Використання ультразвукового впливу при лапароскопічній холецистектомії у хворих на жовчнокам'яну хворобу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ВИКОРИСТАННЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ВПЛИВУ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ У ХВОРИХ НА ЖОВЧНОКАМ'ЯНУ ХВОРОБУ

14.01.03- хірургія

Черкова Наталія Вікторівна

Харків - 2005



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному університеті ім В.Н.Каразіна

МОН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет ім. В.Н.Каразіна МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хiрургiї

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хiрургiї та хірургії інтернів

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, відділення хірургії печінки та жовчних шляхів

Захист відбудеться „24” листопада 2005 року о 13. 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, т.707-73-27

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр.Леніна,4)

Автореферат розісланий „21” жовтня 2005 року

Учений секретар спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) є одним з тих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, що найчастіше зустрічаються, і складає серед них, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, від 14% до 17% (А.А. Шалимов и соавт., 2001; К.В. Шепітько, 2004). У зв'язку із значним збільшенням за останні роки кількості хворих на захворювання жовчновивідних шляхів і зростанням хірургічної активності стає дуже важливою своєчасна оцінка функціонального стану печінки (А.Г.Хандога,1999).

Застосування нових високотехнологічних оперативних методик дозволило зробити прорив у лікуванні захворювань панкреатобіліарної системи, і разом із цим з'явилися нові проблеми, що спонукають до перегляду як хірургічної тактики цієї патології, так і опрацюванню найбільш безпечних технічних моментів операції (М.Е.Ничитайло и соавт., 2001).

Зараз при лапароскопічній холецистектомії (ЛХЕ) відсікання жовчного міхура від печінки виконується в основному за допомогою високочастотного електрохірургічного активного електрода. Однак цей спосіб обробки ложа жовчного міхура не забезпечує надійного гемостазу при розтині тканин. В умовах вираженого повнокров'я через запальний процес у більшості випадків відзначається масивна кровотеча з уже розсічених тканин. Це вимагає застосування електрокоагуляції вже безпосередньо з метою гемостазу, як локального - у зоні розташування великих кровоточивих судин, так і масивного - по всій площині раневої поверхні для зупинки паренхіматозної кровотечі (Н.А.Майстренко и соавт., 2002).

Незважаючи на позитивні сторони лапароскопічних операцій, вони супроводжуються важкими ускладненнями (ушкодження трубчастих структур, порожнистих органів, неконтрольована кровотеча), які можуть бути пов'язані з методом поділу тканин - електродисекцією та електрокоагуляцією (К.В.Лапкин, 1998). Електротравма може виникнути під час буть-якого етапу й при буть-якій лапароскопічній операції й може бути пов'язана з такими причинами, як недосконалість електроапаратури й інструментів, особливо електрогенераторів, у зв'язку з неконтрольованою регуляцією потужності апарата та відсутності в ньому функції поверхневої коагуляції. У цих випадках застосовується тільки один режим - дисекції або коагуляції. При цих режимах виникає глибокий коагуляційний некроз, який може розповсюджуватися на стінки жовчних протоків, судин, шлунка й кишечника, супроводжуватися відповідними ускладненнями (K.N. Apelgren et al., 1994; Е.И. Брехов и соавт., 1995; Lo Chung-Mau et al., 1996; V.Hashizume et al., 1997; И.В.Донцов, 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2000).

Пошук нових технологій включає розробку методик, що щадливі до розсічення тканин хвильовими генераторами лазера, застосування низьких температур та ультразвуку. Скальпель, “активований ультразвуком”, використовуючи енергію ультразвукових хвиль, руйнує вузькоспрямовану зону тканини без значного нагрівання або інших впливів, попереджує дистанційне ушкодження інших анатомічних утворень. При розтині тканин ультразвуком відбувається одночасне формування раневої поверхні з достатнім ступенем гемо- й лімфостазу. Деякими авторами доведена також відсутність ефекту розсіювання життєздатних клітин злоякісної пухлини, що видаляється, у період деструкції тканини при роботі ультразвукового скальпеля (A.Cuschieri et al., 1991; К.В. Дубровский и соавт., 1991; W.Y. Lau et al., 1997; А.И.Шеремет 1997; A.Alves et al., 1999; Коцько, 1983; Ю.Г.Старков и соавт., 2000; Л.М. Парамонова, 2001; В.В.Шафранов и соавт., 2001).

Таким чином, ураховуючи такі недоліки стандартних методів дисекції та коагуляції під час ЛХЕ, як ненадійність гемостазу, жовчостазу та ушкодження тканини печінки, зумовлює актуальність проблеми пошуку нових фізичних методів впливу при лапароскопічних утручаннях у хворих на ЖКХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене експериментально-клінічне дослідження є частиною наукової програми кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна “Розробка малоінвазивних оперативних втручань з використанням низьких температур у лікуванні хворих жовчнокам'яною хворобою і виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки”, тема: 3-23-00, № реєстрації 0100U005308.

Мета й задачі дослідження. Метою даної роботи стало поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу шляхом обґрунтування використання ультразвукового впливу для дисекції та коагуляції під час ЛХЕ, як засіб профілактики інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити в експерименті ультраструктурні й гістоморфологічні зміни в тканині печінки після електрокоагуляційного й ультразвукового впливу.

2. Вивчити вплив ультразвуку на стан тканинного й органного перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ), як критерію поширення запального процесу в умовах експерименту.

3. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів у хворих на різні форми жовчнокам'яної хвороби, оперованих методом лапароскопічної холецистектомії з використанням ультразвукового та електрокоагуляційного впливу.

4. Провести порівняльну характеристку використання електрокоагуляційного та ультразвукового гемостазу під час лапароскопічної холецистектомії у хворих на жовчнокам'яну хворобу.

5. Обґрунтувати показання до лапароскопічної холецистектомії з використання ультразвукового впливу у хворих на різні форми жовчнокам'яної хвороби.

