПа ІІ, р=0,036ГПа І vs ГПа ІІІ, р=0,01ГПа І vs N**, р< 0,0001 |
7 |
29(64,4 %) |
|
|
ГПа ІІ* |
14,5 |
4 |
9,3±4,8 |
ГПа ІІ vs ГПа І, р=0,036ГПа ІІ vs ГПа ІІІ, р=0,89ГПа ІІ vs N**, р< 0,0001 |
10 |
13(28,9 %) |
|
|
ГПа ІІІ* |
15,5 |
4 |
9,8±3,7 |
ГПа ІІІ vs ГПа І, р=0,01 ГПа ІІІ vs ГПа ІІ, р=0,89ГПа ІІІ vs N*, р=0,0066 |
10 |
3(6,7 %) |
|
|
Загалом |
15,5 |
3 |
8,3±3,5 |
9 |
45 (100 %) |
*- ступені важкості гострого панкреатиту, ** - нормальний показник ВЧТ
Перебіг ГПе (35 пацієнтів; 100 %) у післяопераційному періоді супроводжувався непостійністю показників ВЧТ від 3,1 до 14,8 см вод. ст. Водночас, слід відзначити певну закономірність кореляції ступеня заавансованості основної патології та величини ВЧТ.Відтак, найвищий рівень гіпертензії ствердили у 2 (9,5 %) пацієнтів з найважчим перебігом ГПе, менше критичні вияви ВЧГ відстежували у 8 (38,1 %) хворих із середньоважкою формою ГПе і, відповідно, мінімальне підвищення ВЧТ спостерігали в 11 (52,4 %) хворих з Мангаймським індексом перитоніту 20. Проте, у пізній післяопераційний період констатували мінімальну відмінність абсолютних показників ВЧТ у пацієнтів із найважчим і середньоважким перебігом ГПе. При аналізі результатів вимірювання відзначили пряму кореляцію величини ВЧТ й заавансованості ЕН при ГПа і ГПе. Констатована закономірність сформувала підґрунтя для вирішення питання об'єктивізації наявного розподілу синдрому ЕН за окремими ступенями важкості. Отже, результати вимірювання ВЧТ дозволили об'єктивно виділити три клінічно суттєві варіанти ЕН: легкий ступінь ЕН (помірно виражені типові клінічні ознаки ЕН, ВЧТ - 2-7 см вод. ст.); середньо заавансований ступінь ЕН (виражені типові клінічні ознаки, ВЧТ - 8-12 см вод. ст.); важкий ступінь ЕН (заавансовані типові клінічні ознаки, ВЧТ > 13 см вод. ст.).
Ультраструктура слизової оболонки товстої кишки. З огляду на відсутність переконливих даних про морфологічні особливості кишкового бар'єру при ГАП ми провели електронно-мікроскопічне дослідження прижиттєвих біоптатів товстокишкової стінки у 10 пацієнтів з ГАП. Узагальнюючи результати аналізу 140 мікрофотографій, ми ствердили низку притаманних змін ультраструктурної організації клітин та елементів строми слизової оболонки товстої кишки. Так, констатований мозаїчний характер ураження характеризувався різною глибиною альтерації окремих верств слизівки. Початкові етапи дезорганізації ультраструктури, що виявлялися набряком, зниженням електронної щільності цитоплазми і ядра, дистопією мікрофіламентів, обмежувалися власною м'язовою пластинкою. Помірну заавансованість патологічних змін виявили також в глибоких верствах крипт: у вказаних ділянках домінували епітеліоцити із вкороченими мікроворсинками, надмірним накопиченням у цитоплазмі автолізосом і дегенеративно змінених мітохондрій. Водночас, найвищим ступенем структурної дезорганізації характеризувалися стовпчасті й келихоподібні епітеліоцити, дотичні до кишкового простору. Цитоплазма зазначених клітин була представлена апікально розташованими ядрами з аномальним вмістом гетерохроматину зруйнованими органелами без чіткої диференціації та скупченнями бактерійних тіл чи їх фрагментів. Апікальні міжклітинні контакти епітеліоцитів були порушенні, утворені проміжки містили детрит і бактерійні тіла. Базальна мембрана не визначалася або перебувала на стадії деструкції. Прилеглі гемокапіляри були оточені зонами перивазального лізису фібробластів й колагенових волокон, просвіт судин виповнювали еритроцитарні тромби.
