Особливості ранньої діагностики прееклампсії вагітних

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 136 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення й обґрунтування отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 165 вітчизняних і 35 зарубіжних авторів (22 стор). Роботу ілюстровано 20 таблицями і 5 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і задач, поставлених у дисертації, обстежено 158 вагітних. Усі жінки розділені на 5 груп: I група - набряки під час вагітності - 40 жінок (25,3%); II група - ПВ легкого ступеня - 39 пацієнток (24,7%); III група - ПВ середнього ступеня тяжкості - 14 вагітних (8,9%); IV група - ПВ важкого ступеня - 9 жінок (5,7%). До першої групи контролю ввійшли 56 вагітних (35,4%) з фізіологічним перебігом вагітності. Другу групу контролю становили 10 здорових невагітних жінок. У всіх обстежених вивчався анамнез життя, акушерсько-гінекологічний анамнез, соматичні захворювання, перенесені інфекції, становлення і характер менструальної і дітородної функцій. Крім загального і клінічного оглядів, усім вагітним проводилося загальне та біохімічне обстеження: загальний аналіз крові, час зсілості, підрахунок кількості тромбоцитів, загальний аналіз сечі, добова екскреція білка, визначення вмісту в крові глюкози, сечовини, креатиніну, показника загального білка, білірубіна крові, коагулограми. Ступінь тяжкості гестозу оцінювався за шкалою Г.М. Савельєвої (1989). Крім того, усім жінкам контрольної групи проводилися загальноприйняті функціональні та лабораторні проби на прегестоз.

Матеріалом дослідження була сироватка крові вагітних. Дослідження проводилися в терміні гестації 30-41 тиждень, вік вагітних становив від 16 років до 41 року. Усім пацієнткам визначалася інтенсивність окисної модифікації білків (ОМБ) сироватки крові, кількісне визначення середньомолекулярних пептидів (СМП) і модифікованих форм альбуміну (МА) в сироватці крові. У групі здорових вагітних (56) ці дослідження проводилися в динаміці в 30, 32, 34, 36, 38, 40 тижнів гестації. Визначення інтенсивності окисної модифікації білків сироватки людини визначали за модифікованою методикою О.Є. Дубиніної (1995). Принцип оцінки інтенсивності окисної модифікації білків був заснований на реакції взаємодії окисних амінокислотних залишків з 2,4-динітрофенілгідрозином (2,4-ДФГ) з утворенням його похідних. У результаті окислювання білків утворювалися альдегідні та кетонові угруповання амінокислотних залишків, що взаємодіяли з 2,4-ДФГ.

Визначення показника середніх молекул у сироватці крові людини проводили за методом Н.І. Габріелян (1984). Вимір проводили на спектрофотометрі СФ-46 в УФ-світлі при довжині хвилі 254 і 280 нм. Рівень середніх молекул виражали в одиницях оптичної щільності (оощ), кількісно рівних показникам екстинкції. За норму СМ прийнято величину 0,240 оощ.

Кількісне визначення модифікованої форми альбуміну проводилося після електрофорезу сироватки на папері за методикою Г.В.Троїцького (1986). Обробку електрофореграм на папері проводили колориметричним методом. Кількісне визначення альбуміну показало, що вміст білка, що залишився на папері, варіював від 10% до 80-90%.

Статистичну обробку даних проведено методом варіаційної статистики за Стьюдентом за допомогою стандартної програми Microsoft Excel (США).

Результати досліджень і їх обговорення. У результаті проведених досліджень було виявлено, що всі обстежені вагітні були віком від 16 до 41 року, у середньому 26,2±1,0 рока. З анамнезу виявлено, що більшість жінок перенесли ряд інфекцій: вітряну віспу, краснуху, вірусні гепатити, ангіни. Із соматичних захворювань найбільш часто зустрічалися: захворювання щитоподібної залози: еутиреоїдний зоб I-IIст. - 16 (10,1%), аутоімунний тиреоiдит - 1 (0,6%); хронічні захворювання сечостатевої системи - піелонефрити - 6 (3,8%), сечокам'яна хвороба - 2 (1,3%); анемія - 6 (3,8%); міопія - 8 (5,0%); НЦД - 4 (2,5%); травми головного мозку - 2 (1,3%); ожиріння - 4 (2,5%); бронхіальна астма у 1 (0,6%) жiнки. Менархе наставало до 10-16 років і в середньому становило 13,0±0,92 рока.