6. Розробити комплекс патогенетично обґрунтованих заходів профілактики інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на жовчнокам'яну хворобу при лапароскопічній холецистектомії з використанням електрокоагуляційного й ультразвукового впливу.

Об'єкт дослідження: жовчнокам'яна хвороба.

Предмет дослідження: хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби із застосуванням ультразвукового впливу.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети й вирішення задач були використані: клінічні, біохімічні методи дослідження, показники перекисного окислення ліпідів, електронно-мікроскопічне й гістоморфологічне дослідження біоптатів печінки. Інструментальні методи були представлені ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопією, відеолапароскопією.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в експерименті на підставі ультраструктурних і гістоморфологічних змін клітинної будови печінки доведено, що використання ультразвукового впливу (УЗВ) при холецистектомії сприяє щадливому розтину й коагуляції тканин, стимуляції репаративних процесів, досягаючи при цьому стійкого гемо- й холестазу, дозволяючи запобігти коагуляційних некрозів у зоні оперативного втручання, які виникають при електрокоагуляційному впливі (ЕКВ).

Уперше проведено експериментально-клінічне дослідження стану ПОЛ при дії монополярного електроду й ультразвуку на тканину печінки, у наслідок якого виявлена більш виражена запальна реакція в тканині печінки й сироватки крові при ЕКВ у порівнянні з УЗВ як на тканинному, так і на органному рівнях.

Показана ефективність і безпечність застосування ультразвукового впливу для дисекції й коагуляції тканин при ЛХЕ у хворих з різноманітними формами ЖКХ, що сприяє зниженню інтра- й післяопераційних ускладнень.

Проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих на ЖКХ, оперованих лапароскопічним шляхом із застосуванням електрокоагуляційного й ультразвукового гемостазу.

Практична значимість отриманих результатів. У роботі надано практичні рекомендації щодо застосування ультразвукового впливу під час виконання ЛХЕ у хворих на ЖКХ.

На основі аналізу інтраопераційних і післяопераційних ускладнень у хворих з різними формами ЖКХ, яких було прооперовано методом ЛХЕ з використанням ультразвукового та електрокоагуляційного впливу, визначено шляхи зниження частоти ускладнень, їхньої профілактики й лікування.

Результати наукових досліджень упроваджено в практику роботи хірургічних відділень Дорожної клінічної лікарні ст. Харків. За матеріалами дисертації опубліковано методичні рекомендації “Использование физических методов в хирургии” для лікарів, інтернів, студентів.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі та в практичній роботі кафедри хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.

Власний внесок здобувача. Здобувачем обґрунтовані мета й задачі дослідження, самостійно проаналізована література й проведений інформаційний пошук з проблеми, яка вивчається, проведені експериментальні дослідження.

За безпосередньою участю автора проведено клінічне обстеження хворих, визначені та обгрунтовані шляхи лікування й профілактики інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при лапароскопічній холецистектомії, автор брала участь у більшості оперативних утручань.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені на міжнародній науково-практичній конференції “Лапароскопічна хірургія XXI століття” (Харків,2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків,2002), міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні питання діагностики і хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини” (Харків,2004), засіданні Харківського наукового медичного товариства хірургів (2004), міжнародній науково-практичній конференції “Ехінококоз, малоінвазивна хірургія й ангіологія” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції “Ендовідеохірургія III тисячоріччя” (Харків,2004), на засіданні вченої ради кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини ХНУ ім.В.Н.Каразіна (2003, 2005), спільному засіданні кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини ХНУ ім. Каразіна та кафедри факультетської хірургії ХДМУ (Харків,2005), на засіданні вченої ради факультету фундаментальної медицини ХНУ ім. Каразіна (2002).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дослідження опубліковано 12 наукових робіт, з них 10 - у журналах, які належать до переліку ВАК України, 3 - без співавторів, одна методична розробка.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту й складається зі вступу, двох розділів огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків. Робота ілюстрована 15 таблицями (9 сторінок) і 30 рисунками (20 сторінок). Список використаних джерел містить 255 найменувань (160 вітчизняних і 95 зарубіжних джерел).



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний характер. В експериментальній частині з метою вивчення дії різноманітних фізичних факторів на тканину печінки при використанні монополярного електрода й УЗВ проведено дослідження на 84 кролях-самцях породи Шиншила вагою 3 - 3,5 кг. Методика експерименту полягала в наступному. Тварини були оперовані під внутрішньовенним тіопенталовим наркозом. Після виконання серединної лапаротомії їм робилася холецистектомія із застосуванням монополярного електрода й ультразвукового впливу. У залежності від способу відсікання жовчного міхура й методу гемостазу всі тварини були поділені на дві групи - по 42 кроля в кожній. Контрольну групу склали 6 кролів, яким оперативне втручання не виконувалося.

У I-й групі тварин робилася типова холецистектомія від шийки з окремою перев'язкою міхурової протоки й міхурової артерії. Відсікання жовчного міхура й гемостаз здійснювали за допомогою електрокоагуляційного впливу. У II-й групі тварин оперативне втручання здійснювалося за допомогою ультразвукового скальпеля Ultracision (Ethicon, USA). Оцінку електронно-мікроскопічних і гістоморфологічних змін печінкової паренхіми в зоні впливу електрокоагуляції й ультразвуку робили безпосередньо після операції, на 1-у, 3-ю, 7-у, 14-у, 30-у добу.

Експериментальна частина виконана за дотриманням Міжнародних принципів Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для експериментів й інших наукових цілей.