Таким чином, при ГАП заавансована деструкція поверхневих верств слизової оболонки ініціювала аномальну міграцію кишкових бактерій. За даними електронно-мікроскопічного дослідження ми виокремили два ймовірні механізми бактерійної транслокації при ГАП: “per rexin” i “per diapedesin”.
Провівши клініко-морфологічні паралелі, у 7 пацієнтів (70 %) з 10 (100 %) обстежених ми ствердили пряму кореляцію між глибиною деструкції слизової оболонки товстої кишки та особливостями перебігу ГАП, а саме тривалістю і клінічною заавансованістю захворювання, величною ВЧТ, ступенем товстокишкового дисбіозу.
Медикаментна корекція ІЛГТК при ГПа і ГПе. Поглиблене вивчення клінічних, інструментальних, лабораторних і морфологічних аспектів ІЛГТК - одного з провідних патогенетичних компонентів ГАП, що відіграє визначальну роль у розвитку низки системних ускладнень, засвідчує недосконалість конвенційних схем лікування ГАП та обґрунтовує доцільність розпрацювання й впровадження засобів, спрямованих на прицільну корекцію ІЛГТК при ГАП. З метою з'ясування ефективності застосування пробіотиків й пребіотиків при ГАП, ми провели апробацію стандартизованої схеми екоімунного харчування (Bengmark S., 1996) у 44 пацієнтів основної групи. Статистичне опрацювання й порівняльний аналіз отриманих показників проводили із залученням клініко-лабораторних та інструментальних маркерів динамічного відстежування перебігу ГАП у хворих контрольної групи (86 осіб) й 44 осіб основної групи, комплексне хірургічне лікування останніх доповнювалося типовою схемою екоімунної корекції. Загалом, клінічна апробація екоімунного харчування при ГАП засвідчила її суттєву ефективність.
Так, у пацієнтів основної групи спостерігали стрімкіше зменшення інцидентності ЕН із формування вірогідної різниці показників (ч2=5,048; р= 0,0247) на 6 добу лікування. При відстежуванні випадків серцево-судинної недостатності, констатували істотну міжгрупову різницю інцидентності цього синдрому (ч2=5,357; р=0,0206) в кінці першого тижня стаціонарного лікування (5 - 8 доби). Застосування екоімунного харчування зумовило формування суттєвої міжгрупової різниці інцидентності ПОН (ч2=4,200; р=0,0404), що була стверджена на 7 добу лікування. Співставляючи абсолютні показники лейкоцитозу, ми ствердили існування чіткої міжгрупової відмінності параметру (9,042,35 vs 12,782,7 Ґ/л; р=0,036) у період з 7 по 9 доби спостереження. Подібну закономірність констатували й при порівняльному аналізі інцидентності септичних лейкоцитарних реакцій (34,1 % vs 52,2 %; ч2=3,2; р=0,007).
Водночас, застосування екоімунного харчування не забезпечило достатнього ступеня корекції окремих патогенетичних ланок ГАП. Так, аналіз результатів вимірювання ВЧТ засвідчив неістотну міжгрупову різницю абсолютних значень ВЧТ (11,8±1,9 vs 13,2±2,1 см вод. ст.; р=0,12). Вплив класичної екоімунної корекції на товстокишкову мікрофолору обмежувався лише вагомим підвищенням вмісту біфідумбактерій (4,1±1,7 vs 2,8±1,3; р<0,05) на фоні надмірної персистенції патогенів, зокрема гемолітичної флори (2,58±1,77 vs 2,8±1,6; р0,05) та грибів роду Candida (4,9±1,2 vs 6,1±1,3; р0,05), і супресивного характеру росту лактобактерій (3,2 ± 1,6 vs 2,3±1,2; р0,05).
Залучення в комплексну програму хірургічного лікування пацієнтів з ГАП екоімунного харчування забезпечило формування майже двократної цифрової відмінності між інцидентністю ГСУ (15,9 % vs 25,6 %; ч2=1,063; р=0,3026) у пацієнтів основної й контрольної груп, однак остання не набула статистичної вірогідності. Отже, результати апробації класичної схеми екоімунного харчування при ГАП сформували підґрунтя для прицільної модифікації схеми екоімунної корекції з врахуванням стверджених нами патогенетичних особливостей та різних режимів лікування ГАП.
