Ремоделювання лівого шлуночка і зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки на етапах серцевої недостатності у хворих з ішемічним та запальним ураженням міокарда

АННОТАЦИЯ

Червонопиская Е.М. Ремоделирование левого желудочка и изменения внутрисердечной гемодинамики на этапах сердечной недостаточности у больных с хроническим ишемическим и воспалительным повреждением миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 11 - кардиология. Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена актуальной проблеме современной кардиологии - усовершенствованию ранней диагностики синдрома сердечной недостаточности (СН) на основе использования комплексного ультразвукового исследования сердца, а также определению возможностей допплерографии в диагностике сократительной дисфункции камер сердца и в оценке эффективности лечебных вмешательств у кардиологических больных, а именно реваскуляризации миокарда левого желудочка (ЛЖ) методом планового коронарного стентирования у пациентов со стабильными формами ИБС.

Впервые типы диастолического наполнения (ДН) ЛЖ охарактеризованы как синдромы, которые отражают периоды компенсации или декомпенсации ремоделирования при СН. Установлено, что у пациентов с ДН ЛЖ по типу нарушения расслабления (АРДН) как ишемического, так и воспалительного генеза на фоне снижения объема кровотока в период раннего наполнения за счет увеличения роли систолы левого предсердия (ЛП) сохраняется на адекватном уровне общий (суммарный) объем ДН ЛЖ. Фазовая структура сердечного цикла при этом характеризуется уменьшением общей продолжительности трансмитрального кровотока (ТМК), укорочением диастазиса, но удлинением периодов раннего и позднего наполнения, увеличением продолжительности процесса изоволюметрического расслабления. Эти изменения на протяжении диастолы регистрируются на фоне сохранения общей сократительной функции ЛЖ (КДО ЛЖ (137,95±11,04) мл, ФВ ЛЖ >40 %) и являются компенсаторными.

В группах больных с ДН по рестриктивному типу (РТДН) как ишемического, так и воспалительного генеза выявлено уменьшение объема раннего наполнения ЛЖ и угнетение кровотока в период систолы ЛП, вследствие чего формируется неадекватный общий (суммарный) объем ДН ЛЖ. При этом определяется выраженая диастолическая и систолическая дилатация ЛП, угнетение его сократительной функции (КДО ЛП (129,88±26,39)мл, ФВ ЛП (22,58±8,17) %). Фазовая структура сердечного цикла характеризуется укорочением продолжительности периодов раннего и позднего наполнения, а также процесса изоволюметрического расслабления. Эти изменения регистрируются на фоне выраженной дилатации и сферизации камеры ЛЖ, выраженного снижения его общей сократительной функции (КДО ЛЖ (229,57±35,85)мл, ФВ<40%) и свидетельствуют о декомпенсации.

В исследовании установлена идентичность изменений показателей ТМК, структурно-функционального состояния ЛП, характеристик объема и геометрии ЛЖ в фазу диастолы в разные периоды СН в группах больных с ИБС и миокардитами. Это свидетельствует, что изменения диастолической функции ЛЖ не зависят от влияния этиологического фактора при СН.

При оценке геометрии ЛЖ в фазу систолы и при изучении систолической функции ЛЖ у больных с ИБС и миокардитами установлены достоверные отличия. Они регистрируются при сравнении групп с нормальным типом ДН и АРДН, нивелируются в группах с РТДН. Главной особенностью у лиц со стабильными формами ИБС является отсроченное развитие систолической дилатации и сферизации камеры ЛЖ. Даже у пациентов с крупноочаговым кардиосклерозом (давностью 6-18 месяцев) и АРДН объемы ЛЖ мало отличаются от нормальных показателей и составляют КДО ЛЖ (137,95±11,04) мл, КСО ЛЖ (76.97±7,44) мл, ФВ ЛЖ (42,28±3,44) %.

Доказана роль митральной регургитации (МР) в развитии дилатации камеры ЛЖ у больных с ИБС. Определено, что при стабильном течении ИБС ультразвуковые признаки значительной дилатации камеры ЛЖ регистрируются, когда в левых отделах сердца изменяются условия наполнения ЛЖ: от снижения диастолического атрио-вентрикулярного градиента при АРДН до его повышения при РТДН. При этом у больных с АРДН и МР (Vreg >3 м/c, ДP reg 73,03±4,61 мм Hg, VTI reg 159,35±7,64 cм, ДT reg 24,17±3,24 мc), а также у больных с песевдонормализацией и МР степень дилатации ЛЖ определяется не состоянием ДН, а степенью дополнительной нагрузки объемом, которую создает МР в фазу систолы (Vreg >3 м/c, ДP reg 77,58±7,90 мм Hg, VTI reg 172,41±13,61 cм, ДT reg 25,18±4,91 мc).