Для електронно-мікроскопічного дослідження біопсійна тканина печінки підлягалася попередньому фіксуванню в 2,5%-ому забуференому розчині глютарового альдегіду на 3-4 години. Після промивання в буферному розчині шматочки тканини переносили задля кінцевого фіксування в 1%-ний забуферений розчин чотирьохокису осмію на 2-3 години при температурі 4С. Зневоднення проводили в спиртах зростаючої концентрації та ацетоні. Біопсійну тканину просочували та заливали в суміші епоксидних смол (епон-аралдит) за загальноприйнятими методиками. Полімеризацію блоків здійснювали в термостаті при температурі 60С протягом двох діб. Ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6, контрастували цитратом свинцю та вивчали під електронним мікроскопом ЕВМ-100 БР при прискоренні напруги 75 кВ.

Задля гістологічного дослідження проводили забір шматочків тканини печінки з ложа жовчного міхура, після фіксування в10%-му формаліні фрагменти підлягалися укладці в парафін за стандартною методикою. Фарбування зрізів проводили гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, альциановим синім.

Експериментальні дослідження для визначення стану ПОЛ виконано на 48 статевозрілих щурах - самцях лінії Вістер, вагою 200-250 гр. Метода експерименту полягала в наступному - тварин прооперовано під ефірним наркозом. Після серединної лапаротомії їм проводився локальний вплив на печінку електрокоагуляції (1 група) та ультразвуку (2 група). Контрольну групу складали 4 щури, яким проводилась лапаротомія.

Біохімічні дослідження реакцій тканини печінки та сироватки крові проведено на 1-у,3-у,7-у добу. Інтенсивність ПОЛ визначали за рівнем продуктів, які реагують з тіобарбітуровою кислотою активних продуктів (ТБКАП) в сироватці крові й печінки (А. В. Арутюнян и соавт., 2000), а також за інтенсівністю вільнорадикального окислення ліпідів, які визначали за величиною хемілюмінісценції за допомогою хемілюмінометра, що працює в режимі рахунку фотонів (Б. П.Сандомирский и соавт., 2002).

У клінічній частині роботи клініко-лабораторному дослідженню підлягало 180 пацієнтів з різними формами ЖКХ. I-у групу з 90 пацієнтів склали хворі, яким зроблена ЛХЕ з використанням ЕКВ; II-у групу склали 90 пацієнтів, яким жовчний міхур видалявся за допомогою УЗВ. Біохімічні дослідження для визначення стану ПОЛ проводили до операції та на 3-ю і 5-у добу після операції. Контрольна група включала 20 практично здорових людей у віці від 18 до 60 років.

Жінок було 148, чоловіків - 32. Холецистектомія жінкам виконувалася в 4,6 рази частіше, ніж чоловікам. Перевага жінок спостерігалася у всіх вікових групах. Важливо відзначити, що холецистектомія в 1,2 рази частіше виконувалася в людей молодого й середнього віку, тобто найбільш працездатній групі населення. Тривалість захворювання до року була тільки в 1,1% хворих, від 1-го року до 3-х - у 12,2%, більш 3 і до 5 років - у 67,2% хворих холецистолітіазом. Від 5-ти і до 10-ти років ЖКХ страждало в середньому 13,9% хворих, а більше 10 років - 5,6 % пацієнтів. Наведені дані свідчать, що більша частина хворих тривалий час страждала на ЖКХ.

Нами проведено аналіз інтраопераційних та післяопераційних ускладнень у 3879 хворих з різноманітними формами ЖКХ, оперованих методом ЛХЕ. I-у групу склало 3352 хворих на ЖКХ, оперованих лапароскопічним шляхом із застосуванням ЕКВ. II-у групу склало 527 хворих, оперованих лапароскопічним шляхом з використанням УЗВ.

У I-й групі чоловіків було 1170 (34,9%), жінок - 2182 (65,1%). У 2022 (60,3%) хворих виявлено хронічний калькульозний холецистит й у 1330 (39,7%) гострий калькульозний холецистит (гострий катаральний - у 664, гострий флегмонозний - у 438, гострий гангренозний холецистит - у 228 хворих). У II-й групі чоловіків було 173 (32,8%), жінок - 354 (67,2%). Хронічний калькульозний холецистит діагностовано в 348 (66%), гострий калькульозний холецистит - у 179 (34%) пацієнтів, з них гострий катаральний холецистит - у 95, гострий флегмонозний - у 52, гострий гангренозний холецистит - у 32 хворих.

Визначення загальноклінічних аналізів крові й сечі, біохімічних показників крові проводилося з використанням уніфікованих лабораторних методик, прийнятих в Україні.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини проводилося з використанням апаратів Sonoace 4800 фірми Medison і Philips HDI 4500. Фіброгастродуоденоскопія виконувалася фіброскопами фірми „Olympus” (Японія).

Для проведения ЛХЕ використовували відіоендоскопічні стойки й інструментарій фірми "Carl Storz" (Германія), "Эндомедіум" (Росія) и "Ethikon" (США).

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою метода варіаційної статистики на персональному комп'ютері Pentium-166 за допомогою пакета стандартних програм Microsoft Excel 7.0. Вірогідність відмінностей між групами оцінювали за критерієм t Ст'юдента.

Результати дослідження. Експериментальні дослідження показали, що використання при холецистектомії монополярної електрокоагуляції з метою гемо- і жовчостазу у тварин I групи хоча й забезпечує зупинку кровотечі, однак викликає глибокі альтеративні зміни в зоні впливу.

При електронно-мікроскопічному дослідженні динаміки післяопераційного відновлення ультраструктур клітин печінки після ЕКВ й УЗВ доведено, що перші ознаки репаративних процесів після ЕКВ відбуваються на 14-у добу, а після УЗВ - вже на 3-ю добу експерименту. Нормалізація субмікроскопічної архітектоніки клітин печінки після ЕКВ відбувалася на 30-у добу, після УЗВ - на 14-у добу.