Згідно спостережень низки дослідників (Бруневич С.Э. и др., 2001) значною активністю щодо інтестинальних патогенів характеризуються похідні нітрофурану, зокрема фуразолідон - кишковий антисептик локальної дії, з широким протимікробним спектром без суттєвого впливу на анаеробну інтестинальну флору. Окрім цього, враховуючи аномальний рівень персистенції грибів роду Candida, актуальним постало питання про введення в схему корекції антимікотиків, зокрема, ністатину. Потенціювання впливу ксенобіотиків досягали шляхом впровадження в схему ліофілізованої форми Sacharomyces boulardii - біологічного антагоніста кишкових патогенів. Враховуючи один з провідних патогенетичних механізмів ВЧГ - парез ШКТ з інтралюмінальним накопиченням газів, як можливий варіант вирішення зазначеного питання ми запропонували застосування поверхнево-активних речовин із газо-резорбтивними властивостями. Подібним вимогам відповідає симетікон. Усі перераховані препарати, окрім пробіотиків, використовували в максимально допустимих добових дозах. Дозування пробіотиків (Bifidobacterium bifidum № 791 і Lactobacillus acidophillus) встановлювали з урахуванням особливостей системної АБТ й визначеним підвищуючим коефіцієнтом, який вираховували за результатами експериментального дослідження взаємодії антибактерійних середників (цефтріаксон, метронідазол, офлоксацин) і пробіотичних бактерій (див. табл. 2).
Таблиця 2
Взаємодія антибіотиків і пробіотиків: ріст пробіотиків
|
Пробіотики |
Антибіотики в розведенні в мг/мл (вихідна концентрація - 1мг/мл) |
|||||||||||||||
|
Метронідазол |
Цефтріаксон |
Офлоксацин |
||||||||||||||
|
0,01 |
0,005 |
0,0025 |
0,00125 |
0,00063 |
0,01 |
0,005 |
0,0025 |
0,00125 |
0,00063 |
0,01 |
0,005 |
0,0025 |
0,00125 |
0,00063 |
||
|
Bifidobacterium bifidum |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
|
Lactobacillus acidophillus |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
E.coli M-17 |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
“+” - наявність росту ПБ, “ -“ - відсутність росту ПБ
Отже, з у рахуванням наведеного, власна схема біофармакологічної корекції ІЛГТК, як компонент комплексного хірургічного лікування ГАП передбачала застосування комбінацій наступних середників: протибактерійний засіб - фуразолідон (0,1 г 4 рази на добу), протигрибковий антибіотик - ністатин (500 000 од. 4 рази на добу); біологічний антагоніст - Sacharomyces boulardii (0,5 г 2 рази на добу); поверхнево-активний, газорезорбтивний засіб - симетікон (0,08 г 4 рази на добу); пробіотики - Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium bifidum № 791. Дозування останніх препаратів визначали відповідно до обраної системної АБТ при ГАП із застосуванням підвищуючого коефіцієнта: метронідазол (Lactobacillus acidophillus - 107 КУО 3 рази на добу; Bifidobacterium bifidum - 108 КУО 3 рази на добу), цефтріаксон (Lactobacillus acidophillus - 2107 КУО 3 рази на добу; Bifidobacterium bifidum - 2108 КУО 3 рази на добу), офлоксацин (Lactobacillus acidophillus - 107 КУО 3 рази на добу; Bifidobacterium bifidum - 2108 КУО 3 рази на добу).
Розпрацьовані схеми корекції ІЛГТК застосовували з перших днів госпіталізації чи післяопераційного періоду протягом 7-14 діб, залежно від особливостей перебігу ГАП.
Аналіз ефективності власної корекційної схеми проводили із залученням хворих контрольної і основної груп, останніх було поділено на дві співставимі підгрупи: першу підгрупу склали 26 (37,1 %) осіб, стандартизована лікувальна програма яких була доповнена власною схемою біофармакологічної корекції ІЛГТК; другу підгрупу сформували із 44 (62,9 %) пацієнтів, що отримували класичний варіант екоімунного харчування (Bengmark S., 1996).
Результати апробації розпрацьованої схеми корекції ІЛГТК засвідчили тотожність окремих показників її клінічної ефективності до класичного екоімунного харчування за результатами стандартних маркерів динамічного відслідковування перебігу ГАП. Отримані параметри відрізнялися на 3 - 5 %, що формувало відсутність статистично істотної різниці порівнюваних показників.
Проте, за ходом порівняльного аналізу було констатовано вищу ефективність пропонованої корекційної схеми за параметрами, які апріорно трактувалися як корегуючі: ВЧТ та його окремі клінічні вияви, товстокишковий біоценоз, ультраструктура слизової оболонки товстої кишки, інцидентність ГСУ.