Із перенесених раніше гінекологічних захворювань у 18 жінок (11,4%) відзначалися ерозії шийки матки, у 11 хворих (6,7%) - кольпіти різної етіології і бактеріальні вагінози, 10 (6,3%) страждало хронічними запальними захворюваннями придатків матки; у 2 жінок (1,3%) спостерігалася безплідність протягом 10 років, 2 (1,3%) оперовані з приводу кіст яєчників, у 3 вагітних (1,9%) виявлено міоми матки.Досліджувана вагітність була першою в 86 (54,4%) жінок; другою - у 36 (22,8%); третьою і більше - у 36 (22,8%). 104 вагітні (65,8%) мали перші пологи, 31 (19,6%) - другі; 23 (14,6%) - треті та більше.

Для оцiнки показника стану плода (ПСП) використовувався аналiз кардiотокограм по В.М. Демiдову. При цьому ПСП менше 1,0 - свiдчив про нормальний стан плода, вiд 1,01 до 2,0 - про начальнi ознаки гiпоксiп плода, вiд 2,01 до 3,0 - про виражену гiпоксiю, якщо показник становив бiльше 3,01 - про критичний стан плода. Пiд час спостереження за станом плода у 102 вагiтних з прееклампсiєю виявлено: у 57 (55,9%) випадках - задоволенний стан полода, у 36 (35,3%) - начальнi ознаки гiпоксiп, у 9 випадках (8,8%) - виражена гiпоксiя плода.

Розроджені 144 жінки (91,1%). З групи здорових вагітних - 42 (29,1%) і 102 (70,9%) із ПВ різного ступеня тяжкості. Термінові пологи відбулися в 127 випадках (88,2%), у 17 вагітних (11,8%) пологи були передчасними. Консервативно розроджена 121 жінка (84,0%), шляхом операції кесарева розтину пологи проведено в 23 пацієнток (16,0%). Середній бал за шкалою Апгар новонароджених у групі з набряками становив 8,6, у групі з ПВ легкого ступеня - 7,9, ПВ середнього ступеня - 7,0, ПВ тяжкого ступеня - 6,3. Середня маса плодів у групах з набряками вагітних і ПВ легкого ступеня становила 3680,2±142,1м і 3550,0±135,4м відповідно, 3210,4±144,7м у групі з ПВ середнього ступеня і 2630,2±152,8м у групі з тяжкою формою гестозу.

У 102 вагітних при проведенні в ранній термін гестації проб на прегестоз, виявлені ті чи інші відхилення від норми, що передували розвитку у подальшому розгорнутої картини прееклампсiп того чи іншого ступеня тяжкості. При цьому, що більш значними були ці відхилення, то більш тяжким гестоз розвинувся згодом. У групі здорових вагітних, де проби на прегестоз у 100% випадків були негативними, у 11 з 56 пацієнток у терміни гестації 35-37 тижнів розвинувся пiзнiй гестоз різного ступеня тяжкості: у 5 - набряки під час вагітності, у 3 - прееклампсія легкого ступеня, у 2 - прееклампсія середнього ступеня тяжкості й у 1 - прееклампсія тяжкого ступеня.