Продемонстрированы возможности импульсно-волновой допплерографии в оценке эффективности реваскуляризации миокарда ЛЖ методом планового коронарного стентирования у пациентов со стабильными формами ИБС и разными типами ДН. У лиц с нормальным типом ДН стабилизация параметров внутрисердечной гемодинамики после стентирования происходит в течение первой недели после вмешательства. У лиц с АРДН процесс структурно-функциональной перестройки длится в основном до трех месяцев после реваскуляризации и включает в себя период псевдонормализации ТМК. Это обуславливает необходимость более длительного мониторинга состояния таких пациентов после стентирования.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, ремоделирование, диагностика, трансторакальная эхокардиография, ишемическая болезнь сердца, миокардит, диастолическое наполнение, митральная регургитация, плановое коронарное стентирование.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

А -максимальна швидкість наповнення ЛШ у період систоли передсердя

АРДН -діастолічне наповнення за типом анормального розслаблення міокарда

А ttf -максимальна швидкість наповнення ПШ у період систоли передсердя

AFF -фракція наповнення ЛШ у систолу передсердя

AFF ttf -фракція наповнення ПШ у систолу передсердя

Vaр -максимальна швидкість потоку у виносному тракті ПШ

V reg -максимальна швидкість потоку мітральної регургітації

VTIE -інтеграл лінійної швидкості потоку раннього наповнення ЛШ

VTIE ttf -інтеграл лінійної швидкості потоку раннього наповнення ПШ

VTIA -інтеграл лінійної швидкості потоку пізнього наповнення ЛШ

VTIA ttf -інтеграл лінійної швидкості потоку пізнього наповнення ПШ

(VTIE+VTIA) -об'єм сумарного діастолічного наповнення ЛШ

VTI ao -інтеграл швидкості потоку у виносному тракті ЛШ

VTI aр -інтеграл швидкості потоку у виносному тракті ПШ

VTI reg -інтеграл швидкості потоку мітральної регургітації

DА -тривалість періоду наповнення ЛШ у період систоли передсердя

DЕ -тривалість періоду раннього наповнення ЛШ

(DE+DA) -сумарний час раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ

DТ -час уповільнення швидкості раннього наповнення ЛШ

DZ -період діастазису

ІVRТ -період ізоволюметричного розслаблення ЛШ

(IVRT+IVCT)-сумарний час ізоволюметричного розслаблення та скорочення ЛШ

ISD -індекс сферичності діастолічний (для ЛШ)

ISS -індекс сферичності систолічний (для ЛШ)

ІХ -допплерографічний індекс

ІХС -ішемічна хвороба серця

Е -максимальна швидкість раннього наповнення ЛШ

Е ttf -максимальна швидкість раннього наповнення ПШ

ЕFF -фракція раннього наповнення ЛШ

ЕFF ttf -фракція раннього наповнення ПШ

ETLV -період від моменту відкриття до моменту закриття стулок аортального клапана

ETRV -період від моменту відкриття до моменту закриття стулок клапану легеневої артерії

ET tmf -період від моменту відкриття до моменту закриття стулок мітрального клапана

КДО -кінцево-діастолічний об'єм

КСО -кінцево-систолічний об'єм

ЛП -ліве передсердя

ЛШ -лівий шлуночок

НТДН -нормальний тип діастолічного наповнення

MM -період від моменту закриття до моменту відкриття стулок мітрального клапана

ММЛШ -маса міокарда ЛШ

МР -мітральна регургітація

ПП -праве передсердя

ПШ -правий шлуночок

РТДН -рестриктивний тип діастолічного наповнення

ДP reg -атріо-вентрикулярний градієнт тиску (систолічний) в момент реєстрації максимальної швидкості потоку мітральної регургітації

ТМК -трансмітральний діастолічний кровоток

ТТК -транстрикуспідальний діастолічний кровоток

Дt reg -час, за який швидкість потоку МР змінюється з 1 м/c до 3 м/c

УО -ударний об'єм

ФВ -фракція викиду

ФК -функціональний клас серцевої недостатності