У хворих, що отримували розпрацьовану схему екоімунної корекції ІЛГТК, при співставленні з пацієнтами другої підгрупи, ствердили вірогідно нижчі показники ВЧГ (6,9±1,4 vs 12±1,6 см вод. ст.; р<0,05) вже на 4 добу лікування. При порівняльному аналізі інцидентності ДН у хворих першої підгрупи й контрольної групи констатували існування суттєвих відмінностей
аналізованого показника, що набули статистичної вірогідності (3,85 % vs 12,76 %; ч2=3,62; р=0,048) на 6 - 7 доби лікування. Залучення засобів прицільного впливу на патогенну бактерійну і фунгальну товстокишкову мікрофлору на відміну від результатів застосування класичного варіанту екоімунного харчування призвело до зростання вмісту лактобактерій, зниження персистенції стафілококів, грибів роду Candida і гемолітичної флори, що набуло статистичної вірогідності (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою.
Морфологічні критерії суттєвішої ефективності власної корекційної схеми проявлялися відсутністю аномальних скупчення бактерійних тіл, руйнування цитоплазми й органел колоноцитів, дезорганізації ядра і каріотеки, порушення цілісності мембранних структур. Водночас, на фоні застосування класичного екоімунного харчування зміни обмежувалися розшарованістю власної пластинки слизової оболонки, поодинокими тромбованими гемокапілярами, вкороченнням мікроворсинок і надмірним накопиченням у цитоплазмі дегенеративно змінених мітохондрій.
Загалом, застосування опрацьованого лікувального підходу дало змогу вагомо покращити результати лікування хворих з ГАП. Так, отримані клінічні дані засвідчили зменшення числа ГСУ у хворих першої підгрупи у порівнянні з пацієнтами контрольної групи (7,7 % vs 25,6 %; ч2=4,524; р=0,0334) і другої підгрупи (7,7 % vs 15,9 %; ч2=0,38; р=0,53). При цьому в пацієнтів, що лікувалися із застосування власної схеми корекції ІЛГТК не було констатовано жодних локальних нагнійних процесів черевної порожнини і ГСУ обмежувалися лише двома випадками нижньодольової пневмонії, яка мала сприятливий перебіг. Залучення ефективнішої методики медикаментозної профілактики ГСУ при ГАП склала підґрунтя для зменшення вимушених повторних операцій у порівнянні з групою конвенційного лікування (0 vs 14; ч2=3,84; р=0,05) і хворими, що лікувалися із застосуванням класичної схеми екоімунної корекції (0 vs 4; ч2=0,56; р=0,45). Використання розпрацьованої схеми корекції ІЛГТК дозволило знизити летальність у пацієнтів з ГАП з 10,5% до 7,7 % в порівнянні з хворими контрольної групи. Вплив екоімунної корекції зумовив скорочення тривалості госпіталізації пацієнтів першої підгрупи до 17,7±5,3 доби, другої підгрупи - 18,2±9,4, водночас, у хворих контролю середній ліжкодень склав 19,3±8,9.
Аналіз результатів застосування розпрацьованої схеми екоімунної корекції ІЛГТК, як компоненту хірургічного лікування ГАП, засвідчив її суттєву клінічну ефективність, яка співставна з показниками лікування ГАП, наведені іншими дослідниками (Verwaest C., 2000; Bengmark S., 2003; Swaroop V.S., 2004).
Висновки
У дисертаційній роботі на підставі з'ясування провідних патогенетичних механізмів обґрунтовано та розпрацьовано схему диференційованої біофармакологічної корекції інтралюмінального гомеостазу товстої кишки при гострому панкреатиті і гострому перитоніті, впровадження якої у клінічну практику дозволяє зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень і поліпшити результати лікування пацієнтів з гострою абдомінальною патологією.
1. Гостра абдомінальна патологія у 96,5 % випадків супроводжується клінічно суттєвими моторно-евакуаторними розладами, які у переважної кількості пацієнтів (73,3 %) виявляються синдромом ентеральної недостатності. Важка форма ентеральної недостатності, що має місце у 49,2 % хворих з гострою абдомінальною патологією, є провідним фактором прогресування бактерійної транслокації, яка призводить до розвитку гнійно-септичних ускладнень і поліорганної недостатності.
2. У хворих з гострою абдомінальною патологією, за даними бактеріологічного дослідження, в 79,2 % випадків виявляються суттєві зміни товстокишкової мікроекології, які характеризуються надмірним ростом гемолітичної кишкової палички, стафілококів, гемолітичних стафілококів і грибів роду Candida, пригніченням колонізації лактобактерій і біфідумбактерій. Стверджені порушення товстокишкової мікрофлори корелюють з глибиною пригнічення моторної активності шлунково-кишкового тракту і розвитком ГСУ.