При гістологічному дослідженні доведено, що ЕКВ призводить до виражених некротичних змін не тільки поверхневих, але й глибоко розташованих тканин печінки зі значними змінами її капсули. У зонах ЕКВ на 1-у добу альтеративні прояви були виражені максимально: некрози мали зливний характер, переважали над дистрофією, глибина некрозу захоплювала 5-6 вертикально розташованих часточок, позаклітинний холестаз і внутрішньочасточкові геморагії були значними, а регресія цих змін була більш тривалою. У тварин II-ої групи в цей термін у зонах УЗВ некроз був виражений мінімально, носив осередковий характер. Балкова будова часточок була порушена за рахунок дистрофічних змін у гепатоцитах, при цьому позаклітинний холестаз відзначався лише в ділянці капсули, що свідчить про мінімальну деструкцію жовчних капілярів.

На 14-у добу експерименту в I-ій групі тварин зникли портальні інфільтрати, стан судинного русла відновився до нормальних. Виявлена перевага фібробластів у зоні деструкції капсули печінки, фіброцити розташовувалися групами з ознаками колагеноутворення. На 30-у добу відзначалося формування грубого сполучнотканинного рубця. У тварин II-ої групи вже на 14-у добу відзначалося повне відновлення балкової будови печінки, розсмоктування лімфоцитарного інфільтрату. Капсула печінки в зоні ушкодження мала колагенові волокна, фіброцити. Причому розташування волокон було пухким, що свідчить про мінімальне руйнування тканин печінки.

Таким чином, проведене електронно-мікроскопічне й гістологічне дослідження динаміки післяопераційного відновлення ультраструктур клітин печінки після електрокоагуляційного й ультразвукового впливу свідчить, що ЕКВ на ложе жовчного міхура призводить до некротичних змін печінкової паренхіми з формуванням грубого сполучнотканинного рубця. УЗВ викликає мінімальне ураження тканини печінки з формуванням ніжного сполучнотканинного рубця. Розвиток репаративних механізмів після ЕКВ відбувається на 14-у добу, а після УЗВ перші ознаки репарації з'являються вже на третю добу.

При вивченні показників ПОЛ в експерименті проведена порівняльна характеристика реакції тканини печінки й сироватки крові у різні терміни, після ЕКВ та УЗВ виявлено, що ЕКВ призводить до більш значного ураження тканин печінки в порівнянні з УЗВ. Після УЗВ на 3-ю добу всі досліджувані показники ПОЛ повертаються до норми, на відміну від таких показників після ЕКВ, які відновлюються тільки на 7-у добу, або лишаються більше норми (табл. 1).



Таблиця 1. Концентрація ТБКАП (нмоль/мл) у сироватці крові щурів у залежності від умов експерименту

Умови експерименту	Термін спостереження, доба
	1	3	7
При впливі електрокоагуляції на печінку	6,6±0,5	5,1±0,3	3,2±0,11
При впливі ультразвуку на печінку	4,5±0,2	3,1±0,21	3,0±0,21

Примітка. 1 - різниця статистично недостовірна у порівнянні з контролем, p > 0,05.

Таким чином, вивчивши місцеві тканеві реакції на УЗВ й рівень ПОЛ в умовах експерименту, й пересвідчившись у його ефективності, ми провели науковий аналіз дії ультразвуку на стан ПОЛ у хворих на ЖКХ, оперованих лапароскопічним методом.

У клінічній частині дослідження виявлено, що на фоні активного запального процесу при холециститі, незалежно від його форми, визначається підвищення показників ПОЛ. Підвищений рівень ПОЛ відмічався й на 3-ю добу після операції. При цьому значної різниці між рівнем показників ПОЛ у хворих, оперованих за допомогою ультразвукового та електрокоагуляційного впливу, не було виявлено, що говорить про наявність вираженого запального процесу й загальної реакції організму в пацієнтів на різноманітні форми ЖКХ. На 5-у добу рівень показників ПОЛ у всіх групах хворих повертається до норми, що свідчить про значне зменшення стану запального процесу. Разом із цим стан ПОЛ безпосередньо залежить від важкості не тільки запального процесу в ділянці жовчного міхура й навколишніх тканин, але й від самої операції. Більш виражена активація ПОЛ в обстежених хворих після операції повґязана з такими факторами агресії, як операційний стрес, пневмоперитонеум, що обумовлюють посилення гіпоксії організму хворих.

Застосування сучасних методів діагностики, зокрема ультразвукового дослідження, дозволило за короткий час не тільки верифікувати діагноз ЖКХ, але й одержати обґєктивну інформацію про форму калькульозного холециститу. Відповідність ультразвукової картини інтраопераційним даним і результатам патоморфологічного дослідження склала при хронічному холециститі - 96,7%, при гострому катаральному холециститі - 95,5%, а при деструктивному холециститі - 96,4%.

Аналізуючи переваги й недоліки ЕКВ при ЛХЕ, варто підкреслити значні відмінності відеолапароскопічної картини ложа жовчного міхура після гемостазу із застосуванням ЕКВ і УЗВ. Якщо після електрохірургічної обробки ложе жовчного міхура являло собою суцільну ділянку коагуляційного некрозу, то в результаті застосування УЗВ візуально відмічалась мінімальна зона термічного ушкодження тканини, також не виникало осушування і їх обвуглення.

При хронічному калькульозному холециститі вилучення жовчного міхура за допомогою УЗВ відбувалось безкровно й час операції скорочувався на 20-30 хвилин. При гострому калькульозному холециститі через виразність запального інфільтрату виділення жовчного міхура за допомогою УЗВ було технічно легше здійснити, ніж при використанні електрокоагуляції, через можливість точного контролю глибини проникнення в тканину. Місцями, де була досить значна кровотеча в ложі жовчного міхура з венозних і дрібних артеріальних судин, після відмивання ложа від згустків крові робили коагуляцію за допомогою УЗВ, гемостаз був забезпечений ефективно й у короткий період часу. У хворих, яким гемостаз здійснювався за допомогою ЕКВ, виникали великі некрози паренхіми печінки. У ряді випадків мала місце рецидивна кровотеча з великих (до 2-3 мм у діаметрі) венозних судин, що вимагало повторного електровпливу. При збільшенні часу електротермічного впливу на тканину печінки відповідно збільшувалась і площа коагуляційного некрозу, що негативно впливало на перебіг раннього післяопераційного періоду - спостерігалися виражений боловий синдром, гіпертермія, збільшення виділень по дренажу, збільшувався термін перебування в стаціонарі.