Викладене вище дозволило нам зробити припущення, що клінічні прояви прегестозу є першою, “нульовою” стадією самого гестозу. У зв'язку з цим ми провели власні методи дослідження для ранньої діагностики прегестозу, як, можливо, самої початкової стадії прееклампсi. Прееклампсiя вагiтних супроводжується так званим синдромом “пероксидацiп”, - неспецифiчною патофiзiологiчною реакцiєю, яка характеризує собою появлення високо реактивних продуктiв з порушенням бiохiмiчних процесiв в клiтинi, дезорганiзацiєю клiтинних мiкромолекул, порушенням клiтинних та органних функцiй. Як показали дослiдження, у сироватцi кровi вагiтних з прееклампсiєю виявлена значна кiлькiсть продуктiв окислення бiлкiв, яка в багато разiв перевищує рiвень окислювальних процесiв у здорових вагiтних. Це призводить до денатурацiп бiлкiв, накопиченню в сироватцi кровi модифiкованих форм альбумiну, середньомолекулярних пептидiв, вiльних радикалiв та перекисiв.

Провівши дослідження з процесів ПОБ, ми дійшли висновку, що рівень ОМБ у групі вагітних з набряками (40 жiнок) істотно не відрізняється від аналогічних показників у групі здорових вагітних (р>0,05). Щодо рівня СМП у сироватці крові жінок з набряками, то нами встановлено, що він на 11% вірогідно нижчий (р<0,01) у порівнянні зі здоровими вагітними. Це пов'язано з тим, що при набряках під час вагітності не відбувається істотних окисно-деструктивних процесів білкової молекули, немає наростання рівня СМП у сироватці крові, і навіть простежується тенденція до його зниження. У групі вагітних з набряками різного ступеня спостерігалася істотна різниця в показниках СМП - від 0,297 оощ у жінок з набряками I ступеня до 0,384 оощ у пацієнток з набряками II ступеня. Дане спостереження дозволило нам припустити, що набряки I ступеня без супутньої клініки гестозу (гіпертензії, протеїнурії), можна відносити до фізіологічних набряків вагітних, виключивши інші можливі причини виникнення останніх. Набряки II ступеня однозначно є патологічними і можуть бути одним з ранніх симптомів пiзнього гестозу. У групі вагітних з набряками показник модифікованих форм альбуміну становив 22,6±2,95% і в 2 рази перевищив аналогічний показник у групі здорових вагітних (р<0,001) (рис. 1). У 28 жінок з набряками I ступеня рівень МА становив 16,7±1,7%, у 12 вагітних з набряками II ступеня - 27,3±2,2%, що дозволило нам стверджувати, що лише при рівні МА понад 15% від загальної кількості альбуміну крові, можна говорити про патологічні набряки. Вищевикладене дозволило дійти висновку про те, що поява в сироватці крові вагітних значної кількості модифікованих форм альбуміну пов'язана зі зміною структури і функцій альбуміну і є причиною виникнення набряків під час вагітності.

Виходячи з даних, отриманих в результаті власних досліджень у II групі вагітних із ПВ легкого ступеня (39), ми дійшли такого: вміст 2,4-ДНФ у сироватці крові в обстежених жінок становив у середньому 5,15±0,52 оощ і 49,25±4,7 оощ при л=356 нм, що на 38,3% на 1 мл сироватки і на 59,5% на 1г білка вірогідно перевищує (р<0,05) рівень 2,4-ДНФ у контрольній групі. При порівнянні з групою вагітних з набряками при ПВ легкого ступеня наявне зростання показників окисної модифікації білка на 47% на 1 мл сироватки і на 39% на 1г білка (л=356нм). Зростання рівня СМП у групі вагітних із ПВ

легкого ступеня становило 0,452±0,034 оощ при л=254 нм, що на 36% (р<0,01), перевищило ці показники в групі здорових вагітних і на 34,3% - аналогічні показники в групі вагітних з набряками (р<0,05). Модифіковані

форми альбуміну в сироватці крові даної групи обстежених становили 34,46±2,88% і в 3 рази перевищили цей показник у групі контролю й у 1,5 раза більше показника в групі вагітних з набряками (р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1 Рівень модифікованого альбуміну в крові обстежених вагітних