3. Гостра абдомінальна патологія незалежно від форми та ступеня важкості супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску від 2 до 15,5 см вод. ст. Ступінь внутрішньочеревної гіпертензії корелює із важкістю клінічного перебігу гострої абдомінальної патології, розвитком ентеральної недостатності і гнійно-септичних ускладнень, що дає підстави трактувати вимірювання внутрішньочеревного тиску як ефективний та простий засіб прогнозування, диференціації важкості та моніторингу гострої абдомінальної патології.
4. Конвенційна діагностика ентеральної недостатності, що базується на суб'єктивних критеріях є не достатньо ефективною для чіткого визначення стадійності процесу, відслідковування його динаміки та вибору адекватних корекційних засобів. Ентеральну недостатність доцільно градуювати відповідно до величини внутрішньочеревного тиску, за розпрацьованою схемою: легкий ступінь ентеральної недостатності - внутрішньочеревний тиск 2 - 7 см вод. ст.; середньо заавансований ступінь ентеральної недостатності - внутрішньочеревний тиск 8 - 12 см вод. ст.; важкий ступінь ентеральної недостатності - внутрішньочеревний тиск перевищує 13 см вод. ст.
5. Гостра абдомінальна патологія супроводжується ультраструктурними змінами слизової оболонки товстої кишки - ключової ланки розвитку бактерійної транслокації, гнійно-септичних ускладнень і поліорганної недостатності. Максимальні зміни ультраструктурної організації слизової оболонки товстої кишки розвиваються у базальній мембрані та поверхневих верствах стовпчастих і келихоподібних клітин. Бактерійна транслокація, яка виявляється при заавансованих випадках гострої абдомінальної патології, за нашими даними може відбуватися двома шляхами: “per rexin” i “per diapedesin”. Глибина ультраструктурної деструкції товстокишкового захисного бар'єру корелює з важкістю гострої абдомінальної патології, величною внутрішньочеревного тиску, ступенем товстокишкового дисбіозу.
6. Стандартизоване комплексне хірургічне лікування пацієнтів з гострою абдомінальною патологією не забезпечує достатнього клінічного ефекту, оскільки не враховує низки особливостей патогенезу захворювання (товстокишковий дисбіоценоз, внутрішньочеревна гіпертензія, зміни ультраструктури слизової оболонки товстої кишки), негативно впливає на ключові фактори інтралюмінального гомеостазу товстої кишки, що супроводжується високою частотою локальних, абдомінальних й віддалених нагнійних процесів.
7. Власна схема біофармакологічної корекції за рахунок впливу на основні фактори інтралюмінального гомеостазу товстої кишки, диференційоване дозування складових компонентів схеми відповідно до особливостей перебігу гострої абдомінальної патології та базової хірургічної тактики лікування, має вищу клінічну ефективність ніж класичне екоімунне
харчування і зумовлює вищий рівень нормалізації товстокишкового мікробіоценозу, зниження інцидентності внутрішньочеревної гіпертензії і дихальної недостатності.
8. Застосування розпрацьованої схеми біофармакологічної корекції інтралюмінального гомеостазу товстої кишки при гострій абдомінальній патології дозволила знизити число гнійно-септичних ускладнень з 25,6 % до 7,7 % (ч2=4,524; р=0,0334) із суттєвою зміною їх структури й танатогенетичної ролі та зменшити тривалість стаціонарного лікування з 19,3±8,9 до 17,7±5,3 ліжко-дня.
Список праць, опублікованих за темою дисертації
1. Герич И.Д. Ващук ВВ, Кирик Т.П., Дворчин О.М., Ритвинский И.А.. Исследование эффективности применения Цефоперазон-КМП и Амикацин-КМП в лечении гнойно-септических осложнений абдоминальной патологии // Журнал практичного лікаря. 2002. № 5. С. 69 - 76.
2. Герич І.Д., Кирик Т.П., Павлій Р.Б. Особливості змін товстокишкового мікробіоценозу та його корекція при гострому панкреатиті // Вісник морської медицини. 2003. № 2 (21). С. 90 92.
3. Герич І.Д., Кирик Т.П., Шеремета О.М. Значення внутрішньочеревної гіпертензії при гострому панкреатиті // Вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. 2003. № 20. С. 139 - 141.
4. Кирик Т.П. Шляхи корекції товстокишкового інтралюмінального гомеостазу при гострій абдомінальній патології // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. 2004. № 2 (26). С. 63 - 69.