У хворих, що мали в анамнезі операції на органах черевної порожнини, є висока ймовірність спайкового процесу. Для розсічення зрощень використовували електрокоагуляцію й ультразвукову коагуляцію. Найбільш ефективним і безпечним методом роз'єднання зрощень є використання УЗВ. Тому що, крім вузької смуги деструкції тканин при застосуванні ультразвуку, можливе поєднання розсічення й коагуляції. Використання УЗВ у 29 хворих при адгезіолізисі дозволило без кліпування перетинати судини до 3 мм у діаметрі з надійним гемостазом. Крім того, після роз'єднання сальникових зрощень за допомогою УЗВ не спостерігалася підвищена кровоточивість і були відсутні мікрогематоми тканин, що нерідко спостерігалося при виконанні адгезіолізису електрокоагуляцією.

При аналізі ускладнень у хворих, оперованих з приводу ЖКХ за допомогою різноманітних методів дисекції й коагуляції, під час операції виявлено, що застосування УЗВ дозволило знизити кількість інтраопераційних і післяопераційних ускладнень з 4,56% до 1,72% (табл. 2).

У ряді випадків під час операції мала місце кровотеча з додаткових гілок міхурової артерії або з відносно крупних вен ложа жовчного міхура. Кровотеча при застосуванні УЗВ була відмічена в 4-х (0,75%) випадках, при застосуванні ЕКВ в 35-и (1,04%). Зупинка кровотечі при застосуванні УЗВ достатньо швидко була виконана, при ЕКВ час зупинки кровотечі збільшувавсь удвічі.

Таблиця 2. Інтраопераційні й післяопераційні ускладнення при лапароскопічній холецистектомії у хворих на жовчнокам'яну хворобу

Ускладнення	ЛХЕ+ЕКВ	ЛХЕ+УЗВ
Інтраопераційні
Кровотеча з ложа жовчного міхура	35(1,04%)	4(0,75%)
Перфорація дванадцатипалої кишки	3 (0,1%)	-
Ушкодження гепатикахоледоха	5 (0,15%)	-
Післяопераційні
Жовчотеча	20 (0,6 %)	2 (0,4 %)
Кровотеча з ложа жовчного міхура	21 (0,62 %)	1 (0,19 %)
Загноєння післяопераційних ран	30 (0,9%)	-
Інфільтрат підпечінкового простору	8 (0,24%)	-
Підпечінковий абсцес	17 (0,51%)	1 (0,19 %)
Гематома ложа жовчного міхура	10 (0,4%)	1 (0,19 %)
Усього	149 (4,56%)	9 (1,72 %)

Примітки: ЛХЕ+ЕКВ - лапароскопічна холецистектомія із застосуванням електрокоагуляційного впливу; ЛХЕ+УЗВ - лапароскопічна холецистектомія із застосуванням ультразвукового впливу.

Електротермічне ушкодження кишкової стінки може викликати грубі опіки, які призводять до некрозу всіх шарів кишкової стінки на обмеженій ділянці з черговим відторгненням опікового струпу. Це ускладнення відмічено у 3-х (0,1%) хворих, оперованих з електрокоагуляційним гемостазом. Ускладнення було діагностовано після видалення жовчного міхура, проведена лапаротомія, ушивання свища дванадцятипалої кишки. Хворі були виписані на 11-у - 12-у добу в задовільному стані. При використанні УЗВ цього ускладнення не спостерігалося.

Найбільш складним та відповідальним етапом ЛХЕ є виділення міхурової протоки й міхурової артерії, їх кліпування й пересічення. Цей етап ускладнювався тим, що при гострому холециститі доводилося маніпулювати в набряклих тканинах, нерідко з порушеними анатомічними співвідношеннями в трикутнику Кало. Серйозним ускладненням в післяопераційному періоді є жовчотеча в черевну порожнину. Вона відбувається з культі міхурової протоки (неадекватне кліпування), з ложа печінки і з ушкодженого гепатикохоледоха.

Ми спостерігали у 5-и (0,15%) хворих ушкодження гепатикохоледоха, оперованих з використанням ЕКВ. Чотирьом хворим виконана лапаротомія, накладений гепатикоєюноанастомоз за Ру. При хронічному холециститі відмічена в одному випадку краєва травма гепатикохоледоха у хворої з вираженим спайковим процесом у верхніх поверхах черевної порожнини. Була проведена лапаротомія, гепатикохоледох ушитий на схованому дренажі. Дренаж був видалений через 2 тижні після операції за допомогою фіброгастродуоденоскопу. У всіх 5 хворих ускладнень в післяопераційному періоді не було. Хворі виписані на 16-у - 17-у добу.

У післяопараційному періоді ми спостерігали у 20-и (0,6%) випадках жовчотечу по дренажу, що стояв у ділянці ложа жовчного міхура після ЛХЕ із застосуванням ЕКВ. При виконанні операції з УЗВ відмічено всього 2-а (0,4%) випадки жовчотечі при гострому холециститі.

Кровотеча в післяопераційному періоді виникла при гострому холециститі у 21-го (0,62%) хворого при ЛХЕ із застосуванням ЕКВ й у 1-го (0,19%) хворого при використанні УЗВ. Джерелом кровотечі частіше всього, як і під час операції, були печінкові судини в ложі жовчного міхура. Необхідно відмітити, що електрокоагуляція артеріальних судин, на відміну від ультразвукової коагуляції, не забезпечує надійного гемостазу. Підвищення артеріального тиску після операції призводить до видавлювання тромбу, що у свою чергу може призвести до кровотечі. Це ускладнення було помічено через 2-4 години після операції, що змусило застосовувати релапароскопію, коагуляцію ложа жовчного міхура й санацію черевної порожнини. Своєчасно розпізнати внутрішньочеревну кровотечу в післяопераційному періоді буває нелегко. Тому залишення дренажної трубки в підпечінковому просторі після завершення холецистектомії значно полегшило діагностику цього ускладнення.