Таким чином, в організмі вагітних із ПВ легкого ступеня відбувається інтенсифікація процесів ПОБ, утворення СМП і модифікованих форм альбуміну. При цьому переважають процеси окисної модифікації білка й утворення МА, що випереджають продукцію СМП у 2 і 3 рази відповідно. У даній групі вагітних підвищення систолічного тиску від 130 до 150 мм рт. ст. спостерігалося в 31 жінки (79,5%), і від 150 до 170 мм рт. ст. у 8 (20,5%) пацієнток. Протеїнурія діагностувалася в 39 (100%) жінок даної групи і становила від 1 до 3 г/л. В наших спостереженнях при рiвнi протепнурiп 3,3 - 5,2 г/л кiлькiсть модифiкованого альбумiну в сироватцi кровi сягнула 87,1 - 90,5%, кiлькiсть 2,4- ДНФ - 10,5-10,9 оощ на 1мл сироватки i 107,3- 140,8 оощ на 1 г бiлка. Виходячи з отриманих результатів можно стверджувати, що наявність протеїнурії може бути викликана, поряд з іншими факторами, циркуляцією в сироватці крові продуктів деградації білка і модифікованих форм альбуміну, що, втрачаючи здатність до розчинення, інтенсивно виводяться нирками. А виражена протеїнурія знаходиться в прямій залежності від кількості МА і 2,4-ДНФ, що циркулюють у крові вагітних.

У III групі обстежених із ПВ середнього ступеня тяжкості (14), рівень 2,4-ДНФ у сироватці крові з високим ступенем вірогідності перевищував аналогічний показник у групі контролю(р<0,001), у середньому на 88,3% на 1 мл сироватки і на 111% на 1 г білка, у групі з ПВ легкого ступеня на 44% на 1 мл сироватки і 28% на 1г білка в групі з набряками на 111% на 1 мл сироватки і на 78% на 1г білка (л=356нм). Кількість СМП у сироватці крові у вагітних із ПВ середнього ступеня тяжкості в середньому на 49% (р<0,01) перевищувала показники в контрольній групі, на 40,2% у порівнянні з групою вагітних з набряками і на 9,1% у порівнянні з групою з ПВ легкого ступеня. Рівень модифікованих альбумінів у крові даної групи обстежуваних становив 57,25±3,3%, що в 5 разів (р<0,001) перевищує аналогічний показник у здорових вагітних і в 1,7 раза в групі вагітних із ПВ легкого ступеня ( рис. 1). За отриманими результатами, очевидне подальше інтенсивне зростання в організмі жінок окисно-деструктивних процесів, стосовних білка, що клінічно виявляється симптомокомплексом ПВ середнього ступеня тяжкості.

У IV групі вагітних із ПВ тяжкого ступеня (9 жiнок) рівень 2,4-ДНФ у сироватці крові у багато разів перевищував показники в групі здорових вагітних, у середньому його зростання становило 161% на 1 мл сироватки і 147,5% на 1 г білка, у порівнянні з групою вагітних з набряками це зростання було максимальним і становило 197% на 1 мл сироватки і 99% на 1г білка (л=356нм). У порівнянні з групою з ПВ легкого ступеня кількість 2,4-ДНФ у сироватці крові при важкому перебігу гестозу збільшувалася в 2 рази, у порівнянні з ПВ середнього ступеня в 1,1 раза. Приріст рівня СМП при ПВ тяжкому ступені в середньому становив 63% у порівнянні з групою контролю (р<0,001). У порівнянні з групою з набряками зростання рівня СМП становить 45,1%, щодо групи з ПВ легкого ступеня - 16,5%, а в порівнянні з групою з ПВ середнього ступеня - 8,1% (р<0,001). Кількість МА в сироватці крові жінок із ПВ тяжкого ступеня в 7 разів перевищила аналогічні показники в групі контролю, у 2,5 рази більше аналогічних показників у порівнянні з групою з ПВ легкого ступеня та у 1,5 раза перевищує рівень МА у групі з ПВ середнього ступеня (рис. 1). Порівняльну характеристику ОМБ при прееклампсії різного ступеня тяжкості представлено на рисунку 2.