5. Герич І.Д., Кирик Т.П., Ковалишин В.І. Розлади та шляхи корекції інтралюмінального гомеостазу при гострій абдомінальній патології // Харківська хірургічна школа. 2004. № 1-2. С. 129 133.
6. Патент 71470 А Україна, МПК А 61 К 35/72. Спосіб селективної корекції внутрішньо-кишкового гомеостазу у пацієнтів з гнійно-запальними ураженнями органів панкреато-біліарної зони / В.А. Магльований, В.В. Куновський, Т.П. Кирик, В.П. Андрющенко (Україна). Заявлено 30.12.2004; Опубл. 15.11.2004 // Бюл. № 11.
7. Герич І.Д., Кирик Т.П. Внутрішньочеревна гіпертензія та розвиток гнійно-септичних ускладнень у пацієнтів з гострою абдомінальною патологією // Клінічна хірургія. 2003. № 4 - 5. С. 15.
8. Кирик Т.П. Екохарчування - перспективний метод покращення результатів лікування хірургічних пацієнтів // Збірник матеріалів наук.-практ. конф. “Антибіотикопрофілактика в хірургії ”. Львів: ”Ліга-Прес”, 1999. С. 58.
9. Герич І.Д., Барвінська А.С., Дворчин О.М., Федоренко С.Т., Стояновський І.В., Зуб В.І., Ващук Вс. В., Кушта Ю.Ф., Дворчин Н.О., Кирик Т.П., Інтраопераційна антибіотикопрофілактика в біліарній хірургії // Збірник матеріалів наук. - практ. конф. “Антибіотико-профілактика в хірургії ”. Львів: ”Ліга-Прес”, 1999. С. 30.
10. Герич І.Д., Кирик Т.П. Придатність використання Мангаймського індекса для прогнозування перебігу гострого перитоніту // Збірник матеріалів IІ наук.-практ. конф. “Актуальні питання множинної і поєднаної травми ”. Львів: ”Ліга-Прес”, 2000. С. 58.
11. Gerych I.D., Kyryk T.P., Dvorchyn O.M. The role of econutrition in the abdominal surgery // Przeglad Lekarski. 2000. Tom 57, Suplement 6. C. 89.
12. Герич І.Д., Кирик Т.П. Діагностичне значення вимірювання внутрішньочеревного тиску при гострому панкреатиті // Збірник наукових статей Випуск ІХ. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Запоріжжя: Видавництво ЗДМУ, 2003. С. 228 - 233.
13. Кирик Т.П., Павлій Р.Б. Зміни товстокишкової мікрофлори при гострій абдомінальній патології // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. Донецьк, 2003. С. 23.
14. Кирик Т.П., Павлій Р.Б. Ефективність застосування пробіотиків в лікуванні пацієнтів з гострим панкреатитом // Матеріали VII міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль, 2003. С. 57.
15. Кирик Т.П. Корекції товстокишкового інтралюмінального гомеостазу, як новітній стандарт терапії гострого панкреатиту // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії”. Львів, 2004. С. 120 - 121.
16. Кирик Т.П. Особливості впливу внутрішньочеревної гіпертензії на перебіг гострої абдомінальної патології // Матеріали наукової конференції молодих вчених і студентів, присвяченої пам'яті Марти Коритко “Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії”. Львів, 2004. С. 44 - 45.
17. Кирик Т.П. Досвід застосування Мангаймського індекса перитоніту в клініці загальної хірургії // Матеріали науково-практичної конференції “Ліки - людині: сучасні аспекти фармакотерапії”. Харків: Видавництво НФоУ, 2004. С. 60-62.
18. Кирик Т.П., Кирик Б.П., Панас М.І., Вовк В.М. До питання визначення важкості та прогнозування перебігу гострого панкреатиту // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії”. Львів, 2004. С. 78-80.
19. Кирик Т.П. Комплексна корекція інтралюмінального гомеостазу при гострій абдомінальній патології // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії”. Львів, 2004. С. 28-29.
20. Кирик Т.П., Шеремета І.М., Панас М.І., Кирик Б.П. Медикаментозна корекція внутрішньочеревної гіпертензії при гострій абдомінальній патології // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії”. Львів, 2004. С. 30-31.
21. Кирик Т.П., Герич І.Д., Савчин В.С., Павлій С.Й. Антибіотики й пробіотики: особливості взаємодії in vitro // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Пробіотики - ХХІ століття. Біологія. Медицина. Практика”. Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004. С. 17-24.