Параумбілікальна рана при витягуванні через неї жовчного міхура травмується в значно більшій мірі, ніж інші.Тому винекнення інфільтрата передньої черевної стінки в цій ділянці зрозуміло. Для зменшення вірогідності утворення інфільтрата вже на першу добу після операції слідкували за тим, щоб у підшкірній клітковині не відбувалося накопичення крові або раневого ексудату. Це ускладнення відмічено в 30-и (0,9%) випадках після ЛХЕ, із застосуванням ЕКВ. Це повґязано з тим, що при застосуванні електрокоагуляції під час операції частіше виникає поранення стінки жовчного міхура. Під час операції при деструктивних змінах стінки жовчного міхура використовували спеціальний поліетиленовий контейнер, у який занурювали жовчний міхур перед його видаленням.

Інфільтрат підпечінкового простору виник у 8-и (0,24%) випадках із застосуванням під час операції ЕКВ, при застосуванні УЗВ цього ускладнення не відмічалося. Підпечінковий абсцес відмічався у хворих, оперованих з використанням ЕКВ у 17-и (0,51%) випадках, при використанні УЗВ - в 1-у (0,19%) випадку. Гематома в ложі жовчного міхура також частіше відмічалася при застосуванні під час операції електрокоагуляції - в 10-и (0,4%) випадках, тоді як при УЗВ - тількиі в 1-у (0,19%).

Помітним моментом післяопераційного періоду у хворих, оперованих за допомогою УЗВ, особливо на гострий холецистит була відсутність больового синдрому в зоні операції, й незначне раневе виділення з дренажу. Дренаж з підпечінкового простору видаляли у 92% хворих на 1-у-2-у добу, у той час, коли наявність досить значної кількості виділень по цьому дренажу у хворих, де холецистектомія виконувалася за допомогою ЕКВ, потребувало більш тривалого - до 3-ої - 4-ої діби його знаходження в черевній порожнині. Наявний больовий синдром у пацієнтів цієї групи потребував введення ненаркотичних анальгетиків. Також у частини пацієнтів відмічалася нудота, що потребувало введення протиблювальних препаратів. Температурна реакція у пацієнтів, оперованих з УЗВ була менш вираженою і приходила до нормальних показників на 1-у добу. Виписка хворих, оперованих з використанням УЗВ здійснювалася на 1-2 доби раніше ніж, хворих оперованих із застосуванням ЕКВ.



ВИСНОВКИ

У роботі представлено експериментально-клінічне обґрунтування й практичні пропозиції з актуальної проблеми - поліпшення результатів лікування хворих на ЖКХ, оперованих з використанням ультразвукового впливу при видаленні жовчного міхура на різних стадіях його запалення.

1. Проведене експериментальне дослідження свідчить про те, що використання ультразвукового впливу при ЛХЕ, порівняно з впливом електрокоагуляції, викликає мінімальне запалення паренхіми печінки, сприяє більш швидкому відновленню клітинної структури печінки й прискореному завершенню фази регенерації з формуванням ніжного сполучнотканинного рубця.

2. Електронно-мікроскопічне дослідження динаміки післяопераційного відновлення ультраструктур клітин печінки після електрокоагуляційного й ультразвукового впливу в експерименті виявило, що репаративні процеси в паренхімі розвиваються в різні терміни. Активація репаративних процесів при електрокоагуляційному впливі відбувається на 14-у добу, у той час, як при ультразвуковому перші ознаки репарації з'являються вже на 3-ю добу. Глибина й ступінь виразності дистрофічного процесу менші при ультразвуковій дії, ніж у випадках застосування електрокоагуляції.

3. При вивченні процесів ПОЛ в експерименті виявлено, що ЕКВ порівняно з УЗВ, призводить до більш вираженої активації ПОЛ як у зоні ушкодження, так і на рівні усього організму. При УЗВ на 3-ю добу всі досліджувані показники ПОЛ повертаються до норми, на відміну від таких же показників при ЕКВ, що нормалізуються тільки на 7-у добу.

4. На фоні активного запального процесу при холециститі, незалежно від його форми, відмічається підвищений рівень процесів ПОЛ. При цьому значної різниці між рівнем ПОЛ у хворих, оперованих за допомогою ультразвукового й електрокоагуляційного впливу не виявлено, що свідчить про наявність вираженого запального процесу й загальної реакції організму в пацієнтів з ЖКХ. На 5-у добу рівень ПОЛ у всіх групах хворих повертається до норми, що свідчить про значне зменшення запального процесу.

5. Застосування УЗВ при ЛХЕ чинить більш збережувальну дію на тканини: глибина проникання й бічне ушкодження тканини піддаються більш точному дозуванню, у той час, як при електрохірургії вони практично відразу досягають своїх максимальних значень, що може викликати значні за обсягом осередки некрозу й дистанційні опіки від точки прикладання електроду, обумовлені “тунельним” проходженням електричного струму.

6. Використання УЗВ є багатофункціональним: дозволяє одночасно виконувати кавітацію, коагуляцію, дисекцію тканини в ділянці впливу, що попереджає жовчовтечу, кровотечу, ушкодження позапечінкових жовчних протоків, некроз тканин і сприяє зменшенню інтраопераційних і післяопераційних ускладнень з 4,56% до 1,72%, скороченню середнього ліжко-дня з 5,5 до 4,0.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Отримані в результаті проведеної роботи дані дозволяють рекомендувати:

1. Упровадження в широку клінічну практику у хворих на жовчнокам'яну хворобу використання ультразвукового скальпеля при виконанні лапараскопічної холецистектомії.

2. При ускладнених формах гострого холециститу використання ультразвукового скальпеля сприяє зменшенню деструктивних змін з боку паренхіми печінки і є ефективним методом гемостазу й жовчостазу.

3. Використання методики ультразвукового впливу при лапароскопічній холецистектомії значно знижує травматичність операції, сприяючи тим самим зниженню кількості інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень.

4. З метою ефективної зупинки кровотечі й жовчовитікання з паренхіми печінки застосування УЗВ повинно проводитися в режимі коагуляції з мінімальною силою тиску леза на тканину.

5. Відеолапароскопія при ЛХЕ повинна бути обовґязковим етапом інтраопераційної діагностики з метою вибору оптимального способу операції.



ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хворостов Е.Д., Гринев Р.Н., Черкова Н.В., Скалозуб Т.Е Применение ультразвукового скальпеля в лечении желчнокаменной болезни //Клінічна хірургія.-2002.-№ 5-6.-С.54.

2. Хворостов Є.Д., Гриньов Р.М., Бичков С.О., Шеремет А.І., Черкова Н.В., ТомінМ.С. Досвід застосування ультразвукового скальпеля в лапароскопічній хірургії // Одеський медичний журнал.-2002.-№6 (74).-С.97-98.

3. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Черкова Н.В., Мищенко Н.Т., Сушков С.В. Применение лапароскопической хирургии в медицинский учреждениях южной железной дороги. // Медицина залізничного транспорту України. - 2002.- №1.- С.46 - 49.

4. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н., Черкова Н.В. Профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии //Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.-2003.-№597(6).-С.93-96.

5. Шеремет А.И., Черкова Н.В., Плетнева Ю.А. Сравнительная оценка действия низких температур и электрокоагуляции на ложе удаленного желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.-2004.-№614(7).-С.78-82.

6. Черкова Н.В. Сравнительная оценка регенерации печени при воздействии электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.-2004.-№614(7).-С.9-13.

7. Черкова Н.В. Состояние перекисного окисления липидов при воздействии ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции на печень в условиях эксперимента // Медицина сегодня и завтра.-2004.-№2.-С.29-32.

8. Хворостов Е.Д., Черкова Н.В., Томин М.С., Перспективы развития малоинвазивных методов лечения острого холецистита // Експериментальна i клiнiчна медицина.-2004.-№3.-С.203-205.

9. Хворостов Е.Д., Черкова Н.В., Состояние перекисного окисления липидов у больных холецистолитиазом при лапароскрпических операциях с использованием гармонического скальпеля и диатермокоагуляции // Хiрургiя Украiни.-2004.-№4(12).-С.53-55.

10. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н., Черкова Н.В., Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита с использованием малоинвазивных технологий // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1(1). - С. 135-137.

11. Хворостов Е.Д., Черкова Н.В., Гринев Р.М., Скалозуб Т.Е. Первый опыт использования гармонического скальпеля при операциях по поводу острого холецистита //Харківська хірургічна школа.-2002.-№2(03).-С.35-36.

12. Черкова Н.В. Преимущества использования гармонического скальпеля при лапароскопической холецистэктомии // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2003., №2(28).-С.75-76.

13. Хворостов Е.Д., Черкова Н.В., Бычков С.А., Томин М.С. Использование физических методов в хирургии // Методические рекомендации. - Харьков. - 2004. - 21 с.



АНОТАЦІЯ

Черкова Н.В. Використання ультразвукового впливу при лапароскопічній холецистектомії у хворих на жовчнокамґяну хворобу (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. - хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005 рік.

Дисертаційна робота являє собою експериментально-клінічне дослідження, в основу якого покладено вивчення ультраструктурних, гістоморфологічних змін у тканині печінки після впливу ультразвуку, досліджено вплив ультразвуку на стан тканинного й органного перекисного окислювання ліпідів в умовах експерименту й у хворих на жовчнокам'яну хворобу при лапароскопічній холецистектомії як критерій течії запального процесу.

Експериментальні дослідження проведені на 84 кролях й 48 щурах. Усі тварини були поділені на дві групи. У першій групі тварин проводилася типова холецистектомія від шийки з окремою перевґязкою міхурової протоки й міхурової артерії. Жовчний міхур відсікався за допомогою монополярного електрода. У другій групі тварин, виділення якої було продиктовано необхідністю вивчення ультразвукового впливу на ложе жовчного міхура, оперативне втручання проводилося за допомогою ультразвукового скальпеля.

В експериментальній частині роботи доведено, що вплив монополярної електрокоагуляції на ложе жовчного міхура призводить до некротичних змін печінкової паренхіми й утворення грубого сполучнотканинного рубця. При холецистектомії за допомогою ультразвукового впливу відмічена найбільш сприятлива ультраструктурна й гістоморфологічна картина, доведена стимулююча дія на репаративні процеси ультразвуку. Це пояснюється повною відсутністю в цій групі тварин високотемпературного впливу на тканину печінки, обумовленого використанням електрокоагуляції.

На основі проведеної роботи й матеріалів дослідження доведено, що електрокоагуляційний вплив призводить до більш значного ураження тканини печінки з більш вираженою активацією перекисного окислення ліпідів, як у зоні нанесення ушкодження, так і на рівні всього організму за порівнянням ультразвуку. При ультразвуковому впливові на 3-у добу всі досліджувані показники повертаються до норми, навідміну від таких показників при електрокоагуляції, які нормалізуються тільки на 7-у добу.

У клінічній частині дослідження у хворих на жовчнокамґяну хворобу, оперованих із застосуванням ультразвукового впливу лапароскопічним методом, виявлена значна різниця в перебігові післяопераційного періоду. У цих пацієнтів больовий синдром і гіпертермія були менш виражені, практично повністю було відсутнє раневе виділення із дренажу в ложі жовчного міхура. При вивченні стану перекисного окислення ліпідів у хворих першої й другої групи значної різниці не відбувалося, що свідчить про наявність вираженого запального процесу й загальної реакції організму, повґязаної з основними факторами агресії в даному випадку з операційним стресом, пневмоперитонеумом, які обумовлюють збільшення гіпоксії організму хворих.