Анотація
Кирик Т.П. Екоімунна корекція інтралюмінального гомеостазу товстої кишки при гострій абдомінальній патології. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2005.
Дисертація присвячена питанням діагностики й лікування 156 хворих на гострий панкреатит і гострий перитоніт, поглибленим вивченням окремих аспектів розладу інтралюмінального гомеостазу товстої кишки та розпрацювання методів його екоімунної корекції. З'ясовано частоту та особливості вияву ентеральної недостатності та її кореляцію з гнійно-септичними ускладненнями. Представлено характеристику інтралюмінального гомеостазу товстої кишки та встановлено найтиповіші зміни його основних компонентів, а саме товстокишкового біоценозу, внутрішньочеревного тиску, ультраструктурної організації слизової оболонки товстокишкової стінки. Розпрацьовано об'єктивні класифікаційні та прогностичні критерії досліджуваної патології на основі результатів вимірювання внутрішньочеревного тиску. Запропоновано та апробовано схему біофармакологічної корекції інтралюмінального гомеостазу товстої кишки, застосування якої при гострій абдомінальній патології дозволила знизити число гнійно-септичних ускладнень з 25,6 % до 7,7 % (ч2=4,524; р=0,0334) та зменшити тривалість стаціонарного лікування з 19,3±8,9 до 17,7±5,3 ліжко-дня.
Ключові слова: гострий панкреатит, гострий перитоніт, інтралюмінальний гомеостаз товстої кишки, ентеральна недостатність, біофармакологічна екоімунна корекція.
Аннотация
Кирик Т.П. Экоимунная коррекция интралюминального гомеостаза при острой абдоминальной патологии. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2005.
Диссертация посвящена отдельным вопросам диагностики и лечения больных с острым панкреатитом (ОПа) и острым перитонитом (ОПе).
Актуальность работы определена недостаточной эффективностью конвенционной терапии больных с ОПа и ОПе с указанием перспективных направлений научных изысканий - углублённого изучения разносторонних нарушений интралюминального гоместаза толстой кишки с разработкой методов коррекции.
В научно-исследовательской работе обобщены результаты обследования и лечения 156 больных с ОПа и ОПе за период 2002-2004 гг. в городской больнице скорой помощи г. Львова. Методом случайной рандомизации пациенты были разделены на основную и контрольную группы.
Среди разнообразия симптоматики ОПа и ОПе выделены типичные проявления моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта, определена частота энтеральной недостаточности как клинического проявления интралюминального дисгомеостаза. Установлена прямая зависимость инцидентности энтеральной недостаточности от особенностей течения основной патологии и от развития гнойно-септических осложнений.
Определены основные объективные критерии интралюминального гомеостаза толстой кишки: микроэкология толстой кишки, внутриабдоминальное давление, ультраструктурная организация слизистой оболочки толстой кишки.
Изучены типичные изменения толстокишечной микрофлоры при ОПа и ОПе, статистически доказана прямая зависимость глубины кишечного дисби и тяжести основной патологии, в том числе степени энтеральной недостаточности, инцидентности гнойно-септических осложнений. На основании экспериментального исследования in vitro разработаны критерии изменения пробиотического звена биоценоза при системной антибиотикотерапии.
По результатам косвенного измерения внутриабдоминального давления установлены параметры его изменения у больных на ОПа и ОПе: 2-15,5 см. вод. ст. Исследованы особенности внутриабдоминальной гипертензии при условиях тяжёлого течения болезни, развития гнойно-септических осложнений. Разработана шкала объективной оценки энтеральной недостаточности на основании изменения параметров внутриабдоминального давления и клинических проявлений синдрома.
Предложен метод прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у пациентов с ОПа: установлено, что повышение внутриабдоминального давления свыше 13 см вод. ст. сопровождается многократным увеличением инцидентности локальных и отдалённых гнойных процессов. Описаны изменения ультраструктуры слизистой оболочки толстой кишки, что в основном касаются поверхностной защитной системы (бокалообразных и столбчастых епителиоцитов, базальной мембраны) - определяющего звена предупреждения бактериальной транслокации.
На основании констатированных параметров интралюминального гомеостаза при ОПа и ОПе разработана схема экоимунной биофармакологической коррекции констатированных изменений. Предложенная схема базировалась на принципах экоимунного питания и включала пробиотики (Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium bifidum № 791); антибактериальный препарат (фуразолидон), противогрибковый антибиотик (нистатин); биологический антагонист кишечных патогенов (Sacharomyces boulardii); поверхностно-активний, газорезорбтивный элемент - симетикон. Обоснована целесообразность введения повышающего коэффициента дозирования микробных препаратов.
Внедрение разработанной схемы лечения в программу стандартизированой комплексной терапии основной группы больных в сравнении с контролем привело к существенному улучшению клинико-лабораторных параметров течения основной патологии: уменьшению случаев энетеральной (ч2=5,048; р=0,0247), сердечно-сосудистой (ч2=5,357; р=0,0206), дыхательной (ч2=3,62; р=0,048) полиорганной недостаточности (ч2=4,200; р=0,0404), снижению инцидентности гнойно-септических осложнений (7,7 % vs 25,6 %; ч2=4,524; р=0,0334), уменьшение сроков госпитализации с 19,3±8,9 до 17,7±5,3 койок-дня; нормализации микробиоценоза толстой кишки: повышению персистенции бифидумбактерий (4,7±1,7 vs 2,8±1,3; р<0,05), абсолютных показателей роста лактобактерий (5,1±1,3 vs 2,3±1,2; р<0,05), уменьшение стафилококов (1,3±0,6 vs 6,2±2,3; р<0,05), грибов рода Candida (2,9±1,2 vs 6,1±1,3; р<0,05) и гемолитической флоры (0 vs 2,8±1,6).
Основные результаты диссертации нашли практическое применение при лечении больных на ОПа и ОПе.
Подобные документы
Характер, частота і причини розвитку основних ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, способи та методи профілактики.
автореферат [28,9 K], добавлен 05.02.2009Розроблення кількісних критеріїв ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит. Визначеня комплексу лікувальних заходів, що сприяли зниженню летальності та поліпшенню результатів лікування деструктивного панкреатиту та виниклих ускладнень.
автореферат [49,1 K], добавлен 21.03.2009Апендикс як імунологічний орган, його роль у мікрофлорі товстої кишки. Діагностика апендициту у дітей, у людей похилого віку, у вагітних. Специфіка діагностики хронічного апендициту. Клінічні показники осіб при надходженні і при виписці з лікарні.
курсовая работа [189,1 K], добавлен 02.05.2012Прогресування патофізіологічних процесів при розповсюдженому перитоніті, прояв порушень моторики шлунково-кишкового тракту. Вдосконалення точності методу реєстрації скорочувальної здатності шлунково-кишкового тракту у хворих на перитоніт, види досліджень.
автореферат [51,9 K], добавлен 20.02.2009Місце раку прямої кишки в структурі онкологічної захворюваності провідних країн світу, перепони на шляху до виконання функціонально повноцінних операцій. Розробка комплексу заходів, спрямованих на розширення показань до сфінктерозберігаючих операцій.
автореферат [26,0 K], добавлен 05.02.2009Гормонально-метаболічний гомеостаз, клінічні прояви симптоматичних психічних розладів та методи оптимізації терапії хворих на цукровий діабет. Частота антропометричних показників, стан ліпідного метаболізму, порушення вуглеводного обміну при шизофренії.
автореферат [36,7 K], добавлен 09.04.2009Складність питання хірургічної тактики, термінів та об’єму хірургічних втручань при гострому панкреатиті з супутньою серцево-судинною патологією. Порівняльний аналіз результатів обстеження та лікування хворих та здорових людей. Інтоксикаційний синдром.
автореферат [42,4 K], добавлен 20.02.2009Опис показань і протипоказань до проведення ректороманоскопії прямої і сигмовидної кишок. Обстеження ділянки відхідника. Огляд за допомогою ректальних дзеркал. Положення хворого при огляді. Ушкодження прямої кишки. Доброякісні новоутворення товстої кишки.
презентация [158,4 K], добавлен 02.11.2013Динаміка рівнів неоптерину, цитокінів і С-реактивного білку. Дестабілізація ішемічної хвороби серця у хворих на різні клінічні варіанти гострого коронарного синдрому, прогнозування тяжкості перебігу та виникнення ускладнень у цій категорії хворих.
автореферат [54,5 K], добавлен 19.03.2009- Клініко-мікробіологічне та імунологічне обґрунтування комплексного лікування кандидозу товстої кишки
Основні умови виникнення та особливості клінічних проявів КТК у хворих гастроентерологічного профілю з ознаками імунодефіциту. Характер змін кишкової мікрофлори. Основні показники неспецифічної ланки клітинного імунітету та характер їх змін у хворих.
автореферат [71,0 K], добавлен 21.03.2009