Показана ефективність і безпечність дисекції й коагуляції тканин із застосуванням ультразвукового впливу при лапароскопічній холецистектомії у хворих на жовчнокамґяну хворобу, що дозволило знизити кількість інтраопераційних і післяопераційних ускладнень з 4,56% до 1,72%.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, інтраопераційні й післяопераційні ускладнення, лапароскопічна холецистектомія, перекисне окислювання ліпідів, ультразвуковий і електрокоагуляційний вплив.



АННОТАЦИЯ

Черкова Н.В. Использование ультразвукового воздействия при лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью (экспериментально - клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2005 г.

Диссертационная работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование, в основу которого положено изучение ультраструктурных, гистоморфологических изменений в ткани печени при воздействии ультразвука, влияния ультразвука на состояние тканевого и органного перекисного окисления липидов в условиях эксперимента и у больных с различными формами желчнокаменной болезни при лапароскопической холецистэктомии, как критерия течения воспалительного процесса.

Экспериментальные исследования проведены на 84 кроликах и 48 крысах. Все животные были разделены на две группы. В экспериментальной части работы доказано, что воздействие монополярной электрокоагуляции на ложе желчного пузыря приводит к некротическим изменениям печеночной паренхимы и образованию грубого соединительнотканного рубца. При холецистэктомии с применением ультразвукового воздействия отмечена наиболее благоприятная ультраструктурная и гистоморфологическая картина, доказано стимулирующее действие на репаративные процессы ультразвука. Это объясняется полным отсутствием в этой группе животных высокотемпературного воздействия на ткань печени, обусловленного использованием электрокоагуляции.

На основании проведенной работы и материалов исследования доказано, что электрокоагуляционное воздействие приводит к более значительному поражению ткани печени с более выраженной активацией перекисного окисления липидов, как в зоне нанесения повреждения, так и на уровне всего организма по сравнению с ультразвуковым. При ультразвуковом воздействии на 3-и сутки все исследуемые показатели возвращаются к норме, в отличие от таких же показателей при электрокоагуляции, которые нормализуются только на 7-е сутки.

В клинической части исследования у больных, оперированных по поводу различных форм желчнокаменной болезни с использованием ультразвукового воздействия лапароскопическим путем, выявлены существенные различия в течение послеоперационного периода. У этих пациентом болевой синдром и гипертермия были менее выражены, практически полностью отсутствовало отделяемое из дренажа в ложе желчного пузыря. При изучении состояния перекисного окисления липидов у больных обеих групп значимых различий не выявлено, что говорит о наличии выраженного воспалительного процесса и общей реакции организма, связанной с основными факторами агрессии в данном случае с операционным стрессом, пневмоперитонеумом, которые обуславливают усугубление гипоксии организма больных.

Показана эффективность и безопасность диссекции и коагуляции тканей с использованием ультразвукового воздействия при лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью, что позволило снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений с 4,56 % до 1,72%.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, интраоперационные и послеоперационные осложнения, лапароскопическая холецистэктомия, перекисное окисление липидов, ультразвуковое и электрокоагуляционное воздействие.



ANNOTATION

Cherkova N.V. Use of Ultrasound Effect in Case of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Cholelithiasis (experimental clinical research). - Manuscript.

Dissertation for Ph.D. degree in medicine specialising in (14.01.03.) Surgery. Kharkiv State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2005.

This dissertation is an experimental clinical research based on study of ultra-structural, hystomorphological changes in the liver tissue under effect of the ultrasound, impact of the ultrasound on condition of tissue and organ lipid peroxidation in experimental conditions in patients with different forms of cholelithiasis in case of laparoscopic cholecystectomy as an inflammatory process course criteria. хірургічний лікування хвороба холецистектомія

The experimental researches were carried out with 84 rabbits and 48 rats. The experimental part of the dissertation has proved that impact of monopolar electrocoagulation on the gall bladder bed leads to necrotic changes of liver parenchyma and formation of a coarse connective-tissue scar. In case of cholecystectomy, use of the ultrasound effect shows the most favourable ultra-structural and hystomorphological picture. The stimulating effect of the ultrasound on the reparative processes is proved. This is explained by complete absence of high-temperature impact on the liver tissue, stipulated by use of electrocoagulation, in this group of animals.

The completed work and research materials prove that electrocoagulation effect leads to more significant injury of liver tissue with more expressed activation of lipid peroxidation both in the injury area and at the level of the whole organism as compared to the ultrasound. In case of the ultrasound effect, after 3 days all researched parameters come to normal values, as distinct from similar parameters in case of electrocoagulation, which normalise only on the seventh day.

The clinical part of research of patients, operated in connection with different forms of cholelithiasis using the ultrasound effect by the laparoscopic method, found essential differences in the course of the post-operation period. These patients had less frank pain syndrome and hyperthermia, practically no secretion from the gall bladder bed drainage. The research of the lipid peroxidation condition in patients of the both groups shows no significant differences. This evidences a frank inflammatory process and general reaction of the organism connected with main factors of aggression in this case with operation stress, pneumoperitoneum, which stipulate aggravation of hypoxia of patients' organisms.

The dissertation shows efficiency and safety of tissue dissection and coagulation when the ultrasound effect, in case of laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis, is applied. This made it possible to reduce a number of intra-operation and post-operation complications in patients from 4,56 % to 1,72%.

Key words: cholelithiasis, intra-operation and post-operation complications, laparoscopic cholecystectomy, lipid peroxidation, ultrasound and electrocoagulation effect.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЖКХ - жовчнокам'яна хвороба

ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

УЗВ - ультразвуковий вплив

ЕКВ - електрокоагуляційний вплив

Размещено на Allbest.ru